Relacin enfermedad periodontal y cardiovascular

La periodontitis es una enfermedad infecciosa que afecta a los tejidos de sostn de los dientes. Su etiologa es multifactorial y su prevalencia se estima entre el 30 y el 40 % de la poblacin adulta. La patogenia es el resultado de una interaccin entre un biofilm donde predominan las bacterias gramnegativas anaerobias y algunas especies microaerfilas y el sistema inmune del hospedador. Estudios recientes han demostrado que la infeccin periodontal est asociada, y puede desempear un papel coadyuvante en el desarrollo de graves enfermedades sistmicas entre las que destacan las enfermedades cardiovasculares, el parto prematuro y los recin nacidos de bajo peso. Afectaciones de la enfermedad periodontal en la salud cardiovascularLa periodontitis puede provocar alteraciones hemostticas, como:a) El aumento de fibringeno plasmticob) Recuento de glbulos blancosc) Aumento de la protena C reactiva d) Aumento de la viscosidad de la sangreAdems se ha encontrado una relacin del factor Von Willebrand (factor VIII), con el LPS y la IL-1, quienes inducen la liberacin de este factor desde las clulas endoteliales, generando la agregacin de plaquetas y focos inflamatorios donde se puede generar un trombo.

Periodontitis y cardiopata isqumicaLa cardiopata isqumica, consiste en una disminucin en la perfusin miocrdica, es debida fundamentalmente a la arteriosclerosis. Factores que favorecen su aparicin son la edad, sexo masculino, hipercolesterolemia, tabaco, diabetes, obesidad y las infecciones crnicas. Muchos de estos factores de riesgo son comunes en la enfermedad periodontal.La inflamacin periodontal puede causar una respuesta inflamatoria sistmica, como se evidencia por los incrementos de protena C-reactiva. Se han encontrado patgenos como P. gingivalis, Tannerella Forsythensis y A. actinomycetemcomitans, relacionados con la enfermedad periodontal, en placas de ateroma, y existen evidencias de que P. gingivalis se puede adherir e infectar clulas endoteliales con la consecuente activacin y expresin de clulas de adhesin molecular.El principal mecanismo de accin se debe al efecto que las bacterias y sus endotoxinas producen sobre las reacciones inflamatorias, los procesos hemostticos y las alteraciones en el metabolismo de los lpidos.En la bolsa periodontal se encuentra a gran cantidad de bacterias gramnegativas que entran en contacto con el tejido subyacente y con los vasos sanguneos periodontales. A partir de esta infeccin periodontal se produce una bacteriemia crnica subclnica a consecuencia de la cual se produce una liberacin peridica de citoquinas como la CRP, la 1- antitripsina, la haptoglobina, el fibringeno, los tromboxanos, la IL-1,6,8, y el TNF, que tambin pasan a la circulacin general. Todos estos factores pueden iniciar la adhesin y agregacin plaquetaria, promoviendo la formacin de c- lulas espumosas y la acumulacin de colesterol en la capa ntima arterial lo que favorece la arteriosclerosis y la trombosis, pudindose producir una enfermedad coronaria.Otro mecanismo que se ha considerado es la respuesta inmunolgica, ya que la reaccin frente a la periodontitis vara entre individuos y esto puede deberse a diferencias genticas, en particular a la capacidad secretora de los monocitos. Estos monocitos juegan un papel fundamental en la formacin de ateromas, con el riesgo de tromboembolismo, lo cual podra relacionar la periodontitis con la cardiopata isqumica.La periodontitis y la ECV tienen en comn varios factores de riesgo como son: Hipertensin no controlada Obesidad Sobrepeso Sedentarismo Bajo nivel socioeconmico Estrs emocional Diabetes Antecedentes familiares Habito de fumar

Bacterias implicadas en la enfermedad periodontalEl dao que la periodontitis genera en el epitelio favorece el paso de bacterias hacia la circulacin sangunea, produciendo bacteriemias transitorias. Durante las bacteriemias se han encontrado ms de 30 especies bacterianas, siendo predominantes los estreptococos viridans, responsables de patologas como fiebre reumtica, valvulopatas y endocarditis bacteriana. Streptococcus sanguis es una bacteria comensal de la flora oral que pertenece al grupo de los estreptococos viridans, y que al penetrar en el torrente sanguneo, se transforma en un potente agente trombognico por tener capacidad de inducir adhesin y agregacin plaquetaria a travs de una reaccin cruzada, simulando los sitios de unin del colgeno tipo I y III.

