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Asociación Española de Cirujanos

Rehabilitación multimodalCoordinador:

José Manuel Ramírez Rodríguez

A s o c i a c i ó n E s p a ñ o l a d e C i r u j a n o s N.º 03

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Rehabilitación multimodal

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Comité Editorial

Eduardo Mª Targarona SolerJosé Vicente Roig VilaJosé Mª Jover NavalónElena Martín PérezPablo Moreno LlorenteSalvador Navarro SotoJuan Carlos Ruiz de Adana BelbelJosé Luis Salvador SanchísJosé Mª Enríquez Navascués

Apreciado socio:

Una de las misiones de la AEC es la diseminación y actualización de los avances en el desarrollo de la ciru-gía a todos los niveles. Desde hace años la AEC se ha caracterizado y ha favorecido la publicación de obras en diversos formatos que ha permitido conseguir este objetivo. La revista Cirugía Española se puede considerar como el escaparate de mayor calidad de la sociedad: en la revista, una vez indexada, evaluada por pares y con factor de impacto es donde se publican los avances o los resultados de los estudios más actuales de nuestra actividad. El libro de Cirugía, con el proyecto de desarrollar la tercera edición, pretende ser la referencia obli-gada ante cualquier duda o necesidad de información para el cirujano en formación o ya formado. Las Guías Clínicas, obra de especial éxito y reconocidas por todos los cirujanos, pretenden ofrecer de una forma concisa las bases y esquemas de tratamiento de un área concreta de la cirugía y, finalmente, cada año publicamos obras menores que intentan completar de forma más general algunos temas de actualidad. ¿Hacen falta más publicaciones…? Algún lector podrá decir que no, especialmente ante la plétora de información de la que disponemos en la actualidad, ante el éxito de Internet y la facilidad en la diseminación de la información. La Junta Directiva que tengo el honor de presidir considera que sí, que hay lugar para un modelo intermedio, y este son las Monografías de la AEC que pretenden, en un formato reducido, tipo revista, abordar de forma exhaustiva temas de especial interés y actualidad, con una presentación ágil que permita al lector la puesta al día tras su lectura. Este formato permite ser de rápida creación y publicación, y dar cabida a cualquier tema que cualquier miembro de la Junta Directiva, de las secciones o miembro de la sociedad pueda proponer. Prueba de ellos son los tres temas que presentamos en estos tres primeros números: ERAS, controversias en prevención ETV y manejo paciente anticoagulado y cirugía robótica. Se puede argumentar que la calidad de la publicación no está bien contrastada al no ser revisada por pares, pero la confianza en la profesionalidad del editor responsable, y la supervisión y corrección por parte del Comité Científico de la AEC permiten asegurar el rigor de su contenido. Me gustaría agradecer a diversas personas y entidades el desarrollo de este proyecto: a la Junta Directiva que confió y dio crédito a esta propuesta, a los editores y autores, que aceptaron el reto de desarrollar el proyecto en menos de 5 meses, incluyendo el verano, y a Arán Ediciones que, con la eficacia a la que ya nos tiene acostumbrados, ha dado cuerpo al proyecto. También agradecer a los sponsors que de forma ágil y generosa han dado soporte al proyecto. Estas Monografías se publicarán de forma electrónica y también estarán disponibles en la app de la AEC. No se prevé una periodicidad regular en la publicación pero, tras esta prueba piloto, se invita a todos los miembros de la AEC a proponer temas, títulos y editores; tampoco existe un temario cerrado y circunscrito, es un modelo únicamente uniforme en cuanto a su formato que da cabida a cualquier tema de actualidad. Espero que esta obra que tienes en tus manos sea de tu interés y será tu opinión la que definirá si el camino elegido ha sido el adecuado.

E.M. TargaronaPresidente de la AEC

Introducción

Sumario

Programas de rehabilitación multimodal: del fast-track a la recuperación intensificada 11JM Ramírez Rodríguez y JV Roig Vila

Práctica clínica perioperatoria. Respuesta metabólica al estrés ....................................... 18JM Calvo Vecino, J Ripollés Melchor, A Abad Gurumeta, R Casans Francés, P Ortega Domene, ML de Fuenmayor Valera, R Salvachúa Fernández y JB Seoane González

Optimización preoperatoria y prehabilitación ...................................................................... 27J Longás Valién, J Guillén Antón, ME Elia Guedea y V Aguilella Diago

Nutrición, inmunonutrición y recuperación mejorada ......................................................... 32FJ Blanco González, A Arroyo Sebastián y P Moya Forcén

Estrategias para manejo de fluidos y analgesia perioperatoria en programas de recuperación intensificada para cirugía abdominal ....................................................... 40JM Bausili Pons, O Blasco Delgado, C Brugiotti, V Corazza, A Pedregosa Sanz, JA Pérez García y R Casans Francés

El papel del cirujano en los protocolos. Cómo de evidente es la evidencia ..................... 51E del Valle Hernández, F Esteban Collazo, J Zorilla Ortúzar, S de la Serna Esteban, E Hurtado Caballero y M García Alonso

El valor de Enfermería en los programas de recuperación intensificada .......................... 59MPL Gómez Martín-Tesorero, CGl Nogueiras Quintas y Luis Sánchez Urdazpal

Protocolos de rehabilitación multimodal en cirugía ............................................................ 62J Ruiz Tovar, C Pastor y D García Olmo

Protocolos de rehabilitación multimodal. Problemas de implementación y sostenibilidad .. 74M Pera Román, S Salvans Ruiz, MJ Gil Egea, P Royo Dachary y JM Ramírez Rodríguez

Indicadores de calidad y eficiencia. Bases de datos y auditoria de resultados ............... 80V Soria Aledo, E Rodríguez Cuéllar y R Cabezali Sánchez

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RESUMEN

La rehabilitación multimodal ha surgido como una de las grandes revoluciones de la cirugía en los últimos años. Mediante múltiples actuaciones pretende reducir el impacto del estrés quirúrgico y acelerar así la recu-peración disminuyendo las complicaciones. Tras los trabajos iniciales de Kehlet, que estableció el término “cirugía fast-track”, ha ido demostrándose no solo el valor de cada uno de los ítems que componen el pro-grama, sino los beneficios globales de su conjunto. Hoy en día hay evidencia de su utilidad, si bien persiste la lucha con la tradición para lograr su implementación generalizada, y es necesario profundizar en aspectos que conduzcan a una verdadera recuperación intensi-ficada de los pacientes en todas las esferas, minimizan-do el impacto de la agresión quirúrgica. Los protocolos de grupos de trabajo, con el necesario impulso de las autoridades sanitarias, son necesarios para establecer definitivamente este cambio de paradigma del manejo perioperatorio de los pacientes.

Palabras clave: rehabilitación multimodal, fast-track, recuperación incentivada, recuperación inten-sificada.

INTRODUCCIÓN

Los cuidados perioperatorios han mejorado en los úl-timos 50 años de forma dramática. Tanto es así, que se han considerado como uno de los grandes hitos de la cirugía tras el advenimiento de la asepsia y antisep-sia, la anestesia y la cirugía endoscópica1. Sin duda, hay muchos otros avances que han aportado grandes mejoras al resultado de los procesos quirúrgicos, pero lo que se analiza a continuación es el desarrollo de los métodos de reducción del estrés perioperatorio y el

control del dolor, que han conseguido mejorar el resul-tado de la cirugía disminuyendo las complicaciones y el tiempo de convalecencia de los pacientes.

En este sentido, el estrés se relaciona con aquellos factores que desequilibran el organismo amenazando la homeostasis. La agresión quirúrgica genera como respuesta fisiológica por parte del organismo la libe-ración de corticoides y catecolaminas. En la primera mitad del pasado siglo, y sobre todo gracias a los tra-bajos de Cuthbertson, se empieza a tener conciencia de la importancia de la agresión quirúrgica y comienza a cuantificarse la respuesta2, de tal manera que una respuesta fisiológica puede pasar a fisiopatológica en dependencia del grado de agresión y la duración del mismo. Estos primeros trabajos logran despertar el interés en la patofisiología quirúrgica y entre los in-vestigaciones en este campo pronto surge la figura de Kehlet3, que participa en un estudio en el que se evi-dencia que la anestesia epidural, al bloquear las vías aferentes al sistema nervioso central (SNC), atenuaba la respuesta del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal reduciendo el dolor y la liberación de las hormonas de estrés, con la consiguiente reducción de la hipergluce-mia y del balance proteico negativo.

Pese a que la corriente “tradicional” insistió en que era mejor no intervenir de modo agresivo en el cui-dado de los pacientes críticamente enfermos, para así permitir la respuesta de los sistemas orgánicos, evolu-cionados durante milenios, lo cierto es que en pacien-tes críticos se demostró que, por ejemplo, el bloqueo anestésico neuroaxial reducía un 30% la mortalidad en comparación con la anestesia general4; que la pre-vención de la hipotermia, estimulante de la respuesta al estrés, rebajaba a la mitad o a una tercera parte las infecciones, hemorragias y arritmias5; que el bloqueo β-adrenérgico con propanolol disminuía el consumo

Programas de rehabilitación multimodal: del fast-track a la recuperación intensificadaJM RaMíRez RodRíguez1, JV Roig Vila2

1Coordinador del Grupo de Trabajo de Rehabilitación Multimodal de la AEC. Coordinador del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM). Coordinador del Comité Educativo de la ERAS Society. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza2Presidente del Comité Científico de la AEC. Codirector del Centro Europeo de Cirugía Colorrectal. Unidad de Coloproctología. Hospital Nisa 9 de Octubre. Valencia


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de oxígeno y la frecuencia cardiaca y revertía el cata-bolismo proteico en quemados6, y así una larga lista de hallazgos7. Evidentemente, hay problemas relaciona-dos con esta reducción del estrés, algo ya demostrado por Cannon hace casi un siglo8, y los protocolos que lleven esto a la práctica deben ser claramente vali-dados, pero han contribuido a reducir la morbimor-talidad de los pacientes quirúrgicos y a mejorar su evolución. La realidad es que durante muchos años aprendimos que la cirugía era una agresión, pero no aprendimos a modularla9.

Hoy sabemos que la morbilidad postoperatoria es el resultado de una conjunción de factores que depen-den tanto de la propia agresión quirúrgica como de la respuesta a la misma y de sus consecuencias (Tabla 1), y para reducirla se requiere una serie de intervenciones que van desde la información adecuada preoperatoria, para que el paciente sea conocedor de lo importante que es su implicación en la resolución de su proceso, a las acciones encaminadas a reducir el estrés, controlar el dolor y modificar los cuidados perioperatorios, todo ello acorde con la evidencia científica.

EL CONCEPTO DE FAST-TRACK

En la actualidad, el control del dolor postoperatorio ha mejorado y la cirugía incluye rutinariamente interven-ciones y abordajes menos agresivos, muchos de ellos en régimen ambulatorio, pero a finales del último milenio fueron surgiendo modos de manejar procedimientos más complejos en lo que inicialmente se denominó “ci-rugía fast-track” que, fundamentada en la hipótesis de la combinación de actuaciones basadas en la evidencia científica, asocia diferentes técnicas anestésicas, de con-trol del dolor, rehabilitación más agresiva o nutrición oral precoz, entre otras, para reducir la respuesta al es-

trés quirúrgico y la disfunción de órganos y así acortar de forma muy significativa el tiempo requerido para una recuperación completa. También incluye la actua-lización del manejo perioperatorio, como la preparación intestinal, el uso selectivo de sondas o drenajes y el ma-nejo de fluidos, entre otros10.

Avances recientes en el conocimiento de la fisiopa-tología quirúrgica como los mencionados previamente evidencian que hay múltiples factores que contribuyen a la morbilidad postoperatoria, alargando las estancias hospitalarias y la convalecencia global. Para mejorar esto se precisan actuaciones multimodales y, al igual que la cirugía mayor ambulatoria mostró su seguridad en procedimientos rutinarios incluso de riesgo eleva-do, las investigaciones en fast-track han ido evaluando técnicas aplicadas a intervenciones más graves y en sujetos de mayor edad y riesgo quirúrgico, fundamen-talmente (o al menos en sus inicios), en procedimientos de cirugía abdominal. Los puntos básicos en los que se fundamentan estas intervenciones han sido progresi-vamente sometidos a estudios aleatorizados para va-lorar sus posibles beneficios, así como su seguridad, costes y la satisfacción de los pacientes11,12.

El pionero y artífice fundamental de la integra-ción de estos conceptos en un cuerpo de doctrina ha sido el danés Henrik Kehlet, quien con una ingente producción científica ha demostrado junto a otros au-tores, muchos de ellos componentes posteriormente del grupo de trabajo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), que un abordaje multimodal puede reducir la morbimortalidad perioperatoria y promover una más pronta recuperación atenuando el impacto de los factores que provocan el estrés quirúrgico, y por ello también se ha dado en llamar a estos procedimientos “rehabilitación multimodal” (RHMM). Cualquier pro-grama de incentivación perioperatoria debe basarse en la cumplimentación de objetivos específicos como los que se reflejan en la Figura 1.

El planteamiento inicial tras las primeras aportacio-nes en este campo y sus resultados prometedores fue si había que modificar nuestro sistema tradicional de cui-dados postoperatorios y, por tanto, cambiar algo tan difícil como nuestras costumbres. Así, por ejemplo, la recuperación no tiene necesariamente que pasar por la dependencia de una unidad de hospitalización tradi-cional, sino más bien optimizar el control del dolor, la nutrición y la movilización sin generar necesariamente cargas de trabajo adicionales a los centros de medicina primaria, porque una condición indispensable para la reducción de estancias es que ello fuese una conse-cuencia de la reducción de la morbilidad perioperato-ria, con la visión de que determinados procesos, como las prótesis de cadera, la cirugía de tumores colorrec-

Tabla 1. Factores que contribuyen a la morbilidad postquirúrgica

Factores que contribuyen a la morbilidad postquirúrgica

Respuesta al estrés y disfunción de órganos y sistemas

Dolor

Náuseas y vómitos

íleo

Fatiga

Hipoxemia

Alteraciones del sueño

Inmovilización

Ayuno

Sondas y drenajes


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tales o de un aneurisma de aorta, llegasen a ser un día realizados como cirugía mayor ambulatoria.

Lógicamente, estos nuevos conceptos han tenido que ser asimilados por todo el personal al cuidado de los pacientes quirúrgicos, obligando a una reingeniería de procesos con entrenamiento y planes de cuidados específicos, ya que el peso de la tradición ha sido muy importante en este terreno y así como incorporamos rápidamente avances tecnológicos, nos cuesta mucho más hacerlo en lo que atañe a los relacionados con la fisiopatología. Sin embargo, los conceptos sobre los que se asientan estos cuidados tienen una base sólida que poco a poco ha ido poniendo en su lugar la evidencia científica. Datos como la no necesidad de la preparación mecánica de colon13, de sondas o drenajes en muchos casos14, o la importancia de una pronta ingesta oral15, gestos que no solamente no tienen efectos deletéreos en el curso postoperatorio de los pacientes sino todo lo contrario, han sido establecidos por metaanálisis y hoy en día están fuera de discusión, al menos teóricamente.

Para el éxito de estos programas se requiere una organización adecuada y una colaboración multidisci-plinar que involucre a anestesiólogos, cirujanos, enfer-

meros, nutricionistas o fisioterapeutas y, fundamental-mente, al paciente, que debe conocer la importancia de su participación activa en el programa, lo que reduce los niveles de ansiedad o necesidad de analgésicos y mejora su colaboración.

¿QUÉ DICEN LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS DE LA LITERATURA CIENTÍFICA?

El siguiente paso ha sido realizar metaanálisis de los estudios aleatorizados comparando la evolución de pacientes con o sin protocolos de RHMM. Estos han mostrado reducción en las estancias hospitalarias y las complicaciones16-21, aunque la evidencia no fue inicial-mente elevada por la baja calidad de alguno de los es-tudios o por no seguir las guías del grupo ERAS. Des-pués les han seguido otros de mayor calidad, muchos de ellos en cirugía colorrectal, que al ser analizados en revisiones sistemáticas han mostrado disminución de complicaciones y reinicio más rápido del tránsito intestinal en comparación con los cuidados conven-cionales22-29, aunque sin reducción significativa en las tasas de readmisiones o en la mortalidad30.

Planes de cuidados específicos

Información preoperatoria y optimización de las funciones

orgánicas. Prehabilitación

Reducción del estrés• Anestesia regional• Cirugía mínimamente invasiva• Normotermia• Movilización farmacológica

Control efectivo del dolorProfilaxis de náuseas y vómitos

Cirugía fast-trackRehabilitación multimodalRecuperación intensificada

DocumentaciónMorbilidad SeguridadCostes Satisfacción

Modificación de los cuidados• Uso mínimo de sondas y

drenajes• Fluidoterapia guiada por

objetivos• Nutrición oral• Movilización precoz

Figura 1. Actuaciones necesarias para la mejora de los resultados postquirúrgicos. (adaptado de: Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast-track surgery. Br Med J. 2001;322:473-6.).


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En este contexto, también es interesante valorar la eficiencia en una época en la que los costes son impor-tantes; las estrategias que mejoren los resultados clíni-cos serán aún más atractivas si lo hacen a coste bajo. A priori puede no parecer claro que los programas de rehabilitación multimodal reduzcan los gastos25,26,31; sin embargo, un reciente metaanálisis32 apoya la relación coste-efectividad de los mismos.

PROBLEMAS DE IMPLANTACIÓN EN LA PRÁCTICA

En pocos años la recuperación incentivada se ha mo-vido desde el terreno de la herejía al de la ortodoxia, pero ha surgido un problema: el paso de la teoría a la práctica es complejo y los cirujanos, aferrados a una tradición en el manejo de los pacientes, acostum-brados a nuestros usos y costumbres, podemos ser reticentes a incorporar estos hallazgos. Una encuesta realizada en nuestro país en 2007 mostró muy bajo conocimiento y empleo de medidas perioperatorias avaladas por la experiencia científica33, al igual que evidenció otra encuesta multinacional realizada en Europa y en Estados Unidos34. Cabe cuestionarse por qué ocurre esto, que debería ser algo casi automáti-co y a lo que Kehlet ha denominado “knowing-doing gap”35. Por supuesto, no es sencillo aplicarlo a la prác-tica y no basta con redactar un protocolo; también se debe instruir y hacer consensuar a todo un grupo de trabajo para que actúe de forma coordinada36-37. Así, se ha observado que a lo largo de distintos periodos de tiempo y sucesivas mejoras de adherencia al pro-tocolo las complicaciones y readmisiones se reducen progresivamente de forma significativa en una rela-ción dosis-respuesta38,39.

Estas dificultades, para algo que debería ser de obligado cumplimiento, han hecho cuestionarse si se debe financiar la investigación para obtener eviden-cias científicas que posteriormente sean ignoradas en la práctica, al haber perdido los cuidados basados en la evidencia en la traslación de la investigación al escenario clínico40. Así pues, es hora para quien no lo hizo ya de lanzarse a la piscina. Con las eviden-cias actuales es suficiente, no hay que realizar más estudios comparativos “locales” respecto a cuidados estándar (que ya sabemos que van contra la eviden-cia disponible) para convencerse de la utilidad de una vía clínica que está demostrado que lo es. Tam-poco es preciso exigirse cumplir a ultranza todos los objetivos inicialmente, pues podemos chocar con tradiciones, dogmas y fobias. Es más operativa una mejora continua para que los propios resultados animen a continuar con el cambio y convencer a los más escépticos.

¿HEMOS TOCADO TECHO EN EL “ESTADO DEL ARTE”?

Obviamente, no hay verdades absolutas y la historia se encarga cotidianamente de demostrarlo. Como cualquier nuevo dogma, los cuidados perioperatorios basados en la evidencia científica requieren un análisis crítico más allá de los de cada uno de los ítems que lo componen, pues las medidas clásicas, como la estancia hospitalaria o incluso los reingresos, no son sinónimos perfectos de recuperación, aunque para ser dado de alta un paciente requiera cumplir una serie de crite-rios. Lo es más la tasa de complicaciones, que parece estar más relacionada con el empleo de recursos y las consecuencias económicas41.

La reducción de la mortalidad genera también controversia, pues es conocida la variabilidad en los resultados clínicos entre hospitales y países34,42 y que muchas muertes hospitalarias son potencialmente predecibles y prevenibles, pues el deterioro clínico es precedido por cambios en los registros fisiológicos clá-sicos más de 24 horas antes de un evento adverso que, sin embargo, puede no ser no bien valorado o bien tra-tado tanto por error como por omisión. Así, por ejem-plo, hay todavía una mala predicción de fugas anasto-móticas por la medición de los signos vitales, e incluso mediante los nuevos parámetros bioquímicos43, pero también una deficiente definición de recuperación postoperatoria y de sus mecanismos fisiopatológicos.

Aunque la rehabilitación multimodal ha producido grandes avances, evidentemente no es un dogma en sí: por ejemplo, hay controversia en el empleo de AINE en pacientes con anastomosis, ya que se ha cuestiona-do un mayor riesgo de fallos de sutura si se emplean44, y tampoco un procedimiento como el uso de goma de mascar parece que aporte algo más que una ingesta oral precoz45. Hay un espacio para la mejora de los pro-tocolos, especialmente en pacientes de elevado riesgo, y así el foco de la recuperación tras un programa de ERAS se desplaza hacia criterios hoy día relevantes, como los relativos a la disfunción cognitiva, muscular o los tromboembolismos. En opinión de Jørgensen y Kehlet46, en lugar de ir más allá de la recuperación incentivada parece lógico incorporarla en los estudios futuros que definan “recuperación” con los mejores tratamientos en función de la evidencia disponible.

Hay que poner pues el foco en intentar reducir las complicaciones graves con sus efectos en la calidad de vida o en el retraso del inicio de un tratamiento adyuvante y no ignorar estos problemas con unas ventajas marginales de reducción en las estancias47. Los principios de la rehabilitación multimodal deben incorporarse a estudios para definir la que se percibe como una mejor recuperación, sobre todo en pacientes


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de alto riesgo, y así recoger datos del estado funcional y de la opinión de los pacientes tras el alta48.

