choque hipovolemico

CHOQUE HIPOVOLEMICO: VALORACION, DIAGNOSTICO, MANEJO INICIALMD. CHRISTIAN TANAB4 MEDICINA CRITICA USFQ

CHOQUEFISIOPATOLOGIA

“...en la tardanza dicen que suele estar el peligro” Miguel de Cervantes Saavedra, El ingenioso Hidalgo Don Quijote de la Mancha Capitulo XXIX

• Le Dran 1743: : “choc” – shock (choque). • Crile 1899: “Efecto beneficioso de la

fluidoterapia”. • Blalock 1940: “Fracaso circulatorio periferico por

discrepancia entre el continente y el contenido”. • Guyton 1960: “Deuda de Oxigeno”. • Weil 1964: “Exceso de lactato”. • Swan – Ganz 1970• Shoemaker 1973: “Physiologic Patterns in

Surviving and non surviving shock patients”.

Estado de Choque

O2 Tisular Perfusión

Clinica

Reconocer

Identificar la Causa

FISIOLOGÍA CARDIACA GC: FC x VS

VS

Precarga Contractilidad Miocárdica

Vol. Venoso Sanguineo

Volumen Estresado

Volumen NO Estresado

Postcarga

Frank Starling

Resistencia Anterógrada

Vasoconstricción

VOLEMIA

FISIOPATOLOGIA

Perdida Sanguinea

Catecolaminas

Taquicardia Vasoconstricción

Presión de Pulso

Compromiso de la Microcirculación

Lesión Celular

Met. Anaerobio

Ac. LácticoAcidosis Metabólica

Alteración de la Permeabilidad

Celular

Citoquinas SDMO

- J Trauma 2003; 54: 862 – 880- J Am Coll Surg 1998; 187 (5): 536 - 46

Spahn, D. R., Bouillon, B., Cerny, V., Coats, T. J., Duranteau, J., Fernández-Mondejar, E., ... & Rossaint, R. (2013). Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care, 17(2), R76.

CRITERIOS ATLS PARA GRADOS DE HEMORRÁGIA

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

Pérdida (ml) Hasta 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000

Pérdida (%) Hasta 15% 15 – 30% 30 – 40% > 40%

FC < 100 > 100 > 120 > 140

PA normal normal baja baja

Presión de pulso

Normal o alta

baja baja Baja

F resp 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35Diuresis(ml/h) > 30 20 - 30 5 - 15 IndEstado mental ansiedad mayor confusión Letargia

Gutierrez G, Reines HD, Wulf-Gutierrez ME. Clinical review: Hemorrhagic shock. Critical Care 2004, 8:373-381.

Otros Conceptos a tomar en cuenta:

• SANGRADO MASIVO: • Perdida de la Volemia completa en un periodo de 24 h (el

volumen normal de sangre en un adulto es aproximadamente el 7% de su peso ideal, el 8-9% en los ninos)

• Perdida de un 50% del volumen de sangre en 3 horas o una velocidad de sangrado mayor de 150 ml/min

• TRANSFUSIÓN MASIVA: • Necesidad de más de 10 concentrados globulares en un periodo

de 24 horas

Vázquez, R. G. SHOCK SÉPTICO, 2011

Vázquez, R. G. SHOCK SÉPTICO, 2011

Task Force for Advanced Bleeding Care (ABC)

• Formado a partir de 2005• Desarrollar unas guias para el manejo del

paciente con sangrado critico.• Se trata de recomendaciones basadas en la

evidencia científica (GRADE, Guyatt et al.)• Anestesistas, intensivistas, urgencistas y

cirujanos y hematólogos.


EUROPEAN GUIDELINE

I. Resucitación inicial y prevención de más hemorrágias.II. Diagnóstico y monitorización de la hemorragia.III. Rápido control de la hemorragia.IV. Oxigenación tisular, fluidoterapia e hipotermia.V. Manejo de la hemorragia y de la coagulación.


MANEJO

• FASE PRECOZ : Periodo en que persiste el sangrado.

• FASE TARDIA: Periodo desde que cede el sangrado hasta que se restaura una adecuada perfusión tisular.


PORQUE DETERMINAR EN QUE ETAPA NOS ENCONTRAMOS ???

Los objetivos de la Resuscitación son distintos…….


