GEPI

CURSO ENARM CMN SIGLO XXI

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INFORMES E INSCRIPCIONES 36246001 Y 36246070

DR. ANGEL MAURICIO SORIANO PEREZ

CASO CLÍNICO Masculino de 4 años de edad con

evacuaciones liquidas fétidas, explosivas en numero de 6 durante 24 hrs. Mucosas secas, peristaltismo incrementados, dolor a la palpación y distención abdominal.

Agente etiológico mas probable:_________ Conducta a seguir:____________________ Plan de hidratación adecuado:___________ El paciente presenta manifestaciones

compatibles a RAM tipo A conducta a seguir:_______________________________

CASO CLÍNICO Femenino de 14 meses de edad que inicia

hace 3 dias con rinorrea hialina, temperatura de 39 grados con diarrea en 5 ocaciones moco y trazas de sangre.

Agente etiológico mas probable:_________ Conducta a seguir:____________________ Plan de hidratación adecuado:___________ El paciente presenta manifestaciones

compatibles a RAM tipo A conducta a seguir:_______________________________

CASO CLÍNICO Femenino de 6 años de edad iniciando con

diarrea en 6 ocasiones moderada, pastosa, fraccionada, con flatulencia, cuenta con el antecedente de FA tratada con amoxicilina a 75 mg/kg/cada 8 hrs, por probable otitits.

Etiología mas probable:_______________ Que laboratorios solicitaría:______________ Diagnostico primario de la diarrea:_________ Cual es la fisiopatologia de este caso:______ Que tipo de RAM se considera:___________

CASO CLÍNICO Femenino de 6 años de edad iniciando con

diarrea en 6 ocasiones moderada, pastosa, verdosas con moco, con flatulencia, alérgica a los betalactamicos y a las sulfas, regreso de huatulco e inicia cuadro hace 48 hrs.

Agente etiológico:_____________________ Conducta a seguir:____________________ Plan farmacologico:____________________ Que laboratorios solicita:________________ Complicaciones neurologica probables del

fármaco de elección:___________________

CASO CLÍNICO Masculino de 3 semanas de vida, inicia con

distención abdominal, flatulencias abundantes, diarrea con presencia de fuerte olor acido y fraccionamiento de la materia fecal, llanto abundante y leve hipotonía.

Diagnostico mas probable:______________ Abordaje:____________________________ Considero ingresarla a observación al

siguiente día presenta tos, por que:________ Se agrega ambroxol a dosis terapeutica,

porque?;____________________________

DEFINICION Es la disminución de la consistencia y el

aumento en el volumen y frecuencia del número de las evacuaciones habituales.

Considerando mas que frecuencia la disminución de la consistencia de las heces que toman la forma del recipiente que las contiene.

Se considera diarrea aguda a la presencia de heces líquidas o acuosas, generalmente en número mayor de tres en 24 horas , duración menor de 2 semanas.

EPIDEMIOLOGIA Causa importante de

morbimortalidad en todo el mundo, principalmente en los países en vías de desarrollo.

Estimándose de 211 a 375 millones de episodios de diarrea aguda cada año; responsables de mas de 900,000 hospitalizaciones y 6000 muertes anualmente.

Pueden ocurrir a cualquier edad, sin embargo la población infantil y la adulto mayor es la mas afectada.

EPIDEMIOLOGIA 3 a 5 millones de muertes anuales En 1993 se informaron en México 6,748

defunciones por diarrea en menores de cinco años

Se presentan 1,300 millones de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en países en desarrollo (África, Asia, excluida China, y América Latina), que ocasionan 4 millones de muertes, relacionadas en el 50-70% con deshidratación

EPIDEMIOLOGIAFACTORES DE SUSCEPTIBILIDAD Edad Inmunodeficiencias Malnutrición Hábitat en zonas endémicas Falta de lactancia materna Falta de higiene Ingestión de agua o alimentos

contaminados Nivel educativo materno Asistencia a guarderías

FISIOPATOLOGÍA Intestino delgado y colon están

implicados en la absorción y secreción de liquido y iones.

La mayor parte de la absorción se lleva a cabo en intestino delgado

Recibiendo hasta 10L/día de liquido constituido por la ingestión y secreciones salivales, gástrica, biliar y pancreática.

Absorción es extremo eficiente de 9.9L y da paso solo a 100ml.

Colon absorción de 4 a 5 L.

FISIOPATOLOGÍACLASIFICACIÓN Diarrea no

inflamatoria No producen rotura ni

daño del epitelio intestinal

Enterotoxinas, sustancias osmóticamente activas.

Evacuaciones acuosas, con cantidad mínima de sangre, o sin esta, y ausencia de leucocitos fecales.

Diarrea inflamatoria Rompen la barrera de la

mucosa intestinal de manera directa o elaboración de citotoxinas

Evacuaciones sanguinolentas de volumen reducido, cólicos, fiebre, signos de choque

Colon Múltiples leucocitos

fecales y eritrocitos

DURACIÓNCLASIFICACION

De acuerdo a su duración la diarrea puede ser:

*Aguda se autolimita en menos de 2 semanas.