También queda aún por determinar qué elementos de los protocolos predicen una recuperación precoz, pues estos varían según las publicaciones49,50. En este sentido, algunos autores han abogado por un cum-plimiento rígido de todos los puntos del protocolo citando estudios que demuestran una relación entre el número de ítems no alcanzados y la morbilidad39. Sin embargo, conforme se modifica la evidencia cien-tífica respecto a sus componentes individuales, puede que haya que considerar un cumplimiento más flexi-ble e individualizado51; así, por ejemplo, la analgesia postoperatoria puede variar al no haberse demostrado beneficio de la analgesia epidural en cirugía laparoscó-pica49. También hay que determinar el papel preciso de algo tan importante como la nutrición de los pacien-tes quirúrgicos (así como de aspectos relacionados con ella como la inmunonutrición52), la administración pe-rioperatoria de fluidos y cómo monitorizarla (aunque que se ha demostrado que una fluidoterapia guiada por objetivos es lo ideal53) o incluso el tamaño del hos-pital, pues los centros menos complejos parecen tener un mayor grado de cumplimiento de los programas54.

Como el proceso es dinámico y nunca termina, la metodología ha de ser cambiante en todos sus ítems55. Los fundamentos de este análisis son: ¿Por qué está hoy el paciente en el hospital? ¿Cómo podemos mejo-rar su recuperación? ¿Por qué este paciente de riesgo sigue todavía a riesgo?56. Esto invoca el reciclaje de los instrumentos de valoración del riesgo, de las caracte-rísticas de las complicaciones médicas y quirúrgicas e incluso de otras no valoradas previamente, como las ya comentadas de disfunción cognitiva o fisioterapia postoperatoria, entre otras, para conseguir en definiti-va una operación sin estrés, dolor ni riesgos35.

IMPLICACIONES GUBERNAMENTALES. LA REALIDAD EN ESPAÑA

Aunque estos avances clínicos son el resultado de in-vestigación básica y traslacional requieren ser impul-sados por las políticas sanitarias, que deben buscar tratamientos más coste-efectivos. Esta asociación clíni-co-política ha conducido a protocolos de actuación y a guías y vías clínicas cuyo objetivo no debe ser abaratar los costes, sino conseguir cuidados más eficientes al reducir complicaciones y ofrecer mejores resultados.

Para una implementación efectiva de estas técni-cas57 son de todo punto necesarios documentos de consenso como el del National Health Service britá-nico, en los que se cita textualmente “La recuperación incentivada tiene beneficios importantes para muchos

pacientes en relación con una recuperación más rápida tras cirugía mayor. Facilita unas estancias más cortas sin aumentar los reingresos. Ello tiene beneficios evi-dentes para los pacientes y sus familias, así como para el sistema nacional de salud” o “Creemos que la recu-peración incentivada debe considerarse una práctica estándar para la mayor parte de pacientes de cirugía mayor en un amplio abanico de técnicas y especiali-dades”.

Pero nuestro país no ha quedado a la zaga. En el año 2007 se formó el Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM), entre cuyos objetivos fundacio-nales están la difusión, implantación y mantenimiento de los protocolos de RHMM en las diferentes áreas de la Cirugía. Aparte de proveer de protocolos y do-cumentación multidisciplinar consensuada, ofrecer accesos a las fuentes bibliográficas y estar abierta a través de las páginas web www.ftsurgery.com y www.grupogerm.es, ya tiene una producción científica nota-ble50,52,54,58, lo que unido a que otros grupos nacionales han trabajado también en este ámbito23,38,59 y a que re-cientemente se ha formado en la Asociación Española de Cirujanos un grupo de trabajo multidisciplinar, da idea de las puntas de lanza actuales.

Finalmente, estas actuaciones requerían un paso más, como es la implicación de sociedades científicas y de las autoridades sanitarias. Hay que destacar la co-laboración existente desde 2013 entre el Grupo GERM y el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igual-dad para desarrollar un plan asistencial orientado a disminuir la variabilidad de la práctica clínica. Dado el carácter multidisciplinar, a esta iniciativa se han in-corporado otras sociedades científicas involucradas ta-les como Asociación Española de Cirujanos (AEC), la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), la Asociación Españo-la de Coloproctología (AECP), la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) y las socieda-des de enfermería quirúrgica y de especialidades como Ginecología o Urología, y entre ellos se ha elaborado un magnífico documento de consenso y vía clínica so-bre programas de recuperación intensificada (PRI) en cirugía abdominal, de obligada lectura para cualquier profesional que participe en el manejo perioperatorio de los pacientes y accesible en Internet (http://www.guiasalud.es/web/guest/listado-opbe)60. Finalmente, entre otras acciones se incluye esta monografía.

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Práctica clínica perioperatoria. Respuesta metabólica al estrésJM CalVo VeCino1, J Ripollés MelChoR2, a abad guRuMeta3, R Casans FRanCés4, p oRtega doMene5, Ml de FuenMayoR ValeRa5, R salVaChúa FeRnández2, Jb seoane gonzález6 1Jefe de Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Infanta Leonor. Universidad Complutense. Madrid2Facultativo Anestesia. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Infanta Leonor. Universidad Complutense. Madrid 3Facultativo Anestesia. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario La Paz. Madrid4Facultativo Anestesia. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza5Facultativo Cirugía. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Infanta Leonor. Universidad Complutense. Madrid6Jefe de Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Infanta Leonor. Universidad Complutense. Madrid

RESUMEN

El estrés perioperatorio produce una liberación pro-gresiva de hormonas, en concentración y proporción directa a la magnitud de la agresión, que provoca niveles plasmáticos elevados de epinefrina y sus pre-cursores, cortisol y sustancias mediadoras de la in-flamación (citocinas, complemento, peróxidos, pros-taglandinas, etc.). Con el procedimiento quirúrgico los pacientes están sujetos a los efectos de sustancias anestésicas, a un descenso de actividad global, cier-tas terapias glucocorticoideas y una nutrición enteral o parenteral continua que son responsables, junto a otros factores, de una hiperglucemia refractaria al tra-tamiento con insulina y la aparición de hipotermia (a veces hipertermia) por factores complejos y disregu-lación termorreguladora talámica. En conjunto, esta situación es responsable del descenso de la función inmune, del incremento del estrés oxidativo, de la disfunción endotelial, del aumento de los factores inflamatorios, de la elevación de factores mitogéni-cos, de la aparición de un estado procoagulante, de la redistribución de fluidos orgánicos y de la alteración de los flujos electrolíticos.

La consecuencia fisiopatológica del estrés produce retraso en la cicatrización de las heridas, aumento en el riesgo de infección relacionada, retraso en la recu-peración definitiva y un potencial riesgo de disfunción orgánica.

“El cambio es la ley de la vida y los que miran solo hacia el pasado o el presente, seguramente perderán el futuro”.

US President John F. Kennedy. Frankfurt, 1963.Palabras clave: estrés perioperatorio, hipergluce-

mia refractaria, hipotermia, estrés catabólico, abordaje ERAS, actitud terapéutica perioperatoria.

INTRODUCCIÓN

En el año 1958 Francis Moore publicó en la revista Anales de la Academia de Ciencia Neoyorquina el trabajo titulado “Getting well: the biology of surgical convales-cence”1. En este documento, además de hablar de las alteraciones fisiopatológicas que se producen como consecuencia de la agresión quirúrgica, concluía: “la convalecencia o la recuperación tras la cirugía incluye todo el conjunto de factores físicos, químicos, meta-bólicos y fisiológicos que comienzan con la agresión e incluso aquellos que se producen con anterioridad a esta, y solo terminan cuando el paciente regresa a su estado físico, a su actividad social y económica, y a sus hábitos fisiológicos previos a la cirugía”.

Moore hizo una descripción completa de lo que hoy denominamos “estrés perioperatorio”; sin embar-go, no encontró el término global que definiera tal cir-cunstancia clínica. No obstante, dejó sentadas las bases para desarrollar el conjunto de actuaciones encamina-das a desarrollar los programas denominados “ERAS” (enhanced recovery after surgery), que aparecerían medio siglo después, o los más modernos, desarrollados en nuestro país, denominados “PRI” (programas de re-cuperación intensificada) por el Grupo GERM (Grupo Español de Rehabilitación Multimodal).

Hoy la ciencia acepta de forma clara que desde el momento en que se plantea a los pacientes un procedi-miento quirúrgico se genera una respuesta fisiológica de estrés. Este concepto es el denominado “estrés pe-rioperatorio” y perdura hasta la completa recupera-ción de los pacientes. Fue Kehlet, en 2003, quien con su publicación en la revista científica Lancet del artículo “Anesthesia, Surgery, and challenges in postoperative re-covery”2 puso en tela de juicio esta idea al sugerir lo


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siguiente: “En el manejo perioperatorio convencional se acepta sin reservas que una importante respuesta de estrés es inevitable en toda cirugía mayor. Este concep-to ha sido recientemente cuestionado por la evidencia de que gran parte de esta respuesta de estrés se pue-de evitar con la aplicación adecuada de anestésicos y analgésicos modernos, así como técnicas quirúrgicas que minimicen el trauma”.

Toda situación de estrés genera, desde su inicio, una situación de catabolismo, mecanismos físicos y/o psíquicos desencadenantes de dolor, inmunosupre-sión, náuseas y vómitos perioperatorios, situaciones de íleo con la cirugía, aumento de las demandas car-diacas, disminución de la función pulmonar, un estado procoagulante y, en conjunto, una respuesta general adaptativa que puede entrañar efectos aún más de-letéreos.

Aunque solo fuera desde el punto de vista teórico, los factores citados anteriormente pueden ser comba-tidos y atenuados mediante procedimientos quirúr-gicos mínimamente invasivos, la utilización de blo-queos anestésicos combinados (anestesia/analgesia del neuroeje, infiltraciones/bloqueos periféricos), in-tervenciones farmacológicas específicas (glucocorticoi-des, analgésicos, antieméticos, β-bloqueantes, agentes anabolizantes como GH o insulina, nutrición, carbohi-dratos preoperatorios) y la prevención perioperatoria de la distermia (fundamentalmente de la hipotermia no intencionada) (Figura 1).

CUESTIONES FISIOLÓGICAS Y FISIOPATOLÓGICAS QUE MEDIAN EL ESTRÉS PERIOPERATORIO

Como respuesta al estrés se definen una serie de cam-bios hormonales, metabólicos y tisulares que siguen a la agresión o al trauma. Esta es una parte de la reacción sistémica a la lesión tisular, la cual incluye un amplio rango de efectos endocrinos, inmunológicos y hema-tológicos, tales como:

• Activación del sistema nervioso simpático. • Respuesta endocrina al estrés: – Secreción hipofisiaria. – Resistencia a la insulina.• Cambios inmunohematológicos3: – Producción de citocinas3,4. Muchos de estos cam-

bios son observados en periodos de horas o días y son iniciados por la producción y libe-ración de citocinas como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), la interleucina 1 (IL-1), la interleucina 6 (IL-6) y la interleucina 8 (IL-8) en respuesta al estímulo nocivo. La unión del TNF-α al receptor TNF-R1 resulta en una serie

de eventos intracelulares que culminan en la activación de dos factores de transcripción ge-nética mayores: el factor nuclear κβ y el c-Jun, que inducen genes responsables de un amplio rango de actividades biológicas que incluyen crecimiento celular y muerte, oncogénesis, res-puesta inmunitaria e inflamatoria.

– Liberación de reactantes de fase aguda. Grupo de proteínas plasmáticas, estructural y funcional-mente heterogéneas, que se sintetizan princi-palmente en el ámbito hepático y que compar-ten como característica común que varían su concentración plasmática al menos un 25% en respuesta al estímulo de ciertas citocinas. Se caracteriza por el establecimiento de un nuevo orden de prioridades en la síntesis hepática de proteínas3-5.

– Leucopenia-leucocitosis, neutrofilia y prolifera-ción de linfocitos. Es un hecho conocido que la anestesia y la cirugía producen inmunode-presión con aumento de la susceptibilidad a la infección que parece ser el resultado de dos mecanismos, una excesiva e indiscriminada respuesta inflamatoria y un fracaso de la in-munidad mediada por células; aunque parte

Estrés perioperatorio:Catabolismo, dolor, íleo, NVPO,

inmunosupresión↑ Demanda cardiaca↓ Función pulmonar

↑ Coagulación

Bloqueo anestésico combinado

(anestesia/analgesia neuroeje, infiltración/bloqueo periférico)

Intervención farmacológica:

Glucocorticoides, analgésicos, antieméticos,

β-bloqueantes, agentes anabolizantes

(GH, insulina, etc.), nutrición, carbohidratos

preoperatorios

Prevención perioperatoria hipotermia

Cirugía mínimamente invasiva

Figura 1. Estrés perioperatorio y mecanismos que disminuyen la agresión.


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del sistema inmune presenta una abrumadora respuesta a la lesión, otra está en parte parali-zada. La llegada de los neutrófilos al sitio de la lesión es fundamental y constituye una pri-mera y efectiva línea de defensa del organis-mo. La migración y recirculación de leucocitos permite que células de diferente especificidad, función y experiencia inmune puedan repoblar continuamente diferentes tejidos, informarse en el sitio de la lesión, desarrollar la respuesta en los órganos linfoides que drenan el sitio de la lesión quirúrgica para luego migrar con el fin de neutralizar el antígeno extraño y parti-cipar en las reacciones de reparación tisular. El estrés induce primariamente un descenso del número de leucocitos en sangre. El aumento de los glucocorticoides en plasma durante el estrés se acompaña de un descenso significati-vo del número absoluto y relativo de linfocitos y de un incremento en el número de neutrófi-los en la sangre. Con respecto a los linfocitos, no todas las poblaciones se afectan por igual durante el estrés. En los primeros 30 minutos tras la agresión se produce una disminución en sangre del número de linfocitos T helper, linfo-citos T citotóxicos, linfocitos B, natural killer y monolitos, del 40% al 70% de los valores basa-les. Dentro de las 3 horas del cese del estímulo se recuperan lo valores basales e incluso au-mentan. Estos cambios son inducidos por las modificaciones hormonales que se producen durante el estrés, tales como catecolaminas y principalmente glucocorticoides. Sin embargo, también deben ser considerados otros factores durante el estrés anestésico-quirúrgico, pues en esa situación están ejerciendo influencia, además, las modificaciones provocadas por la anestesia. Las drogas y procedimientos anesté-sicos no solo ejercen un efecto directo sobre los componentes del sistema inmune, sino tam-bién un efecto indirecto a través de los cam-bios inducidos en el sistema neuroendocrino, fundamentalmente sobre el sistema nervioso simpático y sobre el eje hipotálamo-hipófi-sis-suprarrenal4.

– Activación del complemento y aumento de produc-ción de prostaglandinas, especialmente de prosta-ciclina y óxido nítrico. La propia agresión y los agentes infecciosos inducen degranulación de mastocitos (células cargadas de sustancias his-taminoides de acción inmediata) y activación directa del sistema del complemento, determi-nando la liberación o activación de mediado-

res de la inflamación (cascada de activación de prostaglandinas y sistema calicreína) que inducen vasodilatación de la zona, aumento de permeabilidad capilar a grandes molécu-las defensivas y facilitación de la migración de células con capacidad fagocítica (quimiotaxis). Los fagocitos circulantes (neutrófilos, mono-citos, basófilos y eosinófilos), procedentes de la médula ósea, están modulados por media-dores de la inflamación y también por otros productos celulares como la interleucina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF), así como por péptidos y endotoxinas bacterianas. Una vez que llegan al foco de infección pueden adherirse a los microorganismos, fagocitarlos y digerirlos. La fagocitosis se incrementa si el material está recubierto por ciertas proteínas plasmáticas llamadas “opsoninas”, que son básicamente anticuerpos (Ac), u otras proteí-nas de fase aguda. Estas proteínas (proteína C reactiva, fragmento activado del complemento C3 [C3b], fibronectina plasmática, interferones, etc.) son moléculas complejas que amplifican y modulan la respuesta inmune, facilitando el desarrollo de mecanismos defensivos innatos y adaptativos3-6.

– Alteración del endotelio y estado procoagulante-alte-ración de fibrinólisis. La activación de las células endoteliales es fundamental en la respuesta al estrés, ya que una vez que son activadas por endotoxinas y/o citocinas amplifican la res-puesta inflamatoria, el movimiento celular (polimorfonucleares, macrófagos) y la expre-sión de receptores de proteasa, los cuales son activados por factor VIIIa, IXa y trombina. Una vez activados inducen la síntesis en las células endoteliales de citocinas, quimiocinas y molé-culas de adhesión. Asociado a este proceso, las células endoteliales pierden trombomodulina y heparán sulfato. Hay incremento en la síntesis del factor tisular (FT), que impide la activación de la proteína C, el inhibidor del FT y la ATIII, que asociado con la activación de la vía extrín-seca por la expresión del factor tisular modifica el equilibrio procoagulante-anticoagulante con franco predominio procoagulante e inactivación de la fibrinólisis primaria y secundaria. Esta respuesta fisiopatológica modifica de manera significativa la microcirculación. Las células en-doteliales, una vez activadas, amplifican la res-puesta inflamatoria y se inicia un círculo vicioso de inflamación, apoptosis, consumo de proteína C, activación, disfunción y lesión endotelial que


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evoluciona a trombosis microvascular y disfun-ción tisular y orgánica7,8,9.

– El glicocálix. Nombre dado a una estructura polimérica específica de la membrana externa de la plaqueta madura. Es similar al glicocálix bacteriano y al endotelial. Está compuesto de glicoproteínas y permite que la plaqueta se adhiera a superficies como el colágeno de los vasos dañados. Aparece como una capa uni-da a la membrana externa de las plaquetas y contiene proteínas receptoras que permiten la adherencia de la célula. El glicocálix endotelial es una doble capa de polímeros (membrana ex-terna cuya función es reducir la fricción del flujo sanguíneo y servir como barrera para evitar la pérdida de líquido a través de la pared del vaso, formada por una red de carga negativa de pro-teoglicanos, glicoproteínas y glicolípidos). En la agresión-inflamación se rompe, permitiendo el acceso de leucocitos y la extravasación. La estructura del endotelio vascular permanecerá intacta mientras se conserve la estructura del glicocálix10. En determinadas circunstancias, respuestas inflamatorias sistémicas y locales, tales como diabetes, aterosclerosis e isquemia o lesión por reperfusión quirúrgica y sepsis, se produce una pérdida rápida de las funciones del glicocálix, cuyas funciones de dependen de la estructura intacta del mismo11. La pérdida de sus componentes puede ocurrir en respuesta a mediadores inflamatorios tales como citocinas y factores quimiotácticos que se producen en arteriolas, capilares y vénulas. Los cambios microvasculares asociados a esa pérdida y una protección vascular alterada afectan negativa-mente las funciones de los vasos. La amplifica-ción de la inflamación producida por liberación de mediadores inflamatorios iniciaría el acceso de los leucocitos a las moléculas de adhesión por degradar el glicocalix envolvente. Sobre la base de este mecanismo de acción, los mediado-res inflamatorios pueden afectar directamente las células endoteliales que, en respuesta, mo-dificarían las estructuras de glicocálix. Además, bajo condiciones de inflamación, subconjuntos activados de leucocitos tales como leucocitos polimorfonucleares, macrófagos y mastocitos desgranulan enzimas que posteriormente con-tribuyen a una mayor degradación del glicocá-lix y mayor pérdida de fluidos intravasculares12.

– Aparición de peróxidos y supresión de la supe-roxidodismutasa13,14. Durante el metabolismo aeróbico de la glucosa la cadena respiratoria

mitocondrial produce pequeñas cantidades de superóxido, que posteriormente son detoxifi-cadas por la enzima manganeso superóxido dismutasa (MnSOD). Durante la hipergluce-mia la producción de superóxido se incremen-ta lo que, aunado al óxido nítrico (aumentado en el estrés-), forma peroxinitrito. Esto induce nitración de los complejos mitocondriales I y IV, MnSOD, gliceraldehído-3-fosfato deshidro-genasa (GAPDH) y de los canales aniónicos dependientes de voltaje. Estos cambios, final-mente, tienen efectos de deterioro (por ejem-plo, supresión de la cadena mitocondrial de transferencia de electrones, alteración de la detoxificación del superóxido, lanzadera de glucosa dentro de vías tóxicas e incremento de la apoptosis) y sugiere la toxicidad celular debida a la hiperglucemia15. Por otra parte, una de las consecuencias de la interacción de los neutrófilos con los inmunocomplejos es la generación de radicales superóxido, microbici-das, en la superficie del neutrófilo; estos radi-cales producen inflamación por lesión directa de los tejidos y por alteración de macromolé-culas como el colágeno y el ADN16.

La combinación de la liberación de catecolaminas junto a una función inmunitaria alterada, caracterís-ticas distintivas de la respuesta al estrés quirúrgico, pueden contribuir a un estado de resistencia a la in-sulina que representa un factor patogénico importante junto a la disfunción termorreguladora responsable de la hipotermia y, ambos, modelan los resultados perio-peratorios. Sin embargo, estos factores no solo están mediados por desencadenantes internos debidos al es-trés perioperatorio; existen factores previos también responsables de estos efectos que se derivan del estado basal de los pacientes17.

