CLASE N 1: GENERALIDADES DE FRACTURAS

TRAUMATOLOGA | CLNICOS INTEGRADOS MEDICO-QUIRRGICOS II | MEDICINA | 2015

DR. RICARDO BARRIGA

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GENERALIDADES DE FRACTURAS

I. HUESO

Generalidades de Huesos

Caractersticas. El hueso es un tipo de tejido conjuntivo rgido, que contiene materiales orgnicos e inorgnicos

(clulas y minerales), y que acta de soporte para los tejidos blandos, da proteccin y participa del metabolismo.

Tiene propiedades como resistencia a la traccin y la compresin, elasticidad y peso ligero. Presentan formas y

tamaos diferentes, y tienen una estructura en comn, que corresponde a hueso compacto (cortical) 80% y

hueso trabecular (esponjoso) 20%.

Histologa. La Matriz sea (MO) est formada tanto por materiales orgnicos como inorgnicos. 1/3 de esta

MO corresponde a tejido orgnico, conformada por colgeno tipo 1, protenas, proteoglicanos y factores de

crecimiento. El material inorgnico forma el 2/3 restante de la MO y principalmente comprende fosfato clcico

(hidroxiapatita). 99% de la MO se encuentra mineralizada. Es responsable de las propiedades biomecnicas del

hueso.

Las clulas que forman la MO son:

- Osteoblastos: Sintetizan la MO.

- Osteocitos: Mantienen la matriz sea.

- Osteoclastos: Son responsables de la reabsorcin sea.

Dinmica del Hueso

El hueso presenta fundamentalmente 4 procesos fisiolgicos:

a) Crecimiento y Moldeado: Se refieren a la adquisicin del peak de masa sea y morfologa definitiva del

hueso. El crecimiento linear tiene lugar en el cartlago de crecimiento seguido por formacin de hueso

endocondral. El crecimiento en grosor se produce por aposicin periosteal, acompaado de resorcin

endstica que da lugar al agrandamiento de la cavidad medular. Este proceso es el resultado de la

influencia de factores locales, sistmicos y de fuerzas mecnicas.

b) Remodelacin: Es el acoplamiento sucesivo de osteoclastos y osteoblastos, sobre una misma superficie

sea. Este proceso representa la sustitucin de hueso viejo por hueso nuevo en el mismo sitio anatmico.

c) Reparacin: Es aquel en donde el tejido seo se repara ad integrum, a travs de la reactivacin de los

procesos de los osteoblastos.

II. FRACTURAS

Definicin

Una fractura se define como una solucin de continuidad en un hueso, producido habitualmente por un

traumatismo de intensidad superior a la que el hueso puede soportar. Pueden ir desde un simple rasgo hasta

una completa prdida de la arquitectura sea. La tipificacin de la fractura suele realizarse en relacin a su

ubicacin en el hueso o a las caractersticas del rasgo El rasgo es la fisura observada en el foco de fractura.

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El foco de fractura corresponde al conjunto de lesiones de partes blandas que acompaan a una fractura;

suelen lesionarse en mayor o menor grado articulaciones, msculos, vasos, nervios, etc. Por eso es que siempre

se debe tener presente la posibilidad de un compromiso extra-seo y debe ser evaluado tanto al momento de la

valoracin inicial de una fractura como en el manejo teraputico de esta.

Clasificacin

Segn mecanismo y rasgo correspondiente:

o Directo o perpendicular transversa

o Torsin espiroidal

o Distraccin avulsin

o Flexin oblicua corta

o Compresin axial impactacin

Segn el grado de continuidad sea:

o Incompletas:

Fractura tallo verde: La fractura se extiende a travs de una porcin del hueso, haciendo que se doble en el otro lado.

