comparacion de dos tecnicas de instrumentacion en conductos radiculares estrechos y curvos

ENDODONCIA Volumen 27 Nmero 4 Octubre-Diciembre 2009Artculo Investigacin

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Comparacin de dos tcnicas de instrumentacinen conductos radiculares estrechos y curvos de laraz mesial de molares inferiores, in vitroS.B. Finten de Tarallo

Profesora Adjunta a/c Ctedra Endodoncia. Co- Directora Postgrado Endodoncia. Facultad de Odontologa. Universidad Nacional del Nordeste (UNNE)

Correspondencia: Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional del Nordeste. Avenida Libertad 5450. Corrientes (Cap). Provincia Corrientes (Argentina). Cdigo Postal: 3400. Email: [email protected]

RESUMENObjetivo: El propsito fue comparar la eficacia de la instrumentacin del Sistema Protaper (Dentsply/Maillefer) y de la Tcnica Mixta en conductosradiculares curvos y estrechos (20 a 30) de races mesiales de primeros y segundos molares inferiores. Material y mtodos: Se analizaron: espesor de dentina remanente; cantidad de dentina removida del orificio; forma de los conductos radiculares.Se incluyeron en resina termopolimerizable transparente, se seccionaron transversalmente con microtomo Isomet (Buehler).Con MacroscopioLeica DMC de comparacin (80X) conectado a Pixera view-finder se obtuvieron las imgenes. Las mediciones se realizaron con software ImageTool (Departamento de Ciencia y Diagnstico Dental de la Universidad de Texas, Centro de Ciencia de Salud, San Antonio, Texas-EEUU). Resultados y Conclusiones: No hubo diferencias significativas entre los tercios y tcnicas en las distancias pre y postoperatorias con anlisisde varianza de dos factores con varias muestras por grupo, nicamente hubo diferencias entre tcnicas (

S.B. Finten de Tarallo

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INTRODUCCIN

La instrumentacin de conductos radiculares curvos y estre-chos es un desafo para el clnico, an para el ms experi-mentado. Instrumentar un conducto curvo genera fuerzas quehacen que un instrumento trabaje ms hacia la pared exter-na de la porcin apical y menos hacia la pared interna, fuer-zas desequilibradas como stas pueden resultar en transpor-tes, escalones o perforacin apical.

La bsqueda constante de realizar tratamientos con mayorrapidez con el fin de reducir la fatiga y el estrs del operadory del paciente favoreci la transicin de la instrumentacinhacia la mecanizacin y su evolucin cre numerosos cues-tionamientos(1). Si bien en las ltimas dcadas se han verifica-do grandes avances en la preparacin del conducto radicu-lar en forma manual, con la utilizacin de las fresas Gates Glid-den e instrumentos manuales de nueva generacin (ms fle-xibles y con puntas inactivas), es indudable que los sistemasrotatorios son una innovacin valiosa y en constante evolu-cin.

Durante algunos aos la preparacin de conductos radi-culares en forma mecanizada fue un inconveniente ya que sesupona que estos instrumentos tenan que hacer los mismosmovimientos que se conocan traccin/rotacin. Algunoshechos importantes hicieron cambiar los conceptos como lapropuesta que hacen Roane y cols, 1985(2) con la tcnica defuerzas balanceadas y la De Deus, 1992(3) sobre movimientososcilatorios. En ambas tcnicas se propone un conjunto demovimientos recprocos (horario/antihorario) con el objetode lograr mantener el conducto radicular centrado, tratandoque haya menos transportes apicales. Adems permitiendoabordar la porcin apical de los conductos curvos y estrechoscon instrumentos de calibre superior a los utilizados conven-cionalmente.

Las caractersticas de la aleacin de nquel-titanio en la fabri-cacin de los instrumentos de endodoncia demostraron seraptos para ese tipo de movimiento (rotacin alterna o conti-nua).

