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Trabajo de revisiónANALES

MEDICOS

Vol. 56, Núm. 3Jul. - Sep. 2011

p. 146 - 155

Deshidr

atación

en niñ

os

Irene Botas Soto,* Alejandro Ferreiro Marín,* Bertha Soria

Garibay*

RESUMEN

El término deshidratación se emplea para designar el estado clí-nico consecutivo a la pérdida de agua

y solutos, la causa máscomún en niños es la diarrea. En nuestro país, la diarrea infec-ciosa continúa siendo una causa de mortalidad

importante enmenores de cinco

años. La exploración física y el interrogato-rio a los padres son esenciales para el

diagnóstico, con en elloel personal de salud puede clasificar el grado de

deshidratación

y formular un plan de tratamiento. Para la deshidratación leve amoderada la rehidratación por vía

enteral continúa siendo el mé-todo de

elección y la hidratación intravenosa para deshidrata-ción grave o choque

hipovolémico. El

tratamiento adecuado yoportuno, así como el tratamiento de los desbalances electrolíti-cos que

acompañan a la deshidratación son fundamental

es para

ABSTRACT

Dehydration is a disturbance that occurs in a wide variety of cir-

cumstances affecting water and salt losses.

The most commonlyassociated disease among infants is infectious diarrhea. In Mexi-co diarrhea is a common cause of mortality among children aged<5 years.

Parental report and clinical signs

of dehydration areessential to physicians for diagnosis, classification and

to create

a treatment plan. Children presenting medical care with mild tomoderate dehydration

should initially be treated with oral rehy-

dration therapy and those with severe dehydration or hypovolem-ic shock the indicated treatment is intravenous therapy. Promptand accurate choice of

treatment for dehydration

and the electro-lyte imbalances that accompany it are important for the child’soutcome.

el pronós tico del niño. Key words:Palabras clave:

Deshi

dratación, niños, diarrea,líquidos y

electrolitos, desbal

ances hidroelectr

olíticos.

DEFINICIÓNPar

a fines de

terminología médica, deshidrataciónse define como el estado clíni

co consecutivo a lapérdi

da de líquidos y solutos en el cuerpo huma-no. Sin embargo, es posible encontrar deplecióncorporal de agua sin pérdida de solutos,

de causasdiversas, sin denominarse deshidratación.1

ETIOLOGÍA

fluid and electrolyte, electrolyte imbalances.

1) Incremento en las pérdidas:

a)

Inte

stin

ale

s:—Vómito, dia

rrea, sondas, fístulas intes-

tinales.b) Extraintestinales:

—Quemaduras, uso de diuréticos, diuresis

osmóti

ca, poliuria, fiebre.

2)

Falta

de

aport

e:

a)

Po

r

vía

ora

l.

b) Por vías parenterales.Las

pr

incipales causas de

desh

idratación

están de-termi

nadas

por dos meca

nismos: La primera causa de deshidratación en el mundo

es la diarrea aguda con mil millones de episodios* Servicio de Pediatría.

Centro Médico ABC Santa Fe.

Re

cib

ido

pa

ra

publicación:

01/06/10.

Aceptado:

13/05/11.

Correspondencia

:

Botas SotoCentro Médico ABC. Consultorio 1B Pediatría.Av. Carlos Graef

Fernández # 1

54, Col. Tlaxala, Santa Fe. 05300 México, D.F.Tel: 16 64 72 27. E-mail: irenebs@prodigy.net.mx

anuales y más de 2.5 millones de muertes secunda-

rias a deshidratación.3,4 En México, la tasa demortalidad es alta, aunque ha disminuido en los úl-

timos años. En 1995, la tasa global de mortalidad

fue de

43.7

por

100,0

00

habitantes en

menores de

www.medigraphic

.org.mxEPIDE

MIOL

OGÍA

Botas SI et al. Deshidratación en niños

An Med (Mex) 2011; 56 (3): 146-155

147

cinco años; en el año 2000 fue de 30.4 y en el2005 de 21.6.En 2005, los estados con más alta mortalidadfueron Chiapas con 85.6 por 100,000 habitantes,Oaxaca con 61.4 y Guerrero con 49.4.En el

2008 ocurrieron un total de 3,159 muertespor diarrea de origen infeccioso; de éstas, 1,097 seregistraron en menores de cinco años, de las cua-les, 671 correspondieron a menores de un año. Laentidad federativa que registró el mayor númerode muertes fue el Estado de México con 188, se-guido por Chiapas con 142 y Puebla con 94.Loanterior indica la importancia de su prevención yatención oportuna.Otras causas de deshidratación son cetoacidosis

diabética, diabetes insípida, estrés postquirúrgico y

La osmolaridad plasmática está dada por los

diferentes solutos, de acuerdo con la siguientefórmula:3,1

1

Osmolaridad =

2(Na+ en mEq/L) + (NUS en mg/dl)/2.8 +(glucosa en mg/dL)/18.

