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PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 · VOL.5 · SUPL. II: 91-96 ORIGINAL

RESUMENLas fracturas de radio distal y, en concreto, las de altaenergía, se han asociado a múltiples complicaciones. Apesar de que muchas son inherentes a la fractura, el usode fijación interna o externa, o incluso el yeso de parís, in-crementa el riesgo de complicaciones. La reducción cerra-da y el vendaje enyesado aumenta la incidencia de conso-lidación viciosa, artritis y síndrome del tunel carpianotardío, pero disminuye el riesgo de todas las complicacio-nes relacionadas con la cirugía. La fijación interna o exter-na aumenta el riesgo de infección profunda, irritación ten-dinosa y lesiones nerviosas.Se han descrito complicaciones específicas a cada tipo detratamiento. El conocimiento de estas puede ayudar al ci-rujano a evitarlas y prevenirlas, y, consecuentemente, me-jorar el resultado de la fractura. En la elección del tratamiento a aplicar, el cirujano no debeolvidar que el resultado funcional no depende sólo del tipode fractura sino también del tratamiento y de la correctaejecución del mismo. Para evitar y prevenir complicacionesse aconseja un estrecho seguimiento del paciente.

Palabras clave:Complicaciones postoperatorias, fractura de radio, conso-lidación viciosa.

ABSTRACTFractures of distal radius, and, overall, high energy fractu-res, have been related to many complications. Althoughmany of these are directly related to the fracture itself, theuse of internal or external fixation, even a plaster of paris,adds an increased risk of complications. Closed reductionand casting increase malunion, arthritis and late carpaltunnel syndrome, but decrease the risk of surgical compli-cations. Internal or external fixation may increase risk ofdeep infection, tendon irritation and nerve injuries.Specific treatment related complications have been repor-ted. Knowledge of these may help surgeons in avoidanceand prevention of them, and, consequently, improve frac-ture outcome. When selecting the best treatment, the surgeon must notforget that a functional outcome depends not only on thefracture pattern but on the treatment itself and its correctperform. Moreover, a close follow-up in order to avoid andprevent complications is also advised.

Key-words:Postoperative complications, radius fracture, malunitedfracture.

Complicaciones del tratamiento de las fracturas de radio distal

Treatment related complications in distal radius fractures

Baena J. , Ruzafa A., Martínez A.,Graupera X., Mendoza-Vera J . J .

Unidad de Cirugía de la ManoServicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital FREMAP. Barcelona.

Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. II: 91-96

Correspondencia:J. Baena TamargoHospital FREMAPMadrazo 8-10. 08006 [email protected]

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de radio distal y, en concreto, lasde alta energía, se han asociado a múltiples com-plicaciones. Unas inherentes al tipo de fractura,otras secundarias al tratamiento aplicado.

Las complicaciones secundarias a la fracturasmás frecuentes son la neuropatía, la artropatía,bien primaria (fracturas intraarticulares) o secun-daria a lesiones asociadas o a consolidación vi-ciosa, DISI II (1) la rigidez y la consolidación vi-ciosa (Figura 1).

Desde que diagnosticamos una fractura de ra-dio distal hasta la consolidación de la misma, he-mos de recorrer un camino entre el que se en-cuentra decidir el tratamiento con el queconseguiremos el mejor resultado con las meno-

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Baena J., Ruzafa A., Martínez A., et al.


res complicaciones y que sea adecuado, no sólopara la fractura, sino de acuerdo con nuestras ha-bilidades técnicas. El tratamiento de estas lesio-nes varía desde el tratamiento conservador hastala reducción bien abierta o cerrada, controladapor escopia o por artroscopia y la estabilizacióncon los distintos tipos de síntesis que tenemos enel panorama actual. El tratamiento quirúrgico re-duce el riesgo de malunión, artropatía y síndro-me del túnel carpiano tardío, pero a costa de au-mentar el riesgo de infección, ruptura-adherenciatendinosa y lesión neurológica. El tratamiento or-topédico elimina los riesgos asociados a la cirugíapero dificulta el manejo del paciente y aumenta elriesgo de consolidación viciosa (1,2).

RIESGOS ESPECÍFICOS ASOCIADOS ALTRATAMIENTO ORTOPÉDICO (Reduccióncerrada e inmovilización enyesada)

«It is important to keep in mind that to achieveanatomic results with conservative treatment, thesurgeon must possess the same or even bettertechnical abilities when applying a plaster castthan those needed to perform external or internalfixation of a wrist fracture» (3).

La decisión de un tratamiento ortopédico nodeber implicar un tratamiento «pasivo», al con-trario, es el tratamiento que probablemente re-querirá un seguimiento más estricto del paciente,con radiología seriada y cambios de inmoviliza-ción en función de la evolución de las partesblandas. Es un tratamiento que requiere habili-dad en la reducción, que no siempre tiene el fa-cultativo a quien se le encarga, lo que puede aca-bar en un aumento de la consolidación viciosa.