La insulina secretada por las células β pancreáticas en respuesta a la alimentación o a elevadas concentra-ciones de glucosa y proteínas en la sangre tiene un efec-to netamente anabólico que promueve gluconeogénesis y captación de glucosa en el tejido muscular y graso. Sin embargo, durante la respuesta al estrés perioperatorio no existe una adecuada secreción de insulina secundaria al incremento de las necesidades orgánicas y las células, además, se vuelven resistentes a su acción. El grado de supresión de la secreción de insulina y la resistencia son proporcionales al nivel y la magnitud de la agresión. La baja sensibilidad de la célula hepática a la insulina delimita la resistencia a la misma e indica una respuesta biológica anormal para una concentración normal o baja de esta hormona. La resistencia hepática a la insulina se


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caracteriza por concentraciones circulantes elevadas de la proteína 1 fijadora de IGF-1 (IGFBP-1); también en el músculo esquelético y cardiaco el transporte de glucosa estimulado por insulina está alterado. En otro orden, se produce una alteración en el metabolismo de la glucosa con una elevación de la producción hepática y un des-censo en la captación periférica, lo que contribuye aún más a ese estado de hiperglucemia y resistencia a la in-sulina. La importancia clínica de estos hechos se deriva del conocimiento de que una reducción del 50% de la sensibilidad a la insulina en el periodo postoperatorio supone un importante aumento de la tasa de complica-ciones y de la infección relacionada18 (Figura 2).

Aunque el músculo es el tejido principal para la captación de glucosa mediada por insulina, con la activación reducida de proteínas transportadoras de glucosa (especialmente GLUT4, aunque intervienen más transportadores GLT), hay una disminución del transporte a ese tejido y la degradación de la proteí-na muscular está determinada por el reducido efecto insulínico intracelular, responsable de la pérdida de masa muscular, que alcanza de 50 a 70 gramos de pro-teína al día. De esta forma, la hiperglucemia refracta-ria y la degradación de proteína muscular son las dos principales consecuencias metabólicas de la respuesta al estrés perioperatorio. En el periodo postoperatorio se identifican además otros factores que contribuyen a la resistencia a la insulina como el ayuno, el hambre y el reposo en cama.

No se conocen bien todos los mecanismos que ini-cian, regulan y mantienen la respuesta a la agresión. Se produce una elevación en los niveles plasmáticos de hormonas contrarreguladoras (antiinsulina) como cortisol, glucagón, catecolaminas y GH que producen hiperglucemia y, aunque se elevan sustancialmente los niveles de insulina, este efecto no es suficiente para contrarrestarla y/o existe una refractariedad para el efecto de esta hormona. También se produce una ele-vación plasmática de otras sustancias como la hormo-na del crecimiento (GH), la aldosterona y la VPA, cuya liberación está mediada, al menos parcialmente, por mecanismos nerviosos. Las citocinas proinflamatorias afectan indirectamente la homeostasia de la glucosa por estimulación de la secreción de hormonas contra-rreguladoras y, directamente, por alterar la señaliza-ción del receptor de insulina17,18.

El hipotálamo tiene un efecto coordinador central sobre la respuesta endocrina. Los impulsos aferentes estimulan la secreción de factores liberadores, que a su vez estimulan la hipófisis produciendo la secreción de propiomelanocortina (POMC), prolactina, vasopresina y GH.

En la respuesta al estrés no solo está implicado el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, sino también el sistema opioide endógeno. El factor liberador de la hormona corticotropa (CRH) actúa sinérgicamente con la vasopresina estimulando la secreción de la POMC por la hipófisis. La POMC es metabolizada a ACTH y a β-endorfinas, de ahí que exista un eslabón entre los opioides endógenos y el eje hipotálamo-hipofisario-su-prarrenal. La estimulación de la médula suprarrenal por el CRH tiene como consecuencia la liberación de catecolaminas y encefalinas. La secreción hipofisaria de prolactina se cree mediada parcialmente por el pép-tido intestinal vasoactivo y por la dopamina, aunque también pueden intervenir otros mediadores (precur-sores catecolamínicos). El papel de la prolactina frente al estrés no está aún claro, aunque parece ser que la determinación de prolactina es de las más sensibles en la valoración de la protección frente al estrés quirúr-gico. Se desconoce el papel de otros mediadores neu-roendocrinos en tejidos diferentes a los hipotalámicos e hipofisarios19.

Las principales señales que inician la respuesta neuroendocrina a una lesión son la hipovolemia y el dolor. La respuesta hormonal es difusa y estimula la liberación de múltiples hormonas. En cada caso, el comienzo rápido de la secreción hormonal depende de un reflejo activado por nervios aferentes. Aunque el reflejo inicial de aumento de la actividad simpática puede ocurrir en el ámbito del bulbo o de la médula espinal únicamente, al parecer incluso estos reflejos re-Figura 2. Resistencia a la insulina y alteración de la termorregulación.

Hiperglucemia e hipotermia perioperatorias

Resistencia aguda a la insulina

Actuación intraoperatoria: anestésicos, fluidos con

glucosa, esteroides, agonistas adrenérgicos,

a-2-agonistas, hipotermia

Hiperglucemia y distermia

Estado metabólico preoperatorio: diabetes,

inflamación/sepsis, obesidad


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quieren una coordinación hipotalámica similar a la que se observa en el control de la liberación de hormonas de la hipófisis anterior.

Se han estudiado en detalle las vías precisas de terminaciones nerviosas aferentes al hipotálamo, en especial de ACTH y en menor grado VPA y catecola-minas. Los datos disponibles sobre el control de otras hormonas parecen análogos y es muy probable que las vías aferentes se compartan en gran medida. El con-trol de ACTH y VPA como respuesta a los estímulos de hipovolemia y dolor es un ejemplo de un sistema neuroanatómico por el cual se integran respuestas hu-morales después de una lesión.

Otros núcleos del hipotálamo tienen una acción cen-tral en estos reflejos mediante la regulación de la pro-ducción de factores de liberación, que a su vez rigen la secreción de diversas hormonas de la hipófisis anterior y la actividad del sistema nervioso autónomo20.

La anestesia y la cirugía producen una serie de estímulos que determinan una reacción del organis-mo para restaurar la homeostasis o contrarrestar su amenaza y que se traducen en una serie de cambios de conducta y cambios fisiológicos. Estos cambios se conocen como “respuesta de adaptación” y se pueden considerar dos fases, una inicial hipovolémica y otra posterior hiperdinámica. La secuencia sería: aumento de la actividad simpática, aumento de la frecuencia respiratoria, aumento de la actividad hipotálamo-hi-pófisis-suprarrenal, cambios metabólicos producidos por la respuesta endocrino-adrenal, aumento de la eliminación de toxinas y aumento de la respuesta in-munoinflamatoria en las zonas lesionadas.

Una situación de estrés implica la interacción y suma de estímulos aferentes de muy diversa índole, que de-ben ser integrados en el sistema nervioso central (SNC) y que originan una respuesta hormonal directamente proporcional a la intensidad del estímulo y en la cual el hipotálamo va a jugar un papel preponderante en la respuesta eferente desencadenando una serie de res-puestas metabólicas mediante un doble sistema efector: el sistema hipotálamo-hipofisario-adrenal (SHHA) y el sistema simpático-adrenomedular (SSAM).

La respuesta del sistema simpático-adrenomedular suele ser inmediata, comparada con la del sistema hi-potálamo-hipofisario-adrenal que es más tardía y de mayor duración. El hipotálamo está en relación directa con todas las áreas del sistema autónomo y controla la hipófisis por medios directos e indirectos21.

De manera general, podemos decir que el SHHA controla la producción de la hormona liberadora de corticotropina (CRF), vasopresina-arginina, oxitocina, hormona del crecimiento (GH), hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), cortisol y el sistema reni-

na-angiotensina. Por otra parte, el SSAM es el respon-sable de la liberación de catecolaminas, fundamental-mente noradrenalina, con la consiguiente estimulación de los receptores sobre los que actúa la misma22.

En la zona central estos dos sistemas se encuentran sometidos a complejos mecanismos de regulación que podemos resumir en una activación mutua y una au-torregulación, en que cada núcleo se inhibe a sí mismo por un mecanismo de feed-back ultracorto (la hormona liberadora de corticotropina y la noradrenalina actúan sobre receptores presinápticos y α-2 adrenérgicos res-pectivamente). Responden de forma similar a diferentes moduladores neuroquímicos. Ambos se activan me-diante la serotonina y acetilcolina y se inhiben por el sistema del ácido gammaaminobutírico (GABA) y por benzodiacepinas y opioides. El núcleo paraventricular liberador de hormona liberadora de corticotropina es inhibido de forma retroactiva por esta misma hormona y por las β-endorfinas producidas en el núcleo arcuato. La vasopresina actúa de forma sinérgica con la hormona liberadora de corticotropina estimulando la síntesis y liberación de adrenocorticotropina (ACTH). Ambos son regulados por mediadores periféricos: son inhibidos por glucocorticoides y activados principalmente por mediadores de la respuesta inflamatoria (IL-1 y IL-6, y TNF-α)21,22.

La respuesta de fase aguda incluye hipertermia o hi-potermia, modificación importante en la síntesis hepá-tica de proteínas de fase aguda, aumento de neutrófilos circulantes, alteración de la quimiotaxis de los neutró-filos, de la fagocitosis y disminución de la respuesta de la microvasculatura, decremento de concentraciones séricas de hierro y zinc, cambios en el metabolismo de los macronutrientes, menoscabo en la concentración de albúmina, prealbúmina y transferrina y aumento en la concentración de cortisol23 (Figura 3).

MECANISMOS DE COMPENSACIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LOS PROTOCOLOS DE REHABILITACIÓN MULTIMODAL O DE RECUPERACIÓN INTENSIFICADA (PRI)

Utilizando un enfoque de equipo multidisciplinar junto con un enfoque en la reducción del estrés y la promoción del retorno a la función basal, un protocolo de recuperación intensificada tiene como objetivo per-mitir que los pacientes se recuperen más rápidamente de la agresión quirúrgica, evitar las secuelas a medio plazo de los cuidados postoperatorios convencionales (por ejemplo, disminución en el estado nutricional y la fatiga) y minimizar los costes mediante la reducción de la estancia hospitalaria.

El PRI está diseñado para disminuir el estrés qui-rúrgico y la respuesta metabólica, incluyendo la ate-


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nuación de la resistencia a la insulina postoperatoria, con el objetivo de impedir la necesidad de tratamien-to insulínico postoperatorio. En particular, el uso de intervenciones tales como bebidas carbohidratadas preoperatorias, cirugía mínimamente invasiva, anes-tesia epidural y evitar la malnutrición preoperatoria han demostrado mejorar la sensibilidad a la insulina postoperatoria24.

La respuesta de estrés consiste en un importante aumento de la activación fisiológica, cognitiva y con-ductual. En los últimos años se ha venido estudiando el efecto de las diferentes técnicas anestésicas, así como de los medicamentos anestésicos sobre el estrés quirúr-gico, y se ha llegado a la conclusión de que modifican la función inmunitaria al reducir la respuesta de estrés y ejercer un efecto directo sobre las células inmuno-lógicas. El trauma quirúrgico produce una respuesta metabólica, endocrina, hemodinámica e inmunológica que puede durar días o semanas y tanto las técnicas anestésicas (especialmente la anestesia epidural) como

los fármacos utilizados durante la anestesia pueden disminuir los efectos deletéreos del mismo25.

Un objetivo común en el desarrollo e implementa-ción de un PRI en cirugía abdominal ha sido la necesi-dad de comprender e identificar los factores que hacen permanecer a los pacientes en el hospital más tiempo del necesario y retrasan su regreso a la función basal.

La constelación de los componentes de la respues-ta al estrés incluye ansiedad, dolor, daño tisular, íleo, taquicardia y otras alteraciones hemodinámicas, dis-función cognitiva, hipoxia, alteración de los patrones de sueño, hipotermia, acidosis, hiperglucemia, pérdida de la homeostasis de masa, deterioro orgánico y alte-raciones en la fibrinólisis26.

Las intervenciones terapéuticas que forman los PRI están lógicamente dirigidas a los diferentes com-ponentes implicados en la génesis y propagación de resistencia a la insulina. El tratamiento de la resistencia a la insulina postoperatoria normalizará la acción de la insulina y los componentes principales del metabolis-mo. Puesto que el objetivo final de un PRI es facilitar la recuperación y minimizar la tasa de complicacio-nes, existe evidencia emergente de que la aplicación de varias estrategias puede modular la resistencia a la insulina perioperatoria27. Una de estas medidas con-siste en la administración preoperatoria de glucocor-ticoides, ya que reduce la morbilidad postoperatoria al atenuar la respuesta inflamatoria postquirúrgica, las manifestaciones producidas por reducción de la concentración, distribución y función de leucocitos periféricos, y de la síntesis de prostaglandinas. Los glucocorticoides también provocan vasoconstricción, disminuyendo la permeabilidad capilar e inhibiendo la actividad de cininas y endotoxinas bacterianas, y reduciendo la cantidad de histamina liberada por los basófilos. Considerando algunas de estas medidas, y sabiendo que un paciente está en mayor riesgo de complicaciones, parece muy adecuado preparar a estas personas y optimizar su reserva fisiológica antes de la cirugía. Aquí es donde el concepto de estrategias preventivas inherentes a programas de prehabilitación ha ganado relevancia, contrastando con la rehabilita-ción, donde las intervenciones terapéuticas se aplican después de la agresión quirúrgica28.

Tiene sentido llegar al momento de la cirugía en un estado “alimentado”, con niveles de insulina elevados, con disposición de almacenamiento de sustratos, con una sensibilidad a la insulina elevada y anticipándose al estrés quirúrgico.

El ayuno postoperatorio inadecuado conduce a cambios metabólicos en el momento en que el orga-nismo tiene un mayor requisito de energía para man-tener la función inmune. Por este motivo, la Sociedad

Figura 3. Mecanismos fisiopatológicos que gobiernan el estrés perioperatorio.

Incremento de hormonas de estrés• ↑ Epinefrina• ↑ Cortisol• ↑ Mediadores inflamatoriosAnestésicosDescenso de actividad globalTerapia corticoideaNutrición enteral y/o parenteral continua

Estrés perioperatorio Hiperglucemia y distermia

Descenso de la función inmuneIncremento del estrés oxidativoDisfunción endotelialIncremento de factores inflamatoriosIncremento de la mitogénesisRedistribución de fluidos orgánicosModificación de los flujos electrolíticos

Retraso en la cicatrizaciónIncremento de la infección relacionadaRetraso en la recuperaciónPotencial disfunción orgánica:• Agresión miocárdica• Agresión renal• Agresión respiratoria• Agresión cerebral


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Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) establece directrices para que los pacientes quirúrgicos reduzcan los periodos de ayuno al mínimo, limitán-dolo a 6 horas para sólidos y 2 horas para líquidos, incluidos pacientes obesos y diabéticos, puesto que está ampliamente demostrado que un ayuno mayor de 8 horas no aporta ningún beneficio29.

El paciente con diabetes es otro paciente con un mayor riesgo de complicaciones. Estos pacientes están en riesgo de ser catabólicos desde el principio si su diabetes no está bajo control. Además, los pacientes diabéticos se vuelven aún más resistentes a la insulina después de la cirugía. Mientras que algunos estudios indican que puede ser el valor de glucosa en pico el que se relaciona con grandes resultados después de la cirugía, también está claro que los pacientes diabé-ticos alcanzan con más frecuencia niveles más altos de glucosa después de la cirugía, en comparación con los no diabéticos. Los pacientes con cáncer de colon también tienen una mayor prevalencia de trastornos del metabolismo de la glucosa, incluso si no han sido diagnosticados con diabetes26-29.

Hay una considerable evidencia que de una bebida carbohidratada preoperatoria aumenta la sensibilidad a la insulina antes de la cirugía y atenúa el desarro-llo de resistencia a la insulina en el estado postope-ratorio. Estos hidratos de carbono complejos parecen tener una mayor respuesta de secreción de insulina, que tiene un efecto pronunciado sobre el bloqueo de gluconeogénesis. La administración preoperatoria de bebida enriquecida en carbohidratos (con 12,5% de maltodrextinas) la noche antes y hasta 2 horas antes de la cirugía es totalmente segura, mejora la sensación de bienestar, disminuye la ansiedad y tiene efectos be-neficiosos que podrían disminuir las complicaciones postoperatorias, así como acortar la estancia hospi-talaria. Además, la alimentación oral postoperatoria temprana ha demostrado ser factible en pacientes so-metidos a cirugía mayor y no se han reportado efectos secundarios27 (Figura 4).

La causa de la inmovilidad postoperatoria es ge-neralmente multifactorial. Los pacientes pueden tener dolor y no se pueden movilizar, o se sienten débiles y no se pueden movilizar sin ayuda. Intervenciones tales como drenajes quirúrgicos, perfusiones continuas endovenosas, etc., dificultan la movilización indepen-diente de los pacientes. El resultado fisiopatológico es que la falta de uso muscular y la respuesta catabó-lica de la cirugía conllevan más pérdida muscular y debilidad. Por otra parte, la inmovilidad es también un factor de riesgo para desarrollar trombosis veno-sa profunda, que puede llevar a embolia pulmonar. También está comprometida la función respiratoria,

particularmente después de la cirugía abdominal, donde a menudo hay atelectasia basal y pérdida de la capacidad residual funcional30. El problema se agrava si el paciente tiene mala analgesia o distensión abdo-minal por íleo. Esto puede conducir al desarrollo de infección postoperatoria, que a su vez puede conllevar una respuesta de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y sepsis. Los programas de rehabilitación multimodal generalmente no especifican el tipo de ejercicio que se debe realizar después de la cirugía, pero animan a los pacientes a aumentar la cantidad de ejercicio cada día para alcanzar objetivos prede-terminados. No hay suficiente conocimiento sobre el valor del ejercicio aeróbico en el periodo catabólico inmediato, mientras que es posible que el ejercicio de resistencia contrarreste la pérdida de masa muscular31.

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Sens

ibilid

ad a

la in

sulin

a

Días a semanasCirugía

Comida preoperatoria, sueño normal, alimentación con carbohidratos, catéter epidural

Comida intermedia y movilizar al paciente

Sedación preoperatoriaAyuno para líquidosNo alimentaciónPreparación intestinal

Fluidos endovenosos sin caloríasAlimentación retardadaInmovilización

Figura 4. Abordaje típico del entorno recuperación intensificada.


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Optimización preoperatoria y prehabilitaciónJ longás Valién1, J guillén antón2, Me elia guedea3, V aguilella diago4

1Jefe de Sección de Medicina Perioperatoria. Servicio de Anestesia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza2Jefe de Servicio Anestesia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza3Facultativo Especialista de Área. Servicio de Cirugía General. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza4Jefe de Sección. Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

RESUMEN

Los programas de rápida recuperación han supuesto un avance cualitativo en la atención de los pacientes quirúrgicos. Sin embargo, a día de hoy sigue exis-tiendo una moderada incidencia de complicaciones postoperatorias, incluso en intervenciones de cirugía menor. El concepto de prehabilitación, nace con la idea de reducir esta incidencia actuando en periodo preoperatorio, con un claro objetivo: mejorar la capaci-dad funcional del paciente que espera ser intervenido, con el fin de mejorar la tolerancia y recuperación del daño quirúrgico, reduciendo así las complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria

Palabras clave: prehabilitación, capacidad funcio-nal, medicina preoperatoria

INTRODUCCIÓN

El paciente debería llegar a la cirugía programada en las mejores condiciones posibles. En algunas ocasio-nes esto no ocurre y la posibilidad de que presente complicaciones postoperatorias aumenta de manera impredecible.

Sabemos, así nos lo dice la evidencia científica, que el periodo postoperatorio puede estar asociado con un rápido deterioro del medio interno del paciente1. La literatura científica nos da una cifra en torno al 30% de disminución de la capacidad funcional de nues-tros pacientes y esta reducción puede prolongarse en el tiempo. Hasta 8 semanas después del alta hospitalaria los pacientes refieren, entre otros síntomas, fatiga, do-lor muscular, necesidad de dormir, disminución de la capacidad de concentración, etc. Es importante reseñar que en un 15% de las ocasiones los pacientes de edad

avanzada presentarán disfunción cognitiva en mayor o menor medida en el postoperatorio inmediato.

A pesar de las herramientas de las que dispone la medicina convencional, un 20% de nuestros pacientes presentará algún tipo de complicación médica o qui-rúrgica. Por lo tanto, aún ciñendo nuestra actuación a los protocolos encontramos un elevado número de efectos adversos en determinados pacientes. Si se estu-dia la evolución perioperatoria de un paciente someti-do a cirugía se observa que hay una disminución muy importante de su capacidad funcional, y que pasado un periodo más o menos prolongado recupera un mí-nimo nivel de ella hasta alcanzar progresivamente los niveles previos a la intervención (Figura 1).

Para encontrar puntos de actuación y mejora de es-tos resultados se debe acudir a la rama de la medicina que se ocupa del paciente que va a ser intervenido, es

Tiempo

Capa

cida

d fu

ncio

nal

Ciru

gía

Abordaje ERAS

Abordaje convencial

Figura 1. Evolución de la capacidad funcional del paciente quirúrgico mediante rehabilitación multimodal (ERAS) o medidas convencionales.


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decir, a la medicina perioperatoria. El periodo perio-peratorio se inicia cuando el cirujano decide la indica-ción de intervenir a un paciente y finaliza cuando el paciente recupera de nuevo el equilibrio de su medio interno, es decir, se cura. Tradicionalmente el periodo perioperatorio se divide en preoperatorio, intraopera-torio y postoperatorio.

CIRUGÍA CON PROGRAMAS DE RECUPERACIÓN INTENSIFICADA (PRI)

Durante los últimos años los pacientes intervenidos quirúrgicamente han experimentado importantes efectos beneficiosos derivados de los avances que han tenido lugar en el ámbito de la anestesia, el control del dolor, la cirugía mínimamente invasiva y la asistencia perioperatoria en su conjunto. No obstante, debido al número cada vez más elevado de procedimientos qui-rúrgicos mayores y a la realización de un número de intervenciones también cada vez mayor en pacientes de edad avanzada y de alto riesgo, existe todavía una incidencia significativa de morbilidad y de hospitali-zación prolongada que obliga a mejorar los resultados obtenidos en el postoperatorio.

Los PRI o de rehabilitación multimodal surgen hace una década como un conjunto de cuidados periopera-torios que persiguen la reducción de las complicaciones postoperatorias, disminuyendo el estrés quirúrgico res-ponsable de la aparición de disfunción orgánica2.