La osmolaridad del plasma se modificará de-pendiendo de la causa de la deshidratación y delmecanismo de ésta; por ejemplo, en pacientes

con deshidratación por diarrea

aguda, puede ha-ber mayor pérdida de líquido que de solutos(gastroenteritis por rotavirus) o mayor pérdida

de solutos que de líquido (cólera); con base en loanterior se produce deshidratación isosmolar, hi-posmolar o hiperosmolar.1,3,9

privación de agua.1

CUADRO CLÍNICOFISIOPATOLOGÍAEl diagnóstico de deshidratación se establece me-

La distribución de líquido en el cuerpo está deter-minada por la edad. En el recién nacido, el líqui-do corporal total es de 70 a 75%, pero va dismi-nuyendo conforme avanza la edad hasta ser de60% en el adulto (Cuadro I). El líquido corporaltotal está distribuido a su vez en los espacios in-tracelular y extracelular; este último está confor-mado por el

espacio intersticial y el espacio intra-vascular.La pérdida de líquidos produce diferentes défi-cits en los compartimentos de los espacios extrace-lular e intracelular. En la deshidratación aguda(menor de dos días), la

pérdida de líquidos en sumayoría es a expensas del espacio extracelular(75%); mientras que en la des

hidratación prolon-gada, la pérdida de líquidos es aproximadamentela misma en ambo

s espacios.3,8-10 diante un minucioso interrogatorio y examen físi-co. Sin embargo, el médico o personal de salud deprimer contacto debe estar entrenado para detectardatos claves.12 Durante la valoración de un pa-ciente deshidratado se debe poner especial énfasisen tres aspectos:

1) Establecer el grado o severidad de la deshi-

dratación.2)

Determinar el tipo de deshidratación, así

como sus complicaciones concomitantes.

3) Planear la forma de rehidratación.

Severidad de la deshidratación. La forma más

objetiva para establecer el grado de deshidrataciónes el peso corporal; sin embargo, muy frecuente-mente no se cuenta con un registro del peso previo

Cuadro I .

Compartim

entos de

líquidos

ww

w.

medigrap

hi

c.

org.mx

Prematuro Recién nacido Un año Adulto

Peso

(kg)Líquido corporal total (%)

Espacio extracelular

(%)Espacio

intr

acelular (%)1.58050

30 37845

33 106525

40 706020

40corpor

ales

148Botas SI et al. Deshidratación en niños

An Med (Mex) 2011; 56 (3): 146-155

Cuadro I I . Estimación del porcentaje de peso perdido por datos clínicos.9

Grado de

deshidratación Leve Moderado Severo

Pérdida de peso

LactantesNiños mayoresPulsoTensión arterialLlenado capilarFontanela anterior

Tono ocularLágrimas durante el llantoMucosa oralSed

Turgencia de la pielEstado neurológico

5%3%NormalNormal< 2 segundosNormalNormalPresente

sHidratada o saliva filanteLeveNormalAlerta

o 10%6%Ligeramente incrementadoNorm

al o baja3-5 segundosLigeramente deprimidaLigeramente disminuidoDisminuidasSecaModeradaDisminuidaIrritable

15%9%Muy incrementadoNormal o baja> 6 segundos

Muy deprimidaMuy disminuidoAusentes

Muy secaNo puede beberSin turgencia

Letárgico

ligeramente irritableGasto u rinar ioNor mal Dis minuido Anuria

para compararlo con el que tiene al llegar a urgen-cias, por esta razón se utilizan una serie de pará-metros clínicos obtenidos mediante la exploració

nfísica (Cuadro II

).2,

13

,1

4 El problema para

su ade-cuada clasificación es que estos parámetros sonsubjetivos y pueden variar según la experienciadel médico; lamenta

blemente, hoy en día no con-tamos con ningún estudio de laboratorio que tengasensibilidad y especificidad altas para determinarel grado de

deshidratación.Una revisión sistematizada demostró que lostres datos clínicos más importantes para identificardeshidratación son: llenado capilar prolongad

o,turgencia de la piel y patrón respiratorio.En caso de contar con un peso previo de refe-rencia, se debe calcular el déficit de líquidos de

1) Deshidratación isotónica (isonatrémica), con

Na+ sérico entre 130 y 150 mEq/L.

