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Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)

Concepto, comorbilidad, diagnóstico, tratamientoy orientaciones para familiares y educadores

Manuel Isorna Folgar

Primera edición, junio 2015

© del autor: Manuel Isorna Folgar

Maquetación: Natalia Susavila Moares

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ISBN: 978-84-8408-818-9

Impresión: Tórculo Comunicación Gráfica, S.A.

Depósito legal: C 879-2015

Impreso en España

Índice / 3

PRÓLOGO DE ÁNGEL CARRACEDO ÁLVAREZ .......................................................... 51. Cuestiones conceptuales y descriptivas ................................................................. 7

2. Concepto del Trastorno por Déficit de Atención eHiperactividad (TDAH) a través de la historia ...................................................... 11

3. Definición y descripción de los síntomas .............................................................. 173.1. El diagnóstico diferencial ........................................................................................ 233.2. Diferencias de género ............................................................................................... 24

4. La importancia de un diagnóstico precoz ............................................................. 274.1. El diagnóstico ........................................................................................................... 284.2. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: ¿Infra o sobrediagnosticado? ¿Infra o sobremedicalizado? ...................................................... 29

5. Modelos explicativos .............................................................................................. 355.1. Modelos que relacionan la atención, funciones ejecutivas y TDAH .................. 355.2. Modelos neuropsicológicos del TDAH ................................................................... 445.3. Genética del TDAH ................................................................................................... 505.4. Modelo psicopatológico del desarrollo del TDAH ................................................ 53

6. Aspectos evolutivos ................................................................................................ 596.1. Niños/as hiperactivos/as versus inquietos/as ....................................................... 596.2. La forma de presentación del TDAH en un/a niño/a ........................................... 606.3. La forma de presentación del TDAH en un/a adolescente .................................. 616.4. La forma de presentación del TDAH en adultos ................................................... 61

7. Falta de respuesta profesional.La necesidad de una formación e intervención multicomponente .......................... 65

8. El/la niño/niña hiperactivo/a y las polémicas en tornoal diagnóstico y tratamiento del TDAH ................................................................. 678.1. Psicofarmacologización de la vida cotidiana: presión de la “bigpharma” ....... 70

4 / Índice

9. TDAH y comorbilidad ............................................................................................. 759.1. Depresión y otros trastornos afectivos: problemas de afectividad .................... 769.2. TDAH y consumo de drogas.................................................................................... 779.3. Trastornos del lenguaje y de la comunicación.Problemas para el aprendizaje: fracaso escolar ........................................................... 819.4. Problemas en la conducción de vehículos ............................................................ 839.5. Tics crónicos o síndrome de Gilles de la Tourette ................................................ 849.6. Impulsividad/agresividad: actitud oposicional desafiante .................................. 859.7. TDAH y trastornos de ansiedad .............................................................................. 869.8. TDAH y dislexia ........................................................................................................ 879.9. TDAH y trastorno bipolar ........................................................................................ 879.10. Comportamiento antisocial ................................................................................... 88

10. El estilo de crianza parental y su relación con la hiperactividad ...................... 9110.1. Cambios y características de nuestro contexto social y familiar ..................... 9210.2. Niños/as adoptados/as y TDAH ............................................................................ 95

11. Profesionales que intervienen en el tratamiento del TDAH:la multidisciplinariedad ........................................................................................ 97

12. El tratamiento ....................................................................................................... 10112.1. El tratamiento sistémico: la alianza terapéutica ................................................ 10212.2. Tratamiento farmacológico ................................................................................... 11012.3. Tratamiento psicológico/psicopedagógico:planteamiento desde la modificación de conducta ..................................................... 124

13. Padres/madres como co-terapeutas ..................................................................... 15713.1. Un hijo/a, un alumno/a con TDAH y motivación escolar ............................... 15713.2. Orientaciones para padres/madres ....................................................................... 159

14. Los profesores/as como co-terapeutas ................................................................ 18114.1. El papel del profesorado: cómo podemos ayudar el profesor/a ...................... 18314.2. Actividades antihiperactividad ............................................................................ 205

BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 207GUÍAS UTILIZADAS PARA LAS ORIENTACIONES PARAPADRES, MADRES Y PROFESORADO ........................................................................ 233ANEXOS ....................................................................................................................... 235

Prólogo

educativos en otras no lo sea o el problema sea menor. Y estas dinámicas cambian con los años incluso en el mismo grupo cultural.

En este libro los interesados encontrarán un análisis muy detallado del TDAH desde su concepto e historia, hasta el enfoque tera-péutico-que se trata extensamente- pasando por la descripción de hipótesis explicativas y evolutivas.

Estoy seguro que disfrutarán de esta obra, que no solo está hecha con profesionalidad sino que desprende el cariño que Manuel Isorna tiene a los niños y adolescentes y refleja lo que le preocupa todo aquello que puede dificultar su desarrollo y educación.

D. Ángel Carracedo ÁlvarezCatedrático de Medicina Legal

Director de la Fundación PúblicaGalega de Xenómica

Coordinador del Centro Nacionalde Genotipado (CeGen-ISCIII)

Presidente del InstitutoGallego del TDAH (INGADA)

Conocí a Manuel Isorna, el autor de esta obra por su admirable actividad con los niños en el Concello de Catoira y no me podía ni imaginar que le quedase tiempo para escribir este trabajo sobre TDAH tan completo y que me ha concedido el honor de prologar.

En Medicina las definiciones de un tras-torno son difíciles y en psiquiatría lo son aún más. Normalmente cada trastorno es un con-junto de múltiples problemas agrupados por unos síntomas predominantes del que ape-nas conocemos las causas pero que, a pesar de ello conseguimos muchas veces tratar de forma satisfactoria, aunque no siempre, lo que es un reflejo de su complejidad.

EL TDAH no es un problema nuevo ni una invención. Es un trastorno bastante frecuente que siempre ha existido aunque su clasificación y definición ha ido variando pero en el que se van logrando enfoques terapéuticos que tienen con frecuencia éxito. Pero los trastornos psico-lógicos y psiquiátricos tienen una connotación de la que carecen otros problemas médicos y es que están tremendamente condicionados por conceptos y dinámicas socio-culturales que hacen que lo que puede ser un problema en algunas culturas, grupos sociales o sistemas

1Cuestiones conceptuales y descriptivas

La condición del trastorno por déficit de aten-ción con hiperactividad (TDAH) muestra hoy un interés relevante en el campo científico y ocupa un lugar destacado tanto en la clínica como en el ámbito de las neurociencias. En las últimas décadas, el diagnóstico de los diferen-tes subtipos clínicos y neuro-psicológicos, así como el tratamiento de este trastorno con sus diversos modelos terapéuticos, han estado en constante revisión, de ahí la importancia de conocer los últimos avances y descubrimien-tos científicos relacionados con el TDAH.

La hiperactividad es un problema muy importante dentro del ámbito de los trastor-nos de la conducta en el/la niño/a/adoles-cente, no sólo por ser una de las categorías diagnósticas que aparece con más frecuencia en la población clínica de edad escolar, sino porque, considerada en términos de morbi-lidad y disfuncionalidad, es uno de los tras-tornos psicológicos en edad escolar que más problemas de adaptación y conflictos acadé-micos, familiares e interpersonales genera. Un niño/a con un TDAH es distraído/a, des-ordenado/a, inquieto/a, no presta atención, es descuidado/a, cambia continuamente de actividad, tiene dificultades para jugar con tranquilidad, es impaciente, no escucha las órdenes de los demás, interrumpe las tareas o actividades de sus compañeros o de los

adultos, tiene dificultades para permanecer sentado, responde precipitadamente antes de que se haya formulado la pregunta, etc. Estas conductas pueden conllevar problemas de:

• Relación social con sus propios compa-ñeros/as, porque interrumpen su juego y molestan.• Disciplina.• Fracaso escolar.• Déficit de autoestima.

Todo ello constituye un factor de riesgo para la posterior aparición de otros trastornos como, por ejemplo, trastornos de conducta o problemas emocionales (Maciá, 2012). Se tra-ta, además, de un trastorno complejo sobre el que existe una alta discrepancia entre los distintos autores, con respecto a la relevan-cia de los síntomas que constituyen el núcleo del trastorno y sobre todo al tratamiento que se aplique. Es una alteración psicopatológica de diagnóstico controvertido. Esto se debe, en parte, a que algunas de sus características clínicas frecuentemente se superponen con las conductas propias del desarrollo normal (Martel y Nigg, 2006).

Un ejemplo de esta complejidad es la nue-va clasificación que el DSM5 otorga al TDAH ya que pasa a considerarlo como un trastorno del neurodesarrollo (TND) caracterizándolo por

8 / Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) Manuel Isorna Folgar

una alteración o variación en el crecimiento y desarrollo del cerebro, asociadas a una dis-función cognitiva, neurológica o psiquiátrica. Atendiendo a la definición expuesta, el TDAH se puede incluir en los llamados trastornos mentales complejos: discapacidad intelectual, autismo, esquizofrenia, trastorno bipolar, dis-lexia, el trastorno del lenguaje, el trastorno del habla, el trastorno de la comunicación social, el trastorno específico del aprendizaje, el tras-torno del espectro autista (TEA), el trastorno del desarrollo de la comunicación, el trastorno de movimientos estereotipados y los diversos trastornos de tics (American PsychiatricAsso-ciation, 2013)

Al mismo tiempo, desde el contexto de la educación escolar, la hiperactividad es un trastorno cuyo conocimiento por progenito-res y profesores podemos considerarlo fun-damental y necesario, ya que es uno de los más frecuentes en niños/as de edad escolar (González, 1996; Wicks y Alien, 1997). A todo esto hay que añadir que el término “hi-peractividad” se utiliza frecuentemente por padres/madres y educadores de manera in-apropiada, para calificar el comportamiento de un/a niño/a en el que, comparativamente con otros/as niños/as de su entorno, existe un nivel más alto de movilidad y actividad mo-tora, valoración que muchas veces está distor-sionada y mediatizada por las características de los propios adultos, especialmente por su grado de “tolerancia-intolerancia” o “rigidez” hacia los comportamientos infantiles.

Otra controversia latente es la creencia popular de que el TDAH es un trastorno es-pecífico de sociedades occidentalizadas e in-dustrializadas, lo cual es ciertamente falso, ya que se ha descrito que las diferencias en las cifras de prevalencia obtenidas en distin-tos estudios guardan una mayor relación con

cuestiones metodológicas que con variacio-nes reales geográficas, lo que apoya la idea de que el TDAH es un trastorno global in-dependiente de la cultura o la localización geográfica (Polanczyk, et al., 2007).

Estamos, pues, ante un problema complejo que genera discrepancias no sólo en cuanto a su origen y formas de manifestación, sino tam-bién respecto al concepto mismo de hiperacti-vidad e incluso en la denominación misma del trastorno. Esta falta de acuerdo en la termino-logía con que los distintos autores se refieren a la hiperactividad es reflejo de las discrepan-cias existentes entre los especialistas acerca del concepto, su origen y sus más importantes ma-nifestaciones. Así, mientras que la CIE-10 con-sidera síntomas básicos el déficit de atención, la hiperactividad y la impulsividad, el DSM5 plantea la posibilidad de diagnosticar tres tipos de TDAH: combinado (TDAH-C) que requiere la presencia de síntomas de desatención e hi-peractividad-impulsividad; con predominio del déficit de atención (TDAH-DA), requiere la pre-sencia de síntomas de desatención, pero no de hiperactividad-impulsividad, y con predominio hiperactivo-impulsivo (TDAH-HI), en el que predominan los síntomas de hiperactividad-impulsividad, pero no los de desatención.