Fractura torus (o en rodete): La capa ms superior del hueso en un lado del hueso es comprimida, causando que el otro lado se doble hacia afuera del cartlago de crecimiento.

o Completas

Transversa

Oblicua

Espiroidal

Conminuta: Tres o ms fragmentos. Puede ser en alas de mariposa (forma de cua) o

segmental (dos lneas de fractura que aislan un segmento de hueso largo).

Fractura en alas de mariposa (izq) y en rodete (der).

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Segn nivel de lesin de partes blandas:

o Cerradas: El foco de fractura no se comunica con el exterior. La clasificacin de Tscherne/Oestern

se utiliza para cuantificar el grado de dao de partes blandas que pueden provocar estas

fracturas.

o Abiertas: El foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior.

Se categorizan segn la clasificacin de Gustillo, ya que tiene una connotacin de tratamiento y

pronstico.

Tabla: Clasificacin de Tscherne/Oestern.

Grado Lesin de Partes Blandas Mecanismo Desplazamiento Conminucin

0 Ausente o mnima Indirecto Mnimo No

I Abraciones o contusiones superficiales

Indirecto Moderado No

II Contusin muscular significativa e incluso

abrasiones profundas contaminadas. Sindrome

compartimental inminente

Directo Intenso S

III Contusin extensa, con despegamiento cutneo y

destruccin de la musculatura.

Lesin vascular. Sindrome

compartimental establecido

Directo y de alta

energa

Intenso S

Tabla: Clasificacin de Gustillo.

Tipo Herida Grado de

Contaminacin

Dao de Partes Blandas Dao seo

I < 1 cm Limpia Mnimo Simple conminucin mnima

II Entre 1 y 10 cm Moderada Moderado, algn dao muscular

Conminucin moderada

III-A > 10 cm Severa Aplastamiento severo, pero partes blandas permiten la

cobertura sea

Usualmente

conminutivas

III-B > 10 cm Severa Prdida extensiva de partes blandas que no permite la

cobertura sea y necesita

ciruga plstica reconstructiva

Conminucin

moderada a severa

III-C > 10 cm Severa Similar a III-B pero con lesin vascular que requiere

reparacin

Conminucin

moderada a severa

Segn morfologa:

o Simples (una sola lnea de fractura)

o Complejas (dos o ms lneas)

Clasificacin AO: Es una tipificacin de las fracturas que afectan al esqueleto apendicular ideada por la Fundacin AO, la cual permite identificar con precisin cualquier fractura, adems de que tiene la

ventaja de conllevar a una comunicacin uniforme entre los profesionales mdicos. Tambin ayuda a

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establecer la gravedad de la fractura, orientar el tratamiento y evaluar los resultados. La Fundacin AO

es una organizacin sin fines de lucro dirigida por un grupo internacional de cirujanos especializados

en el tratamiento de traumas y trastornos del sistema musculoesqueltico.

Etiologa

Causas predisponentes. Comprenden determinadas circunstancias, generalmente patolgicas, que

disminuyen la resistencia fsica del hueso, de tal modo que traumatismos de mnima cuanta son capaces de

producir su fractura, lo que se conoce como fractura por insuficiencia o patolgica. Pueden corresponder a

procesos generales (osteognesis imperfecta, osteomalacia, Paget y especialmente la osteoporosis) o locales

(neoplasias, lesiones pseudotumorales, etc).

Causas determinantes. Son aquellas que han actuado en forma directa o indirecta en la produccin de la

fractura; son producidas por traumas externos o violentas contracciones musculares. La variedad de tipos de

traumatismo es enorme, y con frecuencia actan fuerzas distintas y simultneas. En general se reconocen:

Directos: La fractura se genera en el lugar de contacto del agente traumante. Ejemplo: fracturas

perpendiculares y por flexin.

Indirectos: La fractura se produce en un lugar distante de donde se aplica la fuerza. Ejemplo: fracturas

por torsin y por compresin axial.

Muscular: Se producen por la accin de una violenta contraccin muscular, que provocan fracturas por

arrancamiento (o distraccin), con separacin de los fragmentos (rtula, olcranon). Son comunes en

epilpticos, electroshock y atletas.