En la actualidad existen numerosos sistemas rotatoriosQuantec Series 200 (Analytic Endodontics Kerr CorporationE.U.A), Sistema Profile.02/.04/.06; Sistema Profile GT rotato-rio y Sistema Protaper de Dentsply/Maillefer, K3 Endo (Sybro-nEndo SDS Kerr E.U.A), Hero ShaperR (Micro- Mega,Besanon, Francia), Sistema FKG-RACE (FKG Dentaire Suiza);Sistema NiTi Tee (Sendoline Suecia) entre otros, cada uno concaractersticas especficas en cuanto al nmero de instrumen-

tos, forma de la seccin transversa, conicidad y tcnica utili-zada(4,5).

Son numerosas las investigaciones in vitro(6-9) que se hanrealizado comparando los dos tipos de preparacin del con-ducto radicular manual y mecanizada. Baumgartner y cols.(10)

preconizaron el empleo de bloques de acrlico fabricados enserie, con conductos artificiales. De todas maneras, no pare-ce adecuado que los resultados obtenidos en bloques de acr-lico deban ser extrapolados en forma directa a las situacio-nes clnicas, ya que el mdulo de elasticidad y dureza son dife-rentes a los de la dentina(11,12). Bramante y cols.(13) presentaronun mtodo que permite comparar las secciones transversasdel mismo conducto radicular antes y despus de su prepa-racin.

El inters permanente buscando mejorar la preparacin delos conductos radiculares influy en la evolucin hacia la meca-nizacin, aunque existen todava aspectos que debern serrevisados.

El propsito de esta investigacin fue evaluar in vitro enpiezas dentarias humanas la eficacia de una tcnica de endo-doncia mecanizada, con el sistema Protaper (Dentsply/Mai-llefer Ballaigues, Suiza) y la tcnica mixta utilizando instru-mentacin manual asociada a fresas Gates Glidden.

MATERIAL Y MTODOS

En este modelo experimental in vitro se utilizaron 20 racesmesiales de primeros y segundos molares inferiores. Con cur-vatura entre 20 y 30 (mtodo de Schneider)(14). Con conduc-tos totalmente independientes (clase III de Weine), que per-mitan el pasaje de una lima K N 10, con pices completa-mente maduros, sin reabsorciones externas. Cada una de lasraces fueron seccionadas transversalmente a 3 mm, 5 mm y 7mm del extremo anatmico, las mediciones se realizaron conun Calipretto Reinfert y los cortes con un microtomo de teji-dos duros (Isomet 11-1180 Buehler Ltd. Lake Bluff., IL. EE.UU.)(Fig. 1). Se incluyeron las races en moldes de resina termo-polimerizable transparente, en dos bloques articulados congua de penetracin (dowells pins), con fundas metlicas,para permitir su ensamble y desarmado (Fig. 2 A y B).

Las unidades experimentales se distribuyeron aleatoria-mente en dos grupos (I) Instrumentacin Manual e (II) Ins-trumentacin mecanizada: En cada una se realiz la siguien-te secuencia operatoria: radiografa preoperatoria y aperturaspara accesos endodnticos utilizando fresas troncocnicas N

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701 y fresa Endo-Z, irrigacin del conducto radicular con hipo-clorito de sodio al 5.25%, cateterismo con limas Flexofile(Denstply Maillefer) N 15 y 10, radiografa de conductome-tra, a 1 mm del extremo anatmico.

En el Grupo I se realiz la Tcnica Mixta propuesta porGoerig, Micheln y Schultz que combina step down iniciandola preparacin en el tercio coronario, luego realiza stepback(instrumentacin escalonada con retroceso progresivoprogramado) para el tercio apical y medio. El acceso radicu-lar se inici con el limado pre -Gates Glidden, con limas Flex-R (Unin Broach Divisin Moyco EE.UU.) N 15-20 y 25 hastael inicio de la curvatura en cada caso, continundose con limasErgoflex FKG 15 20 y 25 con limado anticurvatura (tcnicade Abou-Rass)Las fresas de Gates Glidden (N 1-2-3-4) se uti-lizaron en ese orden (step back) hasta el inicio de la curva-tura, utilizndose generalmente la N 4 en la entrada del ori-ficio del conducto radicular, introduciendo nicamente la parteactiva de la misma. La porcin apical de cada conducto se pre-par con la tcnica step-back hasta el N 25, con limas Flex-R (Unin Broach) con instrumentacin pasiva y la tcnica defuerzas balanceadas de J.B. Roane.