En esta línea, algunos instrumentos miden la hiperactividad atendiendo a la impulsividad e hiperactividad como elementos más desta-cados, mientras que los problemas de aten-ción se miden mediante escalas diferenciadas, como es el caso del Sistema de Evaluación de la Conducta de Niños y Adolescentes (BASC), donde se define la hiperactividad como “ten-dencia a ser excesivamente activo, a ejecutar precipitadamente los trabajos y actividades y a actuar sin pensar” (Reynolds y Kamphaus, 2004). Esto, obviamente, representa un obs-táculo tanto para el conocimiento como para

2Concepto del Trastorno por Déficitde Atención e Hiperactividad(TDAH) a través de la historia

Ya en 1845 el psiquiatra Dr. Heinrich Hoff-mann publicó un libro de 10 cuentos infantiles “Struwwelpeter” (Pedro el Melenas) en el que se describían diversos problemas psiquiátricos de la infancia y adolescencia, entre los que desta-can dos casos de TDAH. En uno de ellos titu-lado The Story of Fidgety Phil, se reflejaba el caso de un niño “Felipe el inquieto” que presen-taba todas las caracte-rísticas de un TDAH de predominio hiperactivo-impulsivo. Otro poema de ese mismo libro, titu-lado The Story of Johny Head-in-Air, relataba el caso de un niño que te-nía el comportamiento propio de un paciente con TDAH de predomi-nio inatento.

Los niños con TDAH se han descrito desde el siglo XIX jerarquizan-do aspectos diferentes e interpretándolos de diversas maneras. En la Inglaterra del siglo XIX, con grandes cam-bios económicos, polí-ticos y sociales y con

una concepción articular de la infancia, se pensó que los niños con esas características experimentaban una desviación social.

En 1902 el Dr. George Still (1902) reportó en la revista Lancet a un grupo de 43 niños, ma-yormente varones con dificultades para focalizar la atención, sobreactivos, “apasionados, rencoro-

“Phil, para, deja de actuar como un gusano, la mesa no es un lugar para retorcerse”. Así habla el padre a su hijo, lo dice en tono severo, no es broma. La madre frunce el ceño y mira a otro lado, sin embargo, no dice nada. Pero Phil no sigue el consejo, él hará lo que quiera a cualquier precio. Él se dobla y se tira, se mece y se ríe, aquí y allá sobre la silla, “Phil, estos retortijones, yo no los puedo aguantar”. (Hoffman,1854, p. 64).


sos, sin ley, ni inhibición voluntaria”, catalogán-dolos como portadores de un “defecto mórbido del control moral”. Still especulaba acerca de la existencia de una susceptibilidad biológica sub-yacente a esta “corrupción moral”, marcando así una diferencia fundamental con las visiones pre-valentes en su tiempo, que atribuían esta clase de dificultades a problemas de mala crianza y proponían el castigo físico como “tratamiento” necesario. En los siguientes cuarenta o cincuenta años, los mayores conocimientos en neurocien-cia y la experiencia adquirida en heridos en la II guerra mundial cambiaron la interpretación y se jerarquizó la hiperactividad como el síntoma dominante. Esto se produjo sobre todo con la pu-blicación del libro de Strauss et al. (1955). La falta de pruebas de la existencia de una lesión dio ori-gen a la lesión cerebral mínima y a la Disfunción Cerebral Mínima, que tuvo mayor éxito.

La primera edición, del Manual Diagnósti-coy Estadístico de los trastornos mentalesDSM-I (1952) incluía tan sólo dos categorías diagnósti-cas infantiles, ninguna hacía referencia al TDAH. En el DSM-II (1968) apareció la “reacción hiper-cinética de la infancia (o adolescencia)” como un trastorno conductual de la infancia y la ado-lescencia. Se caracterizaba por exceso de acti-vidad, inquietud, distracción y lapso atencional corto, especialmente en niños/as pequeños/as. Esta conducta disminuía en la adolescencia. Sin embargo, en 1980, la tercera revisión del Ma-nual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-III) jerarquizó el trastorno de la atención sobre los demás, reflejando y prevale-ciendo claramente la influencia de los trabajos de Douglas (1972) sobre el déficit atencional. El énfasis ya no se ponía en la hiperactividad, sino en el déficit atencional, que podía diagnosticarse con hiperactividad (TDAH+) o sin hiperactividad (TDAH–); la hiperactividad pasó a un segundo plano; tanto que se clasificaron los/as niños/as con déficit de atención en los que tenían hiperac-tividad y los que no la tenían, y se consideró que

los que tenían hiperactividad eran de causa neu-rológica y la alteración de la atención se encon-traba en la atención sostenida. Se consideró que los que no tenían hiperactividad tenían afectada la atención selectiva y eran de causa afectiva.

A pesar de que la existencia del subtipo TDAH– fue validada por algunos investigadores (Carlson, 1986), la polémica desatada hizo que el DSM-III-R (1987) eliminara el concepto de distinción con o sin hiperactividad. La concep-tualización quedaba como la conocemos hoy, “trastorno de déficit de atención/hiperactividad”. Este cambio eliminó la posibilidad de identifi-car niños/as con “déficit atencional puro” (sin hiperactividad) y niños/as con “hiperactividad/impulsividad pura” (sin déficit atencional). Una categoría adicional llamada “trastorno de déficit atencional no diferenciado” permitía incluir los trastornos de atención sin hiperactividad, aun-que dentro de una categoría marginal.

El DSM-IV (1994) mantuvo la misma ter-minología “trastorno de déficit de atención/hiperactividad” e introdujo nuevamente los subtipos. La categoría sin hiperactividad del DSM-III reapareció. Esta nueva propuesta per-mite diagnosticar el TDAH en niños/as con y sin hiperactividad y con y sin déficit atencional. En la última revisión, DSM-IV-TR (2000), se man-tuvieron los mismos criterios y subtipos que en el DSM-IV. Se aceptaba que los subtipos TDAH-HI y TDAH-D podían evolucionar a TDAH-C y viceversa (Capdevila, Artigas y Obiols, 2006).

El recién editado DSM5 (2013), los cambios introducidos al trastorno por déficit de atención con hiperactividad son mayúsculos, aunque el listado de los síntomas no se modifique.

Por un lado, en la nosografía el TDAH deja de ser un trastorno de la conducta para englobarse dentro de los “trastornos del neurodesarrollo”, en la misma categoría que la discapacidad inte-lectual, los trastornos del espectro del autismo, los de la comunicación o los del lenguaje. Esto va a implicar un agravamiento de la impresión

3Definición y descripciónde los síntomas

El trastorno por déficit de atención con hipe-ractividad (TDAH) es un síndrome conductual con bases neurobiológicas. Se define, según los criterios diagnósticos DSM5, por la presen-cia continuada de diversos síntomas de déficit de atención y/o hiperactividad, síntomas que deben haber estado presentes durante más de seis meses (tabla 1) (APA, 2002).

El diagnóstico supone no sólo la presen-cia de los síntomas (evaluados por medio de los criterios normalizados del DSM5 o de la CIE-10), sino además, y como consecuen-cia de ellos, una perturbación significativa en áreas importantes para la persona, como las relaciones familiares, las académicas, las laborales y las recreativas (Quintero et al. 2006; Willcutt, 2012).

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una alteración psi-copatológica de diagnóstico controvertido. Esto se debe, en parte, a que algunas de sus características clínicas frecuentemente se superponen con las conductas propias del desarrollo normal (Martel yNigg, 2006). Este trastorno es uno de los más comunes en la infancia con una prevalencia aproximada del 3% al 5% (Willcutt, 2012) y del 2.5% al 3.4% en la edad adulta (Simon, Czobor, Bá-lint, Mészáros yBitter, 2009).

El TDAH sigue una trayectoria de desarrollo caracterizada por una marcada heterogeneidad de los síntomas de inatención, impulsividad e hiperactividad. La desatención se manifiesta como dificultad para prestar atención a los de-talles, cometer errores por descuido en las ta-reas escolares o en el trabajo, problemas para persistir en las tareas que requieren mantener la atención, no escuchar lo que se le dice, no acabar las tareas y distraerse fácilmente por estímulos externos o internos. La hiperacti-vidad se caracteriza por una actividad y mo-vimiento exagerados, inquietud, incapacidad para permanecer sentado en situaciones en las que es necesario hacerlo, verborrea y dificul-tad para jugar tranquilamente. La impulsivi-dad se expresa, a menudo, como dificultades para guardar turno, responder antes de oír completamente las preguntas o instrucciones, falta de paciencia e interrupción frecuente de los demás. (APA, 2013).

La quinta edición del Manual diagnósti-co y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5, APA, 2013, ver Tabla 1) diferencia tres tipos de TDAH:

• Combinado (TDAH-C) que requiere la presencia de síntomas de desatención e hiperactividad-impulsividad; • Con predominio del déficit de aten-ción (TDAH-DA), requiere la presencia de


síntomas de desatención, pero no de hipe-ractividad-impulsividad, y • Con predominio hiperactivo-impulsi-vo (TDAH-HI), en el que predominan los síntomas de hiperactividad-impulsividad, pero no los de desatención.

Algunos autores consideran que el TDAH-DA es un trastorno diferente del TDAH-C ya que difieren en el tipo de los procesos de aten-

ción implicados y en los circuitos cerebrales asociados (Barkley, 1997; Diamond, 2005).

Los primeros síntomas del TDAH se pue-den observar temprano en la infancia, du-rante los años preescolares, incluso antes de los 3 años. Algunos de sus síntomas como la desatención y la impulsividad persisten fre-cuentemente hasta la adolescencia y la edad adulta (Amador y Edith, 2013).

Un patrón persistente de falta de atención y / o de hiperactividad-impulsividad que inter-fiere con el funcionamiento o el desarrollo, tal como se caracteriza por (1) y/o (2)

A. (1) o (2) (1). Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos du-

rante 6 meses con una frecuencia e intensidad que es incompatible con el nivel de desarrollo y que tienen un impacto directo en las actividades sociales y académicas/profesionales.

Nota: Los síntomas no son únicamente una manifestación de la conducta de oposición, desafío, hostilidad o falta de comprensión de las tareas o instruc-ciones. Para adolescentes mayores y adultos (17 años o más) se requieren, al menos, cinco síntomas.

Desatención A. A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido

en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades (por ejemplo: pasa por alto o no se fija en los detalles, el trabajo es incorrecto o está equivocado)

B. A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas (por ejemplo: tiene dificultades para mantener la atención durante las clases, conversa-ciones, o para leer escritos largos)

C. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (por ejemplo: su mente parece estar en otro lugar, incluso en la ausencia de cualquier distracción evidente)

D. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (por ejemplo: comienza tareas pero pierde rápidamente el foco y se distrae fácilmente)

E. A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (por ejemplo: dificultad para realizar las tareas una tras otra, de manera secuencial; dificultad para mantener los materiales y objetos en orden; los trabajos están desordenados y poco organizados; mala gestión del tiempo; no cumple los plazos)

4La importancia deun diagnóstico precoz

Tanto en niños, adolescentes y en adultos, el diagnóstico del TDAH se basa en la identifi-cación de los síntomas y signos clínicos que lo caracterizan, sin que exista ninguna prueba complementaria que pueda sustituir a la valo-ración clínica, si bien el uso de cuestionarios y pruebas neuropsicológicos pueden ayudar en el screening, apoyar el diagnóstico, o valo-rar la evolución y la respuesta al tratamiento (Benito, 2008). El Cuestionario de conducta de CONNERS para profesores y Padres o el Adult ADHD Self-Report Scale Symptom Checklist (Kessler, et al. 2005) (ASRS-v1.1) son instru-mentos útiles para la detección de pacientes que sufren TDAH (véase anexo).

El padre y la madre o profesor/a que tenga un TDAH en casa o clase, respectivamente, se encuentra frente a un/a niño/a que infringe constantemente las normas escolares, moles-ta a los/as demás niños/as, no atiende a las tareas escolares, cambia continuamente de actividad y de sitio y, en definitiva, ante un niño/adolescente cuyo comportamiento tie-ne unas consecuencias muy negativas sobre su rendimiento escolar, en cuanto que no es capaz de llevar a cabo actividades que requie-ran un mínimo de atención y organización. Por otra parte, estas conductas son altamente disruptivas del orden en el aula y en su pro-pio hogar, resultando muy estresantes para las

personas que le rodean, por lo que suelen ser mal sobrellevadas por el profesorado, compa-ñeros/as y por sus propios padres y madres y hermanos/as, repercutiendo en las relaciones sociales entre éstos y el/la niño/a hiperactivo/a. Todas estas circunstancias, sin duda, con-tribuyen a que estos/as niños/as sean objeto de una alta demanda de consulta por progeni-tores y educadores durante el período escolar y a que la mayor parte de las investigaciones y estudios epidemiológicos con niños/as hi-peractivos/as se hayan hecho con niños/as de edad escolar (González, 1996).

