cancer de vesicula biliar
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Cáncer de Vesícula Biliar
Dr. Emmanuel Dávalos AguilarDr. Emmanuel Dávalos Aguilar
Residente de Cirugía GeneralResidente de Cirugía General
Cáncer de Vesícula Cáncer de Vesícula biliarbiliar
Es la neoplasia maligna más común del Es la neoplasia maligna más común del tracto biliar y la quinta de las del tracto tracto biliar y la quinta de las del tracto digestivo.digestivo.
Frecuentemente diagnosticada primero Frecuentemente diagnosticada primero por procedimientos de laparotomía o por procedimientos de laparotomía o laparoscopía.laparoscopía.
Tumor agresivo de diseminación Tumor agresivo de diseminación temprana y que lleva rápidamente a la temprana y que lleva rápidamente a la muerte.muerte.
Cáncer de Vesícula Cáncer de Vesícula biliarbiliar
La supervivencia a 5 años es menor al La supervivencia a 5 años es menor al 5%.5%.
Menos de 6 meses.Menos de 6 meses.
Presentación tardía y falta de una terapia Presentación tardía y falta de una terapia efectiva.efectiva.
Cáncer de Vesícula Cáncer de Vesícula biliarbiliar
Diseminación linfática, hematógena y Diseminación linfática, hematógena y directa hacia el hígado.directa hacia el hígado.
Alta tendencia de siembra al romperse Alta tendencia de siembra al romperse con implantes del tumor en cavidad y en con implantes del tumor en cavidad y en la herida.la herida.
Afecta a las mujeres 2 a 6 veces más y Afecta a las mujeres 2 a 6 veces más y la incidencia aumenta con la edad.la incidencia aumenta con la edad.
EpidemiologíaEpidemiología Varía dependiendo del área geográfica y grupo racial-Varía dependiendo del área geográfica y grupo racial-
étnico.étnico. 50% mayor incidencia en raza blanca.50% mayor incidencia en raza blanca. 1.2 casos por 100,000 habitantes.1.2 casos por 100,000 habitantes. 2800 muertes al año.2800 muertes al año.
EtiologíaEtiología
InciertaIncierta Inflamación crónicaInflamación crónica ColelitiasisColelitiasis
65 a 90%65 a 90% 0.3 a 3%0.3 a 3% TamañoTamaño
RR 2.4 de 2.o a 2.9cmRR 2.4 de 2.o a 2.9cm RR 10.1 mayores de 3cmRR 10.1 mayores de 3cm
EtiologíaEtiología
Calcificación de la vesícula (“porcelana”)Calcificación de la vesícula (“porcelana”) 10 a 25% 10 a 25% Menor con calcificación intramural difusa.Menor con calcificación intramural difusa. Mayor con calcificación selectiva mucosa.Mayor con calcificación selectiva mucosa.
Unión anómala del conducto pancreático biliarUnión anómala del conducto pancreático biliar 17%17% Independiente de colelitiasis.Independiente de colelitiasis. Reflujo pancreático hacia la vesícula.Reflujo pancreático hacia la vesícula.
EtiologíaEtiología
PóliposPólipos Mayores de 1 cmMayores de 1 cm Adenomiomatosis segmentaria de la vesícula.Adenomiomatosis segmentaria de la vesícula.
CarcinógenosCarcinógenos Industria del caucho.Industria del caucho. ACO, metildopa, isoniazidaACO, metildopa, isoniazida Metilcolantreno, O-aminoazotolueno y nitrosaminas.Metilcolantreno, O-aminoazotolueno y nitrosaminas. Aceite de mostaza.Aceite de mostaza. Alta concentración de radicales libres.Alta concentración de radicales libres.
EtiologíaEtiología
TifoideaTifoidea Inflamación crónica.Inflamación crónica. 6 veces mayor riesgo. 6 veces mayor riesgo.
Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal Poliposis colónica.Poliposis colónica. Predisposición hereditaria?Predisposición hereditaria?
Consideraciones Consideraciones anatómicasanatómicas
Tumores del fondo y cuerpo afectan Tumores del fondo y cuerpo afectan tempranamente a los segmentos IVb y V tempranamente a los segmentos IVb y V del hígado.del hígado.
Tumores de la bolsa de Hartmann o Tumores de la bolsa de Hartmann o conducto cístico causan obstrucción de conducto cístico causan obstrucción de la vía biliar y afectan a la vena porta.la vía biliar y afectan a la vena porta.
