GUA DE PRCTICA CLNICA GPC Prevencin, diagnstico y tratamientode la infeccin por elVIRUS CHIKUNGUNYAGua de Referencia RpidaCatlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-757-15Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por el Virus Chikungunya Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C.P. 06600 Mxico, D. F. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright Instituto Mexicano del Seguro SocialEditor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud 2015 LaguadereferenciarpidatienecomoobjetivoproporcionaralusuariolasrecomendacionesclavedelaguaPrevencin,diagnsticoytratamientodelainfeccinporelvirusChikungunya,seleccionadasconbaseasu impactoensaludporelgrupodesarrollador,lascualespuedenvariarenfuncindelaintervencindequesetrate,as como del contexto regional o local en el mbito de su aplicacin. Para mayor informacin, se sugiere consultar la gua en su versin extensa de Evidencias y Recomendaciones en el CatlogoMaestrodeGuasdePrcticaClnica,lacualpuedeserdescargadadeInterneten: http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html ISBN en trmite Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por el Virus Chikungunya 1.Diagramas de Flujo Algoritmo 1. Diagnstico y manejo de la infeccin por el virus Chikungunya (CHIKV) Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por el Virus Chikungunya *Grado de Recomendacin Algoritmo 2. Estudios de laboratorio ante la sospecha de infeccin por el CHIKV Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por el Virus Chikungunya 2.Infeccin por el virus Chikungunya DIAGNSTICO Recomendacin Clave GR* Eldiagnsticoesfundamentalmenteclnico,porloquesesugiereconsiderarlos criterios clnicos de laboratorio y epidemiolgicos. D Ante el paciente con infeccin por el virus CHIK se sugiere investigar fiebre de inicio sbito(39oC,continuaointermitente),acompaadadepoliartralgia,mialgia, cefalea,eritemamaculopapular(predominanteeneltrax)nusea,vmito, conjuntivitis y astenia. D Lasmanifestacionesarticularesagudasquesedebeninvestigarenelpacientecon infeccin por el virus CHIK son: poliartralgia simtrica y distal, artralgia de intensidad variable, principalmente en manos, muecas, codos, rodillas, tobillos y pies D Respecto a las manifestaciones oculares se sugiere investigar uvetis anterior, uvetis posterioryvasculitisretinianadecursobenigno.Otrasmenosfrecuentesincluyen: panuveitis, neuritis ptica, queratitis, epiescleritis y neuroretinitis. D Otrossntomasasociadosquesedebeninvestigarson:doloraxial,fenmenode Raynaud y astenia. D Enlosniospequeos,conrespectoalasmanifestacionescutneas,sesugiere investigar lesiones vesiculobulosas. D Entrelasmanifestacionesatpicasenniosyadolescentes,sesugiereinvestigar meningoencefalitis y dermatosis vesiculobulosa. D La deteccin de cido nucleico viral, es til durante la fase viremica inicial, en el inicio delossntomasynormalmenteporlossiguientes5-10das,cuandoelARNCHIKV seencuentraennivelesmuyaltos(cargaviralde3.3x109copias/ml). Posteriormente,eldiagnsticoestabasadoprincipalmenteenladeteccinde respuesta inmune especifica por mtodos serolgicos. D Los resultados que confirmaran una infeccin reciente por CHIKV. son: AislamientodeCHIKV,incluyendoidentificacinconfirmatoria(yaseapor inmunofluorescencia, RT-PCR, o secuenciacin). Deteccin de ARN del CHIKV mediante RT-PCR en tiempo real. IdentificacindeunresultadopositivodeIgMenunpacienteconsntomas agudosdeCHIK,seguidoporlademostracindelanticuerpoespecficopara CHIKV por PRNT con virus del serogrupo