En este sentido, es importante reflexionar sobre todo el proceso quirúrgico: en primer lugar, tenemos que ser conscientes de que el paciente debe ir al quiró-fano en las mejores condiciones posibles, por lo que se deberá preparar adecuadamente y se habrán de iden-tificar las comorbilidades inherentes a cada uno de los pacientes (control previo de la HTA, anemia, diabetes e incluso mejorar el estado nutricional si fuera nece-sario); en segundo lugar, se debe optimizar el manejo perioperatorio e intraoperatorio minimizando el dolor, el íleo y la inmovilización empleando los analgésicos adecuados, controlando la administración de fluidos y realizando técnicas de cirugía mínimamente invasiva siempre que sea posible. Por último, se debe optimizar también la rehabilitación postoperatoria; para ello se tenderá al inicio de la tolerancia oral de manera precoz y a la movilización temprana, retirando las sondas y drenajes colocados durante la intervención. Estas me-didas han demostrado una reducción significativa del número de complicaciones y de la morbimortalidad asociada en aquellos centros sanitarios en los que se han adoptado de manera rutinaria.

Estos PRI deben comenzar en el mismo momento del diagnóstico y tras la indicación quirúrgica, de tal

manera que se puedan reconocer las necesidades in-dividuales del paciente para optimizar su tratamiento antes, durante y después de la cirugía.

Con la adecuada aplicación de los PRI se ha visto una mejor evolución postoperatoria de los pacientes, que tardan menos tiempo en lograr una mínima recu-peración funcional y alcanzan más rápidamente los ni-veles funcionales previos a la intervención (Figura 1).

PREHABILITACIÓN, UN PASO MÁS ALLÁ EN LA RECUPERACIÓN INTENSIFICADA

A pesar de una buena optimización de las comorbili-dades, hay situaciones en las que aún se observa un desarrollo importante de complicaciones postopera-torias y la recuperación funcional de los pacientes no es tan rápida como hubiera cabido esperar, incluso en intervenciones de baja agresión. Por lo tanto, es im-portante incidir en la necesidad de buscar posibles factores de riesgo de desarrollo de complicaciones postquirúrgicas. En este sentido, se ha visto que los factores más implicados en su desarrollo son variables inherentes al paciente, más que los cuidados postqui-rúrgicos que puedan llevarse a cabo. De estos factores se han implicado con una fuerza mayor el estatus físico previo a la intervención3, así como el estado psicológi-co del paciente, evaluado con el mini mental test.

Entre los factores implicados en una mala evolución se encuentran algunos que son difícilmente modificables como, por ejemplo, paciente geriátrico, ASA, proceso on-cológico diseminado, cirugía agresiva, carácter urgente de la intervención, etc. Sin embargo, hay otros factores sobre los que sí se puede actuar, tales como el estado funcional del paciente, su índice de masa corporal o los niveles de albúmina. En este sentido, existen en la litera-tura algunos trabajos que apuntan incluso a marcadores biológicos de riesgo quirúrgico, como por ejemplo los niveles de hemoglobina glicosilada preoperatoria.

Por lo tanto, identificados los factores de riesgo en los que se puede actuar (estado funcional, cognitivo y nutricional), cabe preguntarse la posibilidad de plan-tear actuaciones para mejorar los resultados que se están obteniendo. En esta línea es donde entra el con-cepto de prehabilitación, entendiéndolo como el pro-ceso diseñado para mejorar la capacidad funcional del paciente antes de la cirugía, con el objeto de prepararlo adecuadamente frente al potencial daño quirúrgico4.

La prehabilitación debe llevarse a cabo antes del in-greso hospitalario, teniendo claros sus objetivos: opti-mizar el estado físico, nutricional, emocional, médico y farmacológico del paciente. Básicamente el campo de la medicina perioperatoria está en manos del anestesiólo-go y es a él a quien corresponde liderar el programa de


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prehabilitación. No obstante, como venimos insistiendo sobre la recuperación intensificada, debe abordarse de forma multidisciplinar, llevando tratamientos indivi-dualizados, evaluando durante el proceso la eficacia del tratamiento y modificando el plan si fuera necesario5,6.

A la hora de asumir un modelo multidisciplinar es necesario definir el equipo que se encarga de realizar la prehabilitación. Las áreas implicadas son anestesio-logía, cirugía, psiquiatría, rehabilitación, endocrinolo-gía y enfermería. Por lo tanto, se deberán desarrollar programas específicos que incluyan programas de educación para la salud, protocolos de ejercicio ae-róbico y anaeróbico, modificación del estilo de vida, suplementos dietéticos, mejora cognitiva del paciente, mantenimiento de la homeostasis del medio interno, aplicación de tratamientos específicos, etc.

ÁREAS DE TRABAJO EN PREHABILITACIÓNEstado funcional preoperatorio

La valoración del estado funcional preoperatorio del paciente que va a ser intervenido es uno de los pilares básicos de la Unidad de Prehabilitación. Clásicamente, la unidad utilizada para la valoración de la capacidad funcional del paciente es el MET. Esta es una unidad de expresión de la energía que simula la cantidad de energía que expele un cuerpo al realizar determinada actividad física y su valor numérico o energético es de 3,5 ml O2/kg-1 de peso corporal por minuto o su equivalente de 1 Kcal/kg-1 de peso corporal por hora. Sin duda el MET se ha convertido en la medida de des-cripción de la carga de trabajo realizada en un esfuerzo físico; es decir, la carga de trabajo que puede asumir un paciente, en nuestro caso previo a la intervención. En la Tabla 1 se pueden ver los MET requeridos para determinadas actividades físicas.

En estudios realizados en pacientes intervenidos de cirugía colorrectal se encuentran unos MET máximos de 6,1 en hombres (con IMC de 27) y de 5,1 en mujeres

(con IMC de 26), lo que sugiere que los pacientes pre-sentan una pobre reserva funcional previa a la cirugía.

Es importante hacer una selección de los posibles pacientes candidatos a recibir una terapia prehabili-tadora. Para ello, si se revisa la bibliografía existente, la prueba que presenta mejores resultados es el test de la marcha de 6 minutos, que consiste en medir la distancia máxima que puede recorrer un paciente du-rante 6 minutos. Se debe acompañar al paciente para informarle cada 30 segundos del tiempo que resta para finalizar la prueba7. La distancia teórica para un pa-ciente está tabulada para su edad y su sexo y se recoge en la siguiente fórmula:

Distancia media= 866 - (edad x 2,9) - (mujer x 74,7) Este test da una idea de la capacidad submáxima

que puede asumir un paciente e incluye parámetros como intensidad, resistencia, fuerza o velocidad8.

Entre los estudios que se han realizado, el test se ha validado para definir el grado de recuperación tras ci-rugía de aparato digestivo. Una pobre respuesta a este test puede identificar a los pacientes con alto riesgo de complicaciones cardiopulmonares. Se ha compro-bado que una respuesta de corte en 393 metros tiene una sensibilidad del 74% y una especificidad del 72%. Es decir, bajas distancias en el test se asocian a alta morbilidad y a un aumento de la estancia hospitalaria, independientemente del riesgo cardiopulmonar de los pacientes9-11.

Por otro lado se han identificado factores predicti-vos de mala respuesta al test de los seis minutos po-soperatorio, entre ellos cabe señalar la presencia de un gran componente de ansiedad de los pacientes. Por lo tanto, la población diana de los programas de prehabi-litación debe ser aquella que presente factores predic-tivos de mala respuesta a la prueba de los 6 minutos.

Programas de ejercicio

Una vez identificada la población de riesgo se deben aplicar programas de ejercicio orientados a la mejora de la capacidad funcional del paciente. La literatura científica es concluyente a la hora de señalar al ejercicio como un factor positivo en la prevención de patologías como la enfermedad cardiopulmonar, diabetes, ACV, etc. En un estudio publicado en el NEJM se vio que el incremento de cada MET en la capacidad frente al ejercicio implicaba un incremento del 12% en la super-vivencia global12.

El ejercicio aumenta la capacidad aeróbica y me-jora el índice de masa corporal. Estos dos parámetros implican una mejoría en la capacidad y en la reserva funcional del paciente con la que aumenta la toleran-cia al esfuerzo y por ello se produce un incremento en

Tabla 1. Equivalentes metabólicos requeridos para determinadas actividades físicas

Actividad MET

Bicicleta estacionaria 7

Bicicleta suave (16-19 km/h) 6

Bicicleta intensa (22-25 km/h) 10

Carera (8 km/h) 8

Carrera (17 km/h) 18

Caminar (3 km/h) 2,5

Caminar (8 km/h) 8


I 30 I

la resistencia del paciente a la agresión quirúrgica. Por otro lado, disminuye la excesiva respuesta simpática, lo que resulta esencial para el periodo postoperatorio. Y finalmente se produce una disminución de la resistencia periférica a la insulina que se antoja fundamental en el periodo postoperatorio, ya que implica una menor afectación de la respuesta endocrinometabólica. Por último, no solo reduce el tiempo de recuperación, sino que también mejora el tiempo de reparación tisular13.

Por otro lado, y no menos importante, el ejercicio mejora el estado de ánimo, reduce la ansiedad y me-jora la resistencia al estrés, es decir, promueve la salud cognitiva, siendo un estímulo comparable a la estimu-lación intelectual.

En estudios publicados de terapia de prehabilita-ción basada en ejercicio, en los que los pacientes se sometieron a programas de prehabilitación durante 4 semanas con ejercicios aeróbicos diarios que alcan-zaban el 60% de la frecuencia máxima, se vio que en pacientes con baja reserva funcional se producía un aumento del 15% de los valores de consumo de oxí-geno respecto a los basales. Sin embargo, comenzaron a aparecer resultados dispares o poco concluyentes en programas de prehabilitación con terapias de ejercicio combinadas (aeróbicas y de resistencia) y se observó que los pacientes presentaban peores resultados que los controles (aquellos pacientes que eran sometidos a programas que solamente incluían caminar y control de la respiración)14 (Figura 2). Estos resultados impli-caban que algún factor no se estaba controlando, lo que sugería que el ejercicio podía no ser suficiente, ya que un tercio de los pacientes se deterioraban es-perando la cirugía y solamente el 40% recobraban el estado funcional preoperatorio a las 10 semanas de la intervención.

Terapia nutricional

Los estudios iniciales, que incluían pacientes some-tidos a prehabilitación con programas de ejercicio intenso, demostraron que estos pacientes no tolera-ban el esfuerzo y no recuperaban metabólicamente lo que habían gastado. Aparecieron nuevos estudios en los que se incluían terapias nutricionales tras los programas de ejercicio y los resultados comenzaron a ser concluyentes. Aquellos pacientes sometidos a prehabilitación mejoraban las respuestas a la prueba de los 6 minutos perioperatorias. Por lo tanto, cual-quier modelo de prehabilitación que se desarrolle debe incluir necesariamente terapia nutricional, con el objetivo de recuperar metabólicamente el gasto que puedan producir los programas de ejercicio. En este sentido, se ha visto que los suplementos proteicos son el complemento nutricional ideal para la recuperación del esfuerzo, ya que poseen una rápida digestión, son ricos en aminoácidos esenciales y, entre otras, tienen reconocidas propiedades antiinflamatorias.

Terapia cognitiva

El último pilar en el que se debe basar cualquier pro-grama de prehabilitación es la terapia cognitiva. Su ob-jetivo es mantener la función cognitiva perioperatoria, previniendo el posible deterioro cognitivo. El proceso está orientado a la psicoeducación de los pacientes in-tentado estabilizar su estado de ánimo15,16. Para ello se incluyen terapias de relajación, apoyo social y técnicas que desarrollen el grado de confianza del paciente no solo para afrontar la intervención quirúrgica, sino para aumentar su capacidad de poder superarla.

Cuando aplicamos los tres pilares de la prehabili-tación se obtienen resultados muy alentadores17 (Fi-guras 3-5).

Mejor capacidad funcional grupo trimodal

8 semanas

Trimodal

RM422

464 407

459

433432 356

375

Figura 3. Evolución de la respuesta perioperatoria a la prueba de los 6 minutos en modelo de prehabilitación trimodal frente a control17.

Cirugía

9 semanas

Basal

520

500

480

460440420400

ControlPrehabilitación

Figura 2. Respuesta a la prueba de los 6 minutos en grupo preha-bilitación y grupo control14.


I 31 I

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Trimodal

Evolución de la capacidad funcional perioperatoria

RM

Tradicional

Figura 4. Evolución de la capacidad funcional en modelo de prehabilitación trimodal frente a control y cirugía de rehabilitación multimodal17.

64

48

31

42

2 5

TrimodalControl

Sincomplicaciones

Complicacionesmenores

Complicacionesmayores

Figura 5. Complicaciones postoperatorias y estancia hospitalaria en modelo de prehabilitación trimodal frente a control (en %)17.

I 32 I

Nutrición, inmunonutrición y recuperación mejoradaFJ blanCo gonzález1, a aRRoyo sebastián2, p Moya FoRCén2

1Facultativo Especialista de Área. Servicio de Cirugía. Hospital de la Ribera. Valencia2Facultativo Especialista de Área. Servicio de Cirugía. Hospital Universitario de Elche. Alicante

RESUMEN

La nutrición clínica ha adquirido una importancia cre-ciente en los últimos años. Un correcto estado nutricio-nal del paciente quirúrgico ha demostrado disminuir las complicaciones postoperatorias. Será, por tanto, fun-damental el cribado de nuestros pacientes con el fin de identificar a aquellos malnutridos y a aquellos otros con un riesgo potencial de malnutrición postoperatoria. A lo largo del presente capítulo se revisan los tipos de des-nutrición y sus implicaciones clínicas, y se aportan las herramientas necesarias para identificar a los pacientes en riesgo de desnutrición. La importancia de la nutrición dentro de los programas de rehabilitación multimodal, así como el uso de los nuevos preparados enriquecidos con inmunonutrientes, se abordan a lo largo del capítulo.

Palabras clave: nutrición, inmunonutrición, reha-bilitación multimodal, cirugía.

DEFINICIÓN Y PREVALENCIA DESNUTRICIÓN

Las necesidades o requerimientos nutricionales son las cantidades de todos y cada uno de los nutrientes que un individuo precisa ingerir de forma habitual para mantener un adecuado estado nutricional y prevenir la aparición de enfermedad. Si las cantidades nutricio-nales disponibles por el organismo son insuficientes se producirá un estado carencial específico o general. Cuando el individuo ingiere solo las cantidades míni-mas de los nutrientes se establece una situación que permite sobrevivir sin poder desarrollarse plenamente ni disfrutar de la mejor calidad de vida, aunque la de-terminación de las necesidades óptimas es más difícil de precisar que las mínimas. La finalidad del estable-cimiento de las necesidades nutricionales es mantener el peso adecuado y evitar la depleción del nutriente en

el organismo adulto, y las necesidades de energía de la persona adulta son la suma del metabolismo basal, el ejercicio físico y la termogénesis1. El gasto energético se puede medir de diferentes maneras, aunque en la actua-lidad las técnicas de dilución isotópica, y entre ellas la de agua doblemente marcada, es la más usada2.

La prevalencia de la desnutrición en los hospita-les españoles oscila entre el 20% y el 50%, y es simi-lar a la de los países desarrollados. Esta situación no siempre es identificada como tal, lo que conduce a un agravamiento de la misma y al aumento de la estancia hospitalaria, el tiempo de rehabilitación, los costes y el descenso de la calidad de vida, y su causa está rela-cionada tanto con la enfermedad de base como con los procedimientos terapéuticos y auspiciada tanto por la ingesta insuficiente como por pérdidas de nutrientes o aumento de las necesidades.

La desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE) y la nutrición inadecuada siguen presentando una elevada prevalencia y suponen un alto coste, pues afectan a unos 30 millones de pacientes en Europa y cuestan al menos unos 170.000.000 millones de euros al año3,4. No es fácil precisar el concepto de DRE, aunque se podría entender como “una deficiencia de energía, proteínas y otros nutrientes que causa efectos adversos medibles en la composición y la función de los órganos o los tejidos y en la evolución clínica”.

Un 40-80% de los pacientes neoplásicos desarrollan algún grado de desnutrición durante el curso de la enfermedad, lo que influye en el aumento de la mor-bimortalidad.

CLASIFICACIÓN DE LA DESNUTRICIÓN

Si atendemos a los criterios clínicos, es conocida la desnutrición calórica (marasmo) o disminución cró-


I 33 I

nica de aporte energético y proteico. El paciente en estas condiciones disminuye de peso, tiene la piel fría, presenta atrofia muscular, anemia, hipotonía, etc. Esta desnutrición se diferencia claramente de la exclusiva-mente proteica (Kwashiorkor), de instauración aguda y que se manifiesta por una disminución de la masa proteica visceral con relativa conservación del com-partimento somático o muscular. No hay reducción de peso porque está encubierta por los edemas. El cua-dro se caracteriza por pérdida de peso no aparente, flacidez, atrofia muscular y pérdida de masa magra, alteraciones de coagulación, piel pálida y atrófica y alteraciones del estado inmunitario. La forma más gra-ve y más frecuente de desnutrición hospitalaria es la mixta, una combinación de las dos anteriores.

El grupo de expertos de ASPEN y ESPEN, en 2010, actualizaron los conceptos de desnutrición y DRE, y el ayuno en pacientes adultos en función de la etio-patogenia5:

• Desnutrición relacionada con la inanición: ayuno crónico sin inflamación, como la anorexia ner-viosa.

• Desnutrición relacionada con la enfermedad cró-nica: se produce en pacientes con grado leve o moderado de inflamación, como en los casos de fallo del algún órgano.

• Desnutrición relacionada con lesión o enfer-medad aguda, cuando se produce en pacientes con un grado de inflamación grave, como son los grandes quemados, sépticos o traumatismos cráneo-encefálicos.

Así, estos expertos distinguían cuatro tipos de cau-sas: derivadas de la enfermedad, de la hospitalización, de los profesionales y de las autoridades sanitarias por la ausencia de unidades de nutrición y dietética mul-tidisciplinares con personal adecuado.

IMPLICACIONES CLÍNICAS

Una vez analizada la importancia de la desnutrición en los pacientes ingresados y los quirúrgicos en parti-cular, mencionemos las consecuencias clínicas desfa-vorables de la misma sobre el pronóstico del paciente intervenido:

• Alteración en la cicatrización de las heridas: dehiscencias de las heridas quirúrgicas y de las anastomosis.

• Disminución de la resistencia a las infecciones: neumonía postoperatoria, infecciones de la he-rida e infecciones urinarias.

• Reducción de la capacidad de adaptación a los cambios postquirúrgicos: dificultades para el de-sarrollo de los procesos de hipertrofia e hiperpla-sia y úlceras tróficas o de decúbito.

La importancia de la desnutrición preoperatoria sobre los resultados de la cirugía han sido conocidos desde los años 30 mediante los estudios del Dr. Stud-ley6, apoyados posteriormente por los de diferentes autores, que reflejan que los pacientes intervenidos de patología gastrointestinal en riesgo de desnutri-ción presentan una mayor tasa de morbimortalidad y estancia hospitalaria, lo que ha sido refrendado recien-temente por el estudio de Schiesserun7.

El estudio PREDICESR (prevalencia de la desnutri-ción hospitalaria y costes asociados en España)8, reali-zado por la SENPE, con una muestra de 1.597 pacien-tes del territorio español, muestra que el 23% de los pacientes ingresados están en riesgo de desnutrición (NRS 2002). Los pacientes mayores de 70 años pre-sentan significativamente más riesgo nutricional que el resto (37%/12,3%) y tanto al ingreso como al alta la mayor prevalencia de desnutrición se concentró en el grupo de los mayores de 85 años, con un 47% de des-nutrición al ingreso y un 50% al alta hospitalaria. Por lo tanto, es una realidad irrebatible que la desnutrición preoperatoria es un factor clave en los malos resulta-dos perioperatorios, con aumento de la morbimorta-lidad y la estancia hospitalaria9, y la cirugía supone una agresión para el organismo con aumento de los requerimientos de macro y micronutrientes. Además, la alimentación de los pacientes se ve comprometida por un periodo de tiempo variable tras la cirugía, lo que puede poner en riesgo su estado nutricional.

CRIBADO NUTRICIONAL

Se debe realizar un cribado nutricional para identificar a estos pacientes desnutridos o en riesgo de desnutri-ción10. Este cribado debería realizarse de forma preope-ratoria en todos los pacientes que van a ser interveni-dos mediante cirugía mayor programada y durante el ingreso hospitalario en los casos de cirugía urgente. La European Society for Clinical Nutrition and Meta-bolism (ESPEN) y la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) recomiendan utilizar herramientas de cribado nutricional que valoren to-dos o algunos de los siguientes aspectos clínicos del paciente: índice de masa corporal, pérdida de peso reciente no intencionada, conocimiento de la ingesta alimentaria reciente y, en el caso de pacientes hospita-lizados, la gravedad de la enfermedad por el aumento de los requerimientos11,12. Las herramientas de cribado


I 34 I

nutricional deben ser válidas, fiables, reproducibles, sencillas de administrar y estar ligadas a un protocolo de actuación13. Algunas de las que cumplen con estos requisitos son el Nutrition Risk Screening (NRS-2002)14, Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)15, Mini Nutritional Assessment (MNA)16, Malnutrition Screening Tool (MST), Short Nutrition Assessment Questionnaire (SNAQ)17, Nutrition Risk Index (NRI) y la Valoración Subjetiva Global (VSG)18.

La selección del método de cribado nutricional debe dar respuesta a dos preguntas básicas: qué se quiere medir y qué población diana se quiere medir. ESPEN recomienda, en sus guías de 2002, el MUST para pacientes en la comunidad, el NRS 2002 para hospitalizados y el MNA en pacientes ancianos. Para ASPEN el gold standard es la VSG.