Ahora bien, el hecho de que la sintomato-logía de la hiperactividad se manifieste con mayor intensidad y claridad en el inicio de la escolarización, no supone que el trastorno no exista antes o no pueda diagnosticarse más precozmente durante los años preescolares. Lo que ocurre es que un patrón de conducta semejante al de la hiperactividad en menores de seis años, se puede considerar “normal” ya que dichas conductas son propias de ese esta-dio del desarrollo, tendiendo a evolucionar y desaparecer en edades posteriores (Campbell, 1985), pero no así los que padecen TDAH. Esta semejanza entre las conductas de hiperactivi-dad y las conductas propias de edades prees-colares, ha contribuido a que la hiperactividad como trastorno haya pasado desapercibida


en el/la niño/a pequeño/a y solamente se la haya considerado como problemática cuando sus consecuencias han estado asociadas con problemas de “fracaso escolar” y/o otras con-ductas disruptivas tanto en el aula como fue-ra de ella. En este sentido, es muy frecuente comprobar que muchos padres, aunque reco-nocen que sus hijos han sido extremadamente activos y mostraban una considerable falta de atención desde edades muy tempranas, no los han remitido para tratamiento hasta que en-tran en la escuela debido, en parte, a que el problema se ha hecho más evidente y sobre todo porque el fracaso escolar que conlleva, ocupa un lugar preferente entre las preocu-paciones de los padres y madres en nuestra sociedad actual (González, 1996).

4.1 EL DIAGNÓSTICO

Es fundamentalmente clínico y no se dispone de pruebas diagnósticas específicas, pese al conocimiento creciente de sus bases biológi-cas. Las pruebas de neuroimagen aportan co-nocimientos importantes pero no tienen aún validez diagnóstica. La realización de baterías neuropsicológicas y psicométricas puede ser un apoyo importante al diagnóstico clínico (Rossi, 2009; Navarro y Meléndez, 2010).

Tal y como recoge Ramos et al. (2006) y siguiendo las recomendaciones de Murphy y Gordon (1998), para realizar una evaluación del TDAH, se tendrían que contestar cuatro preguntas relevantes. La primera evalúa si existen evidencias acerca de la relación entre los síntomas de TDAH en la infancia y un de-terioro posterior significativo y crónico en di-ferentes ámbitos. La segunda cuestión aporta información respecto a si existe, de forma creí-ble, una relación entre los síntomas de TDAH actuales y un deterioro sustancial y consistente

en diferentes ámbitos. La tercera cuestión es si hay otra patología que justifique el cuadro clí-nico mejor que el TDAH. Su contestación lleva directamente a la última pregunta: Para los su-jetos que cumplen los criterios diagnósticos de TDAH, ¿hay alguna evidencia de que existan condiciones comórbidas?

Para poder realizar un diagnóstico de TDAH es fundamental saber qué síntomas son propios del trastorno y cuáles son de-bidos a otra patología comórbida sobre todo en adolescentes y adultos (Biederman y Fa-raone, 2005). Si podemos responder a estas cuatro cuestiones planteadas se podrá reali-zar un diagnóstico de TDAH con una elevada sensibilidad y especificidad.

En el proceso diagnóstico y en el se-guimiento de la evolución, debe emplearse información aportada por el colegio inclu-yendo un Test de Conners como también es útil el empleo de encuestas para los padres. Los exámenes complementarios, cuando proceden, incluyen: Un psicodiagnóstico (del área emocional y/o de las funciones neurop-sicológicas), electroencefalograma, pruebas tiroideas, audiometría, evaluación de agude-za visual.

La evaluación de los adultos con sínto-mas de TDAH requiere un esfuerzo por inte-grar todos los datos clínicos disponibles que ayudarán en la realización del diagnóstico. Un protocolo estandarizado debería incluir una historia clínica completa del paciente, cuestionarios autoadministrados de sínto-mas, rendimiento neuropsicológico y eva-luación de comorbilidad psicopatológica. En la tabla 3 se detallan los instrumentos de evaluación que están traducidos y/o va-lidados en español (Rodríguez et al., 2001; Ramos et al., 2006).

5Modelos explicativos

Existe hoy un importante cuerpo de co-nocimiento proveniente de estudios epide-miológicos, clínicos, de genética molecular, neuropsicología, neurociencias cognitivas, neuroimagenología, neurofarmacología, que fundamenta las alteraciones neurobio-lógicas de una o varias redes que resultan en las manifestaciones de TDAH. La inte-gración de este cuerpo de información para generar modelos coherentes ha sido, y será en los próximos años, un arduo y comple-jo trabajo que demanda la integración de científicos básicos y clínicos. El TDAH es una condición de alta heredabilidad y exis-ten varios genes implicados en su etiología. Los estudios neuropsicológicos muestran a menudo disfunción ejecutiva, sugiriéndo-se alteraciones en el funcionamiento de la corteza prefrontal (CPF) y sus conexiones con el cuerpo estriado (striatum) y cerebelo. La CPF ha sido una de las regiones que ha concitado mayor interés por ser crítica para la regulación de las emociones, el compor-tamiento y la atención. Igual importancia ha tenido el estudio de los sistemas dopa-minérgico y noradrenérgico, blancos de los tratamientos farmacológicos (López, Rodillo y Kleinsteuber, 2008).

Revisar toda la información disponible ac-tualmente en TDAH, representa un reto casi

inalcanzable debido a la complejidad de las disciplinas, las metodologías involucradas y las dificultades en la interpretación de los re-sultados de las investigaciones. Por lo tanto la revisión que presentamos a continuación no pretende ser exhaustiva, sino ofrecer una visión actualizada y sobre todo que muestre las diferentes perspectivas.

5.1. MODELOS QUE RELACIONAN LA ATENCIÓN, FUNCIONES EJECUTIVAS Y TDAH

Hace muchos años que la atención se ha considerado una función independiente e, incluso, una función psicológica superior. Previamente existía dificultad en separarla de otras funciones, en especial de las percep-ciones. Al considerar que tanto la atención como la memoria son propiedades de los sistemas funcionales, revive aquel concepto previo. De esta manera, considera que los fi-nes de la atención son: 1) La percepción precisa de los objetos y la

ejecución precisa de acciones particula-res, especialmente si hay otros objetos o acciones disponibles;

2) Aumentar la velocidad de las percepciones y acciones para preparar el sistema que las procesa;


3) Sostener la atención en la percepción o acción todo el tiempo que sea necesario.

Sin embargo, no podemos hablar de la atención, sino de las atenciones, y procurar que todas ellas entren en la definición acep-tada. Por lo tanto, lo primero es saber qué se considera “atención”. Luria (1984b) afir-ma que la atención es el factor responsable de extraer los elementos esenciales para la actividad mental, el proceso que mantiene una estrecha vigilancia sobre el curso pre-ciso y organizado de la actividad mental. De esta manera, se jerarquizan la selectividad y la permanencia. Por otro lado, William Ja-mes destaca la selectividad al decir que es la toma de posesión por la mente en forma clara y vívida de uno entre varios objetos o pensamientos que pueden aparecer simultá-neamente (Rebollo y Montiel, 2006).

No existe una definición sobre el concepto de atención. Si pudiéramos describir los dife-

rentes componentes de los diversos autores, tendríamos según recoge Pistoia et al. (2004):

• Noción de arousal: se caracteriza en preparar al sujeto psicológicamente para percibir el estímulo del ambiente (estado de alerta). • Respuesta de orientación (voluntaria o involuntaria): sería un precursor de la noción de sostenimiento de la atención, permitiendo sostener la vigilancia para un eficiente procesamiento de la infor-mación.• Atención selectiva: otro componente de la atención que conlleva la inhibición de estímulos irrelevantes.• Atención adaptativa: posibilita los cam-bios adaptativos de la función de aten-ción con relación al contexto.

La corteza prefrontal (véase figura 1) es esencial para el desempeño de la Función ejecutiva que consiste en una serie de ope-

Figura 1. Anatomía de las tres redes atencionales: alerta, orientación y ejecutiva. Modificado de Posner y Rothbart 2007. Extraído de Alelú (2008).

6Aspectos evolutivos

6.1. NIÑOS/AS HIPERACTIVOS/AS VERSUS INQUIETOS/AS

Los/as menores hiperactivos/as, emocional-mente se muestran con un desarrollo más in-maduro que sus compañeros/as de edad. Se desmoralizan con facilidad, cambian frecuen-temente de estado de ánimo, no toleran la frus-tración, les cuesta aceptar sus errores y culpan con frecuencia a los demás, les cuesta ponerse en el lugar del otro y tener en cuenta sus de-seos y sentimientos, se muestran tercos y mal-humorados con frecuencia y parecen tener una autoestima muy baja o falsamente inflada.

Los/as niños/as hiperactivos/as con dé-ficit de atención suelen ser descritos por sus familiares y educadores como menores que se comportan de forma infantil, inestable y con frecuentes cambios de humor: “lento”, “olvida-dizo”, “soñoliento”, “apático”, “con tendencia a soñar despierto”, “perdido en sus pensa-mientos’, “desmotivado”, “en las nubes”, “con-fundido”, etc. Tras la desobediencia de éstos, muchas veces, se esconde el deseo de llamar la atención en los adultos, aunque sea a costa de un castigo o una regañina. Saber entender este aspecto e identificar los signos neurológicos leves (NSS) resulta de vital importancia para conseguir cambios en la conducta del menor hiperactivo/a (Patankar et al. 2012).

La gran mayoría de estos niños/as tienen dificultades en la interacción con sus com-pañeros/as, tanto si presentan problemas de conducta como si sólo muestran una sintoma-tología hiperactiva. Suelen ser rechazados por sus compañeros a pesar de que pueden ser muy sociables. Digamos que no son capaces de pre-decir las consecuencias sociales de sus conduc-tas. Les interesa la satisfacción inmediata, no pueden pensar en que las consecuencias de sus acciones les pueden limitar sus relaciones so-ciales futuras. Los/as niños/as con TDAH sufren más accidentes como peatones o conductores de bicicleta. La gravedad de los accidentes es mayor en niños/as con TDAH que en un grupo control (Artigas, 2006).

El ingreso en unidades de urgencias o en hospitales es sensiblemente mayor en niños/as con TDAH que en niños/as sin TDAH (81% por 74% y 26% por 18% respectivamente). En el aspecto económico cabe destacar que el coste sanitario de los/as niños/as con TDAH es más del doble que los/as que no presentan TDAH (Leibson et al., 2001).

Un estudio de Barkley muestra que el 56% de niños/as con TDAH requiere ayuda especial en la escuela; que el 30% repite por lo me-nos un curso y que entre el 30-40% requiere programas de educación especial. Además, el


46% ha sufrido expulsiones escolares, en tan-to que el 10-35% debe abandonar definitiva-mente la escuela (Barkley et al., 1990).

6.2. LA FORMA DE PRESENTACIÓN DEL TDAH EN UN/A NIÑO/A

Debemos preocuparnos y prestar especial in-terés cuando el/la niño/a no cumple los pará-metros esperados del desarrollo: construcción de frases antes de los dos años, inicio de la lectura en primer curso de primaria, contacto e interacción social en la guardería como los demás niños/as, interés por el entorno, reci-procidad con la madre, capacidad para com-partir un foco de interés, conducta adaptada al entorno. Ante un problema del neurodesa-rrollo, los primeros en detectarlo y preocupar-se son los padres (habitualmente las madres).

Entonces surgen preguntas, preguntas y preguntas que no hallan una respuesta con-vincente. La respuesta suele ser: “ya andará”, “es un vago”, “no te preocupes, ya madura-rá”, “todos los niños son distintos”, “te lo miras demasiado”, “está muy mimado”, “tie-ne celos”, “no quiere hablar”, “tiene mucho carácter”, etc.

