EESSTTUUDDIIOO TTOOXXIICCOOLLÓÓGGIICCOO DDEE LLAA CCOOCCAAÍÍNNAA

INTRODUCCIÓN:

La Erythroxylon coca (coca), es un arbusto originario de los andes, de la Familia Erythroxylaceae. La hoja de coca ha sido consumida desde la época pre-inca, para fines religiosos y sagrados. Sus hojas poseen 14 alcaloides naturales: blobulina, cocaína.

Es frecuente su uso con otras drogas (heroína, marihuana y con alcohol.

Suele ser adulterada con otras sustancias, algunas peligrosas (talco, anfetaminas, cafeína, polvo de vidrio molido, almidón, lactosa, glucosa, ácido ascórbico o teofilina, entre otros).

Es un alcaloide derivado del tropano, específicamente es la Benzoilmetilecgonina.

En su forma base libre es muy poco soluble en agua y soluble en disolventes orgánicos.

En forma de clorhidrato es fácilmente soluble en agua.

ETIOLOGÍA

ETIOLOGÍA MÉDICO-LEGAL:

INTOXICACIONES ACCIDENTALES:

Intoxicaciones Medicamentosas Intoxicaciones Casuales

INTOXICACIONES INTENCIONALES:

Intoxicaciones Adictivas - Inhalación del clorhidrato de cocaína - Fumado de crack o pasta básica - Administración parenteral

Intoxicaciones Suicidas

DOSIS TÓXICA:

Dosis mortal: VO 1 a 2 g (0,5 g). N, SC, IV 70-800 mg (20 mg)

Los habituados pueden ingerir por encima de 10 g sin reacciones tóxicas.

TOXICOCINÉTICA

ABSORCIÓN:

Se absorbe por todas las mucosas (vasoconstricción local)

Por vía oral, se hidroliza en parte en el estómago.

Por vía respiratoria, son absorbidos de forma rápida y eficazmente.

DISTRIBUCIÓN

Se distribuye a todos los órganos

Atraviesa la barrera hematoencefálica con gran facilidad.

La vida media plasmática (t½) es en promedio de 60 minutos (varía de 30 a 90 minutos)

METABOLISMO

Es rápidamente metabolizada por esterasas y por hidrólisis no enzimática, produciendo Benzoilecgonina (BE), Metilecgonina o Ecgoninametilester (EME) y Ecgonina,

Una pequeña cantidad es demetilada a Norcocaína.

Cuando la cocaína se fuma, la droga se piroliza a una serie de compuestos dependiendo de la temperatura. El principal metabolito es la anhidro-ecgonina metil ester (AEME), farmacológicamente activa en animales, sin embargo en humanos existen muy pocos trabajos y no se conoce con exactitud su perfil farmacológico. La AEME se puede determinar en orina, incluso después de que se hayan fumado pequeñas cantidades; sin embargo este metabolito no aparece cuando la cocaína se esnifa o se administra por vía intravenosa. Por tanto, su interés radica fundamentalmente en el control urinario de consumo de cocaína fumada en pacientes en tratamientos de desintoxicación.

La benzoilecgonina (BE) es el metabolito que se detecta en orina, más utilizado para monitorizar los tratamientos. Puede ser detectada en orina 3-4 días después del último consumo y por supuesto dependerá de:

la cantidad de cocaína consumida

de la sensibilidad de la prueba

de la vía de administración. En general, se puede decir que las máximas concentraciones y la mayor área bajo la curva se producen después de administraciones

nasales o parenterales. Cuando la cocaína se fuma,

aunque los efectos que se producen son mucho más intensos y precoces, la cantidad absorbida es menor y por tanto las concentraciones de BE en plasma son también menores.

La asociación simultánea con alcohol da lugar en el organismo, a través del mecanismo de transesterificación hepática, a la producción de un nuevo metabolito: la etilcocaína o cocaetileno, y se incrementa la demetilación a Norcocaína.

La vida media de la etilcocaína es más prolongada que la de la cocaína (2 horas) y su presencia supone un riesgo y un aumento de la morbi-mortalidad asociada a la cocaína, pues, posee actividad farmacológica y tóxica (fundamentalmente a nivel cardiaco e incluso hepático).

