capacitación taes

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIALDIRECCIÓN DE REGULACIÓN

PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Capacitación TAESEl Salvador, 2004

COMPONENTES DE LA ESTRATEGIA TAES

Compromiso político sostenido Acceso a la microscopia de esputo

con garantía de calidad Quimioterapia estandarizada

tratamiento acortado estrictamente supervisado

Suministro ininterumpido de medicamentos

Sistema de registro y notificación que permita la evaluación de resultado de casos. Registro TB

TUBERCULOSISDefinición:

Es una enfermedad infectocontagiosa, provocada en la mayor parte de los casos por el Micobacterium tuberculosis, que en un 90% se localiza en los pulmones, de estos 60-70% son BK(+).

2

Magnitud del Problema de la Tuberculosis a Nivel Mundial.

Se estima que 3 millones de personas mueren de tuberculosis cada año – la mayoría de ello en los países en desarrollo.

La incidencia de tuberculosis se ha estimado en alrededor de 8 millones, de los cuales el 95% ocurren en los países en desarrollo con una prevalencia 2 veces mayor.

El número de personas infectadas con el bacilo de la tuberculosis es de 1,700 millones.

El mayor número de casos nuevos y muertes por TB en los países en desarrollo están concentrados en los adultos de 15 a 60 años de edad.

3

SITUACIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN EL SALVADOR.

LOCALIZACIÓN DE CASOS 1997-2003.

458284651148964541895226048584

46824

113943

110735

115087107140

94325

85,475

109938

87098010031008927953771

Sint. Resp. Exam.Bk. Dx. TotalCasos Nuevos TB (+)

1997

1998 1999

4

2000 2001 2002 2003

T u b e r c u l o s i s P u l m o n a r F r o t i s ( + ) N u e v o s P o r S e x o y E d a d 2 0 0 3

0

20

40

60

80

100

120

<1 1a4 5a14 15a24 25a34 35a44 45a54 55a64 65 ymás

Masculino

Femenino

5

T O T A L C A S O S D E T U B E R C U L O S I S T O D A S L A S F O R M A S C R I T E R I O D E I N G R E S O , 2 0 0 3

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

CASOS2003 1383 1139 870 193 76 84 160 0

totalt.b.

pulmonarcasos Bk(+)

Casos Bk-) <10 años

Casos Bk (- != AÑOS

Recaídas Tb Ext pulTb

Meníngea

100%

91%

69%

25.5% 5.2% 8.2%

0.25%

6

INCIDENCIA DE CASOS POR DEPARTAMENTO, 2003

402

159

151

116

99

77

67

65

64

44

43

40

38

18

San Salvador

Sta. Ana

La Libertad

Sonsonate

San Miguel

Usulutan

LA Paz

Ahuachapan

Cuscatlan

La Unión

Chalatenango

San Vicente

Morazän

Cabañas

7

Morazän

38

Razones principales de la carga de TB.

1. La pobreza, incremento de movilizaciones de población e incremento de la marginalidad.

2. Baja detección de casos, diagnósticos tardíos e inadecuados.

3. Efecto de la pandemia del VIH/SIDA4. No hacer el esfuerzo por que los pacientes

completen sus tratamiento y supervisados.

8

Epidemiología de la Tuberculosis.

RIESGO ANUAL DE INFECCION 0.75%

DOS ENFERMOS

ENFERMO CONTAGIOSO

20 INFECTADOS

9

Agente causal

Características del agente: Bacilo ácido alcohol resistente Resistente al frío la congelación y

la desecación. Sensible al calor, luz solar y luz

ultravioleta. Aeróbico estricto. Comportamiento polivalente.

Micobacterium tuberculosis

10

RESERVORIO

El hombre Sano infectado Enfermo

Animales Ganado bovino (M. Bovis) Monos, Perros, Gatos (M. Complex)

No son reservorios Utensilios de Cocina,

limpieza y agua.

