ateneo junio 2009 - medicina infantilobservaba líquido libre en la cavidad peritoneal. ya internado...

166 Medicina Infantil Vol. XVI N° 2 Junio 2009

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CASO CLINICO – PRIMERA PARTE Dr. Guillermo Cervio*

Un joven de 11 años de edad, proveniente del par-tido de Florencio Varela, consultó espontáneamente alServicio de Emergencias de nuestro hospital por em-peoramiento clínico de su hepatitis aguda.

Su enfermedad actual comenzó con astenia, anore-xia y adinamia dos semanas atrás. Consultó en el cen-tro de salud de su barrio. Entre los exámenes comple-mentarios solicitados presentaba: hiperbilirrubinemia(5 mg/dl), a predominio de su forma directa (4 mg/dl),transaminasas y fosfatasa alcalina elevadas, inmunoglo-bulina M para virus de hepatitis A negativa.

No refería antecedentes personales de importancia.Al ingreso a nuestra institución el paciente estaba

en regular estado general, hemodinámicamente com-pensado, normohidratado y lúcido. No presentaba al-teraciones para dormir. Peso 30 kilos (p10-25), talla142 cm (p50) y perímetro cefálico 53 cm (p50). FC 98por minuto, TA 105 / 75 mm Hg, FR 16 por minuto, sa-turometría con aire ambiental 98% y temperatura axi-lar 36 °C. Al examen físico presentaba: Ictericia verdí-nica intensa de piel y mucosas. Facies agradable yproporciones corporales conservadas. Boca, fauces yotoscopía normales. Tórax elástico con precordio ac-tivo, sin frémitos y ruidos cardíacos normales con si-lencios libres en los cuatro focos. Pulsos periféricospresentes, simétricos y regulares, con buen relleno ca-pilar. Buena entrada de aire bilateral, murmullo vesi-cular conservado sin ruidos agregados. Abdomen nodistendido, blando, depresible, con ruidos hidroaéreospresentes. Hepatomegalia dolorosa de tres travesesde dedo por debajo del reborde costal derecho en lalínea medioclavicular (LMC), de consistencia duro-elás-tica y borde romo, sin esplenomegalia. No se observa-ba circulación colateral ni hernias, ni se palpaba ondaascítica. Genitales externos acordes a su sexo y edad.Examen neurológico normal sin temblores.

Los exámenes complementarios al ingreso mostra-ron: hemoglobina 11 g/dl. hematocrito 34%. GB 11.200por mm3: NS 64, L 31, M 5. plaquetas 157.000 por mm3.glucemia 81 mg7dl. Suero ictérico, bilirrubinemia total24,9 mg/dl, bilirrubinemia directa 16,6 mg/dl, TGO 3000UI/l, TGP 2600 UI/l, FAL 602 UI/l, GGTP 20 UI/l. Tasade protrombina 18%, APTT 57 segundos. Albumine-mia 3 g/dl, alfa 1 0,28 g/dl, alfa 2 0,63 g/dl, beta 0,89g/dl y gamma 1,28 g /dl. Na+ 136 mEq/l, K+ 4,4 mEq/l,uremia 31 mg/dl y creatininemia 0,8 mg/dl.

La radiografía de tórax era normal. La ecografía ab-dominal mostraba hepatomegalia con aumento de laecogenicidad periportal sin esplenomegalia; ambos ri-ñones de morfología y ecoestructura conservada; no seobservaba líquido libre en la cavidad peritoneal.

Ya internado en el Sector de Cuidados Intermediosy Moderados se le efectuó un estudio de hemostasiaque mostró: tasa de protrombina 37%, APTT 40 se-gundos, RIN 2, fibrinogenemia 132 mg/dl y dosaje defactor V 79 mg/dl.

DISCUSION – PRIMERA PARTEDr. Luis Urrutia*

Vamos a hacer una primera pausa para tratarde completar la historia clínica.

Dr. Gustavo Pereira**¿Qué otros datos epidemiológicos surgen de la

historia clínica del paciente? ¿Cómo era su es-quema de inmunizaciones? Entre sus anteceden-tes personales figuran intervenciones quirúrgicaso haber recibido transfusiones.