OBJETIVOS FASE PRECOZ

• CONTROL HEMORRAGIA• CONTROL HIPOTERMIA• REANIMACION HEMODINAMICA ESTANDAR O PERMISIVA

(VOLUMEN)• TERAPIA TRANSFUSIONAL (Transporte de 02 y Hemostasia )


OBJETIVOS FASE TARDIA

• CONTROL HIPOTERMIA• REANIMACION HEMODINAMICA ESTANDAR• TERAPIA TRANSFUSIONAL


RESUCITACION INICIAL Y PREVENCION DE MAS SANGRADO

• Minimizar tiempo entre Injuria y Tto (1a)• Se recomienda el uso del Torniquete en el

caso de sangrado mayor de extremidades que amenazen la vida (1b)

• Se recomienda normoventilación en ausencia de TCE (1c)


DG. Y MONITOREO DE LA HEMORRAGIA

• El especialista debe ser identificar el lugar del sangrado y extension de la hemorragia traumatica, y activar la medida terapeutica encaminada a detenerla. (1c)


• En los pacientes en shock hemorrágico con un foco identificado de sangrado, se actuará inmediatamente con un procedimiento que controle el sangrado, a menos que la resucitación inicial sea efectiva (1B)


• Pacientes con shock hemorrágico y sin haber identificado el foco, deberán someterse a más evaluaciones para intentar identificar la causa del sangrado. (1B)

• Evaluación por TAC y/o temprana para rapida detección US Tórax liquido libre: – Abdomen – Retroperitoneo (1B)


• Realizar una Eco-FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma) para detectar liquido libre en pacientes con sospecha de trauma abdominal”. (1B)

• Revisión sistemática de los espacios perihepático, hepato-renal (Morrison), periesplenico, pelvico (Douglas) y pericárdico

• Operador experimentado: 2-3 minutos.


• Pacientes con liquido libre intraabdominal que presenten inestabilidad hemodinámica deberán ser sometidos a cirugia urgente.

(Grado 1A)

• Eco-FAST / PLP / TC Abdominal• LP > Falsos positivos > invasividad• TC Abdominal: Liquido libre y estabilidad

hemodinámica (antes que laparotomia) (1B)


• No se recomienda el uso del Hematocrito como marcador aislado de laboratorio, para evaluar la cuantía del sangrado. (1B)• Esto tiene su valor en la fase aguda.• Hemodilución• Tiene una baja sensibilidad• Puede sevir para el seguimiento del sangrado una vez pasada

la fase aguda.• Lactato y Deficit de Base como test utiles para evaluar

severidad de Hemorragia y Estado de Choque (1B)


Monitoreo de la Coagulación

• Monitorizar TP, TTP, Fibrinogeno y Plaquetas (1C)

• Uso de pruebas Viscoelasticas (1C)


HIPOTERMIA y OXIGENACIÓN• T Corporal < 35º : Complicación frecuente.

Porque:• Ambiente• Cristaloides a Tº Ambiente• Transfución de sangre almacenada a 4º• Reducción actividad metabólica• Reducción de la producción de calor.


Hipotermia

• < 37· se alteran los mecanismos de coagulación

< 35· C al ingreso: predictor independiente de mayor mortalidad

Wang HE et al: Crit Care Med 2005;33:1293-1301

EFECTOS FISIOLOGICOS DE LA HIPOTERMIA

• Disminución de gasto cardiaco• Disminución de la Fx Sistólica• Proarritmia• Disminución ventilación alveolar• Insuficiencia renal Aguda• Disfx mesenterica• Disfx Plaquetaria.


Manejo preventivo de la Hipotermia

• Cubrir al enfermo ,mantas calientes (1C)• Temperatura ambiente 29 º• Soluciones cristaloides calientes a 39º.• Transfundir hemoderivados Tº a 37 º


REANIMACION HEMODINAMICA

REANIMACION ESTANDAR

RAPIDA RESTAURACION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR PARA CONSEGUIR SIGNOS VITALES NORMALES Y MANTENER UNA ADECUADA PRESION DE PERFUSION ORGANICA. (1B)


Objetivos Macrodinamicos• TAS objetivo: 80 a 90 mmHg hasta control de sangrado en

ausencia de TCE. (1C) • TAM objetivo ≥80 mmHg en paciente con Choque hemorragico

y TCE (1C) • Se debe iniciar fluidoterapia en paciente de Trauma con

Hipotensión (1A)


FUIDOTERAPIA

• SOLUCIONES CRISTALOIDES ISOTONICAS (1B)• SOLUCIONES HIPERTONICAS (2B, 2C)• SOLUCIONES COLOIDES (1B)• RINGER LACTATO: Evitar en TCE


FLUIDOTERAPIA

• SHOCK TIPO I : CRISTALOIDES• SHOCK TIPO II: CRISTALOIDES• SHOCK TIPO III: CRISTALOIDES +HD• SHOCK TIPO IV : CRISTALOIDES +HD


• Utilizar cristaloides como solución de reposición en la fase inicial del shock hemorrágico. Los coloides tambien se pueden utilizar con las limitaciones de cada solución.