2) Deshidratación hipertónica (hipernatrémica),

con Na+

sérico may

or a 150 mEq/L.3) Deshidra

tación hipotónica

(hiponatrémica),con

Na+ sérico menor a 130 mEq/L.

El tipo de deshidratación dependerá entonces de

la pérdida que predomine: si la depleción de líqui-do es menor que la de solutos, se presentará una

deshidratación hipertónica; y si es mayor la pérdi-da de solutos, será hipo

tónica. En términos de fre-cuencia, la isotónic

a representa 80% del total delas deshidrataciones,

la hipotónica 15% y la hiper-tónica 5%.

2,3

Así mismo, cada uno de los tipos de deshidra-

acuerdo con el peso al

mom

ent

o de ingreso. Ejem-

tación presenta signos y

síntomas distintos(Cua-

plo: un lactante de

oc

ho meses

de edad que

acudiódro III).

Las manifestac

io

nes de la hiponatr

e-a consulta dos días

antes y se le determina

un peso mia se correlacio

nan con la veloci

dad de des-

de 8 kg, hoy regresó con datos clínicos de deshi-dratación, con peso de

7.3 kg, tiene un déficit

delíquid

os de 0.7 kg (700 g o 700 mL) y una deshi-dratación

de 8.7%.Determinación del tipo de deshidratación.tipo de

deshidratación está dado principalmentepor la cuantifica

ción sérica de Na

censo del Na+ sérico; si el decremento sucede enun tiempo menor de

12 horas, se denomina

hi-ponatre

mia aguda, la cu

al mostrará d

atos clíni-cos más tempranamente que la desarrollada enun tiempo

mayor. Las manifestacion

es más gra-ves

son las del sis

tema nervios

o central: irritabi-

lidad,

vómi

tos,

náus

ea,

fasciculaci

ones,

cefalea,www.m

edigraphic

.org.mx

Cuadro I I I . Datos clínicos de acuerdo al tipo de deshidratación.

Botas SI et al. Deshidratación en niños

An Med (Mex) 2011; 56 (3): 146-155 149

Isotónica

Hipo

tónica

Hipert

ónica

Signos clínicos13

0 – 15

0*

< 1

30*

> 15

0*

Piel

ColorTemperaturaTurgenciaTexturaMucosasHundimiento de globos ocularesFontanela anterior deprimida

Estado neurológicoTaquicardiaHipotensión arterial

*Sodio sérico (mEq/L).

GrisFríaPobre

SecaSecas++

Letargo++++

GrisFríaMuy p

obreFriableSe

cas++Coma/c

onvulsiones

+++++

GrisFríaNormalGruesaMuy secas++

Irritable/con

vulsiones

e incluso crisis convulsivas o coma con cifrasmenores a 120 mEq/L.19

En la deshidratación hipernatrémica, los pa-cientes frecuentemente no se observan tan des-hidratados, debido a la hipertonicidad plasmáticamantenida por el Naelevado; las

manifestacio-nes clínicas pueden ir desde un cuadro asinto-mático hasta síntomas neurológicos como letar-go y coma; los pacientes frecuentemente presen-tan irritabilidad, llanto de tono agudo, hiperre-flexia generalizada y fiebre.Otros elementos a

considerar en sujetos condeshidratación son el estado ácido-base y la hi-pokalemia.Estos pacientes pueden presentar acidosis meta-

renal aumentada para mantener la homeostasis co

nel Na+

. Las manifestaciones clín

icas pueden ir des-de un paciente

totalmente asintomático, hasta su

je-tos con íleo, rabdomiolisis o

arritmias.1

0

,

1

7

DATOS DELABORATORIO Y GABINETE

El examen de

orina muestra densidad específica,genera

lmente mayor a 1.020, debido al mecanis-mo homeostático de resorción de

líquidos. En casode registrar dens

idad específica menor a 1.020, s

edeberá descartar alguna nefropa

tía intrínseca, porla incapacida

d de realizar esos mecanismos.20

La dete

rminación de electrolitos séricos (Na+

bólica (pH menor de 7.35, con bicarbonato menor

+

, Cl-

) tiene es

pecial imp

orta

de 20 mEq/L) debido al incremento en las perdi-na

r el tipo de d

eshidratación hipern

atré-mica. El potasio sérico puede modificarse a suriñón

para eliminar

hidrogeniones y la

ganancia de

vez por estados

de alcalosis

o acidosi

s; si el pHácido

láctico por hipoperfu

sión que se presenta

en d

esciende 0.1 unidade

s por debajo de 7.35, el

la deshidrat

ación moderad

a y severa

. Las manife

s- Ksérico incrementa 0.5 mEq/L

y viceve

rsa, si

taciones clínicas de la acidosis metabólica son po-lipnea (como mecanismo de compensación), de-presión miocárdica, arritmias, dilatación arteriolar,entre otras.1,17

