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COMO MEJORAR LA CALIDAD DE SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA QUE GARANTICEN UNA
MATERNIDAD SEGURA Alfredo Guzmán M.D. M.P.H.
Consultor en Salud Sexual y Reproductiva y Maternidad Segura
• Nivel de Salud alcanzado en la población
• Equidad en materia de salud
• La capacidad de respuesta del Sistema de
Salud
• Recursos aportados al sistema
• La equidad de la contribución financiera
• Medición de la eficiencia del sistema de
salud
MEDICION DEL DESEMPEÑO DE LOS SISTEMAS DE SALUD
107 Reunión del Consejo Ejecutivo OMS, 14 Diciembre del 2000
Mortalidad Materna esta asociada al nivel
de desarrollo social, cobertura y calidad de
los servicios de salud y la posibilidad de
ejercer los derechos reproductivos.
Datos de Haití, Bolivia y Nicaragua fueron obtenidos de los MMSS.
REDUCCIÓN PORCENTUAL DE LA MORTALIDAD MATERNA 1990-2010 Y PROYECTADA HASTA 2015 PARA LAC Y 23 PAÍSES
1990 2012 2015
Fuente: Datos Básicos OPS/OMS – construcción CLAP/SMR 2012
LAC
EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA
Corregir Cuadro con datos
de ENDES 92, 96 y 2000
93
Proyección elaborada por UNFPA para el grupo impulsor, 2013.
Mortalidad materna, las causas ocultas
Causas Etiológicas
Causas condicionantes Factores culturales Desconocimiento de sus derechos Inequidad de genero, discriminación Limitado acceso a la educación - analfabetismo Pobreza- Estado socioeconómico Nutrición en la niñez y adolescencia
Lado Visible
Lado
Oculto
EL ROSTRO DE LA MUERTE MATERNA
• Sin antecedentes patológicos 57%
• Fallecen entre las 35-39 semanas.
• Fue durante el embarazo y parto en el 68%,
• Con CPN en el 61% en el I-1,
• El 77% no reconocía los signos de alarma,
• El 69% 0 visitas domiciliarias,
• La MM sucedió en el domicilio en el 44% y en el trayecto 28%,
• En la madrugada el 40%.
• El 56% a menos de 30 minutos del EESS
INTERVENCIONES EN APN Y RESULTADOS
1. Recopilar y
analizar
información
2. Mejorar
instalaciones,
insumos y
medicamentos
3. Estandarización
del personal
4. APN CUMPLE CON:
Educación a gestantes y signos
de alarma
Complemento nutricional
Detección y manejo de Ca, ITS/
VIH/SIDA
Detección y manejo de VBG
Acompañamiento de la gestante
por la pareja o la familia
Plan individualizado para el
parto institucional calificado
5. Detección precoz y manejo o
referencia de
COMPLICACIONES
Aumenta parto
institucional
Complicaciones
obstétricas tratadas
oportunamente
Usuarias
satisfechas
REDUCCION
MM y MP
Muerte materna 1 • Nombre ISP
• DIRESA Cajamarca
• RED II Cajamarca
• EESS Huambocancha, I-3
•
• Edad 38
• Instrucción Primaria incompleta
• Distancia al EESS 4 horas a un PS
• Gesta 7
• Para 6006
• Antecedente Partos domiciliarios
• Intervalo Integenesico Largo
• Anticoncepción Inyectable
• EG 35 semanas
• CPN 6 por Técnico
• Parto Domiciliario
• Atención de parto Madre
• Causa de muerte Hemorragia pp por retención de placenta
REDUCIR LAS POSIBILIDADES DE EMBARAZO REDUCIR LAS POSIBILIDADES DE COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO REDUCIR LAS POSIBILIDADES DE MUERTE ENTRE MUJERES QUE EXPERIMENTAN COMPLICACIONES
TRES NIVELES DE INTERVENCIONES
Centro Latinoamericano de Perinatologia / Salud
de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR-OPS/OMS)
Plan de acción para acelerara la reducción de la Mortalidad Materna y la Morbilidad Materna Severa
Áreas Estratégicas
