Trastorno Bipolar Conceptos actuales

Carlos Alberto Miranda Bastidas Médico Psiquiatra

Profesor Departamento de Psiquiatría

Universidad del Valle

Trastorno Bipolar

El Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) es una

enfermedad psiquiátrica grave

(PSICOSIS), recurrente y crónica; se

caracterizada por desregulación del

humor, impulsividad; asunción de

conductas riesgosas y problemas

interpersonales

• En Hipócrates se engloban en el término melancolía, los estados depresivos y de humor fluctuante grave, al igual que el resto de las psicosis.

• Kraepelin da la denominación locura maniaco-depresiva a los trastornos hoy considerados en el espectro afectivo para diferenciarlos de la demencia precoz (hoy, esquizofrenia)

• Leonhard en 1957 separa los trastornos afectivos en bipolar (personas con trastornos maníacos depresivos o circulares) y monopolar (personas con historia solo de depresión o sólo de manía).

• Desde los años 70, en EEUU, se ha venido utilizando la distinción entre Bipolar I y Bipolar II

Trastorno Bipolar

CLASIFICACIONES

• 1. Síntomas anímicos

• 2. Síntomas motivacionales y

conductuales.

• 3. Síntomas cognitivos

• 4. Síntomas físicos

• 5. Síntomas interpersonales

Trastorno Bipolar

Trastorno Bipolar

Criterios para el episodio depresivo mayor

A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un

período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad

previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2

pérdida de interés o de la capacidad para el placer.

Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a

enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes

con el estado de ánimo.

1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según

lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación

realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de

ánimo puede ser irritable

2. disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en

todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día

(según refiere el propio sujeto u observan los demás)

• 3. pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables 4. insomnio o hipersomnia casi cada día 5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) 6. fatiga o pérdida de energía casi cada día 7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) 8. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena) 9. pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse

Trastorno Bipolar

• B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

• C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

• D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).

• E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicótícos o enlentecimiento psicomotor.

Trastorno Bipolar

Criterios para el episodio maníaco

• A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).

• B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:

• 1. autoestima exagerada o grandiosidad 2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño) 3. más hablador de lo habitual o verborreico 4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado 5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes) 6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora 7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)

Trastorno Bipolar

• Criterios para el episodio maníaco

• C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.

• D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

• E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedadmedica (p. ej., hipertiroidismo).

• Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.

Trastorno Bipolar

Trastorno Bipolar

5 o más de los siguientes síntomas, incluyendo cuando menos 1 marcado con asterisco (*):

Estado de ánimo anormal y persistentemente exaltado, efusivo o irritable. Presencia de 3 o más de los siguientes síntomas (4 si sólo está irritable):

A. Episodio depresivo mayor

*Ánimo deprimido y *anhedonia

Pérdida o aumento de peso

Trastorno de sueño (insomnio o

hipersomnia)

Agitación/retardo psicomotor

Fatiga (pérdida de energía)

Culpa/falta de mérito

Incapacidad para concentrarse o

indecisión

Ideas suicidas (pensamientos de muerte

recurrentes)

B. Episodio maníaco

Auto-estima exagerada o

expansividad

Disminución de necesidad de

dormir

Incremento en actividad dirigida a

objetivos

Habla más o en forma presionada

Fuga de ideas/pensamientos

acelerados

Distracción

Comportamiento tendiente a

correr riesgos 1. DSM-IV®-TR, APA, 2000.

RESUMEN DE LOS CRITERIOS PARA LOS SÍNTOMAS MANIACOS Y DEPRESIVOS DE LOS TRASTORNOS DEL

ESTADO DE ANIMO EN EL DSM-IV-TR

TRASTORNO CRITERIOS PARA LOS SÍNTOMAS

MANIACOS

CRITERIOS PARA LOS SÍNTOMAS

DEPRESIVOS

Trastorno Depresivo mayor Sin historia de manía o hipomanía Historia de episodios depresivos

Trastorno Distímico Sin historia de manía o hipomanía Estado de ánimo depresivo la

mayoría de los días durante al

menos 2 años (sin cumplir los

criterios para episodio depresivo

mayor)

Trastorno Bipolar I Historia de episodios maniacos o

mixtos

Frecuente presencia de episodios

depresivos mayores pero no

necesarios para el diagnóstico

Trastorno Bipolar II Uno o más episodios hipomaníacos,

sin episodios maniacos o mixtos

Historia de episodios depresivos

mayores

Trastorno Ciclotímico Durante al menos 2 años, presencia

de numerosos períodos con

síntomas hipomaníacos

Numerosos períodos con síntomas

depresivos, pero que no

cumplen los criterios para

episodio depresivo mayor

Trastorno Bipolar no especificado Presencia de síntomas maníacos

pero no cumple los criterios para

los trastornos bipolar I y II para

la ciclotimia

No se requieren para el diagnóstico.