EXCRECIÓN

Se elimina principalmente por vía urinaria en un 30 a 50% como Metilecgonina, el 1 a 5 % como cocaína sin metabolizar y el resto como Benzoilecgonina.

TOXICODINÁMICA

Fase aguda: inhibe específicamente al transportador de monoaminas de la membrana neuronal, impidiendo o bloqueando la recaptación presináptica de los neuro- transmisores.

1. Inhibición de la recaptación de noradrenalina: Efecto simpaticomimético indirecto

2. Estimulación de la liberación y disminución de la recapta-ción de dopamina: Efecto euforizante y la dependencia a la cocaína.

3. Inhibición de la recaptación de serotonina: Reducción de la necesidad fisiológica del sueño.

4. Inhibición del flujo de sodio en los tejidos neuronales: Efecto anestésico y depresión del SNC.

El uso crónico provoca:

Una depleción de neurotransmisores y Una hipersensibilización de los receptores postsinápticos

para los neurotransmisores.

SINTOMATOLOGÍA

INTOXICACIÓN AGUDA:

PRIMERA FASE:

Esta fase se caracteriza por una estimulación del SNC y del sistema cardiopulmonar. El paciente presenta: - euforia, - aumento de la capacidad mental y física (hiperagudeza

mental, eliminación de la sensación de cansancio y sueño, aumenta la actividad),

- inquietud, ansiedad, locuacidad, seguridad en si mismo, labilidad emocional (agitación con llantos y risas),

- alucinaciones visuales.

Con altas dosis es frecuente la psicosis paranoide (psicosis cocaínica) con: - alucinaciones auditivas (de sentimientos de crítica y

de reproche que le llevan a situaciones de temor incontrolable),

- alucinaciones visuales o táctiles (Microzoopsias o Signo de Magnan).

- palidez intensa debido a una vasoconstricción enérgica y

- síntomas de estimulación adrenérgica: hipertensión, taquicardia e hipertermia, sudoración, temblores o fasciculaciones musculares y midriasis.

- Además suele haber cefaleas, náuseas y vómitos, debidos a estimulación central.

SEGUNDA FASE:

En esta fase se inician efectos depresivos (crash):

- disminución de los reflejos (respuesta reducida a todos los estímulos),

- alteración de la sensibilidad (parestesias), - la hipertensión, taquicardia e hipertermia se agravan, - disnea con respiración irregular, cianosis, - calambres musculares, - eyaculación espontánea y - ansiedad extrema, desorientación y crisis de pánico - convulsiones tónico-clónicas (epilepsia cocaínica).

TERCERA FASE:

En los casos más graves, finalmente aparecen: - parálisis musculares diversas, - arreflexia, - midriasis paralítica, - pérdida de la conciencia y coma. La muerte se puede producir por parálisis respiratoria, arritmias ventriculares, paro cardíaco, infarto agudo de miocardio, hemorragias cerebrales (generalmente subaracnoideas), o por hipertermia corporal grave seguida de coagulación intravasculardiseminada, rabdomiolisis, fallo hepático e insuficiencia renal. Se ha observado que esta hipertermia corporal se modifica en relación a la temperatura ambiental.

INTOXICACIÓN CRÓNICA:

Dependencia de tipo cocaínico, caracterizada por presentar: compulsión, dependencia psíquica intensa, dependencia física y Síndrome de abstinencia. Los toxicómanos por cocaína buscan la euforia, mayor potencia mental y física. En los casos avanzados de consumo de la droga se observa: palidez, pérdida de peso, desnutrición, alucina-ciones, deterioro mental, cambios en el carácter, pudiéndose presentar un deterioro psicopático grave (psicosis paranoide muy grave con una alta carga de agresividad), pudiendo aparecer la obsesión del suicidio y del crimen como consecuencia del delirio persecutorio.

Las complicaciones más frecuentes del uso crónico son: - Por vía nasal (aspiración): rinitis, que evoluciona a una

erosión de la mucosa y finalmente a una perforación del tabique nasal. La sintomatología incluye inicialmente crepitación nasal, epistaxis y dolor y posteriormente silbidos por entrada de aire en inspiración.

- Por vía inhalatoria (fumado) puede presentarse complicaciones pulmonares, sobre todo bronquitis y neumonía. Puede presentarse también, hemorragia pulmonar, neumotórax,

- Por vía intravenosa: abscesos, endocarditis, hepatitis, SIDA etc., (riesgos propios genéricos de cualquier droga administrada por vía parenteral).