A partir de la lima N 30 se realiz un limado con retroce-so progresivo programado (restando 1 mm. a la longitud ope-rativa en cada instrumento) .Las limas Hedstrom fueron uti-lizadas despus del limado con limas K a 3 mm. del lmitede trabajo operativo. Constantemente se irrig con hipoclo-rito de sodio al 5% y se utiliz lubricante Rc-Prep ESPE. Pre-mier. USA.

En el grupo II se realiz la limpieza y conformacin del con-ducto radicular con los instrumentos de nquel titanio rotato-rios Protaper (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) Rotacin:300 rpm con reductor 70:1. Secuencia operatoria: Fase coro-naria (Preparacin nterograda: corono-apical).InstrumentosSX, S1 y S2 (conicidad y calibre aumentan progresivamentehacia el mango). Fase apical y media con instrumentos F1,F2 y F3 (mayor conicidad en la punta disminuyendo ligera-mente hacia el mango).Despus de cada instrumento se irri-g el conducto radicular con hipoclorito de sodio al 5% y seutiliz lubricante Rc-Prep ESPE. Premier. USA. Se observa-ron 60 cortes con el Macroscopio Leica DMC de Comparacincon 80 aumentos (Fig. 3). Luego se captaron las imgenes enel ordenador con el programa Pixera View- Finder.

Las mediciones de cada uno de los tercios se realiz con elsoftware Image Tool (Departamento de Ciencias de la Salud

Figura 1. Micrtomo de tejidos duros Isomet 11-1180 Buehler Ltd. Lake BluffIL (EE.UU.).

Figura 2. A) Races en moldes de resina termopolimerizable transparente. B)bloques articulados dowells pins, para permitir su ensamble y desarmado.

A B

Figura 3. Los especimenes fueron observados con el Macroscopio Leica DMC deComparacin 80X.



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de la Universidad de San Antonio Texas -EE.UU.) previa cali-bracin en milmetros.

Para comparar las tcnicas se tuvieron en cuenta tres varia-bles: a) espesor remanente de dentina en cada una de las pare-des del conducto radicular, b) cantidad de dentina removidadel orificio y c) la forma de los conductos radiculares despusde su preparacin, en los tercios cervical, medio y apical.

RESULTADOS

En el Grupo I con respecto al espesor las diferencias prey posoperatorias de cada distancia analizada (Fig. 4) en cada

una de las paredes de los conductos mesiovestibulares (MV),se observ lo siguiente: mayor desgaste hacia mesial en eltercio cervical y apical, superando al desgaste distal, vesti-bular y lingual. En el tercio medio el mayor desgaste se veri-fic hacia vestibular, iguales desgastes hacia mesial y dis-tal, siendo el menor desgaste hacia lingual. Con el sistemaProtaper (Grupo II) el mayor desgaste se verific haciamesio-lingual en el tercio cervical, hacia distolingual en eltercio medio y hacia mesio-disto lingual en el tercio apical(Tabla 1).

Los conductos mesiolinguales (ML) en el grupo I, el mayordesgaste fue hacia distal en el tercio cervical y medio, supe-rando al desgaste mesial, vestibular y lingual. En el tercio api-cal el mayor desgaste se verific hacia distolingual, luego haciamesial siendo el menor desgaste hacia vestibular. Con el sis-tema Protaper (GrupoII) present mayor desgaste hacia ves-tibular y mesial en el tercio cervical y hacia vestibular- distalen el tercio medio. En el tercio apical el mayor desgaste se veri-fic hacia vestibular y distal, luego hacia mesial siendo el menordesgaste hacia lingual (Tabla 2).