La hipokalemia (Ksérico menor de 3 mEq/L)es producida por dos mecanismos, las pérdidas in-crementadas a través

de las heces y la excreción

el pH aumenta 0.1 unidades, por arriba de 7.45,el K+

sérico d

esciende 0.5 mEq/L. La determina-ción sérica de cloro ayuda generalmente a cal-cular la brecha aniónica (anion gap), la cualpermite descartar otras causas de acidemia,como acidemias orgánicas, o cetoacidosis diabé-

tica. Se calcula mediante la siguiente fórmula:das de HCO3-

, la

disminución en la capacidad del

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150Botas SI et al. Deshidratación en niños

An Med (Mex) 2011; 56 (3): 146-155

Na- (Cl+ HCO3Tiene como valor normalentre 8 y 12 mEq/L.0

Por último, se debe obtener la medición de ga-ses en sang

re debido a la importancia que desem-peña la acidosis metabólica en los pacientes condeshidratación.1,10

TRATAMIENTO

Datos claves de tratamiento. En el tratamiento

de restitución de líquidos deben tomarse en cuentacinco aspectos:

—Determinar la vía para restituir el volumen

perdido.—Administrar los líquidos de mantenimiento.—Administrar el déficit de líquidos.—Administrar las pérdidas durante el tratamiento.—Corregir los trastornos electrolíticos y ácido-

base concomitantes.

Como ya se mencionó, la diarrea aguda es la

principal causa de deshidratación en nuestro país.

Para esta causa, la Organización Mundial de la Sa-lud (OMS) específicamente recomienda un plan aseguir con base en los datos clínicos que presenteel niño. El plan A en pacientes sin deshidratacióno deshidratación leve, el plan B en casos con des-hidratación moderada y el plan C en enfermos conchoque (Cuadro IV).21

El plan A consiste en adiestrar a los familiares

para que apliquen el ABC del tratamiento. Alimen-tación constante, Bebidas abundantes y Consultaeducativa. La Norma Oficial Mexicana recomien-da ofrecer media taza (75 mL) de la fórmula pro-puesta por la OMS en el caso de niños menores deun año (administrada a cucharadas después decada evacuación) y una taza

(150 mL) en los ma-yores de un año.22 Esta fórmula consta de: sodio90 mEq/L, potasio 20 mEq/L, bicarbonato 30mEq/L, cloro 80 mEq/L, glucosa 111 mEq/L.4,14,23

A principios de esta década, se empezó a cues-

tionar la formula sugerida por la OMS para hidra-tación oral debido a que sí ayuda a corregir la des-hidratación, pero no disminuye el gasto fecal. Di-versas fórmulas han sido evaluadas, algunas adi-

Cuadro IV.

Evaluación

del estado de hidratación y plan de tratamiento.3

Deshidratado Choque hipovolémico

Ob

serv

e: Bien hidratado (dos o más

signos) (dos o

más signo

s)

SedNormal Aumentada, No puede beberbebe con avidezEstado generalOjos Boc

a y lenguaAlertaNormale

s,llora con lágrimas

Húmedas. Inquiet

o; irritabl

eHu

ndidos

,llor

a sin lágrim

asSe

cas,

Incons

cienteHipotónico Secas

saliva espesaRespiraciónNormal. Rápida y profunda Débil o au sent e

Explore:Elasticidad de la

pielw w w.m edi gr aphic . or g.mx desh ac econ lentitud(más de 2 segundos)

El pliegue

se des

haceco

n lenti

tud(más

de 2 segundos)

PulsoLlenado capilar

Fontanela

(lactantes)Normal

< 2 segundos

Normal Rápi

do3 a

5 s

eg

undo

sHun

did

a Dé

bil o ausente

> 5 seg

un

dos

Hun

dida

Decida:Plan de tratamientoPlan A Plan B Plan C N ormal E l pliegue se

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