SÍNDROME DE ABSTINENCIA: Se caracteriza por presentar escasos síntomas poco específicos: - depresión, ansiedad, irritabilidad, - aislamiento social, - fatiga, letargia, - dolores musculares, - insomnio, - sensación de opresión, - taquicardia y vértigo, - aumento del apetito y alteración de la memoria.

A veces ideas de suicidio y paranoia.

EFECTOS DURANTE EL EMBARAZO: El consumo de cocaína durante el embarazo se asocia a un riesgo elevado de: - aborto, - muerte fetal intrauterina y - prematuridad, con inmadurez fetal. Los niños tienden

a nacer con menor peso y con menor perímetro cefálico.

Las malformaciones congénitas son más frecuentes. El recién nacido con intoxicación cocaínica presenta el llamado "Síndrome del niño inquieto" caracterizado por: irritabilidad del sistema nervioso y vegetativo, retraso en la talla y peso, microcefalia y suelen asociarse malformaciones genito- urinarias, déficit intelectual y trastornos de conducta.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Los hallazgos observados son los debidos a toda muerte por asfixia (paro respiratorio): equimosis, intensa congestión visceral (sobre todo a nivel pulmonar).

TRATAMIENTO

INTOXICACIÓN AGUDA

TRATAMIENTO EVACUANTE-NEUTRALIZANTE: Inducir el vómito o realizar lavado gástrico con solución de KMnO4 al 1%o o carbón activado seguido de la

administración de un purgante salino.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO:

Intoxicación leve o en la primera fase: control y vigilancia de las constantes vitales, y principalmente se busca la reducción de la estimulación marcada del SNC y de la hiperactividad del SN simpático y de los síntomas psicóticos, mientras se acelera la excreción de la droga. - Agitación, ansiedad: Benzodiacepinas IV - Psicosis: neurolépticos como Clorpromacina. En caso

necesario puede usarse excepcionalmente el Haloperidol, en especial si hay situaciones psicóticas delirantes con o sin alucinaciones.

Intoxicación grave: - Mantenimiento de la función respiratoria:

Respiración artificial con oxigenoterapia. - Convulsiones: Benzodiacepinas IV lenta, Barbitúricos y bloqueadores neuromusculares. - Hipertermia: se combatirá con medidas externas

(baños fríos, sábanas humedecidas). - Hipertensión: Antagonistas del calcio (Diltiazem, Verapamilo)

Para tratar la taquicardia habitualmente es suficiente una benzodiacepina, pero si es preciso pueden usarse antagonistas del calcio.

INTOXICACIÓN CRÓNICA

DESINTOXICACIÓN: El tratamiento farmacológico sólo permite desintoxicar al paciente, eliminar los síntomas agudos y alejarlo temporalmente del consumo. Frecuentemente se utiliza la Desipramina, antidepresivo tricíclico.

DESHABITUACIÓN: Consiste en la rehabilitación a través de la psicoterapia y técnicas de modificación del comportamiento, cuyo objetivo es poner al paciente en un estado emocional que le permita prescindir de la droga en una forma permanente y reintegrarse a la sociedad.

ANÁLISIS QUÍMICO TOXICOLOGICO

La cocaína se extrae fácilmente de las vísceras y líquidos por el método de Stas-Otto. Los métodos usuales para la investigación de la cocaína son:

METODOS QUÍMICOS: - Reacción de Mather: Se hace reaccionar la muestra

problema con tiocianato de cobalto diluido en agua glicerina (1:1) dando un color azul turquesa, el cual desaparece con HCl y reaparece al pasar a una fase clorofórmica. La reacción es inmediata, en menos de 5 segundos.

- Reacción de Ferreira (solución etanólica de NaOH 5%): (+) olor mentolado (benzoato de etilo).

- Reacción de Popoff (solución saturada de ácido pícrico): se observa al microscopio, cristales aciformes reunidos en forma de penachos, palmeras o plumeros cortos (picrato de cocaína).

METODOS CROMATOGRAFICOS: - CP y CCF: Permiten identificar en la orina la Benzoil-

ecgonina. - CG y CLAR: Son técnicas sensibles para la detección

de la Benzoilecgonina. Permiten detectar hasta 5 ng/mL.

