Comenzamos la disección por la parte caudal de la incisión, cortando la grasa subcutánea hasta exponer la apófisis vaginal y los vasos pudendos externos. Es preferible respetar la apófisis vaginal, pero si se daña accidentalmente no suele causar grandes problemas. Se separan la arteria y vena pudendas externas, se realiza ligadura doble y se cortan entre ambas ligaduras. El ganglio linfático inguinal superficial se localiza entre la grasa inguinal adyacente a M5, con lo que se extirpa en bloque con esta mama. Se continúa en dirección craneal con la disección (alternativamente incisa y roma) separando las glándulas mamarias de la pared corporal subyacente a través del tejido conjuntivo. Esto es más fácil cuando se trata de las glándulas abdominales e inguinales, pues se encuentran poco adheridas a la fascia de la musculatura abdominal; no ocurre lo mismo con las torácicas, fuertemente fijadas a la fascia del músculo pectoral. Para facilitar la disección se eleva el tejido glandular ya resecado, utilizando unos fórceps o pinzas Kocher, efectuando tracción en las distintas direcciones con el fin de exponer el plano de disección adecuado en cada momento.

A nivel de las glándulas torácicas encontraremos las ramas de las arterias torácicas internas, que tendremos que separar, ligar y seccionar, o cauterizar. Estos son prácticamente los únicos vasos sanguíneos importantes que encontraremos durante la disección (además de los pudendos externos ya tratados anteriormente), pero no podemos olvidar que los tumores grandes pueden estar provistos de su propio riego sanguíneo, con lo que la disección debe ser muy meticulosa.

El ganglio linfático axilar, localizado profundamente bajo la musculatura pectoral, no se extirpa de rutina, a no ser que se considere afectado.

Si el tumor ha invadido la pared corporal subyacente, la parte afectada junto con un margen de tejido normal debe incluirse en la resección.

Cuando se ha completado la disección y se han extirpado las mamas, se comprueba si queda tejido mamario en la herida, y si es así debe extraerse.

Durante la intervención, es conveniente regar la zona con soluciones hidroelectrolíticas atemperadas (Ringer lactato, suero fisiológico, etc), para evitar la desecación de los tejidos y facilitar la eliminación de posibles células tumorales exfoliadas.

Una vez extirpada una cadena mamaria completa, nos quedará una herida quirúrgica amplia que deberemos reparar desplazando la piel adyacente sobre el defecto. Para la oclusión de la herida pueden emplearse variadas técnicas de sutura, por lo que deberemos utilizar aquellas que nos reduzcan al mínimo el riesgo de complicaciones. Pero, en conjunto, los principios generales comprenden la realización de una técnica que nos proporcione un adecuado cierre de espacios muertos y nos distribuya la tensión de forma que no se condense en la línea de sutura, y con la que estemos familiarizados.

Por ello, el éxito en el cierre de la herida dependerá de una adecuada sutura del tejido subcutáneo. Esta se realiza con puntos discontinuos de aproximación, también llamados de traslación, con material absorbible. La sutura del subcutáneo tiene mayor complicación en el área inguinal, con mayor cantidad de espacios muertos y mayor tensión.

Una vez conseguido un buen acercamiento de los bordes de la herida, sólo quedará suturar la piel, para lo que puede emplearse indistintamente una sutura continua o

discontinua, con material no absorbible, siendo también válidos el material absorbible y las grapas.

También pueden colocarse drenajes en el área quirúrgica si queda un exceso de espacios muertos para evitar así la formación de seromas que provocarían la dehiscencia de la herida, pero no son necesarios si se aplica una técnica de sutura apropiada, y además presentan inconvenientes (mayor riesgo de infección, goteo continuo, etc.).

Asimismo, pueden realizarse vendajes, para prevenir el riesgo de seromas, pero tampoco son necesarios si realizamos una buena técnica de sutura y se proporcionan unos adecuados cuidados postoperatorios, además de que un vendaje provoca incomodidad en el animal, mayor riesgo de infecciones, sobre todo si se moja, edema del miembro pélvico si se aprieta demasiado, etc.

Por tanto, para prevenir la presentación de complicaciones postquirúrgicas debemos tener una asepsia estricta, un manejo cuidadoso de los tejidos, una hemostasia adecuada, resección amplia del tumor, realización de sutura apropiada con alivio de tensión en la línea de sutura y obliteración de espacios muertos.

La descripción de la técnica anterior, como ya se advirtió, corresponde a la hemimastectomía, así dependiendo del número de glándulas que pretendamos extirpar habrá que realizar las pertinentes modificaciones de la técnica. De esta forma, las incisiones realizadas en cada caso son diferentes.

TECNICAS Y MATERIAL DE SUTURA

El material de sutura, así como la técnica, dependen de las preferencias del cirujano.

