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Caso clínico
Dra Rosa Polo
Cancún. Mexico 2015
• Paciente de 52 años VIH positivo conocido desde hace cuatro años y remitido para tratamiento antirretroviral:
– Fue tratado con Lopinavir/r + Tenofovir/emtricitabina, cuando se diagnosticó, pero abandonó el tratamiento.
– Refiere molestias al tragar y muguet oral
– No infecciones oportunistas previas. Lúes tratada hace 10 años
– Últimos CD4+ 124 cels/mm3
– HIV-1 RNA: 137.460 copias/mL• Test de Resistencias genotípico: wild type• Tropismo CCR5
– HLAB5701 negativo
– Marcadores hepáticos B y C negativos
Antecedentes personales
• HTA, Dislipemia y Diabetes M tipo 2, desde hace 5 años– Glucemia basal 115, HBA1c: 6,5– Colesterol: 225 mg/dL– LDL 124 mg/dL , HDL 36 mg/dL– Triglicéridos: 325 mg/dL
• Medicación habitual: metformina, lisinopril, atorvastatina y omeprazol
• Fumador desde hace 35 años de 1 paquete/día.
• Historia familiar de cardiopatía isquémica
• Test de Framingham: riesgo de IM a 10 años del 28%
Examen fisico
• Buen estado general
• Peso 70 kgs, Talla 1,68 cm, IMC 24,8. TA: 152/88 mm Hg
• Candidiasis orofaringea
• Mínimas adenopatías cervicales bilaterales indoloras y rodaderas.
• Cardiopulmonar, abdomen y resto de la exploración sin relevancia.
Consulta inicial
• Cumple criterios para TAR.
• Se comenta con el paciente:
– Está preocupado por el numero de pastillas...
– Por eso solicita la combinación mas sencilla...
Regímenes recomendados¿Cuál sería el más adecuado?
• A. Tenofovir/emtricitabina + atazanavir/r
• B. Tenofovir/emtricitabina+DRV/r
• C. Tenofovir/emtricitabina + efavirenz
• D. Tenofovir/emtricitabina + raltegravir
• E. Abacavir/lamivudina + Dolutegravir
Tenofovir/emtricitabina + atazanavir/r
• Pros– Efectivo con CD4 bajos y CV alta– Estudio D.A.D. no asociación de
ATV con eventos coronarios, ni cerebrovasculares.
– ACTG 5202 discreta mejor perfil lipídico que EFV
– Potenciación con cobi mejor perfil
• Contras: – Omeprazol: dosis > 20 mg ,
↓concentraciones ATV. Separar al menos 2h ATV de Omeprazol
– Interacción con atorvastatina no significativa clínicamente. Monitorizar
CD4+ 124 cels/mm3 CV 137.460 copias/mL
HTA, Dislipemia y Diabetes M tipo 2– Glucemia basal 115, HBA1c: 6,5– Colesterol: 225 mg/dL – LDL 124 mg/dL , HDL 36 mg/dL – Triglicéridos: 325 mg/dL
En tratamiento con:– metformina– lisinopril, – Atorvastatina– omeprazol
• Fumador desde hace 35 años de 1 paquete.
• Historia familiar de cardiopatía isquémica
• Test de Framingham: riesgo de IM a 10 años del 28%
Tenofovir/emtricitabina + darunavir/r
• Pros– Efectivo con CD4 bajos y CV alta– Efecto perdon– Estudio D.A.D. no asociación de
DRV con eventos coronarios, ni cerebrovasculares.
– ACTG 5257 mejor perfil lipídico que ATV
– Potenciación con Cobi con mejor perfil
– No interacciones con omeprazol
• Contras: – Interacción con atorvastatina, no
significativa clínicamente. Monitorizar
CD4+ 124 cels/mm3 CV 137.460 copias/mL
HTA, Dislipemia y Diabetes M tipo 2– Glucemia basal 115, HBA1c: 6,5– Colesterol: 225 mg/dL – LDL 124 mg/dL , HDL 36 mg/dL – Triglicéridos: 325 mg/dL
En tratamiento con:– metformina– lisinopril, – Atorvastatina– omeprazol
• Fumador desde hace 35 años de 1 paquete.
• Historia familiar de cardiopatía isquémica
• Test de Framingham: riesgo de IM a 10 años del 28%
Tenofovir/emtricitabina + raltegravir
• Pros – Efectivo con CD4 bajos y
CV alta– Efecto neutro sobre lípidos– Pocas interacciones
• Contras – No administrar
conjuntamente con omeprazol
– Dos veces al dia– No coformulación
CD4+ 224 cels/mm3 CV 137.460 copias/mL
HTA, Dislipemia y Diabetes M tipo 2– Glucemia basal 115, HBA1c: 6,5– Colesterol: 225 mg/dL – LDL 124 mg/dL , HDL 36 mg/dL – Triglicéridos: 325 mg/dL
En tratamiento con:– metformina– lisinopril, – Atorvastatina– omeprazol
• Fumador desde hace 35 años de 1 paquete.
• Historia familiar de cardiopatía isquémica
• Test de Framingham: riesgo de IM a 10 años del 28%
Abacavir/lamivudina + dolutegravir
• Pros – Efecto neutro sobre lípidos– Efectivo con CV alta
• Contras – Poca experiencia con
CD4<200 cels/mm3– Interacción con la
metfomina(aumenta su concentración) por lo que requiere ajuste de dosis.
