atrapamiento nervio mediano en miembro superior

SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGíA

ROSARIO - 2016

ATRAPAMIENTOS NERVIOSOS EN MIEMBRO SUPERIOR

DEFINICIÓN

“Se denomina SÍNDROME DE ATRAPAMIENTO SÍNDROME DE ATRAPAMIENTO NERVIOSONERVIOSO a aquellos cuadros clínicos originados por compresión de un nervio periférico debido a un aumento de presión dentro de un compartimiento inextensible …”

PATOLOGÍA FRECUENTE

Nervios deben atravesar en su trayecto TÚNELES OSTEO-FIBROSOS O MUSCULARES

de paredes inextensibles.

DEFINICIÓN

Compresión mecánica no es la única causa.

FISIOPATOLOGÍA

Tejido conectivo volumen total de axones.

Tamaño y localización de las fibras.

Circulación intraneuralFLUJO ARTERIAL

AUMENTO PRESIÓN INTRACAPILAR

SINDROMES DE ATRAMPAMIENTOS EN MIEMBRO SUPERIOR

NERVIO RADIAL

NERVIO MEDIANO

NERVIO CUBITAL

SINDROMES DE ATRAPAMIENTOS EN MIEMBRO SUPERIOR

NERVIO RADIAL

NERVIO MEDIANO

NERVIO CUBITAL

NERVIO MEDIANO

C5

C7

C8

C6

NERVIO MEDIANO

LATERAL

MEDIAL

D1

SUPERIOR

INFERIOR

SINDROMES DE ATRAPAMIENTOS

DEL NERVIO MEDIANO

ATRAPAMIENTO EN EL BRAZO ESPOLÓN SUPRAEPITROCLEAR

ATRAPAMIENTO EN EL ANTEBRAZOSÍNDROME DEL PRONADOR

SÍNDROME INTERÓSEO ANTERIOR

ATRAPAMIENTO EN MUÑECA SÍNDROME TUNEL CARPIANO

ATRAPAMIENTO EN MANO SÍNDROME DE RAMA TENARIANA

SINDROMES DE ATRAPAMIENTOS DEL NERVIO MEDIANO


ATRAPAMIENTO EN EL ANTEBRAZOSINDROME DEL PRONADOR

SINDROME INTERÓSEO ANTERIOR

ATRAPAMIENTO EN MUÑECA SINDROME TUNEL CARPIANO

ATRAPAMIENTO EN MANO SINDROME DE RAMA TENARIANA

ESPOLÓN SUPRAEPITROCLEAR

• Es una formación ósea con aspecto de exostosis ubicada en borde antero interno del húmero ( 6 cm. por arriba de la epitróclea)

• Incidencia del 1% (Testut)• Tener en cuenta antecedentes familiares y

espolones bilaterales.

ESPOLÓN SUPRAEPITROCLEAR

NERVIO MEDIANO

ARTERIA HUMERAL

LIG. DE STRUTHERS

DESCRIPTO POR STRUTHERS EN 1941

LIG. DEL ESPOLON A LA EPITROCLEA

INSERCIÓN DE HAZ HUMERAL DE PRONADOR REDONDO

MOVIMIENTOS DE PRONACIÓNSUPINACIÓN FORZADA CON CODO EN

EXTENSIÓN COMPRIMEN AL MEDIANO CONTRA BASE DE

ESPOLÓN

CLÍNICA Isquemia en antebrazo y mano por compresión de arteria humeral.

Parestesias e hipoestesia en zona de inervación del nervio mediano.

Leve : desaparición del pulso con codo en extensión.

Grave : contractura de Volkman + dolor a la extensión de los dedos, la muñeca o codo.

TRATAMIENTO

Relación con actividad manual

Fracaso de tratamiento incruento

LIBERACIÓN QUIRÚRGICA

SUSPENSIÓN DE LA MISMA Y REPOSO DEL MIEMBRO

Neuropatía Compresiva del Nervio Mediano a nivel del Brazo

Espolón Supraepitroclear






ENTRAMPAMIENTO EN MANO SINDROME DE RAMA TENARIANA

SÍNDROME DEL PRONADOR COMPRESIÓN A NIVEL DEL PRONADOR REDONDO (1/3

SUPERIOR DEL ANTEBRAZO).

MOVIMIENTOS DE PRONACIÓN CONTRA RESISTENCIA CON

CODO EN EXTENSIÓN : SÍNDROME DEL PRONADOR.