Un esquema sencillo y muy ilustrativo es el si-guiente:

• ¿Qué se quiere medir? – Estado nutricional: SNAQ, NRS-2002, MNA,

MUST y VGS. – Predicción de la respuesta al tratamiento nu-

tricional: NRS-2002. – Predicción de la evolución: NRS-2002, MNA,

MUST y VGS. • ¿Qué población diana se quiere estudiar? – Adultos: SNAQ, MUST, NRS-2002 y VGS. – Ancianos: SNAQ+65, MNA y MUST.

La valoración nutricional recogerá información so-bre el consumo de alimentos, la pérdida o ganancia de peso, el índice de masa corporal, el estado de la masa muscular y del tejido graso subcutáneo, la capacidad funcional, etc.19.

Un buen marcador de valoración nutricional debe cumplir una serie de requisitos que lo hagan útil para su uso en cualquier individuo, siendo capaz de repro-ducir datos y predecir con fiabilidad los resultados de otros métodos más complejos, tener alta sensibilidad y especificidad, no verse afectado por factores no nutri-cionales, normalizarse con rapidez tras la intervención nutricional y, una vez corregido el marcador, asociarse con una mejoría pronóstica.

Por desgracia, no existe el marcador ideal y debe-mos utilizar una combinación de varios de ellos según la situación del enfermo.

Los parámetros nutricionales que deben ser inclui-dos en un protocolo de valoración nutricional son: historia clínica, exploración física (importante la fie-bre, hipotermia o taquicardia que reflejen un proceso inflamatorio agudo) y parámetros antropométricos (talla, peso corporal tanto actual como ideal, habitual

y el porcentaje de pérdida de peso que se describe a continuación.)

% Peso perdido ([peso habitual – peso actual]/peso habitual) x 100

Existen fórmulas para estimar el peso en adultos, como la de Chumlea, o fórmulas para calcular el peso ideal como la de Lorentz, aunque su conocimiento ex-cede el tema de este trabajo. Otras fórmulas son:

• Índice de masa corporal (peso en kg dividido por talla en m2), tendiéndose a aceptar un normo-peso entre 18,5-25 kg/m2 en población general, mientras que en los ancianos se acepta 22-27 kg/m2. Valores inferiores se asocian a aumento de mortalidad, considerándose obesidad en sus di-ferentes grados con valores entre 30-34,9 kg/m2.

• Pliegues cutáneos. • Perímetros corporales (circunferencia de la pan-

torrilla, circunferencia braquial: aporta una me-dición indirecta de la masa corporal).

• Parámetros de laboratorio (albúmina, prealbú-mina, transferrina y proteína transportadora de retinol o RBP), proteínas somáticas que reflejan la masa muscular total del organismo (creatini-na, resultante del metabolismo muscular, índice creatinina/altura, que requiere la recogida de orina de 24 h), recuento linfocitario (de poco valor hoy en día), colesterol (niveles por debajo de 100 mg/dl se asocian con mayor riesgo de mortalidad).

• Valoración de la ingesta dietética (métodos cuantitativos: recordatorio dietético de 24 h, diario o registro dietético; métodos cualitati-vos: cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos).

• Valoración funcional: evalúa la repercusión del estado nutricional sobre la capacidad funcional del individuo (dinamometría o medición de la fuerza muscular, y rendimiento físico, como pue-da ser la velocidad de la marcha habitual).

Las ecuaciones predictivas más utilizadas para cal-cular el gasto energético son las siguientes:

• Ecuación de Harris-Benedict: es la más emplea-da, aunque puede sobreestimar hasta un 5-15%.

Hombres: 66,47 + (13,74 x P) + (5,03 x A) - (6,75 x E)Mujeres: 665,1 + (9,56 x P) + (1,85 x A) - (4,68 x E)

P: peso (kg); A: altura (cm); E: edad (años).• Ecuación de la FAO/OMS: resultados similares

a la anterior.• Ecuación de Schofield: diseñada para individuos

sanos y niños.


I 35 I

• Ecuación de Mifflin-St. Joer: recomendada por la American Dietetic Association (ADA).

• Ecuaciones predictivas para paciente críticos.

En los pacientes ingresados su gasto energético se calcula multiplicando su gasto energético basal multi-plicado por el factor de estrés, que en los grandes que-mados puede ser hasta de 2,31, y según ESPEN para el paciente quirúrgico se recomienda aportar entre 25-30 kcal/kg peso/día (recomendación grado B). Se deben repartir según los principios inmediatos:

• Hidratos de carbono: aportan 4 Kcal/g. En pa-cientes en situación de ayuno como mínimo se deben aportar 130 g de glucosa/día. En NPT se recomienda no superar los 4-5g/kg/día de glu-cosa.

• Grasas: aportan 9 Kcal/g, de ácidos grasos esen-ciales. No se debe superar 1,2 g/Kg/día en pa-ciente con NPT (nutrición parenteral total). Reco-mendación ESPEN grado C: aportar en paciente quirúrgico un 60-70% de las calorías no proteicas en forma de hidratos de carbono y 30-40% en forma de grasas.

• Proteínas: son necesarios 20 aminoácidos para la síntesis proteica y 9 son esenciales. Aportan 4 Kcal/g. Cada gramo de nitrógeno aporta 6,25 g de proteínas. El requerimiento proteico en el adulto sano es de 0,8 g de proteína por kg/día; en ancianos, para evitar la sarcopenia, 1-1,25 g/kg peso/día. En enfermos se recomienda 1-2 g/kg peso/día según estrés metabólico, sin superar los 2 g/kg peso/día. ESPEN considera que un aporte de 1,5 g/kg peso es apropiado par limitar las pérdidas de nitrógeno en los pacientes inter-venidos (recomendación grado C).

Según la Vía Clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal (RICA), editada en 201520, se re-comienda realizar un cribado nutricional a todos los pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía mayor: re-comendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado21.

Cuando se identifica a un paciente en riesgo de des-nutrición se debe realizar una valoración nutricional completa, establecer un plan de tratamiento nutricio-nal, con monitorización de la tolerancia y respuesta a ese plan. Algunas determinaciones de laboratorio pue-den informar del grado de inflamación asociado a la enfermedad (albúmina, proteína C-reactiva, etc.) y de posibles déficit de nutrientes (vitaminas, minerales), permitiendo una mejor clasificación sindrómica de la desnutrición que presenta el paciente: recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado22.

NUBE

Una vez realizada una visión general de la desnutri-ción clínica y hospitalaria introduciendo el concepto de desnutrición relacionada con el enfermedad, debe-mos mencionar el concepto de NuBE (nutrición basada en la evidencia), que pretende que tanto la práctica clínica diaria de la nutrición como las recomendacio-nes a escala comunitaria se basen en las mejores prue-bas científicas disponibles. El Institute of Medicine definió en 2011 las Guías de Práctica Clínica (GPC) como declaraciones que incluyen recomendaciones destinadas a optimizar la atención al paciente, que se basan en una revisión sistemática de la evidencia y la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes opciones de cuidado y buscan, sobre todo, responder a preguntas que surgen todos los días en la práctica clí-nica que deben seguir el denominado esquema PICO (paciente, intervención, comparación y resultados –outcomes–). Tanto las guías ESPEN9 como la ASPEN23 utilizan grados de recomendación, tres en las europeas (1993) y cinco en las americanas (2004). Este sistema clasifica las recomendaciones tanto a favor como en contra de una intervención como: fuertes, la mayoría de los pacientes debería recibir o evitar la intervención, y débiles, las diferentes opciones serían apropiadas para distintos pacientes y el médico tiene que ayudar a llegar a la decisión más consistente con los valores y preferencias de cada paciente.

Hay que mencionar en este apartado las guías ERAS24-27. Estas GPC superan ampliamente el cuida-do nutricional perioperatorio ofrecido por las ante-riormente mencionadas, ya que incluyen el soporte nutricional dentro del cuidado integral del paciente quirúrgico junto con la técnica operatoria, el control del dolor, el manejo anestésico, la colocación de sondas y drenajes, etc. Los programas ERAS exigen un equipo multidisciplinar compuesto por cirujanos, anestesis-tas, nutricionistas, fisioterapeutas y enfermeros, cada uno de los cuales con un papel definido para lograr los objetivos del programa. Se han desarrollado guías para cirugía gástrica24, de colon25, rectal y pélvica26, pancreaticoduodenal27 y obesidad mórbida, y están siendo analizadas para cirugía torácica, cardiaca, uro-logía y ginecología, así como en la cirugía de urgencia.

BREVE REVISIÓN DE ASPECTOS PARTICULARES DE LA NUTRICIÓN EN PACIENTES QUIRÚRGICOSNutrición artificial

Está indicada en cualquier paciente grave que no puede recibir dieta oral durante un periodo prolon-


I 36 I

gado o tiene desnutrición preexistente. La nutrición enteral debe ser la primera opción de alimentación de un paciente, puesto que el intestino delgado re-gula la respuesta inflamatoria sistémica y mantiene la secreción gástrica ácida, el peristaltismo y la sín-tesis de IgA secretora, hormonas, mucina etc., que contribuye a mantener las propiedades fisiológicas e inmunológicas gastrointestinales. Esta alimentación puede ser realizada por distintas vías, tanto oral como nasogástrica o nasoyeyunal, instauradas por diferentes técnicas quirúrgicas, radiológicas o en-doscópicas y ser diariamente controlada (Figura 1, algoritmo de actuación en las diferentes opciones de nutrición artificial).

La nutrición parenteral, como el ayuno, inhibe la estimulación gastrointestinal, la secreción hormonal y la perfusión intestinal regional. Induce atrofia y des-organización de la mucosa intestinal disminuyendo la superficie de absorción, lo que puede favorecer la colonización de la mucosa por microorganismos opor-tunistas que alteran la membrana intestinal. Todo ello favorece una respuesta inmunitaria anormal y activa-ción de la cascada proinflamatoria. Debemos reservar esta nutrición en pacientes que no pueden recibir nu-

trición enteral, cuando la vía enteral no es suficiente para alcanzar los requerimientos nutricionales, cuando el tubo digestivo no puede abordarse adecuadamente y cuando los pacientes presenta intolerancia a la nu-trición enteral24.

Evaluación de la diabetes mellitus

Existe suficiente evidencia de que la hiperglicemia pe-rioperatoria empeora el pronóstico de los pacientes a los que se interviene quirúrgicamente y es un factor de riesgo independiente para mortalidad postopera-toria e infecciones independientemente del estado de la diabetes, por lo que el control de la hiperglicemia es fundamental y debe ser llevado a cabo por un servicio de endocrinología en casos de mal control glicémico y por Atención Primaria: recomendación débil. Nivel de evidencia moderado28.

Es importante la detección de diabetes en los pacientes que van a ser intervenidos, puesto que la hiperglucemia postoperatoria no controlada au-menta las complicaciones. Se hará todo lo posible para que los pacientes diabéticos conocidos vayan bien controlados a la cirugía. En aquellos pacientes

Nutrición enteral)

Riesgo de aspiración

Sonda nasoenteral

Sonda nasogástrica

Corto plazo (< 4-6 semanas) Largo plazo (> 4-6 semanas)

Sí No

Postpilórica Gástrica

Sí

Yeyunostomía quirúrgicaPEJ

Sí

No

Postpilórica

Posibilidad endoscopia

Gastrostomía radiológica o quirúrgicaPEG

Sí No

No

Posibilidad endoscopia

Gástrica

Figura 1. PEG: gastrostomía endoscópica percutánea. PEJ: yeyunostomía endoscópica percutánea.


I 37 I

en que se detecte hiperglucemia, y que no tengan diagnóstico previo, se intentará optimizar la situa-ción antes de la cirugía mediante evaluación por los endocrinólogos.

Se ha visto que la elevación de hemoglobina A1c puede predecir la hiperglucemia postoperatoria y complicaciones tras cirugía colorrectal. Se sugiere la determinación preoperatoria de HbA1c: recomenda-ción débil +. Nivel de evidencia bajo29.

Pacientes ancianos

Debemos hacer una pequeña reflexión sobre dos sín-dromes clínico-biológicos donde se afectan múltiples sistemas y que determinan una disminución de la re-serva homeostática y la resistencia al estrés, por lo que aumenta la vulnerabilidad a los resultados adversos30, permitiendo su detección precoz aplicar medios para su tratamiento y recuperación. Así, la sarcopenia se puede definir como “un síndrome geriátrico que eng-loba pérdida de fuerza y masa muscular con cambios en su calidad, produciendo consecuencias de mala calidad de vida y discapacidad física”, hechos que debemos tener en cuenta en la recuperación de inter-venciones en pacientes ancianos y oncológicos.

INMUNONUTRICIÓN

La respuesta al estrés quirúrgico es compleja y diversa. La cirugía provoca una situación de catabolismo carac-terizada por la presencia de una respuesta inflamatoria sistémica asociada a una depleción de ciertos nutrien-tes esenciales, que puede dar lugar a una respuesta inmune ineficaz que a su vez incrementa el riesgo de aparición de complicaciones postoperatorias, especial-mente las infecciosas.

En los últimos años, preparados de nutrición es-tándar han sido modificados mediante la adición de nutrientes específicos, tales como arginina, ácidos gra-sos ω-3, glutamina y otros que han demostrado un aumento de la respuesta inmune, a la vez que modu-lan la respuesta inflamatoria y mejoran la síntesis de proteínas tras la cirugía.

Los ácidos grasos ω-3 presentan propiedades anti-inflamatorias, al ser la base de producción de prosta-glandinas 331. La glutamina, un aminoácido condicio-nalmente esencial, es la principal fuente de energía de enterocitos, macrófagos y linfocitos, a la vez que pre-senta la capacidad de señalización celular, una función antioxidante y aumenta la expresión de proteínas de choque térmico. Su déficit provoca una disfunción del sistema inmune y altera la función de barrera del epi-telio intestinal31,32. La arginina es un aminoácido con-

dicionalmente esencial implicado en la producción de poliaminas, claves en el crecimiento y diferenciación celular. Aumenta la síntesis de hormonas anabólicas, estimula la función de las células T y es precursora de la síntesis de óxido nítrico. Su déficit provoca altera-ciones de la respuesta inmune adaptativa y altera el funcionamiento del receptores de las células T31,33,34.

Sin embargo, las potenciales ventajas del uso de la inmunonutrición en el paciente quirúrgico no han sido probadas en la práctica clínica. Un reciente metaaná-lisis no demuestra ninguna ventaja en el uso de estos preparados nutricionales respecto a los tradicionales cuando se usan de forma preoperatoria35. La gran va-riedad de fórmulas existentes y la heterogeneidad en la posología de los distintos preparados impiden que podamos obtener resultados significativos.

Dentro del Grupo Español de Rehabilitación Mul-timodal recientemente se ha realizado un estudio multicéntrico en el que se comparó el uso de fórmulas de nutrición enteral estándar con preparados suple-mentados con inmunonutrientes de forma periopera-toria en pacientes intervenidos de cáncer colorrectal dentro de un programa de rehabilitación multimodal. Un total de 264 pacientes fueron aleatorizados. Al inicio del estudio ambos grupos fueron compara-bles en cuanto a edad, sexo, riesgo quirúrgico, co-morbilidad y parámetros analíticos y nutricionales. La mediana de duración de la estancia hospitalaria postoperatoria fue de 5 días, sin diferencias entre los grupos. Se observó una disminución en el número total de complicaciones en el grupo inmunonutrición en comparación con el grupo no suplementado, prin-cipalmente debido a una disminución significativa de las complicaciones infecciosas (23,8% vs. 10,7%; p = 0,0007). De las complicaciones infecciosas, infección de la herida difería significativamente entre los gru-pos (16,4% vs. 5,7%, p = 0,0008). Otras complicaciones infecciosas fueron menores en el grupo de inmuno-nutrición, pero no existieron diferencias estadística-mente significativas.

INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO EN RÉGIMEN DE RECUPERACIÓN INTENSIFICADA

El resumen de los niveles de evidencia y grados de recomendación en cuanto a la nutrición preoperatoria y postoperatoria de la vía RICA y de las guías ERAS para las cuatro cirugías abdominales más representa-tivas se muestran en la Tabla 1. Así, podemos ver que el ayuno es innecesario y perjudicial, que la adminis-tración de carbohidratos previa a la cirugía no solo es segura sino recomendable y que la dieta oral se puede instaurar unas horas tras la cirugía.


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Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación

Gastrectomía Colon Recto y pelvis Pancreaticoduodenal

Líquidos claros hasta 2 horas sólidos

6 horas

Evidencia:alto, bajo

Recomendaciónfuerte

Evidencia:moderado

Recomendaciónfuerte

Evidencia:moderado

Recomendación:fuerte

Evidencia:alto, bajo


Carga preoperatoria de carbohidratos

Evidencia:moderado


Evidencia:moderado


Evidencia:moderado


Evidencia:bajo


Dieta oral libre tras cirugía

Evidencia:moderado

Recomendación:débil

Evidencia:alta


Evidencia:moderado


Evidencia:moderado


Inmunonutrición 5-7 días previos a cirugía

Evidencia:moderado


Evidencia:baja


Similar a la cirugía de colon

Evidencia:moderada



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Estrategias para manejo de fluidos y analgesia perioperatoria en programas de recuperación intensificada para cirugía abdominalJM bausili pons1, o blasCo delgado2, C bRugiotti3, V CoRazza3, a pedRegosa sanz4, Ja péRez gaRCía2, R Casans FRanCés5

1Director del Servicio de Anestesiología y Medicina Crítica. Hospital d’Igualada. Igualada, Barcelona2Facultativo Especialista de Área. Hospital Virgen del Puerto. Plasencia. Cáceres3Facultativo Especialista en Cirigía General. Hospital de Manacor. Manacor. Islas Baleares4Facultativo Especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital d’Igualada. Igualada, Barcelona5Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

RESUMEN

Los procedimientos de recuperación intensificada pre-cisan de la intervención de profesionales de diversas especialidades para su correcta implantación. Dos de los puntos clave durante el proceso perioperatorio, la fluidoterapia y la analgesia, implican a otros profesio-nales, especialmente los anestesiólogos. La aplicación de algoritmos de fluidoterapia dirigida por objetivos, así como una correcta elección del fluido que se va a infundir y realizar un abordaje multimodal del dolor para minimizar la respuesta al estrés originado por la agresión quirúrgica, pueden tener repercusiones posi-tivas en la tasa de morbilidad y de estancia media del paciente en el hospital.

Palabras clave: fluidoterapia, fluidoterapia guiada por objetivos, dolor postoperatorio, analgesia multimodal.

INTRODUCCIÓN

El carácter multidisciplinar de las vías de recupera-ción intensificada, al implicar actuaciones propias de diferentes especialidades, obliga a los profesionales a colaborar durante el proceso perioperatorio del pa-ciente. Sin embargo, muchas veces el desconocimien-to de la especialidad ajena hace difícil comprender la actuación del especialista que colabora con nosotros en el tratamiento del paciente, pudiendo dificultar la valoración sobre la necesidad del mismo.

El abordaje quirúrgico mínimamente invasivo, la fluidoterapia y la analgesia perioperatoria son pro-bablemente tres de los ítems más relevantes dentro del tiempo intraoperatorio. Pero mientras el abordaje quirúrgico claramente está acotado al periodo perio-peratorio y es una responsabilidad directa del cirujano, tanto la fluidoterapia como la estrategia analgésica no

están limitados al periodo intraoperatorio, sino que se extienden antes y después del mismo y exigen una coordinación con otros profesionales implicados en el proceso perioperatorio y más especializados en el mismo, especialmente con los anestesiólogos1, para lograr una continuidad en los criterios sobre cuidado del paciente.

El objetivo de este capítulo de la monografía es ex-poner cómo deben llevarse a cabo y los motivos por los cuales se realizan determinadas actuaciones de fluidoterapia y analgesia en los pacientes sometidos a recuperación intensificada en el perioperatorio de la cirugía abdominal mayor.

FLUIDOTERAPIA

Aunque la fluidoterapia ha sido motivo de contro-versia desde sus orígenes, su utilización en el proceso perioperatorio del paciente ha sufrido grandes cam-bios en los últimos años, al relacionarse su sobredo-sificación inadecuada con alteraciones en el endotelio capilar2 y el glicocálix3, que se asocian a un aumento de la morbimortalidad. Además, el desarrollo de dis-positivos de control hemodinámico sencillos y míni-mamente invasivos capaces de estimar la precarga del paciente y la creación de protocolos basados en ellos para facilitar la toma de decisiones4 y la adopción de regímenes de fluidoterapia más restrictivos5,6 ha de-mostrado disminuir las complicaciones, especialmente en aquellos pacientes con mayor comorbilidad y en aquellos con mayor riesgo de sufrirlas.

Indicaciones de fluidoterapia y tipos de fluidos

Los fluidos intravenosos son auténticos fármacos (con efectos beneficiosos y potenciales efectos secundarios) y


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deben dirigirse, como cualquier otro fármaco, a un ob-jetivo terapéutico. El National Health Service, a través de su herramienta NICE7, indica cinco razones o “5R” por las cuales se debería indicar a un paciente (Tabla 1).

Los líquidos utilizados como fluidoterapia se clasi-fican clásicamente en dos: cristaloides y coloides.

Los cristaloides son soluciones de electrolitos que incluyen cloruro sódico y que transfunden a través de las membranas celulares. Se clasifican según su composición y osmolaridad. Respecto al plasma, el suero salino al 0,9% es levemente hipertónico, y las soluciones denominadas balanceadas, que contienen otros electrolitos además de menor cantidad de sodio y cloro, son las de osmolaridad más similar al plasma, siendo estas últimas más recomendadas para el pa-ciente quirúrgico. El suero glucosado, al aportar agua libre y difundir rápidamente al espacio intersticial e intracelular, no debería ser suministrado durante pe-riodo intraoperatorio8.

