banco hemiabdominal, preservación de medio colgajo para

RCCP Vol. 23 núm. 2Diciembre de 2017

VILLEGAS ALZATE, FRANCISCO, MD; SANABRIA, VÍCTOR MAURICIO, MD; MERA, JUAN JACOBO, MDBanco hemiabdominal, preservación de medio colgajo para segundo uso en reconstrucción mamaria microquirúrgica

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INVESTIGACIÓN Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Recibido para publicación: mayo 2 de 2017.Revisado: septiembre 27 de 2017.

* Cirujano plástico. Profesor Universidad del Valle, Hospital Departamental Tomás Uribe, Clínica SanFrancisco. Tuluá, Valle del Cauca, Colombia.

* * Cirujano plástico, estético, maxilofacial y de la mano. Máster en Microcirugía Universidad Autónoma deBarcelona, Universidad del Valle, Clínica Sebastián de Belalcázar, Clínica CQB. Cali, Valle del Cauca.

*** Cirujano plástico, estético, maxilofacial y de la mano, Universidad del Valle, Clínica Sebastián deBelalcázar, Clínica CQB. Cali, Valle del Cauca.

Banco hemiabdominal, preservación de mediocolgajo para segundo uso en reconstrucción mamariamicroquirúrgicaHemiabdominal bank, preservation of medium flap for second use inmicrosurgical mammary reconstruction(Mención de honor en el Concurso de práctica clínico-quirúrgica del XXXVI Congreso Nacional SCCP,Cartagena 2017)

VILLEGAS ALZATE, FRANCISCO, MD*; SANABRIA, VÍCTOR MAURICIO, MD**; MERA, JUANJACOBO, MD***

Palabras clave: HemiDIEP, reconstrucción mamaria, colgajo libre de perforantes de la arteria epigástrica inferior, microcirugía, cirugía poretapas, abdominoplastia.Key words: HemiDIEP, breast reconstruction, inferior epigastric artery perforator free flap, microsurgery, staged surgery, abdominoplasty.

ResumenSe describe la experiencia de conservación de medio hipogastrio parauso como segundo colgajo libre en reconstrucción mamaria, permitien-do preservar tejido ante un eventual fallo o para hacer la reconstruc-ción bilateral en dos etapas, usando como único donante el abdomen.Materiales y métodos: En 9 casos en los que se realizaron 12 colgajoslibres, se usó la técnica de reconstrucción con medio abdomen infe-rior preservando la otra mitad para un segundo tiempo. Se realizómarcación como abdominoplastia con aguja para que permanezca,se levanta colgajo libre del hemiabdomen y se cierra área donante sindisección adicional dejando un colgajo almacenado. Después del se-gundo uso o su descarte, se hace cierre como abdominoplastia sindisección epigástrica y neoumbilicoplastia.Resultados: 3 colgajos del hemiabdomen no operado se usaron en unprocedimiento de rescate o reconstrucción en dos tiempos, no se des-cribieron dificultades técnicas ni complicaciones en la disección delsegundo colgajo. Las razones de usar el colgajo en banco fueron:reconstrucción bilateral en dos tiempos por logística, necrosis delcolgajo nativo de mastectomía y necrosis del primer colgajo. No hubodehiscencias ni necrosis de piel abdominal durante el primer o segun-do procedimiento, en 5 casos finalizados el resultado mamario y ab-dominal fue muy bueno, tres casos se perdieron de seguimiento y unoaguarda un segundo colgajo.Conclusiones: La preservación de medio abdomen permite su usocomo segundo colgajo libre, la técnica como se describe tiene venta-jas para uso inmediato o diferido sin recurrir a otras zonas donadoraso aloplásticos, incrementando la seguridad del paciente y permitiendorealizar cirugías de rescate o diferimiento cuando las condiciones lorequieran. Con posible aplicación en entornos de entrenamiento, tie-ne la desventaja de la deformidad transitoria del abdomen, que puedeser sobrepasada por los potenciales beneficios.