(2C)• Un reciente metaanálisis muestra que no hay

diferencia en la mortalidad entre coloides y cristaloides

Roberts I, Alderson P, Bunn F, Chinnock P, Ker K, Schierhout G: Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2004, CD000567.

Triángulo de la muerte

Hipotermia

• Acidosis

COAGULOPATIA


Acidosis

• pH < 7.30

• Alteración de la perfusión tisular Producción de ácido láctico

• Interfiere con la coagulación


Hay que transfundir Globulos Rojos a todos los pacientes o normalizar el hematocrito?


Respuesta al Shock y Anemia

Corazón• Función preservada hasta estadios avanzados• Lactacidosis con Hto 15-20%• Insuf. Cardiaca con Hto 10%


Transfusiones de GR

• Intentar mantener niveles de hemoglobina entre 7 - 9 gr/dl. (1C)

• Anemia aguda normovolemica• Hto 25-30% aseguran un adecuado TO2


CUANDO TRANSFUNDIR G.Rojos?

• No hay respuesta 2 Lt , fluidoterapia • Perdida estimada en > del 40%


Indicaciones de transfusión:

• Sin valor de Hb:• Lesion exanguinante• Lesiones sangrantes con inestabilidad tras carga

de volumen de 2000 ml.• PCR reanimado y lesiones sangrantes• Shock grado III y IV

• Con valor de Hb:• Lesiones traumáticas, hipotensión y Hb < 9g/dl

(sin fluidoterapia) y < 8 gr/dl tras fluidoterapia.• Siempre que la Hb sea < 7 gr/dl.


Agentes Antifibrinoliticos• Acido Tranexanico: Administración Temprana en paciente que

este sangrando. Dosis de Carga 1g en 10 Minutos + 1g cada 8h (1A)

• Se deber administrar dentro de 3 horas despues de trauma (1B)

• Protocolos deberian incluir indicación de primera dosis en camino a hospital. (2C)


Plaquetas• < 50 x 10(9) principal factor determinante de hemorragia

microvascular Mantener Sobre 75 x 10(9) , recordar que si hay mucho consumo , repetir las transfusiones.

• 6 U plaquetas: Aumenta 30 x 10 (9)


• Administración de plaquetas en caso de Hemorragia mayor o Hemorragia intracraneal, en Pctes. que reciben antiplaquetarios (2C)

• Solo ASA: Desmopresina (0.3ug/kg) (2C)• Evaluar funcion plaquetaria en sospecha de disfuncion de

plaquetas (2C)


• Se recomienda la transfusión de Plaquetas para mantener por encima de 50x10(9)/l. (1C)

• En pacientes con múltiples traumatismos y sangrado severo o pacientes con un TEC, se recomiendan niveles de 100x109/l, con una dosis inicial de 4-8 concentrados de Plaquetas (2C)


CRIOPRECIPITADO

• Transfundir Cuando la Concentración fibrinogeno sea inferior a 200 ml/dl o cuando se administren 15 a 20 U G.Rojos. (1C)

• Repetir dosis guiadas por pruebas viscoelasticas (2C)


PLASMA FRESCO

• 6 U G.Rojos o Hemorragia Asociada a Coagulopatía de consumo • 30 ml/kg hasta q los tiempos de coagulación sean normales.• Elevan 15-25% los factores de coagulación.


Pacientes con sangrado masivo por coagulopatía (TTPK > 1,5) se les administrará Plasma Fresco Congelado, con una dosis inicial de 30 ml/kg.

( 1C) Causas de coagulopatía:

• Coagulopatía dilucional• Coagulopatía de consumo• Hipotermia• Politransfusión


COAGULOPATIAORIGEN MULTIFACTORIAL:• Acidosis• Trombocitopenia Dilucional• Hipotermia Disfx plaquetaria• Disminución Factores coagulación• Disminución actividad del fibrinógeno• Uso de fármacos ACO y antiagregantes plaquetarios.


Coagulopatía

• Hipotermia• Acidosis• Transfusiones masivas

Coagulopatía severa


EXAMENES BASICO

• TP• TTPK• RCTO PLAQUETAS• FIBRINOGENO


CONTROLAR

• POTASIO Y CALCIO (1C)


GRACIAS

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