Trastorno Bipolar

ACTUALIDAD EN TRASTORNO BIPOLAR

EPIDEMIOLOGIA CLINICA

POBLACIONAL

ETIOLOGÍA Y FACTORES ORGANICOS ASOCIADOS NIVEL QUÍMICO

NIVEL CELULAR

NIVEL MACRÓSCOPICO

TRATAMIENTO FARMACOTERAPIA

PSICOTERAPIA

TERAPIAS DE INTERVENCIÓN SOCIAL Y DEL ENTORNO

Trastorno Bipolar

EPIDEMIOLOGIA POBLACIONAL

Medidas de Frecuencia

Relación con variables demográficas

Trastorno Bipolar

% %

Hombres Mujeres

Episodio Depresivo Mayor 8.6 14.9

Distimia 0.6 0.7

Episodio Maníaco 2.1 1.5

Cualquier trastorno afectivo 11.7 17.5

DSM-IV

Estudio Nacional de Salud Mental (Colombia 2003)

Prev. de trast. afectivos por sexo

(alguna vez en la vida)

Trastorno Bipolar

Mediana

Episodio Depresivo Mayor 24

Manía 20

Hipomanía 27

Estudio Nacional de Salud Mental

Edad de inicio de trastornos afectivos

Trastorno Bipolar

Datos epidemiológicos de manejo regular

• Prevalencia de vida de vida

• Depresión mayor 10-25%Muj

5-12%Hom

Bipolar 0.4-1.5%

* Un tercio hace síntomas crónicos

* 13-24% se convierten en “cicladores” rápidos

* Riesgo suicida 15%

Trastorno Bipolar

EPIDEMIOLOGIA CLINICA Presentaciones y subtipos clínicos

Factores asociados

Evolución clínica

Relación con el ejercicio médico

Trastorno Bipolar

Estado anímico al momento de presentación en

el ciclo de vida1

1. Kraepelin E. Manic-Depressive Insanity and Paranoia; Edinburgh, Scotland: E &

S Livingstone, 1921.

(N=889)

Pa

cie

nte

s

0%

20%

40%

60%

80%

100%

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 Edad

Melancolía Mixto Manía

Trastorno Bipolar

* Más alta frecuencia de suicidio entre las

enfermedades mentales Müller-Oerlinghausen B, Berghöfer Lancet 2002;359:241-7.

* 25% to 50% de bipolares hacen intento

suicida

Jamison KR: J Clin Psychiatry 2000; 61(suppl 9):47-51

Trastorno Bipolar

• Prevalencia de vida de enfermedad bipolar de acuerdo con el test 9.8% (n = 112; 95% IC 8.0%-11.5%)

• 81 pacientes (72.3%) que dieron positivo para TAB solicitaron ayuda clínica; solo 9 (8.4%) fueron diagnosticados con TAB.

• De 112 pacientes, solo 7 (6.5%) informaron que tomaban estabilizadores del ánimo.

• Médicos de atención primaria registraron evidencia de depresión en 47 pacientes (49.0%) de los que dieron positivo para TAB, pero no se les hizo este diagnóstico

Amar K. Das, y otros Screening for Bipolar Disorder in a Primary Care Practice

JAMA. 2005;293:956-963.

Trastorno Bipolar

CICLADORES RAPIDOS: 4 o + episodios en 1 año

• La depresión mayor estaba presente en los cicladores rápidos (85%), la mitad tenían rasgos maniacos

• Una historia de intentos suicidas era significativamente mayor en los cicladores con depresión mayor más rasgos maniácos , que los que presentaban depresión o manía puras (p = .033).