SFV. Demostracindeseroconversinoincrementodecuatrovecesenlosttulos D Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por el Virus Chikungunya dePRNT,inhibicindelahemaglutinacin(HI)oELISA(nuevamenteusando otrosvirusdelserogrupoSFV)entrelasmuestrasobtenidasenfaseaguday convaleciente. Laidentificacindecasosospechososerealizaantepacienteconfiebresbita( 39oC) ms la presencia de poliartralgias graves o artritis de comienzo agudo y en el queseidentifiqueasociacinepidemiolgica(presenciadelvectorAedesaegyptio Aedesalbopictus,antecedentedevisitaoresidenciaenreasdetransmisinenlas dos semanas previas al inicio del cuadro clnico o existencia de casos confirmados en la localidad).D Se sugiere realizar la toma de muestras de suero en dos escenarios: a) dentro de los primeros cinco das de inicio del cuadro se analizarn mediante pruebas moleculares RT-PCRentiemporealyb)apartirdel6hastael12daseanalizarnmediante pruebas serolgicas (ELISA IgM). D EnlaszonasdondenosehaidentificadolacirculacindelCHIKV,selestomar muestraal100%deloscasosquetengancuadroclinicosospechosodeCHIK.Una vez identificada la circulacin del virus se proceder a muestrear solamente el 5% de los casos sospechoso de CHIK. D AnteelpacienteconinfeccinporCHIKV,sedebeninvestigarsignosdealarma, entre ellos: dolor persistente, mareo postural, hipotermia, oliguria, vomito constante, hipotensinarterial,alteracindelestadodeconciencia,irritabilidadeinsuficiencia respiratoria. D El mdico de primer contacto debe identificara los pacientes conincremento en el riesgo de complicaciones, particularmente: > 65 aos, embarazadas, nios < 1 ao y, pacientes con comorbilidad (diabetes mellitus, hipertensin arterial y VIH). D Enmujeresgestantesatrmino,queinicianlabordepartoycursanconfiebrey artralgias(sospechadeCHIK),sedebeevaluaruobservarporalmenos7dasal recinnacido.Sielrecinnacidopresentasntomas,debeserllevadoalhospital inmediatamente. D DIAGNSTICO DIFERENCIAL Recomendacin Clave GR* Sesugiererealizareldiagnsticodiferencialprincipalemnteconlasenfermedades prevalentesenelpas,particularmente,eldengue,debidoaqueestaenfermedad viral se transmite por el mismo vector y las manifestaciones clnicas son similares.D Entrelasenfermedadesaserconsideradaseneldiagnsticodiferencial,sesugiere considerar hallazgos clnicos y caractersticas epidemiolgicas relevantes, tales como el lugar de residencia, antecedentes de viajes y exposicin.D Sesugieredescartardengueentodosloscasos,principalmenteenlosatpicos,y realizar evaluaciones ms exhaustivas en los grupos de riesgo.D Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por el Virus Chikungunya Entre los signos de alarma de Dengue se deben investigar: dolor abdominal, vmitos peristentes, edema, sangrado por mucosas, letargia o irritabilidad, hepatmegalia > 2 cm, elevacin del hematcrito simultneao a la disminucin del recuento plaquetario. D EntrelascaractersticasprincipalesquedistinguenCHIKdeldengue,sesugiere considerar que en los pacientes con infeccin por CHIKV: Rara vez se observan shock o hemorragia severa El inicio es ms agudo y la duracin de la fiebre es mucho menorEl eritema maculopapular es ms frecuente que en el dengueSibienenambasenfermedades,lospacientespuedenreferirartralgiasy mialgiasgeneralizadas,eldoloresmuchomsintensoylocalizadoenlas articulaciones y tendones de pacientes con Chikungunya D TRATAMIENTO Recomendacin Clave GR* Enlafaseagudaenadultossesugierereposoencama,dietanormal,lquidos abundantesyantipirticos,comoparacetamolendosisdeacuerdoalaedadyel peso del paciente.D Para el tramiento de la fiebre en la fase aguda, se