Prevenir el embarazo no deseado y sus complicaciones
Promover el acceso universal y asequible a servicios de maternidad de calidad dentro de un sistema de salud coordinado
Promover la disponibilidad de recursos humanos calificados
Proveer información estratégica
Estrategia de Monitoreo y Evaluación
CLAP/SMR repositorio Regional de los Indicadores de Impacto y Proceso
Reporte Bienal al Consejo Directivo
LA PREVALENCIA DE METODOS ANTICONCEPTIVOS EN MUEF SE HA INCREMENTADO SOLO 4 PUNTOS PORCENTUALES EN LOS ÚLTIMOS SEIS AÑOS.(DE 70% A 74%) LA PREVALENCIA DE METODOS MODERNOS ES LA MISMA QUE EN EL AÑO 2000, 51%. MEZCLA ANTICONCEPTIVA POCO EFICIENTE HAY AÚN UNA NECESIDAD INSATISFECHA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR EL PORCENTAJE DE ADOLESCENTES QUE SON MADRES O ESTAN EMBARAZADAS POR PRIMERA VEZ SE HA MANTENIDO EN ALREDEDOR DEL 13% DESDE HACE 15 AÑOS. EL PORCENTAJE DE ABORTO COMO CAUSA DIRECTA DE LA MM SE HA INCREMENTADO EN LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS.(DE 4 A 17%)
LOS HECHOS
LA PREVALENCIA DE METODOS ANTICONCEPTIVOS EN MUEF SE HA INCREMENTADO SOLO 4 PUNTOS PORCENTUALES EN LOS ÚLTIMOS SEIS AÑOS.(DE 70% A 74%) LA PREVALENCIA DE METODOS MODERNOS ES LA MISMA QUE EN EL AÑO 2000, 51%. MEZCLA ANTICONCEPTIVA POCO EFICIENTE HAY AÚN UNA NECESIDAD INSATISFECHA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR EL PORCENTAJE DE ADOLESCENTES QUE SON MADRES O ESTAN EMBARAZADAS POR PRIMERA VEZ SE HA MANTENIDO EN ALREDEDOR DEL 13% DESDE HACE 15 AÑOS. EL PORCENTAJE DE ABORTO COMO CAUSA DIRECTA DE LA MM SE HA INCREMENTADO EN LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS.(DE 4 A 17%)
LOS HECHOS
TOTAL DIU Pildoras Inyectable Condón Ligadura Vasectomía MELAAbstinencia
periodica
2010 886,732 15,681 215,053 505,269 69,401 9,200 248 66,381 5,500
2011 859,432 17,125 212,655 506,290 92,837 9,945 216 15,481 4,883
2012 801,456 12,427 212,677 451,718 100,985 9,381 269 9,544 4,455
ENERO A SETIEMBRE AÑOS 2010-2011- 2012
COMPARATIVO DE PAREJAS PROTEGIDAS
TOTAL DIU Pildoras Inyectable Condón Ligadura Vasectomía MELAAbstinencia
periodica
2010 886,732 15,681 215,053 505,269 69,401 9,200 248 66,381 5,500
2011 859,432 17,125 212,655 506,290 92,837 9,945 216 15,481 4,883
2012 801,456 12,427 212,677 451,718 100,985 9,381 269 9,544 4,455
0
100,000
200,000
300,000
400,000
500,000
600,000
700,000
800,000
900,000
1,000,000
4700 implantes colocados
LOS SERVICIOS DE PLANIFICACION
FAMILIAR
Infraestructura limitada Reducida gama de métodos anticonceptivos Mezcla poco eficiente Falta de Capacitación de los profesionales de salud en metodología de larga duración (AQV, DIU, Implante) Material de IEC obsoleto
LA PREVALENCIA DE METODOS ANTICONCEPTIVOS EN MUEF SE HA INCREMENTADO SOLO 4 PUNTOS PORCENTUALES EN LOS ÚLTIMOS SEIS AÑOS.(DE 70 A 74) LA PREVALENCIA DE METODOS MODERNOS ES LA MISMA QUE EN EL AÑO 2000, 51%. HAY AÚN UNA NECESIDAD INSATISFECHA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR EL PORCENTAJE DE ADOLESCENTES QUE SON MADRES O ESTAN EMBARAZADASPOR PRIMERA VEZ SE HA MANTENIDO EN ALREDEDOR DEL 13% DESDE HACE 15 AÑOS. EL PORCENTAJE DE ABORTO COMO CAUSA DIRECTA DE LA MM SE HA INCREMENTADO EN LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS.(DE 4 A 17%)
LOS HECHOS
PARTOS EN ADOLESCENTES ATENDIDOS EN EL SIS 2012
Muertes Maternas en Adolescentes, 2012
• Las Muertes maternas en Adolescentes se han
incrementado de 4.6% a 9.6% en los últimos 3 años.