Goldberg, Joseph F Journal of Nervous & Mental Disease. 192(9):602-606, September

2004

Trastorno Bipolar

Trastorno Bipolar

COMORBILIDAD

Pacientes con TABI y TABII

24% tienen 3 o + comorbilidad en Eje I

Mas frecuentes( ansiedad y abuso de sustancias)

30-42% Trastornos de ansiedad

(Tr. Pánico, agorafobia, fobia social)

4-42% Abuso de sustancias

(alcohol y cannabis)

Mc Elroy SL et al: Am J Psychiatry 2001; 158:420-426

ETIOLOGÍA (Factores Biológicos)

Aminas Biogénicas

Regulación Neuroendocrina

Regulación Neuroinmune

Imágenes Cerebrales

Genética

Trastorno Bipolar

ETIOLOGÍA (Factores Biológicos)

Aminas Biogénicas

Regulación Neuroendocrina

Regulación Neuroinmune

Imágenes Cerebrales

Genética

Trastorno Bipolar

•NOREPINEFRINA NE liberada

•SEROTONINA nivel

•DOPAMINA depresión manía

•Mediciones en regiones y fluidos corporales

•Estudio de medicamentos

Trastorno Bipolar

FREQUENTLY REPORTED NEUROTRASMITTER AND METABOLITE CHANGES IN SOME DEPRESSED

PATIENTS (COMPARED WITH NORMAL CONTROLS)

Caldecott-Hazard S Synapse 1991;9:253

3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG) Vanillomandelic acid (VMA) normetanephrine (NM) homovanillic acid, (HVA) 5-hidroxiindolato (5HIAA)

Corticotropin releasing hormone (CRH) glutamate decarboxylase (GAD)

ETIOLOGÍA (Factores Biológicos)

Aminas Biogénicas

Regulación Neuroendocrina

Regulación Neuroinmune

Imágenes Cerebrales

Genética

Trastorno Bipolar

EJE ADRENAL Hipersecresión de cortisol=depresión

Test de supresión de cortisol con dexametasona (TSD)

EJE TIROIDEO Hipotiroidismo; anticuerpos antitiroideos; Ciclación Rápida

HORMONA DE CRECIMIENTO Aplanamiento de la respuesta en depresión

• Pacientes bipolares son particularmente sensibles a la variación de la función tiroidea dentro de rangos normales.

• Cerca de tres cuartas partes de los pacientes bipolares tienen un perfil tiroideo que puede influir en una respuesta subóptima de los antidepresivos.

• Al parecer un favorecimiento farmacológico de la acción tiroidea puede facilitar la recuperación de la depresión bipolar.

Cole D y otros. Am J Psychiatry 159:116-121, January 2002

Trastorno Bipolar

ETIOLOGÍA (Factores Biológicos)

Aminas Biogénicas

Regulación Neuroendocrina

Regulación Neuroinmune

Imágenes Cerebrales

Genética

Trastorno Bipolar

• Relacionada con Cortisol

ETIOLOGÍA (Factores Biológicos)

Aminas Biogénicas

Regulación Neuroendocrina

Regulación Neuroinmune

Imágenes Cerebrales

Genética

Trastorno Bipolar

• No hay hallazgos consistentes

• Ventriculos TAB I

• Nucleo caudado, lóbulo frontal DM

• Alteración hipocampo

• Alteración flujo sanguíneo cerebral

Trastorno Bipolar

Altshuler,L y otros Am J Psychiatry 2005; 162:1211–1213)

Trastorno Bipolar

Altshuler,L y otros Am J Psychiatry 2005; 162:1211–1213)

• Activación incrementada de la amígdala

izquierda y reducción de la activación

bilateral en la corteza orbito frontal lateral

• Disrupción de un circuito neuroanatómico

específico involucrado en manía

ETIOLOGÍA (Factores Biológicos)

Aminas Biogénicas

Regulación Neuroendocrina

Regulación Neuroinmune

Imágenes Cerebrales

Genética

Trastorno Bipolar

• Estudios clásicos

Trastorno Bipolar

• Familiares en primer grado probabilidad

de 4 a 18 veces mayor de hacer la

enfermedad

• Concordancia de enfermedad para

gemelos monocigóticos del 60%; para

dicigóticos del 12%

TRATAMIENTO

Trastorno Bipolar

ANTIPSICOTICOS

• Haloperidol

• Clozapina

• Risperidona

• Olanzapina

• Quetiapina

• Aripiprazol

• Ziprasidona

• Paliperidona

Trastorno Bipolar

MODULADORES DEL ANIMO

• Litio

• Acido Valproico

• Carbamazepina

• Lamotrigina

Trastorno Bipolar

• Programas integrales con un

fuerte componente de soporte

reducen el riesgo suicida

Rucci,P Frank, E. Am J Psychiatry 159:1160-1164,

July 2002

Trastorno Bipolar