Porphyromona gingivalis es un patgeno periodontal gramnegativo anaerobio que posee fimbrias en su superficie que le permiten adherirse e invadir las clulas epiteliales y endoteliales, multiplicndose dentro de ellas, evadiendo la respuesta inmune y alterando su funcin normal.

Enfermedad aterosclertica vascularLa ateroesclerosis ha sido definida como un proceso de enfermedad progresiva que involucra las arterias musculares grandes y medianas y, las grandes arterias elsticas. La ateroesclerosis coronaria puede obstruir el fluido sanguneo y producir isquemia del tejido del miocardio dependiente del aporte sanguneo de la arteria enferma. Las lesiones causadas por la ateroesclerosis tambin se pueden romper, y el trombo resultante puede ser clnicamente silencioso o puede causar un infarto agudo de miocardio fatal (IM, tambin conocido como ataque al corazn)Ateroma: lesin elevada avanzada que consiste en placas focales elevadas en la ntima con un ncleo central de clulas necrticas, cristales de ster de colesterol, clulas espumosas lipdicas, y protenas plasmticas, incluyendo fibrina y fibringeno. Este ncleo central est asociado tambin con un infiltrado celular que comprende clulas de msculo liso hipertrficas, macrfagos, y linfocitos T esparcidos.Una teora de aterogenesis es que la placa ateroesclertica se desarrolla como respuesta a la injuria endotelial y que la injuria endotelial es el evento primario de la aterogenesis. Cuando el endotelio est aun mnimamente invadido, las plaquetas, y los monocitos se acumulan y se unen a la pared daada. En la medida en que las plaquetas se agregan alrededor de la injuria, liberan tromboxano A2, promoviendo posterior agregacin plaquetaria y vasoconstriccin coronaria. Los monocitos invaden la ntima y la limpian de lpidos y otros materiales extracelulares. Estas clulas liberan varios factores de crecimiento que atraen ms clulas de msculo liso de la media de la arteria con una hiperplasia ntima resultante. En tanto la lesin progresa, la fibrosis, la deposicin de lpidos, la necrosis, y la calcificacin pueden producir la formacin de una placa complicada. La inflamacin, el estrs mecnico y oxidativo por la presin sangunea alta, pueden inducir tambin injuria primaria del endotelio arterial razn por la cual la patognesis de la ateroesclerosis puede iniciarse y propagarse. Inflamacin en la enfermedad cardiovascularSe acepta en la actualidad que la inflamacin desempea un papel clave en la patognesis de la aterosclerosis. Mltiples estudios de casos-controles y de cohorte han descrito una asociacin entre altos niveles de reactantes de fase aguda como la Protena C-reactiva (hs-PCR) y el fibringeno con el desarrollo de eventos cardiovasculares. La inflamacin induce la expresin en el endotelio de molculas de adhesin como ICAM-1 y E-Selectina que favorecen la diapdesis de leucocitos y la progresin hacia placas ateromatosas inestables, las cuales pueden complicarse con la ruptura, trombosis e infarto del tejido.La PCR es un reactante de fase aguda principalmente producida por el hgado en respuesta a la infeccin o al trauma. En su sntesis pueden estar involucrados otros tejidos incluyendo las clulas de msculo liso de las arterias coronarias normales y de los injertos de las arterias coronarias daadas. La PCR parece estar directamente involucrada en el aumento de la respuesta inflamatoria innata por la induccin de factores protrombticos (p.e., inhibidor del activador de plasmingeno tipo 1, molculas de adhesin y protena quimioatrayente del monocito-1) y la interferencia con la sintasa endotelial de xido ntrico.