*Persistente es aquella cuya duración excede las dos semanas.*Crónica la duración excede los 4

semanas

ETIOLOGÍACLASIFICACION INFECCIOSAS

BACTERIAS VIRUS PARASITOS

NO INFECCIOSAS

TRASGRESIONES DIETETICAS

MEDICAMENTOS SD INTESTINO IRRITABLE INTOXICACIONES

ALIMENTICIAS INTOLERANCIA DIETETICA ISQUEMIA MESENTERICA COLITIS POR RADIACION ENF INFLAMATORIAS DEL

INTESTINO

DIARREA INFECCIOSA SECRETORAS Staphylococcos

aureus Salmonella V.Cholerae G.Lamblia Cryptosporidium Rotavirus Virus norwalk Clostridium

Perfringens

INFLAMATORIAS V. Cholerae Shigella ECEH ECEP Salmonella Campylobacter C.difficile E.Histolytica Citomegalovirus

ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DIARREICA EN MÉXICO

Rotavirus 20 a 25 %

E. coli enterotoxigenica 15 a 22 %

E. coli enteropatógena 13 a 15 %

Campylobacter jejuni 12 a 15 %

Shiggela sp 6 a 12 %

Salmonella sp 2 a 8 %

ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DIARREICA EN MÉXICO

Giardia lamblia 2 a 6 %

Yersinia enterocolítica 1 a 3 %

Entamoeba histolytica 1 a 3 %

Cryptosporidium 1 a 3 %

E. coli enteroinvasiva 0.5 %

Adenovirus 0.5 %

DIARREASEMIOLOGÍA Duración Frecuencia Consistencia Características Signos y síntomas

asociados Edad Enf. Subyacentes Hospitalizaciones

Alimentación previa Nutrición Medicaciones previas Historia sexual Exposición animales

granja Exposición a

individuos enfermedad diarreica

Viajes recientes

HALLAZGOS CLÍNICOS Fiebre, cólicos, tenesmo, heces

sanguinolentas Carnes, aves o lácteos contaminados Evolución de diarrea acuosa a

disentérica Tratamiento anterior con antibióticos Ingestión de mariscos o pescados

mal cocidos Casos múltiples con alimento en

común Desnutrición, SIDA, inmunosupresión

Aspecto general del paciente (edo. mental)

Signos vitales Turgencia de la piel y examen de

membranas mucosas Examen abdominal (hipersensibilidad o

signos peritoneales) Examen rectal (hipersensibilidad y

obtención de heces)

DIARREAEXAMEN FÍSICO

CARACTERISTICAS CLINICAS DE ACUERDO A PATOGENO

DIARREA DEL VIAJERO Define paso de tres evacuaciones no

formadas en un periodo de 24 hrs, durante las primeras dos semanas de viaje (50%) o al regresar a su hogar (10 al 20%), que puede durar mas de una semana (10%) y mas de un mes (2%).

Residente de país industrializado viaja a país en desarrollo

Patógenos entéricos bacterianos (80%) ECET, C.jejuni, Shigella, Salmonella, Vibrio, rotavirus, virus norwalk (10%) y giardia y E.hitolityca

DIARREA NOSOCOMIAL Define como un cambio en hábitos

intestinales normales 72 hrs después de admisión al hospital.

Al menos 2 a 3 evacuaciones acuosas por día durante mas de dos días

Incidencia US 31.3 por cada 100 admisiones Mayores de 70 años incidencia mas alta Factores de riesgo: edad, duración

hospitalización, alimentación enteral, uso de antiácidos, sondas nasogastricas, uso de múltiples medicamentos o antibióticos, Clostridium difficile (50 a 70%).

DIARREA PACIENTES VIH Síntoma mas frecuente en pacientes

infectados. Disminución de linfocitos CD4 a 200ml,

mayor riesgo de infecciones oportunistas entéricas

Cryptosporidium, Microsporidia, Cyclospora, e Isospora, Mycobacterium avium complex y Citomegalovirus deben ser considerados en pacientes con CD4 de 100ml o menor.

LABORATORIOS Estudio de moco fecal Amiba en fresco Coproparasitoscopico Coprocultivo

Desventajas: Alto costo Personal capacitado Tiempo requerido Identificación agente etiológico 60%-

80%

OBJETIVOS Evaluar el grado deshidratación y

reponer líquidos y electrolitos

Evitar la propagación del agente responsable

Averiguar el agente etiológico y dar tratamiento especifico

CLASIFICACION DE LA DESHIDRATACION Se puede clasificar de acuerdo a la pérdida

de peso corporal en :

Leve (0-5%)

Moderada (6-10%)

Severa (11-15%)

VALORACIÓN CLÍNICA DH

TRATAMIENTO

PLAN A Hidratación en casa Continuar dieta habitual o en su caso

lactancia materna Evitar líquidos azucarados o

hiperosmolares Además del aumento de los líquidos

recomendados, se ofrece suero oral, a libre demanda (50ml/kg/24hrs) o una taza (10ml/kg) después de cada evacuación diarreica, con taza y cucharita, con gotero o a sorbos, mientras persista la diarrea.