Así, el tratamiento conservador se correlacionacon una mayor tasa de desplazamiento secunda-rio, por lo que deberían realizarse radiologías se-riadas, a los 3,7 y 12 días (3).

La reducción cerrada debe realizarse de mane-ra controlada, las condiciones ideales según el

Fig. 1. Complicaciones de las fracturas del radio distal.

Fig. 2. Fractura inicialmente tratada ortopédicamente queevolucionó con acortamiento radial y conflictocúbitocarpiano secundario. Dada la báscula dorsal asociadase decidió osteotomía de radio en lugar de acortamientocubital. Imágenes de la osteotomía que se realizó con sierraoscilante y injerto de tubérculo de Gerdy ipsilateral.

Fig. 3. Consolidación viciosa tras fractura de radio distal porcizallamiento tratada mediante reducción cerrada y vendajeenyesado. Realización de osteotomía vía volar, conosteotomo y estabilización con placa de ángulo fijo.


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mismo autor sería bajo anestesia regional y trac-ción longitudinal continua, con uso de caza-mu-chachas para evitar lesiones cutáneas y aumen-tos de la conminución de la fractura secundariaa maniobras intempestivas. La extremidad debeser inmovilizada con una férula en U o yeso cir-cular antebraquial, con una flexión nunca ma-yor a 15º, desviación cubital máxima de 15º,pronación de 20º y que permita total movilidadde las articulaciones metacarpofalángicas e in-terfalángicas (3).

La ruptura del extensor largo del pulgar se ha aso-ciado al tratamiento conservador (Figuras 2 y 3).

RIESGOS ESPECÍFICOS ASOCIADOS AL USODE AGUJAS PERCUTÁNEAS Y FIJADORESEXTERNOS

El uso de agujas percutáneas de Kirschner asícomo los clavos de los fijadores externos se harelacionado con lesiones nerviosas, tendinosas,desplazamiento secundario e infección ( 4).

Lesiones nerviosas: sobretodo a nivel de la ra-ma dorsal sensitiva radial, por lo que se aconse-ja el uso de protectores cutáneos así como di-sección roma con mosquito hasta plano óseoprevio a la introducción de la aguja.Lesiones tendinosas, más frecuentes en relaciónal extensor largo del pulgar.Desplazamiento secundario de la fractura, encaso de mala indicación de la técnica, en fractu-ras con gran conminución metafisaria.Infección: se aconseja dejar enterrado el mate-rial, aunque esto implique una segunda cirugíapara su extracción (5). El uso de fijador externo añade a las complica-

ciones secundarias a los clavos (comunes con lasagujas de kirschner percutáneas, descritas previa-mente) las complicaciones secundarias a la sobre-distracción de la fractura y de los ligamentos ra-diocarpianos, provocando rigidez y fibrosis, asícomo podría estar relacionado con un aumentodel síndrome de tunel carpiano que aparece conla distracción. La distracción de la muñeca pro-duce un aumento lineal de la presión dentro deltúnel carpiano (6).

El uso de osteotaxis aislada se ha demostradoinoperante para el control de fragmentos intraa-articulares, por lo que se aconseja asociar el uso

de agujas de kirschner u otro estabilizador en ca-so de decidir dicho tratamiento para una fracturaintraarticular (Figura 4).

RIESGOS ESPECIFICOS ASOCIADOS ALTRATAMIENTO CON PLACAS DORSALES

La fijación interna dorsal, bien sea en forma deplacas dorsales stándard o fijación fragmento es-pecífico añade a las complicaciones quirúrgicasgenerales a la fijación con material de osteosínte-sis el problema de la irritación tendinosa extenso-ra y la casi obligatoriedad de una segunda cirugíapara la retirada del material. Para evitar los pro-blemas en relación a las lesiones tendinosas seaconseja la realización de flaps retinaculares dor-sales. Por otra parte por medio de la fijación dor-sal es difícil la reducción y contención del frag-mento cubital volar o die punch volar. Lapérdida de reducción también es más frecuentepor lo que se aconseja el uso de injerto de crestailíaca u otro injerto estructural (7,8,9,10).

Fig. 4. Error de indicación: fractura por compresión confragmento die-punch, tratada inicialmente con fijadorexterno sin asociar ningún tipo de síntesis adicional quetampoco creemos hubiera estabilizado el die-punch.Desplazamiento secundario de la fractura y resultado trasosteosíntesis con placa de ángulo fijo.


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La fijación específica de fragmentos presenta laventaja teórica de una menor incidencia de lesio-nes tendinosas pero aumenta las lesiones nervio-sas en relación a la rama dorsal sensitiva del ner-vio radial en el abordaje de la estiloides radial.

RIESGOS ESPECÍFICOS ASOCIADOSA LA FIJACIÓN INTERNA VOLAR

La fijación volar se asocia a un menor riesgode lesión tendinosa, mayor facilidad de controlde la reducción, puesto que la cortical volarsuele presentar menos conminución por lo quesu reducción anatómica facilita la restauraciónde la longitud radial, la inclinación cubital y elvolar tilt.