11

Epidemiología de la Tuberculosis

Huésped susceptible de

enfermar

SexoMasculino 70%

Femenino 30%

Factores de riesgo:

• SIDA

• Infección por VIH

• Desnutrición

• Diabetes

• Alcoholismo

• Otras / inmunodeficiencias

12

Mecanismo de Transmisión.

• Fundamentalmente aerógeno

• Vía digestiva (a través de leche de vaca infectada y no hervida), el resto de mecanismo son raros.

Potencial de infectividad

1. Grado de Extensión de la enfermedad

2. Severidad y frecuencia de la tos

3. Carácter y volumen de las secreciones

4. Quimioterapia antituberculosa (2 semanas)

5. Características de la exposición.

13

Historia Natural de la Tuberculosis

Exposición

InfecciónSubclínica Enfermeda

dMuerte

Quimioprofilaxis

Quimioterapia

BCG

14

Detección de Casos

Actividad de Salud Pública orientada a identificar precozmente a las personas con tuberculosis BK (+), a través de la búsqueda organizada y sistemática de los sintomáticos respiratorios.

15

16

Signos y Síntomas

CONSIDERACIONES PARA LA DETECION DE CASOS.

Fuentes de Infección: Los casos de TB con baciloscopía (+) son los más

infecciosos “prioridad de búsqueda en nuestro país”, desde el punto de vista epidemiológico.

Los casos de TB Cultivo (+). Son menos infecciosos. La mayor parte de estos pacientes tienen síntomas que

los impulsan a buscar alivio en el sistema de atención de salud.

El síntoma más común y sugerente de TBP es la tos por mayor de 15 días de evolución.

La detección de casos busca localizar el SR que acude al establecimiento de salud por cualquier motivo. (estrategia Operacional.)

17

Continuación... Este criterio hace que la detección de casos sea

un procedimiento con muy buena relación costo-beneficio.

¿DONDE BUSCAR? Instituciones de SaludConsulta ExternaHospitalizaciónEmergenciao En la Comunidad a través de :Atenciones integrales en salud y Promotores de salud

18

Instrumentos Diagnósticos y su Aplicabilidad en la Detección de Casos.

Instrumento diagnóstico Sensibilidad Especificidad Costo US $

PPD Alta Baja Bajo 0.75

Rayos X Alta Baja Alto 7.5

Baciloscopía Alta Alta Bajo 2.00

Cultivo* Alta Muy Alta Alto 10.00

*Su utilidad es para confirmar TB pulmonar BK (-), y confirmación del fracaso

19

Consideraciones de la Baciloscopía

Técnico:

• Cobertura y aplicabilidad

• Resultado muy rápido

• Posibilidades de error muy bajas, si se implementa un control de calidad .

• Económico.

20

Organización de la Búsqueda de Casos.

Identificar y priorizar las áreas de mayor afluencia de personas en el servicio de salud

Disponer de instrumentos de solicitud de muestra y envases

Sensibilizar y capacitar al personal. Coordinar e implementar la Unidad de

Recolección de Muestras. Establecer un sistema de monitoreo y evaluación

cada 15 días.21

Identificación y Examen del SR.

Identificación del SR Registrar los datos en libro y

solicitud de la Baciloscopía Entregar al paciente de un primer

envase rotulado con su identificación.

Indicar al paciente el lugar donde debe de recolectar la muestra..

Explicar con palabras sencillas la razón del examen y como obtener una buena muestra.

Explicar la importancia de la toma de las muestra.

22

Pasos para la toma de muestra

23

Examen de Esputo.

Para que los resultados sean confiables se debe tomar en cuenta lo siguiente:

• Obtener una muestra de esputo en cantidad suficiente y de calidad.

• La muestra debe ser bien identificada, conservada y transportada adecuadamente

• El laboratorista debe ejecutar la técnica correcta.

24

Indicaciones de Cultivo.

