cáncer de tiroides 2008.pdf

7/26/2019 Cncer de tiroides 2008.pdf

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Cncer de tiroidesEs la enfermedad maligna mas frecuente del sistemaendocrino.

La proporcin es del 87%Puede aparecer de manera espordica o como partede un cuadro de carcter familiar.


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Factores etiolgicosGnesis multifactorial tanto ambiental como gentica1.- Ambiental:

Exposicin a radiaciones en cabeza y cuello por razones:

Teraputica : Acn , adenoides.Accidental: Fugas radioactivas, bomba atmica.

2.- Gentica:El Ca medular y papilar ( cromosoma 10 y protooncogen ret)

Mutaciones de genes p53, trk, y ras.


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Clasificacin

histolgica1.- Ca bien diferenciados 87-90%Papilar 75%Folicular 10%

Clulas de huertle 2-4 %2.- Ca Medular 5-9 %Espordico 6%Familiar 3 %

3.- Anaplsico 1-2 %

4.- Otros:Linfomas 1-3 %Sarcomas 1 %Metastsico


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Cncer papilarEs la forma mas comn ( 75% ) y menos agresivaTiene un excelente pronstico, con alta taza de sobrevida 90%Puede invadir estructuras locales y se extiende a ganglios

linfticos regionales ( 35% - 45% )Tiene 2 picos de incidencia:1.- Jvenes2.- Cuarta y sptima dcadas.

Es mas frecuente en el sexo femenino 2.2/ 1Metstasis distante raro ( 1-2 % )Cuando recurre mueren de enfermedad 50-90%


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Cncer FolicularConstituye el 15% de los casos de Ca tiroideo.Comportamiento mas agresivo con fuerte tendencia a

dar metstasis distante ( 2-5% ) y regionalganglionar ( 10-20% )Mortalidad a largo plazo del 24%.Aparece a edades mayores incluso ancianos.

Es fuertemente captadora del Yodo radiactivoTiene carcter angioinvasivo y local a la capsulaperitumoral.


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Cncer MedularEs un cncer infrecuente ( 5-9 % ) con dos presentaciones1.-Forma parte de un desorden familiar dos tercios de casos

Est asociado a neoplasia endocrinas mltiples tipo 2A y 2BLa deteccin temprana se hace con estimulacin de

calcitoninacon pentagastrina

2. Tipo espordico que ocurre en la tercera parte de casosEs imperativo buscar otros tumores de glndulas

paratiroides y

suprarrenalEl Cncer medular se origina de las clulas parafoliculares tipo CEs mas agresivo localmente y da metstasis ganglionar ydistante


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Cncer anaplsicoRepresenta solo el 1% de todos los cnceres tiroideosEs la variedad mas agresiva y con peor pronsticoAparece en mayores de 70 aos

Tienen una mortalidad del 90% en el primer ao y el 100% a losdos aosTiene un crecimiento rpido y infiltra estructuras vecinas comolaringe produciendo asfixia.Da metstasis en fase tempranaCuadro histolgico es indiferenciado con alto grado de atipia.


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Manifestaciones

clnicasLa primera es la aparicin de un ndulo solitario que esdetectado por el paciente o por el mdico ( mas de 1 cm. )La sensibilidad diagnstica clnica es bajo comparada con otros

mtodos de imgenesCon frecuencia aparece una imagen fra en la gamagrafaLa posibilidad de un Ca de una imagen fra es del 20%Cuando la imagen es normo o hipercaptante, la malignidad es del5%.

La enfermedad tiroidea difusa como tiroiditis de Hashimoto oGraves no descarta la presencia de un Ca, si aparece junto unndulo hipercaptante.


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Caractersticas clnicas de los ndulostiroideos

que le confieren alta probabilidad de

malignidadCrecimiento rpido*Sntomas de compresin local como disfagia o disfona*Pacientes de sexo masculino o jvenes ( nios )*Ndulos de aparicin nueva en mayores de 60 aos*Historia de radiacin de cabeza y cuello*Presencia de adenopatas*Historia familiar de cncer tiroideo, en especial si es medular


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Examen clnicoLa evaluacin de un paciente con ndulo tiroideo debe incluir:Un historia y un examen fsico detalladonfasis en el tamao, consistencia, fijacin a tejidos vecinos,

presencia de adenopatas, coexistencia con bocio concomitantey la existencia de nodulaciones mltiplesEvaluar funcin tiroidea: TSH y fraccin de T3 y T4En lesiones benignas estas pruebas suele alterarse, y sernormales en cncer.