Drenaje linfático Drenaje linfático desciende alrededor de desciende alrededor de la vía biliarla vía biliar CísticoCístico ColédocoColédoco
Ganglios superiores, Ganglios superiores, anteriores y posteriores anteriores y posteriores del páncreas, vena del páncreas, vena porta y art. hepática porta y art. hepática común.común.
Ganglios Ganglios interaortocavales, interaortocavales, celiacos y de la AMS.celiacos y de la AMS.
PatologíaPatología
Progresión de displasia a carcinoma Progresión de displasia a carcinoma in in situsitu (CIS) a carcinoma invasor alrededor (CIS) a carcinoma invasor alrededor de 5 a 15 años.de 5 a 15 años.
Displasia y CIS en el 90% de los Displasia y CIS en el 90% de los carcinomas.carcinomas.
19% con componente adenomatoso en 19% con componente adenomatoso en carcinoma invasor.carcinoma invasor.
Adenomas papilares.Adenomas papilares.
PatologíaPatología
InfiltrativosInfiltrativos Engrosamiento asimétrico e induración de la Engrosamiento asimétrico e induración de la
pared.pared. Diseminación subserosa.Diseminación subserosa.
NodularesNodulares Rápida invasión a la pared, hígado y Rápida invasión a la pared, hígado y
estructuras vecinas.estructuras vecinas. Mejor control quirúrgico.Mejor control quirúrgico.
PatologíaPatología
PapilaresPapilares Aspecto polipoide o de coliflor y ocluyen la Aspecto polipoide o de coliflor y ocluyen la
luz.luz. Mínima invasión de la pared.Mínima invasión de la pared. Menor incidencia de metástasis Menor incidencia de metástasis
ganglionaresganglionares Mejor pronóstico.Mejor pronóstico.
Relative Incidence of Gallbladder Cancer by Histologic Type, as Reported by Carriaga and Henson
Histologic Type Relative Incidence (%)
Adenocarcinoma 80
Papillary adenocarcinoma 6
Mucinous and mucin-producing adenocarcinoma
5
Squamous cell carcinoma 2
Sarcoma 0.2
Other and unspecified 7
El tipo más común es el adenocarcinoma El tipo más común es el adenocarcinoma (80-95%)(80-95%)
El adenocarcinoma papilar es el único El adenocarcinoma papilar es el único con pronóstico claro con mejor con pronóstico claro con mejor supervivenciasupervivencia
El Carcinoma de células pequeñas y El Carcinoma de células pequeñas y tumores adenoescamosos tienen una tumores adenoescamosos tienen una pobre tasa de supervivencia.pobre tasa de supervivencia.
PatologíaPatología
CarcinogénesisCarcinogénesis
Mutaciones en K-ras (39-59%)Mutaciones en K-ras (39-59%) Anormalidades en P53 en 92% de Anormalidades en P53 en 92% de
carcinomas invasores, 86% en carcinomas invasores, 86% en carcinomas in situ y 28% de displasia carcinomas in situ y 28% de displasia epitelial.epitelial.
Sobrexpresión de c-erbB2 y disminución Sobrexpresión de c-erbB2 y disminución en la expresión de nm23.en la expresión de nm23.
DiseminaciónDiseminación
DirectaDirecta Segmento IV y V del hígado, duodeno, colón, pared Segmento IV y V del hígado, duodeno, colón, pared
abdominal anterior y conducto hepático comúnabdominal anterior y conducto hepático común Linfática (54-94%)Linfática (54-94%) Vascular (65-82%) Vascular (65-82%)
Drenaje venoso en segmento IV (13%) Drenaje venoso en segmento IV (13%) Neural (24%)Neural (24%) Intraperitoneal (60%)Intraperitoneal (60%) Intraductal (19%)Intraductal (19%) Pulmonar en metástasis extrabdominalPulmonar en metástasis extrabdominal
Cólico biliarCólico biliar Pacientes mayores de 70 añosPacientes mayores de 70 años Pérdida de pesoPérdida de peso Dolor persistente en hipocondrio derechoDolor persistente en hipocondrio derecho Ictericia y anorexia Enf. AvanzadaIctericia y anorexia Enf. Avanzada Masa 92% de irresecabilidadMasa 92% de irresecabilidad
Presentación ClínicaPresentación Clínica
DiagnósticoDiagnóstico