Los coloides son soluciones de macromoléculas que no atraviesan las membranas, permaneciendo más tiempo en el espacio intravascular y provocando un efecto osmótico, por lo que son útiles ante pérdidas por hemorragia al incrementar la precarga9. Clásica-mente se dividen en naturales (albúmina) y sintéticos (gelatinas y almidones) y, aunque varían en su compo-sición, de forma global están indicados en situaciones de inestabilidad hemodinámica donde deba aumen-tarse la precarga para restituir la normovolemia del paciente. Sin embargo, su uso ha sido muy debatido por los posibles efectos de los coloides de primera y segunda generación sobre la coagulación y la función renal, así como por la posibilidad de generar reaccio-nes anafilácticas10,11. La utilización de hidroxietilalmi-dones de tercera generación, con un peso molecular

intermedio e índice de sustitución molar más bajo, que inicialmente había disminuido de manera importante la aparición de efectos adversos, fue puesta en duda por algunos cuyos resultados de seguridad en paciente crítico implicaron la decisión por parte de la Agencia Europea de Farmacovigilancia (PRAC)12 de la suspen-sión de su comercialización, aunque una posterior eva-luación autorizó la utilización de los mismos, siempre y cuando no fuese utilizado en paciente crítico.

Elección de fluido que se va a infundir

Para facilitar la toma de decisiones en el momento de la elección del líquido que debe ser infundido para la restitución de volumen en cirugía no cardiaca, la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación ha auspiciado la elaboración de una Guía de Prácti-ca Clínica (GPC)13 (Tabla 2). Esta GPC recomienda la utilización de cristaloide frente a coloide en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca dado su perfil de se-guridad, al no haber demostrado entre sí diferencias en cuanto a complicaciones y por tener los coloides un coste mayor, debiéndose utilizar HEA o gelatinas en caso de necesitarse la infusión de coloides y recomen-dando la utilización de los coloides en aquellos casos en los que la inestabilidad hemodinámica originada por la hipovolemia por sangrado o sepsis deban com-pensarse rápidamente, o en los que el cristaloide sea incapaz de restaurar la perfusión tisular.

Régimen de fluidoterapia liberal frente a restrictivo

Encontramos en la literatura científica una gran di-versidad, tanto individual como entre instituciones, respecto a las estrategias de administración de fluidos

Tabla 1. Indicaciones de fluidoterapia perioperatoria según la Guía NICE (National Health Service)7,13

Situación clínica Indicación Fluido que administrar

Restauración de la volemia (Resuscitation)

Administración de fluidos de forma urgente para restaurar la circulación a los órganos vitales después de una pérdida de volumen por sangrado, pérdida de plasma, pérdida excesiva de fluidos y electrolitos (habitualmente del tracto gastrointestinal) o pérdidas internas (redistribución en sepsis).

Cristaloides o coloides

Fluidoterapia de mantenimiento (Routine)

Administración de fluidos intravenosos en pacientes que no pueden satisfacer el aporte de fluidos o electrolitos por vía oral o enteral. Cristaloides

Reposición de fluidosCorregir el déficit de agua y/o electrolitos por pérdidas del tracto gastrointestinal o urinario, o pérdidas insensibles elevadas por fiebre y quemaduras. Algunas pérdidas de fluidos GI o renales pueden contener mucho sodio, cloro y agua.

Cristaloides

Redistribución de fluidos

Se produce de forma clásica en pacientes sépticos, críticos, después de una cirugía mayor o en pacientes con comorbilidades importantes. Cristaloides

Revaloración de la indicación

Revalorar la necesidad de fluidoterapia diariamente según la condición clínica del paciente y sus necesidades de fluidos y/o electrolitos. Cristaloides


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perioperatorios9. Tradicionalmente, las estrategias de fluidoterapia perioperatoria se han clasificado como “liberales” o “restrictivas”, aunque la calificación de una estrategia como “liberal” o como “restrictiva” va-ría en función de los criterios de diferentes autores14.

Los regímenes “liberales” tenían como base la in-fusión de grandes volúmenes de cristaloides para re-poner las pérdidas insensibles, la diuresis, la precarga compensadora del bloqueo neuroaxial y las debidas a hemorragia, así como las supuestas pérdidas por el ayuno preoperatorio y el tercer espacio. A día de hoy existe suficiente evidencia de que este tipo de es-quemas de fluidoterapia producen sobrehidratación, importantes ganancias de peso y aumento de las com-plicaciones postoperatorias y de la mortalidad15.

Por el contrario, en los “regímenes restrictivos” se evita la sobrecarga de líquidos mediante la sustitución únicamente de las pérdidas que se producen durante la cirugía, evitando la ganancia de peso. Aunque existe evidencia de que la restricción de la administración de líquidos disminuye la morbilidad perioperatoria y posiblemente la mortalidad, una desventaja potencial es que puede dar lugar a hipovolemia que no pueda ser clínicamente apreciada5,16.

Dado que la fluidoterapia perioperatoria tiene un efecto directo en los resultados de la cirugía, la pres-cripción de líquidos ha de adecuarse a las necesidades individuales del paciente. Se deben tener en cuenta las siguientes premisas: el déficit extracelular tras un ayuno normal es bajo, las pérdidas insensibles se cifran en 0,5-1 ml/kg/h en cirugía abdominal extensa, la diuresis debe

mantenerse en 0,5 ml/kg/h, el tercer espacio no existe, el mantenimiento del glicocálix íntegro es fundamental3 y el fin último de la fluidoterapia es la microcirculación y la oxigenación tisular17. Además, la misma cantidad de fluido infundida puede tener efectos distintos en función del estado cardiovascular del paciente18.

Monitorización del estado de la volemia y fluidoterapia dirigida a objetivos

La frecuencia cardiaca, la presión arterial, la diuresis, la presión venosa central (por inexactitud e impreci-sión en la detección de la hipoperfusión tisular19) y la cateterización de arteria pulmonar (por excesiva invasividad), parámetros clásicos para la estimación del estado de la volemia y guía de la fluidoterapia, han sido superados por sistemas de monitorización menos invasivos capaces de determinar la volemia y cómo va a reaccionar el paciente a la fluidoterapia, facilitando alcanzar una normovolemia que evite aquellas situa-ciones originadas por un tratamiento excesivamente “liberal” o excesivamente “restrictivo”20 (Figura 1). Esta estrategia de optimización fluidoterapia basada en la monitorización mínimamente invasiva de la vo-lemia se ha denominado “fluidoterapia dirigida por objetivo hemodinámico” (FDO), la cual busca una optimización hemodinámica mediante la administra-ción adecuada de fluidos y fármacos para mejorar la perfusión tisular y el aporte de oxígeno a los tejidos21.

Los monitores hemodinámicos mínimamente inva-sivos centran su acción en la determinación indirecta

Tabla 2. Resumen de evidencia de la guía de práctica clínica para la elección del fluido de restauración volémica perioperatoria en los pacientes adultos intervenidos de cirugía no cardiaca13

¿Qué tipo de fluido (coloides o cristaloides) presenta el mejor perfil de seguridad para la restauración de volumen en el perioperatorio de cirugía no cardiaca?

RecomendaciónEn pacientes sometidos a cirugía no cardiaca se sugiere el uso de la fluidoterapia con cristaloides frente a la fluidoterapia con coloides.

JustificaciónLos estudios disponibles no han mostrado diferencias entre el uso de coloides y de cristaloides para desenlaces críticos como mortalidad, deterioro de la función renal y coagulopatía, entre otros. Así mismo, la calidad de la evidencia es baja y el coste de los coloides es superior al de los cristaloides.

Recomendación débil a favor (calidad de la evidencia baja)

Pregunta 2. ¿Qué solución coloidea presenta mejor perfil de seguridad para la restauración de volumen en el perioperatorio de cirugía no cardiaca?

RecomendaciónEn los pacientes sometidos a cirugía no cardiaca que se consideren subsidiarios de restauración de volumen con coloides se sugiere utilizar hidroxietilalmidón (HEA 130/0,42 o HEA 130/0,4) o gelatina modificada sobre albúmina.

JustificaciónLos estudios disponibles no han mostrado diferencias entre los distintos tipos de coloides para los desenlaces críticos como mortalidad, deterioro de la función renal y coagulopatía, entre otros. La calidad de la evidencia es baja y el coste de la albúmina es muy superior al del resto de coloides.

Recomendación débil a favor (calidad de la evidencia baja)


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del gasto cardiaco (GC), considerado el gold standard en la valoración de la perfusión tisular. Se dividen en dos tipos, el doppler transesofágico, que determina la velocidad de paso del hematíe en la aorta descenden-te, y los dispositivos de análisis de contorno de pulso periférico. Ambos se apoyan en parámetros dinámi-cos útiles para predecir la respuesta a la carga de flui-dos6,22,23. Ambos tipos de dispositivo han demostrado reducción en las complicaciones perioperatorias, aun-que no de la mortalidad24, pero no se ha demostrado diferencia entre ambos dispositivos y cada uno tiene sus ventajas e inconvenientes (Tabla 3).

Aunque para utilizar el doppler esofágico no es necesario implementar una vía arterial invasiva, esta puede ser recomendable en pacientes de alto riesgo25.

Existen diferentes algoritmos diseñados para llevar a cabo una fluidoterapia dirigida a objetivos, los cuales incluyen uno o varios de los siguientes factores:

• Fluidos para aumentar la precarga cardiaca y corregir el déficit de volumen.

• Fármacos vasoconstrictores para aumentar la postcarga y corregir el tono vascular.

• Fármacos inotropos positivos para aumentar la contractilidad cardiaca en caso necesario.

Aunque los algoritmos que contemplan las tres medidas son más complejos en su utilización y más difíciles de implementar que aquellos que contemplan solo la corrección de precarga, los resultados obteni-dos por aquellos son mucho mejores24. Para facilitar el manejo de los algoritmos de fluidoterapia ya se es-tán empezando a desarrollar sistemas denominados “closed loop”, que ajustan informáticamente las dosis de fluidos, vasocontrictores e inotropos según van va-riando los parámetros hemodinámicos y mejorando el tiempo total que el paciente requiere fluidoterapia26.

El algoritmo desarrollado para la vía clínica RICA fue una adaptación del algoritmo desarrollado por Feldheiser y cols.27 para ERAS Society para la realiza-ción de fluidoterapia dirigida a objetivos mediante do-ppler esofágico, pero universalizándolo para que fuera también utilizable mediante dispositivos de contorno de pulso. La Figura 2 muestra el algoritmo y la Tabla 4 el resumen de recomendaciones sobre fluidoterapia de la vía clínica RICA28.

ABORDAJES ANALGÉSICOS MULTIMODALES

El dolor durante la cirugía determina profundas res-puestas de estrés, de carácter inflamatorio y simpático,

Tabla 3. Diferencias entre monitores para guía de fluidoterapia dirigida a objetivo hemodinámico

Ventajas Inconvenientes

Doppler esofágico

• Medición central.• Más fiable en situaciones de vasoconstricción

periférica severa o hipovolemia extrema.• Existencia de más literatura a favor.

• Precisa de aprendizaje para su colocación.• Interferencias con bisturís eléctricos monopolares.• La sonda puede desplazarse.• Dificultad de utilización en paciente despierto.• No utilizable en patología vascular aórtica mayor, patología esofágica o

presencia de varices esofágicas.

Análisis de contorno

de pulso

• Colocación fácil, bien a transductor arterial, bien tipo pulsioxímetro.

• No interfiere con bisturís eléctricos.• No se desplazan.• Puede utilizarse en paciente despierto.• Utlizable en patología vascular aórtica mayor,

patología esofágica o presencia de varices esofágicas.

• Medición periférica.• Los modelos arteriales precisan la canalización de una vía arterial.• Se afectan por la vasocontricción periférica grave.• Dado el mayor número de dispositivos disponibles, la literatura apoya

su uso.

Figura 1. Diferencias entre estrategias liberales, restrictivas y fluidoterapia dirigida a objetivos (adaptado de: Bellamy MC. Wet, dry or something else? Br J Anaesth. 2006;97:755-7).


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Tabla 4. Recomendaciones sobre fluidoterapia de la vía clínica RICA26

Número pregunta Recomendación Grado de

recomendaciónNivel de

evidencia GRADE

60 Se recomienda la utilización de monitorización de VS (volumen sistólico) o VVS (variación del volumen sistólico) para guiar la administración intraoperatoria de fluidos Fuerte + Alto

61 Se indica la administración de fluidos en aquellos casos en los que haya una caída del VS > 10% o una VVS > 10% Fuerte + Alto

62 Se debe mantener una perfusión continua restrictiva de fluidos con el fin de evitar sobrecarga hídrica Fuerte + Alto

63 La hipotensión intraoperatoria debe ser tratada con vasopresores Fuerte + Alto

64 Se debe establecer un rango de tensión arterial media de 70 mm Hg Fuerte + Moderado

65 Se debe mantener un IC > 2,5 l/min/m2, utilizando inotropos en casos de no respuesta a volumen Fuerte + Moderado

66 Se prefiere la monitorización mediante doppler esofágico o métodos basados en análisis de contorno de pulso validados Fuerte + Moderado

Figura 2. Algoritmo de fluidoterapia guiada por objetivos (tomado de: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Grupo de Trabajo sobre Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal. Vía Clínica de Programa de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal (RICA). 2015).


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que condicionan un primer estadio de sensibilización de los nociceptores periféricos. Esta sensibilización de los nociceptores periféricos mantenida en el tiempo puede transformarse en un segundo estadio de sensi-bilización nociceptiva central29,30, provocando un au-mento de la liberación de catecolaminas, del consumo de oxígeno y de la actividad neuroendocrina. La acción combinada de estos nociceptores conlleva situaciones de hiperactividad en órganos y sistemas31 y condiciona un estado de hiperinsulinismo, los cuales representan un importante handicap o desventaja en la recupera-ción tras la cirugía29,30 (Tabla 5).

Ya en la primera descripción realizada por Kehlet y Dhal de los protocolos de recuperación intensificada en cirugía abdominal mayor se menciona la importan-cia del abordaje multimodal de la analgesia periopera-toria como método no solo de control eficaz del dolor postoperatorio, sino también de la respuesta de estrés provocada por el dolor32, disminuyendo el sufrimiento del paciente, la morbilidad postoperatoria y permi-tiendo una recuperación y un alta precoz. Para ello diseñaron un modelo analgésico libre de opioides que representa el elemento fundamental del control del do-lor postoperatorio en recuperación intensificada32. El uso de opioides puede causar depresión respiratoria, íleo, retención urinaria, náuseas y vómitos postopera-torios y sedación, todos ellos efectos que pueden em-peorar la recuperación tras la cirugía aumentando la estancia hospitalaria, las tasas de reingreso y los costes hospitalarios33,34.

Por ello es importante la elección de una aborda-je analgésico multimodal empleando protocolos re-glados, suministrando fármacos por diferentes vías (epidural, espinal, regional, local e intravenosa), con el objetivo de disminuir el consumo de opioides pero sin alterar otros puntos importantes del protocolo de recuperación intensificada, como la movilización pre-coz, y sin suponer un aumento de riesgo/beneficio para el paciente.

Analgesia epidural

La analgesia epidural torácica sigue siendo la técnica recomendada en los protocolos de rehabilitación mul-timodal de cirugía abdominal, ya que es superior a la infusión intravenosa de analgésicos para el control del dolor durante las primeras 72 horas del postoperato-rio35, reduciendo el íleo, la respuesta neuroendocrina y metabólica al estrés de la cirugía (hiperglucemia y catabolismo proteico), facilitando la ingesta y la deam-bulación precoz postoperatoria36 y disminuyendo la morbilidad médica postoperatoria de origen cardiaco y pulmonar37, la incidencia de bloqueo motor y la re-

tención de orina34,35. Así mismo, la analgesia postope-ratoria mediante catéter epidural disminuye la mor-talidad postoperatoria a 1 año, siempre y cuando el punto de punción se halle en la región torácica y se infunda a través del catéter una pequeña cantidad de opioides junto con el anestésico local37.

Tabla 5. Consecuencias del dolor perioperatorio (adaptado de: Hession PM, Joshi GP. Sedation: Not Quite That Simple. Anesthesiol Clin. 2010;28:281-94)

Sistema cardiovascular

• Aumento de la frecuencia cardiaca.• Aumento de la resistencia vascular periférica.• Aumento de la presión arterial.• Aumento de la contractilidad miocárdica.

Pulmones

• Disfunción diafragmática.• Disminución de la capacidad vital.• Trastorno de la ventilación.• Tastorno de la capacidad para toser.• Atelectasias.• Aumento del desacoplamiento de la relación

ventilación/perfusión.• Hipoventilación.• Hipoxemia.• Hipercapnia.• Aumento de las infecciones pulmonares

postoperatorias.

Sistema gastrointestinal

• Aumento de las secreciones gastrointestinales.• Aumento del tono esfinteriano del músculo

liso.• Disminución de la motilidad intestinal.• Íleo.• Náuseas y vómitos.

Riñones• Oliguria.• Aumento del tono del esfínter urinario.• Retención urinaria.

Coagulación

• Aumento de la agregación plaquetaria.• Venostasia.• Trombosis venosa profunda.• Tromboembolia.

Sistema inmunitario

• Trastorno de la función inmunológica.• Aumento de las infecciones. • Diseminación o recurrencia tumorales.

Músculos

• Debilidad muscular.• Limitación del movimiento.• Atrofia muscular.• Fatiga.

Psicología

• Ansiedad.• Miedo.• Ira.• Depresión.• Disminución de la satisfacción del paciente.

Recuperación global

• Retraso en la recuperación. • Aumento de las necesidades de

hospitalización.• Retraso en la reanudación de las actividades

cotidianas.• Incremento de los costes sanitarios.


I 46 I

Sin embargo, la anestesia epidural también se acompaña de complicaciones, como la salida acciden-tal del catéter (5,7%), el fallo de la vía epidural para control del dolor postoperatorio (20-25%), el despla-zamiento del catéter (17%), la analgesia incompleta (7%), la migración intravascular o intradural (< 0,5%), la hipotensión, la retención urinaria y la punción ac-cidental de la duramadre (0,5%)38. Dentro de las com-plicaciones graves las más temidas son el hematoma epidural, que se estima alrededor de 1:220.000, y el absceso epidural, con una incidencia de menos de 1:10.00038.

La analgesia epidural torácica sigue estando reco-mendada en los protocolos de recuperación intensi-ficada de cirugía abdominal abierta, siendo su utili-zación en la cirugía laparoscópica más debatida29,34, reservándose para los casos de cirugía laparoscópica en pacientes con alto riesgo de complicaciones pul-monares y/o de reconversión a cirugía abierta39. En aquellos casos en los que el uso de analgesia epidu-ral torácica no esté indicado se valorará la realización de otras técnicas regionales, como bloqueo del plano transverso (bloqueo TAP) bilateral o de la fascia de los músculos rectos abdominales40.

Anestesia espinal

La administración intratecal de opioides puede pro-porcionar un excelente control del dolor agudo posto-peratorio34 con un gran perfil de seguridad en cuanto a yatrogenia, pero dada su limitada duración solamen-te puede considerarse en procesos cuyo abordaje sea laparoscópico40, logrando una rápida recuperación y un buen control analgésico postoperatorio en cirugía colorrectal laparoscópica41.

Bloqueo del plano del transverso abdominal

La técnica del bloqueo TAP fue descrita en 200642 como método de analgesia para prostatectomía radical, con-virtiéndose en una buena alternativa analgésica para procesos de cirugía mayor abdominal. El bloqueo TAP se efectúa instilando anestésico local entre el múscu-lo oblicuo interno y el músculo transverso del abdo-men43. Aunque inicialmente la técnica fue descrita para su realización mediante referencias anatómicas en el triángulo de Petit43, al poco tiempo se publicó una modificación de la misma con apoyo ecográfi-co44, lo que permitía el desplazamiento del punto de punción a otras regiones abdominales y favorecía la concordancia metamérica de la analgesia con el punto de punción, siendo esta última la técnica que mayori-tariamente se realiza.

El bloqueo TAP ha mostrado ser una técnica anal-gésica eficaz en cirugía colorrectal, histerectomía, prostatectomía retropúbica y cirugía bariátrica45, re-duciendo el consumo de opiáceos y permitiendo una rápida recuperación en pacientes sometidos a cirugía colorrectal laparoscópica46, sin que se haya demostra-do que proporcione peor calidad analgésica que la analgesia epidural47 y asociándose a una baja inciden-cia de complicaciones (0,1%)48. De la misma manera, el bloqueo TAP es más eficaz que otras alternativas analgésicas, como la infiltración de la herida con anes-tésico local o la instilación peritoneal49.

Infiltración mediante anestésicos locales

La infiltración de anestésicos locales en la zona de la ci-catriz quirúrgica como parte de un protocolo de anes-tesia multimodal ha demostrado ser eficaz en reducir el dolor postoperatorio y la necesidad de opioides en diferentes tipos de cirugías abdominales laparoscópi-cas39. Mientras que la infiltración mediante punción única no ha demostrado ser más efectiva que el blo-queo TAP49 o que la analgesia epidural, existen indicios de que su capacidad analgésica podría ser comparable a la analgesia epidural en las primeras 24-48 horas del postoperatorio inmediato en aquellos casos en los que se suministrase de forma continua mediante un catéter multiperforado50, pero la literatura científica en la que se basa esta evidencia es muy heterogénea.

Analgesia intravenosaParacetamol

El paracetamol posee un efecto potenciador de los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y opioides sin presentar efectos adversos relevantes a dosis terapéuticas39,53. Dada su relación eficacia/tole-rabilidad favorable se ha convertido en el tratamiento intravenoso de primera línea dentro de una pauta de analgesia multimodal postoperatoria34.

Antiinflamatorios no esteroideos

Los AINE forman parte de la estrategia analgésica multimodal y como tal queda recogido en la guía PROSPECT de control del dolor postoperatorio51, al tener múltiples efectos beneficiosos sobre el posto-peratorio del paciente34 como reducir la activación y sensibilización de los nociceptores periféricos, atenuar de la respuesta inflamatoria, no crear dependencia ni adicción, no producir depresión respiratoria, tener un efecto sinérgico con los opioides (reducción de dosis de un 20-50%), reducir la incidencia de íleo paralítico


I 47 I

y náuseas y vómitos postoperatorios y tener su farma-cocinética una vida media larga.

