cáncer de tiroides en tirotoxicosis: a propósito de un...
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Cáncer de Tiroides en Tirotoxicosis:
a propósito de un caso
Trabajo de Ingreso Sociedad Jalisciense de Endocrinología y Nutrición
Alfredo Pérez Nájera
Guadalajara, Jalisco, 15 de abril de 2016
Resumen clínico
Mujer de 44 años de edad, divorciada, ayudante de ventas, originaria y residente de Veracruz.
Antecedentes heredofamiliares: Madre y dos hermanos con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial sistémica. Padre con enfermedad de Parkinson.
Antecedentes patológicos: Tabaquismo desde hace 26 años hasta la actualidad, con índice tabáquico de 6.5. Alcoholismo ocasional tipo social sin llegar a dosis tóxicas.
Historia clínica
Antecedentes patológicos: Hemotransfusión hace 8 años por síndrome anémico. Miopía corregida con lentes desde hace 4 años. Plastia umbilical hace 3 años sin complicaciones.
Antecedentes ginecoobstétricos: G3 P2 A1. Ooferectomíaizquierda hace 10 años por embarazo ectópico. Histerectomía hace 8 años por miomatosis.
Padecimiento actual
Julio de 2015: diplopía vertical en ojo izquierdo exacerbada con la visión lejana ,inicialmente compensada con inclinación de la cabeza hacia atrás.
Septiembre de 2015: se agrega blefaroptosis izquierda, sin ningún otro síntoma, por lo que ingresó al servicio de Neurología, donde se solicitó RM de cráneo reportándose angioma venoso frontal derecho.
Exploración física Peso 73 kg, talla 1.68 m, presión arterial 110/70 mmHg, frecuencia
cardiaca 72 lpm, frecuencia respiratoria 19 lpm, temperatura 36.5°C
Orientada consciente cooperadora, actitud libremente escogida, sin movimientos anormales, adecuada coloración e hidratación de piel y mucosas.
Mirada primaria con asimetría por supraversión del ojo izquierdo, movilidad ocular con plejia para subversión de ojo izquierdo y limitación para la abducción ipsolateral Resto de movimientos conservados. Blefaroedema y exoftalmos leve en ojo izquierdo. No hay retracción palpebral.
AV 20/30 bilateral. Campimetria por confrontación sin alteraciones. Pupilas isocóricas y normorreflécticas.
Exploración física
Cuello simétrico. Glándula tiroides de forma, tamaño y consistencia normales, sin nódulos, sin adenomegalias cervicales palpables.
Ruidos cardiacos rítmicos, sin agregados. Murmullo vesicular normal.
Abdomen sin datos patológicos.
Extremidades superiores e inferiores con fuerza y tono muscular normal, sin alteraciones neurovascularesevidentes. Buen llenado capilar.
Laboratorios de ingreso
30 de septiembre de 2015
Glucosa 88mg/dl (60-100 mg/dl)
Creatinina 0.73mg/dl (0.4-1.2 mg/d)
Sodio 139mmol/l (135-145 mmol/l)
Potasio 4.8 mmol/l (3.0-5.0 mmol/l)
Cloro 102 mmol/l (90-110 mmol/l)
Hemoglboina 15.6 g/dl (12.5-16 g/dl
Hematócrito 46.7% (37-47%)
Leucocitos 8400/μl (4,000-10,000); neutrófilos 55.3% (40-70%).
Plaquetas 249,000/μl (150,000-400,000/μl)
30 SEPTIEMBRE 2015
Estudios realizados Resultado de la paciente
Valores de referencia
TSH 0.098 uIU/ml 0.4 – 4.0 uIU/ml
T4 libre 1.1 ng/dl 0.8 – 1.9 ng/dl
T3 total 132 ng/dl 82 – 179 ng/dl
Diagnósticos iniciales
Oftalmoplejia izquierda en estudio: Probable orbitopatía distiroidea
Hipertiroidismo subclínico secundario a nódulo autónomo.
¿ Estudios de laboratorio y gabinete ?
Perfil tiroideoEstudios realizados Resultado de la
pacienteValores de referencia
TSH 0.016 uIU/ml 0.4 – 4.0 uIU/ml
T4 libre 1.12 ng/dl 0.8 – 1.9 ng/dl
T3 total 125 ng/dl 82 – 179 ng/dl
Anticuerpos antitiroideosEstudios realizados Resultado de la
pacienteValores de referencia
Antitiroglobulina < 20.0 IU/ml 20 – 40 IU/ml
Antimicrosomales < 10.0 UI/ml < 35 UI/ml
Antireceptor de TSH 3% < 10%
IRM de cráneo
03 Septiembre de 2015:
Angioma venoso frontal derecho.
