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LINEAMIENTOS DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA, ENTOMOLGICA Y DE LABORATORIO EN TRANSMISIN

AUTCTONA DEL VIRUS Chikungunya EN COLOMBIA FASE II

Fuente: GUA PARA EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO, PREVENCIN Y CONTROL. Organizacin Mundial de la Salud

Bogot, Septiembre de 2014

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Direccin Fernando Pio de la Hoz Director General Instituto Nacional de Salud Coordinacin Mauricio Beltrn Durn Director Redes en Salud Pblica Cesar Augusto Ramrez Segura Subdirector Laboratorio Nacional de Referencia Direccin de Redes en Salud Pblica Mancel Martnez Duran Director Vigilancia y Anlisis de Riesgo en Salud Pblica Oscar Pacheco Garca Subdirector Prevencin, Vigilancia y Control Andrs Paez Martnez Coordinador Grupo de Virologa Ligia Lugo Vargas Coordinador Grupo de Entomologa Equipo de Trabajo Anglica Mara Rico Direccin Redes en Salud Pblica Subdireccin Laboratorio Nacional de Referencia (SLNR) Grupo de Virologa Laboratorio Arbovirus Lissethe Carolina Pardo Direccin Redes en Salud Pblica Subdireccin Laboratorio Nacional de Referencia (SLNR) Grupo de Virologa Laboratorio Arbovirus Martha Gonzlez Pinilla Direccin Redes en Salud Pblica Subdireccin Laboratorio Nacional de Referencia (SLNR) Grupo de Virologa Laboratorio Encefalitis Virales

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Marcela Mercado Reyes Direccin de Vigilancia y Anlisis de Riesgo en Salud Pblica Subdireccin de Vigilancia, Prevencin y Control Grupo Enfermedades Transmitidas por Vectores Sara Esmeralda Gmez Direccin de Vigilancia y Anlisis de Riesgo en Salud Pblica Subdireccin de Vigilancia, Prevencin y Control Grupo Enfermedades Transmitidas por Vectores Csar Augusto Restrepo Direccin de Vigilancia y Anlisis de Riesgo en Salud Pblica Subdireccin de Vigilancia Prevencin y Control Grupo Enfermedades Transmitidas por Vectores Esther Cristina Barros Lian Laboratorio Nacional de Referencia Direccin de Redes en Salud Pblica Susanne Carolina Ardila Roldn Direccin Redes en Salud Pblica Subdireccin Laboratorio Nacional de Referencia (LNR) Grupo de Entomologa Eventos Dengue y Chagas

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LINEAMIENTOS DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA, ENTOMOLGICA Y DE LABORATORIO ANTE LA TRANSMISIN AUTCTONA DEL VIRUS Chikungunya

FASE II

1. Objetivo Difundir las estrategias para la vigilancia en salud pblica, entomolgica y de laboratorio en la Fase II, tendiente a detectar la circulacin del virus en nuevos territorios.

2. Marco de Referencia La Fiebre Chikungunya es una enfermedad ocasionada por infeccin con el virus Chikungunya (CHIKV), el cual es un alfavirus de la familia Togaviridae, transmitido por la picadura de mosquitos hembra Aedes aegypti o Aedes albopictus (Stegomya aegypti y Stegomya albopicta, nueva clasificacin taxonmica). El perodo de incubacin oscila entre 1 y 12 das, con un promedio de 3 a 7 das. La viremia dura entre 5 a 6 das (incluso hasta 10 das) luego del inicio de la fiebre. Otras formas de transmisin de la enfermedad pueden ocurrir por transfusiones sanguneas o sus derivados y/o la transmisin madre a hijo, particularmente durante la ltima semana de gestacin (1). Los signos clnicos tpicos de la enfermedad son: fiebre, artralgia severa o artritis de comienzo agudo, cuadro autolimitado con una duracin aproximada de 10 das, el cual evoluciona a la mejora, aunque en algunos casos puede persistir por semanas o meses. La presentacin subaguda de la enfermedad se puede observar 60 a 90 das despus del cuadro clnico inicial, con un cuadro reumtico (dolor articular, tenosinovitis, en algunos casos trastornos vasculares perifricos transitorios, fatiga, debilidad y en casos extremos llegar a la depresin); la fase crnica se configura cuando la sintomatologa persiste por ms de tres meses y hasta por 12 meses o ms, con sntomas de poliartralgia inflamatoria persistente, fatiga y depresin en algunos casos (2). Las complicaciones generales incluyen miocarditis, hepatitis, neumona, falla renal y alteraciones oculares o neurolgicas. Algunos individuos infectados pueden ser asintomticos, o presentar sintomatologa moderada. La infeccin por CHIKV se constituye en el reto del diagnstico diferencial en zonas tropicales, donde son igualmente prevalentes otras condiciones infecciosas como el dengue (1). Ante la introduccin de CHIKV en Colombia, es necesario fortalecer las medidas de prevencin para controlar su diseminacin, ya que las condiciones ambientales, geogrficas y vectoriales son propicias para su exitosa permanencia. El diagnstico diferencial se constituye en una necesidad en zonas tropicales donde son prevalentes otras infecciones con manifestaciones clnicas similares, como las causadas por el virus del Dengue.