– No administrar conjuntamente con omeprazol
– Precio elevado
CD4+ 124 cels/mm3 CV 137.460 copias/mL
HTA, Dislipemia y Diabetes M tipo 2– Glucemia basal 115, HBA1c: 6,5– Colesterol: 225 mg/dL – LDL 124 mg/dL , HDL 36 mg/dL – Triglicéridos: 325 mg/dL
En tratamiento con:– metformina– lisinopril, – Atorvastatina– omeprazol
• Fumador desde hace 35 años de 1 paquete.
• Historia familiar de cardiopatía isquémica
• Test de Framingham: riesgo de IM a 10 años del 28%
Tenofovir/emtricitabina + efavirenz
• Pros– No asociado a aumento de
riesgo cardiovascular en estudios de cohortes
– Coformulación QD– Eficaz con CD4 ↓ y CV ↑
• Contras – Efectos adversos en el SNC– Disminuye los niveles de
atorvastatina
RECIBE ESTE TAR– Una sola pastilla → STR
CD4+ 124 cels/mm3 CV 137.460 copias/mL
HTA, Dislipemia y Diabetes M tipo 2– Glucemia basal 115, HBA1c: 6,5– Colesterol: 225 mg/dL – LDL 124 mg/dL , HDL 36 mg/dL – Triglicéridos: 325 mg/dL
En tratamiento con:– metformina– lisinopril, – Atorvastatina– omeprazol
• Fumador desde hace 35 años de 1 paquete.
• Historia familiar de cardiopatía isquémica
• Test de Framingham: riesgo de IM a 10 años del 28%
Evolucion a las seis semanas
• Refiere “mareo”, insomnio, malos sueños...
• HIV-1 RNA: 9500 cp/mL
• CD4: 285 cels/mm3
• Colesterol total: 262 mg/dL (anterior 225 mg/dL)
• Triglicéridos: 432 mg/dL (anterior 320 mg/dL)
• HDL-Colesterol: 40 mg/dL(anterior 36 mg/dL)
Manejo a la 6ª semana
A. Comentar con el paciente los efectos adversos, su provisionalidad y apoyar la adherencia al tratamiento.
B. Cambiar a un TAR alternativo, por los efectos adversos y porque la CV no es indetectable.
C. Recomendar un régimen de cinco días semanales, descansando el fin de semana.
Manejo a la 6ª semana
• A. Comentar con el paciente los efectos adversos, su provisionalidad y apoyar la adherencia al tratamiento.
B. Cambiar a un TAR alternativo, por los efectos adversos y porque la CV no es indetectable.
• C. Recomendar un régimen de cinco días semanales, descansando el fin de semana.
¿Cambiar a un TAR alternativo ?
• El paciente insiste en régimen QD, una sola pastilla…
1. Respetaría su interés y me plantearía un régimen QD de una sola pastilla TDF+FTC+RPV o TDF+FTC+EVG+COBI
2. Cambiaria a TDF/FTC y un IP potenciado, dada la amplia experiencia y potencia de estos regimenes.
3. Dada su multimedicación, elegiria TDF/FTC+ raltegravir
Manejo a la 6ª semana
A. Comentar con el paciente los efectos adversos, su provisionalidad y apoyar la adherencia al tratamiento.
• B. Cambiar a un TARGA alternativo, por los efectos adversos y porque la CV no es indetectable.
• C. Recomendar un régimen de cinco días semanales, descansando el fin de semana.
Evolucion. Seis meses después...
• Persiste la sensación de mareo pero “no es ya tan malo como antes...”
• No se concentra bien, por ejemplo al leer o hacer crucigramas.
• No otras alteraciones neurológicas
• Exploración neurológica normal
• Replicación viral suprimida: HIV-1 RNA < 50 copias/mL
• Recuento de CD4+ 424 cels/mm3
Manejo a los seis meses...
A. Consultar con un neurólogo
B. Cambiar el TAR
C. Continuar sin cambios, con el mismo tratamiento
Manejo a los seis meses...
• A. Consultar con un neurólogo
• B. Cambiar el TARGA. Cambiar el TARGA
C. Continuar sin cambios, con el mismo tratamiento– A. Buena respuesta virológica e inmunológica, la sensación de
mareo, no es tan grave...
– B. Los efectos adversos del SNC, pueden no estar relacionados con efavirenz y se pueden tratar con medicación psiquiátrica.
– C. Debido a las comorbilidades, pocos antirretrovirales pueden usarse y se deberían conserva para el futuro.
A los 15 dias….
• El paciente ingresa con un brote psicótico precisando atención especializada.
• La suspensión del EFV normaliza la situación del paciente.
• Se inicia una nueva pauta de TAR
Se solicita previo al inicio del TAR…
• CD4 420 cels/mm3
• CV 10140 cop/mL
• Test de resistencia: 103N, Y181C– Glucosa 181 HBA1c: 7,5
– Colesterol: 220 mg/dL
– LDL 128 mg/dL , HDL 35 mg/dL
– Triglicéridos: 305 mg/dL
Cambiar el TAR
A. Tenofovir/emtricitabina + raltegravir
B. Tenofovir/emtricitabina + etravirina
C. Tenofovir/emtricitabina + rilpivirina
D. Tenofovir/emtricitabina + DRVr
Cambiar el TAR
A. Tenofovir/emtricitabina + raltegravir
B. Tenofovir/emtricitabina + etravirina
C. Tenofovir/emtricitabina + rilpivirina
D. Tenofovir/emtricitabina + DRVr
Ultima revisión enero 2015
• CD4 520 cels/mm3
• CV<20 cop/mL
• Glucosa 98, HBA1c 6
• ColT 198 mg/dL
• LDL 100 mg/dL, HDLc 47 mg/dL
• TG 190 mg/dL