Las fracturas por fatiga o estrs se deben a exigencias mecnicas cclicas inversas (como cuando se desea

romper una lata de algn refresco con las manos, girando a un lado y a otro) o a fuerzas de compresin

repetidas; pueden afectar a hueso patolgico o sano.

Manifestaciones Clnicas

Clnicamente las fracturas ocasionan:

- Dolor: Es el sntoma ms frecuente y constante. Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa

zona, pero es muy preciso, localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura. Sin

embargo, fracturas de rasgos muy finos, de huesos esponjosos (como el escafoides carpiano), fisuras o

fracturas incompletas, o "por cansancio o fatiga", suelen expresarse por dolor tenue y poco relevante.

- Deformidad: Producida por el edema post-traumtico y hematoma de fractura

- Impotencia funcional: Presentan impotencia funcional relativa: fracturas de huesos esponjosos, con

escasas exigencias mecnicas (escafoides carpiano); algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del

hmero, maleolo fibular o tibial); difisis de la fbula; fractura de cuerpos vertebrales, especialmente

dorsales, etc. Por el contrario, presentan impotencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas

diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias esttico-dinmicas (tibia, fmur, pelvis, etc.).

- Tumefaccin

Otros hallazgos que no siempre se encuentran son:

- Equimosis: Producida por la hemorragia en el foco de la fractura, as como en el desgarro de las partes

blandas adyacentes. Son de aparicin tarda (horas a das) y pueden observarse en sitios no

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correspondientes al foco de fractura, como por ejemplo, las equimosis de la fractura del cuello del

hmero, que descienden por la cara intern, a del brazo hasta el codo o por la cara lateral del trax.

- Prdida de los ejes del miembro: Producida por las desviaciones de los fragmentos seos, sea por

contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto.

- Crpito seo: Producido por el roce entre las superficies de fractura, debido a que hay desplazamiento

entre ambos extremos, siempre que se encuentren en ntimo contacto entre s.

- Movilidad anormal del segmento: Est determinada por el desplazamiento de los fragmentos de la

fractura.

Siempre debe evaluarse inicialmente el antecedente de traumatismo. Tambin, es conveniente explorar la

funcin neurovascular distal a la fractura.

Consolidacin sea

La consolidacin sea se inicia luego de una fractura, y corresponde a una serie de procesos que conllevan a la

formacin de nuevo tejido en el foco de fractura, para la posterior unin de ambas piezas seas. Se requiere

obtener condiciones de estabilidad e irrigacin suficientes que permitan que la metaplasia de tejidos fibrosos

se transforme en tejido seo. La consolidacin de la fractura puede ser primaria o secundaria.

La consolidacin primaria (tambin conocida como cortical, directa u osteonal) se produce cuando se consigue

una reduccin anatmica de los fragmentos y una ausencia prcticamente completa de movimiento, lo que se

conoce como estabilidad absoluta o per primam. La consolidacin primaria consta del paso de conos

perforantes en las zonas de contacto y la deposicin osteoblstica de hueso nuevo en las zonas de no contacto,

sin la participacin de tejido cartilaginoso ni la formacin de callo de fractura. Esta formacin de hueso es

liderada principalmente por el endostio. La consolidacin primaria requiere una inmovilizacin rgida para

permitir a los frgiles vasos medulares recanalizar el hueso necrtico y atravesar la fractura, por ejemplo con

la utilizacin de placas y tornillos intramedulares.