La manifestación de este trastorno pre-ferentemente en la etapa de escolarización infantil, se debe en gran medida a que los síntomas que constituyen el “núcleo” del problema: dificultades de atención, actividad motora excesiva e impulsividad o falta de au-tocontrol, se hacen más evidentes en el inicio de esta etapa en la que se le exige al niño de manera sistemática mantener la atención hacia actividades y tareas escolares, perma-necer quieto y sentado durante un tiempo y asumir cierto control sobre su conducta, res-ponsabilizándose de las consecuencias de sus

propias acciones. Estas conductas, a las que nos hemos referido: dificultades de atención, actividad motora excesiva e impulsividad o falta de autocontrol, nos permiten identificar el problema y, sobre todo, diferenciarlo de comportamientos infantiles en los que única-mente hay una sobreactividad o una exube-rancia motora que, aunque sobrepase la de los otros/as niños/as de su edad, no constituye un criterio suficiente para que hablemos de un trastorno de hiperactividad. En este sentido, sólo podemos considerar hiperactivo al que, además de manifestar una “actividad motora excesiva” en relación con la edad y el contex-to en el que se lleva a cabo, presenta “défi-cits atencionales” importantes que dificultan la realización de tareas que exigen centrar y mantener la atención y su comportamiento es “impulsivo”, actuando de manera distraída y sin autocontrol de las propias acciones. Todas estas conductas, junto con otros síntomas me-nos específicos que suelen acompañar al “sín-drome hiperactivo”, le impiden hacer frente a las exigencias que le plantea el entorno esco-lar, tanto a nivel de interacción con los demás como en la realización de las diversas tareas escolares (González, 1996).

Las consecuencias de los patrones de con-ducta incluidos en el TDAH son muy nega-tivas para los/as niños/as que lo padecen, ya que si no se trata correctamente puede producir una disminución del rendimiento académico y fracaso escolar a medio o largo plazo. Además, se ve afectado el desarrollo social y emocional debido a los problemas con sus compañeros, familiares, etc., causa-dos por su impulsividad o excesiva actividad, lo que puede desembocar en otros problemas posteriores como depresión, comportamien-tos negativistas, problemas de conducta, abuso de sustancias o problemas laborales (Miranda et al., 2005).

Falta de respuesta profesional. La necesidad de una formación e

intervención multicomponente 7La formación sobre el TDAH que se imparte en nuestras universidades es precaria, efímera y mal orientada. En los programas MIR/PIR apenas se examina esta patología. En la ma-yoría de protocolos de seguimiento del niño/a sano/a ni siquiera aparece. Entre los psiquia-tras infantiles ni siquiera existe un consenso sobre la validez de tal diagnóstico. Los neu-ropediatras, en su mayoría, han considerado durante muchos años el TDAH como una pa-tología menor, a la cual le han prestado poco interés. Muchos psicólogos tienden a explicar los trastornos del neurodesarrollo (TDAH, au-tismo, tics, ansiedad, etc.) como problemas derivados de una pésima educación por parte de sus progenitores “mala educación/crian-za”, o traumas infantiles. La casi totalidad del profesorado de infantil/primaria y mucho me-nos los/as licenciados/as (en física, filología, matemáticas, etc.) que luego impartirán do-cencia en la Educación Secundaria Obligato-ria (ESO) no han recibido ninguna formación ni información sobre el TDAH, siendo escasa la formación que reciben los propios psico-pedagogos, que al fin y al cabo, llevarán las riendas de estos casos a nivel escolar.

Son pocos los hospitales que están dota-dos de unidades específicamente orientadas a los problemas neurocognitivos. El panorama, contemplado en su globalidad, resulta por tan-

to desolador. Sólo en los últimos años se han visto proliferar en nuestro país jornadas, cursos y simposios orientados hacia este tipo de pato-logía. En los congresos de psiquiatría infanto-juvenil y neuropediatría están adquiriendo un peso los problemas de aprendizaje y conducta contemplados desde una vertiente neurobioló-gica. Están apareciendo nuevas alternativas al tratamiento farmacológico que permiten una mayor versatilidad al abordaje terapéutico. Los medios de comunicación, aunque tímidamente, y con cierta desorientación, reflejan la existen-cia del problema. Por todo ello no cabe ninguna duda de que en los próximos años el conoci-miento del TDAH irá penetrando en los esta-mentos que le corresponden (Artigas, 2006).

Pero ciertamente la descoordinación entre profesionales es manifiesta, las investigaciones que estudiaron las creencias de los psicólogos sobre este trastorno han señalado que lo con-sideraban una enfermedad con un alto compo-nente psicosocial, susceptible de ser modificada con medidas ambientales (Victoria et al., 2011). En este sentido, cabe señalar que sólo el 44.1% de los profesores expresaron que el tratamien-to ideal es el combinado y 55.6% señalaron que los medicamentos sirven como apoyo al tratamiento psicológico o pedagógico. Lo an-terior sugiere una falta de información sobre el sustrato neurobiológico de este trastorno y


la necesidad del tratamiento farmacológico, como se ha visto en otros países (Al-Sharba-ti, et al., 2012; Lien, et al., 2007). Además de esto, es importante hacer notar que aunque la mayor parte de los profesores encuestados se consideraban capaces de manejar a un niño/a con TDAH en el aula, pocos consideraban la posibilidad de incluir un manejo conjunto con los padres y profesionales de la salud, lo que también apunta a la necesidad de formar a los profesores acerca de su papel dentro de un es-quema de manejo multimodal.

Tal y como sugieren Palacios et al., (2013) en sus conclusiones en un estudio con profesores de niños y adolescentes en tres países latinoameri-canos (México, República Dominicana y Bolivia) es recomendable mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud y los maestros, ya que estos últimos identificaron al TDAH como una enfermedad, aunque no claramente su com-ponente neurobiológico y por consiguiente la no necesidad de un tratamiento farmacológico. Por lo tanto creemos que estas recomendaciones deben ser tomadas en cuenta también en Espa-ña en el momento de diseñar los programas de formación del profesorado, profesionales de la psicoeducación y atención al TDAH.

Solo si conseguimos coordinar, que se po-tencien y que funcionen sincronizadamente las tres estructuras que forman parte de la educación del niño/a con TDAH de tal ma-nera que cada una hace una parte del traba-jo educativo en cadena. En el caso español, por el contrario, no se coordinan, estas tres estructuras están desincronizadas, y en oca-siones se bloquean entre ellas. A lo largo del día los alumnos/as con TDAH pasan de una de estas estructuras a las otras. En cada una de estas estructuras deben llevarse a térmi-no parte de determinadas funciones que, si por alguna razón no se producen dentro de

las mismas estructuras, hacen que el proceso de construcción cognitiva quede incomple-to. Podemos imaginarnos estas estructuras como tres engranajes, conectados entre sí. Los alumnos pasarían como en una correa de transmisión de uno a otro engranaje.

Son muchos los relatos de madres/padres que descubren en “propia carne” como este en-granaje no funciona en multitud de ocasiones. La vida de un niño/a con TDAH está llena de frustraciones. Siente que hace todo mal: o llega tarde a clase, o ha hecho tres ejercicios que no eran los que debía, o no puede controlar la emo-ción que trae del partido de fútbol y empuja en la fila, o cree que va a tener un ocho pero saca un tres, o molesta, o se entromete, o se equivoca, o se anticipa, o pisa todos los charcos sin con-trol, sin querer y sin medir las consecuencias. Es muy común escuchar testimonios de madres/padres con hijos con TDAH indicando que “Mi hijo/a se ha pasado su vida en los pasillos. Los compañeros se metían con él/ella, también los otros padres, y los profesores lo/a castigaban sin recreo y sin excursiones. Cambiar de colegio en varias ocasiones, y lo único que buscan era que alguien advirtiera que su hijo/a no era un ca-fre ni un maleducado. Sólo buscan un poco de comprensión para un niño/a con dificultades”.

SISTEMAESCOLAR

SISTEMA FAMILIAR

SISTEMA DE SALUD

8El/la niño/niña hiperactivo/a y las polémicas en torno al diagnóstico

y tratamiento del TDAH

El diagnóstico del TDAH parte del modelo fisiopatológico (predominante en los EE.UU.) que postula que la falta de atención, la im-pulsividad y la hiperactividad constituyen una enfermedad. Ahora bien, el concepto del trastorno es substancialmente distinto si se considera según el modelo psicopatológi-co, que contempla el funcionamiento psíqui-co y neurofisiológico como una estructura (un todo organizado), en el que tanto una alteración orgánica como un conflicto psí-quico provocan un reajuste general del cere-bro para mantener en lo posible la unidad y la cohesión del organismo, su adaptación y su reproducción (León, 2008).

En los últimos años, diversas investiga-ciones destacan la importancia de diversos factores relacionados en la aparición del TDAH en la infancia, especialmente las al-teraciones de la dinámica familiar, ya sea por enfermedad o ausencia de los padres, o por los cambios sociales y culturales que no ayudan a sostener el deseo de maternidad ni protegen la relación madre-bebé. Hoy día, muchos progenitores se encuentran insegu-ros con respecto a su papel en la crianza de los/as hijos/as y con frecuencia no consiguen sostener la vida emocional del bebé, dar cal-ma y sentido a sus expresiones de malestar (Manzano, 2007; Sammartino, 2007).

Este trastorno es el más frecuentemente diagnosticado en niños/as en edad escolar (Miranda et al., 2006), por lo que se estima que entre un 3 y un 7% de éstos podrían diagnosticarse como hiperactivos y que el trastorno se da más en niños que en niñas, con una razón que oscila entre 2:1 y 9:1 (Root y Resnick, 2003). La falta de acuerdo en la terminología con que distintos autores se refieren a la hiperactividad es reflejo de las discrepancias existentes entre los especialis-tas acerca del concepto, su origen y sus más importantes manifestaciones. Así, mientras que la CIE-10 considera síntomas básicos el déficit de atención, la hiperactividad y la im-pulsividad, el DSM-IV plantea la posibilidad de diagnosticar un TDAH con predominio del déficit de atención y un TDAH con predo-minio hiperactivo/impulsivo (Miranda et al., 2005). En esta línea, algunos instrumentos miden la hiperactividad atendiendo a la im-pulsividad e hiperactividad como elementos más destacados, mientras que los problemas de atención se miden mediante escalas di-ferenciadas, como es el caso del Sistema de Evaluación de la Conducta de Niños y Ado-lescentes (BASC), donde se define la hiperac-tividad como “tendencia a ser excesivamente activo, a ejecutar precipitadamente los tra-bajos y actividades y a actuar sin pensar” (Reynold y Kamphaus, 2004).


Las consecuencias de los patrones de con-ducta incluidos en el TDAH son muy nega-tivas para los/as niños/as que lo padecen, ya que si no se trata correctamente puede producir una disminución del rendimiento académico y fracaso escolar a medio o largo plazo. Además, se ve afectado el desarrollo social y emocional del niño/a debido a los problemas con sus compañeros/as, familia-res, etc., causados por su impulsividad o ex-cesiva actividad, lo que puede desembocar en otros problemas posteriores como depresión, comportamientos negativistas, problemas de conducta, abuso de sustancias o problemas laborales (Miranda et al., 2005).

Como en todos los temas de salud men-tal controvertidos, también en este hay una gran disparidad sobre los factores de riesgo que pueden estar implicados en su etiología. En general, se aglutinan en los siguientes (Tizón, 2006):a) Familiares y Genéticos: hasta un 80% tie-

nen, al menos, un familiar de primer grado con esta sintomatología;

b) Pre y Perinatales: maternidad a edad temprana, mala salud materna durante el embarazo, eclampsia, exposición fetal in útero a tóxicos como el plomo, el ta-baco, el alcohol, la cocaína o la heroína, deficiencias nutricionales, prematuridad extrema, hidrocefalia, y hemorragias in-terventriculares.

c) Ambientales: dinámica familiar altera-da, dificultades en la familia como siste-ma, dificultades en el medio escolar o de amistades y relaciones.

Como era de esperar, estas diferentes cau-sas etiológicas generan discrepancias entre los profesionales en cuanto al tratamiento más eficaz. Así nos encontramos con dos tendencias terapéuticas diferentes:

1. Los que piensan y trabajan mediante la aplicación de medidas biológicas priori-tariamente el uso de estimulantes del Sis-tema Nervioso Central (ICSI, 2005; Reiff y Tippins, 2004).

2. Los que consideran que hay que aplicar fundamentalmente medidas psicológicas en el ámbito del niño/a, de la familia y/o de ambos (Lasa, 2001).