Pruebas de laboratorioPruebas de laboratorio CA 19-9 CA 19-9 Ag carcinoembrionario Ag carcinoembrionario Fosfatasa alcalinaFosfatasa alcalina Hiperbilirrubinemia Enf. avanzadaHiperbilirrubinemia Enf. avanzada AnemiaAnemia Leucocitosis Leucocitosis
ImagenologíaImagenología
USUS Pared engrosadaPared engrosada Mucosa discontinua y Mucosa discontinua y
ecogénicaecogénica Masa polipoide (27%)Masa polipoide (27%) Masa invasiva (50%)Masa invasiva (50%)
ImagenologíaImagenología
TACTAC Obliteracion del lumen (42%)Obliteracion del lumen (42%) Masa polipoide (26%)Masa polipoide (26%) Engrosamiento de la pared (6%)Engrosamiento de la pared (6%) Ganglios linfáticos (38%)Ganglios linfáticos (38%)
BiopsiaBiopsia
ControversialControversial Analisis citológico de Analisis citológico de
la bilisla bilis CPRECPRE BAAF en masas no BAAF en masas no
candidatas a candidatas a resección quirúrgicaresección quirúrgica
CirugíaCirugía Colecistectomía profilácticaColecistectomía profiláctica
No indicadaNo indicada Vesicula en “porcelana”Vesicula en “porcelana”
Ca 19-9 y análisis de bilisCa 19-9 y análisis de bilis
Pólipos BenignosPólipos Benignos Tumores epiteliales (adenoma)Tumores epiteliales (adenoma) Tumores mesenquimatosos ( fibroma, Tumores mesenquimatosos ( fibroma,
lipoma, hemangioma)lipoma, hemangioma) Pseudotumores (colesterol, inflamatorios, Pseudotumores (colesterol, inflamatorios,
adenomiomas)adenomiomas)
CirugíaCirugía Pacientes mayores de 50 años Pacientes mayores de 50 años
lesiones malignas y solitarias lesiones malignas y solitarias Lesiones mayores de 1cm Lesiones mayores de 1cm Seguimiento cada 6 a 12 meses Seguimiento cada 6 a 12 meses
Colecistectomía Colecistectomía radicalradical
IA colecistectomía IA colecistectomía simplesimple
IB, II y III resección IB, II y III resección en bloqueen bloque
IV paliaciónIV paliación
Resultados QuirúrgicosResultados Quirúrgicos
T1: 100% sobrevida a 5 añosT1: 100% sobrevida a 5 años II: 70 a 90% sobrevida a 5 añosII: 70 a 90% sobrevida a 5 años
20-40.5% en colecistectomía simple20-40.5% en colecistectomía simple 46% metástasis a ganglios linfáticos46% metástasis a ganglios linfáticos
IIB: 45-63% sobrevida a 5 añosIIB: 45-63% sobrevida a 5 años III: metástasis en ligamento III: metástasis en ligamento
hepatoduodenal con mal pronósticohepatoduodenal con mal pronóstico
Resultados QuirúrgicosResultados Quirúrgicos
Morbilidad 5-46%Morbilidad 5-46% Mortalidad 0-21%Mortalidad 0-21% Hepatopancreaticoduodenectomía:Hepatopancreaticoduodenectomía:
54% morbilidad54% morbilidad 15.3% mortalidad15.3% mortalidad
Terapia adyuvanteTerapia adyuvante
Radioterapia externa ha mostrado Radioterapia externa ha mostrado algunos resultados benéficos algunos resultados benéficos
No hay una buena respuesta a la No hay una buena respuesta a la quimioterapia sistémica quimioterapia sistémica
Criterios de Criterios de IrresecabilidadIrresecabilidad
Metástasis hepáticas múltiplesMetástasis hepáticas múltiples AscitisAscitis Metástasis peritoneales múltiplesMetástasis peritoneales múltiples Metástasis a distanciaMetástasis a distancia Extensión grande al ligamento Extensión grande al ligamento
hepatoduodenalhepatoduodenal Oclusión de vasos mayores Oclusión de vasos mayores Mal estado generalMal estado general
Enfermedad avanzadaEnfermedad avanzada
Disminución del dolor Disminución del dolor IctericiaIctericia Obstrucción IntestinalObstrucción Intestinal Prolongación de la vidaProlongación de la vida
Sospecha de Cáncer de Vesícula
LAPE
Biopsia intraoperatoria
T2, 3 NO T4 NO
Colecistectomía
radical
Colecistectomía
radical con lobectomía hepática
N1, invasión del hilio
Colecistectomía radical con resección de la vía biliar común
Recuperación rápida
Buen estado general
SupervivenciaQuimioterapia adyuvante
Complicaciones quirúrgicas
Pobre estado general