En general, para el cierre de la piel se prefiere material no absorbible. Los más recomendados son los sintéticos monofilamento (nylon, polipropileno) por poseer una mínima reacción tisular, mayor resistencia a infecciones y una buena resistencia a la tensión, con las desventajas de una manipulación no fácil, menor seguridad de los nudos (por lo que hay que realizar 3 o 4 nudos para evitar su deslizamiento) y un coste económico mayor frente a los naturales. Como ejemplo de éstos tenemos la seda trenzada, más barata, con mayor facilidad de manejo, con buena resistencia a la tensión y buena seguridad de los nudos, pero, por el contrario, produce mayor reacción hística y tiene menos resistencia a la contaminación al ser multifilamento y poseer mayor capilaridad. Pese a esto, son válidos para sutura de piel los materiales no absorbibles, tanto sintéticos como naturales, así como el material absorbible y también los metálicos.

Las grapas ofrecen las ventajas de facilidad y rapidez en su colocación, así como un buen cierre de la herida y mínima reacción tisular, con la desventaja de su mayor coste económico.

En cambio, para la sutura del tejido SC y las de aproximación se prefiere el material absorbible, ya sea natural (catgut, flexigut) o sintético (dexon, vicryl, etc). Estos últimos son los más recomendados por provocar menor reacción tisular y tener mayor resistencia a la tensión que el catgut, pero por otro lado son más caros y el catgut es igualmente aceptable por su buena resistencia y seguridad de los nudos aunque provoque mayor reacción tisular.

En cuanto a la técnica de sutura para piel, pueden emplearse una gran variedad, continuas o discontinuas. Las primeras presentan las ventajas de mayor rapidez en la realización y menor cantidad de material empleado, con las desventajas de que algunas pueden estrangular los bordes de la herida si se aprietan demasiado y si falla algún punto se daña toda la sutura; como ejemplos tenemos la sutura continua simple, continua entrelazada, continua en «U» horizontal, etc. Las segundas tienen como ventajas el poder ajustar individualmente la tensión a cada punto y que si uno falla, los demás permanecen intactos; y como desventajas el mayor tiempo empleado y mayor gasto de material. Como ejemplos de suturas discontinuas podemos utilizar puntos simples, puntos sueltos en «X», puntos sueltos en «U», etc. Para la sutura del tejido subcutáneo se emplean puntos de traslación o de aproximación que impliquen la fascia corporal subyacente, el tejido conjuntivo y la dermis profunda, de forma que proporcionen un acercamiento de los bordes de la herida y un cierre de espacios muertos. Estos puntos interrumpidos se realizan en dos o tres hileras, dependiendo del tamaño de la herida quirúrgica, para conseguir una aproximación adecuada de los bordes. A continuación puede realizarse una sutura continua en subcutáneo.

Por supuesto que estos datos son muy generales, ya que no se puede comparar la reconstrucción que hay que realizar tras una operación de mastectomía bilateral simultánea con la de una mastectomía simple, y que la extensión de la herida operatoria influye en la elección de la técnica de sutura.

En resumen, los principios básicos son realizar un cierre adecuado de forma que se consiga la obliteración de los espacios muertos y el alivio de la tensión de la línea de sutura, de esta forma, lograremos un postoperatorio sin complicaciones.

ELECCION DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO: VENTAJAS Y DESVENTAJAS

A pesar de que es patente el papel principal de la cirugía hoy en día como tratamiento del tumor mamario canino, hay muchas controversias en cuanto a la cantidad de tejido que se debe extirpar, ya que hasta el momento, no hay estudios clínicos que demuestren que un procedimiento sea más adecuado que otro.

Así, en la elección de la técnica quirúrgica influyen una serie de factores que el cirujano debe valorar para cada caso en particular:

- características del tumor: tamaño, consistencia, localización, nº, categorizados mediante la clasificación TNM de la OMS.

- edad y estado general de la paciente: mediante examen físico y chequeo geriátrico completo (hemograma, bioquímica, Rx, Eco, etc.).

- finalidades que se persiguen con la cirugía: diagnóstica, terapeútica (curativa o paliativa), o ambas.

- ventajas y desventajas de la técnica quirúrgica.

Los tumores mamarios en perras son un tipo de Neoplasia de celulas basales que afectan directamente al tejido glandular de la mama.Son los mas frecuentes en hembras, en las que aparecenen entre los 6 y 10 años de edad, con mayor prevalencia en las mamas inguinales, pudiendo oscilar entre un 20 y un 40% de malignidad, pero pueden aparecer de manera combinada a consecuencia de la anatomia de multiples glandulas en la perra.El tratamiento es siempre quirurgico previo a un diagnostico de malignidad o probabilidades de malignidad y posibñles recidivas. En casos de nodulos menores de 1 cm de diametro puede ser suficiente con realizar

una nodulectomia (escision sólo del nodulo y su capsula), y si aparecen multiples nodulos puede llegar a ser necesaria la mastectomia radical tal y como vemos en el caso que sigue. Es una perra de 10 años de edad con multiples nodulos a nivel de la mama izquierda y un nodulo en la 3º mama derecha.El tratamiento recomendado es la mastectomia radical de la cadena mamaria izquierda y la nodulectomia del pequeño tumor de la derecha.Para la primera, marcamos la linea de corte que incluya todas las mamas (incluidos los pezones) y desbridamos toda la glandula hasta el tejido muscular abdominal4

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