PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS RADICULARES

La Preparación biomecánica es un acto operatorio que consiste en procurar tener acceso directo y franco a las proximidades de la unión cemento dentina-conducto, logrando una adecuada extirpación de la pulpa, liberación del conducto de restos pulpares o material necrótico, preparando a continuación el conducto dentario con el fin de atribuirle una forma cónica para la completa desinfección y recibir una fácil y perfecta obturación.

Objetivos de la preparación biomecánica

1. OBJETIVOS BIOLÓGICOS:

Limitar la instrumentación al interior del conducto. Evitar el desplazamiento de material necrosado más allá del foramen apical durante

la preparación. Eliminar todos los irritantes potenciales del interior de los conductos radiculares. Crear una amplitud suficiente en la mitad coronaria del conducto para permitir una

irrigación copiosa.

2. OBJETIVOS MECÁNICOS:

Preparar una sólida matriz de dentina apical a nivel de la unión entre la dentina y cemento.

Preparar el conducto de modo que se afine en dirección apical con el diámetro más pequeño a nivel de su terminación apical.

Limitar los procedimientos de limpieza y modelación al interior del conducto, manteniendo la integridad del foramen apical.

Eliminar todos los restos producidos por los procesos de limpieza y modelación que puedan obstruir el foramen apical.

Consideraciones anatómicas

La porción más estrecha del conducto dentinario, la constricción apical se encuentra a 0,5 mm. aproximadamente de la superficie externa de la raíz en la mayoría de los pacientes, aumenta con la formación continua de cemento.

La unión entre dentina – cemento es la terminación apical del conducto dentinario, más allá se encuentra el conducto cementario.

El foramen apical no siempre se encuentra en el ápice exacto de la raíz, con frecuencia presenta salida lateral.

No se debe comenzar la instrumentación del conducto sin saber la longitud de este.

El interior del conducto es irregular, posee depresiones, indentaciones, comunicación entre los conductos, varían con la morfología y tamaño de la raíz, grado de curvatura, edad y estado del diente.

Cualquier irritante tiene el potencial para que produzca mayor formación dentinaria en la base de los túbulos cercanos a pulpa subyacente trayendo como consecuencia estrechez en la luz del conducto calcificaciones, etc.

Etapas de la preparación biomecánica de los conductos

1. Exploración del conducto radicular.2. Odontometrìa.3. Limpieza del conducto radicular.4. Conformación del conducto radicular.

1. EXPLORACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR

Antes de iniciar cualquier procedimiento en el interior del conducto radicular es necesario conocerlo y, hasta el momento, las informaciones disponibles sobre el conducto que será tratado son imprecisas, subjetivas y procedentes de los conocimientos de anatomía dental y de las imágenes proporcionadas por la radiografía.

La exploración es el primer contacto del operador con el interior del conducto radicular y a través del cual será posible verificar:

a) El número, la dirección y el calibre de los conductos

b) La posibilidad de acceso al tercio apical.

Estos datos, sumados a las informaciones anteriores permiten imaginar con alguna precisión la forma tridimensional del conducto.

Antes de iniciar ese procedimiento es necesario elegir el instrumento a utilizar, como también determinar la longitud de trabajo para exploración (LTEx).

Siempre que sea posible, el instrumento seleccionado para la exploración debe ser de sección triangular y con láminas que formen con el eje mayor un ángulo pequeño. Este instrumento se deslizará con más facilidad a través del contenido del conducto, y evitará que sea impulsado hacia el tercio apical o hacia los tejidos periodontales. Los preferidos deben ser los escariadores y las limas de sección triangular.

Por las mismas razones, el instrumento elegido debe ser fino. En la exploración de un conducto amplio es aconsejable emplear, por ejemplo, un instrumento # 15 o # 20. En conductos con atresia es preferible usar # 08 o # 10. El uso de instrumentos muy finos, aunque sea ideal para el

cateterismo, no es recomendable para la obtención de la odontometría pues son difíciles de observar en la radiografía.

Una vez elegido el instrumento explorador es necesario determinar la longitud de trabajo para exploración.

El desconocimiento de la longitud real del diente (LRD) obliga, en principio, a que la longitud de trabajo para exploración (LTEx) sea una medida hipotética.

Para calcularla nos valemos de dos datos:

1) La longitud del diente en la radiografía inicial (de diagnóstico), que pasaremos a denominar longitud aparente del diente (LAD), y que se mide en la forma representada en el siguiente cuadro.

Medición de la longitud aparente del incisivo central superior (LAD) en la radiografía de diagnóstico.

Las radiografías con notable elongación o curvatura de la imagen no deben utilizarse como base para el cálculo de la LTEx; deben ser repetidas en procura de corregir la angulación vertical.