PLAUSIBILIDAD BIOLGICA DE LA ASOCIACIN ENTRE PERIODONTITIS Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULARDebido a que las infecciones periodontales resultan en bacteremias y en toxemias leves en aquellos pacientes afectados, los efectos sistmicos de la periodontitis en la fisiopatologa de la aterosclerosis es probable.Algunos mecanismos especficos han sido propuestos para explicar la asociacin entre ECV e infeccin periodontal. Se incluyen:1. Efecto bacteriano directo sobre las plaquetas2. Respuestas autoinmunes entre bacterias periodontopaticas y clulas vasculares3. Invasin de periodontopatogenos en las clulas endoteliales y macrfagos 4. Efectos tipo endocrinos de mediadores proinflamatorios

1) Efecto bacteriano directo sobre plaquetasLas plaquetas juegan un papel importante en la patognesis de la aterotrombosis y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Las plaquetas facilitan la migracin de leucocitos por medio de la unin al endotelio vascular debido la expresin en su membrana de CD40. Adicionalmente, la activacin plaquetaria se relaciona de forma directa con el grado de trombosis posterior a la ruptura de la placa ateromatosa.Varios estudios han sugerido mecanismos que vinculan a las bacterias periodontopaticas con un aumento de la agregacin plaquetaria. Las proteasas especficas de arginina (Gingipainas-R) de la P. gingivalis producen la activacin de los PAR-1 y PAR-4 (receptores activados de proteinasa tipo 1 y tipo 4) en la superficie de las plaquetas, causando agregacin plaquetaria de forma similar a la trombina.2) Respuestas autoinmunes entre bacterias periodontopaticas y clulas vasculares.Las respuestas autoinmunes han sido propuestas como un mecanismo que puede vincular a la infeccin bacteriana con la progresin de aterosclerosis. Especial atencin han recibido las Protenas de Choque Trmico (HSP), las cuales deben su nombre a que su expresin se incrementa cuando las clulas son sometidas a ciertos estmulos como un aumento de la temperatura y estrs. Las HSP son expresadas tanto en eucariotas como en procariotas y presentan secuencias muy conservadas dentro la escala evolutiva. La HSP60 de la P. gingivalis (conocida como GroEL) tiene una alta similitud con la HSP60 humana. Se ha descrito la presencia de reacciones cruzadas entre anticuerpos especficos para GroEL con la HSP60 humana expresada en clulas endoteliales y se han aislado linfocitos T reactivos contra GroEL en sangre perifrica de pacientes con aterosclerosis. Estudios celulares han encontrado la activacin de TLR (Toll Like Receptors) tipos 2 y 4 posterior a la estimulacin con GroEL de P. gingivalis. La activacin de TLR expresados en macrfagos de la placa ateromatosa puede favorecer la presentacin antignica y la respuesta inmune asociada al desarrollo de aterosclerosis.3) Invasin de periodontopatogenos en las clulas endoteliales y macrfagos En 1998 el grupo de Deshpande y colaboradores demostr que la P. gingivalis tiene la capacidad de invadir clulas endoteliales aorticas y cardiacas.

La invasin de periodontopatogenos a clulas vasculares se ha asociado con diferentes mecanismos que favorecen la formacin y la ruptura de una placa ateromatosa. Estos incluyen: Un aumento en la expresin de molculas de adhesin endoteliales como ICAM-1, VCAM-1, P-selectina y e-selectina Activacin en la transcripcin de genes para quimoquinas (IL-8) y citoquinas proinflamatorias (IL-6) Incremento en la expresin de TLR-4 en la superficie de clulas endoteliales4) Efectos tipo endocrinos de mediadores proinflamatorios.La periodontitis produce una respuesta inflamatoria con incremento en la circulacin sistmica de mediadores proinflamatorios como el TNF-, el fibringeno y la Protena C-Reactiva.Las citoquinas proinflamatorias ocasionan diversos efectos en clulas endoteliales que favorecen el desarrollo de aterosclerosis. Se ha descrito por ejemplo que el TNF- y la IL-1 reducen la expresin de la enzima xido Ntrico Sintasa Endotelial (NOSe), incrementan la produccin de radicales libres como superoxido (O2-) y aumentan la expresin de molculas de adhesin endoteliales como la e-selectina. Los efectos endoteliales inducidos por las citoquinas proinflamatorias favorecen la migracin vascular de monocitos y la progresin de la placa ateromatosa.

BIBLIOGRAFIA

Beck JD, Offenbacher S, Williams R, Gibbs P. Periodontitis: a risk factor for coronary heart disease. Ann Periodontol 1998;

Robert J. Genco, DDS, PhD, Enfermedad periodontal y salud general

Jan Lindhe, Periodontologa clnica e implantologia odontolgica