AbstractThe experience using a banked hemiabdomen as a second free flap forbreast reconstruction is described. It allows preserving tissue in theevent o a first flap failure or staged bilateral breast reconstruction,using the abdomen as the only donor site.Materials and methods: in 9 cases, in which 12 free flaps wereperformed, a lower hemiabdomen was used for the reconstruction,preserving the other half for a second stage. Abdominoplasty markingswith needle was done, to keep it for long periods, the hemiabdomenflap was harvested, and the donor site closed without any dissection,leaving a the other hemiabdominal tissue banked. After the second useor being removed, the final closure is done as an abdominoplasty,without epigastric dissection and with neoumbilicoplasty.Results: 3 flaps from the banked hemiabdomen were used in a salvageprocedure or staged breast reconstruction. No technical complicationswere described in the harvesting of the second flap. The reasons forthe use of the banked flap were: staged bilateral recosntruction forlogistic issues, native mastectomy flap necrosis, and primaryreconstruction flap necrosis. No abdominal skin necrosis or deshicensewere presente during the first or second procedure, in 5 finished casesthe breas and abdominal results were very good, 3 cases were lost atfollow up, and one awaits for a the second flap.Conclusions: Banking of the hemiabdomen allows its use as a secondfree or pedicled flap, the technique as is described presents adventagesfor immediate or delayed use without requiring other donor zones oralloplastic materials, increasing patiente safety and permiting salvageor staged surgeries depending on the needs. It has posible aplicationsfor training. The main disadventage is the transitory abdominaldeformity, tha can be tolerated for its potential benefits.



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IntroducciónEl colgajo de perforantes del abdomen inferior, ya

sea basado en la arteria epigástrica inferior profunda(DIEP) o Epigástrica Inferior Superficial (SIEA), ha evo-lucionado hacia un método seguro, confiable y rutinariopara la reconstrucción autóloga mamaria con alto gradode satisfacción por parte de las pacientes.

Permite obtener un colgajo de piel y tejido celularsubcutáneo sin necesidad de sacrificar el músculo rectoabdominal. Manteniendo la función muscular se reducela probabilidad de herniación y abombamiento de la pa-red abdominal. El dolor posoperatorio y la estancia hos-pitalaria pueden disminuir, lo cual permite que lospacientes regresen a sus actividades cotidianas de unaforma más temprana1.

Las principales desventajas del colgajo de perforantesdel sistema epigástrico inferior (DIEP/SIEA) sobre elcolgajo pediculado del músculo recto abdominal(TRAM), es la necesidad de la disección meticulosa deuna o varias perforantes. Esto aumenta el tiempo quirúr-gico comparado con el colgajo pediculado, por la nece-sidad de desarrollar habilidades especiales para ladisección de estas perforantes y la variabilidad de la ana-tomía vascular, sobre todo cuando el colgajo se basa enla arteria epigástrica inferior superficial2.

El análisis de costo-beneficio de la reconstrucciónmicroquirúrgica ha sido probado en la literatura3,4. A pe-sar de ello, colgajos como el DIEP no están exentos decomplicaciones tales como: necrosis total o parcial (0.5%y 2.5%) respectivamente, revisión de las anastomosis(5.9%), seroma (4%), necrosis grasa (12.9%) o infec-ción (1.8%) (5). Ante la probabilidad de una necrosis delcolgajo la situación ideal sería haber preservado el tejidoabdominal suficiente para un segundo colgajo.

Usualmente en una reconstrucción mamaria unilateralcon tejido abdominal, las zonas del colgajo que no sonutilizadas, de cómo la Hartrampf IV y parte de la zonaIII, son desechadas6, por lo cual este tejido no podrá serutilizado nuevamente en caso de que la paciente requierauna nueva reconstrucción. Será necesaria una nueva áreadonante o la utilización de otro método de reconstruc-ción mamario, como los implantes.

El colgajo de piel abdominal inferior permite la disec-ción de un pedículo vascular independiente a cada lado,dejando realizar varias combinaciones, DIEP/DIEP,DIEP/SIEA, SIEA/SIEA, al separar estos colgajos por

la mitad. Esto convierte al colgajo en una opción idealpara reconstrucciones mamarias bilaterales simultáneassin la morbilidad del área donante que se produce conun colgajo TRAM bilateral7.

La reconstrucción bilateral con tejido autólogo es elmétodo de elección sobre todo en pacientes con senospequeños o de moderado tamaño. Sin embargo tienemás riesgo de complicaciones que las reconstruccionesmamarias unilaterales8. Algunos estudios plantean que latasa de reoperaciones aumenta en 50% por cada horaadicional por encima de las 4 horas, enfatizando la fatigadel cirujano como una de las causantes9.