A pesar de ello, existe controversia sobre la segu-ridad de estos fármacos en cirugía colorrectal porque podrían asociarse a un aumento del riesgo de dehis-cencia de anastomosis39,51.

Lidocaína intravenosa

La infusión intravenosa de lidocaína permite reducir el consumo postoperatorio de opioides, las náuseas y vómitos postoperatorios, la incidencia de íleo pa-ralítico y la estancia hospitalaria52. Se considera un tratamiento de segunda línea dentro de los protoco-los de analgesia multimodal dado que su uso en el postoperatorio está limitado por la necesidad de mo-nitorización cardiaca39, reservándose su utilización al periodo intraoperatorio.

Coadyuvantes analgésicos Gabapentinoides

La gabapentina ha sido empleada en el preoperato-rio dentro de un protocolo de analgesia multimodal en diferentes tipos de cirugía, demostrando reducir el dolor postoperatorio y disminuir la necesidad de opiáceos53.

Antagonistas NMDA

Los fármacos antagonistas NMDA se utilizan debi-do a su papel modulador en las vías de control del dolor, de la hiperalgesia y de la alodinia posterior a un trauma quirúrgico34,54. Así, pequeñas dosis de ketamina son capaces de potenciar la analgesia en pacientes tratados con opiáceos mayores, disminu-yendo el consumo de morfina en las primeras 24 ho-ras tras la intervención, reduciendo las náuseas y los vómitos postoperatorios, sin apenas causar efectos secundarios54.

Glucocorticoides

La utilización de glucocorticoides en el periopera-torio es muy común, ya que previene las náuseas y vómitos postoperatorios sin aumentar complicacio-nes, como las infecciones y las dehiscencias de las heridas y de las anastomosis, y reduce el consumo de opiáceos34,55. Además de ello, los glucocorticoides reducen la estancia media y la tasa de complicaciones durante el postoperatorio al disminuir la respuesta endocrino-metabólica al estrés originada por la agre-sión quirúrgica56.

Figura 3. Algoritmo de control del dolor perioperatorio (tomado de: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Grupo de Trabajo sobre Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal. Vía Clínica de Programa de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal (RICA). 2015).

Creación del algoritmo de control del dolor perioperatorio de la Vía Clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal28

Durante el proceso de creación del algoritmo de con-trol del dolor perioperatorio de la vía clínica RICA (Figura 3) se tuvieron en cuenta las recomendaciones realizadas tras la revisión sistemática de la literatura (Tabla 6). Se hace hincapié en la multimodalidad de la estrategia analgésica, en la necesidad de la catete-rización epidural torácica en toda cirugía abierta y en aquellos pacientes que, aun realizándose un aborda-je laparoscópico para su cirugía su patología médica preexistente o la existencia de una alta posibilidad de reconversión a abordaje abierto, y en la utilización de alternativas locorregionales, como el bloqueo TAP, para la disminución del uso de opioides en cirugía laparoscópica. Además de ello, se incluyeron en el al-goritmo cuándo y cómo deberían utilizarse coadyu-vantes analgésicos.


I 48 I

CONCLUSIÓN

Los procedimientos de recuperación intensificada preci-san la intervención de profesionales de diversas especia-lidades para su correcta implantación. Dos de los puntos clave durante el proceso perioperatorio, la fluidoterapia y la analgesia, requieren otros profesionales, especial-mente los anestesiólogos. La aplicación de algoritmos de fluidoterapia dirigida por objetivos, así como una correcta elección del fluido que se va a infundir y reali-zar un abordaje multimodal del dolor para minimizar la respuesta al estrés originado por la agresión quirúrgica pueden tener repercusiones positivas en la tasa de mor-bilidad y de estancia media del paciente en el hospital.

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Tabla 6. Recomendaciones sobre fluidoterapia de la vía clínica RICA26

Número pregunta Recomendación Grado de

recomendaciónNivel de

evidencia GRADE

76 Se debe realizar analgesia epidural dentro de una anestesia combinada a todos los pacientes sujetos a procedimientos de cirugía mayor abdominal abierta Fuerte + Alto

77 No está recomendada la cateterización epidural como método analgésico de rutina en cirugía mayor abdominal laparoscópica Fuerte + Alto

78 Se pueden beneficiar de la analgesia epidural aquellos pacientes con patología pulmonar asociada Débil + Moderado

79

Se debe individualizar la estrategia analgésica intentando evitar la utilización de opiáceos y favoreciendo la utilización de bloqueo del plano de transverso, analgesia espinal o infiltración de puertos con anestésicos locales cuando la analgesia epidural no esté indicada

Fuerte + Alto

80 La cateterización del espacio epidural para infusión de anestésicos locales para analgesia en cirugía abdominal mayor debe ser realizada en la zona torácica Fuerte + Alto

81 Se deben añadir pequeñas dosis de opiáceos a las dosis de anestésico local que se vayan a suministrar por vía epidural Fuerte + Moderado

82La realización de un bloqueo del plano transverso bilateral con anestésicos locales podría beneficiar a aquellos pacientes que precisan cirugía abdominal mayor y que no se pudieran beneficiar de analgesia epidural

Fuerte + Moderado

83La realización de bloqueos de la fascia de los músculos rectos abdominales podría beneficiar a aquellos pacientes sujetos a cirugía abdominal mayor que no se puedan beneficiar de analgesia epidural

Fuerte + Moderado

84 Los AINE se deben utilizar como terapia coadyuvante para el control del dolor en aquellos pacientes a los que se haya realizado cirugía abdominal mayor Fuerte + Alto

85 Se debe suministrar ketamina intravenosa a aquellos pacientes en tratamiento con opiáceos mayores para analgesia en cirugía mayor abdominal Fuerte + Alto

86La utilización de sulfato de magnesio intravenoso intraoperatoria como coadyuvante analgésico podría mejorar el control del dolor de aquellos pacientes sujetos a cirugía abdominal

Fuerte + Moderado

87Todos los pacientes que precisen cirugía abdominal mayor deberían recibir una dosis preoperatoria de gabapentina o pregabalina por vía oral antes de la cirugía. Se prefiere gabapentina en mayores de 65 años

Fuerte + Alto


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I 51 I

El papel del cirujano en los protocolos. Cómo de evidente es la evidenciae del Valle heRnández1, F esteban Collazo2, J zoRilla oRtúzaR3, s de la seRna esteban2, e huRtado CaballeRo3, M gaRCía alonso2

1Jefe de Sección. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid2Médico Adjunto. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Clínico San Carlos. Madrid3Médico Adjunto. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

RESUMEN

Los programas de rehabilitación multimodal supo-nen una mejora en la recuperación de los pacientes. De los puntos clave que los conforman, revisamos los correspondientes al procedimiento quirúrgico y postoperatorio valorando el nivel de evidencia que los sustenta, revisando en MEDLINE, EMBASE y la Cochrane Library. Aplicamos la metodología GRADE para evaluar la evidencia científica y establecer el gra-do de recomendación de cada uno de ellos. Existe un nivel de evidencia alto en muchos apartados, funda-mentalmente en el ámbito de cirugía colorrectal. Se ne-cesitan estudios rigurosos en cirugía esofagogástrica y hepatobiliopancreática para validar algunas recomen-daciones menores. Los protocolos de recuperación in-tensificada son seguros. Se recomienda su implemen-tación en cirugía abdominal mayor, con adaptaciones en algunos tipos de intervención.

Palabras clave: recuperación intensificada, cirugía, evidencia, revisión, recomendaciones.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años se han producido dos grandes avances que han mejorado el manejo preoperatorio de los pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor. Por un lado, es incuestionable que el abordaje laparós-copico disminuye la respuesta inflamatoria, se acom-paña de una disminución del dolor postoperatorio y de la morbilidad precoz y tardía tras la cirugía. Por otro lado, la adopción de medidas, unas ya conocidas y otras innovadoras como fast track, ha supuesto un cambio radical en el manejo peroperatorio de nuestros pacientes. Henri Kehlet, desde 2001, plantea la impor-tancia de cambiar el sistema de cuidados tradicional

para mejorar los resultados quirúrgicos. Nuestra prác-tica se ha ido modificando, se trabaja de una manera más colaborativa con otras disciplinas (anestesiología, enfermería y nutricionistas) y hoy en día las distintas especialidades han adoptado gran parte de los aspec-tos que se resaltan en los programas de recuperación intensificada, intentando reducir el estrés y prestando especial atención al control del dolor, la movilización precoz y la nutrición de los pacientes. El cirujano es la piedra angular durante el proceso terapéutico y debe liderar la elaboración y el seguimiento de estos pro-tocolos.

PERIODO PREOPERATORIOInformación al paciente y familiares

La información al paciente y familiares es fundamental para conseguir una buena colaboración, implicación y entendimiento del proceso quirúrgico de cara a al-canzar una recuperación más rápida y con menores complicaciones.

La información disminuye la ansiedad y el dolor postoperatorio percibido por los pacientes y, conse-cuentemente, reduce la estancia hospitalaria. Un es-tudio clínico aleatorizado evalúa el uso de opiáceos y el grado y la duración del dolor postoperatorio en pacientes que han recibido información sobre los mecanismos de acción de analgésicos no opiáceos y opiáceos y los efectos negativos de estos últimos. En el grupo que ha recibido información disminuye de for-ma significativa la duración del dolor y la intensidad del mismo frente al grupo control, mientras que en el grupo sin información el 100% toma opiáceos posto-peratorios frente al 10% en el grupo a estudio1. Otro estudio clínico aleatorizado objetiva una disminución significativa del nivel de ansiedad cuando el paciente


I 52 I

recibe información específica sobre el procedimiento quirúrgico el día previo a la cirugía abdominal que cuando no la recibe2.

Aunque la evidencia científica hasta la fecha es moderada, se recomienda dar información oral y es-crita a los pacientes para que conozcan y entiendan los riesgos y beneficios de su tratamiento, enfatizando la importancia de su colaboración activa1,3.

Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte +.

Preparación mecánica del colon

La preparación mecánica del colon (PMC) ha sido la práctica habitual durante décadas en cirugía colorrec-tal, basada en la idea de que la disminución de la masa fecal y la carga bacteriana supone una disminución en las complicaciones infecciosas tales como la dehiscen-cia anastomótica y la infección de herida. Sin embargo, actualmente, múltiples estudios defienden que la PMC no aporta beneficio.

Dos revisiones sistemáticas de 2011 y 2012 anali-zan ensayos clínicos randomizados concluyendo que no existe diferencia significativa en cuanto a fuga anastomótica, infección del sitio quirúrgico, infección de herida, reintervenciones ni mortalidad cuando se hace PMC que cuando no se hace4,5. Varios estudios evalúan por separado la PMC en la cirugía de recto encontrando una menor tasa de complicaciones infec-ciosas totales (pero no de fuga anastomótica) cuando sí se realiza4,6.

Además, la PMC produce alteraciones del equili-brio hidroelectrolítico y puede aumentar el íleo para-lítico, por lo que no se recomienda PMC (excepto en cirugía rectal por debajo de la reflexión peritoneal3), ya que la no preparación podría contribuir a una más rá-pida recuperación del peristaltismo intestinal y a una menor estancia hospitalaria. Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte +.

Profilaxis antibiótica

La infección del sitio quirúrgico en pacientes some-tidos a cirugía limpia-contaminada alcanza tasas del 40% cuando no se administran antibióticos de forma profiláctica7.

La elección del antibiótico se debe realizar en fun-ción de su espectro de acción, perfil farmacocinético y relación coste-beneficio. Es, por tanto, fundamental conocer la flora que con mayor probabilidad puede co-lonizar el sitio quirúrgico y administrar la profilaxis en el momento y dosis adecuada8. Para alcanzar niveles óptimos de concentración en el sitio quirúrgico se debe

administrar la dosis en los 60 minutos previos a la inci-sión9. No existe evidencia que justifique el uso de más dosis que la preoperatoria, salvo en los casos en los que se usen fármacos de vida media corta, siendo necesaria la repetición de dosis intraoperatorias cada 3-4 horas. El uso más prolongado favorece la aparición de resis-tencias y el desarrollo de colitis por Clostridium difficile. Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte +.

Profilaxis antitrombótica

La enfermedad tromboembólica continúa siendo una de las causas de muerte hospitalaria potencialmente evitable más frecuente. Sin profilaxis, la incidencia de trombosis venosa profunda asintomática diagnosti-cada mediante pruebas de cribado alcanza el 80% de los pacientes hospitalizados por diferentes motivos. A pesar de las numerosas iniciativas desarrolladas en los últimos años, el porcentaje de pacientes quirúrgicos a los que se les administra una adecuada profilaxis antitrombótica no alcanza el 60%10.

El riesgo de desarrollar trombosis venosa profun-da postoperatoria depende de factores relacionados con el paciente y el propio acto quirúrgico. Pese a los múltiples intentos de cuantificar este riesgo, no existe un método universalmente aceptado. La guía del año 2012 de la ACCP11 utiliza la escala modificada de Ca-prini para establecer el riesgo de eventos tromboem-bólicos postquirúrgicos (Tabla 1).

Para los pacientes de muy bajo riesgo (Caprini 0) no se recomienda profilaxis específica salvo movili-zación precoz. Para los de riesgo bajo (Caprini 1-2) se recomienda profilaxis mecánica, preferiblemente con medias de compresión neumática. Si el riesgo es mode-rado (Caprini 3-4) se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular. Cuando el riesgo es elevado (Caprini igual o mayor de 5) se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular junto con medias elásticas o de compresión mecánica. Nivel de eviden-cia alto. Recomendación fuerte +.

Preparación de la piel y del campo operatorio

La ducha prequirúrgica disminuye la infección del sitio quirúrgico. Aunque se han publicado numero-sos ensayos clínicos, el uso de soluciones antisépticas (gluconato de clorhexidina 4%) en la misma no pare-ce ofrecer mejores resultados que otros productos de lavado12. Se recomienda la realización de una ducha antes de la cirugía. Nivel de evidencia alto. Recomen-dación fuerte +.

No existe evidencia que permita pensar que la eli-minación del vello corporal disminuya la infección del


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sitio quirúrgico. En los casos en los que sea necesario, se deben utilizar métodos que preserven la integri-dad de la piel para evitar colonizaciones. Por ello es recomendable el empleo de recortadoras eléctricas o cremas depilatorias, evitando el afeitado13. Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte +.

El uso rutinario de soluciones antisépticas sobre la piel del campo quirúrgico disminuye la flora bacte-

riana y, por tanto, la infección del sitio quirúrgico. La clorhexidina alcohólica parece tener mejores resulta-dos que la povidona iodada14. Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte +.

PERIODO PEROPERATORIOCirugía mínimamente invasiva

En los últimos 20 años la laparoscopia ha demostrado efectos beneficiosos con respecto a la cirugía conven-cional: induce una menor respuesta inflamatoria, re-duce la inmunosupresión postoperatoria y determina un menor estrés, disminuye el íleo y proporciona una recuperación con menos dolor, menos complicacio-nes y menor estancia hospitalaria (EH). Revisiones Cochrane recientes han confirmado estos beneficios a corto plazo en la cirugía laparoscópica colorrectal, con resultados oncológicos equivalentes a la cirugía abierta15,16.

Más recientemente se ha generado un gran interés en minimizar la respuesta fisiológica al estrés quirúr-gico y sus efectos negativos, con la introducción de los programas de rehabilitación multimodal (RM). Com-binar la cirugía laparoscópica y la RM parecería una estrategia lógica para mejorar la recuperación de los pacientes. La discusión se ha centrado en qué aportan estos programas a la cirugía laparoscópica o si esta última añade beneficios a los protocolos RM. La litera-tura científica ha mostrado resultados contradictorios hasta la publicación del estudio LAFA, con 400 pacien-tes en 4 brazos: colectomía abierta con o sin fast-track (FT), colectomía laparoscópica con o sin FT. La menor estancia hospitalaria fue para el grupo FT y cirugía laparoscópica. Concluye que el mejor tratamiento pe-rioperatorio para pacientes con cáncer de colon que requieren colectomía es la resección laparoscópica en el seno de un protocolo de rehabilitación multimodal. Además, la laparoscopia es el único factor predictivo independiente que reduce de forma de forma significa-tiva la EH y la morbilidad en el estudio de regresión17. Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte +.

El abordaje laparoscópico ha sido también utiliza-do en la cirugía rectal para patología benigna y ma-ligna. Las más recientes recomendaciones de la ERAS Society incluyen cirugía laparoscópica con RM para la patología benigna en manos experimentadas pero no para la enfermedad maligna, salvo en el seno de estudios controlados, hasta que exista un consenso uniforme de los estudios ya en curso18.

La realización de proctectomía y proctocolectomía por vía laparoscópica para la enfermedad inflamato-ria intestinal ha supuesto una disminución de la EH, menor infección de la herida quirúrgica, menos íleo

Tabla 1. Escala de riesgo de Caprini

1 Punto 2 puntos 3 puntos 5 puntos

Edad 41- 60 años

Edad 61-74 años Edad ≥ 75 años Infarto (< 1

mes)

Cirugía menor Artroscopia Antecedentes de TVP Artroplastia

IMC > 25 kg/m2

Cirugía mayor abierta (> 45 min)

Historia familiar de TVP

Fractura de pelvis, cadera o pierna Lesión aguda de médula espinal (< 1 mes)

Edema de MMIICirugía Laparoscópica (> 45 min)

Factor V Leiden

Enfermedad varicosa Cáncer Protrombina

20210A

Embarazo o postparto

Encamamiento prolongado ( > 72 h)

Anticoagulante lúpico

Historia de abortos de repetición

Inmovilización de miembro

Ac. anticardiolipina

ACO o tratamiento hormonal sustitutorio

Catéter de acceso venoso central

Niveles elevados de homocisteína

Sepsis (< 1 mes)

Trombocitopenia inducida por heparina

Enfermedad pulmonar grave incluida neumonía (< 1 mes)

Otras formas de trombofilia adquirida o congénita

Infarto agudo de miocardio

Fallo cardiaco congestivo (< 1 mes)

Enfermedad inflamatoria intestinal

Paciente encamado


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postoperatorio e igual o menor tiempo de recupera-ción funcional19. Nivel de evidencia bajo. Recomen-dación fuerte +.

La cirugía del cáncer rectal por abordaje laparos-cópico ha suscitado un intenso debate internacional centrado sobre todo en los aspectos oncológicos. Existe una gran preocupación por la necesaria experiencia y curva de aprendizaje del cirujano, la tasa de conver-sión a cirugía abierta, los datos anatomopatológicos (calidad del mesorrecto, adecuado margen circunfe-rencial, número de ganglios resecados), los resultados de recurrencia local y la supervivencia a largo plazo. Estas interrogantes deben ser contestadas por los es-tudios randomizados controlados en curso en Estados Unidos y Europa (ACOSOG Z6051, COLOR II)20,21. Los resultados de este último estudio, con seguimiento de 3 años, avalan el abordaje laparoscópico en centros con experiencia y auditoría de resultados. Nivel de eviden-cia moderado. Recomendación fuerte +.

Otros procedimientos que se deben considerar para mejorar los resultados de la cirugía serían la cirugía asistida por robot22, Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS)23 y Hand-Assisted Laparoscopic Surgery (HALS)24. Si estas técnicas suponen una mejora sustancial en los resultados clínicos está por determinar.

La difusión del abordaje laparoscópico en otras cirugías ha sido mucho más lento que en cirugía co-lorrectal. En cirugía hepática existen pocas series de calidad con abordaje laparoscópico y principios RM, aunque la ERAS Society ha publicado sus guías clíni-cas para este tipo de cirugía25.

Recientemente se han implementado con éxito protocolos de RM en otras cirugías abdominales o combinadas que incluyen el abordaje laparoscópico: esofaguectomía26, gastrectomía27, cirugía bariátrica28 o pancreatectomía29.

Incisiones quirúrgicas

Hay datos que muestran que el tamaño de la incisión quirúrgica influye en la recuperación postoperatoria y se relaciona con la incidencia de hernia incisional30. No existe evidencia concluyente sobre el mejor tipo de incisión, pero se recomienda el empleo de incisiones transversas, de localización baja cuando sea posible: se acompañan de menor dolor postoperatorio y menos complicaciones pulmonares, con un tiempo de recu-peración similar y mejor resultado estético31. Si no es posible el empleo de una incisión transversa se reali-zará una incisión media, intentando que sea lo más reducida posible.

Las guías clínicas francesas afirman que no puede hacerse ningún tipo de recomendación sobre el tipo de

incisión32. Nivel de evidencia moderado. Recomenda-ción fuerte +.

Factores que minimizan el íleo

Se habla de “íleo postoperatorio prolongado” cuando el paciente presenta signos o síntomas de íleo paralí-tico (estreñimiento y no tolerancia oral) que persisten más de 3 días, sin evidencia de obstrucción mecánica ni complicaciones postoperatorias. Supone un factor de riesgo importante para el desarrollo de complica-ciones pulmonares, tromboembólicas y de eviscera-ción postoperatoria. Además de las medidas propues-tas que involucran directamente al anestesista (uso de catéter epidural, manejo de fluidos, restricción el uso de opioides y más empleo de AINE33), existen una serie de medidas perioperatorias para evitar o minimizar el íleo:

• Cirugía mínimamente invasiva: la reducción en la longitud de las incisiones, en relación con una menor respuesta inflamatoria, se relaciona con una disminución en la duración del íleo posto-peratorio. Muchos estudios randomizados sobre cirugía laparoscópica en patología gastrointesti-nal y ginecológica demuestran una recuperación más rápida de la función intestinal34. Nivel de evidencia alto.Recomendación fuerte +.

• Restricción de la fluidoterapia: en la actualidad se recomienda el “balance cero” en el manejo de los líquidos35. Nivel de evidencia alto. Recomen-dación fuerte +.

• Chicle: el efecto del chicle en la recuperación del tránsito intestinal postoperatorio ha sido estudiado en múltiples ensayos randomizados; existen pocos datos de su utilidad cuando se rei-nicia la alimentación de forma precoz36,37. Nivel de evidencia moderado. Recomendación débil +.