• Las muertes por suicidio son la principal causa de
muerte materna de causa indirecta en
adolescentes.
• El 40% de las adolescentes tiene un intervalo entre
nacimientos menor a 2 años.
Muerte materna según ciclos de vida. Perú 2008 - 2012
FUENTE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica - DGE-MINSA
Promedio: 28 años
Mínima: 13 años
Máxima: 45 años
45.8
276.4
97.1
116.4
152.1143.2
82.7
21.3
175.9
40.8
241.3
92102.3
133.3120.4
60.7
25.6
72
0
50
100
150
200
250
300
<15 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 >50
RMM
Grupos de Edad
2002-2006 2007-2011
MUERTES MATERNAS POR GRUPOS DE EDAD
MUERTES MATERNAS EN ADOLESCENTES POR CAUSAS, 2012
LA PREVALENCIA DE METODOS ANTICONCEPTIVOS EN MUEF SE HA INCREMENTADO SOLO 4 PUNTOS PORCENTUALES EN LOS ÚLTIMOS SEIS AÑOS.(DE 70 A 74) LA PREVALENCIA DE METODOS MODERNOS ES LA MISMA QUE EN EL AÑO 2000, 51%. HAY AÚN UNA NECESIDAD INSATISFECHA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR EL PORCENTAJE DE ADOLESCENTES QUE SON MADRES O ESTAN EMBARAZADAS POR PRIMERA VEZ SE HA MANTENIDO EN ALREDEDOR DEL 13% DESDE HACE 15 AÑOS. EL PORCENTAJE DE ABORTO COMO CAUSA DIRECTA DE LA MM SE HA INCREMENTADO EN LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS.(DE 4 A 17%)
LOS HECHOS
Causas Directas de Mortalidad Materna 2012
Hemorragia40.2%
HIE32%
Aborto17.5%
Infección4.1%
Otras6.1%
Fuente: OEI, OGE
Centro Latinoamericano de Perinatologia / Salud
de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR-OPS/OMS)
Plan de acción para acelerara la reducción de la Mortalidad Materna y la Morbilidad Materna Severa
Áreas Estratégicas
Prevenir el embarazo no deseado y sus complicaciones
Promover el acceso universal y asequible a servicios de maternidad de calidad dentro de un sistema de salud coordinado
Promover la disponibilidad de recursos humanos calificados
Proveer información estratégica
Estrategia de Monitoreo y Evaluación
CLAP/SMR repositorio Regional de los Indicadores de Impacto y Proceso
Reporte Bienal al Consejo Directivo
REDUCIR LAS POSIBILIDADES DE EMBARAZO REDUCIR LAS POSIBILIDADES DE COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO REDUCIR LAS POSIBILIDADES DE MUERTE ENTRE MUJERES QUE EXPERIMENTAN COMPLICACIONES
TRES NIVELES DE INTERVENCIONES
Complicaciones Obstétricas y Muerte Materna
• LAS COMPLICACIONES NO SE PUEDEN PREDECIR
• TODOS LOS EMBARAZOS SON DE ALTO RIESGO
• CAPACIDAD RESOLUTIVA HACE LA DIFERENCIA
Marco lógico causal de la Muerte Materna
Cuando a una mujer embarazada se le presenta una complicación:
1: Retraso en reconocer el problema y decidir la búsqueda de atención
2: Retraso en llegar al servicio de salud
3: Retraso en recibir tratamiento en el servicio de salud
Fuente: Mother Care Matters (Oct 1997)
Thaddeus y Maine
CAPACIDAD RESOLUTIVA
Establecimiento que cuente con:
• Infraestructura, equipamiento, e instrumental
obstétrico y neonatal.