1. Paciente con alta sospecha de Tuberculosis Pulmonar cuyas baciloscopías seriadas son persistentemente negativas.

2. Para diagnóstico de Tuberculosis Infantil.3. Para confirmación de diagnóstico de

Tuberculosis Extrapulmonar.4. Caso de VIH positivo y sospecha de

tuberculosis.5. Sospecha de fracaso o Abandono recuperado.6. Paciente que recae por tratamiento7. Pacientes MDR

25

Paciente con sospecha TB Pulmonar

3 Baciloscopías de Esputo

3 BAAR positiva ó2 BAAR positiva y1 BAAR negativo

1 BAAR positiva y

2 BAAR negativos

Radiografía, Cultivoy Criterio Médico

TB No TB

* Antibióticos deAmplio Espectro

Por 10 días

Mejora (no TB)No Mejora

Repetir 3 BAAR (2 semanas)

Cultivo y Radiografía3 BAAR negativoCultivo positivo

Rx sugestiva

3 BAAR negativoCultivo negativo

Rx sugestiva

Referencia aNivel II ó III

Tratar por TB pulmonar

con BK positiva Tratar por TB pulmonarcon BKC + (Cultivo)

1 BAAR pos. y 2 BAAR neg. y/oCultivos pos. y/o Rx sugestiva

3 BAAR positiva2 BAAR pos. y 1 BAAR neg.

3 BAAR negativos

Paciente con sospecha de TB. pulmonar

26

La Tuberculosis pulmonar puede cursar de dos formas:

1. Tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva (BK+)

2. Tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa (BK-)

27

Diagnóstico de Tuberculosis Infantil.

Criterio Clínico, Bacteriológico, Histopatológico, epidemiológico, Inmunológico y radiológico.

Criterios de Stegen y Toledo.

• Aislamiento de BK: 7 puntos

• Granuloma específico: 4 puntos.

• PPD > o igual a 5 mm: 3 puntos.

• Antecedentes epidemiológicos:

2 puntos

• Radiografía sugestiva: 2 puntos.

• Cuadro Clínico Sugestivo:

2 puntos28

Criterios de Stegen y Toledo.

Hasta 2 puntos: No es TB. De 3 a 4 puntos: diagnóstico

es posible y amerita más estudio.

De 5 a 6 puntos: diagnóstico factible. Interconsulta con Pediatra Consultor.

De 7 a más puntos: Diagnóstico de certeza.

29

Tratamiento

1. Características del tratamiento.

2. Definición de Casos

3. Categorías y Esquemas de Tratamiento

4. Criterios de curación.

30

Características del Tratamiento.

Régimen de tratamiento estandarizado de 4 Medicamentos para adultos y 3 para niños.

Tratamiento acortado, administrados bajo estricta observación directa

Tratamiento completamente GRATUITO.

31

Definición de Caso

32

Caso Nuevo

Bacteriología

Determinantes de la Definición de Casos

Baciloscopía Positiva

Pulmonar

Baciloscopía negativa

No

Si

Recaída

Graves Menos Graves

Retorno despuésdel Abandono

Localización de la Enfermedad

Tratamiento Previo

Extra Pulmonar

Casos deTB

Fracaso Terapéutico

Caso Crónico

Raramente conBaciloscopíaNegativa ó

TB Extrapulmonar

Severidad de la Enfermedad

Fármacos de primera elección en el tratamiento de la Tuberculosis

FármacosEfectos

Secundarios Control Interacción. Acción

IsoniacidaNeuritis hepatitis hipersensilidad.

GOT GPT

Fenitoina Bactericida extra e intracelular

Estreptomicina

Hepatitis, vértigo, Lesión VIII par, nefrotoxicidad

GOT GPT

Inhibe los ACO, quinidina

Bactericida todas poblac.

RifampicinaHepatitis, púrpura trombocitopén,reacción febril, orina anaranjada

Func. Vesti audiogra. BUN, creatini.

Bloqueadores Neuromusculares

Bactericida extracelular

PirazinamidaHiperurice. Hepatotox.

Ácido Úrico GOT GPT

Bactericida intracelular

EtambutolNeuritis óptica, rash cutáneo

Discrimin. Rojo-verde agudeza visual

Bacteriosta. Extra e intracelular33

CATEGORÍA IESQUEMA ACORTADO (DOTS – TAES) PARA CASOS NUEVOS (Pulmonares, extra-pulmonares,

Embarazadas y pacientes VIH + ) 2HRZE6/4H2R2.