Las guías clínicas disponibles plantean cuatro alternativas diferenciadas, que se po-drían clasificar en cuatro grandes grupos (Ti-zón, 2006):a) Tratamiento farmacológico único de entra-

da para la mayoría de estos/as niños/as.b) Tratamiento multimodal desde el inicio:

combinación de medidas farmacológicas, psicológicas y psicosociales.

c) Soporte psicopedagógico y psicosocial (fa-miliar o individual) y tratamiento farma-cológico en segunda instancia.

d) Intervenciones psicológicas, psicopedagó-gicas y psicosociales (individuales y fami-liares) recurriendo a los estimulantes del SNC sólo en excepciones extremas.

Si nos basamos en los datos de publi-caciones y estudios realizados es evidente que los dos primeros modelos son los más seguidos y con mayor apoyo (Jensen y Co-oper, 2002; Reiff y Tippins, 2004). Esto vie-ne a significar, en la práctica, que cada vez se realiza un mayor número de tratamien-tos farmacológicos como principal fuente de “curación”. Sin embargo, tanto en los países mediterráneos como en Estados uni-dos, cada vez son más los profesionales que se resisten a esta “ola biológica” y apoyan como principal soporte el psicopedagógico y psicosocial seguido del tratamiento far-macológico como segunda opción o como complemento (Tizón, 2006).

TDAH y comorbilidad 9El TDAH se complica no sólo por la varie-dad de alteraciones cognitivas y de conducta presentes sino también por la llamada co-morbilidad; o sea, la concurrencia de otros diagnósticos psiquiátricos que se presenta en la mayoría de los sujetos en más del 50% de los afectados (Jensen, 1997; Szerman, 2008). La presencia de trastornos comórbidos debe explorarse sistemáticamente. Los más comu-nes en adolescentes y adultos son trastornos afectivos bipolares, trastornos por ansiedad, patología dual (con conductas adictivas), trastornos de aprendizaje, trastornos de con-ducta (antisocial) y trastorno límite de la per-sonalidad. La comorbilidad en este trastorno dificulta el diagnóstico, ya que los síntomas del trastorno comórbido se solapan y enmas-caran al propio TDAH. El pronóstico empeo-ra ya que el TDAH tiende a cronificarse y su tratamiento es más complejo.

Diversas explicaciones han sido formula-das en este sentido; Biederman (1992) plan-tea que el trastorno podría ser un nombre para “un grupo de condiciones con diferen-tes etiologías y factores de riesgo, con dife-rentes resultados, antes que una homogénea entidad clínica”; se podría decir que TDAH es un espectro de diferentes alteraciones en la función cognitiva ejecutiva, que a menu-do aparecen juntas y a menudo responden a

tratamientos similares, aunque podrían tener diferentes etiologías, factores de riesgo y re-sultados. También de forma muy frecuente es comórbido, con una amplia variedad de otros trastornos psiquiátricos, muchos de los cuales serían parte del mismo espectro (Szer-man, 2008).

Como podemos anticipar, se trata de un reto profesional realizar un buen diagnóstico diferencial ya que muchos cuadros psicopa-tológicos presentan síntomas de hiperactivi-dad, problemas de atención e impulsividad o, desde una perspectiva cognitivista, alte-raciones en la función ejecutiva. El riesgo de un diagnóstico erróneo es aún mayor cuando abordamos esta tarea desde una compren-sión de la clínica basada en la objetivación de conductas, verificación de criterios y una evaluación transversal que puede producir una visión fragmentada de lo que le pasa al niño/a y dejar fuera del proceso síntomas que pueden ser claves (Álvarez, 2008).

Otra forma de plantear este desafío es como lo hace Brown (2006): “En lugar de considerar que el TDAH es solo un trastorno independiente de los demás, este síndrome podría considerarse un grupo de deterioros que se cruzan con otras categorías diagnós-ticas… Dicho de otro modo, las funciones


ejecutivas son básicas y esenciales para el funcionamiento integrado de muchas activi-dades de la mente, en consecuencia, los suje-tos que tienen una debilidad en el desarrollo de sus funciones ejecutivas son, probable-mente, más vulnerables a muchos otros tipos de deterioros psiquiátricos, igual que cual-quier otra persona que tenga los huesos débi-les es más vulnerable a las fracturas y que un sujeto con un sistema inmunitario debilitado es más vulnerable a sufrir una ampliada va-riedad de infecciones” (pág. 237 -238).

Sólo algunos trastornos comórbidos se ven durante la infancia. Éstos pueden ser los de menos repercusión sobre la vida del propio paciente, sobre la familia y sobre la sociedad. La comorbididad más trascenden-te y de efectos más dañinos, tanto para los pacientes como para el entorno, son los que tienen lugar o los que persisten en la adoles-cencia y en la edad adulta (Pascual, 2002).

9.1. DEPRESIÓN Y OTROS TRASTOR-NOS AFECTIVOS: PROBLEMAS DE AFECTIVIDAD

Una característica común a los sujetos con TDAH es su egocentrismo. Ello queda expre-sado desde las primeras edades hasta los últi-mos años de vida. Desde los primeros años de vida, estos/as niños/as comienzan a manifes-tar su egocentrismo y sus deseos de tener a todo el mundo a su servicio y a sus órdenes. Es muy típico de estos/as niños/as el tener al padre y a la madre pendientes de él/ella cuando le dan la comida con frases que se repiten alternativamente en forma de “aho-ra quiero que me lo dé mamá” para pasar a decir, al instante, “ahora quiero que me lo dé papá”. Desde los primeros años muestran in-diferencia o grandes celos hacia sus herma-

nos/as, sin asumir ninguna responsabilidad en los cuidados de los más pequeños (ellos siempre asumen el papel del más pequeño y reclaman todos los mimos y atenciones). Cuando no tienen hermanos/as, su compor-tamiento es interpretado como “síndrome del hijo único”. El hecho real es que se comportan igual cuando son dos, tres o más hermanos/as: ellos precisan todas las atenciones y los demás “no existen”. Siempre intentan sacar el mayor provecho y poner el menor esfuerzo en cualquier faceta que emprendan o en el entorno familiar; casi siempre lo consiguen, y nunca están contentos porque estiman que deberían haber obtenido más, es decir, todo el afecto, atenciones, obsequios, benefi-cios económicos, etc. Dado que el problema

• Depresión y otros trastornos afectivos: Problemas

de afectividad

• Consumo de drogas

• Trastornos del desarrollo de la coordinación

• Trastornos del lenguaje y de la comunicación. Problemas para el aprendizaje: fracaso escolar: Dis-lexia, Discalculia y Disgrafía• Síndrome de Tourette / Trastorno obsesivo com-

pulsivo

• Trastornos de la conducta

• Trastornos de ansiedad

• Problemas para la conducción de vehículos

• Retraso mental

• Trastorno de Asperger

• Trastornos generalizados del desarrollo

• Síndrome de Tourette / Trastorno obsesivo com-

pulsivo

• Trastornos de la conducta

• Impulsividad/Agresividad: Actitud oposicional

desafiante

Tabla 7. Trastornos que muestran comorbilidad con el TDAH (adaptado de Artigas, 2003).

10El estilo de crianza parental ysu relación con la hiperactividad

En lo referente a su etiología, un cuarto de los/as niños/as diagnosticados con hiperac-tividad tienen también progenitores con el mismo diagnóstico, lo que sugiere un fuerte componente genético (Barkley, 1998), aunque algunos estudios sitúan la causa de los proble-mas infantiles en la influencia que ejercen so-bre el estilo educativo parental los problemas psiquiátricos de los progenitores (Vostanis et al., 2006). También el contacto o consumo de determinadas sustancias o alimentos pueden suponer factores de riesgo para la aparición en los/as hijos/as del TDAH (Biederman et al., 1995; Goldstein y Goldstein, 1998).

No obstante, deben tenerse en cuenta siempre los criterios diagnósticos mostrados en la Tabla 1 ya que hay circunstancias pun-tuales que pueden desestabilizar emocional-mente a los individuos y manifestar signos (Tabla 8) que pueden recordar a los que tie-nen los sujetos con TDAH.

Ahora bien, debemos tener presente, tal y como recoge Toro (2006) que “La mayor parte de las consultas en psiquiatría infanto-juvenil están determinadas tanto por la gravedad del trastorno como por la tolerancia de los padres a los síntomas que manifiesta su hijo/a. En consecuencia, cuantos menos tolerantes sean aquellos, tanto más fácilmente sobrevalorarán

la posible sintomatología existente y con tanta mayor probabilidad solicitarán la intervención del especialista. Esa tolerancia de los padres está determinada, en parte, por su propio equi-librio emocional, es decir, por su “nivel de salud mental”, nivel asociado a muchos otros facto-res, como por ejemplo al grado de conflictivi-dad conyugal. A mayor conflictividad, menor tolerancia ante las características negativas (o interpretadas así) del hijo/a (aunque los pro-blemas del hijo/a pueden influir en la conflicti-vidad conyugal y en el equilibrio emocional de los padres, etc.).” (pag. 825-826).

Los padres de hoy, al igual que sus hijos/as, están inmersos en una sociedad de ritmo rápido, de la inmediatez, de lo instantáneo…

Tabla 8. Factores familiares y ambientales que origi-nan un cuadro similar al TDAH (Pascual-Castroviejo, 2008).

• Muerte de un familiar o amigo muy querido.• Madre con trastorno mental.• Familia numerosa.• Padre alcohólico, drogadicto, delincuente o en paro.• Peleas de los padres.• Clase social baja con ambiente poco afectuoso.• Vivir en un barrio conflictivo.• Vivir fuera del hogar y sin afecto.• Cambio brusco de mejor a peor nivel económico y social.


de la hiperactividad. Vivimos en una socie-dad en que las cosas que duran, que necesi-tan tiempo, aburren y cansan. Ser lento suele ser sinónimo de torpe, improductivo e inútil. Vivimos en una sociedad en la cual debemos tener un calificativo para todo, en el que re-sulta más fácil otorgar un calificativo cate-górico (“tienes TDAH”) que preguntarnos las causas, los motivos, el por qué ocurren los acontecimientos (¿Qué le pasará a este niño/a? ¿Por qué se comportará así? Creemos im-portante dejar claro aquí y ahora algunas cuestiones que, aunque sabidas, no está de-más destacar en el siguiente apartado y que pueden estar influyendo en más de un factor predisponente de niños/as con TDAH.

10.1. CAMBIOS Y CARACTERÍSTICAS DE NUESTRO CONTEXTO SOCIAL Y FA-MILIAR

Estamos en un período de transición en el que las pautas “de siempre” parece que no valen y las “de ahora” están haciéndose y por consolidar. Se dan cambios en los pa-trones (mandatos, normas, funciones de cada miembro, funciones del sistema) y cambios en los subsistemas conyugal y parental; los sistemas educativos tradicionales tipo “auto-ritario” son sustituidos en gran medida por el sobreprotector o negligente y además no tenemos muy claro que significa, y mucho menos como se educa, en el asertivo/demo-crático. Lo antiguo y lo nuevo conviven. Vemos como los “antiguos padres” tratan de comprender o rechazan las novedades de la sociedad actual conviviendo con los “nuevos padres” que se esfuerzan en actuar con nue-vos modos de supervivencia.

