choque anáfilactico ok

CHOQUE ANÁFILACTICO

Introducción: Anafilaxia es una reacción de

hipersensibilidad severa, generalizada y aguda que pone en riesgo la vida

Prevalencia 0.5-2%. Muerte 0.002%.

El objetivo de esta charla es identificar las características de la reacciones, predecirlas y tratarlas.

Pumphrey RSH, Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2004

Choque anafiláctico

Factores causantes de choque anáfilactico

País Agentes Precipitantes

USA Veneno Insecto, medicamentos, ITE, alimentos, medios contraste, AINES

China, Korea Medicamentos - antibióticos y anestésicos

India

Antibióticos, medios contraste y anestésicos, derivados sanguíneos, insulina y hormonas de crecimiento

Australia Cacahuates China Cacahuates

Japan Alimentos en niños, picadura insectos, látex y medicamentos en adultos

De Bruyne JA and Lee BW. Allergy Clin Immunol Int: J World Allergy Org 2004;16:137-41

CLASIFICACION

Anáfilaxis

Anáfilaxis alérgica Anáfilaxis No-alérgica

Anáfilaxis mediada -IgE

Anáfilaxis Inmunológica, no mediada-IgE

Johansson SGO et al JACI 2004,113:832-6

Choque anafiláctico.

Incidencia de anafilaxis por alimentos

1/5 pacientes con reacción anafiláctica por alimento tienen RAST negativo

El 70% de anáfilaxis por alimentos es por semillas

14% leche de vaca, el restante 16% atribuidos a pescado, mariscos, huevo y plátano.

El ejercicio no fue causante de reacciones fatales pero puede ser cofactor precipitante.



Causa de muerte:

Los síntomas de anáfilaxis fatal están limitados comúnmente a un sistema: cardiovascular o respiratorio.

Choque: vasodilatación, disminución de la resistencia vascular, hipotensión y bradicardia (jóvenes).

En personas mayores con afección cardiaca hay arritmias, asociadas a mediadores de anafilaxia que afectan a miocardio.

Respiratorio: broncoespasmo, angioedema o ambos Pumphrey RSH, Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2004

Choque anafiláctico,

Qué causo la reacción fatal?:

Combinación de factores: severidad de alergia, altas dosis alergeno, via de entrada al cuerpo, tendencia a angioedema, hipotensión y broncoespasmo, enfermedades o medicamentos concomitantes.

Cantidad ingerida del alimento sospechoso: nueces 1gr, otros 10gr.

Uso de inhibidores ECA o betabloqueadores.


Choque anafiláctico en pediatria

Qué causo la reacción fatal?:

Picadura por insecto y reacción por anestésicos.

Opiaceos(sinergiza relajación muscular en anáfilaxis por anestésicos).

Alcohol, ASA, ejercicio o infección sinergiza la severidad reacción por alimentos.

Diagnóstico equivocado o tardío de anáfilaxis.

Retraso o falta de epinefrina en el tratamiento de reacción anafiláctica.


Choque anafiláctico,

Infiltrado Celular: 3 a 6 hrs (RFTardia)

RFT 15 min

BIFASICA/REACCION FASE TEMPRANA/TARDIA

Retorno de

Síntomas

3 a 6 hrs

(CysLTs, PAF,IL-5)

Mastocito

Alergeno

PGs

Histamina IL-4, IL-6

Eósinofilo

CysLTs, GM-CSF, TNF-, IL-1, IL-3, PAF, ECP, MBP

Proteases

CysLTs

BasófiloHistamine,CysLTs,TNF-, IL-4, IL-5, IL-6

Monocito

CysLTs, TNF-, PAF, IL-1

Linfocito

IL-4, IL-13, IL-5, IL-3, GM-CSF

(Reacción fase temprana)


Síntomas primarios de anáfilaxis

• Piel: Rubor, prurito, urticaria, angioedema

Respiratorio: disfonia, tos,

estridor, sibilancias disnea, opresión toráxica, asfixia, muerte

• Gastrointestinal

naúsea, vómito, cólico, diarrea

• Cardiovascular: taquicardia, hipotensión, mareos, colapso, muerte

• Otros:

sensación mal aliento

sabor metálico


• La historia clínica cuidadosa para identificar posibles

causas

• Puede ser confirmada con un nivel serico de

triptasa elevado

- Específico para degranulación de mastocitos

- Permanece elevada hasta por 6 horas Lieberman PL et al, J Allergy Clin Immunol 2005;115:S483-