Consulta educativa

PLAN B

Hidratar al paciente en un servicio de salud (clínica, hospital o consultorio), bajo la supervisión del médico y en caso de paciente pediátrico con la ayuda de la madre

El suero oral se administra a dosis de 100 mL por kg de peso en cuatro horas, se fracciona en tomas cada 30 minutos y se ofrece lentamente para no sobrepasar la capacidad gástrica y así disminuir la posibilidad de vómito.

Ofrecer de forma adicional SRO 10 ml/kg luego de cada evacuación diarreica o vómito

De presentar vómitos, esperar 10 a 15 minutos y reiniciar hidratación oral con

pequeñas cantidades.

Las primeras cuatro a seis horas deberán estar dedicadas a la hidratación oral e inmediatamente después de que se ha logrado la hidratación, introducir los alimentos que acostumbraba comer el niño.

PLAN B

PLAN C Comience líquidos IV inmediatamente.

Intente administrar suero oral mientras inicia IV .Administre solución de Hartmann o si no está disponible, solución salina isotónica al 0.9%, según el siguiente esquema:

PRIMERA HORA 50mL/kg SEGUNDA HORA 25mL/kg TERCERA HORA 25mL/kg

PLAN C Evalúe al paciente continuamente. Al poder

beber (usualmente en 23 horas), inicie suero oral y continúe líquidos IV. Al completar los líquidos IV, evalúe al paciente para seleccionar Plan A o B o repetir el Plan C. Si se pasa a plan A, observe durante 2 horas para asegurar que el responsable del paciente puede mantenerlo hidratado con suero oral y puede alimentarlo en su domicilio

Posterior a recuperación inicial se calculan los líquidos de mantenimiento, el cálculo se basa de acuerdo a los balances parciales de ingresos y egresos.

Se lleva a cabo la corrección del desequilibrio acido base, así como las alteraciones en los electrolitos.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Más del 10% de pérdida de peso. Pérdidas de > 150 ml/kg Fracaso de hidratación oral: vómitos

incoercibles, íleo Convulsiones durante la hidratación

oral Alteración del estado de conciencia Paciente en estado de shock Lactantes menores de 2 meses con

diarrea sanguinolenta; o con fiebre alta y DHE moderada

CRITERIOS DE EGRESO Estabilización hemodinámica Adecuada hidratación Tolerancia de la vía oral Disminución o cese de evacuaciones

ANTIMICROBIANOS Los antimicrobianos no son útiles en el

tratamiento de las enfermedades diarreicas en el 90% de los casos.

Su uso puede propiciar que la enfermedad se prolongue y ocasionar resistencia bacteriana

Están indicados en casos en que se ha descartado alguna otra etiología no infecciosa; y solo en caso de diarrea por: Shigella sp, Vibrio cholerae, presencia de trofozoitos de Entamoeba histolytica o Giardia lamblia

ANTIMICROBIANOS

ANTIOTICOTERAPIA EMPÍRICA

AGENTES ANTIDIARREICOS Uso reservado a pacientes con cuadros

relativamente benignos sin presencia de diarrea inflamatoria o cuadros disenteriformes

Absorbentes: Caolin Pectina (agregan volumen y disminuyen fluidez de las heces)

Bactericida: Subsalicilato de bismuto tanto bactericida como antisecretor y antiinflamatorio

Antimotilidad: Loperamida alivian colicos, aumenta la absorcion, pueden precipitar magacolon toxico.

COMPLICACIONES Desequilibrio hidrolectrolitico ---

Choque Intolerancia a carbohidratos Insuficiencia renal Septicemia Íleo paralitico Infarto Perforación intestinal Peritonitis

PREVENCIÓN Saneamiento ambiental Educación para la salud poblacional Cloración del agua Lactancia materna exclusiva Mejoramiento de practicas de

ablactación Promoción de higiene en el hogar EDUCACION SOBRE HIDRATACION

SUERO ORAL

PRECAUCIONES VIAJEROS No tomar agua no potable, bebidas heladas,

leche no pasteurizada y agua embotellada no carbonatada.

Tener precaucion cuando se bañan en regadera o lavan los dientes.

Desinfectar o hervir el agua Comer alimentos que se sirvan muy calientes Evitar vegetales crudos o frutas que no

puedan pelarse Evitar alimentos que requieren preparacion

elaborada o contienen productos lacteos Mariscos bien cocidos

ERRORES FRECUENTES• Uso de antidiarreicos,

antiespasmódicos, anticoilinérgicos y antieméticos se asocia con efectos colaterales indeseables que pueden complicar gravemente como : íleo paralítico, depresión respiratoria, impactación fecal, secuestro de sodio y hasta la muerte.

• Indicaciones para antibióticos son muy limitadas. La mayoría de las diarreas son virales, y cuando se descubre que eran bacterianas, el cuadro generalmente ya se autolimitó.