Dr. Cervio:Como dije al principio el chico residía en Flo-

ATENEOS HOSPITALARIOS

INSUFICIENCIA HEPATICA

Dres. Guillermo Cervio y Gustavo Pereira (Editores)

* Médico Cirujano Principal del Servicio de Trasplante Hepático.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

* Jefe del Área de Emergencias.** Jefe de Clínica del CIM 42.

Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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rencio Varela; no había recibido vacunas contra lahepatitis A ni la B y no había sido operado ni tras-funfido.

Dr. Urrutia: Yo tuve la oportunidad de trabajar con la doc-

tora Badía en la Unidad 4 del Hospital de NiñosRicardo Gutierrez. Ella consideraba inadecuadoel empleo de los traveses de dedo para medir lahepatomegalia en los pacientes. ¿Cuál sería elmétodo semiológico más adecuado para medir elagrandamiento del hígado? ¿O es necesario ha-cer una ecografía para hacer esta valoración?

Dra. Mirta Ciocca*Para conocer el tamaño del hígado lo más ade-

cuado es medir su altura total. En primer términodeterminamos por palpación el borde inferior, yel borde superior por percusión. Después medi-mos la distancia entre ambos puntos, a nivel delas líneas axilar anterior, LMC y esternal. La bús-queda del borde superior nos permite descubriruna pseudo-hepatomegalia por el descenso delórgano producto del atrapamiento aéreo pulmo-nar. También, en algunas hepatopatías el hígadocrece a expensas del lóbulo izquierdo, siendo im-portante medirlo a nivel esternal. Hablamos dehepatomegalia cuando la altura total en la LMC essuperior a 7,5 centímetros en los lactantes. Laecografía no es superior a la semiología tradicio-nal en este aspecto, pero brinda valiosa informa-ción sobre la estructura del parénquima, las ca-racterísticas de los espacios porta, la vía biliar yla vascularización del órgano.

Dr. CervioSegún la historia clínica la altura total del hí-

gado en este paciente era de 18 centímetros a ni-vel de la LMC. Estaba claramente agrandado.

Dr. UrrutiaDra. Ciocca, ¿qué cosas deben llamarnos la

atención de este laboratorio de ingreso?

Dra. CioccaUna necrosis hepatocitaria importante es pues-

ta en evidencia con un nivel elevado de transami-nasas asociado a un descenso en la tasa de pro-trombina y a pesar de un factor V, de síntesis he-pática exclusiva, dentro de límites normales. Exis-te una disociación entre el valor normal de factorV, señalando que no hay insuficiencia del órgano,y la tasa de protrombina, necesitando el pacien-te la administración de una dosis de vitamina K pa-ra su corrección.

Por otro lado, es un cuadro de compromisohepático agudo en el que debemos investigar suetiología. El Dr. Pereira hizo algunas preguntasrespecto a la epidemiología. Yo preguntaría si exis-tieron cuadros hepáticos previos que nos pudie-ran orientar a una hepatitis autoinmune. Tambiénpreguntaría por consumo de drogas y exposicióna tóxicos; mencionó que el paracetamol ha ad-quirido un gran interés recientemente por su am-plia distribución en diferentes preparados farma-céuticos y se considera por muchas familias unadroga inocua. Es necesario hacer la determina-ción sérica del paracetamol al comienzo del cua-dro clínico porque desaparece rápidamente de lasangre y perdemos la oportunidad del diagnósti-co. Finalmente les comento que es posible haceresta determinación en nuestro hospital.

Dr. TozianoMe pregunto si podríamos descartar una hepa-

titis A con esa sola determinación de inmunoglo-bulina M obtenida en el centro de salud de su ba-rrio. Tal vez haya sido muy precoz la muestra. Yose la pediría nuevamente junto con serologías pa-ra hepatitis B y C para comenzar la investigaciónetiológica. También agregaría un proteinogramaelectroforético para conocer la albuminemia y lasgammaglobulinas. Una hepatitis aguda, con o sininsuficiencia hepática, es una forma clínica depresentación de una hepatitis autoinmune y sue-le cursar con hipergammaglobulinemia.

