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Cáncer de Tiroides en niños y
adolescentes
Dra. Pilar Orellana B y Dra. Carolina Avalos
Pontificia Universidad Católica de Chile
Curso regional de capacitación en el estado actual de la terapia
con radionúclidos en patología tiroidea. – Hechos y controversias
Proyecto
RLA/6/063 – ARCAL CIX
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Cronograma
• Aspectos Generales
–Epidemiología
–Histología
–Factores de Riesgo
–Factores pronósticos
• Tratamiento Radioyodo
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Epidemiología
• Cáncer endocrino más frecuente en niños y adolescentes.
• Representa 3% de los Canceres en niños.
• Incidencia:
– <10 años: 1/1.000.000
– 10-14 años: 1/200.000
– 15-19 años: 1/75.000
Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
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Epidemiología
• Diferencias de predominio según sexo con la edad:
– Prepuberales: similar en ambos sexos
– Postpuberales: mujeres 2-4 veces más que los hombres
• Alta tasa de metástasis al diagnóstico y alta recurrencia.
• Comparado con adultos, niños riesgo 4 veces mayor de
malignidad cuando se diagnostica nódulo tiroideo
• Excelente pronóstico (99% sobrevida 30 años).
Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
Journal of Thyroid Research vol 2011, Article ID 845362
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Histología
• Ca Papilar (60%)
• Ca Folicular (10%)
• Ca Medular (5%)
• Ca Anaplástico
Ca diferenciado de Tiroides
Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
Pediatr Blood Cancer. 2011 Dec 19. doi: 10.1002/pbc.24051.
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Factores de Riesgo
Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
1) Radiación cabeza y cuello:
– Tiña capitis, acné, timo
– Chernobyl (1987)
– Sobrevivientes de otros Cánceres (Linfoma,
Leucemia)
– Niveles bajos de radiación (<30 Gy)
Mayor riesgo a edades menores
>20 años : riesgo bajo – nulo
Riesgo se inicia a los 5 años Chernobyl
Peak: 5-20 años postradiación
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2) Existencia previa de patología benigna de
tiroides:
–Bocio por déficit de yodo
–Hipotiroidismo congénito (dishormonogénesis
o déficit transportador de Yodo)
–Hemiagenesia tiroidea
–Quiste Tirogloso
Factores de Riesgo
TSH lesiones microfocales
Endocrine-Related Cancer (2006) 13 427–453
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Factores de Riesgo
3) Predisposición familiar:
–Dg: Tres ó más familiares afectados
– Seguimiento se debe iniciar a los 8 años
–Cáncer es a menor edad en la 2ª generación
4) Síndromes genéticos asociados a Cáncer
Tiroides
Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
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• Registros 1988-2008
• N=45
– 40 Papilar, 5 Folicular
• X= 13,7 años
•J Pediatr Endocrinol Metab. 2011; 24 (9-10): 743-8
Presentación Clínica
Presentación N
Nódulo Solitario 25 (55%)
Bocio Multinodular 11 (24%)
Nódulo Tiroideo + Adenopatía Cervical
9 (20%)
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Presentación Clínica
• Nódulo tiroideo • Tamaño Tu > en < 20 años
• Tu < 1cm No corresponde
denominarlos
“microcarcinomas”en niños
• Multifocalidad más
frecuente en niños
(policlonales)
Journal of Thyroid Research vol 2011, Article ID 845362
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Incidencia de Carcinoma Tiroideo en
Nódulos tiroideos en niños
Endocrine-Related Cancer (2006) 13 427–453
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• GANGLIONAR
• PULMONAR
• Óseo
• SNC
Sitios de Metástasis
•40-70% presenta con adenopatías
•15-20 % con metástasis pulmonares
Journal of Thyroid Research vol 2011, Article ID 845362
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Sitios de Metástasis
• Metástasis a distancia
1 año: 43% 1-5 años: 25%
5-10 años : 23% > 10 años: 9%
• Metástasis a distancia
Pulmón 45% Hueso 29%
Pulmón y hueso 10% Otros 16%
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Recurrencia
Recurrencia tumoral 3 veces más común
que en adultos:
–33% durante los primeros 5 años .
–15% después de 15 años.
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Etapificación Cáncer de Tiroides
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• Guías ATA 2006 (AJCC/UICC TNM staging):
–Pacientes <45 (todos los niños):
–Estadío I: cualquier T, cualquier N, M0.
