Universidad Autónoma de Nuevo León

Facultad de Odontología

DEPARTAMENTO DE PROPEDÉUTICA CLÍNICA

“HISTORIA CLÍNICA”

_______Garcia Rodriguez Flor Adalia________

_____Monterrey Nuevo Leon; a 05 de noviembre del 2013______

RETENCION BILATERAL DE CANINOS SUPERIORES

Diente Retenido

• La retención de los caninos es una anomalía en la cual el diente se encuentra impedido para erupcionar ya sea por hueso o por dientes adyacentes.

• Esta retención puede ser considerada cuando su erupción se ha demorado y existe evidencia clínica o radiográfica de que no tendrá lugar.

PRIVACIDAD | ACCESIBILIDADRevista Latinoamericana de Ortodoncia y OdontopediatríaDepósito Legal Nº: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 - RIF: J-31033493-5Calle El Recreo Edif. Farallón, piso 9 Ofic. 191, Sabana Grande, Caracas, VenezuelaTeléfonos: (+58-212) 762.3892 - 763.3028publicacion@ortodoncia.ws

HISTORIA CLÍNICAInterrogatorio•Datos Preliminares

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN

FACULTAD DE ODONTOLOGÍAGarcia Rodriguez Flor Adalia

nombre del clínico

Departamento de Admisión y Diagnóstico.

Dr. Eduardo Aguirre Pequeño y Silao Col. Mitras Centro.

Teléfono: 83480173 8347517

Monterrey, N. L., México C. P. 64460

_____05 de noviembre del 2013______

Día, mes y año en que se inicio la Historia Clínica

•Ficha de IdentidadNombre del paciente: ___Silva Cavazos Fabiola ______________________________

apellido patermno apellido materno nombre (s)

Género sexual:Femenino_ Edad:__18___ Estado Civil: __Soltera____ Nacionalidad: _____Mexicana __________

Lugar y fecha de nacimiento:_______Monterrey Nuevo Leon a 22 de marzo de 1995 ____________________

Domicilio particular__________Jimenez y Dr Mier Allende Nuevo Leon________________________________________

Teléfonos: __8120105338____________________________________________ Código postal: ______67350 ______

Grado de escolaridad:___Preparatoria ________________ Ocupación: _____Estudiante__________________________

Domicilio laboral: ____________________________________________________________________________________

Teléfonos: ____________________________________________________________ Código postal: ________________

Mano dominante:___Diestra ____________________ Religión:____ __________________________

Nombre de su médico o derechohabiente del:______________________________________________________________

Tipo de Interrogatorio: _Directo _________________________________________________________________

Nombre y parentesco del informador: ____________________________________________________________________

•Motivo de la Consulta“Vengo a una revisión general”

D. Principio, Evolución y Estado Actual del Padecimiento.La paciente manifiesta que viene a una consulta para efectuarse una revisión general de su boca

para ver si no presenta alguna enfermedad bucodental y darle seguimiento si necesita un

tratamiento

E. Interrogatorio de Aparatos y SistemasRedactar todos los datos patológicos y no patológicos en todo el interrogatorio

1.-Aparato Digestivo.

La paciente refiere tener buen apetito, no tiene geofagia ni bulimia, no presenta polidipsia, ni

potomania, no ingiere bebidas alcohólicas mastica los alimentos por los dos lados, sabe que tiene

caries, ha tenido tratamiento de ortodoncia, no presenta aumento de volumen , no padece

cacogeusia ni halitosis, tiene una buena deglución no tiene reflujo nasal y no presenta agruras, no

tiene dolor en el estomago

2.-Aparato Respiratorio.

Menciona respirar bien por ambas fosas nasales, no es respirador bucal, no presenta alergia, ni

rinorrea, no manifistes epistaxis, no ronca por las noches y no presenta tos

3.- Aparato Circulatorio.