Determinacin de calcitonina en Ca medular


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Gamagrafa de tiroidesEl estudio de M Ashcraft demostr:1.- El 16 % de los ndulos fros son malignos2.- El 9% de los tibios son malignos

3.- El 4% de los calientes resultaron malignos.Conclusin: el valor predictivo de la gamagrafa es muy pobre

Una imagen caliente es tranquilizadora, cuando hay

hipertiroidismo como enfermedad de Graves, adenoma txico,bocio nodular txico y algunas tiroiditis.Es excepcional que un cncer ocasione hipertiroidismo.


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Ultrasonografa

tiroideaAl igual que la Gama,la ecografa no excluye la necesidad de laCitologa aspirativa ( BAAF )Es til para guiar la puncin aspirativa en los ndulos de dificil

acceso o detectar lesiones no aparentes al examen.til para el seguimiento de ndulos solitariosContribuye a detectar recurrencias locales y la presencia deadenopata cervicales metastsicas.La resonancia magntica y la PET podran ser de utilidad para

diferenciar lesiones benignas y malignas, pero hacen falta masestudios.


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Importancia de la Citologa

aspirativaEs la piedra angular en la deteccin de la malignidad tiroideaLa citologa ha hecho posible reducir el nmero detiroidectomas innecesarias y por lo tanto los costos.En manos expertas tiene un sensibilidad del 90%Su especificidad es baja dependiendo del sitio seleccionado ydel nmero de punciones.Para aumentar su rendimiento es necesario tomar variasmuestrasUna muestra es inadecuada cuando hay escaso material celular oporque tiene un contenido hemorrgico. En estos casos deberepetirse la aspiracinEl 70% de citologa son benignas y menos del 5% como malignas


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Conducta a seguir del

BAAFEs indiscutible la Ciruga en citologa positiva de malignidadNo indicada en casos de citologa de benignidadEs discutible en extendidos inadecuados. Aqu juega la

experiencia clnica, pues cerca del 20% de ndulos sospechososresultan malignosAl igual los quistes pueden manejarse conservadoramente si nohay sospecha de malignidad citolgicaCuando un quiste persiste o recurre , deben ser operados,

puesto que se incrementa el riesgo de malignidad.


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Tratamiento del Cncer

tiroideo bien diferenciado1.- Ciruga conservadora: Lobectoma + itsmectomaEdad de 15 a 45 aosNo radiacin previa

No metstasis distanteNo metstasis ganglionarNo extensin extratiroideaTumor de 4.0 cm de dimetro

No variedad agresivaSi los hallazgos operatorios son: Variedad agresiva,multifocalidad, itsmo comprometido, o extensin extratiroidea,completar la tiroidectoma total


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Tratamiento del Cncer

tiroideo bien diferenciado2.- Indicaciones de Tiroidectoma Total:Edad de 15 o + de 45 aosHistoria de radiacin

Metstasis distante presenteNodularidad bilateralTumor de + de 4 cm de diametroMetstasis a ganglios cervicales (*)

Variedad agresiva(*) Si los ganglios son positivos, se realiza una diseccin radicalde cuello modificada ( niveles del II al V , opcional el VI que esdiseccin de cuello central )


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Terapia postiroidectoma

(entre 1 a 12 semanas )El scan de cuerpo total con Yodo radioactivo puede dar lossiguientes resultados:

1.- Scan y tiroglobulina menor de 1 mg/ml. No requiere

tratamiento con Yodo

2.- Scan sospechoso o + en el lecho tiroideo. Tratamiento conYodo 131 a dosis de 30 a 100 mlCi

3.- Tumor residual + al scan. Tratamiento de Yodo 131 a dosis de

100-200 mlCi y repetir el scan postratamiento.

4.- Todo tumor T4 de tiroides o mayor de 45 aos. Debe recibir RT

y tratamiento supresivo con tiroxina.

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