Primera fase: Diario exceptuando los domingos: dos meses (8 semanas) = 48 dosis.

MEDICAMENTOS VÍA DOSIS MÁXIMA DIARIA

Isoniacida (H) (5 mg/kg/día) Oral 300 mgTabletas de 100 y 300 mg

Rifampicina (R) (10 mg/kg/día) Oral 600 mgCápsulas de 300 mg

Pirazinamida (Z) ( 30 mg/kg/día)Tabletas de 500 mg Oral 2 gr

Etambutol (E) ( 25 mg/kg/día)Tabletas de 400 mg Oral 1200 mg 34

CATEGORÍA IESQUEMA ACORTADO (DOTS – TAES) PARA CASOS

NUEVOS (Pulmonares, extra-pulmonares, Embarazadas y pacientes VIH + ) 2HRZE6/4H2R2

Segunda fase, intermitente 2 veces por semana: Cuatro meses (16 semanas) = 32 dosis

MEDICAMENTOS VIA DOSIS (MAXIMA BIBS)

Isoniacida (H) (10 mg/kg/dosisTableta de 100 ó 300 mg. Oral 900 mg

Rifampicina (R) (10 mg/kg/dosis)Cápsulas de 300 mg. Oral 600 mg

35

Esquema de tratamiento con Medicamentos Combinados de Dosis

Fijas (MCDF). Categoría I

Medicamentos(Presentación)

30-39 Kg 40-54 Kg 55-75 Kg > 75 Kg

Isoniacida (H) 75 mg 4 - 6 mg/kg/día +Rifampicina (R) 150 mg8-12 mg/kg/día +Pirazinamida (Z) 400 mg 20-30 mg/kg/día +Etambutol (E) 300 mg15-20 mg/kg/día

2 Tabletas

3 Tabletas

4 Tabletas

5 Tabletas

(Dosis próxima)

Medicamentos (Presentación)

30-39 Kg 40-54 Kg 55-75 Kg > 75 Kg

Isoniacida (H) 200 mg 8 – 12 mg/kg/día +Rifampicina(R) 150 mg8-12 mg/kg/día

2 Tabletas

3 Tabletas

4 Tabletas

5 Tabletas(Dosis próxima)

Primera fase

Segunda fase

36

CATEGIORÍA II ESQUEMA DE OCHO MESES PARA PACIENTES TRATADOS

ANTERIORMENTE (Recaída, Fracaso terapéutico y Retorno después de abandono de tratamiento) 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3.

Primera Fase: Dosis diarias exceptuando los domingos, por dos meses (8 sem.) = 48 dosis

ETAPA INTENSIVA IMEDICAMENTOS VÍA DOSIS MAXIMA

DIARIA

Isoniacida (H) (5 mg/kg/día) Oral 300 mgTabletas de 100 o 300 mg

Rifampicina (R) (10 mg/kg/día Ora l 600 mgCápsulas de 300 mg

Pirazinamida (Z) ( 30 mg/kg/día) Oral 2 gr Tabletas de 500 mg

Etambutol (E) (25 mg/kg/día) Oral 1200 mg Tabletas de 400 mg

*Estreptomicina (S) (15 mg/kg/día) I.M 1 gr.Ampollas 1 gr. *máximo 60 dosis por paciente y administrado por personal capacitado

37


ANTERIORMENTE (Recaída, Fracaso terapéutico y Retorno después de abandono de tratamiento) 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3.

ETAPA INTENSIVA IIDosis diarias exceptuando los domingos, por 1 mes (4 semanas) = 24 dosis.