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INTRODUCCIÓN

Alucinación: percepción sensorial sin fundamento en el mundo exterior Ilusión: interpretación falsa de una imagen sensitiva real.

Los ALUCINÓGENOS son sustancias que se caracterizan por producir un conjunto de cuadros clínicos cuya rasgo común más importante es originar una alteración de la percepción de la realidad. También se les conoce como drogas psicoto- miméticas.

ALUCINÓGENOS NATURALES: - Escopolamina o Hioscina: alcaloide del beleño, estramonio,

belladona, etc. - Mescalina: alcaloide del Peyote o Mescal (Lophophora

williamsii) - Psilocibina y Psilocina: principios activos de los hongos sagrados

de México, Psilocibe mexicana. - Harmina o Banisterina: principio activo del ayahuasca

(Banisteria caapi). - Bufotenina: principio activo de Piptadenia peregrina, una

Mimosácea, y secreciones de la piel del sapo Bufo vulgaris. - Miristicina: principio activo de la nuez moscada (Myristica

fragans). - Ibogaina: principio activo de Tabernanthe iboga. - Cannabinoides: principios activos del cañamo (Cannabis sativa).

El Cannabis sativa var. Indica (cáñamo indiano) es una especie herbácea perteneciente a la Familia Cannabácea. Se presenta en diferentes formas: Marihuana: hojas y sumidades floridas (los cogollos de las plantas femeninas). Aceite de cannabis: es un concentrado obtenido por extracción generalmente con disolventes como el alcohol y filtrado con carbón activo.

Hachís (que en árabe significa «hierba seca»): es la resina, que se obtiene mediante la extracción de los tricomas, normalmente secada y cortada en bloques de color marrón bastante oscuro y levemente verdoso y del que también existe una variedad líquida o hash oil («aceite de hachís»), extracto oleoso de la resina.

Este vegetal contiene más de 400 compuestos químicos, de los cuales 60 o más son los cannabinoides: sustancias psicoactivas que se encuentran distribuidas en toda la

planta, siendo el 9 -tetrahidrocannabinol (9-THC) el isómero responsable de la mayoría de los efectos.

La riqueza en los principios activos depende de su

9-THC

procedencia, normalmente la marihuana contiene entre 0.5 a 6 % (promedio 2.8%) de THC, la resina un 2-5%, mientras que el aceite de hachis contiene de

10-60% de THC. El contenido de Cannabinoides no difiere mucho entre las plantas hembra y macho.

ALUCINÓGENOS SINTÉTICOS:

1. Derivados del Ácido Lisérgico: - Lisergamida (LSD-25): Dietilamida del ácido lisérgico

2. Derivados Triptamínicos: - Dietiltriptamina (DET) - Dipropiltriptamina (DPT) - Dimetiltriptamina (DMT)

3. Derivados anfetamínicos: - 2,5-dimetoxi-4-metil-anfetamina (DOM) - 2,5-dimetoxi-4-etil-anfetamina (STP: serenidad, tranquilidad, paz)

- 3,4-metilendioxianfetamina (MDA) - 3,4-metilendioxi-metanfetamina (MDMA – Éxtasis)

4. Fenciclidina (PCP: 2-fenil-ciclohexil-piperidina): “Polvo de ángel”, “Píldora de la paz”.

CUADROS CLÍNICOS COMUNES

DELIRIO TÓXICO: Consiste en una distorsión acentuada de la percepción del tiempo y del espacio.

ALUCINOSIS: Consiste en una intensa distorsión de las percepciones, despersonalización, ideas delirantes, sinestesias y alucinaciones generalmente visuales. Pueden aparecer también, cuadros de ansiedad reactiva aguda

TRANSTORNO PERCEPTIVO POSTALUCINATORIO Consiste en la aparición de síntomas propios del consumo de un alucinógeno ausencia del producto.

ETIOLOGÍA MÉDICO-LEGAL

Intoxicaciones adictivas

DOSIS TÓXICA

Dosis letal del 9-THC: IV 2 g.

TOXICOCINÉTICA

ABSORCIÓN:

El 9-THC es una sustancia lipofílica y se inactiva en

medio ácido.