Dra. CioccaMe da la sensación que esa serología negati-

va para hepatitis A tiene un valor relevante comodiagnóstico.

Dr. Gustavo Bianco*En el plan de estudios de este paciente yo in-

cluiría una ecografía abdominal con Doppler, pres-tando atención al sistema vascular hepático y, enespecial, a las venas porta y suprahepáticas. Fren-te a un paciente con estas características clínicasdebemos considerar una entidad descripta du-rante la segunda mitad del siglo pasado: el síndro-me de Budd - Chiari. Esta es una causa poco fre-cuente de hipertensión portal derivada de la obs-trucción de las venas suprahepáticas o la venacava inferior y está caracterizado por dolor ab-dominal, hepatomegalia y ascitis.

Dr. Luis Rojas**Otro diagnóstico diferencial para considerar es

la enfermedad de Wilson (EW), que llevaba el nom-bre del neurólogo británico que la describiera a

* Médica Principal del Servicio de GastroenterologíaHospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

* Médico Cirujano Principal del Servicio de Trasplante Hepático.** Médico Cirujano Principal del Servicio de Trasplante Hepático.

Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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principios del siglo pasado. Es conocida entre loshepatólogos como la gran simuladora, por la va-riedad de sus presentaciones clínicas. Los neuró-logos le llaman degeneración hepatolenticular tam-bién. Es una enfermedad autosómica recesiva ysu gen está localizado en el cromosoma 13. Bá-sicamente es una intoxicación crónica de cobre(Cu) por una deficiente excreción biliar, provocan-do su acumulación en diferentes órganos, como elencéfalo, el hígado y la córnea. A partir del traba-jo de Scheimberg y Sternlieb, clínicamente se pue-den presentarse clínicamente diferenciar tres eta-pas evolutivas. En un primer período, generalmen-te asintomático, el cobre se acumula en el hígado,siendo tolerado sin síntomas llamativos más alláde una leve hepatomegalia y/o la elevación de lastransaminasas. En una segunda etapa, llamadahepática, de comienzo antes de los 20 años, lospacientes pueden presentarse clínicamente comouna hepatitis aguda de evolución autolimitada, unahepatitis fulminante, una hepatitis crónica activa ouna cirrosis hepática. El tercer período, despuésde los 20 años, es el del comienzo neurológico-psi-quiátrico, con temblores, palabra escandida, mar-cha inestable, rigidez plástica de la expresión fa-cial y los miembros, movimientos coreiformes delos dedos y desarrollo de distonía. Además se pue-de presentar como depresión, seudoesquizofre-nia e histeria. En el ojo, la característica principales un anillo pigmentado por depósito de Cu, de-nominado anillo de Kayser- Fleisher, en el margenexterno de la córnea.

Finalmente me gustaría recordar que el primerpaciente que el hospital tomó la decisión de tras-plantar presentó una forma fulminante de com-promiso hepático de esta enfermedad.

Dra. CioccaEl diagnóstico de la EW se basa en el dosaje

de la ceruloplasmina sérica, el estudio de la incor-poración del Cu radioactivo en la ceruloplasminasérica, el dosaje del Cu en el tejido hepático y lacupruria.

Los niveles de ceruloplasmina sérica (VN: 20 -40 mg/dl) disminuyen no solamente en esta enfer-medad sino en otras situaciones como la hepati-tis fulminante, la deprivación proteica, la hipoce-ruloplasminemia congénita y la enfermedad deMenkes. Por otro lado, apenas el 5% de los pa-cientes con EW tienen valores normales de ceru-loplasmina.

La cuantificación de Cu en el tejido hepáticoseco es considerado el patrón oro para el diag-nóstico de la enfermedad de Wilson (VN: < 250ug/g de tejido seco). No solamente se lo encuen-tra elevado en la EW sino en la hepatitis crónicaactiva, la cirrosis biliar primaria y los síndromes co-lestáticos prolongados.

La cupruria no excede 50 ug/24 horas y másde 100 ug/día se ven en la EW, en las situacionesmencionadas que elevan el Cu hepático y en el sín-drome nefrótico. El grupo del King ´s College ins-tituyó la prueba de la penicilamina para sensibi-lizar la cupruria en la población pediátrica. Con-siste en administrar 500 mg de penicilamina, in-dependientemente de la edad y el peso, al co-mienzo, a las 12 horas y al final de la recolecciónde orina de 24 horas, considerando sugestivo deEW la elevación por encima de 2 a 3 veces delvalor inicial de cupruria. Hay una deficiente incor-poración de Cu radiactivo en la ceruloplasmina,aunque se trate de casos de EW con ceruloplas-mina normal.

Dr. CervioEl grupo y el factor sanguíneo son los prime-

ros estudios que solicitamos a un paciente condiagnóstico de hepatitis fulminante. Es un requi-sito indispensable para anotarlo en el InstitutoNacional Central Único Coordinador de Ablacióne Implante (INCUCAI).

Entre los exámenes complementarios se reci-bieron: FAN negativo, anti ADN negativo, anticuer-pos anti músculo liso positivo, VDRL no reactiva,inmunoglobulina G para CMV positiva, serologíaspara virus de Epstein Barr y hepatitis A, B y C ne-gativas. Cupruria 1145 mg/dl. El estudio consi-dera elevada a esta cupruria, pero no aumentósignificativamente luego de la prueba con la pe-nicilamina. Con este dato y la ausencia de ante-cedentes familiares para la enfermedad de Wil-son, se descartó definitivamente este diagnósti-co.

Diez días después del ingreso al Hospital Ga-rrahan, el paciente empeoró clínicamente su con-dición con una encefalopatía grado 1, se incre-mentaron las cifras de bilirrubinemia y se man-tuvieron las alteraciones en la coagulación. Ingre-só a la lista de espera para un trasplante hepáti-co. Se efectuó la evaluación para el Programa dedonante vivo relacionado, encontrando un tío ap-to para el mismo.

Dr. Urrutia¿Qué significa evaluar a un paciente para el

Programa de donante vivo relacionado?

Dr. BiancoEn primer lugar debo comentar que el implan-

te puede ser de origen cadavérico o tomar de unfamiliar algunos segmentos hepáticos, general-mente los segmentos laterales 2 y 3, para ser tras-plantados al paciente receptor. El volumen hepá-tico necesario para implantar en centímetros cú-bicos se estima multiplicando el peso del pacien-te en kilos por 0,8; por ejemplo, en el paciente



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que estamos discutiendo era de 240 cm3, fruto demultiplicar 30 kilos por 0,8.

Por otro lado, por nuestra legislación (ley N°24.193) el sujeto dador debe estar emparentadohasta el cuarto grado de parentesco con el re-ceptor. Debiéramos hablar entonces de donantevivo emparentado y no de donante vivo relaciona-do, confusión surgida de una mala traducción delidioma inglés.

El equipo de Trasplante Hepático del HospitalGarrahan exige tres condiciones para considerara un familiar como posible candidato. La prime-ra, y la más importante, es que la donación seaun acto estrictamente voluntario del familiar. Des-pués de una clara entrevista con los profesiona-les del equipo durante la cual se explican las mo-dalidades del trasplante hepático cadavérico ydonante vivo, se deja un tiempo para que decidan.No se debe presionar. Con los pacientes pediátri-cos es más sencillo que con los adultos porquelos padres habitualmente son los primeros en ofre-cerse para la alternativa del donante vivo relacio-nado. La segunda condición es la compatibilidadde grupo sanguíneo entre el receptor y el presun-to donante. No es necesario que sean idénticos,pero no trasplantamos órganos incompatibles.Descartaríamos esta posibilidad si el paciente fue-ra O y el tío A, pero no si sucediera al revés, por-que los resultados con sujetos compatibles noidénticos son iguales que los compatibles idénti-cos. La tercera condición es un donante con buenestado de salud y anatomía hepática normal. Lue-go, debemos hacer un prolijo examen clínico yrealizar hemograma, coagulograma, función re-nal, glucemia, hepatograma, trigliceridemia, co-lesterolemia, HDL y LDL colesterol, uricemia y ori-na completa. También solicitamos estudios porimágenes, como la ecografía y la tomografía, pa-ra evaluar el tamaño del órgano y el volumen delos segmentos laterales del donante. La obesidades una contraindicación frecuente y nosotros ex-cluímos a los donantes con un índice de masacorporal (IMC) superior a 30. El último estudio esuna arteriografía selectiva para estudiar la anato-mía vascular del hígado, porque la anatomía de laarteria hepática es muy variable en el ser huma-no. Es muy importante valorar adecuadamente alpresunto dador porque estamos planteando ope-rar a un sujeto sano, debiendo minimizar dentrode nuestras posibilidades los riesgos al máximo.

Dr. UrrutiaEntre un órgano de origen cadavérico y otro

de un donante vivo, ¿cuál elegimos?

Dr. BiancoSi existiera la posibilidad de trasplantarlo con

un órgano cadavérico lo haríamos sin la menor

duda. De hecho, hemos tenido algunos donantesestudiados con fecha programada para el tras-plante y el mismo se ha efectuado incluso en lamisma noche anterior a la fecha, con un donantecadavérico.

La gran ventaja de contar con un donante vivoes la posibilidad de esperar frente a un pacientecon una falla hepática fulminante cuando presentadiscreta mejoría clínica. Nosotros no tenemos unflujo de hígados cadavéricos como ocurre en otrospaíses. El estándar de donación de órganos es de12 a 15 por millón de habitantes: en Estados Uni-dos la cifra es de 20 por millón, en el Perú sólo lle-ga a 3 por millón y en España, el país record eneste aspecto, trepa hasta 34,2 por millón. En nues-tro país la tasa de procuración de órganos por mi-llón de habitantes estuvo estancada entre 6 y 7entre los años 1997 y 2002 y actualmente está al-rededor de 9 órganos por millón.

Dr. CervioDurante la internación el paciente se mantuvo

clínicamente estable, afebril, hemodinámicamen-te compensado, lúcido, sin encefalopatía. Desdelos exámenes complementarios podemos comen-tar que las cifras de bilirrubinemia total estuvie-ron persistentemente elevadas entre 30 y 40 mg/dl,la tasa de protrombina entre 10 a 12% y RIN porencima de 3.5, llegando a un valor máximo de5.45. Como estrategia terapéutica se mantuvodieta hiposódica con balance estricto de ingre-sos y egresos, lactulosa y neomicina VO, pasajede albúmina combinados con diuréticos de asa yahorradores de potasio según necesidad.

A los sesenta días de internación presentó pe-ritonitis primaria. El líquido de punción abdominalpresentaba 6000 células con 100% de PMN. Eljoven recibió ceftriaxone a 100 mg/k/día EV duran-te 14 días. En ese momento la bilirrubinemia erainferior a 20 mg/dl y el RIN < 3, parámetros de la-boratorio por encima de los cuales se considerala indicación de trasplante.

A los noventa días de internación el pacientees dado de alta de la internación. Los exámenescomplementarios mostraban: bilirrubinemia total5 mg/dl, transaminasas apenas elevadas, tasa deprotrombina 50%, RIN 1.7, albuminemia 2,7 g/dl.

A los dos meses del egreso, el paciente esta-ba en buen estado general, rosado, asistiendo alcolegio. El hepatograma solamente mostraba unadiscreta elevación de la FAL, la tasa de protrom-bina era del 88% y la albuminemia de 3,9 g/dl. ElServicio de Hepatología del hospital realizó biop-sia hepática por punción, que mostró cirrosis he-pática con severa actividad.

Dr. UrrutiaMe imagino el día a día con el paciente, su fa-




milia y el grupo médico que lo atendía. ¿Espera-mos la evolución clínica? ¿Lo trasplantamos conel primer órgano cadavérico que aparezca? ¿Lotrasplantamos con los segmentos hepáticos do-nados altruistamente por su tío? Me gustaría es-cuchar comentarios de los médicos que lo aten-dieron en este tiempo.