CON CODO EN FLEXIÓN AMBOS HACES DEL PRONADOR

SE SEPARAN Y NO SE CONTRAEN CON INTENSIDAD.

CLÍNICA

Dolor en cara ventral del tercio proximal del antebrazo.

Parestesias en cara palmar de la mitad radial de la mano.

Compresión también por arcada fibrosa del flexor superficial o expansión aponeurótica

del bíceps.

Síndrome del Pronador Redondo

CLÍNICA

PRONADOR PRONACIÓN FORZADA CONTRA RESISTENCIA CON CODO EN EXTENSIÓN

EXPANSIÓN APONEURÓTICA DEL BÍCEPS SUPINACIÓN FORZADA CONTRA RESISTENCIA CON CODO EN FLEXIÓN

ARCO FIBROSO DEL FLEXOR SUPERFICIAL

FLEXIÓN FORZADA DE LA FALANGE MEDIA SOBRE LA PROXIMAL DEL DEDO

MEDIO

TRATAMIENTO

YESO BP EN PRONOSUPINACIÓN INTERMEDIA + AINES

LIBERACIÓN TRATAMIENTO CONSERVADOR

INFILTRACIÓN CON CORTICOIDES EN PRONADOR REDONDO


Radial

Cubital

DistalProximal


DistalProximal

Cubital

Radial


DistalProximal

Cubital

RadialRadial

Cubital

DistalProximal


DistalProximal

Cubital

RadialRadial

Cubital

DistalProximal

Cubital

Radial

ProximalDistal


Radial

CubitalProximal

Distal

Sindrome del Pronador Redondo

Cubital

DistalProximal

Radial


Cubital

DistalProximal

RadialRadial

Cubital

Proximal Distal


Cubital

Proximal

RadialRadial

Cubital

Proximal

Radial

Cubital

ProximalDistal

SINDROME DEL INTERÓSEO ANTERIOR

* RAMA COLATERAL MAS LARGA DEL MEDIANO.

* FUNDAMENTALMENTE MOTOR.

* INERVA:

- FLEXOR LARGO PROPIO DEL PULGAR.

- DOS HACES EXTERNOS DEL FLEXOR PROFUNDO DE LOS DEDOS.

- PRONADOR CUADRADO.

NERVIO MEDIANO

NERVIO INTEROSEO ANTERIOR

PRONADORREDONDO

Sindrome del Interóseo Anterior

CLÍNICAEsfuerzos de prono-supinación

Dolor en cara anterior de la muñeca

Imposibilidad para flexión de:

1-Falanges distales del pulgar

2-Falanges distales del índice

3-Falanges distales del medio

CLÍNICA

Imposibilidad para realizar la pinza

Resistencia débil contra supinación forzada con codo en flexión

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Rotura tendinosa de los tendones flexores (movilidad activa y pasiva)

TRATAMIENTO

Incruento: Yeso con codo en flexión y antebrazo en prono-supinación intermedia.

Cruento: Exploración si persiste más de tres meses.

Sindrome del Interóseo Anterior

Caso clínico

SINDROME TUNEL CARPIANOLIMITES

• Dorsal: cara anterior del carpo• Borde Radial: tubérculo del escafoides

cresta del trapecio• Borde Cubital: pisiforme

gancho del ganchoso

SINDROME TUNEL CARPIANO

TFCSD

TFCPD

N. mediano

TFLPPalmarMayor

R

• Contenido: • Tendinoso y

Nervio Mediano

Anatomía

SINDROME TUNEL CARPIANOVariaciones del Nervio Mediano dentro del túnel

• Variaciones de la rama tenariana

* Extraligamentosa 46%* Subligamentosa 31%* Trasligamentosa 23%

SINDROME TUNEL CARPIANOVariaciones de la rama tenariana

Extraligamentosa Subligamentosa

Transligamentosa


b) Ramas accesorias

Superficie anterior Lado cubital


c) División alta del nervio mediano

FISIOPATOLOGIA

Lo más frecuente es el aumento del tamaño de los elementos del túnel (tenosinovitis crónica de los Flexores, Tu. Benignos, gangliones y músculos que entran al túnel – lumbricales y flexor superficial)

Factores Pre-disponentes

Sexo

Grupo Etario

Actividad laboral

Clínica

CLINICA

• Parestesias • Parestesias nocturnas en dedo índice y medio• Atrofia de la zona tenar• Mas en mujeres • Bilateral 40%

EXAMEN FISICOTrastornos sensitivos

• Hipoestesia en zona del mediano

• Test de HOFFMANN – TINEL II +

• Test PHALEN + (Dx 75%)

• Test PHALEN potenciado +

EXAMEN FISICO

Trastornos motoresComparación de la fuerza de antepulsión del pulgar

Trastornos troficosAtrofia tenar (abductor corto oponente y flexor corto)

DIAGNOSTICO

• RX muñeca F, P y axial de túnel.