–Estadío II: cualquier T, cualquier N, M1.
Etapificación Cáncer de Tiroides
THYROID Volume 16, Number 2, 2006 © American Thyroid Association
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• Guías ATA 2006 (AJCC/UICC TNM staging):
–Pacientes < 45 (todos los niños):
–Estadío I: cualquier T, cualquier N, M0.
–Estadío II: cualquier T, cualquier N, M1.
Etapificación Cáncer de Tiroides
THYROID Volume 16, Number 2, 2006 © American Thyroid Association
INSUFICIENTE
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• Tiroidectomía total vs
parcial o lobectomía
• Disección ganglionar
completa vs selectiva o
no resección
• Administración de
radioyodo
Disminuyen
recurrencia
Recomendación actual de manejo
Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
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Recomendación actual de manejo
• Tiroidectomía total con disección de ganglios compartimento central + I-131
+ terapia sustitución
Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
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1) Control hormonas tiroideas
2) Medición de Tiroglobulina
3) US de cuello
4) Exploración sistémica con I-131
Seguimiento
Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
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• A pesar de ser más agresivo y tener > tasa de recurrencia mejor sobrevida
Recurrencia
40% en < 20 años
20% en > 20 años
Sobrevida 99,3% a 5 años
Pronóstico
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism,vol. 86, pp. 1447–1463, 2001.
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Terapia con Yodo Radioactivo
• Ablación de remanente tiroideo
• Tratamiento de metástasis y/o
recurrencias.
Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
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• Ablación de remanente tiroideo:
–Niños más propensos a recurrencias
–Niños con CDT pueden tener tiroiditis y Ac
antiTg lo que confunde seguimiento
–Pocos niños se consideran de bajo riesgo
–Si enfermedad no presente se puede evitar
supresión de TSH
Radioyodo en Niños
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• Ablación de remanente tiroideo:
– Facilita seguimiento con Tg
– Tratamiento micrometástasis
– Está indicado aun en pacientes de bajo riesgo de
recurrencia (Tu<= 1 cm sin mts T1N0M0)
– Dosis: 25-50 mCi (0.9-1.9 GBq) estudios 2010: 30 mCi
(1.1 GBq) (2)
– ATA 2009 sugiere que se puede evitar RI en pacientes
con tu< 1cm y sin afectación linfonodos niños??
Objetivos del Radioyodo
Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
(2) Program of the 14th International Thyroid Conference, Paris, France, 2010
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• Manejo de enfermedad residual:
–Acuerdo en tratar con I 131 tanto en adultos como niños
–Tratamiento es altamente efectivo sobre todo en pacientes más jóvenes
–Deben ser tratados con I131 hasta que desaparezca la actividad de cualquier tejido
Objetivos del Radioyodo
Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
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• Más pequeños
• Crecimiento
• Mayor expectativa de
vida
Radiaciones Ionizantes y Diagnóstico
Infantil
Niños diferentes de adultos
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Dosis Controversial
• Dosis limitada en toxicidad médula ósea
• Dosis empírica de I131
• Retención corporal a las 48 hrs
Sin mtt pulmonares No > 120 mCi
Con mtt pulmonares No > 80 mCi
• 3) AHASA (Activities as High as Safely
Administrable): dosis más alta que sea segura
• 4) Dosimetría
Estrategias de dosificación Radioyodo
Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
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• Ablación:
– 407 MBq/ kg (11 mCi/kg)
–131 – 661 MBq/kg (3.5-18 mCi)
• Enfermedad Residual
–406 MBq/kg (11 mCi/kg)
–210- 775 MBq/kg (5.7 – 21 mCi/kg)
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Estrategias de dosificación Radioyodo
(1) Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
Toxicidad medular (1) Dosis empírica
(1)
AHASA
(2)
>500 mCi
(18.5 GBq)
>550 mCi
(20 GBq)
Remanente tiroideo y cervical:
100 mCi (3,7 GBq)
Mts pulmonares:
150 mCi (5,5 GBq)
Mts óseas y otras:
200 mCi (7,4 GBq)
Niños: 11 mCi/Kg
(400 MBq/Kg)
(2) J Clin Endocrinol Metab. 2011 Aug; 96 (8): E1268-71
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Radioyodo en Niños
Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
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Ablación con RI en remanente tiroideo
Adultos con CDT de bajo riesgo OPCIONAL
Niños OBLIGATORIO
Radioyodo en Niños
Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
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Potenciales efectos colaterales del
radioyodo
• Gastritis actínica (náuseas, vómitos)
• Sialoadenitis
• Obstrucción nasolacrimal
• Hemorragia aguda o edema de mtt cerebrales
• Reducción en conteo espermático/azoespermia
• Parálisis de cuerda vocal
• Depresión médula osea (transitoria)
• Fibrosis pulmonar (metástasis)
• Tumores sólidos (gl. salivales, colón y recto, tejidos blandos y huesos)
• Leucemia: 1-2% probabilidades en ~ 70 años
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Tratamiento con I-131
• TSH > 30
• Dieta baja en yodo 2 semanas antes.
