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Caso clínico neonatal
Dra. Griselda BerberianServicio de Infectología y Epidemiología Hospital de Pediatría JP
Garrahan
24/5/2019
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CASO CLINICO
• Recién nacida de 22 días de vida• Derivada al servicio de Infectología para
estudio por microcefalia• Además presenta cardiopatía congénita
(CIV+ductus) e hipoplasia RD
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• RNTPAEG• G1 de un embarazo controlado con serologías
negativas y sin patología materna referida• Niega drogas y alcohol• PN: 3200 g• Talla: 49 cm• PC: 31 cm ( <3 DS)• Procedente de Tortuguitas , pcia de Bs As
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¿En que causas pensaría?
A. MetabólicaB. GenéticaC. InfecciosaD. TóxicaE. B y C son correctas
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¿En que causas pensaría?
A. MetabólicaB. GenéticaC. InfecciosaD. TóxicaE. B y C son correctas
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Causas de microcefalia
Arroyo H. Medicina(Buenos Aires)2018;78:94-100
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¿Qué signos y síntomas se asocian a etiología infecciosa?
A. Microcefalia severaB. Compromiso ocularC. HipoacusiaD. HepatoesplenomegaliaE. Todas son correctas
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¿Qué signos y síntomas se asocian a etiología infecciosa?
A. Microcefalia severaB. Compromiso ocularC. HipoacusiaD. HepatoesplenomegaliaE. Todas son correctas
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¿Qué signos y síntomas se asocian a una etiología infecciosa?
• Microcefalia severa• Retraso de crecimiento intra-uterino (RCIU)• Hydrops fetalis• Compromiso ocular• Hipoacusia• Hepatoesplenomegalia• Ictericia prolongada • Cardiopatía congénita (ductus persistente/CIV)• Hepatoesplenomegalia• Ictericia prolongada• Exantemas característicos
Devakumar D, et al. Lancet 2018;18: e1-13
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¿En que diagnósticos infectológicospensaría en orden de frecuencia?
A. CMV, toxoplasmosis, rubeola, ZikaB. Sífilis, toxoplasmosis, chagasC. CMV, toxoplasmosis, ZikaD. CMV, toxoplasmosis, rubeolaE. CMV , rubeola, Zika
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¿En que diagnósticos infectológicospensaría en orden de frecuencia?
A. CMV, toxoplasmosis, rubeola, ZikaB. Sífilis, toxoplasmosis, chagasC. CMV, toxoplasmosis, ZikaD. CMV, toxoplasmosis, rubeolaE. CMV , rubeola, Zika
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T Toxoplasmosis TBC
SífilisEnterovirusParvovirus B19C. trachomatisPaludismo
ETM: ZIKA
Rubeola
CMV
Herpes simplex/VZVHepatitis A,B,CHIVHPV
Chagas
ORCH
Nahmias 1971
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MADRE
•Antecedentes:
•Serologías embarazo•VDRL•TOXO
•CHAGAS•HIV•HVB
•Otras: CMV,HVC, Rubeola,ETM
NIÑO
•Examen físico
•Fondo de ojo
•Evaluación auditiva
•Ecografía / TAC / RMN cerebral
Serologías pareadas
¿Cómo estudiarlos ?
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MADRE BEBE VDRL +
TOXOPLASMOSIS + IgG/ IgM + IgG/ IgM
CHAGAS +
HIV +
HVB +
HVC +
CMV + IgG/ IgM + PCR en orina
RUBEOLA + IgG/ IgM + IgM
ETM: DEN –ZIKA-CHIK
+ IgG/ IgM/ PCR Sangre y orina
+ IgG/ IgM/ PCR Sangre y orina
HERPES Con clínica compatible: PCR de muestra biológica
Con clínica compatible: PCR de muestra biológica
Estudios madre/ niño
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¿Le pediría estudios para Zika?
A. NOB. SIC. SOLO SI VIENE DE BRASILD. SOLO SI TIENE COMPROMISO OCULAR,
AUDITIVO Y ARTROGRIPOSIS ASOCIADA
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¿Le pediría estudios para Zika?