La reconstrucción mamaria bilateral con dos colgajoslibres del abdomen realizados el mismo día, aunque po-sible, exige condiciones especiales de logística, dos equi-pos de microcirugía entrenados llevando a aumento deltiempo quirúrgico, sangrado y morbilidad. En nuestromedio la reconstrucción bilateral microquirúrgica es ex-cepcional por su extensión y complejidad.

Como método para preservar tejido ante un eventualfallo o con el fin de hacer la reconstrucción bilateral endos etapas, usando como única área donante el abdo-men, se describe la experiencia de conservación de me-dio hipogastrio para uso en un segundo colgajo libre.

Materiales y métodosSe describen 9 casos en los que se usó la técnica de

reconstrucción con medio abdomen inferior y se preser-vó la otra mitad para uso eventual en un segundo tiempo(Tabla 1).

Técnica operatoria: se demarca una elipse de piel ytejido subcutáneo desde el ombligo hasta el pliegue ab-dominal inferior y de una espina ilíaca anterosuperior a laotra, haciendo un corte epidérmico por rayado hasta ladermis con una aguja hipodérmica número 18, lo quedeja una cicatriz visible por varios meses. Se eleva y trans-fiere a la mama en el pedículo seleccionado superficial oprofundo. Solo la mitad de la elipse marcada consistenteen un triángulo con base en la línea media abdominal.

Sin hacer disección cortante para conservar lasperforantes en el epigastrio, se hacen túneles en el ladooperado por arriba del ombligo con cánula de liposucciónde 5 mm de diámetro o con los dedos entre la fasciamuscular y el tejido graso. El defecto es cerrado prima-riamente por planos entre los bordes superior e inferiorde la incisión. Esto genera desplazamiento inferior del



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Tabla 1. Descripción de 9 casos colgajo hemiabdominal microvascular.

ombligo y una gran oreja de perro con redundancia tisularen el hemiabdomen conservado. Para facilitar el cierrede la herida el muñón o tallo umbilical puede ser despe-gado de la pared, cerrando directamente con suturas elanillo umbilical.

En un segundo tiempo operatorio se puede elevar unsegundo colgajo del lado no operado o simplemente seretira la redundancia de piel y grasa usando como guía lacicatriz dejada por la marcación con aguja. Se cierraentonces la segunda zona donante por afrontamiento di-recto y en algunos casos con disección roma de los de-dos y cánula.

El ombligo amputado, se recrea en una posiciónideal en la línea media por neoumbilicoplastia en Uinvertida con un pequeño injerto de piel sobre lafascia10-12 (Figura 1).

ResultadosSe realizaron 12 colgajos libres en 9 pacientes.

3 colgajos DIEP del tejido preservado como banco enel hemiabdomen no operado. No se describieron difi-cultades técnicas ni complicaciones en la disección delsegundo colgajo. Las razones para usar el colgajo enbanco fueron:

- Reconstrucción bilateral inmediata, diferimiento porlogística (Caso 1. Figura 2).

- Reconstrucción unilateral inmediata connecrosis del colgajo nativo de mastectomía(Caso 2. Figura 3).

- Reconstrucción inmediata con necrosis del primercolgajo DIEP (Caso 3. Figuras 4 y 5).

En 4 casos de reconstrucción con la arteria epigástricainferior superficial con la que hay más dificultad técnica,



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Figura 1. A. Izquierda disección de colgajo SIEA derecho. B. Transferido el colgajo a la mama derecha se ve aspecto al final de cirugía, se ha cerrado el abdomenpreservando los tejidos del hipogastrio izquierdo para eventual re-uso. C. Apariencia final después de un segundo tiempo con remodelación abdominal cierre primario yneoumbilicoplastia.

A B C

variedad anatómica y la curva de aprendizaje es másempinada, se decidió preservar el otro hemiabdomen,como medida de seguridad ante la posibilidad de necrosisdel primer colgajo (Figura 6).

En 2 de los 9 casos descritos el colgajo preservadose descartó durante el segundo tiempo de reconstruc-ción del complejo areola pezón y mastopexiacontralateral, debido a la buena evolución del colgajo

Figura 2. Reconstrucción mamaria bilateral inmediata; preservación de piel y complejos areola pezón; reconstrucción con colgajo DIEP en 2 estadíos. A. Imagen previa conel primer colgajo DIEP. B. Segundo colgajo DIEP tomado del "banco" abdominal derecho. C. Resultado final.

A B C



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Figura 3. Reconstrucción mamaria unilateral inmediata; preservación de piel; reconstrucción con colgajo SIEA. A.Necrosis del colgajonativo de mastectomía, el tejido preservado del hemiabdomen derecho va a ser usado en el segundo procedimiento de rescate. B. Despuésde desbridamiento y un segundo colgajo DIEP con mastopexia contralateral y reconstrucción CAP.

A B

Figura 4. Caso 3. Reconstrucción mamaria unilateral inmediata con colgajo DIEP. A. Imagen previa al primer colgajo DIEP. B. Día 7 posoperatorio, necrosis por fallo arterial,se ha preservado el hemiabdomen derecho. C. Reconstrucción inmediata con un segundo DIEP libre, cierre primario abdominal y neoumbilicoplastia.

A B C



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Figura 5. Caso 3. Neoumbilicoplastia, en el mismo caso de la paciente de la Figura 4. A. Después del cierre abdominal se determina la posición umbilical. B. Umbilicoplastia.C. Estado posoperatorio a las 5 semanas.

A B C

Figura 6. Caso 6. Reconstrucción unilateral diferida con colgajo SIEA. A. Colgajo elevado. B. Transferencia microquirúrgica y preservación de hipogastrio contralateral porcierre abdominal directo. C. Estado posoperatorio a las 8 semanas. Paciente sin seguimiento adicional.

A B C

inicial. Una paciente (caso 9), espera reconstruccióndefinitiva de la otra mama. Los casos 6, 7 y 8 tienenhasta el último control en consulta externa, colgajo re-dundante con abultamiento asimétrico del abdomen, perose han perdido de seguimiento y se desconoce su estadoactual.

5 pacientes han completado la reconstrucción conbuen resultado mamario y donante abdominal con apa-riencia de abdominoplastia convencional, destacándose

la ubicación baja de la cicatriz y ombligo de buena formay posición.

En todos los casos fue posible el cierre directo de lazona donante del primer colgajo, aún en una pacientedelgada y con poca laxitud de piel abdominal (Figura 7).La técnica fue simple con o sin despegamiento del talloumbilical y disección roma asistida por cánula o con losdedos; en ningún caso hubo necrosis o dehiscencia des-pués de la primera o segunda cirugía (Figura 8).



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Figura 8. Caso 9. Reconstrucción unilateral diferida con colgajo DIEP derecho. A. Colgajo elevado listo para transferencia. B. No se hace disección cortante en el epigastrio.C. Cierre directo del defecto donante sin disección del colgajo.

A B C

A B

Figura 7. A. Paciente delgada con poca redundancia de piel y cicatriz en la línea media. Se diseca un colgajo DIEP izquierdopara reconstrucción unilateral. B. El cierre de la zona donante es posible, preservando un segundo colgajo para eventual usoante fallo o necesitad de más volumen.

A B

DiscusiónEl número de mastectomías bilaterales ha venido en

aumento, y posiblemente se incremente más con el ad-venimiento de la mastectomía reductora de riesgo13,14.

La reconstrucción mamaria bilateral puede reali-zarse de manera sincrónica o asincrónica, cuando sereconstruyen ambas mamas en tiempos diferentes. Encaso de reconstrucciones convencionales con tejido



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abdominal, la parte del colgajo que no es utilizada enel primer tiempo es desechada, obligando a la utiliza-ción de otros métodos reconstructivos u otras áreasdonantes para la reconstrucción de la segunda mama.En estos casos, lograr la simetría de ambas mamasreconstruidas puede ser difícil, por lo tanto en los quevan a requerir reconstrucción mamaria bilateral, lo idealsi se cuenta con dos equipos y el estado del pacientelo permite, sería la reconstrucción simultánea con te-jidos similares15.

Aunque la reconstrucción bilateral el mismo día esposible por parte de grupos experimentados16, otras ve-ces, por razones de logística o falta de personal entrena-do no es posible realizarlas de manera simultánea, porello la preservación transitoria de un tejido con similarescaracterísticas, solucionaría este inconveniente, agregandolas ventajas estéticas en el área donante definitiva.

La viabilidad del colgajo nativo de la mastectomía esun problema al que se le han buscado soluciones pero sesigue presentando hasta en 30% de las mastectomías,siendo bastante difícil resolverlo cuando no se tienen áreasdonantes adicionales17-20. Igualmente la disección deperforantes ha incrementado el número de fallasvasculares dentro del mismo colgajo con necrosis par-ciales y necrosis grasas que pueden requerir tejidosautólogos para reconstrucciones secundarias21. La ra-dioterapia por otro lado podría tener efectos sobre lapiel y volumen de la mama reconstruida, caso en el quetambién sería benéfico haber preservado tejidos pararesolver el problema22.

A pesar de que el colgajo microvascular continúasiendo la primera opción en reconstrucción mamaria,existen factores que predicen probabilidades de fallode estos colgajos23, haciendo necesario un plan B, yasea en la reconstrucción primaria o en la reconstruc-ción del seno contralateral diferida en las situacionesque lo requieran24.

Previamente se ha descrito un caso con una técnicapara preservar la mitad del abdomen con el fin de reali-zar una reconstrucción mamaria bilateral por estadios,siendo de gran utilidad, especialmente en equipos quesolo cuentan con un cirujano plástico capacitado paraeste tipo de procedimientos25. En esta descripción elhemiabdomen que no se utiliza en el procedimiento ini-cial requiere la disección de las perforantes del colgajo yavance sobre el defecto abdominal en forma de V en Y.

Este procedimiento tiene como ventajas: el diferimientodel colgajo del hemiabdomen y un mejor resultado esté-tico transitorio mientras el colgajo vuelve a ser elevado;sin embargo consume tiempo quirúrgico al ser necesariala disección de las perforantes, lo cual a su vez conllevaal riesgo de lesionarlas. En este reporte no se muestra elresultado final al elevar el segundo colgajo.

En una serie de 4 casos de reconstrucción mamariaunilateral con colgajo DIEP, el hemiabdomen no usadofue enterrado bajo el cierre del abdomen para ser usa-do en caso de falla del colgajo inicial26. Se consideróúnicamente el uso cuando el colgajo primario DIEP oSIEA presentaba cambios intraoperatorios que suge-rían un posible fallo o en casos donde el área receptoratenía cambios severos por radiación. Utilizando elhemiabdomen contralateral como bote salvavidas, nose realizó la disección de las perforantes del colgajosecundario, sin embargo esto produjo la necesidad deuna disección muy amplia en el epigastrio para que elcierre fuera posible al sobreponer el colgajo abdominalal volumen del colgajo que quedaba enterrado. Estecierre abdominal obligatoriamente tuvo que ser abiertoen días sucesivos para desenterrar el colgajo. En otroseventos se utilizó también el colgajo sepultado pero sedesepitelizó para usarlo en un caso de necrosis de col-gajo primario27.

Una ventaja es que al no disecar las perforantes delcolgajo secundario, puede ser usado con técnicamicroquirúrgica o como un TRAM pediculado. De loscuatro pacientes, en tres se descartó el colgajo enterra-do y en el cuarto se omitió el DIEP inicial y se utilizó elcolgajo contralateral como un TRAM pediculado. Elpromedio de días en los cuales se realizó el nuevo pro-cedimiento quirúrgico fue de 3.8 días, recomendándoseusar primero el colgajo ipsilateral en caso de que los va-sos mamarios internos estuvieran disponibles para po-der usar el colgajo contralateral pediculado si fuerenecesario.

En 2010 se describe un caso en el cual utilizaron elcolgajo hemiabdominal contralateral como opción secun-daria en una paciente con alto riesgo de recidiva de untumor torácico, para permitir el cierre del área donantelo avanzan en forma de colgajo V en Y hacia la partecentral del abdomen, describiendo casos similares des-de 199928, 29 aunque otros autores reclaman haberlo he-cho con anterioridad30.



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A B

Figura 9. Caso 8. Reconstrucción unilateral diferida con colgajo DIEP derecho, fallido. A. Cicatriz en la línea media imagen antes deprimer DIEP. B. Estado después del fallo intraoperatorio, semana 8. Se preserva intacta la posibilidad de una segunda reconstrucción.Paciente sin seguimiento adicional, perdida por trámites administrativos.

En 2017 es publicado un estudio con 84 pacientescatalogados como de alto riesgo de falla microvascularen los cuales se preserva un hemiabdomen por 48 ho-ras31. El área donante del primer colgajo es dejada abiertacon un sistema al vacío; pasadas las 48 horas se evalúala viabilidad del colgajo DIEP/SIEA. En 9 pacientes confalla vascular o necrosis del colgajo se elevó el colgajoabdominal preservado como un colgajo TRAM super-cargado, con la salvedad del procedimiento reconstruc-tivo para la paciente. Sin embargo el no cierre del áreadonante y la necesidad de utilización del sistema al vacío,hace que este técnica pierda utilidad en pacientes conreconstrucción bilateral, debido a la necesidad de reali-zar el segundo procedimiento de una manera temprana.

La técnica descrita en este artículo fue presentada en2013 en un congreso internacional de microcirugía32.describiendo la posibilidad de preservar la otra mitad

del abdomen después de la elevación de un colgajo DIEP/SIEA para ser utilizado posteriormente como salvamen-to en caso de necrosis parcial o total del primer colgajo,o del colgajo de la mastectomía y como un segundo col-gajo en reconstrucciones mamarias bilaterales realizadaspor estadíos. Otros potenciales usos mencionados fue-ron el tejido como banco para recidivas locales en casosavanzados, o para corregir estéticamente defectos devolumen por necrosis grasa o contracción secundaria aradioterapia.

Se consideran como ventajas adicionales la mayorseguridad y buenos resultados en los ambientes acadé-micos donde se realiza entrenamiento, mientras se al-canza un buen nivel en la curva de aprendizaje, en especialcon el colgajo SIEA.

Hasta no estar seguros de la vitalidad de la recons-trucción con colgajo libre del abdomen, suena lógico



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preservar la otra mitad como método de rescate, en unaampliación de los conceptos de “no quemar las naves”,“no quemar los puentes”33 o “tener un bote salvavidas”que evite “puntos de no retorno” en cirugía, teniendo unasegunda alternativa.

El abultamiento antiestético de la preservación delcolgajo puede ser aceptado por la paciente adecuada-mente informada, sabiendo que las molestias serán tran-sitorias y serán sobrepasadas por las potencialesventajas.

El uso de esta técnica de preservación de maneraintuitiva permitió el tratamiento exitoso con resultadosmuy buenos en 5 de 9 pacientes. Sin embargo la faltade continuidad en el tratamiento y la dificultad de acce-so administrativo a los servicios reconstructivos, hicie-ron que en esta serie se perdieran tres pacientes de lasque se desconoce su estado actual, es posible que es-tén insatisfechas con el abultamiento asimétrico de suabdomen pero probablemente conservan la posibilidadde una nueva reconstrucción con un segundo colgajo(Figura 9).

ConclusionesLa preservación de la mitad de la zona donante del

hipogastrio para un segundo colgajo libre es posible,dando seguridad de conservación de tejidos para un se-gundo uso, aunque durante la etapa intermedia antes delsegundo colgajo o la remodelación, la apariencia abdo-minal no es aceptable, pero finalmente los beneficiospueden ser superiores en casos seleccionados.

La técnica y experiencia que se describe tiene variasventajas que potencializan su uso clínico:

1. Permite ahorrar más tiempo quirúrgico ya que noes necesario realizar disecciones adicionales de lasperforantes del colgajo a preservar.

2. No requiere dispositivos, ni disecciones de gran-des áreas para cerrar el área donante del primercolgajo.

3. No presenta limitaciones de tiempo para elevar elsegundo colgajo abdominal, ya que el área do-nante del primer colgajo es cerrada de maneraprimaria y el colgajo preservado no queda ente-rrado en el área abdominal, permitiendo la utiliza-ción del segundo colgajo meses o incluso añosdespués del primer colgajo.

4. La marcación previa de las incisiones permite unlevantamiento o resección fácil, rápida y directapara lograr simetría con el lado ya cerrado, con elresultado estético óptimo de una abdominoplastiaconvencional.

5. La neoumbilicoplastia permite forma y ubicaciónideal del ombligo dando un abdomen de aparien-cia estética.

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