• Preparación vivienda, utensilios y ropa . Cuidado del niño.
• Regimen hídrico amplio.
• Diuresis forzada (2-4 lts/día oral o ev). Orinar durante el día cada 1 hora ¿Sonda
Foley?.
• Estimular producción de saliva: dulces ácidos.
• Omeprazol desde el día de la terapia y por 3-5 días después.
• Antiheméticos: Isofrán 8 mg SL/8 hr
• Domperidona desde el día de la terapia y por 3-5 días después.
• Laxantes
• Metástasis pulmonares o compromiso de cuerdas vocales:
• Prednisona: 5 mg/kg peso
• Sustitución con hormona tiroidea 72 hrs post terapia.
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• Riesgo de 2º Primario
• Toxicidad medula ósea
• Fibrosis pulmonar (mtts pulmonares)
• Efectos menores: gastritis (naúseas y/o
vómitos), dolor cervical, sialadenitis.
• Radiación a terceros.
Riesgos del Radioyodo
Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
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• Tiroidectomía
• Metástasis a distancia
• No administración Radioyodo
Factores Predictores de Recurrencia
(1) Endocrine Reviews 32: 798-826,2011
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Relación entre tratamiento inicial y
tasa de recurrencia
1420 niños y adolescentes con CDT
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Tratamiento con I-131
Incidencia de tumores secundarios
Referencia casos seguimiento años dosis n°tumores n° tumores
(años) de riesgo (mCi) observados esperados
Harness 49 12.4 7.4 212 1 2.1
Schlumberger 26 5 3 100 0 0.0050
Ceccarelli 48 7.7 2.7 250 0 0.53
LaQuaglia 22 20 15 190 0 1.0
Samuel 42 11 6 350 0 1.4
Total 187 1 5.0
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“CHILDREN, YOUNG ADULTS TREATED WITH RADIOACTIVE IODINE AT
ELEVATED RISK OF DEVELOPING SECONDARY PRIMARY CANCER.”
ATA. Sep. 20, 2012
Tratamiento con I-131
Incidencia de tumores secundarios
•3,850 niños y adultos jovenes (< 25 años) CDT.
•NCI SEER 1973 to 2008.
•26 casos de SP (18.3 esperados).
•RR significativamente elevado(SIR) : 1.42 (p = .05) de SP
en cualquier sitio.
•SIR SP en glándulas salivales : 34.12 ( p < 0.001).
•Después de una década aproximadamente 1/227 niños y
adolescentes desarrollara SP atribuído a I-131
Jennifer Marti, MD, of Beth Israel Medical Center in New York
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• En el niño el comportamiento del Ca de Tiroides es diferente que en el adulto
• Al diagnóstico la mayoría de los niños tiene compromiso extratiroideo: – 70% metástasis locoregionales (adenopatías)
– 15% metástasis a distancia (pulmonares)
• Mayor tasa de recurrencia (cercano a 30% en 5-20 años)
Conclusiones
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• A pesar de comportamiento más agresivo
buen pronóstico
• Escasos reportes en niños áreas de manejo y
pronóstico poco definidas
• No comparable con adulto, por ahora manejo más
agresivo y un seguimiento estrecho
Conclusiones
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I-131
Conclusiones
JUSTIFICACIÓN OPTiMIZACIÓN RESPONSABILIDAD
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Cáncer de Tiroides en niños y
adolescentes
Dra. Pilar Orellana B
Profesor Asociado
Unidad de Medicina Nuclear. Dpto. Radiología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Curso regional de capacitación en el estado actual de la terapia
con radionúclidos en patología tiroidea. – Hechos y controversias
Proyecto
RLA/6/063 – ARCAL CIX