Central:

No presenta edema, ni cianosis, no se fatiga al caminar o por estrés, nerviosismo o

preocupación

Periférico arterial:

No presenta dolor en la cabeza, no padece de hipotension, no tiene vértigo y/o

diaforesis

Periférico venoso:

No tiene varices o venas saltadas, menciona no tener hemorroides, ni ulceras

varicosas y no ha notado venas saltadas en alguna parte de su cuerpo

4.- Aparato Urinario

Menciona ir al baño 4 veces al dia, orina en una cantidad normal sin presentar

dificultad, dolor y ardor, orina de color amarillento sin presentar hematuria; no tiene

enuresis ni nicturia

Presenta un chorro normal, no tiene litiasis o algún otro trastorno

5.- Aparato Genital ______Femenino_______femenino o masculino

Su primer menstruación fue a los 12 años (2007) , su menstruación es cada 29 días con

3 días de duración, con una cantidad normal con una presencia de coágulos regular

No presenta molestias durante su periodo, no presenta sangrado intramenstrual ni

desecho vaginal

No ha tenido relaciones sexuales y no tiene lesiones genitales

6- Sistema Nervioso.

Sensitivo sensorial: Siente todas las partes de su cuerpo

Visión: Menciona ver bien e igual con cada ojo, ve bien de día y de noche, no presenta

diplopía, distingue los colores y no ve manchas

Olfato: Manifiesta percibir bien los olores

Auditivo: Oye bien con los dos oídos no padece mareos, no utiliza alguna prótesis y no

se le dificulta escuchar algunos ruidos

Gusto: Distingue bien los sabores dulce salado y amargo

Motilidad: Mueve bien todas las partes de su cuerpo

Sueño: Duerme bien siente que descansa, duerme 7 horas diarias y no batalla para

consiliar el sue;o

Memoria: Sabe quien es y donde se encuentra manifiesta estar conciente y no tener

amnesia

7.- Aparato Músculo esquelético

No presenta artralgia ni artritis

8.- Piel, Mucosas y Ganglios

No presenta alopecia, ni ha notado tener caspa, no presenta infecciones por

hongos ni tener manchas o comezón

No ha padecido de ictericia además que no siente inflamación en alguna parte

de su cuerpo

F. Síntomas GeneralesNo ha sentido dolor muscular, artralgias, ni haber aumentado ni disminuido de

peso, no tiene un ataque al estado general

G. Antecedentes.Personales Patológicos(

Menciona que no ha padecido ninguna enfermedad grave, ni transfusión

sanguínea padeció varicela cuando tenia 6 años, no padece de

enfermedades venéreas, no tiene convulsiones ni ha tenido un tumor en

alguna parte de su cuerpo, no ha padecido cáncer, no padece de diabetes ni

se enferma seguido del estomago, no es alérgico a comidas, alimentos,

medicamentos, animales o plantas, no ha tenido contracturas, esguinces en

alguna parte de su cuerpo, no padece de enfermedades dermatológicas

Personales No Patológicos

Siempre a vivido en el mismo lugar, es estudiante descansa 3 horas diarias y

duerme 7 hrs no fuma ni consume bebidas alcohólicas, nunca a consumido

drogas y no toma medicamentos de manera constante; se baña 2 veces al

día

Personales Dentales:

Se cepilla los dientes cada vez que come, 3 veces al dia, no duerme sin cepillarse

los dientes, su cepillo es Colgate 360, y cambia de cepillo cada dos meses, usa

hilo dental no usa pastillas reveladoras ni palillos e usa enjuague después de

cepillarse, se ha hecho profilácticos y se le ha aplicado flúor, se ha realizado

tratamiento de ortodoncia hace 3 años, no rechina los dientes

Hereditarios y Familiares:

Sus padres y hermanos viven y son sanos, no hay nadie en su familia que tenga

tuberculosis, que este enfermo del corazón, que halla tenido cáncer o que sea

alérgico; su abuelo es diabético

Quirúrgicos

No se ha hecho ninguna cirugía

Terapéuticos.

Tx de ortodoncia hace 3 años

Exploración Física

General:Signos vitales:Presión arterial _________120/70 mm de Hg_______

Frecuencia respiratoria______16 rpm___________

Pulso ___________88 ppm__________________

Temperatura____________________________

Datos Estatoponderables

Peso_____45 kg_________________________

Estatura____1 54 m________________________

Habitus exterior:Sexo y edad aparente, de raza blanca, con una constitución normal y de

conformación armoniosa, integra, sentada, actitud positiva, cooperador,

discurso coherente y congruente, orientado en tiempo y espacio, inteligente,

con movimientos normales y de marcha eubasica sin traumatismos

Extraoral:Cráneo

Mesocefalica, de tamaño normal, sin zonas de alopecia, cabello

abundante, con un largo normal, sin hundimientos o

tumoraciones

Cara:

Mesocefacial sin cicatrices

Frente:

Con forma plana de tamaño normal y sin manchas ni cicatrices y

acne

Ojos y anexos:

Cejas:

Presenta los tres segmentos ( cabeza, cuerpo y cola) color negro

con forma normal

Párpados:

No presenta ptosis, ni edema, el color del saco conjuntival es

blanco opaco y carúncula lagrimal normal

Globos oculares:

Pupilas centrales simétricas y regulares, presenta midriasis y

miosis 4mm normal; puede distinguir objetos a distancia y letras,

tienen todos los movimientos oculares normales

Perfil:

Recto

Glándulas salivales:

Simétricas, saliva fluida, sin obstrucción y cálculos

Articulación temporomandibular:

Sin chasquido, no hay fatiga al comer, ni trismus no

hay dolor al abir, tiene limitación de apertura

Cuello.

No hay asimetría, no tiene limitación de movimientos

Intraoral:Tejidos blandos:1.- Labios:

Labios en Forma Normal, de tamaño normal, buena implantación de los frenillos,

simétricos con bermellón humectado

2.-Carrillos:

Permeables

3.-Paladar duro y blando:

Normal

5.-Istmo de las fauces:

Sin cambio de coloración forma normal

6.-Lengua:

Normoglosia, simetrica, con forma normal en buen estado

7.-Piso de boca:

Permeabilidad de los conductos

8.-Encía: (fotografias intraorales del maxilar superior y del maxilar inferior)

FRONTAL

MAXILAR INFERIOR (OCLUSAL)

MAXILAR SUPERIOR(OCLUSAL)

LATERAL DERECHA LATERAL IZQUIERDA

Guia molar derecha: Clase IGuia canina derecha: Clase I

Guia molar izquierda: clase IIGuia canina izquierda: Clase II

Overjet

Examen clínicoCuadrante superior derecho.

1.8__Pieza Ausente por Causa Desconocida_______________________________

1.7__Caries Oclusal___________________________________________________

1.6__ Caries Oclusal __________________________________________________

1.5__ Caries Oclusal __________________________________________________

1.4________________________________________________________________

1.3__ Pieza Ausente por Causa Desconocida ___(Pieza infantil 5.3)_____________

1.2________________________________________________________________

1.1________________________________________________________________

Cuadrante superior izquierdo.

2.1________________________________________________________________

2.2___ Caries Palatina________________________________________________

2.3_ Pieza Ausente por Causa Desconocida __(Pieza infantil 6.3)_______________

2.4________________________________________________________________

2.5___ Caries Oclusal ________________________________________________

2.6___ Caries Oclusal ________________________________________________

2.7___ Caries Oclusal ________________________________________________

2.8___ Ausente por causa desconocida___________________________________

Cuadrante inferior izquierdo.

3.8__Ausente por causa desconocida____________________________________

3.7___ Caries Oclusal_______________________________________________

3.6__ Caries Oclusal_________________________________________________

3.5__ Caries Oclusal_________________________________________________

3.4________________________________________________________________

3.3________________________________________________________________

3.2________________________________________________________________

3.1________________________________________________________________

Cuadrante inferior derecho.

4.1________________________________________________________________

4.2________________________________________________________________

4.3________________________________________________________________

4.4________________________________________________________________

4.5__ Caries Oclusal _____________________________________________

4.6__ Caries Oclusal __________________________________________________

4.7__ Caries Oclusal __________________________________________________

4.8_ Ausente por causa desconocida______________________________________

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I

I

II

II

Centradas

Métodos Paraclínicos o Pruebas Auxiliares

Radiografías periapicales intraorales

maxilar superior lado derecho:

Zona de molares: Zona radiopaca que muestra el tercer molar esta por

erupciónar

Zona de premolares: Sin dato radiográfico patológico

Zona de lateral y canino: Se observa un area radiopaca que muestra a la

pza 5.3 impactada hacia la pieza 1.1; se puede observar un area

radiolucida indicando la reabsorción radicular del 5.3

Centrales: se observa radiopaco los caninos permanentes que están impactados

hacia la línea mesial sin reabsorber la raíz de los centrales

lado izquierdo: