Download - Bc113f
www.medigraphic.org.mx
Trabajo de revisiónANALES
MEDICOS
Vol. 56, Núm. 3Jul. - Sep. 2011
p. 146 - 155
Deshidr
atación
en niñ
os
Irene Botas Soto,* Alejandro Ferreiro Marín,* Bertha Soria
Garibay*
RESUMEN
El término deshidratación se emplea para designar el estado clí-nico consecutivo a la pérdida de agua
y solutos, la causa máscomún en niños es la diarrea. En nuestro país, la diarrea infec-ciosa continúa siendo una causa de mortalidad
importante enmenores de cinco
años. La exploración física y el interrogato-rio a los padres son esenciales para el
diagnóstico, con en elloel personal de salud puede clasificar el grado de
deshidratación
y formular un plan de tratamiento. Para la deshidratación leve amoderada la rehidratación por vía
enteral continúa siendo el mé-todo de
elección y la hidratación intravenosa para deshidrata-ción grave o choque
hipovolémico. El
tratamiento adecuado yoportuno, así como el tratamiento de los desbalances electrolíti-cos que
acompañan a la deshidratación son fundamental
es para
ABSTRACT
Dehydration is a disturbance that occurs in a wide variety of cir-
cumstances affecting water and salt losses.
The most commonlyassociated disease among infants is infectious diarrhea. In Mexi-co diarrhea is a common cause of mortality among children aged<5 years.
Parental report and clinical signs
of dehydration areessential to physicians for diagnosis, classification and
to create
a treatment plan. Children presenting medical care with mild tomoderate dehydration
should initially be treated with oral rehy-
dration therapy and those with severe dehydration or hypovolem-ic shock the indicated treatment is intravenous therapy. Promptand accurate choice of
treatment for dehydration
and the electro-lyte imbalances that accompany it are important for the child’soutcome.
el pronós tico del niño. Key words:Palabras clave:
Deshi
dratación, niños, diarrea,líquidos y
electrolitos, desbal
ances hidroelectr
olíticos.
DEFINICIÓNPar
a fines de
terminología médica, deshidrataciónse define como el estado clíni
co consecutivo a lapérdi
da de líquidos y solutos en el cuerpo huma-no. Sin embargo, es posible encontrar deplecióncorporal de agua sin pérdida de solutos,
de causasdiversas, sin denominarse deshidratación.1
ETIOLOGÍA
fluid and electrolyte, electrolyte imbalances.
1) Incremento en las pérdidas:
a)
Inte
stin
ale
s:—Vómito, dia
rrea, sondas, fístulas intes-
tinales.b) Extraintestinales:
—Quemaduras, uso de diuréticos, diuresis
osmóti
ca, poliuria, fiebre.
2)
Falta
de
aport
e:
a)
Po
r
vía
ora
l.
b) Por vías parenterales.Las
pr
incipales causas de
desh
idratación
están de-termi
nadas
por dos meca
nismos: La primera causa de deshidratación en el mundo
es la diarrea aguda con mil millones de episodios* Servicio de Pediatría.
Centro Médico ABC Santa Fe.
Re
cib
ido
pa
ra
publicación:
01/06/10.
Aceptado:
13/05/11.
Correspondencia
:
Botas SotoCentro Médico ABC. Consultorio 1B Pediatría.Av. Carlos Graef
Fernández # 1
54, Col. Tlaxala, Santa Fe. 05300 México, D.F.Tel: 16 64 72 27. E-mail: [email protected]
anuales y más de 2.5 millones de muertes secunda-
rias a deshidratación.3,4 En México, la tasa demortalidad es alta, aunque ha disminuido en los úl-
timos años. En 1995, la tasa global de mortalidad
fue de
43.7
por
100,0
00
habitantes en
menores de
www.medigraphic
.org.mxEPIDE
MIOL
OGÍA
Botas SI et al. Deshidratación en niños
An Med (Mex) 2011; 56 (3): 146-155
147
cinco años; en el año 2000 fue de 30.4 y en el2005 de 21.6.En 2005, los estados con más alta mortalidadfueron Chiapas con 85.6 por 100,000 habitantes,Oaxaca con 61.4 y Guerrero con 49.4.En el
2008 ocurrieron un total de 3,159 muertespor diarrea de origen infeccioso; de éstas, 1,097 seregistraron en menores de cinco años, de las cua-les, 671 correspondieron a menores de un año. Laentidad federativa que registró el mayor númerode muertes fue el Estado de México con 188, se-guido por Chiapas con 142 y Puebla con 94.Loanterior indica la importancia de su prevención yatención oportuna.Otras causas de deshidratación son cetoacidosis
diabética, diabetes insípida, estrés postquirúrgico y
La osmolaridad plasmática está dada por los
diferentes solutos, de acuerdo con la siguientefórmula:3,1
1
Osmolaridad =
2(Na+ en mEq/L) + (NUS en mg/dl)/2.8 +(glucosa en mg/dL)/18.
La osmolaridad del plasma se modificará de-pendiendo de la causa de la deshidratación y delmecanismo de ésta; por ejemplo, en pacientes
con deshidratación por diarrea
aguda, puede ha-ber mayor pérdida de líquido que de solutos(gastroenteritis por rotavirus) o mayor pérdida
de solutos que de líquido (cólera); con base en loanterior se produce deshidratación isosmolar, hi-posmolar o hiperosmolar.1,3,9
privación de agua.1
CUADRO CLÍNICOFISIOPATOLOGÍAEl diagnóstico de deshidratación se establece me-
La distribución de líquido en el cuerpo está deter-minada por la edad. En el recién nacido, el líqui-do corporal total es de 70 a 75%, pero va dismi-nuyendo conforme avanza la edad hasta ser de60% en el adulto (Cuadro I). El líquido corporaltotal está distribuido a su vez en los espacios in-tracelular y extracelular; este último está confor-mado por el
espacio intersticial y el espacio intra-vascular.La pérdida de líquidos produce diferentes défi-cits en los compartimentos de los espacios extrace-lular e intracelular. En la deshidratación aguda(menor de dos días), la
pérdida de líquidos en sumayoría es a expensas del espacio extracelular(75%); mientras que en la des
hidratación prolon-gada, la pérdida de líquidos es aproximadamentela misma en ambo
s espacios.3,8-10 diante un minucioso interrogatorio y examen físi-co. Sin embargo, el médico o personal de salud deprimer contacto debe estar entrenado para detectardatos claves.12 Durante la valoración de un pa-ciente deshidratado se debe poner especial énfasisen tres aspectos:
1) Establecer el grado o severidad de la deshi-
dratación.2)
Determinar el tipo de deshidratación, así
como sus complicaciones concomitantes.
3) Planear la forma de rehidratación.
Severidad de la deshidratación. La forma más
objetiva para establecer el grado de deshidrataciónes el peso corporal; sin embargo, muy frecuente-mente no se cuenta con un registro del peso previo
Cuadro I .
Compartim
entos de
líquidos
ww
w.
medigrap
hi
c.
org.mx
Prematuro Recién nacido Un año Adulto
Peso
(kg)Líquido corporal total (%)
Espacio extracelular
(%)Espacio
intr
acelular (%)1.58050
30 37845
33 106525
40 706020
40corpor
ales
148Botas SI et al. Deshidratación en niños
An Med (Mex) 2011; 56 (3): 146-155
Cuadro I I . Estimación del porcentaje de peso perdido por datos clínicos.9
Grado de
deshidratación Leve Moderado Severo
Pérdida de peso
LactantesNiños mayoresPulsoTensión arterialLlenado capilarFontanela anterior
Tono ocularLágrimas durante el llantoMucosa oralSed
Turgencia de la pielEstado neurológico
5%3%NormalNormal< 2 segundosNormalNormalPresente
sHidratada o saliva filanteLeveNormalAlerta
o 10%6%Ligeramente incrementadoNorm
al o baja3-5 segundosLigeramente deprimidaLigeramente disminuidoDisminuidasSecaModeradaDisminuidaIrritable
15%9%Muy incrementadoNormal o baja> 6 segundos
Muy deprimidaMuy disminuidoAusentes
Muy secaNo puede beberSin turgencia
Letárgico
ligeramente irritableGasto u rinar ioNor mal Dis minuido Anuria
para compararlo con el que tiene al llegar a urgen-cias, por esta razón se utilizan una serie de pará-metros clínicos obtenidos mediante la exploració
nfísica (Cuadro II
).2,
13
,1
4 El problema para
su ade-cuada clasificación es que estos parámetros sonsubjetivos y pueden variar según la experienciadel médico; lamenta
blemente, hoy en día no con-tamos con ningún estudio de laboratorio que tengasensibilidad y especificidad altas para determinarel grado de
deshidratación.Una revisión sistematizada demostró que lostres datos clínicos más importantes para identificardeshidratación son: llenado capilar prolongad
o,turgencia de la piel y patrón respiratorio.En caso de contar con un peso previo de refe-rencia, se debe calcular el déficit de líquidos de
1) Deshidratación isotónica (isonatrémica), con
Na+ sérico entre 130 y 150 mEq/L.
2) Deshidratación hipertónica (hipernatrémica),
con Na+
sérico may
or a 150 mEq/L.3) Deshidra
tación hipotónica
(hiponatrémica),con
Na+ sérico menor a 130 mEq/L.
El tipo de deshidratación dependerá entonces de
la pérdida que predomine: si la depleción de líqui-do es menor que la de solutos, se presentará una
deshidratación hipertónica; y si es mayor la pérdi-da de solutos, será hipo
tónica. En términos de fre-cuencia, la isotónic
a representa 80% del total delas deshidrataciones,
la hipotónica 15% y la hiper-tónica 5%.
2,3
Así mismo, cada uno de los tipos de deshidra-
acuerdo con el peso al
mom
ent
o de ingreso. Ejem-
tación presenta signos y
síntomas distintos(Cua-
plo: un lactante de
oc
ho meses
de edad que
acudiódro III).
Las manifestac
io
nes de la hiponatr
e-a consulta dos días
antes y se le determina
un peso mia se correlacio
nan con la veloci
dad de des-
de 8 kg, hoy regresó con datos clínicos de deshi-dratación, con peso de
7.3 kg, tiene un déficit
delíquid
os de 0.7 kg (700 g o 700 mL) y una deshi-dratación
de 8.7%.Determinación del tipo de deshidratación.tipo de
deshidratación está dado principalmentepor la cuantifica
ción sérica de Na
censo del Na+ sérico; si el decremento sucede enun tiempo menor de
12 horas, se denomina
hi-ponatre
mia aguda, la cu
al mostrará d
atos clíni-cos más tempranamente que la desarrollada enun tiempo
mayor. Las manifestacion
es más gra-ves
son las del sis
tema nervios
o central: irritabi-
lidad,
vómi
tos,
náus
ea,
fasciculaci
ones,
cefalea,www.m
edigraphic
.org.mx
Cuadro I I I . Datos clínicos de acuerdo al tipo de deshidratación.
Botas SI et al. Deshidratación en niños
An Med (Mex) 2011; 56 (3): 146-155 149
Isotónica
Hipo
tónica
Hipert
ónica
Signos clínicos13
0 – 15
0*
< 1
30*
> 15
0*
Piel
ColorTemperaturaTurgenciaTexturaMucosasHundimiento de globos ocularesFontanela anterior deprimida
Estado neurológicoTaquicardiaHipotensión arterial
*Sodio sérico (mEq/L).
GrisFríaPobre
SecaSecas++
Letargo++++
GrisFríaMuy p
obreFriableSe
cas++Coma/c
onvulsiones
+++++
GrisFríaNormalGruesaMuy secas++
Irritable/con
vulsiones
e incluso crisis convulsivas o coma con cifrasmenores a 120 mEq/L.19
En la deshidratación hipernatrémica, los pa-cientes frecuentemente no se observan tan des-hidratados, debido a la hipertonicidad plasmáticamantenida por el Naelevado; las
manifestacio-nes clínicas pueden ir desde un cuadro asinto-mático hasta síntomas neurológicos como letar-go y coma; los pacientes frecuentemente presen-tan irritabilidad, llanto de tono agudo, hiperre-flexia generalizada y fiebre.Otros elementos a
considerar en sujetos condeshidratación son el estado ácido-base y la hi-pokalemia.Estos pacientes pueden presentar acidosis meta-
renal aumentada para mantener la homeostasis co
nel Na+
. Las manifestaciones clín
icas pueden ir des-de un paciente
totalmente asintomático, hasta su
je-tos con íleo, rabdomiolisis o
arritmias.1
0
,
1
7
DATOS DELABORATORIO Y GABINETE
El examen de
orina muestra densidad específica,genera
lmente mayor a 1.020, debido al mecanis-mo homeostático de resorción de
líquidos. En casode registrar dens
idad específica menor a 1.020, s
edeberá descartar alguna nefropa
tía intrínseca, porla incapacida
d de realizar esos mecanismos.20
La dete
rminación de electrolitos séricos (Na+
bólica (pH menor de 7.35, con bicarbonato menor
+
, Cl-
) tiene es
pecial imp
orta
de 20 mEq/L) debido al incremento en las perdi-na
r el tipo de d
eshidratación hipern
atré-mica. El potasio sérico puede modificarse a suriñón
para eliminar
hidrogeniones y la
ganancia de
vez por estados
de alcalosis
o acidosi
s; si el pHácido
láctico por hipoperfu
sión que se presenta
en d
esciende 0.1 unidade
s por debajo de 7.35, el
la deshidrat
ación moderad
a y severa
. Las manife
s- Ksérico incrementa 0.5 mEq/L
y viceve
rsa, si