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DIAGNÓSTICO


Exámenes de Laboratorio en diagnóstico de anafilaxia

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330

Histamina Plasmática

Triptasa sérica

Metabolitos de histamina en orina 24-hr


• Niveles de histamina y triptasa pueden no correlacionar

•

• Niveles de histamina también correlacionan mejor con la

presencia de síntomas y signos

• Niveles de histamina plasmáticos solo permanecen elevados

por una hora después del inicio de los síntomas. Poco

práctico

Lin RY et al. J Allergy Clin Immunol 2000;106:65-71

Problemas con los exámenes de laboratorio


DIAGNÓSTICO Identificación de causa específica mediante:• Historia clínica completa orientada y detallada, • Pruebas de sensibilidad especifica in-vivo/ in-vitro

- Alimentos- Venenos de insectos- Medicamentos (algunos)

• Pruebas de reto: (pacientes seleccionados, monitorizado, en hospital)

- Alimentos- AINES- Ejercicio

Simons FER. J Allergy Clin Immunol 2006;117:367-77


Diagnóstico Diferencial

• reacción reacción vasovagal • Rash• mastocitosis• síndrome de hiperventilación • ataque de pánico• angioedema hereditario• otros tipos de choque, ej. cardiogénico, séptico • venenos, convulsiones , convulsiones


Montanaro A and Bardana EJ Jr. J Investig Allergol Clin Immunol 2002;12:2-11

Manejo de anafilaxia en el consultorio Lista de equipo y medicamentos mínimo

requerido


Tratamiento de anafilaxia Lista de equipo y medicamentos mínimo

requerido

Estetoscopio y esfigmomanómetro, torniquetes, Jeringas, agujas (incluyendo #14 - 18); cánulas oral y endotraqueales; oxigeno, y equipo para administrarlo. desfibrilador automático.

Epinefrina inyectable (adrenalina) 1:1000; Difenhidramina (o equivalente) inyectable;

Corticosteroides para inyección vía IV; Vasopresores (dopamina, noradrenalina) Glucagón. Sueros.


Manejo de anafilaxia

I. La velocidad es crucial!: A,B,C a) Epinefrina, IM en la región antero

lateral del muslo: 1:1000 dilución, 0.3 - 0.5 mL (0.01 mg/kg en niños); repetir, cada 5-15 minutes según necesario.

Kemp S and Lockey R. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7

Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:871-3


Manejo de anafilaxia

II. Medidas Secundarias:

a) Colocar al paciente en posición trendelemburg

b) Mantener la vía respiratoria permeable

(cánula endotraqueal o traqueotomía)

c) Oxigeno, 6 - 8 litros/minuto d) Solución salina IV; expansores de volumen

para hipotensión severa

Kemp SF and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8


Manejo de la anafilaxia

III. Otras medidas:

Epinefrina 1:1000, ½ dosis (0.1- 0.2 mg) en el sitio de reacción

Difenhidramina, 50 mg IV (1.25 mg/kg, hasta 50 mg/dosis en niños); dosis máxima : adultos 400 mg; niños 200 mg

Ranitidina, 50 mg en adultos y 12.5 - 50 mg (1

mg/kg) en niños, diluir en glucosada 5%, total 20 ml, inyectar lentamente IV, en 5 minutos

Kemp SF and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8


Para broncoespasmo Salbutamol nebulizado 2.5 - 5 mg en 3 ml

de solución salina Para hipotensión refractaria

Dopamina, 400 mg en 500 ml de solución salina IV 2 - 20 μg/kg/min

Glucagon, 1- 5 mg (20 - 30 μg/kg, máximo 1 mg en niños), IV en 5 minutos seguido de infusión continua IV 5-15 μg/min

Metilprednisolona, 1- 2 mg/kg por dosisKemp SF and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8

Manejo de anafilaxia Choque anafiláctico

Adrenalina (Epinefrina)1 mg/ml (1:1,000)Epipen = 0.3 mlEpipen Jr = 0.15 mlTwinject = 0.3ml

Adrenalina (Epinefrina)1 mg/ml (1:1,000)Epipen = 0.3 mlEpipen Jr = 0.15 mlTwinject = 0.3ml

Factores que afectan el prónostico

Factor Mal BuenPrónostico Prónostico

Inicio de síntomas Temprano Tardío

Inicio de tratamiento Tardío Temprano

Ruta de expocisión Inyectado Oral*

Uso de bloqueador β-adrenergico SI NO

Presencia de enfermedad sistémica SI NO

* Aplica para medicamento, no alimentos


Anafilaxia : Conceptos Falsos

La anafilaxia es siempre precedida por síntomas leves

No hay apuro, siempre hay tiempo para llegar al Hospital

La Adrenalina es siempre efectiva Una reacción leve no progresará a

reacciones potencialmente fatales Los antihistamínicos y los esteroides

son efectivos y suficientes para la mayoría de las reacciones

Ya mejoró, no hay necesidad de observación hospitalaria


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