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2.1. Epidemiologa Las epidemias de Fiebre Chikungunya han mostrado histricamente una presentacin cclica, con perodos interepidmicos que oscilan entre 4 y 30 aos. Desde el ao 2004, el CHIKV ha expandido su distribucin geogrfica mundial, provocando epidemias sostenidas de magnitud sin precedentes en Asia y frica. Si bien algunas zonas de Asia y frica se consideran endmicas para esta enfermedad, el virus produjo brotes en muchos territorios nuevos de las islas del Ocano ndico y en Italia. sta reciente reemergencia del CHIKV ha aumentado la preocupacin y el inters respecto al impacto de este virus sobre la salud pblica mundial (1). A partir del ao 2006, en el continente Americano, Estados Unidos, se inicia el reporte de casos de Fiebre Chikungunya en turistas que regresaban de regiones con transmisin autctona. Desde el ao 2009 se notifican casos importados por Guayana Francesa, Martinica, Guadalupe y Brasil (2). La OPS/OMS informa que a la semana epidemiolgica 37 de 2014 (actualizacin del 19 de septiembre de 2014), el nmero de casos acumulados 2013-2014, reportados en los pases o territorios con transmisin autctona de CHIKV en las Amricas, es de 706,093 casos sospechosos y 8,651casos confirmados, para una tasa de incidencia de 74.1 casos por 100.000 habitantes, se notifican 113 muertes (3). En el continente Americano los pases con el mayor nmero de casos confirmados son las islas caribeas de Martinica, Guadalupe y San Martin (Francesa) con 3.636 casos confirmados. Repblica Dominicana es el territorio que tiene el mayor nmero de casos sospechosos, con 135.835, de los cuales 2618 han sido confirmados, seguida por Hait (3). Los casos importados de Fiebre Chikungunya, notificados en las Amricas a la semana epidemiolgica 26 son 111, siendo Estados Unidos el pas ms afectado de Amrica con el 65,77 %, seguido por Venezuela con el 10,81 % y Brasil, quien notifica el 9,9 % de los casos importados (3).En Colombia, el Grupo de Laboratorio de virologa del Instituto Nacional de Salud est en capacidad de procesar muestras de sueros provenientes de pacientes con sospecha de CHKV. Con el fin de detectar tempranamente la introduccin de casos de CHIKV las autoridades de vigilancia deben investigar cuidadosamente aquellas situaciones en que se encuentren pacientes con antecedentes de viajes a las zonas que ya presentan transmisin autctona de CHIKV y donde las personas renan los criterios de caso sospechoso. Tambin deben ser objeto de investigacin serolgica, virolgica y epidemiolgica aquellos casos o conglomerados donde el (los) paciente (s) presenten sntomas compatibles con la definicin de caso sospechoso (fiebre y dolor articular grave) aunque no vivan en reas de circulacin activa de dengue."

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Junto a estas prioridades, los pacientes sospechosos de estar infectados con CHIKV deben cumplir con la definicin de caso, establecida por la Organizacin Panamericana de la salud - OPS, a su vez, tener lo expuesto en la circular conjunta externa N 000014 de 2014 del 12 de Marzo de 2014, la cual establece las instrucciones para la deteccin y alerta temprana ante la eventual introduccin de CHIKV en Colombia, impartida entre el Ministerio de la Proteccin social y el Instituto Nacional de Salud (4).

3. Definiciones de Caso Caso sospechoso: paciente con fiebre >38C, artralgia grave o artritis de comienzo agudo y rash; sntomas que no se explican por otras condiciones mdicas, y que resida en un municipio en donde no se han confirmado casos de CHIKV por laboratorio. Caso confirmado por clnica: paciente con fiebre >38C, artralgia grave o artritis de comienzo agudo y rash; sntomas que no se explican por otras condiciones mdicas, y que resida en un municipio en donde se haya declarado situacin de brote. Caso confirmado por laboratorio: caso sospechoso con alguna de las siguientes pruebas de laboratorio especfica para CHIKV con resultado positivo (aislamiento viral, RT-PCR, IgM, o aumento de cuatro veces en el ttulo de anticuerpos especficos IgG para CHIKV en muestras pareadas con diferencia de 15 das entre la toma de estas. Ms informacin en OPS/CDC disponible en: www.paho.org/viruschikungunya (3). Estrategias de vigilancia epidemiolgica Ante la alerta emitida recientemente por la OPS/OMS para la intensificacin de la vigilancia activa del evento y frente a la confirmacin de la transmisin autctona del virus, para los casos sospechosos de Fiebre Chikungunya se deben realizar las siguientes actividades

4. Notificacin de caso:

4.1. Si el municipio no tiene casos confirmados y se sospecha por primera vez la transmisin autctona del virus

1. Notificar al SIVIGILA todo caso sospechoso en ficha de datos bsicos, bajo el cdigo 217 de manera inmediata e individual.