• Laboratorio

• EMG

SINDROME TUNEL CARPIANOTRATAMIENTO

• Incruento: corticoides + férula nocturna

• Cruento: Indicación relativa : Parestesias continúan

Indicación absoluta : atrofia tenar parálisis músculos tenares hipo y/o anestesia

Tratamiento Incruento

Indicaciones:

I. Poca sintomatología

II. EMG (-) para STC

III.Población joven < 18 años

IV.Enfermedades laborales (computadora).

Tratamiento Incruento

Fármacos

Vitamina B

Participa en la formación de vaina de mielina

AINEDisminuyen dolor

Físico

Tratamiento QuirúrgicoIndicaciones:

Fracaso de Tratamiento Incruento

Síntomas severos que no permiten realizar actividadesDiarias. Test Tinell y Phallen (-).

EMG (+) para STC

Incipiente pérdida de fuerza

Tratamiento Quirúrgico

Consideraciones:

• Las parestesias NO desaparecen inmediatamente

• Se pierde Fuerza en el P.O.P. inmediato

• Dolor en regiones tenar e hipotenar durante meses

• Dificultad para lograr extensión de muñeca

Técnica Quirúrgica

Complicaciones

• Descompresión insuficiente

• Adherencia del nervio a la herida

• Lesión de rama motora

• Lesión de rama cutánea

• Lesión del arco palmar superficial

Otras Técnicas Quirúrgicas

Conclusiones• Agotar los métodos incruentos en STC leve oadolescentes.

• En cualquier técnica quirúrgica tomar los reparosanatómicos, asegurarse de abrir los 3 componentesdel retináculo.

• Hacer saber previo a la cirugía la evolución del postoperatorio.

Sindrome del Túnel Carpiano Crónico

Caso Clínico

Sexo Femenino.64 años de edad.Hipotiroidismo desde los 30 años. En tratamiento.Parestesias y dolor en ambas manos a predominioderecho.

Caso Clínico

Caso Clínico

E.M.G.

Compromiso severo, crónico de nervio mediano a laAltura del canal carpiano con mayor latencia en mano

Derecha

Caso Clínico

Problemas:

I. DolorII. Pérdida progresiva de fuerza de prensiónIII. Pérdida progresiva de oposición de pulgar

Caso Clínico

Diagnóstico

Parálisis Intínseca de Mediano

CasoMovimientos del Pulgar

(Zancolli E., Structural and Dynamic Bases of Hand Surgery, 1968)

I.Reposición

II. Oposición

III. Pinza Terminal

Caso Clínico

Reposición

I. RetropulsiónII. AbducciónIII. Rotación axial hacia la

supinación

http://education.yahoo.com/reference/gray/subjects/subject;_ylt=AizMfoiniF0oHx6TNWNGyb1tHokC?id=126

Caso Clínico

Oposición

I. AntepulsiónII. AducciónIII. Rotación axial hacia la

pronación


Caso Clínico

Pinza Terminal

I. Músculos de la oposiciónII. Aductor del pulgarIII. Flexor largo del pulgar


Evaluación y Planificación

Antepulsión Flexo-Aducción

Tratamiento

I. Vitamina B y KinesiologíaII. Neurolísis de Nervio MedianoIII. Neurolísis de Nervio Mediano + Transferencia Tendinosa para

activar Oposición

Tratamiento

Resultado

8 meses Post-operatorios

Resultado

Mano Operada Mano Contralateral

• Comprensión de la rama tenariana en la parte distal del túnel carpiano

• Se da en la variedad trasligamentosa

SINDROME DE LA RAMA TENARIANA

Existen 3 maneras de investigar topográficamente el nacimiento de la rama tenariana:

ANATOMIA TOPOGRAFICA

ANATOMIA TOPOGRAFICA

• Cuadro motor por atrofia y parálisis de los músculos de la eminencia tenar.

• Sin trastornos sensitivos

CLINICA

Muchas gracias por su atención

atrapamiento nervio mediano en miembro superior

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