MEDICAMENTOS VÍA DOSIS MAXIMA DIARIA

Isoniacida (H) (5 mg/kg/día) Oral 300 mgTabletas de 100 y 300 mg


Pirazinamida (Z) ( 30 mg/kg/día) Oral 2 gr Tabletas de 500 mg

Etambutol (E) (25 mg/kg/día) Oral 1200 mg Tabletas de 400 mg

38


ANTERIORMENTE (Recaída, Fracaso terapéutico y Retorno después de abandono de tratamiento) 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3

Segunda fase: dosis 3 veces por semana por 5 meses (20 semanas) = 60 dosis. MEDICAMENTOS VÍA DOSIS

MAXIMA

Isoniacida (H) ( 10 mg/kg/día) Oral 900 mgTabletas de 100 mg


Etambutol (E) (30 mg/kg/día) Oral 2 gr Tabletas de 400 mg

39

Esquema de tratamiento con Medicamentos Combinados de Dosis Fijas (MCDF). Categoría II

Medicamentos 30-39 Kgs

40-54 Kgs

55-75 Kgs

> 75 Kgs

Isoniacida (H) 75 mg 4 – 6 mg/kg/día +Rifampicina (R) 150

mg8-12 mg/kg/día +Pirazinamida (Z) 400

mg 20-30 mg/kg/día +Etambutol (E) 300 mg15-20 mg/kg/día

2 Tab.

3 Tab.

4 Tab.

5 Tab.

Estreptomicina (S)Ampollas de 1gr I.M.12-18 mg/kg/día

0.5 gr 0.75 gr 1 gr 1 gr


40-54 Kgs

55-75 Kgs

> 75 Kgs

Isoniacida (H) 75 mg

4 – 6 mg/kg/día +Rifampicina (R)

150 mg8-12 mg/kg/día +Pirazinamida (Z)

400 mg 20-30 mg/kg/día +Etambutol (E) 300

mg15-20 mg/kg/día

2 Tab.

3 Tab.

4 Tab.

5 Tab.

Fase Intensiva 1 Fase Intensiva 2


40-54 Kgs

55-75 Kgs

> 75 Kgs

Isoniacida (H) 200 mg 8 – 12 mg/kg/día +Rifampicina (R) 150 mg8-12 mg/kg/día

2 Tab.

3 Tab.

4 Tab.

5 Tab.

Etambutol (E) Tabletas de 400 mg25-35 mg/kg/día

2 Tabletas

4 Tabletas

6 Tabletas

6 Tabletas

Segunda fase

40

CATEGORIA IIIEsquema de Tratamiento de Tuberculosis en la Niñez

Medicamentos Dosis Diaria Recomendada Dosis Máxima Diaria

Isoniacida (H) Tabletas de 100 y 300 mg 10 mg/kg/día 300 mg

Rifampicina (R) 100 mg/5 ml. 10 mg/kg/día 600 mg

Pirazinamida (Z) Tabletas de 400 ó 500 mg

30 mg/kg/día 2 gr

Primera fase: Dosis diaria exceptuando los domingos, por 2 meses (8 semanas), 48 dosis.

Segunda fase: dos veces por semana, por 4 meses (16 semanas), 48 dosis.

Medicamentos Dosis tres veces por semana Dosis máxima diaria

Isoniacida (H) Tabletas de 100 y 300 mg 20 mg/kg/día 900 mg

Rifampicina (R) Suspensión de 100 mg/5 ml. 20 mg/kg/día 600 mg

41

Prevención de la tuberculosis

I. Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de la TBP(+)

II. Vacunación con BCG

III. Estudio de contactos

IV. Quimioprofilaxis

V. Promoción de la Salud.

42

QuimioprofilaxisIndicaciones:

1) Los contactos, constituyen el mayor grupo de beneficiarios, por lo que se deberá tener en cuenta lo siguiente:· Que el caso índice tenga una tuberculosis pulmonar bacilífera,· Que el contacto sea menor de 10 años.· Ausencia de sintomatología aparente de TB.

2) Recién nacido de madre tuberculosa bacilífera, vacunado o no con BCG al nacer y sin evidencia clínica ni radiológica de enfermedad tuberculosa.

3) Pacientes infectados por el VIH independientemente de la edad y con ausencias de enfermedad tuberculosa.

