HISTORIA CLINICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA Dr. Jos Manuel Cabrera BurgaM.A. HNERM - ESSALUDRECOMENDACIONESTocar la puerta antes de entrar Presentarse con el paciente Explique la razn de su visita o entrevistaEvitar utilizar trminos tcnicos mdicos complicadosNO discutir de otros pacientes en la salaEs necesario la compaa de enfermera o familiar cercano en caso de nios, menores de edad.HISTORIA CLINICAdocumento mdico - Legal en donde quedan registrados todos los actos mdicos realizados con el paciente, que se elabora con la fnalidad de facilitar su asistencia.Aspectos mdico-legales de la historia clnicaMara Teresa Criado del Ro Especialista en Medicina Legal y Forense. Profesora titlar de Medicina Legal y To!icologa.Facltad de Medicina. "ni#ersidad de $arago%a. Correspondencia& 'r. M.T. Criado del Ro.Condes de Arag(n) *. +,,,- $arago%a. Manscrito aceptado el .*-/-0--1Med Clin (Barc) 1999; 112: 24-28COMO DEBE SERCompletaOrdenadaLegibleRespetuosa hacia el pacienteRectifcada cuando sea necesarioVerazResguardar el secreto medico pacienteAspectos mdico-legales de la historia clnicaMara Teresa Criado del Ro Med Clin (Barc) 1999; 112: 24-28HISTORIA CLINICA ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIAANAMNESISEXAMEN FISICOEXAMENES COMPLEMENTARIOSDIAGNOSTICO SINDROMATICODIAGNOSTICO ETIOLOGICOPLAN Y PRONOSTICOANAMNESISANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS_ Filiciacin. Nombre, edad, sexo, raza, religin, ec. Lug. nacim., etcEnfermedadesQue enfermedad, tiempo de evolucin, complicaciones de la mismaMedicamentosQue medicamento genricoDosis, tiempo de usoAparatos ortesicosPlantillasFajasArnes pavlikCojin de fredjka ANAMNESIS- Tratamientos ortopdicos . Yeso. Fisioterapia que tipo, cuanto tiempo- Tratamientos caseros- Cirugas . Tipo de ciruga y complicaciones. Localizacin- AlergiasedicamentosANAMNESISANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOSInmunizacionesHbitosActividad deportiva profesional, recreacionalNios :perinatalesMaternosPeso al nacerDesarrollo psicomotorANAMNESISANTECEDENTES HEREDO FAMILIARESDisplasia de caderaPie equino varo aducto congenitoDeformidades congnitasEscoliosis congnitaANAMNESISMotivo de consultaLa razn por la cual el paciente acude Dolor extremidades o articulacionesLimitacin funcional Deformidad en las extremidadesClaudicacinANAMNESISEnfermedad ActualOrdenadoCronologa adecuadaCaractersticas de los sntomas mencionados en el motivo de consultaTrauma Hora, lugar del accidenteLocalizacin del paciente en el momento del trauma Perdida de estado de alerta y por cuanto tiempoQuetipo de transporte ha utilizado del lugar del accidente hasta el hospitalEstado actual del pacienteEXAMEN FISICOPESO TALLA, SIGNOS VITALES, E.GLASGOWINSPECCIONPALPACIONMANIOBRAS ESPECIALES PARA CADA SEGMENTOARCOS DE MOVILIDAD ARTICULAREXAMEN DE LA MARCHAPLANTOSCOPIOEXAMEN NEUROLOGICO EXAMEN VASCULAR Limitacin de la abduccin Asimetria de pliegues gluteos Ortolani BarlowSIGNOS CLNICOSGaleazziPistnrendelenburg!uc"enneEJEMPLO 1TRAUMAACCIDENTE DE TRANSITOEDAD : 35 aosMasculinoAntecedentes personales patolgicosNingunoAlrgicos: NingunoAntecedentes heredo familiaresHbitos no fuma bebe 1 vez cada 2 semanasPractica deportes de fn de semana ( futbol)Motivo de consulta Dolor y limitacin funcional extremidad plvica izquierdaDolor abdominalEnfermedadactualAtropellado en estado de ebriedad a las 2:00 am de hoy en va pblicaNo recuerda mecanismo exacto del traumaNiega prdida de estado de conciencia Inmediatamente despus del evento trauma ha estado imposibilitado de caminar y con intenso dolor en pelvis- abdomen hipogastrio, dolor intenso y limitacin funcional de la extremidad inferior izquierdaTrado por ambulancia, sin proteccin cervicalIngresa por emergencias Glasgow 15/15EXAMEN FISICODIAGNOSTICOSPOLITRAUMATRAUMA ABDOMINAL CERRADOTRAUMA PELVICO (PELVIS INESTABLE)FRACTURA DE CADERA IZQUIERDA VS. LUXACION DE CADERA IZQUIERDATRAUMA CRANEO ENCEFALICO LEVEPLANHospitalizacinPreparar para sopReduccin incruenta vs cruenta de la luxacin de cadera.Estabilizacin de la pelvisEvaluacin por neurocirugia y cirugia general.EJEMPLO 2ORTOPEDIAEdad: 14 aosMasculinoAntecedentes personales patolgicosniegaAntecedentes personales no patolgicosNo tiene hbitos de fumar ni beberEsquema de inmunizacin completoOcupacin estudiante, juega tenis en campeonatos regionales hace 7 aosAntecedentes heredo familiaresAbuelo con deformidad en columna no especfcaMotivo de consultaDolor ocasional en columna toracolumbar despus de esfuerzos fsicosDeformidad en columna toraco lumbarEnfermedadActualUn ao de evolucin de dolor localizado, en zona toraco lumbar que aparecedespus de esfuerzo fsico, es decir, entrenamiento de 2 horas diarias, cede en forma espontnea con el reposo, no existe irradiacin a extremidades inferiores. Niega perdida de peso y niega febre asociada al dolorUn ao que nota el y su familia de deformidad en regin de columna torxicaE2AME3 F454C6Peso) talla4nspecci(n de la colmna #istas de frente) dorsal) lateraLE!amen de la marchaE!amen 3erol(gicoDIAGNOSTICOSToraco lumbalgia mecnica o muscular Escoliosis congnita vs. IdiopticaPLANManejo del dolorEstudio radiogrfco y RMN.Uso de corset semirrgidoTerapia fsicaReevaluacin con resultados Posteriormente se decidir tto conservador Vs quirrgico.CONCLUSIONESHISTORIA CLINICA DOCUMENTO MEDICO LEGAL MAS IMPORTANTEDEBE SER CompletaOrdenadaLegibleRespetuosa hacia el pacienteRectifcada cuando sea necesarioVerazResguardar el secreto medico paciente