Tal y como recogen Rodríguez y Rípodas (2008) algunas de las transformaciones pro-

ducidas recientemente cuyo impacto sobre las familias constatamos son:

• Cambios sociales rápidos (igualdad de derechos constitucionalmente estableci-dos, regulación voluntaria de la natalidad, ley de divorcio e incorporación laboral de las mujeres) son los más relevantes que han dado lugar a una amplia variedad de familias en las que crecen niños. La in-corporación de la mujer al mercado labo-ral y la igualdad ante la ley de hombres y mujeres modifica los antiguos patrones de funcionamiento del hogar. Se produce una nueva distribución de tiempo, poder y trabajo dentro de la familia que afecta es-pecialmente a las mujeres y que significa generalmente una sobrecarga de trabajo para ellas. La madre no tiene que dedicar-se exclusivamente al cuidado de los hijos/as y del hogar. El padre puede además de generar recursos, implicarse muy activa-mente en el cuidado y educación de los hijos/as y en las tareas domésticas. Esta diversidad que caracteriza la tipología fa-miliar actual conlleva complejidad. Los roles de la familia tradicional compuesta de padre, madre e hijo/a(s) se modifican necesariamente, precisando una nueva definición de la organización familiar y de las funciones y tareas de los adultos responsables de la crianza. Incluso en las familias con dos progenitores las funcio-nes instrumentales a cargo del padre y las expresivas asumidas por las madres se modifican. Ambos adultos participan en la provisión de bienes materiales y ambos son soporte emocional y educadores de los hijos/as. Este aspecto es de nuevo en-riquecedor y a la par exigente de una or-ganización no aprendida culturalmente.• Cambios en la dimensión de las fami-lias, reduciéndose el número de integran-tes y la red de familia extensa, a veces

11Profesionales que intervienenen el tratamiento del TDAH:

la multidisciplinariedad

El TDAH ha levantado un gran interés durante esta última década tanto entre los profesionales como en la opinión pública en general. Prueba de ello son el gran número de artículos, libros y protocolos escritos sobre este tema durante este tiempo además de reportajes escritos en perió-dicos y revistas no científicas (Álvarez, 2008). El gran interés que el TDAH está despertando, como en otros casos que han estado en algún momento de actualidad, genera que tanto des-de el campo profesional como desde la opinión pública se sostengan posiciones muy diversas e incluso enfrentadas. Grupos de profesionales piensan que se está infra-diagnosticando mien-tras otros creen que hay un hiper-diagnóstico e incluso existen profesionales que niegan su existencia.

Desde la opinión pública no especializa-da, hay opiniones muy divergentes frente a este trastorno. Hay ciertos grupos de presión como son los familiares de niños/as afecta-dos por TDAH quienes piensan que hay un desconocimiento de este problema y que los recursos que se le dedican son insuficientes; otros grupos creen que los profesionales que atienden a la infancia están psiquiatrizando, psicologizando y medicalizando la vida de los niños/as (Álvarez, 2008).

No olvidemos que esto ocurre en un terreno donde los defensores de las antiguas estrate-

gias de evaluación e intervención y los “nue-vos terapeutas” que diseñan y ponen a prueba nuevas estrategias tratando de dar respuesta a las nuevas demandas que las familias con hijos menores de edad plantean. A todo ello hay que añadir que en medicina, psicología y en gene-ral en todas las ciencias existen una diversidad de paradigmas existentes para explicar todos los procesos y en el caso del concepto “salud-enfermedad” es todavía mayor.

En España la atención a la infancia, la ado-lescencia y la familia está a cargo de diversos sectores: salud, educación, servicios sociales, justicia,… y no existe una definición clara del papel de cada sector ni dentro de alguno de los sectores, del rol de los diferentes profesio-nales implicados en esta atención Todo esto conduce, en muchas ocasiones, a posiciones encontradas que dificultan la comunicación entre los diversos profesionales de los dife-rentes sectores con sus diversas maneras de entender la salud y la enfermedad. Con ello se crean situaciones de asimetría donde los ac-tores no se escuchan, se desvalorizan mutua-mente y la única posición valida es la propia, impidiendo un intercambio fructífero donde los diversos profesionales y modelos de salud se puedan complementar y enriquecer mutua-mente para mejorar la atención de este sector de la población (Álvarez, 2008).


Los progenitores de los niños/as afecta-dos por el TDAH se encuentran, en muchas ocasiones, perdidos sin saber que hacer entre las diversas opiniones de diferentes profesio-nales que pueden llegar a ser contrapuestas. Esto plantea un reto: la coordinación multi-disciplinar (intra e intersectorial).

Todo lo descrito anteriormente nos lleva a que la oferta asistencial para el TDAH es muy diversa en función de la formación y el interés que puedan tener por dicho problema las distintas unidades de psiquiatría infan-til o neuropediatría. Esta situación compor-ta muchas dificultades para establecer un protocolo asistencial que defina los flujos que deberían regular la atención al TDAH, si bien es cierto que en la actualidad se han dado pasos importantes en esta dirección. La necesidad del “tiempo” es evidente si se toma en consideración la trascendencia de un diagnóstico de TDAH. Un tiempo mínimo para una primera visita con fines diagnósti-cos no debería ser inferior a una hora para un profesional con experiencia en este tipo

de problemas. En el caso de sospecha de co-morbilidad o mínimas dudas diagnósticas, lo cual ocurre en la mayoría de casos, se im-pone la necesidad de una valoración psico-métrica que debe incluir como mínimo: una escala de inteligencia (WISC IV o K-ABC), un despistaje de trastornos del aprendizaje (dis-lexia, discalculia, trastorno del aprendizaje no verbal) y un despistaje de problemas psi-quiátricos comórbidos. Puesto que los cen-tros de asistencia básica no suelen disponer de psicólogo, de forma precaria, se podría solventar esta deficiencia si se consigue una colaboración entre el pediatra y los equipos escolares de orientación psicopedagógica.

Por último nos parece interesante desta-car que la información sobre el TDAH llega a los ciudadanos a través de los medios de comunicación, siendo esencial, para que sea fidedigna que se estructure sobre un lengua-je preciso, exento de sesgos que más bien desinforman. En este debate cabe destacar el escaso número de publicaciones dedicadas a los aspectos psicosociales y tratamientos

Figura 10. Ilustración de los flujos que describen el posible circuito asistencial para los niños con TDAH.

El tratamiento 12La finalidad del tratamiento será mejorar los síntomas del TDAH, reducir y eliminar sínto-mas asociados y mejorar las consecuencias (aprendizaje, lenguaje, escritura, relación so-cial, actitudes…).

En la actualidad, la literatura científica habla de los beneficios asociados a los abor-dajes multimodales. El informe del National Institute of Mental Health (NIMH) asigna a los tratamientos combinados un papel esen-cial. La experiencia clínica del TDAH muestra que la intervención multimodal ofrece resul-tados favorables en la población afectada. Este tipo de abordaje debe considerar, dentro de sus objetivos generales, no sólo el aspec-to farmacológico, sino también el contexto psicosocial del niño/a y su familia desde un modelo integral.

Lo adecuado es una intervención de tipo triangular consistente en medicamentos, que deben conseguir tiempos de atención soste-nida, programas de atención a la familia e intervenciones de tipo psicopedagógico.

Pero sin duda una de las mayores sorpre-sas que acabas descubriendo realizando la revisión bibliográfica para escribir este libro es que prácticamente la totalidad de los artí-culos hallados para la presente investigación

inducen a planteamientos especialmente con el grupo de “TDAH + Problemas Académi-cos”, que la validez de las intervenciones se deben centrar sólo en la recuperación de los déficits académicos, pasando por alto que son niños/as, adolescentes y adultos con una experiencia y bagaje personal, algunos de muchos años, con experiencias personales de fracaso, decepción, frustración, indefensión, baja autoestima, etc. que no desaparecen con una “pastilla” (por muy maravillosa que sea), ni con una agenda escolar bien cubierta por

tratamiento del tdaH

Medicamentos que deben conseguir tiempos de atención sostenida

Programas de atencióna la familia

Intervenciones de tipo psicopedagógico

Figura 11. Formas del tratamiento del TDAH.


su parte. Creemos que la intervención psi-cológica con estos niños/as, adolescentes y adultos debe contemplar “de forma comple-mentaria” un planteamiento cognitivo-con-ductual para conseguir modificar y cambiar las posibles ideas y pensamientos irracionales que llegan a tener de si mismos/as. No debe-mos olvidar que estos sujetos han sufrido a lo largo de su vida “fracaso tras fracaso”, es decir, esperan éxitos que nunca (o casi nun-ca) obtienen y, además, fracasan más que sus compañeros/as, lo que sin duda contribuye a una sensación de malestar personal y que, tal y como sugiere Orjales (2012), aparecen en los sujetos con TDAH dos síntomas emo-cionales negativos:

• La baja Tolerancia a la frustración: Cualquier pequeño fracaso les solivianta, cabrea, desborda y les “baja la moral”.• La baja tolerancia al esfuerzo: se resis-ten cada vez más a enfrentarse a tareas en las que perciben que no tendrán éxito inmediato/seguro.

Por ello y antes de las medidas farmaco-lógicas y psicopedagógicas ofreceremos una visión de un tratamiento más sistémico, don-de la familia juega un papel determinante en su “recuperación” psicológica.

12.1. EL TRATAMIENTO SISTÉMICO: LA ALIANZA TERAPÉUTICA

Cuando el/la niño/a, generalmente acompa-ñado de su madre -y en menor número de ocasiones de padres y/o ambos progenitores-, acude a un profesional ha de sentirse segu-ro y emocionalmente entendido. El propiciar una participación activa del niño/a con TDAH en la terapia requiere un esfuerzo y un trabajo inicial intenso para crear las condi-ciones en las que un niño/a pueda ser capaz

de participar e intervenir en las discusiones, juegos, o tareas que se realizan durante y en-tre sesiones.

Pueden considerarse cuatro dimensiones diferenciadas para crear alianza terapéutica en la terapia familiar (Friedlander, Escudero y Heatherington, 2006; Escudero y Friedlan-der, 2003):1. Buena conexión emocional entre el tera-

peuta y el niño/a y sus progenitores, lo que en el caso de un niño/a implica que este ha de sentir que al terapeuta le importa lo que le pasa y que le interesa su persona más allá del problema que se esté tratando.

2. Un sentido de seguridad en el sistema te-rapéutico, lo que supone que un niño/a tiene que sentirse suficientemente seguro en la terapia para explorar temas dolo-rosos y conflictos, sentir que su partici-pación no le va a acarrear repercusiones negativas ni dentro ni fuera de la sesión; si un niño/a no se siente protegido por el terapeuta se mostrará nervioso/a y ansio-so/a y difícilmente va a poder recibir y asimilar nueva información.

3. Un sentido de compartir el propósito de “la terapia en la familia”, que se refle-jará en que el niño/a esté convencido de que la terapia es “para todos” y que todos tienen un nivel e protagonismo y bene-ficio, tanto en la definición de metas de la terapia como en el proceso de trabajo; el terapeuta ha de propiciar esta idea de forma que los niños puedan ver que to-dos los miembros de la familiar valoran su participación a pesar de que no sea un adulto; la expresión más común de falta de alianza entre los miembros de la fami-lia se da cuando los hijos son obligados (o se sienten presionados) a venir por los padres y no creen que tengan ningún pro-blema, o bien cuando los padres traen a

13Padres/madres como co-terapeutas

13.1. UN HIJO/A, UN ALUMNO/A CON TDAH Y MOTIVACIÓN ESCOLAR

Aunque en las últimas décadas se ha con-ceptualizado el TDAH como un trastorno de las funciones ejecutivas, autores como Ba-naschewski et al., (2005), señalan que este trastorno podría estar más relacionado con anormalidades motivacionales, desorganiza-ción motriz y descontrol temporal. El modelo de Sonuga-Barke (2005) -expuesto anterior-mente- ve en la motivación un aspecto esen-cial para explicar y comprender el TDAH.

Uno de los procesos que puede explicar la disparidad entre conocimiento y comporta-miento que muestran los niños/as con TDAH es la motivación. En este sentido los estudios que se focalizan sobre el sistema de creen-cias cognitivo-motivacional sugieren que los niños/as con TDAH muestran un estilo motivacional extrínseco (Carlson, Mann y Alexander, 2000). En general son hijos/as-alumnos/as que dependen mucho más de los profesores para realizar sus actividades académicas; tienden a emprender tareas más cortas y más fáciles y sienten poca satisfac-ción en aprender cosas nuevas y dominar-las; no se alegran cuando hacen algo por el simple placer de hacerlo, sino que les gusta el trabajo sólo cuando lo han terminado y

les reporta alguna recompensa (por ejemplo, aprobación social, notas o premios), o cuan-do han evitado con ello castigos (Miranda et al., 2009).