En la segunda variable estudiada: cantidad de dentinaremovida del orificio de los conductos radiculares, se pudoestablecer que el rea media de dentina removida del ori-ficio fue mayor con la tcnica mecnico-rotacional (Pro-taper) en los tres tercios en los conductos MV (Tabla 3). Enlos conductos ML el rea media de dentina removida fuemayor con la tcnica mecnico-rotacional (Protaper) en lostercios medios y apicales. En los tercios cervicales, ambastcnicas produjeron una remocin de dentina similar (Tabla4).

Figura 4. Trazados pre y posoperatorios para medir distancias en cada uno delos tercios. 1) Desde vestibular de la raz hasta la pared vestibular del conductomesiovestibular (MV). 2) Desde el lado mesial de la raz hasta el conducto MV.3) Desde el lado distal de la raz hasta el conducto MV. 4) Entre el conducto MVy mesiolingual (ML). 5) Desde lingual de la raz hasta la pared lingual del con-ducto ML. 6) Desde el lado mesial de la raz hasta el conducto ML. 7) Desde ellado distal de la raz hasta el conducto ML.

TerciosDesgastes Tcnicas Cervical Medio Apical

Media D.S. Media D.S. Media D.S.

Mesial Mixta 0,25 0,16 0,20 0,16 0,22 0,09Protaper 0,29 0,15 0,19 0,06 0,21 0,17

Distal Mixta 0,20 0,15 0,20 0,12 0,16 0,05Protaper 0,26 0,07 0,26 0,12 0,21 0,14

Vestibular Mixta 0,16 0,09 0,28 0,14 0,15 0,07Protaper 0,26 0,11 0,24 0,14 0,19 0,19

Lingual Mixta 0,15 0,15 0,17 0,16 0,13 0,07Protaper 0,46 0,34 0,29 0,21 0,34 0,30

Las mediciones se realizaron en mm.

Tabla 1 Espesor remanente de dentina en cada pared de conductos mesiovestibulares de 1 y 2 molares inferiores instru-mentados con tcnica Mixta y con el Sistema Protaper (Denstply/Maillefer)



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Las imgenes postoperatorias de ambos grupos (Figs. 5 y6) se clasificaron en categoras de aceptable e inaceptable comose observa en la figura 7, segn mantenan o no la forma delos orificios de los conductos de la imgenes preoperatorias,en cada tercio radicular (Figs. 8 y 9).

Se realiz anlisis de varianza de dos factores entre lasmedias de cada una de las diferencias de las distancias y reasde los conductos radiculares MV y ML. Hubo diferencias sig-nificativas (p


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cios y tcnicas (Tabla 5), sin embargo en los conductos mesio-linguales hubo diferencias significativas p


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paraciones de los permetros de los conductos radiculares encada uno de los tercios antes y despus de la instrumenta-cin(18,22-25).

Sin embargo el nivel medido para realizar el corte difiereen los trabajos de investigacin, algunos(26) predeterminan elnivel a 4.5, 6.0 y 7.5 mm desde el pice difiriendo con el pre-sente estudio que realiz los cortes a 3,5 y 7 mm del pice.

Los parmetros utilizados para analizar las imgenes fue-ron similares a otro estudio in vitro(27) que compararon la accinde tres sistemas de instrumentacin mecanizada (Hero Sha-per, Protaper, RaCe) en races mesiales de primeros molaresinferiores.

El aporte de Franklin Weine(28) es de gran vala por cuan-to establece las direcciones que recorren los conductos MV yML en la raz mesial de los molares inferiores, si bien siguenlas mismas curvaturas desde una visin mesio-distal, sus direc-ciones cambian en la visin vestbulo-lingual, de esta manerael conducto mesiovestibular (MV) se curva primero en direc-cin vestibular y despus en direccin lingual. El conductomesiolingual tiene un recorrido recto en el tercio cervical y acontinuacin inicia una curva hacia vestibular ms gradual apartir del tercio medio. El operador debe tener en cuenta estascondiciones anatmicas cuando instrumenta los conductosradiculares mesiales de los molares inferiores. Estos concep-tos fueron tenidos en cuenta en este estudio y fundamentanla inclusin de ambos conductos (MV y ML).