IRM ORBITAS
IRM de órbitas
24 Septiembre de 2015:
Proptosis ocular con engrosamiento de los músculos extraoculares y engrosamiento graso periorbitario en forma bilateral de predominio izquierdo, con secuencia de supresión grasa se observa la presencia de imagen heterogénea con regiones de hiperintensidad.
Ultrasonido de cuello
10 de Octubre de 2015:
Parénquima tiroideo con aspecto heterogéneo a expensas de un nódulo localizado en lóbulo derecho, hipoecoico, de bordes irregulares, de 13 mm en su diámetro mayor, altamente vascularizada, con imágenes hipoecoicas en su interior.
Citología por aspiración guiada por ultrasonido13 Octubre de 2015 Folio A-16042-15
Patrón folicular neoplásico que sugiere cáncer papilar con cambios oxifílicos.
Diagnóstico histopatológico
Diagnóstico histopatológico
Diagnóstico definitivo
Reporte histopatológico:
Tejido tiroideo que reveló carcinoma papilar de tiroides unifocal de 1 x 0.4cm en el lóbulo derecho; lóbulo izquierdo sin alteraciones histológicas.
Representa el 1-2% de todos los cánceres
Neoplasia endocrina más frecuente. Tercer cáncer más común en mujeres en 2019
Incidencia de 14.9 casos por 100,000 personas por año
90% se originan del epitelio folicular, representando tumores bien diferenciados
Eur J Intern Med 2013;24: 321 – 325.
Thyroid 2016;26(1):1-133.
Autor Nóduloshiperfuncionantes
Número de nódulos con cáncer
Prevalencia (%)
Giles 176 4 2.3
Cakir 63 4 6.3
Capelli 207 3 1.4
Foppiani 16 2 12.5
Sahir 77 2 2.6
Gabriele 120 2 1.7
Harach 73 6 8.2
Vaiana 153 3 2
Zanella 41 3 7.3
Terzioglu 25 2 8
Pacini 40 1 2.5
Smith 30 2 6.7
Hamburger 24 1 4.2
Horst 79 0 0
Total 1124 75 3.1
Thyroid Research 2013, 6:7.
1. Cáncer tiroideo asociado con tirotoxicosis en:
I. Enfermedad de Graves
II. Bocio toxico multinodular
III. Nódulo autónomo
1. Cáncer tiroideo asociado con tirotoxicosis en:
I. Enfermedad de Graves
II. Bocio toxico multinodular
III.Nódulo autónomo
2. Cáncer tiroideo causante de tirotoxicosis mediante:
1. Hiperproducción hormonal primaria o por anticuerpos anti receptor TSH.
2. Síntesis y secreción excesiva de hormonas tiroideas mediante producción autónoma o por activación de las células tiroideas malignas.
3. Secreción excesiva de hormonas junto con incremento de tamaño del tumor maligno tiroideo
Horm Metab Res 2012; 44: 255–262
Carcinoma tiroideo en enfermedad de Graves
Frecuencia de carcinoma tiroideo en pacientes con enfermedad de Graves: 0.5-15%
La presencia de nódulo tiroideo hace pertinente estudiarlo con estudio gammagráfico y biopsia
El uso previo de antitiroideos o yodo radiactivo puede producir un falso positivo en la citología por aspiración
Horm Metab Res 2012; 44: 255–262
Carcinoma tiroideo en adenoma y BMN tóxico
Principalmente carcinoma papilar, seguido de folicular y de células de Hürthle
Frecuencia de 1-10.3%
Probablemente subestimado por el efecto del yodo radiactivo administrado como tratamiento
Horm Metab Res 2012; 44: 255–262
PACIENTES CON
TIROTOXICOSIS
PACIENTES SIN
TIROXICOSIS
P
No. DE PACIENTES 76 1724
PROMEDIOMUJER / HOMBRE 4.4 / 1 5.6 / 1 < 0.05
PROMEDIO DE EDAD 46.2 ± 13.8 45.8 ± 13.4 > 0.3
TIPO HISTOLOGICO
PAPILAR % 92 86 > 0.05
FOLICULAR % 6 10 > 0.05
OTROS % 2 4 > 0.05
INVASION EXTRATIROIDEA 13 9 > 0.05
METASTASIS A NODULOS
LINFATICOS
4 11 < 0.05
METASTASIS A DISTANCIA 5 4 >0.3
RECURRENCIA % 3 3 > 0.5
REMISION COMPLETA 93 91 > 0.3
Clin Nucl Med 2008; 33: 769–772.