DISTRIBUCIÓN:

METABOLISMO:

9-THC 11-hidroxi-

9-THC ácido Δ

9-THC-11-oico

8,11-dihidroxi-Δ9-THC

11-dihidroxi-9-THC

Los metabolitos procedentes de la degradación de los cannabinoides son eliminados en forma de ácidos libres o conjugados con glucurónico o con ácidos grasos.

EXCRECIÓN:

TOXICODINÁMICA

Sistema cannabinoide endógeno, constituido por unos ligandos, los endocannabinoides: araquidoniletanolamida y 2-araquidonilglicerol. Se han descrito dos tipos de receptores para cannabinoides: CB1 (cerebro) y CB2 (sistema inmune). La distribución cerebral de los endocannabinoides y de los receptores CB1 ha permitido conocer las funciones en las que está involucrado este sistema. Participa, a través de: - modular la actividad de los neurotransmisores, - regulación del comportamiento motor y - secreción de hormonas adenohipofisarias

SINTOMATOLOGÍA

INTOXICACIÓN AGUDA:

“Embriaguez cannábica”: - trastornos de la percepción del tiempo y espacio, - alucinaciones - estado de euforia, con sensación de bienestar, - tendencia a la hilaridad, - desinhibición, menor autocrítica, sin embargo, ocasionalmente se invierte el cuadro, apareciendo: -disforia, con angustia, y - muy ratas veces reacción de pánico, pudiendo estar

algo paranoides.

El delirio tóxico (Delirium): - alteraciones de la memoria, - obnubilación de la conciencia (confusión), - desorientación temporo-espacial, - alteraciones perceptivas y - lenguaje desorganizado. Alucinosis: - sensaciones de despersonalización e irrealidad, - alucinaciones visuales y auditivas, - ideas delirantes y sinestesias. Flashbacks: que recuerdan experiencias anteriores con marihuana, hasta varios meses después del último consumo de la droga.

En la intoxicación aguda, la sintomatología física incluye: - midriasis, fotofobia, y el signo más característico es la

existencia de congestión (enrojecimiento) conjuntival. - sequedad de mucosas en boca y garganta, - lagrimeo, sudoración, - hipotensión moderada, taquicardia (la alteración del

pulso puede subir en un 50% o más, por encima del nivel previo),

- tendencia a lipotimias, cefaleas, postración, etc, Por regla general, el riesgo de intoxicación aguda es muy limitado, salvo por la posibilidad de accidentes inter-currentes, el consumo asociado de otras sustancias (anfetaminas, alcohol), etc.

INTOXICACIÓN CRÓNICA:

Dependencia de tipo Alucinógeno: compulsión, tolerancia y dependencia psíquica (¿ligera dependencia física?) Los adictos crónicos presentan: - decadencia psíquica (cambios de carácter, confusión

mental, psicosis variada o a veces trastornos defini- tivos, como el llamado delirio sistematizado)

- palpitaciones, taquicardia, - anorexia, - alteraciones de la sensibilidad, - congestión crónica de la conjuntiva y - broncoirritación.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Es inespecífica, pues no hay lesiones que puedan atribuirse a los efectos de la droga.

TRATAMIENTO

INTOXICACIÓN AGUDA:

El tratamiento consiste en conseguir la tranquilidad del sujeto. Dependiendo de la magnitud del cuadro, se debe administrar por vía oral: - Benzodiacepinas: reacciones pánicas, - Haloperidol: delirio tóxico y estados paranoides.

Como tratamiento complementario: suero glucosado isotónico para favorecer la eliminación del tóxico. INTOXICACIÓN CRÓNICA

ANÁLISIS QUÍMICO TOXICOLÓGICO

METODO MICROSCÓPICO - Examen histológico

REACCIONES QUÍMICAS - Rx de Azul Sólido B: color rojo púrpura - Rx Duquenios-Levine modificada: color violeta. - Ensayo de Fluorescencia: fluorescencia verde amarillenta

bajo luz UV a 366 nm.

METODOS CROMATOGRÁFICOS La presencia del metabolito activo puede detectarse en la orina mediante CCF, utilizando solventes como Benceno, CHCl3, Metanol y reactivos reveladores como el

Diazoicobencidina, y la cuantificación puede realizarse

por CG.