El estilo motivacional de los estudian-tes con TDAH se ha definido también como aversivo porque ante todo se preocupan por evitar el fracaso, más que por lograr el éxito. Temen cometer errores por falta de seguri-dad en sí mismos y, en consecuencia, suelen evitar tareas que supongan retos; tienden a frustrarse excesivamente cuando come-ten fallos y abandonan rápidamente ante el fracaso. En definitiva, adoptan un estilo de respuesta típico de la indefensión tratando a toda costa de terminar tan pronto como sea posible su exposición a experiencias es-tresantes o negativas (Hoza et al., 2001). Por tanto, una persona que es incapaz de enfren-tarse a la frustración, no estará preparada para manejar la tensión que comporta situa-ciones relacionadas con el rendimiento y por ello intentará evitar el problema (Miranda et al., 2009).

Otro aspecto de la motivación que está afectado negativamente en los hijos/as-estu-diantes con TDAH es el estilo atribucional, esto es, la manera en la que interpretan los resultados de sus actuaciones, ya sean estos


resultados positivos o negativos. Los hallaz-gos al respecto señalan que los niños/as y adolescentes con TDAH suelen desperso-nalizar los éxitos, atribuyéndolos a causas externas e incontrolables, como la suerte (Niederhofer, 2008). Es obvio que esta clase de interpretaciones no ayudan precisamente a potenciar el autoconcepto. Por el contrario, justifican los fracasos con explicaciones ba-sadas en factores internos e incontrolables, como la inteligencia (Hoza et al., 1993), que pueden incluso provocar indefensión. En los últimos años el estudio de las implica-ciones de los problemas asociados al TDAH ha suscitado el interés de los investigado-res, destacando especialmente los problemas académicos por su alta tasa de prevalencia. Varias investigaciones han constatado que los niños/as y adolescentes con TDAH que tienen más riesgo de repetir curso y presen-tan bajo rendimiento académico y dificulta-des en el aprendizaje experimentan un déficit más severo en el funcionamiento ejecutivo (Miranda, Meliá y Marco, 2009). Además, los problemas académicos tienen una influencia negativa en la evolución del trastorno a lar-go plazo (Faraone et al., 2001).

Según recoge Miranda et al. (2009) solo dos trabajos han analizado las posibles im-plicaciones de la asociación del TDAH y los problemas de aprendizaje en el sistema cogni-tivo-motivacional. En el primero de ellos Ta-bassam y Grainger (2002) encontraron que los niños/as con TDAH tenían estilos explicativos significativamente más pesimistas que los es-tudiantes con un desarrollo más normalizado. En el segundo trabajo Smulsky yGobbo (2007) analizaron las respuestas de niños/as con Pro-blemas Académicos, niños/as con TDAH y ni-ños/as con TDAH+Problemas Académicos a un cuestionario que medía atribuciones no encontrando tampoco diferencias entre los

tres grupos estudiados. Aunque ambas inves-tigaciones son valiosas, sólo han estudiado un componente de la motivación, el estilo atri-bucional, obviando que la motivación es un constructo complejo.

Pero el hijo/a-alumno/a también está ro-deado de sus respectivos padres y profesores, los cuales y de forma general presentan unas percepciones a nivel motivacional más nega-tiva del grupo de niños con TDAH+Problemas Académicos. En general, ambos informantes consideran que los niños/as con TDAH son menos capaces de plantearse metas realistas y flexibles, muestran una menor capacidad de perseverar ante las dificultades que surgen en sus actividades, y son menos conscientes de sus fortalezas y debilidades para afrontar las tareas. Las discrepancias existentes entre las percepciones de autocompetencia de los niños/as y las percepciones de padres y de profesores podrían deberse a que los sesgos ilusorios positivos típicos de los niños con TDAH en general, sean más fuertes cuando el trastorno se asocia con los problemas del aprendizaje y con más fallos en el funciona-miento ejecutivo. El grupo con problemas de aprendizaje se encuentra en una situación de mayor riesgo, que puede obedecer a que ex-perimentan niveles de frustración más eleva-dos por las situaciones estresantes que viven cada día en la escuela.

Por tanto y siguiendo las recomendacio-nes de Miranda el al. (2009), los padres/ma-dres y profesores/as de niños/as con TDAH deben plantearse objetivos realistas para contrarrestar el estilo motivacional aversi-vo que les caracteriza. Las metas deben de ir dirigidas a lograr el éxito, en lugar de a evitar el fracaso y debe explicarse al niño/a la diferencia entre las dos perspectivas y las ventajas de centrarse en los logros. También

14Los profesores/ascomo co-terapeutas

Si bien los niños/as con TDAH no están abocados necesariamente al fracaso escolar, aunque conforme avanzan hacia la educa-ción secundaria (ESO), el riesgo de tener un rendimiento inadecuado y un rendimiento insuficiente va en aumento (Orjales, 2012). De hecho, se ha estimado que únicamente un 5% de los individuos con TDAH con-siguen acabar los estudios universitarios, frente al 35% de los controles (Barkley y Gordon, 2002).

La transición de educación primaria (EPO) a secundaria es una etapa de grandes cam-bios y puede llegar a ser muy determinante en los alumnos/as con TDAH. Existen una serie de estudios (Castro et al., 2009; Gairín, 2005) que reúnen los cambios derivados del paso de la educación primaria a la secun-daria, que son comunes a todos los países y que son manifiestamente más impactantes y con mayores repercusiones en los alumnos/as con TDAH:

• Normalmente tienen mayor distancia del hogar al centro educativo.• Mayor tendencia a la disminución del autoconcepto en el alumno/a debido pre-cisamente a que pasa de tener un estatus superior en el sexto curso (los mayores de la escuela) a uno inferior en primero de la ESO (son los menores del Instituto).

• Se suele experimentar un decrecimiento en las notas, especialmente si se compa-ran con las obtenidas en el sexto curso.• Se producen cambios en las relaciones sociales (compañeros nuevos, conserjes, co-cineros, conductores de autocar, etc.) como producto del paso de una institución a otra.• Cambio del clima institucional, relacio-nado con aspectos de tamaño de la insti-tución, tipo de relaciones, mecanismos de regulación y autocontrol.• La alta capacidad cognitiva que emerge en los adolescentes, no se relaciona con las estrategias de aprendizaje que utilizan los profesores, caracterizadas por ser de baja demanda cognitiva.• Cambio de la metodología didáctica: en ESO tienen mayor peso las exposicio-nes del profesor/a, el libro de texto y el aprendizaje memorístico, predomina un sistema de trabajo donde el grupo realiza la misma actividad a la vez, los profesores se muestran más distantes.• La relación con los profesores cambia debido al aumento de las materias del cu-rrículo y la estructura misma del sistema de la ESO, el cual exige en cierta medi-da que los estudiantes sean valorados de acuerdo a sus destrezas.• Los contenidos se intensifican al igual que el número de materias y con ello la cantidad


de horas que los estudiantes deben invertir para rendir con las tareas asignadas.• La metodología que se utiliza en las aulas, refleja un abordaje poco integrado y muy separado de las materias, lo cual provoca que el estudiante se desmotive.• Además disminuye el interés por las ac-tividades académicas y aumenta el interés por las no académicas como por ejemplo: los deportes, música, redes sociales.

Estos cambios, tal y señala Gimeno (1996), se deben en gran medida a las diferencias que existen ente la cultura de la EPO y de la ESO tal y como se expresa en la tabla 18.

Por otra parte, hay unos cambios en el proceso de enseñanza-aprendizaje: nuevo programa de estudios, varias metodologías de enseñanza, diversos estilos de enseñan-za-aprendizaje, diferentes pautas de relación con el profesorado, formas de evaluación y de

control que pueden desestabilizar el alumnado dificultando este proceso de transición y gene-rando factores de riesgo para un grupo de ese alumnado (Marchesi y Pérez, 2003; Monarca y Rincón, 2010); a todo ello hay que añadirle además el aumento en la carga de trabajo, una mayor demanda de autonomía e independen-cia al trabajar en el aula y fuera de ella, el cam-bio a formas de evaluación más exigentes y la falta de apoyos para responder a estos cam-bios (Flores y Gómez, 2010). Estas situaciones pueden generar cierta desorientación si se dan de forma rápida y antes de que puedan ser in-teriorizados los cambios y de que se puedan generar recursos personales para adaptarse a las nuevas exigencias, constituyéndose en una situación de riesgo. Este riesgo puede traducir-se en el ámbito individual en una pérdida de los niveles de rendimiento escolar, pérdida de seguridad y autoestima, al tiempo que desde el punto de vista de la socialización puede com-portar dificultades en la relación con la nueva

Educación Primaria Educación SecundariaCurrículo más integrado. Currículo más especializado, específico.

Modelo de organización comunitario. Modelo de organización burocrático.

Generalmente los alumnos tienen entre 1 y 4 pro-fesores.

Aumenta el número de docentes, de acuerdo con las materias del currículo aproximadamente 12-13.

Tareas asignadas y desarrolladas en el propio centro con seguimiento por parte del docente.

Tareas para el hogar menos específicas “estudiad el tema…”, mayor número de trabajos en grupo.

Clima escolar más personal debido a que el docente tiene menos cantidad de alumnos por aula.

El clima de relación personal alumno-profesor en el aula es más distante. El número de estudiantes que atiende un profesor de ESO puede alcanzar entre los 200-400 por curso académico.

Mayor contacto entre los padres y profesores.Disminuye el contacto con los padres de familia y se le asigna esa labor al tutor o al orientador del centro.

Seguimiento más directo por parte del profesor so-bre el estudiante.

Necesidad de mayor autocontrol por parte del estudiante.

Círculo de amistades controlado por los padres y ligados al centro con el objetivo de jugar.

Círculo de amistades más cerrado. Dependencia “afecti-va” mayor del grupo.

Mayor cercanía del centro a su hogar. Menor carga horaria.

Mayor distancia desde el centro a su hogar, más carga horaria y más tiempo fuera de casa.

Tabla 18. Diferencias entre la EPO y la ESO (Isorna, Felpeto y Navia, 2013).

Bibliografía

Ackerman, J. (1988). Aplicación de las técni-cas del condicionamiento operante en la escuela. Madrid: Santillana.

Adler, L. y Cohen, J. (2004). Diagnosis and evaluation of adults with attention-de-ficit/hyperactivity disorder. Psychiatr Clin North Am; 27:187-201.

Agency for Healthcare Research and Quality (2011).Opciones de tratamiento para niños y adolescentes con déficit de atención. Revisión de las investiga-ciones para los padres y personas que ayudan al cuidado. Hallado el 17 enero de 2105.en http://effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/191/1278/AD-HDSpanishCons.pdf

Akerman, P., Dykman. R. y Peters, J. (1977). Teenage status of hyperactive and non-hyperactive learning disabled boys. Am J Orthopsychiatry, 47: 577-96.

Alelú, R. (2008). Estudio de la capacidad de in-hibición de las respuestas automáticas en el espectro esquizofrénico. Tesis doctoral. Universidad Autónoma de Madrid.

Al-Sharbati, M., Al-Sharbati, Z., Al-Lawati-ya, S., Al-Jahwari, S. (2012). Teachers’ awareness about attention deficit hy-peractivity disorder (ADHD) in Oman. Asian. J Psychiatr, 5(3), 277-278.

Amador, J.A. y Edith, V. (2013). TDAH, fun-ciones ejecutivas y atención. Hallado el

10 Diciembre de 2012 en: http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/47886/1/TDAH%20y%20FE-%202013-JAAma-dor-VKrieger.pdf

American Academy of Pediatrics (2000). Comité on Quality Improvement, Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Di-sorder Clinical Practice Guideline. Diag-nosis and evaluation of the child with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 105; 1158-1170.

American Psychiatric Association (1952). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 1 ed. Washington DC: APA.

American Psychiatric Association (1968). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 2 ed. revised. Was-hington DC: APA.

American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3 ed. revised. Was-hington DC: APA.

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM-IV). Washington, DC: APA.

American Psychiatric Association (2000). Diag-nostic and statistical manual of mental disorders.4 ed. revised. Washington DC: APA.


American Psychiatric Association) (2002). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. DSM-IV-TR. Barcelona: Masson.

American Psychiatric Association, (APA) (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). American Psychiatric Publishing, 2013. (Libro on-line en Internet) (consultado el 05/09/2013) Disponible en: http://www.psychiatry.org/dsm5.

American Psychiatric Association, APA. (2013). Diagnostic and Statistical Ma-nual of Mental Disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Association.