2) Longitud media del diente tratado (LMD).Con la media de esos dos valores puede determinarse la longitud aproximada del

diente.

LAD LMD =longitud aproximada2

LTEX=2

Longitud media de los dientes en milímetros.

Por trabajar con datos imprecisos, en especial en el caso de operadores poco experimentados y en atención al inconveniente que representa que el instrumento acceda a la región periapical (lo cual siempre es condenable), disminuimos 3 mm de la longitud aproximada obtenida.

De este modo,

LAD LMD

La longitud nominal del instrumento es otro factor importante a considerar. Debe seleccionarse el instrumento que presente la longitud nominal más próxima a la longi tud de trabajo para exploración (LTEx). Así, para un diente con LTEx de 20 mm, por ejemplo, el instrumento a utilizar debe ser de 21 mm y no de 25 mm o 30 mm.

Una vez seleccionado el instrumento (tipo, número y longitud) se fija la longitud de trabajo para exploración (LTEx), usando topes de goma o de silicona esterilizados como está representado en la siguiente figura.

3 mm

Diente

Arco

IC

IL C 1er- PM 2° PM 1° M

2° M 3° M

Superior22 22 27 21 22 21 21 19

Inferior21 22 25 21 21 21 21 19

LAI

2. ODONTOMETRÍA (MEDICIÓN DEL DIENTE)

La determinación correcta de la longitud real del diente tiene por objetivo asegurar que los procedimientos endodónticos se realicen dentro de los límites del conducto radicular.

La odontometría del diente a tratar puede obtenerse por los métodos de Bregman y de Ingle, entre otros; para realizarla con cualquiera de estos dos métodos se toma una radiografía periapical del diente en tratamiento, con el instrumento explorador en el interior del conducto.

Durante la ejecución de la radiografía es necesario tener cuidado que en el acto de colocación y de sostén de la película radiográfica no se produzca un desplazamiento del instrumento.

La radiografía se procesa y se monta en forma correcta en una cartulina. Con la ayuda de una regla milimetrada, a la luz de un negatoscopio, se determinan las medidas uti lizadas en la técnica de Bregman:

a) Longitud del instrumento en esa radiografía, a la que denominamos longitud aparente del instrumento (LAI).

b) La longitud del diente en esa radiografía, a la que denominamos longitud aparente del diente (LAD).

c) En posesión de esos dos valores y considerando que ya se conoce la longitud real del instrumento (LRI), podemos plantear una ecuación con la siguiente proporción:

LRD = LRI x LAD

El instrumento explorador (A) y la radiografía (B) suministran los datos para la odontometría por el método de Bregman.

El método de Bregman tiene limitaciones, en especial en los casos en que los conductos poseen curvaturas. Por esa razón, la preferencia para determinar la longitud real diente recae, cada vez más, en el método de Ingle (técnica radiográfica de aproximación).

Para definir la longitud real del diente por ese método es necesario observar en la radiografía, tomada con el instrumento explorador en el conducto, la relación entre su extremo y el vértice de la raíz. En esa radiografía será posible identificar una de las tres situaciones:

Situación A: El extremo del instrumento no alcanzó el vértice radicular. La longitud del diente corresponderá a la medida del instrumento (LTEx) sumada a la distancia que va desde la punta del instrumento hasta el vértice radicular (ab).

Situación B: El extremo del instrumento está al mismo nivel que el vértice radicular. La longitud del diente corresponde a la del propio instrumento explorador.

Situación C: El extremo del instrumento quedó por fuera del foramen apical. La longitud del diente será la del instrumento, a la que se deduce el segmento (ab) sobrepasado.

Aunque bajo el punto de vista estricto de la medición, ésta pueda establecerse con más facilidad cuando hay coincidencia entre la longitud del instrumento y la del diente (situación B), desde el punto de vista biológico esta situación es desaconsejable, como también la situación C. El instrumento penetra en el conducto cementado, y lesiona el muñón apical o los tejidos periapicales, o ambos, lo que debe evitarse.

3. LIMPIEZA DEL CONDUCTO RADICULAR

Con esta etapa se busca eliminar el contenido del conducto radicular. La longitud para el trabajo de limpieza va a corresponder a la longitud real del diente, que va a ser determinada mediante una odontometría a la que se le deduce 1mm. En la clínica no es fácil la precisión de esta medida ya que se trabaja con valores muy pequeños, para poder trabajar con datos exactos se usa la radiografía.

En canales amplios y rectos, se indica el uso del pulpótomo para poder eliminar el tejido pulpar en bloque. Cuando se considera que la remoción de la pulpa se producirá por tracción del tejido no es aconsejable la introducción de un pulpótomo en toda la longitud de trabajo, ya que podría provocar la ruptura del tejido más allá de lo deseado en el límite CDC con daños periapicales.