sugiereel uso de paracetamol 500 mgcada6horas,condosismximadecuatrogramospordia,mientrasqueenlos niosmenores de 5 aos la dosis es de 10 a 15 mg/kg/dosis cada 6 horas. D El mdico de primer contacto, otorgar manejo ambulatorio para los casos tpicos sin signosdealarma,informaralapoblacinsobresignosdealarmaeindicarlas medidas de prevencin y cuidados en el hogar y en la comunidad. D En los nios, durante la fase aguda de la enfermedad, se sugiere dieta normal, reposo encama,liquidosabundantesporviaoral(leche,jugosdefrutasnaturales,con precaucionendiabeticos)ysuerooral.Sesugieretenerprecaucinconeluso exclusivo de agua, ya que puede causas desequilibrio hidroelectrolitico. D Noserecomiendaprescribirrutinariamenteunantiinflamatorionoesteroideo (AINE),durantelos3primerosdasdefiebre,inclusoenlospacientesconrecuento de plaquetas normal. (ver cuadro 8) C SedebetomarencuentaquelosAINESsonmedicamentosqueproducenbuena analgesia, pero deben ser utilizados por el tiempo ms corto posible por sus efectos adversosenelsistemagastrointestinalyrenal.Nosedebenutilizarenniosque presenten deshidratacin o alteracin de la funcin renal. D Nosesugiereelusodecidoacetilsaliclicodebidoalriesgodesangradoyla presentacin de Sindrome de Reye en nios menores de 12 aos.D Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por el Virus Chikungunya Para el tratamientode la erupcincutanea yel prurito, en lafase aguda, sesugiere elusodelocionesabasedexidodezincylocionesrefrescantesyhumectantes conaloevera,mentolyalcanfor,asicomoantihistamnicos,entreellos difenhidramina o laratadina. (ver cuadro 9) D Noserecomiendautilizardeformarutinariacorticoesteroidesporvatpicani sistmica,asicomotampoco,laadministracindeacidoacetilsaliclico,debidoal riesgo de sangrado ydesarrollar sindrome de Reye en nios menores de 12 aos.D Paraeltratamientodeldolorquepersistedespusdelseptimodiadeiniciadala enfermedad,sesugiereelusodeantiinflamatoriosnoestereoideos(AINES) (diclofenaco, ibuprofeno o naproxeno). D SesugiereprescribirAINE,sloenpacientesconCHIKquetienenartritisgraveo crnica con recuento normal de plaquetas. C Conrelacinalcuidadodeloscasosenrecinnacidos(congnitos,hijosdemadres virmicasenelmomentodelparto),sesugiere:atenciondelrecinnacidosin sntomas en sala de observacin o cuidados intermedios de neonatologa, durante al menos 3-5 das, o hasta la aparicin de signos y sntomas. Si al cuarto da de ingreso an no se han presentado los sntomas, puede decidir continuar la observacin en la casa,instruyendoadecuadamentealamadresobrelaposibilidaddeiniciode sntomas hasta los 7 das de nacido D PREVENCIN Y CONTROL Recomendacin Clave GR* Lasmedidaspreventivasconsistenenlaproteccindelindividuocontrala transmisin del mosquito con el uso de ropa de manga larga, el uso de mosquiteros y esfuerzosparaeliminarposiblescriaderosdemosquitos,comolosembalsesque contienenagua.Paraelcontroldelosmosquitos,esrecomendableelusode insecticidas para el tratamiento de los sitios de reproduccin. D Serecomienda,eldiagnsticoylanotificacinoportunadecasosimportados,para prevenir la aparicin de un brote epidmico. D Se recomeinda educar al paciente y a otros miembros del hogar acerca del riesgo de transmisinylasmanerasdereduciralmnimoesteriesgo,limitandolapoblaciny el contacto de los vectores. D Se sugiere reducir al mnimo la poblacin de vectores, incrementar los esfuerzos para reducirloshbitatslarvariosalinterioryenlasproximidadesdelascasas;eliminar todaelaguaestancadaenlabasuraodesechosalrededordelhogaryenlaszonas peridomsticas. D Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por