Administración:

La Isoniacida se administrará en dosis de 5 mg/Kg de peso por día, sin sobre

pasar los 300 mg , durante 6 meses en los contactos y por 9 meses en las

personas con VIH (+), en una sola dosis diaria vía oral 43

Información, Educación y Comunicación (IEC), en la prevención y

control de la Tuberculosis: Generar y difundir mensajes sobre el control de la tuberculosis, para

despertar conciencia en los tomadores de decisión, a fin de que apoyen el desarrollo de acciones para la prevención y control de la tuberculosis

Colocar en los medios de comunicación masiva el control de la tuberculosis.

Sensibilizar a la población a través de campañas y difusión de mensajes, a nivel individual y grupal para la prevención y control de la tuberculosis.

Motivar a que el personal adopte nuevas actitudes y comportamientos para el control de la tuberculosis.

Incentivar a la población informada a que tome decisiones relacionadas a la prevención de la enfermedad.

44

Sistema de Registro eInformación Operacional

Todos los PNCT necesitan información actualizada, confiable y completa sobre todo los aspectos del programa para:

• La toma de decisiones bien informadas sobre el desempeño y ejecución.• Analizar la situación actual.• Identificar magnitud del problema y encontrar soluciones• Descubrir patrones y tendencias que permitan formular objetivos y metas apropiadas para el futuro

45

Cómo determinar si el Sistemade Información es efectivo

1. Se recolecta la información en forma oportuna y regular2. Es confiable la información recolectada?3. Opera el SIO en todos los niveles de la organización.4. Contiene el Sistema un mecanismo de retroalimentación.5. Se elaboran los informes periódico y regularmente.

46

Programación• Debe ser realizada desde el Nivel Local anualmente, un trimestre antes del año a programar • La programación se consolida por niveles: LOCAL – INTERMEDIO - CENTRAL• Se realiza en base a un sistema de módulo previamente calculado en un formato único, teniendo en cuenta las metas operacionales47

Componentes del Sistema de Registro.

• Programación• Instrumentos de Registro• Instrumentos de• Información• Evaluación y análisis de• Información

Programación de Actividades Operacionales

48

A No. Consultantes ≥10 a. 1,616,310

B No. SR identificados A x 0.03 48,489

C No. Casos BK + B x 0.03 1,455

D No. Casos BK (-) B x 0.3 436E No. Casos TB Pulmonar C + D 1,891F No. Casos BK (-) <10 a. D x 0.75 327G No. Casos BK (-) >10 a. D x 0.25 109H No. Casos TB EP C x 0.17 243

I TB todas las Formas E + H 2,134

Año anterior

MODULO DE PROGRAMACIÓN

Programación de Laboratorio

49

P No. Baciloscopia Diagno. B x 3 145,468Q No. Bacilosc. Contactos Jx3x 0.03 436R No. Bacilosc. De Control C+K 6 6,692

Programación de Actividades de Seguimiento

50

J Contactos esperados C x 5 4,849K Contactos con TBC J x 0.03 145L Contactos con quimiopro. J x 0.05 242

M Consulta Médica I+Kx 3 4,704N Consulta Enfermería I+Kx 3 4,704O Visita Domiciliaria I+Kx 2 3,136

Instrumentos del Sistema de Información

Libro de Control de referencia de Pacientes (PCT 1) Libro de Registro de Sintomático Respiratorio (PCT 2) Hoja de Solicitud de Examen Bacteriológico de TB. (PCT 3) Libro de Registro de Laboratorio (PCT 4) Libro de Registro General de Casos de TB (PCT 5) Ficha de Control de Tratamiento de Pacientes (PCT 7) Hoja de Referencia y Contrareferencia (PCT 8) Hoja de Informe Trimestral sobre Detección de Casos de TB.(PCT 9) Hoja de Informe Trimestral de Resultados del Tratamiento de Pacientes con

TB. Registrados 9 meses antes (Cohorte) (PCT 10) Hoja de Control de Quimioprofilaxis

* Mostrar instrumentos.

51

capacitación taes

Education