En ambos grupos en el tercio cervical de los conductosmesiovestibulares el mayor desgaste se produjo hacia la paredmesial no coincidiendo con Monteiro Bramante y cols.(29) quemanifiestan mayor desplazamiento hacia distal en el conduc-

to mesial, es decir hacia el rea de la furca. Sin embargo, losresultados de la presente investigacin indican que lo ante-riormente expresado se verifica en el tercio medio, donde elmayor desgaste fue hacia vestibular y distal con la tcnicamixta y hacia distolingual con el sistema Protaper. Sin embar-go, al analizar el conducto mesiolingual instrumentado con latcnica mixta. experimento ms desgaste hacia la zona distalen el tercio cervical y medio que cuando fueron instrumen-tados con el sistema Protaper.

Cuando se realiza la limpieza y conformacin del conduc-to radicular en forma manual, existe la tendencia natural delclnico a que el instrumento empleado sea dirigido y cargadohacia una de las caras de la raz(30). En la instrumentacin mec-nica rotacional esta tendencia se reduce considerablemente(31)

dado que el instrumento es activado a una velocidad cons-tante y el operador busca trabajar con presin y direccin cons-tante(32).

Todas las paredes de los conductos radiculares estudiadossufrieron un desgaste de por lo menos 0, 11 mm con la tcni-ca mixta y de 0,17 mm con el sistema Protaper. Similares resul-tados se obtuvieron con las tcnicas mecanizadas Profile y GT,siendo que sta desgasta de 0,1 a 0,2 mm ms hacia mesial ydistal en el tercio cervical, comparado con Profile(33).

Comparando las reas de cada tercio radicular en los con-ductos mesiales incrementaron desde cervical a apical pro-porcionado una buena conicidad de los mismos cuando se uti-lizo el sistema Protaper en comparacin con los conductos quefueron instrumentados con la tcnica mixta (Tablas 3 y 4) coin-cidiendo en este concepto con un estudio realizado con MicroCT(Tomografa computarizada)34 si bien indican una mayor can-tidad de dentina removida por el Protaper entre 1,40 -1,76 mm

Figura 8. Representacin grfica de formas aceptables e inaceptables en cada ter-cio, instrumentado con la Tcnica Mixta (Grupo I).

Figura 9. Representacin grfica de formas aceptables e inaceptables en cada ter-cio, instrumentado con el Sistema Protaper(Denstply/ Maillefer). Grupo II.



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y en nuestro estudio indica una valor de 0,79 mm tanto en elconducto mesiovestibular como en el mesiolingual.

Si bien se hallo diferencias significativas entre tercios no sehallo diferencias entre la tcnica mixta y con el sistema Prota-per, con resultados similares a los estudios de de Peters y cols.(34).

CONCLUSIONES

El rea media de dentina removida en cada nivel de losconductos MV y ML fue mayor en todos los tercios en lainstrumentacin con el sistema Protaper en comparacincon la Tcnica Mixta, disminuyendo de cervical a apical enambas tcnicas, si bien no hubo diferencias significativasentre tcnicas, s las hubo entre tercios (p< 0,01).

Ambos conductos de la raz mesial de molares inferioresdeben ser incluidos en los estudios, dado las diferenciasanatmicas de direccin que tienen.

Bajo las condiciones de la presente investigacin los ins-trumentos de nquel-titanio del Sistema Protaper(Dentsply/Maillefer) preparan adecuadamente los con-ductos radiculares.

Es importante tener en cuenta que la utilizacin de los dis-tintos sistemas de endodoncia mecanizada con instrumentosde nquel-titanio requieren de un entrenamiento previointenso in vitro.

AGRADECIMIENTO

Quiero expresar nuestro agradecimiento al Prof. Dr Ricar-do Macchi por su invalorable aporte en el estudio estadstico,al Departamento de Ciencia y Diagnstico Dental de la Uni-versidad de San Antonio Texas (EE.UU). por el software ImageTool que fue de gran utilidad para obtener los datos y al Labo-ratorio Dental del Sr. Daniel Cordini por su trabajo en la con-feccin de los bloques de acrlico.

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