taciones clínicas de la acidosis metabólica son po-lipnea (como mecanismo de compensación), de-presión miocárdica, arritmias, dilatación arteriolar,entre otras.1,17
La hipokalemia (Ksérico menor de 3 mEq/L)es producida por dos mecanismos, las pérdidas in-crementadas a través
de las heces y la excreción
el pH aumenta 0.1 unidades, por arriba de 7.45,el K+
sérico d
esciende 0.5 mEq/L. La determina-ción sérica de cloro ayuda generalmente a cal-cular la brecha aniónica (anion gap), la cualpermite descartar otras causas de acidemia,como acidemias orgánicas, o cetoacidosis diabé-
tica. Se calcula mediante la siguiente fórmula:das de HCO3-
, la
disminución en la capacidad del
www.medigraphic.org
.mx
150Botas SI et al. Deshidratación en niños
An Med (Mex) 2011; 56 (3): 146-155
Na- (Cl+ HCO3Tiene como valor normalentre 8 y 12 mEq/L.0
Por último, se debe obtener la medición de ga-ses en sang
re debido a la importancia que desem-peña la acidosis metabólica en los pacientes condeshidratación.1,10
TRATAMIENTO
Datos claves de tratamiento. En el tratamiento
de restitución de líquidos deben tomarse en cuentacinco aspectos:
—Determinar la vía para restituir el volumen
perdido.—Administrar los líquidos de mantenimiento.—Administrar el déficit de líquidos.—Administrar las pérdidas durante el tratamiento.—Corregir los trastornos electrolíticos y ácido-
base concomitantes.
Como ya se mencionó, la diarrea aguda es la
principal causa de deshidratación en nuestro país.
Para esta causa, la Organización Mundial de la Sa-lud (OMS) específicamente recomienda un plan aseguir con base en los datos clínicos que presenteel niño. El plan A en pacientes sin deshidratacióno deshidratación leve, el plan B en casos con des-hidratación moderada y el plan C en enfermos conchoque (Cuadro IV).21
El plan A consiste en adiestrar a los familiares
para que apliquen el ABC del tratamiento. Alimen-tación constante, Bebidas abundantes y Consultaeducativa. La Norma Oficial Mexicana recomien-da ofrecer media taza (75 mL) de la fórmula pro-puesta por la OMS en el caso de niños menores deun año (administrada a cucharadas después decada evacuación) y una taza
(150 mL) en los ma-yores de un año.22 Esta fórmula consta de: sodio90 mEq/L, potasio 20 mEq/L, bicarbonato 30mEq/L, cloro 80 mEq/L, glucosa 111 mEq/L.4,14,23
A principios de esta década, se empezó a cues-
tionar la formula sugerida por la OMS para hidra-tación oral debido a que sí ayuda a corregir la des-hidratación, pero no disminuye el gasto fecal. Di-versas fórmulas han sido evaluadas, algunas adi-
Cuadro IV.
Evaluación
del estado de hidratación y plan de tratamiento.3
Deshidratado Choque hipovolémico
Ob
serv
e: Bien hidratado (dos o más
signos) (dos o
más signo
s)
SedNormal Aumentada, No puede beberbebe con avidezEstado generalOjos Boc
a y lenguaAlertaNormale
s,llora con lágrimas
Húmedas. Inquiet
o; irritabl
eHu
ndidos
,llor
a sin lágrim
asSe
cas,
Incons
cienteHipotónico Secas
saliva espesaRespiraciónNormal. Rápida y profunda Débil o au sent e
Explore:Elasticidad de la
pielw w w.m edi gr aphic . or g.mx desh ac econ lentitud(más de 2 segundos)
El pliegue
se des
haceco
n lenti
tud(más
de 2 segundos)
PulsoLlenado capilar
Fontanela
(lactantes)Normal
< 2 segundos
Normal Rápi
do3 a
5 s
eg
undo
sHun
did
a Dé
bil o ausente
> 5 seg
un
dos
Hun
dida
Decida:Plan de tratamientoPlan A Plan B Plan C N ormal E l pliegue se
Thank you for evaluating AnyBizSoft PDF Converter.
You can only convert 5 pages with the trial version.
To get all the pages converted, you need to purchase the software from:
http://www.anypdftools.com/pdf-converter-win-buy.htm
Thank you for evaluating AnyBizSoft PDF Converter.
You can only convert 5 pages with the trial version.
To get all the pages converted, you need to purchase the software from:
http://www.anypdftools.com/pdf-converter-win-buy.htm