el Virus Chikungunya Se sugiere lavar tanques y albercas que almacenen agua de uso domstico y aplicar cloroconunaesponjaenlasparedesdelostanquesyalbercasporencimadelnivel delagua,dejaractuarpor15minutosyposteriormente,lavarconcepillodecerda dura para desprender los huevos del vector. D Esimportantereduciralmnimoelcontactovector-paciente,porloquesesugiere queelpacienteesteprotegidoenunreadondeventanasypuertastengan mosquiteros, preferentemente impregnados de permetrina.D Todosloscasossospechososyconfirmados,debenmantenersebajounreacon mosquiteros durante el perodo febril. D Laprevencinprimariaatravsdelasaccionesdemodificacindelosfactoresde riesgocomomedidasdeproteccinparticularesparatodalapoblacinyla eliminacindelosmosquitosreduciendosusreasdereproduccin,deberndeser permanentesyconelapoyodelosgobiernoslocalesylasorganizaciones comunitarias. D Sesuguierefortalecerlossitiosexistentesparalavigilanciacentineladelsndrome febril,paraquepuedandetectarloscasosdeCHIK.Sedebenhacerpruebaspara CHIKenellaboratorionacionaldereferenciaenunporcentajedelospacientesque presenten fiebre y artralgias, o fiebre y artritis de etiologa desconocida. D UnavezdetectadouncasoautctonodeCHIK,sedebellevaracabouna investigacin epidemiolgica exhaustiva para: Rastrear la diseminacin del virus. Monitorear la posible introduccin del virus en las reas circundantes. Describir las caractersticas epidemiolgicas y clnicas clave. Evaluar la gravedad clnica. Identificar los factores de riesgo de infeccin o enfermedad grave. D Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por el Virus Chikungunya 3.CUADROS O FIGURAS Cuadro 1. Principales caractersticas del CHIKV Forma de transmisin Mecanismo principal: PicadurademosquitoAedesaegyptioAedesalbopictus: ampliamentedistribuidosenelpas.Sonlosmismosvectores que transmiten dengue. Menos frecuente: Transmisintransplacentariademadrevirmicaal recin nacido durante el parto. Puedencausarinfeccinhastaun50%delosrecin nacidos,quienespuedenpresentarformargravesdela enfermedad. Falta evidencia pero pueden ocurrir abortos en el primer trimestre. El neonato no adquiere inmunidad a travs de la madre. Pinchazo con aguja. Exposicin en laboratorio. Nota: no hay evidencia de virus en leche materna. Reservorio LoshumanossonelreservorioprincipaldelCHIKVdurantela fase virmica (primeros 5 dasde inicio de los sntomas). Periodo de incubacin Losmosquitosadquierenelvirusapartirdeunhusped virmicoyalos10daspuedentransmitirloaunapersona susceptible,quieniniciarlossntomasdespusdeunperodo de incubacin intrnseco de 3 a 7 das (rango: 1-12 das). Caractersticas del ecosistema que favorecen la transmisinClimatropicalquefavorecelareproduccindemosquito,de maneraespecialdurantelaestacinlluviosaquemultiplicalos criaderos.Otrosfactoresrelacionadosalaactividadhumana, urbanizacin, y el acceso deficiente a fuentes de agua continua queobligaalasfamiliasaalmacenaraguaenrecipientesy otros objetos, mal tapados o dejados a la intemperie. Susceptibilidad/ inmunidad Setratadeunanuevaenfermedad,porloquetodala poblacinenelpas,-nios,mujeresyhombres-son susceptiblesdeadquirirlainfeccin.Luegolaspersonas expuestasalvirusdesarrollaninmunidadprolongadaquelos protege contra la reinfeccin. Fuente: Gua de manejo clnicopara la infeccin por el virus chikungunya (CHIKV). Santo Domingo, RepblicaDominicana, mayo 2014. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por el Virus Chikungunya Cuadro 2. Frecuencia de los sntomas de infeccin aguda por CHIKV. Sntomas o signosRango de frecuencia (% de pacientes sintomticos) Fiebre76-100 Poliartralgias71-100 Cefalea17-74 Mialgias46-72 Dolor de espalda34-50 Nauseas50-69 Vomito4-59 Rash28-77 Poliartritis12-32 Conjuntivitis3-56 Fuente:OPS/CDC.LapreparacinylarespuestafrentealvirusChikungunyaenlasAmricas.Washington,D.C.:LAOPS,2011.http:/www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=16984& Itemid=&lang=enreview Cuadro 3. Enfermedades o agentes a considerar en el diagnstico diferencial de CHIK. Enfermedad o agente Presentacin MalariaPeriodicidad de la fiebre y alteracin de la conciencia DengueFiebrey dos oms delos siguientes signos o sntomas: dolorretro-orbitaluocular,cefalea,rash,mialgias, artralgias. leucopenia o manifestaciones hemorrgicas, LeptospirosisMialgiaseveralocalizadaenlosmsculosdela pantorrillaycongestinconjuntival/ohemorragia subconjuntivalconosinictericiauoliguria.Considerar antecedentes de contacto con agua contaminada. Infeccin por alfavirus( virus Mayaro, Ross River, Barmah Forest, O nyong nyong y sindbis) PresentacinclnicasimilarCHIKV;recurrira antecedentesdeviajeyreasconocidasdeMayaren las Amricas. Artritis post-infeccin( incluyendo fiebre reumtica) Artritisenunaomsarticulacionesgeneralmente grandes,debidoaenfermedadinfecciosacomo clamidia,shigellaygonorrea.Lafiebrereumticase presentamscomnmenteennioscomopoliartritis migratoriaqueafectasobretodoaarticulaciones grandes.ConsiderarttulodeantiestreptolisinaO (ASLO)yantecedentesdedolordegargantajuntocon loscriteriosdejonesparaeldiagnsticodefiebre reumtica. Artritis reumatoide juvenilComienzoabruptodefiebreycompromisoarticular subsecuente en nios. Fuente:OPS/CDC.LapreparacinylarespuestafrentealvirusChikungunyaenlasAmricas.Washington,D.C.:LAOPS,2011.http:/www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=16984& Itemid=&lang=enreview. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por el Virus Chikungunya Cuadro 4. Manifestaciones clnicas para el diagnstico diferencial CHIKV/ Dengue Caractersticas clnicas y de laboratorio Infeccin por virus chikungunya Infeccin por virus del dengueFiebre(>39C o 102F)+++++ Mialgias+++ Artralgias++++/- Cefalea++++ Rash+++ Discracias sangrantes+/-++ shock-+ Leucopenia+++++ Neutropenia++++ Linfopenia+++++ Hematocrito elevado-++ trombocitopenia++++ Fuente: Gua de manejo clnicopara la infeccin por el virus chikungunya (CHIKV). Santo Domingo, RepblicaDominicana, mayo 2014 Cuadro 5. Resultados tpicos de las muestras analizadas en distintos momentos despus de la infeccin. Das desde el inicio de la enfermedad Pruebas virolgicasPruebas serolgicas Da 1-3RT-PCR=PositivoAislamiento=Positivo IgM=Negativo PRNT=Negativo Da 4-8RT-PCR=Positivo Aislamiento=Negativo IgM=Positivo PRNT=Negativo > Da 8RT-PCR=Negativo Aislamiento=Negativo IgM=Positivo PRNT=Positivo Fuente:OPS/CDC.LapreparacinylarespuestafrentealvirusChikungunyaenlasAmricas.Washington,D.C.:LAOPS,2011.http:/www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=16984& Itemid=&lang=enreview Cuadro 6.Dosis para la administracin oral de Acetaminofn. PoblacinDosis del Acetaminofn IntervaloAdultos( incluye embarazadas)500-1000mghasta4gramos x da Cada 6 hrs Nios menores de 5 aos10-15mg/kg/dosisCada 6 hrs Fuente: Gua de manejo clnicopara la infeccin por el virus chikungunya (CHIKV). Santo Domingo, RepblicaDominicana, mayo 2014. Cuadro 7. Dosis de administracin del acetaminofn segn la presentacin, en menores de 5 aos. Edad o pesoJarabe(120ml por cada 5ml) Gotero(100mg: 5mg por cada gota) Comprimidos*(100mg) 0-2meses(4kg)1.5ml8 gotas No aplica 2 a 3 meses (4