A. NOB. SIC. SOLO SI VIENE DE BRASILD. SOLO SI TIENE COMPROMISO OCULAR,
AUDITIVO Y ARTROGRIPOSIS ASOCIADA
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Tiempo de eliminación Viral
0 50 100 150 200
SANGRE
SANGRE EMBARAZADAS
ORINA
SEMEN
T. GEN FEM
SALIVA
Días
DAYS
188
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Síndrome de Zika Congénito: SZC
• SNC: MICROCEFALIAPatología neuroimágenes
• OCULAR: pigmento moteado focal, atrofia retiniana, coriorretinitis, hipoplasia de nervio óptico, hemorragia retiniana, microftalmia
• OSTEOARTICULAR: artrogriposis
• AUDITIVO: sordera neurosensorial
Brasil P, Pereira et al. NEJM 2016;375 (24): 2321-34
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Neuroimágenes
1. Calcificaciones subcorticales2. Atrofia cerebral3. Hidranencefalia4. Hemorragia cerebral 5. Lisencefalia6. Paquigiria7. Ausencia de cuerpo calloso8. Displasia cerebral9. Anomalías de la sustancia blanca 10. SECUENCIA DE DISRUPCION
CEREBRAL LEVE
MODERADO
SEVERO
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Síndrome deZika Congénito
• Niño de 2 años de edad• Consulta por daño neurológico severo a
estudiar etiología• Antecedente de rash en 2 trimestre• Procedente de Venezuela
2017
IgG positivo ZIKAV
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FIEBRE AMARILLAAño1871 2008-9
DENGUE Dic 1990
2009-20102015-2016
CHIKUNGUNYADIC 2013Febrero 2016
ZIKAMAYO 2015Marzo 2016
1
2
3
4
EMERGENTES Y REEMERGENTES LAS AMERICAS- ARGENTINA
PARAGUAY
BRASIL
BRASIL
BRASIL
CARIBE
FIEBRE AMARILLAAño1871 2008-9
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Fiebre amarilla
ZikaDengue18712013
Chikungunya1990 2015
EMERGENTES Y REEMERGENTES LAS AMERICAS- ARGENTINA
2008-2009
2009-20102015-2016
2016
América
Argentina
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EPIDEMIOLOGIA ARGENTINA: ZIKA 2016-2018
TOTAL País
PROCEDENCIA SZC PROCEDENCIA SZC autóctono
SZC IMP
2016 26 Córdoba 1 Tucuman 25
1 Tucumán
2017 201 Salta: 150Chaco: 44
Formosa: 6Santa Fé: 1
12
Santa FéSalta
2018 57 Salta: 56PBA: 1 ( La matanza)
1 Salta 3
Desde la emergencia en Argentina del virus Zika en 2016 se notificaron 8 casos de SZC, de los cuales 5
fueron autóctonos correspondientes a las provincias de Salta (3), Tucumán (1) y Santa Fé (1)
284 casos
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Dengue-Chikungunya Zika
ETM: ENVIO DE MUESTRA AL LABORATORIO
ORINA PARA ZIKA
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BRASIL: EPIDEMIOLOGIA DZC 2017- 2018
2018: 8.000 casos
Descenso del numero de casos…
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Siguiendo con la paciente…..
Evaluación oftalmológica: NORMALEvaluación auditiva: NORMALTAC cerebral: calcificaciones aisladas
Serologías negativas maternas para VIH VDRL CHAGAS TOXOPLASMOSIS, HVB, HVC, ZIKA. Rubeola, Herpes y CMV IgG positiva
Serologías de Malena : IgM negativa para rubeola, herpes, Zika y CMV.
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¿Con estos resultados, descartan microcefalia de causa infecciosa?
A. SIB. NoC. No sé
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¿Con estos resultados, descartan microcefalia de causa infecciosa?
A. SIB. NoC. No sé
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Tiene viruria positiva para CMV con tarjeta neonatal positiva para CMV confirmando el diagnóstico de
infección congénita por Citomegalovirus
INICIA TRATAMIENTO ANTIVIRAL
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Evolución
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Microcefalia• Frecuencia: 2-12/10.000 RNV 6-10% causa infecciosa
Brasil: 4,2-8,2/100 RNV 2012-2015 Brasil• Puede ser congénita (primaria) o adquirida (secundaria).
• La primaria es generalmente por alteración en la neurogénesis, o bien por muerte de la neurona progenitora.
• La secundaria es por alteraciones en la maduración neuronal.
• Pronóstico: discapacidad intelectual, retraso de desarrollo, epilepsia, parálisis cerebral y trastornos oftalmológicos/ auditivos.
Devakumar D, et al. Lancet 2018;18: e1-13
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Causas de microcefalia
INFECCIOSAS: Infecciones intrauterinas
No infecciosas: GENETICA, metabólica, tóxicos, hipoxia…..
En el 50% no se llegaba al diagnóstico
PRUEBAS GENETICAS: hibridización comparativa matriz genómica (Array- CGH), secuenciación del exoma (15-52%)
Arroyo H. Medicina(Buenos Aires)2018;78:94-100
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Causas de microcefalia
Arroyo H. Medicina(Buenos Aires)2018;78:94-100
>50% causa
genética
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Causas de microcefalia en Argentina
• N: 205 p
Arroyo H. Medicina(Buenos Aires)2018;78:94-100
Congreso Sociedad Argentina de Neurología 2012
GENETICA69%
INFECCIOSA20%
TOXICA2%
OTRA2%
SIN DX 7%
%
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Causas de microcefalia :derivados a Infectología HPG
2017-2019
CMV73%
TOXOPLASMOSIS
23%
ZIKA4%
%
N: 55 p ( 22 infecciones)
Datos no publicados
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Infecciones congénitas y frecuencia/ RNV
ALTOS RECURSOS BAJOS Y MEDIANOSRECURSOS
CMV 0,7 /100 1-5 5
TOXOPLASMOSIS1,5/1000 3,4/1000 2
RUBEOLA………
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Los últimos casos endémicos de rubéola y síndrome de rubéola congénita se registraron en el año 2009.
Desde la eliminación, hasta diciembre de 2018 se detectaron 4 casos confirmados, los últimos dos en el año 2014 en la ciudad de Buenos Aires.
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Lunes 13 de Mayo de 2019
Se confirmó un caso de rubéola en la provincia de Córdoba en un hombre de 27 años que había vuelto de China
La confirmación de un caso de rubéola importado, en la provincia de Córdoba, por la Secretaría de Gobierno de Salud de la Nación despertó nuevamente preocupación frente al regreso de enfermedades erradicadas e instó a los equipos de salud del país a intensificar la vigilancia epidemiológica. Argentina había logrado eliminar la circulación del virus de la rubéola gracias a las acciones sistemáticas de vacunación. El caso de un hombre de 27 años, extranjero, que había regresado de viaje a comienzos de abril de China
https://www.argentina.gob.ar/salud/sarampion
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Conclusiones
• La microcefalia es poco frecuente• Requiere del estudio multidisciplinario• La causa genética es la mas frecuente• CMV es el primer agente etiológico de
causa infecciosa• La rubeola es la única Inmunoprevenible
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Muchas gracias