Dr. BiancoEl adoptar una conducta expectante fue una di-

fícil decisión médica de todo el equipo. Nos ba-samos en una estabilidad clínica del chico aunqueexistió un momento de duda cuando el pacientepresentó una encefalopatía grado I y un RIN muyelevado.

La conducta de nuestro servicio es esperar elmáximo posible la recuperación de un fallo fulmi-nante cuando tenemos la posibilidad de contarcon un donante vivo, estudiado y apto. Así, en elmomento que el paciente presente los primerossignos de deterioro clínico, ya sea la progresiónde la encefalitis o el empeoramiento de los exá-menes de laboratorio, se define la intervención.

En la medida de los posible se intenta que pue-da mejorar con su propio hígado.

Dra. CioccaDurante mucho tiempo se consideró a la cirro-

sis hepática como un evento irreversible y termi-nal, pero en la última década se empezaron a versituaciones clínicas donde observaban regresiónde la cirrosis hasta prácticamente la normalidad.Muchos artículos se han publicado sobre este tó-pico en los últimos años, estando documentadopara hepatitis autoinmune y hepatitis B y C bajotratamiento. Para las hepatitis virales se postulaen la bibliografía que al desaparecer el virus y ce-der la agresión inflamatoria que conduce a la fi-brinogénesis, se inician los procesos reparativosdel parénquima hepático, pudiendo terminar enuna arquitectura normal después de algunos años.La doctora Bertolotti en Italia presentó dos pa-cientes pediátricos con hepatitis B que lograronla seroconversión espontánea y la remisión bio-química a los 21 y a los 28 años. También hayconsenso en que cuando aparecen manifestacio-

nes clínicas asociadas a una cirrosis avanzada,se asume que ya no es reversible.

Estos hechos conducen a la necesidad de unanueva biopsia en este paciente en un año apro-ximadamente.

Una médica¿Cuáles serían las indicaciones de la biopsia

hepática transyugular?

Dr. BiancoSu uso es muy limitado porque proveen de ta-

cos muy pequeños y son necesarios al menosdiez espacios portales para considerar a unamuestra como suficiente.

En los pacientes adultos tiene indicación cuan-do es necesario modificar una conducta terapéu-tica y existe una severa coagulopatía porque in-gresamos al hígado a través de las venas supra-hepáticas y la misma presión del parénquima cir-cundante hacen de tapón hemostático.

En pediatría se la utiliza muy poco porque lospacientes severamente coagulopáticos suelen serlos niños con hepatitis fulminantes. En estas si-tuaciones la indicación de trasplante surgen des-de la clínica y el laboratorio. Cuando el pacientese trasplanta, el patólogo dispone del hígado en-tero.

LECTURA RECOMENDADA- Squirres R. Insuficiencia hepática. En: Rudolph C, Rudolph A,

Hostetter M. Pediatría de Rudolph. 21° ed. Bogotá. EditorialMcGraw-Hill-Interamericana de España; 2003: 1634-1636.

- Squirres R. Complicaciones de la hepatopatía terminal. En:Rudolph C, Rudolph A, Hostetter M. Pediatría de Rudolph. 21°ed. Bogotá. Editorial McGraw-Hill-Interamericana de España;2003: 1636-1639.

- Squirres R. Trasplante de hígado. En: Rudolph C, Rudolph A,Hostetter M. Pediatría de Rudolph. 21° ed. Bogotá. EditorialMcGraw-Hill-Interamericana de España; 2003: 1639-1641.

- Sudan D, Bacha E, John E, Bartholomew A. Trasplante deórganos en la infancia. Pediatrics In Review 2008; 29 (4): 123-137.

- McDiarmid S V: Estado actual del trasplante de hígado en niños.Pediatr Clin North Am 2003; 6: 1285-1323.

- Hochman J, Balistreri W. Hepatitis viral crónica. Pediatrics InReview 2004; 5 (9): 334-347.

- Chamoles N: Enfermedad de Wilson. En : Fejerman N, FernándezAlvarez E. Neurología pediátrica. 2° ed. Buenos Aires : EditorialMédica Panamericana ; 1997: 348-350.



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