La consolidacin secundaria (indirecta, intramembranosa o endocondral) se produce en aquellas fracturas con

estabilidad relativa o callo peristico, en las que no hubo reduccin anatmica y que poseen una cierta

movilidad interfragmentaria. Consiste en la mineralizacin y el reemplazamiento seo de una matriz

cartilaginosa con la formacin de un callo seo caracterstico. Este callo forma un puente externo de tejido

seo inmaduro (conocido como hueso fibrilar, encontrado nicamente en el feto y en el callo de fractura) que

estabiliza el foco de fractura al incrementar el grosor seo, con una

participacin importante del periostio. Esta reparacin ocurre en el

manejo de una fractura mediante inmovilizacin con frula o yeso, en la

fijacin externa y en la osteosntesis con clavos intramedulares. La

estabilidad del foco de consolidacin por callo peristico es

biomecnicamente superior a la absoluta, ya que el callo es una pieza

dura y firme, que requiere la aplicacin de una gran cantidad de energa

para romperse, por lo que nunca volver a producirse una fractura en el

lugar donde se asienta un callo seo.

Alteraciones en la Consolidacin. Son dos los estados que pueden entorpecer la evolucin del proceso

reparativo de una fractura: el retardo de la consolidacin y la pseudoartrosis. Estos son dos procesos diferentes,

tanto en su fisiopatologa, evolucin, pronstico y tratamiento.

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Retardo de la Consolidacin: Corresponde a un proceso de osteognesis reparativa normal en cada

una de sus diferentes etapas evolutivas, en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo

es ms lenta que lo normal. Algunas de sus causas son la inmovilizacin inadecuada o interrumpida,

infeccin del foco de fractura, irrigacin sangunea insuficiente, traccin continua y excesiva, edad

avanzada, cuerpos extraos en el foco, entre otros.

Ausencia de Consolidacin o Pseudoartrosis: Es la falta de consolidacin definitiva de una fractura

por fracaso definitivo de la osteognesis. La pseudoartrosis puede ser hipertrfica, cuando hubo una

excesiva movilidad del foco de fractura por falta de estabilidad (imagen radiolgica en pata de elefante),

o atrfica, por reduccin del potencial osteognico por mala vascularizacin y lesin de partes blandas

(imagen radiolgica en hoja de sable).

A: Pseudoartrosis hipertrfica B: Pseudoartrosis atrfica

Tratamiento

El objetivo del tratamiento de las fracturas es conseguir la mxima recuperacin funcional del segmento

involucrado, mediante el establecimiento de las condiciones que facilitan los procesos biolgicos normales de

consolidacin en una posicin adecuada de los fragmentos fracturados. Para ello existen dos lneas generales

de actuacin:

a. Tratamiento conservador u ortopdico. Contempla todos aquellos gestos teraputicos (incluyendo la

abstencin) que no requieren actuacin quirrgica. Las tcnicas que pueden utilizarse son:

o Sindactilizacin (utilizar un dedo de la mano o del pie para mantener alineado el adyacente)

o Frulas

o Vendajes enyesados circulares

o Traccin cutnea (aplicacin de peso a un segmento a travs de la piel)

o Traccin esqueltica (aplicacin de peso a una aguja o clavo que atraviesa un hueso)

b. Tratamiento quirrgico. Corresponde a la estabilizacin de la fractura mediante abordaje quirrgico

del paciente. Esto puede conseguirse mediante fijacin externa o interna.

o Fijacin externa: Se realiza con clavos anclados al hueso en varios puntos fuera del foco de

fractura y conectados entre s mediante una o ms barras. Se indica especialmente en fracturas

abiertas, de pelvis, fracturas con lesin vascular, intraarticulares complejas (por ejemplo, codo

y rodilla flotante), ausencia de consolidacin infectadas y alargamientos seos.

o Fijacin interna: Tambin llamada Osteosntesis, puede conseguirse mediante el empleo de

tornillos y placas o mediante clavos intramedulares. Los tornillos y placas se indican en fracturas

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yuxtaarticulares y diafisiarias de huesos del antebrazo, mientras que los clavos se indican en

fracturas diafisiarias de huesos largos del MMII. La fijacin interna est contraindicada en

procesos infecciosos.

Tabla: Tratamiento de fracturas.