2. Copia de historia clnica en formato PDF y resultado de la prueba de IgM para Dengue (si el caso es convaleciente y tiene ms de 6 das de inicio de sntomas), al correo eri@ins.gov.co y cne@minsalud.gov.co.

3. Muestra de suero (dos mililitros (2ml) dividido en dos alcuotas) tomada dentro de los primeros ocho das de inicio del cuadro clnico para anlisis virolgico por medio de la reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR).

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4. Muestra de suero (dos mililitros (2ml) dividido en dos alcuotas) para pruebas serolgicas posterior a seis das de inicio del cuadro clnico (deteccin de anticuerpos IgM y/o IgG)

Las muestras deben ser enviadas por los laboratorios de Salud Pblica Departamentales al Grupo de Virologa del Instituto Nacional de Salud o a Laboratorios Departamentales, capacitados para procesar las muestras de suero.

4.2. Si en el municipio ya se han confirmado por laboratorio la presencia de transmisin autctona:

1. Notificar al SIVIGILA los casos que se confirmen clnicamente (con base en el criterio del profesional tratante), en la ficha de datos colectivos (Brotes) con una periodicidad diaria bajo el cdigo 910 (Cdigo CIEX A920)

2. Vigilancia activa de casos: Bsqueda activa comunitaria: Se denomina bsqueda activa comunitaria para Chikungunya al rastreo intencionado de casos sospechosos que pueden estar ocurriendo y no han consultado a una institucin prestadora de servicios de salud, a travs de entrevista epidemiolgica estructurada. Esta vigilancia se realiza ante la presencia de un caso sospechoso o confirmado importado o autctono en fase aguda, que haya estado en rea endmica para Dengue, antes de la deteccin del caso. La unidad de bsqueda es el permetro geogrfico alrededor del siguiente escenario: Lugar en el que reside o permanece y todos los lugares que visit durante el perodo de transmisin y que adems son considerados en riesgo. El rea de bsqueda corresponde a un cerco epidemiolgico que comprende una manzana aledaa al caso (figura 1); sta se puede extender en el momento que se detecte un nuevo caso sospechoso o probable y en el que se contine presentando un escenario de riesgo.

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Figura 1. Bsqueda activa comunitaria en casos sospechosos de fiebre del Chikungunya

5. Vigilancia entomolgica

La vigilancia entomolgica en las direcciones territoriales de Salud incluirn actividades como:

El fortalecimiento de la vigilancia entomolgica e intensificacin de las acciones de control vectorial en el marco de la gua de gestin para la vigilancia entomolgica y control de la transmisin del Dengue.

http://www.ins.gov.co/temas-de interes/Dengue/03%20Vigilancia%20entomo%20dengue.pdf

Envo de trimestral de ejemplares Aedes aegypti y Aedes albopictus en el marco de la vigilancia regular de acuerdo a los lineamientos establecidos en la circular 054 del 10 de diciembre del 2013 al Grupo de Entomologa del INS.

Sostenimiento de los ndices entomolgicos en cero (0) para los establecimientos especiales, es decir, aquellas relacionadas con funciones de la salud, educacin, consultorios, centros veterinarios y afines, centros de recreacin y cultura, cementerios

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y funerarias, rellenos sanitarios, centros religiosos, establecimientos militares y de polica, crceles y centros de retencin, o aquellos que se consideren de importancia departamental, en cuanto a la conglomeracin de personas.

Mantener actualizado el mapa de distribucin de los vectores Aedes aegypti y Aedes albopictus en el departamento.

Evaluar la presencia y calibracin de equipos, insumos y materiales para el control de vectores.

Socializar a la comunidad las medidas de control fsico tales como: o Tapar adecuadamente los tanques de almacenamiento de agua. o Lavar (con cloro) y cepillar al menos una vez a la semana las paredes de los

recipientes en donde se almacena agua, tales como tanques, albercas, baldes, cubos, pimpinas entre otras, con el fin de eliminar los huevos del vector que se encuentran all adheridos. a

o Eliminar el agua acumulada en recipientes como llantas, botellas, floreros y otros objetos que estn a la intemperie. Almacenar estos elementos bajo techo, preferiblemente.