Andrés, M.A., Catalá, M.A., Gómez, M. (1999). Prevalence, comorbidity, risk factors and service utilisation of disruptive behaviour disorders in a community sample of chil-dren in Valencia (Spain). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 34, 175-179.

Arias, A., Gelernter, J., Chan, G., Weiss, R., Brady, K., Farrer, L. et al. (2008). Co-rrelates of co-occurring ADHD in drug-dependent subjects: prevalence and features of substance dependence and psychiatric disorders. Addict Be-hav, 33(9), 1199-1207.

Artigas, J. (2003). Comorbilidad en el tras-torno de déficit de atención/hiperacti-vidad. Rev Neurol; 36(1):68-78.

Artigas, J. (2006). El trastorno de déficit de atención/hiperactividad en la consulta del pediatra. Algunas sugerencias. Rev Pediatr Aten Primaria, 8(4):115-133.

Artigas, J. (2009). Modelos cognitivos en el trastorno por déficit de atención/hipe-ractividad. Rev Neurol, 49(11): 587-593.

August, G. y Garfinkel, B. (1990). Comorbi-dity of ADHD and reading disability among clinic-referred children. J Ab-nor Child Psychol;18:29-45.

August, G. y Garfinkel, G.D. (1990). Comor-bidity of ADHD And Reading Disabi-lity Among Clinic Referred Children. Journal of Abnormal Child Psychology, 18, 29-45.

Aullé, X. (2000). Adopciones transnaciona-les. Cuestiones éticas y médicas. An Esp pediatr, 53, 21-24.

Badia, J. y Barca, E. Adopción y TDAH, un Binomio Demasiado Frecuente. Revis-ta Digital para el Desarrollo Humano. Hallado en http://www.uakix.com. Fe-cha consulta: Julio 2013.

Banaschewski, T., Coghill, D., Santosh, P., Zuddas, A., Asherson, P., Buitelaar, J., et al. (2006). Long-acting medications for the hyperkinetic disorders. A syste-matic review and European treatment guideline. Eur Child Adolesc Psychia-try; 15(8):476-95.

Banaschewski, T., Hollis, C., Oosterlaan, J., Roeyers, H., Rubia, K., Willcutt, E., y Ta-ylor, E. (2005). Towards an understan-ding of unique and shared pathways in the psychopathophysiology of ADHD. Developmental Science,8(2), 132-140.

Barbaresi, W., Katusic, S., Colligan, R., Pankratz, S., Weaver, A., Weber, K., et al. (2002). How common is attention-deficit/hyperactivity disorder? Arch Pediatr Adolesc Med; 156: 271-224.

Barkley, R. (1988). The effects of methylphe-nidate on the interactions of preschool ADHD children with their mothers. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 27: 336-41.

Barkley, R. (1997). Attention-deficit/hyperacti-vity disorder, self-regulation, and time: toward a more comprehensive theory. J Dev Behav Pediatr, 18(4):271-9.

Barkley, R. (1997). Behavioral inhibition, sus-tained attention and executive func-tions: Constructing a unifying theory

Guías utilizadas para las orientaciones para padres, madres y profesorado

GUÍA PRÁCTICA CON RECOMENDACIO-NES DE ACTUACIÓN PARA LOS CEN-TROS EDUCATIVOS EN LOS CASOS DE ALUMNOS CON TDAH.

Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad. Federación Espanyola de Asociaciones Para la ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad. Ed. STILL. Aso-ciación Balear de Padres de niños con TDAH. Disponible: http://usuarios.discapnet.es/am-padahi/Maribel/guia%20practica%20Baleares.pdf. Consultado 02/02/2012.

GUÍA PARA PADRES Y EDUCADORES. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (2009).

Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Universidad de Córdoba. Editorial Glosa, S.L.

GUIA BREVE PARA PROFESORES.Asociación Elisabeth d´Ornano para el

Trastorno por Déficit de Atención e Hiperac-tividad. www.elisabethornano.org.

GUÍA DE AACTUACIÓN EN LA ESCUELA ANTE EL ALUMNO CON TDAH.

http://www.cece.gva.es/ocd/areacd/docs/esp/GuiaTDAH_Profesores.pdf

WEBS DE INTERÉS• http://www.uterra.com/juegos/torre_hanoi.htm• http://neurosinu20121.wikispaces.com/TDAH• Asociación Elisabeth d´Ornano para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperac-tividad. www.elisabethornano.org.• Federación española de TDAH. Federación española de asociaciones de ayuda al déficit de atención e Hiperactividad. E-mail: [email protected]. Teléfono: 650 968 834. http://www.feaadah.org/es/• http://www.tdahytu.es/• http://www.trastornohiperactividad.com• http://www.fundacioncadah.orghttp://www.amanda.org.es/index.php/ique-es-el-tdah/articulos/62-principios-para-los-padres-de-adolescentes-con-tdah-.html

Anexos

CUESTIONARIO DE CONDUCTA DE CONNERS PARA PROFESORES (C.C.E.; Teacher`s Questionnaire, C. Keith Conners). Forma abreviada

ÍNDICE DE HIPERACTIVIDAD PARA SER VALORADO POR LOS PROFESORESNada Poco Bastante Mucho

1. Tiene excesiva inquietud motora.

2. Tiene explosiones impredecibles de mal genio.

3. Se distrae fácilmente, tiene escasa atención.

4. Molesta frecuentemente a otros niños.

5. Tiene aspecto enfadado, huraño.

6. Cambia bruscamente sus estados de ánimo.

7. Intranquilo, siempre en movimiento.

8. Es impulsivo e irritable.

9. No termina las tareas que empieza.

10. Sus esfuerzos se frustran fácilmente. Total………………

Instrucciones: Asigne puntos a cada respuesta del modo siguiente: NADA= 0 PUNTOS. POCO= 1 PUNTO. BASTANTE= 2 PUNTOS. MUCHO= 3 PUNTOS

Para obtener el Índice de Déficit de Atención con Hiperactividad sume las puntuaciones ob-tenidas.

Puntuación: • Para los NIÑOS entre los 6 – 11 años: una puntuación >17 es sospecha de DÉFICIT DE

ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD. • Para las NIÑAS entre los 6 – 11 años: una puntuación >12 en Hiperactividad significa sos-

pecha de DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD.


CUESTIONARIO DE CONDUCTA DE CONNERS PARA PADRES (C.C.I.; Parent`s Questionnaire, C. Keith Conners). Forma abreviada.

ÍNDICE DE HIPERACTIVIDAD PARA SER VALORADO POR LOS PADRESNada Poco Bastante Mucho

1. Es impulsivo, irritable.

2. Es llorón/a.

3. Es más movido de lo normal.

4. No puede estarse quieto/a.

5. Es destructor (ropas, juguetes, otros objetos).

6. No acaba las cosas que empieza

7. Se distrae fácilmente, tiene escasa atención.

8. Cambia bruscamente sus estados de ánimo.

9. Sus esfuerzos se frustran fácilmente.

10. Suele molestar frecuentemente a otros niños. Total…………………

Instrucciones:Asigne puntos a cada respuesta del modo siguiente: NADA= 0 PUNTOS. POCO = 1 PUNTO. BASTANTE= 2 PUNTOS. MUCHO = 3 PUNTOS

Para obtener el Índice de Déficit de Atención con Hiperactividad sume las puntuaciones ob-tenidas.

Puntuación: • Para los NIÑOS entre los 6 – 11 años: una puntuación >16 es sospecha de DÉFICIT DE

ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD. • Para las NIÑAS entre los 6 – 11 años: una puntuación >12 en Hiperactividad significa sos-

pecha de DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD.


CRITERIOS EN LA EDAD ADULTA

A. La presencia en la edad adulta de las características 1 y 2 (que el paciente observa en sí mismo, o que el paciente dice que otros observan en él), junto con dos de las caracterís ticas 3 a 7. 1. Hiperactividad motora persistente. Se manifiesta por el carácter incansable, incapaz de re-lajarse, de apariencia “nerviosa” (en el sentido de ser incapaz de permanecer sentado, no en el sentido de tener ansiedad anticipatoria), incapacidad para aguantar actividades sedentarias (por ejemplo ver películas hasta el final, contemplar la Tv, leer el periódico, terminar un libro), estando siempre en marcha, y mostrándose disfórico cuando está obligado a permanecer inactivo. 2. Dificultades atencionales. Se manifiestan por una incapacidad para mantener la mente enfocada en la conversación; distraibilidad (percatándose de otros estímulos a pesar de los intentos por filtrarlos y mantenerlos al margen); dificultad para mantener el interés en la lectura o en la tarea; olvidadizo, a menudo extravía o no recuerda dónde colocó los objetos como las llaves del coche o el bolso, llegando a olvidar citas y compromisos. “Parece que a menudo tiene la mente en otra cosa”. 3. Labilidad afectiva. Se manifiesta en oscilaciones desde el humor normal a la depre sión (la cual es descrita como “sentirse bajo de ánimo”, aburrido, descontento), o hacia la excitación y una ligera euforia. Las oscilaciones del humor habitualmente duran horas, o como mucho unos pocos días, y se presentan sin las alteraciones vege tativas características de los trastor-nos afectivos; pueden ocurrir espontáneamente o ser reactivas. 4. Desorganización, inhabilidad para completar tareas. El sujeto se queja de dificultad para organizarse en el trabajo, ordenar el hogar, o realizar las tareas escolares; las obligaciones a menudo se quedan a medio hacer: el sujeto cambia de una actividad a otra de modo aza-roso; desorganización de las actividades, dificultad para orientar la resolución de problemas secuenciales, problemas con la administración del tiempo, tozudez y encono. 5. Explosiones de ira y temperamento irascible. El sujeto refiere que tiene frecuentes pér-didas súbitas y breves del autocontrol, de las que él mismo se sorprende; es fá cilmente pro-vocable o está continuamente irritado. Sus problemas de temperamento irascible interfieren con su vida social y sentimental.6. Impulsividad. Sus manifestaciones más leves incluyen hablar antes de pensar las co sas, interrumpir la conversación o la explicación de otros, precipitar la respuesta antes de que la pregunta haya sido formulada, impaciencia, intolerancia a la espera (por ejemplo al conducir o guardar cola); compras impulsivas… Las manifestaciones más graves pueden parecerse a las de la manía o el trastorno antisocial de personalidad, e incluyen en diversos grados el pobre desempeño laboral, los inicios y terminaciones abruptas de las relaciones (múltiples matrimonios, separaciones y divorcios); conduc tas antisociales como el hurto; la implicación excesiva en actividades placenteras sin reconocer los riesgos o las consecuencias dolorosas (compras absurdas, inversiones económicas alocadas, conducción temeraria). El sujeto toma decisiones rápidamente sin reflexión, a menudo basándose en una in formación insuficiente, lo que conlleva su propio perjuicio; también la dificultad para iniciar una tarea sin experi-mentar malestar por ello.

7. Hiperreactividad emocional. El sujeto no puede canalizar el estrés ordinario y reaccio-na en exceso o inapropiadamente con depresión, confusión, incertidumbre, ansiedad o ira.

Anexos / 243

Las respuestas emocionales interfieren con la cabal resolución de problemas. El sujeto expe-rimenta crisis repetidas al intentar afrontar los estresantes de la vida cotidiana. Se describe a sí mismo como “embrollado” o “sobrepasado”.

B. Ausencia de los siguientes trastornos: 1. Trastorno antisocial de la personalidad. 2. Trastorno afectivo mayor.

C. Ausencia de signos y de síntomas de los siguientes trastornos: 1. Esquizofrenia. 2. Trastorno esquizoafectivo.

D. Ausencia de Trastornos Esquizotípico o Borderline de personalidad, o de rasgos.

E. Aspectos asociados: inestabilidad marital; menor éxito académico y vocacional que el espera-do por la inteligencia y la educación recibida; abuso de alcohol y de otras drogas; respuestas paradójicas a la medicación psicoactiva; historia familiar de TDAH en la infan cia, alcoholis-mo y abuso de drogas, personalidad antisocial y síndrome de Briquet.

F. Cuestionario del Temperamento Infantil (Conners Abreviated Rating). Aunque no es necesario para el diagnóstico, una puntuación de 12 o más asignada por la madre del paciente es de ayuda para el diagnóstico, y puede predecir la respuesta al tratamiento.

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