Características clínicas de 72 casos de nódulos hipercaptantes malignos
Característica Número (porcentaje)
Sospecha ultrasonográfica 11 (36.7)
Tamaño (cm.) 4.13 ± 1.68
Hipertiroidismo bioquímicoTriiodotironina elevadaTiroxina elevadaSubclínico
39 (76.5)27 (51.9)10 (13.0)
Síntomas de tirotoxicosis 37 (78.7)
Síntomas compresivos 5 (14.7)
Biopsia por aspiraciónBenigno Maligno o sospechosoDiagnóstico final concordante
7 (30.4)10 (43.5)12 (60)
Thyroid Research 2013, 6:7.
Abordaje de nódulos tiroideos
Endocr Pract. 2010;16:(Suppl.1), p.7
Abordaje de nódulo tiroideo (AACE-AME-ETA 2010)
Se han encontrado nódulos tiroideos en un 27-34% de pacientes con enfermedad de Graves.
La determinación de anticuerpos es útil en el diagnóstico diferencial
El gammagrama (centelleografía) es la única prueba diagnóstica que permite determinar la función tiroidea regional y detectar áreas de tejido tiroideo autónomo
Braverman LE, et al. The Thyroid: A fundamental &
Clinical Text 10th Ed. 2013, pp. 309-318
Recomendaciones:
Realizar gammagrama tiroideo si la TSH está por debajo del limite inferior bajo (ATA 2015)
Si el gammagrama reporta nódulo hipercaptante, no es necesaria la evaluación citológica (ATA 2015, AACE-AME-ETA 2010)
Endocr Pract. 2010;16:(Suppl.1), p.5
Thyroid 2016;26(1):1-133.
Número atómico
(número de protones) Masa atómica (protones
más neutrones)53 131
Indicaciones para estudios de imagen con radioisótopos
Centelleografía Captación
Estado funcional de nódulos tiroideos
Detección de tejido tiroideo ectópico
Diagnóstico diferencial de masas subesternales
Hipotiroidismo congénito
Diagnóstico diferencial de tirotoxicosis
Cálculo de dosis para tratamiento con yodo radiactivo
Rastreo corporal en cáncer de tiroides
Estimar eficacia de ablación
Seguimiento y detección de recurrencias
Thrall JH. Nuclear Medicine: The Requisites. 3rd Ed. 2006
Producción hormonal independiente del estímulo de la TSH en ausencia de anticuerpos anti TSH-r
Conlleva supresión de la TSH
La autonomía del tejido se observa fácilmente en imágenes nucleares obtenidas con radioiodo o 99mTc
La imagen clásica es la captación aumentada circunscrita rodeado de tejido hipocaptante
Braverman LE, et al. The Thyroid: A fundamental &
Clinical Text 10th Ed. 2013, pp. 309-318
Existe una gran variedad de radioisótopos para utilizar en gammagrafías tiroideas.
Los más utilizados son el pertectenato de 99mTc, y el 123I.
Otros radionúclidos que se utilizan son 131I, 124I y 125I.
Braverman LE, et al. The Thyroid: A fundamental & Clinical
Text 10th Ed. 2013, pp. 309-318
Características de los radioisótopos utilizados en tiroidología
Radioisótopo Vida media Emisión radiactiva
DosismCi (MBq)
1 mCi = 37 MBq
Obtención de la imagen
Usos clínicos
123I 13.2 h γ 159 keV 0.1-0.4 (3.7-14.8)1-10 (37-370)
4-6 o 24 hrs Rastreo Rastreo corporal
131I 8.09 d γ 364 keVβ 606 keV
1-5 (37-185)5-20 (185-740)
30-300 (1.1-11.1 GBq)
72 hrs Rastreo Tratamiento
Tratamiento (Ca)99mTcO4 6 h γ 140 keV 1-10 (37-370) 20 min Rastreo y
captación
Werner & Ingmar's "The Thyroid". 10th ed. LWW 2013
Un nódulo hiperfuncionante se observa hipercaptanteen la gammagrafía, ya sea con 99mTc o 123I .
Sin embargo, un nódulo hipercaptante con 99mTc e hipocaptante con 123I tiene un riesgo incrementado de ser maligno(20%)
Braverman LE, et al. The Thyroid: A fundamental & Clinical Text 10th Ed. 2013, pp. 309-318
Nódulo discordante
Thrall JH. Nuclear Medicine: The
Requisites. 3rd Ed. 2006
¿Preguntas o comentarios?
"Endocrinologists are at the core of solving the
most pressing health problems of our time, from
diabetes and obesity to infertility, bone health,
and hormone-related cancers"
-The Endocrine Society.
Conclusiones
No existen absolutos en medicina
Los nódulos tiroideos en hipertiroidismo deben abordarse como cualquier otro, sin restarle importancia a los hallazgos ultrasonográficos
No olvidar la posibilidad de un nódulo discordante; mientras no esté disponible el 123I en México, debemos basarnos en el juicio clínico para ofrecer la mejor opción