• Recursos Humanos con competencia técnica
• Insumos ( medicinas y sangre segura)
CAPACIDAD RESOLUTIVA
F.O.N Primarias: Establecimiento con capacidad para atender parto inminente ( técnico sanitario).
F.O. N Básicas: Establecimiento con capacidad para atención de partos por profesionales.
F.O.N Esenciales: Establecimiento con capacidad para cirugía obstétrica.
F.O. N Intensivas: Establecimiento con capacidad para cuidados intensivos.
Parto Institucional
RESULTADOS ENESA 2009-2012 SEGÚN
CAPACIDAD RESOLUTIVA
EVALUACION DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA EN 10 REGIONES
EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA, OPS
2010-2012
• Amazonas
• Apurímac
• Ayacucho
• Cajamarca
• Cusco
• Huancavelica
• La Libertad
• Loreto
• Piura
• Puno
41 Hospitales
66 Centros de Salud
8 Funcionarios N.C.
220 Funcionarios y
profesionales de
salud.
HALLAZGOS GENERALES
• En general los establecimientos de salud visitados no cumplen, de
acuerdo a su categorización actual, con la nueva norma técnica de
salud NTS N° 021-MINSA/DGSP-V.02 “Categorías de Establecimientos
del Sector Salud.
• Las deficiencias en algunos casos son en infraestructura, pero
mayormente en equipamiento, recursos humanos y servicios.
• En el último lustro se ha realizado una inversión importante en
infraestructura y equipos en los FONB y FONE sin embargo por carencia
de RH (especialistas, enfermeras y técnicos) no cumplen su función y
las emergencias continúan siendo derivadas a los hospitales de la
capital del departamento.
EQUIPAMIENTO
HALLAZGOS: SERVICIOS
• Ausencia de Bancos de Sangre en un buen numero de FONE
• Los laboratorios de la mayoría de los Centros de Salud (FONB) no atienden las 24 horas, su atención varía entre 6-12 horas y no realizan microbiología ni proteínas en orina.
• Los Tópicos de emergencia son vitales para la atención de cualquier emergencia que se presente en el EESS.
• La mayoría de tópicos visitados tienen un equipamiento muy básico lo cual no contribuye al manejo, estabilización y monitoreo de una emergencia.
HALLAZGOS: COMUNICACIÓN, REFERENCIA Y
TRANSPORTE
• Solo un 50% de las redes y microredes tienen comunicación ya sea vía radio, teléfono fijo, celular o internet.
• La mayoría de los FONB visitados cuentan con ambulancia pero esta son antiguas o están inoperativas. De los establecimientos de la red y microred muy pocos cuenta con un vehículo.
HALLAZGOS: RECURSOS
HUMANOS
• La Falta de Recursos Humanos es critica en la mayoría de FONB y algunos
FONE.
• Las mayores necesidades son de especialistas: Ginecólogos, Pediatras,
Anestesiólogos, así como Enfermeras y técnicos de laboratorio.
• Aproximadamente solo el 50% de los profesionales de salud de los
establecimientos visitados son de planta o nombrados.
• En algunas zonas aisladas es muy difícil conseguir profesionales de salud
para los EESS pese a pagarse salarios por encima del promedio.