El pulpótomo se introduce en el interior del conducto con movimientos lentos y seguros en sentido horario y anti horario, hasta 2 o 3mm menos que la LTL, al percibir el agarre del tejido pulpar por las púas del instrumento debe retirarse del conducto. Este instrumento está contraindicado para casos de conductos amplios y rectos, finos o curvos.

El movimiento de los instrumentos durante la limpieza del conducto radicular debe ser lento y moderado. Es conveniente tener en cuenta que esta etapa tiene por fin la remoción del tejido blando y que una instrumentación poco cuidadosa podría provocar la compactación del tejido pulpar en la porción apical del conducto. Es indispensable no olvidar que durante todos estos procedimientos de esta etapa, irrigaciones frecuentes y profusas ayudaran en la limpieza de la cavidad pulpar.

En conductos finos no hay límites precisos entre el fin de la limpieza y el inicio de la conformación del conducto. El paso de una fase a otra es imperceptible. La limpieza se va completando durante la conformación.

4. CONFORMACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR

Conformar significa dar forma con objetivos definidos. La conformación tiene por objetivo la creación de condiciones morfológicas y dimensionales para que el conducto pueda obturarse de manera correcta. El cuidado de estos dos aspectos va a dar al conducto una forma tridimensional adecuada para la obturación. Al trabajar en un conducto anatómico, limpiándolo, ampliándolo, y alisando sus paredes, el profesional conforma un conducto quirúrgico de acuerdo con sus conveniencias o necesidades, siempre respetando su forma y conicidad original.

Cualquiera sea la técnica seleccionada para conformar el conducto, es importante recordar que el éxito se fundamenta en algunos procedimientos básicos que deben obedecerse con cuidado. Entre ellos destacan la selección adecuada de instrumentos y la determinación y la conservación de la longitud de trabajo para la conformación.

Selección adecuada de instrumentos para la conformación: La selección del tipo de instrumento y tipo de calibre es el paso inicial en cualquier técnica de conformación y su elección está relacionada con las características morfológicas del conducto en tratamiento. Los instrumentos que se usaran depende de la forma del conducto. El primer instrumento a usar en la conformación no debe ser exageradamente fino ni grueso en relación con el diámetro del conducto. A partir de la selección del primer instrumento es conveniente reunir el conjunto de los que se utilizaran en la conformación. La cantidad de instrumentos que deberán utilizarse durante la conformación obedece a criterios presentados más adelante.

Determinación y conservación de la longitud de trabajo para la conformación: Muchas evaluaciones histológicas evidencian la conveniencia de que el tratamiento quede confinado al conducto dentinario. Por lo tanto se recomienda que la conformación se ejecute hasta un nivel que diste 1mm de vértice radiográfico. De esta forma la longitud de trabajo para la conformación será igual a la longitud de limpieza. A esta altura deberá confeccionarse el stop apical, que como protector de los tejidos apicales y periapicales servirá como receptáculo para los materiales de obturación manteniéndolo dentro de los límites adecuados.

Al calibrar los instrumentos colocando los topes de goma o silicona deben adoptarse tres precauciones: 1) Los topes deben tener diámetro adecuado de modo que toquen el borde de referencia escogido. 2) Deben quedar perpendiculares al vástago del instrumento. 3) Según la longitud de trabajo a la que debe ajustarse el instrumento es necesario usar tantos topes como sea necesario para fijar la dimensión pretendida.

Una vez realizadas la exploración, la odontometría y la limpieza, y ya seleccionados, calibrados, y dispuestos en forma ordenada los instrumentos puede iniciarse la conformación. Entre las técnicas más usadas para dicha conformación están:

a) Técnica tradicional o clásica: Es utilizada solo para conductos rectos y se la ejecuta con el uso secuencial de escariadores y de limas Hedstroem, aunque tambien se puede utilizar con limas tipo K.

b) Técnica escalonada: Es el procedimiento de elección para la conformación de los conductos curvos, por ofrecer los mejores resultados con los menores riesgos de accidentes. Sin embargo, tambien puede ser usada en conductos rectos. Es una técnica típicamente apico-coronaria y su ejecución se basa en la reducción gradual y progresiva de la longitud de trabajo para la conformación, a medida que los instrumentos aumentan de calibre. La conformación del conducto con esta técnica se realiza en 2 fases: la primera tiene como objetivo conformar la porción apical del conducto y formar el stop apical; la segunda tiene por fin moderar los tercios medio y cervical.

c) Técnica corona-ápice sin presión.d) Técnica mixta