Las lesiones tendinosas son menos frecuentespuesto que la placa siempre queda cubierta por elpronador cuadrado (Figura 5). No obstante,siempre que se respete y no se alcance el margenvolar del radio, si la placa se coloca más distaldel «watershed line» puede provocar un conflictocon los tendones flexores. El tipo de placa utiliza-do por vía volar suele ser más estable, por lo quela necesidad de utilización de injerto óseo y de in-movilización posterior a la cirugía disminuye.

No obstante, la colocación de placas volarespuede aumentar lesiones arteriales radiales y dela rama cutánea palmar del nervio mediano.

Otra de las complicaciones relacionadas con lautilización de placas volares y dorsales es la si-tuación intraarticular de tornillos distales, sobre-todo en material de osteosíntesis donde se acon-seja la localización subcondral de los mismos yfracturas con gran conminución articular. Para elcontrol de dicha complicación se aconseja la es-copia intraoperatoria con una angulación del an-tebrazo de unos 20º ( ángulo de inclinación cubi-tal del radio), con objeto de que la radiología seaperpendicular a la articulación y podamos apre-ciar cualquier situación intraarticular de los tor-nillos (11), (Figuras 6 y 7).

Fig. 5. Vía volar de Henry. Se realiza una diseccióncuidadosa para evitar lesiones arteriales, conseguir un flapde pronador cuadrado consistente que permita cubrirposteriormente la placa y la colocación de la mismaposterior al labio anterior radial.

Fig. 6. Radiología lateral convencional (A) donde sesuperpone la estiloides radial sobre la carilla articular.Radiología con muñeca en neutro e inclinando el rayo 20º oelevando el antebrazo 20º del plano de la mesa (B), quepermite visualizar la superficie articular del radio evitando laestiloides radial.

Fig. 7. Situación intraarticular material de osteosíntesis enpaciente con gran conminución.


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RIESGOS ESPECÍFICOS EN RELACIÓNA LA ARTROSCOPIA

La utilización de la artroscopia para el control dela reducción tiene la ventaja de ofrecer una mayorexactitud en el control de la restauración exacta dela superficie articular, así como en el diagnóstico delesiones ligamentosas asociadas intracarpianas y le-siones del fibrocartílago.

Durante mucho tiempo el límite de la reduccióncorrecta se consideró 2 mm. Más recientemente, seha sugerido que el límite seria 1 mm.

El momento óptimo para la reducción bajo con-trol artroscópico es entre los 3-7 días tras la fractu-ra, para disminuir la extravasación de líquido y elsíndrome compartimental (11), (Figura 8).

Después de 7 días, es difícil desimpactar la fractu-ra sin un abordaje clásico. Las potenciales compli-caciones de la artroscopia son las lesiones neuroten-dinosas y cartilaginosas al introducir los trócares.

RIESGOS ESPECÍFICOS DEL USODE INJERTO ÓSEO

El uso de injerto óseo, no está exento de pro-blemas. La cresta ilíaca y el radio distal son laszonas dadoras más utilizadas en cirugía de ex-tremidad superior, pero el radio no puede serutilizado en fracturas de radio ipsilaterales. Lacresta ilíaca nos ofrece un injerto óseo abundan-te pero estudio retrospectivos han mostrado unatasa de complicaciones menores de hasta el22% y mayores de hasta el 2-3%: el dolor en lazona donante puede ser importante y muchasveces, persistente. El radio distal como donantedurante una fractura de radio distal se hace difí-cil, además de las complicaciones descritas, na-da despreciables en un paciente laboral (Síndro-me de De Quervain 1,3%, Infección local 0,2%,neuromas superficiales radiales 0,2%, fracasodel injerto 2,3%) (12).

Nosotros recientemente nos decantamos por laobtención de injerto óseo esponjoso (cuando norequerimos una cuña estructural) del tubérculode Gerdy (13) y la cresta ilíaca para injertos demayor tamaño y estructurales. El tubérculo deGerdy ofrece un injerto óseo metafisario de bue-na calidad, con la posibilidad de extraerlo conanestesia local y trefinas óseas (14) y una incisiónde no más de 3 cm. A la facilidad de obtención seune la poca frecuencia de complicaciones descri-tas por los autores (15) lo que indirectamente sig-nifica un menor coste económico y un ingresomenor. El injerto de olécranon nos parece insufi-ciente en la mayoría de fracturas. En los últimoscasos de cirugía en extremidad superior que he-mos requerido el uso de injerto óseo hemos utili-zado en tubérculo de gerdy extraido mediantetrefinas óseas con un resultado satisfactorio y sincomplicaciones asociadas.

Fig. 8. Reducción asistida por artroscopia y síntesispercutánea con agujas de Kirschner.

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