Recursos Humanos por Departamento, 2010
Tasa de Médicos por 10,000 hab. por
Departamento. Perú 2006
Fuente: Observatorio Nacional de Recursos Humanos
0.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
0.00 10.00 20.00 30.00 40.00
Densidad de Recursos Humanos
Tasa
de
Mo
rtal
idad
Mat
ern
a
Fuente: Nº de muertes maternas datos referenciales emitido por Oficina General de Epidemiología Densidad de RHUS: Observatorio Nacional de Recursos Humanos - DGGDRH - MINSA * Datos incluyen personal administrativo
APURIMAC
DRHUS
TM
2006 17.84 8.87
2009 24.89 5.55
AYACUCHO
DRHUS
TM
2006 17.02 15.11
2009 21.26 5.25
HUANCAVELICA*
DRHUS
TM
2006 13.45 11.42
2009 14.14 11.94
Mortalidad Materna y Densidad de Recursos Humanos por Departamento – 2006 y 2009
ZONAS AISLADAS, DISPERSAS Y ESTRATEGICAS: CONDORCANQUI, DATEM DEL MARAÑÓN Y EL VRAEM
ZONAS AISLADAS, DISPERSAS Y
ESTRATEGICAS
• Se percibe una ausencia de estado en esas zonas.
• Falta de adecuadas vías de comunicación y medios de
transporte. Aún mas complicado en la Amazonía donde la
comunicación es mayormente fluvial, con pocos medios de
transporte, costoso y con imposibilidad de viajar de noche.
• Barreras culturales y lingüísticas en la Amazonía
• Inseguridad y desconfianza en la zona del VRAEM.
• Los Hospitales que hay en la zona cuentan con quirófanos
bien equipados pero sin especialistas.
• Centros de Salud con equipamiento básico y poco personal
profesional, mayormente SERUMS.
• Ausencia de Bancos de Sangre
• Escasa supervisión y monitoreo del nivel central.
1. Modelo causal basado en evidencias.
2. Análisis de la eficacia de las intervenciones.
3. Identificación de intervenciones claves y concentración del incremento presupuestal en ellas.
4. Gestión del punto de atención al usuario: Requerimiento presupuestal y control de insumos por establecimientos de salud.
5. Seguimiento de indicadores de resultados y productos por el INEI.
6. Seguimiento de la disponibilidad de recursos 71
DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN
PROGRAMAS PRESUPUESTALES
72
RESUMEN DE ASPECTOS CRITICOS
• RH insuficientes tanto en FONB como FONE
• Tópicos de emergencia con carencia de equipos esenciales
• Falta de ecógrafos y RH capacitados
• Laboratorios en la mayoría de los FONB no atienden 24 horas y
no están adecuados a la normatividad
• Falta de Bancos de Sangre en FONE
• No hay un sistema de comunicación integral en las redes y
microredes
• Déficit de ambulancias en los FONB lo que complica una pronta
referencia en casos de emergencias
RECOMENDACIONES
• Los FONE deben contar con los RH necesarios para que sean operativos sino deviene en una inversión inútil y una infraestructura ociosa
• Los FONE deben cumplir con la norma técnica y contar con Centros de Hemoterapia y Banco de Sangre Tipo I o Tipo II de acuerdo a su categorización.
• La mayoría de los FONB deberán ser repotenciados con RH y equipamiento (laboratorio y ecografía)para que cumplan una atención de 24 horas con calidad.
• Deberá equiparse los Tópicos de Emergencia de los FONB con los equipos necesarios que aseguren una atención adecuada en caso de emergencias.
• Debe mejorarse la oferta anticonceptiva con amplia gama de métodos y establecer la información y el acceso en el post parto y post aborto.
• Dotar de equipos de comunicación a todos los EESS y de ambulancias a los FONB y FONE
• Presupuesto mas equitativo a nivel regional
LA MUERTE MATERNA ES UNA INJUSTICIA SOCIAL