De manera articulada se recomienda realizar jornadas cvicas de recoleccin de inservibles en municipios priorizados, con apoyo de las autoridades municipales, e involucrar a la comunidad para que se haga partcipe de dichas actividades.

5.1. Diagnstico por el Laboratorio Para el diagnstico de CHIKV se utilizan tres tipos de pruebas: aislamiento viral, RT-PCR y serologa (1). Las muestras recolectadas durante la fase aguda de la enfermedad, es decir, durante los primeros ocho das contados desde el inicio de sntomas deben analizarse por mtodos virolgicos (RT-PCR, y/o aislamiento viral). Las muestras recolectadas posteriormente deben analizarse por mtodos serolgicos. Ante la sospecha de casos fatales, se puede intentar la identificacin de CHIKV por RT-PCR en las muestras de tejido disponibles. (2) La eleccin de la prueba de laboratorio se dar de acuerdo a los das de evolucin del paciente, con relacin al inicio de sntomas y el origen de la muestra.

5.2. Pruebas de laboratorio

Serologa: se emplean muestras de suero recolectadas en la fase aguda (muestra recolectada entre el sexto y el octavo da de inicio de la enfermedad) y en la fase de convalecencia (muestra recolectada entre el octavo y catorceavo da despus de inicio de sntomas). RT-PCR: Se utiliza muestra de suero de la fase aguda (primeros 8 das del inicio de los sntomas). Las muestras positivas por esta metodologa confirman la infeccin por CHIKV.

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Los mtodos de ensayo que sern utilizados para el diagnstico de CHIKV, en el Laboratorio de Arbovirus del Grupo de Virologa del INS son: RT-PCR, serologa (deteccin de anticuerpos IgM y/o IgG por ELISA, ensayos de Neutralizacin y Aislamiento viral). Ver algoritmo diagnstico Figura 2.

5.3. Muestras

La recoleccin, almacenamiento y transporte de las muestras son aspectos de vital importancia para realizar un diagnstico confiable de CHIKV. La muestra de eleccin es el suero, aunque se podra intentar identificar el virus en personas fallecidas de otro tipo de muestras segn sea el caso. A continuacin se describen las caractersticas a tener en cuenta segn la matriz. Suero: Las muestras de suero deben recolectarse por venopuncin, preferiblemente en el antebrazo. Una vez obtenida la muestra de suero esta debe almacenarse a temperatura de congelacin de -20C para RT-PCR y en refrigeracin (2-8C) para la realizacin de la serologa, mientras se realiza transporte al Grupo de Virologa del Instituto Nacional de Salud o a algn Laboratorio Departamental de Salud capacitados para su procesamiento. Las muestras deben transportarse a las temperaturas de conservacin definidas anteriormente y en el menor tiempo posible (Idealmente dentro de las 24 horas luego de su recoleccin). Material de autopsia: las muestras disponibles deben tomarse en solucin salina normal y transportarse en refrigeracin de 2 a 8C lo antes posible al Grupo de Virologa del Instituto Nacional de Salud para su diagnstico mediante RT-PCR en tiempo real y en Formol al 10% para diagnstico patolgico al Grupo de Patologa del Instituto Nacional de Salud. Es de resaltar que el diagnstico diferencial se realizar con Dengue, ya que cursa con similitud en la sintomatologa. Dengue ser la primera patologa a ser descartada antes de iniciar con pruebas diagnsticas para CHIKV en pacientes que cumplan con la definicin de caso sospechoso. Con relacin al tiempo de oportunidad, el Laboratorio tendr un lapso de 15 das hbiles para emitir un resultado el cual ser empleado con fines epidemiolgicos y no como accin individual. La atencin y tratamiento del paciente debe iniciarse en el mismo momento en que este ingresa al centro de salud, y por lo tanto no dependern del resultado emitido por laboratorio.

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Figura 2. Algoritmo diagnstico para el virus del Chikungunya

Este algoritmo diagnostico ser el utilizado mientras se establece el comportamiento del virus en el pas, posterior a eso se podrn hacer modificaciones al mismo.

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6. Referencias

1. Organizacin Mundial de la Salud-OMS/ Organizacin Panamericana de la

Salud- OPS. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas. Washington D.C. 2011.

2. Ministerio de Salud y Proteccin Social/ Instituto Nacional de Salud. Circular conjunta externa N 014 de 2014. Alerta N 2 por eventual introduccin en Amrica de la fiebre de Chikungunya.

3. Porta L. Fiebre Chikungunya Amenaza para la Regin de las Amricas. Rev Salud Militar Vol. 31 N 1, 2012. Disponible en: www.revistasaludmilitar.com.uy/Volumenes/volumen31/6.pdf

4. Organizacin Mundial de la Salud-OMS/ Organizacin Panamericana de la Salud- OPS. Actualizacin Epidemiolgica Fiebre por Chikungunya. 27 de junio 2014. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es