• Laxantes: el óxido de magnesio por vía oral ha demostrado su eficacia en cirugía colorrectal, hepática y tras histerectomía abdominal38. El bi-sacodilo (10 mg vía oral) administrado 2 veces al día, desde el día previo a la cirugía y hasta el tercer día postoperatorio, mejora la recuperación gastrointestinal39, aunque no parece modificar el día de tolerancia oral ni la estancia hospitalaria. Nivel de evidencia bajo. Recomendación débil +.

• Hay nuevas estrategias terapéuticas40, como el empleo de antagonistas de los receptores µ-opio-des de acción periférica. Alvimopan y metilnal-trexona han demostrado una disminución en el tiempo de aparición de los movimientos intestina-les, de inicio a tolerancia oral a sólidos, así como


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de la estancia hospitalaria41, especialmente si se usan opiodes. La lidocaína que promueve la re-cuperación intestinal bloqueando ramas aferentes y/o eferentes del sistema nervioso simpático, ago-nistas de la grelina y de los receptores 5-hidroxi-triptamina con efecto procinético, que requieren más estudios para recomendar su empleo. Nivel de evidencia bajo. Recomendación débil +.

Drenajes

La utilización de drenaje intraabdominal (DI) profilác-tico continúa siendo una práctica habitual, a pesar de los numerosos estudios que han demostrado su efecto nulo e incluso deletéreo, por lo que actualmente se desaconsejan en la mayor parte de las cirugías abdo-minales42.

En cirugía de colon y recto el uso de DI no ha de-mostrado disminuir la incidencia o gravedad de las fístulas anastomóticas u otras complicaciones mayo-res42,43. Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte -. Sin embargo, en anastomosis rectales extraperitonea-les se recomienda su empleo, pues previene la dehis-cencia anastomótica y la tasa de reintervención44. Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte +.

En resecciones hepáticas no complejas no existe jus-tificación para el uso de DI, ya que no influyen en la mortalidad ni en la EH y no previene la aparición de coleciones biliares ni la necesidad de procedimientos invasivos postoperatorios42,45. Nivel de evidencia mo-derada. Recomendación fuerte -.

En cirugía pancreática la omisión de DI se ha aso-ciado a una mayor mortalidad46, con resultados contra-dictorios en cuanto a las fístulas pancreáticas (número y gravedad)47, por lo que se recomienda su empleo. Nivel de evidencia bajo. Recomendación fuerte +.

En cirugía bariátrica y esofágica no existe suficiente evidencia para emitir recomendaciones sobre el uso de DI. Para gastrectomías, sin embargo, en la última revisión Cochrane los DI se asociaron a una mayor EH, sin observar diferencias en cuanto a mortalidad y morbilidad, aunque el nivel de evidencia de los estu-dios es bajo48. Nivel de evidencia bajo. Recomendación fuerte +.

Sonda nasogástrica

Los hipotéticos beneficios de la sonda nasogástrica (SNG) como método de descompresión intestinal han sido rebatidos por una sólida evidencia científi-ca que permite hoy desaconsejar su uso rutinario en el postoperatorio de la mayor parte de las cirugías abdominales.

La SNG aumenta la morbilidad pulmonar (ate-lectasia, neumonía, aspiración)49 y no influye en la aparición de complicaciones parietales (infección, de-hiscencia)50. Se asocia a mayor disconfort del paciente (distensión, náuseas y vómitos), prolongación de la EH, así como retraso de recuperación del tránsito y de la tolerancia oral, sin proporcionar beneficios en cuanto al riesgo de DA, por lo que en cirugía colorrec-tal su uso de desaconseja firmemente49,51,52. Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte -.

En cirugía esofagogástrica electiva, la evidencia ha demostrado que la SNG no modifica la morbilidad PO (especialmente la DA) ni la mortalidad53. Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte -.

Esto no es así en el caso de esofaguectomías, donde la SNG sí parece útil para disminuir la incidencia de complicaciones54. Nivel de evidencia moderado. Reco-mendación fuerte +.

En cirugía bariátrica y en cirugía hepatobiliopan-creática los estudios son escasos pero también abogan por el abandono de la SNG, pues no se ha demostra-do beneficio en términos de morbilidad, DA ni acor-tamiento de EH47,55,56. Nivel de evidencia bajo. Reco-mendación débil -.

Sonda vesical

La sonda vesical (SV) se asocia de forma inherente a mayor riesgo de infección urinaria, así como a mayor dificultad en la movilización del paciente. En cirugía colorrectal existe una sólida evidencia científica sobre los beneficios de la retirada precoz de la SV, logran-do así disminuir el riesgo de infección sin aumentar el riesgo de retención urinaria32,57. En cirugía rectal y pélvica, pacientes con disfunción miccional preopera-toria y varones que precisen mantener la SV más de 4 días la primera elección debería ser la cistostomía, pues disminuye el riesgo de infección y el disconfort del paciente58. Nivel de evidencia alto. Recomendación débil +.

PERIODO POSTOPERATORIODieta oral precoz

Tradicionalmente, el inicio de tolerancia oral tras una cirugía abdominal se demoraba hasta el inicio de tránsito basado en la idea de que ello disminuye las náuseas y vómitos y el riesgo de dehiscencia anas-tomótica. En la actualidad existen múltiples trabajos a favor de una alimentación oral precoz (AOP) en las 24 horas siguientes a la cirugía. Un ensayo clí-nico aleatorizado brasileño objetivó una reducción significativa en el inicio de movimientos intestina-


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les, de la defecación y de la ingesta de sólidos en el grupo de dieta oral precoz, sin encontrar diferencias significativas en las complicaciones totales ni en las dehiscencias (si bien hubo un menor número de fugas en el grupo de AOP) en paciente sometidos a cirugía colorrectal. Se demostró también una menor estancia hospitalaria59. Dos revisiones sistemáticas de 2013 y 2014 encuentran resultados similares con reducción significativa de estancia hospitalaria, inicio de tránsi-to intestinal y dieta oral sólida, sin diferencia signifi-cativa en las complicaciones en pacientes sometidos a cirugía colorrectal, gástrica y ginecológica60,61. Ante esta evidencia, se recomienda el inicio de la ingesta oral precoz tras cirugía abdominal, preferiblemente en las primeras 24 horas postoperatorias. Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte +.

Movilización precoz

Múltiples estudios relacionan la movilización precoz postoperatoria en el seno de programas de rehabili-tación multimodal con la disminución de la estancia hospitalaria. La inmovilización tras cirugía mayor ab-dominal contribuye a la presentación de problemas cardiovasculares, complicaciones tromboembólicas y respiratorias y a una pérdida de la masa y la fuerza muscular. La movilización precoz (facilitada por un buen control analgésico y la retirada temprana de caté-teres y sondas) disminuye el riesgo de dichas compli-caciones62,63. Un estudio publicado en 2012 en Colorectal Disease analiza la movilización precoz postoperatoria como factor independiente dentro de un programa fast-track, encontrando una disminución del 32% en la duración de la estancia hospitalaria64. Se recomienda, por tanto, la movilización precoz en las primeras 24 horas tras la cirugía. Nivel de evidencia alto. Reco-mendación fuerte +.

Criterios de alta y seguimiento tras el alta

El alta debe ser planificada con antelación y se deben individualizar las instrucciones a cada paciente, sobre todo en ancianos. Al alta, el paciente debe haber com-prendido los cuidados que debe recibir, así como el seguimiento al que va a ser sometido. Para ello el uso de documentos informativos estandarizados será muy útil. Esta información detallada aumenta la satisfac-ción de los pacientes65. Además, al alta se le entregarán al paciente todas las citaciones para su seguimiento, incluidas las que correspondan a otros servicios. Las recomendaciones al alta personalizadas influyen en la estancia media y los reingresos, sin embargo, la in-fluencia en la mortalidad, en los resultados sanitarios

y en los costes sanitarios es desconocida. Nivel de evi-dencia alto. Grado de recomendación fuerte +.

Los criterios de alta son buena tolerancia oral a sóli-dos y líquidos, ausencia de náuseas y vómitos, control efectivo del dolor con analgésicos orales, autonomía en la movilidad y entregar un programa de enseñanza de manejo de la ostomía adecuado.

Los indicadores de alerta tras el alta son drenaje por la herida quirúrgica, eritema o cambios tisulares alre-dedor de la herida, distensión abdominal con ausencia de ventoseo o movimientos intestinales durante más de 24-48 horas, aumento del dolor abdominal, vómitos, no tolerancia a líquidos o sólidos durante más de 24 horas, alto débito por ostomía y/o orina concentrada, fiebre > 38,6°C, dolor precordial y dificultad respiratoria.

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I 59 I

RESUMEN

El papel de Enfermería en el equipo multidisciplinar que da soporte a un Programa de Recuperación In-tensificada en Cirugía Abdominal (PRI) adquiere una relevancia especial por su papel activo y específico en cada uno de los escenarios del proceso quirúrgico, des-de la consulta preoperatoria hasta el alta hospitalaria del paciente.

En los PRI la integración e implicación de la En-fermería se podría plantear en dos niveles diferentes de actuación y responsabilidad. Uno de ellos corres-pondería a un nivel asistencial y operativo, basado en el cumplimiento de los ítems y objetivos específicos de cada etapa del programa, protocolizados en la Vía Clínica de Recuperación Intensificada. Otro nivel de actuación es a través del perfil de una enfermera gestora de casos de recuperación intensificada, como consultora y garante del éxito del programa a través de funciones de coordinación, revisión del grado de cumplimiento de los diferentes ítems y evaluación de resultados.

Palabras clave: rehabilitación multimodal, recu-peración intensificada, Enfermería, prehabilitación, enfermera gestora de casos.

INTRODUCCIÓN

El trabajo que desarrolla la Enfermería en su rol asis-tencial para la implantación de Programas de Reha-bilitación Intensificada (PRI) y la Vía Clínica de Recu-peración Intensificada debe estar integrado dentro del grupo multidisciplinar responsable del tratamiento del paciente quirúrgico, que a su vez estará formado por cirujanos, anestesistas, nutricionistas, rehabilita-dores, etc.

La enfermera constituye una pieza clave en la es-trategia, el desarrollo, la implantación y la evaluación de los programas de recuperación intensificada por su papel activo en todas y cada una de las etapas del proceso1: en la consulta preoperatoria, en el quirófano, en la URPA, en la unidad de hospitalización y al alta a través de Atención Primaria.

La prehabilitación es la rehabilitación antes de la intervención quirúrgica, va encaminada a mantener y mejorar la capacidad funcional del candidato a ci-rugía y consiste en poner al paciente en las mejores condiciones de salud posibles de cara a la próxima intervención2. La fase de prehabilitación supone un trabajo previo entre el paciente y el profesional, que se puede programar en varias sesiones, en la consulta preoperatoria.

A continuación describiremos los cuidados de En-fermería en los diferentes escenarios por los que pasa el paciente durante el proceso quirúrgico.

PREOPERATORIOConsulta prequirúrgica

En este momento Enfermería tiene un primer papel clave a la hora de informar acerca del desarrollo del PRI. El recorrido del programa empieza en el momen-to de la consulta preoperatoria donde, una vez confir-mada la indicación quirúrgica por parte del cirujano, el paciente ya debe recibir información exhaustiva sobre su proceso encuadrado en el PRI o programa de reha-bilitación multimodal.

Los pacientes deben recibir información verbal, pero también escrita, detallada, clara y completa que refuerce la información verbal ofrecida, con tiempo su-ficiente para lograr una preparación óptima adaptada a sus características3. Empieza así la fase de prehabili-

El valor de Enfermería en los programas de recuperación intensificadaMpl góMez MaRtín-tesoReRo1, Cgl nogueiRas Quintas2, luis sánChez uRdazpal3 1Supervisora de Cirugía General Digestiva, Otorrinolaringología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid2Supervisora de Cirugía General Digestiva y Otorrinolaringología. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid3Cirujano General. Unidad Hepatobiliar. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid


I 60 I

tación. La enfermera, en esta consulta preoperatoria, también ofrecerá información sobre el proceso de hos-pitalización4. El paciente recibirá un documento en el que de forma clara se da información estructurada de los objetivos que se deben conseguir en cada día de hospitalización5. Le recomendaremos que lleve este documento al hospital para recuerdo y consulta du-rante la hospitalización. Debemos asegurarnos de que el paciente entiende todas las indicaciones que debe seguir porque va a tener un papel activo durante todo su proceso, va a ser el protagonista de su recuperación y como tal debe entender la importancia de su implica-ción, y solo a través de una información previa eficaz proporcionada por Enfermería podemos garantizar una buena adherencia del paciente al programa6,7.

En este guión se recogen los puntos clave del pro-grama de trabajo que hay que desarrollar con el pa-ciente:

• La recomendación de realizar ejercicio físico. • Enseñar ejercicios de respiración profunda y ma-

nejo del inspirómetro.• Cribado nutricional.• Recomendación de una dieta adecuada. • Abandono de hábitos tóxicos.• Marcaje del estoma (en los casos indicados).• Introducción al estoma8,9.• Control de enfermedades crónicas.

En la Vía Clínica de Recuperación Intensificada en ci-rugía abdominal, Anexo 6, publicada por Guía Salud, se puede consultar toda la información relevante que debe recibir el paciente.

Ingreso hospitalario

La recuperación intensificada desde que el paciente ingresa en el hospital se basa en una estructura de ob-jetivos y criterios de actuación en los diferentes servi-cios que va a recorrer el paciente durante el proceso quirúrgico. El planteamiento por objetivos diarios de la recuperación postoperatoria desde la óptica de En-fermería exige un conocimiento completo y detallado del programa, así como una planificación bien clara y estructurada de las expectativas en cada escenario y día de ingreso.

El desarrollo de un plan de cuidados estandariza-dos (PCE) en la recuperación intensificada es un mé-todo idóneo que permite estructurar y planificar los cuidados de enfermería.

A la llegada del paciente al hospital, la enfermera de la Unidad de Hospitalización deberá asegurarse de que el paciente ha seguido todas las indicaciones

dadas por la enfermera en la consulta preoperatoria, en especial las indicaciones específicas relacionadas con el preoperatorio inmediato, como son ayuno de sólidos desde 6 horas antes de la intervención, ingesta de líquidos ricos en HC hasta 2 horas antes de la in-tervención, preparación mecánica del colon (solo en los casos que lo requieran) y colocación de medias de compresión para la profilaxis del tromboembolismo.

Es importante que la enfermera valore los conoci-mientos adquiridos por el paciente durante la fase de prehabilitación. Se aconseja la realización de la visita prequirúrgica por parte del personal de Enfermería de quirófano un día antes de la intervención para que informen al paciente acerca del entorno del quirófano y favorecer así un primer contacto previo a la inter-vención donde el paciente pueda expresar sus dudas o temores relacionados con el espacio quirúrgico. Está demostrado que esta visita prequirúrgica ayuda a dis-minuir la ansiedad.

Tras la cirugía el paciente pasará por la Unidad de Recuperación postanestésica. En esta unidad los cuidados de enfermería estarán centrados fundamen-talmente en:

• Monitorización de signos vitales.• Mantenimiento de la normotermia. • Mantenimiento de oxígeno al 0,5% 2 horas tras

el fin de la intervención.• Inicio del uso del incentivador respiratorio a las

4 horas de la cirugía.• Valoración y control del dolor.• Movilización precoz.• Profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios.• Inicio de tolerancia oral.

Durante el primer día tras la cirugía es esencial la movilización; el paciente debe permanecer sentado en el sillón e iniciar la deambulación y para favore-cerlo es clave una buena valoración y el control del dolor durante este día. La analgesia se administrará epidural e intravenosa, evitando mórficos. La dieta puede ser normal, según tolerancia, con suplementos nutricionales si fuese necesario. Si la tolerancia oral es correcta hay que retirar sueroterapia. Se deberá valorar la retirada de sonda vesical y drenajes (si los tuviera); para ello es importante controlar de forma exhaustiva el balance hídrico. El paciente deberá seguir llevando las medias de compresión. Fomentar el uso del incen-tivador respiratorio. Control estricto glucémico por de-bajo de 110 mg/dl. Debemos iniciar la educación en el manejo del estoma. El segundo día postoperatorio es un día de transición y los cuidados de Enfermería irán encaminados a conseguir o a afianzar los objetivos


I 61 I

descritos para el primer día. El tercer día postopera-torio es muy importante para el control del dolor. En este día se retirará la analgesia epidural y se añadirán al tratamiento AINE por vía oral. A partir de este día se debe valorar el momento del alta siempre que los objetivos fijados se hayan alcanzado.

En la web de ERAS Society, en el apartado de En-fermería, se pueden consultar diferentes modelos de planes de cuidados y hojas de registros de datos para Enfermería.

Alta hospitalaria

La enfermera elaborará un informe de continuidad de cuidados. Una información al alta adecuada, compren-sible y completa mejora la satisfacción de los pacientes y disminuye la tasa de reingresos.

Este informe de continuidad de cuidados debe con-tener aspectos mínimos, como son cuidados básicos de la herida quirúrgica, dieta, actividad física, reco-mendaciones sobre el control del dolor y los signos de alarma de posibles complicaciones postquirúrgicas.

En caso de que el paciente sea portador de un es-toma deberemos incluirlo en un programa específico de manejo del estoma. Los retrasos en el alta, debidos a la enseñanza en el manejo del estoma, se reducen considerablemente si se han realizado instrucciones preoperatorias y durante el ingreso.

Describimos un segundo perfil como enfermera gestora de casos de programas de recuperación inten-sificada, que tendría la responsabilidad y el control completo del programa en cada paciente, con un pa-pel de coordinación global que podría suponer tanto la coordinación del equipo multidisciplinar líder del programa10 como de los diferentes servicios y profe-sionales implicados en una cirugía tipo recuperación intensificada, podría llevar a cabo la revisión del cum-plimiento de los procedimientos que dan validez y soporte al programa en los diferentes escenarios del

proceso quirúrgico, actuaría como consultora y garan-te de los parámetros que cumplir en aquellos aspectos que generen dificultades, aseguraría los cuidados del paciente una vez dado de alta a través del informe de continuidad de cuidados, poniéndose en contacto con el equipo de Atención Primaria, además de asu-mir el seguimiento telefónico al alta que se recomienda al menos durante las primeras 24 horas, ya que está demostrado que disminuye la resistencia al alta y el número de reingresos por algunas complicaciones11.

Al final del proceso tendrá una función de evalua-dora de los resultados obtenidos sobre el cumplimien-to del protocolo.

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I 62 I

RESUMEN

Los programas de rehabilitación multimodal (RM) o de recuperación intensificada se han desarrollado como una aproximación a todos los aspectos del cuidado del paciente, facilitando su recuperación. Sin embargo, no todos los pacientes son adecuados para formar parte de un programa de RM y no todos los hospitales lo ofrecen para todos los procedimientos quirúrgicos.

Se ha demostrado que el mal control del dolor, la falta de funcionalidad intestinal y la inmovilización del paciente están entre las principales causas que determi-nan un retraso en la recuperación del paciente sometido a cirugía mayor1. Kehlet y cols.2 fueron los primeros en proponer una serie de medidas diseñadas para mejo-rar la recuperación tras cirugía colorrectal dentro de un programa de rehabilitación multimodal denominado fast-track. Hasta la fecha, la mayor implantación de los protocolos de rehabilitación multimodal se ha realiza-do en cirugía colorrectal, pero ante los excelentes resul-tados obtenidos en este tipo de cirugías parece lógico intentar extrapolarlos a otro tipo de cirugía mayor ab-dominal o incluso extraabdominal3-6.

Los miembros del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM) han desarrollado los protocolos descritos en este capítulo tras revisar minuciosamente la bibliografía y la evidencia disponible. Los protocolos no pretenden ser rígidos, sino todo lo contrario. De hecho, y atendiendo a las diferentes necesidades o cambios orga-nizativos, se han dejado en muchos puntos muy abiertos para que se adapten sin dificultad a los servicios hospi-talarios interesados en su implementación. La intención del grupo GERM es reevaluarlos periódicamente, de acuerdo con la aparición de nuevas evidencias científicas.

Palabras clave: cirugía, rehabilitación multimodal, protocolos, programas.

GENERALIDADES DE LOS PROTOCOLOS DE REHABILITACIÓN MULTIMODAL

Bajo el concepto de RM subyacen dos principios im-portantes:

• Comunicación clara: la RM busca involucrar e informar al paciente de todo en cada etapa. Los estudios demuestran que si el paciente conoce los pasos que se van a seguir su confianza puede verse aumentada, llegando a ellos en un mejor estado anímico. El resultado es menos ansiedad, menos miedo y una reducción en la “respuesta de estrés” a la cirugía. Se ha comprendido gra-dualmente que esto lleva no solo a una recupe-ración anímica más afianzada, sino a una recu-peración física más rápida.

• Trabajo multidisciplinar: una secuencia de cui-dado clínico bien estructurada y organizada, con la participación activa de cirujanos, anestesiólo-gos, enfermeros y nutricionistas. Esto significa que todo el personal hospitalario trabajará en un programa específico que permita que todas las partes de su proceso durante el tratamiento se sucedan de manera más rápida.

En función de esto, todos los protocolos constan de una base común (Tabla 1) que temporalmente puede dividirse en las siguientes etapas:

• Previo al ingreso.• Día previo a la intervención (en hospital o do-

micilio).• Perioperatorio.• Primer día postoperatorio.• Segundo día postoperatorio.

Protocolos de rehabilitación multimodal en cirugíaJ Ruiz toVaR1, C pastoR2, d gaRCía olMo2

1Departamento de Cirugía General y Digestiva. Sección de Cirugía Esofagogástrica. Hospital Universitario Rey Juan Carlos-Quirón Salud. Móstoles, Madrid2Departamento de Cirugía General y Digestiva. Sección de Cirugía Colorrectal. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz-Quirón Salud. Móstoles, Madrid


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Tabla 1. Características generales de los protocolos de rehabilitación multimodal

Tiempo Protocolo

Previo al ingreso• I nformación completa del proceso asistencial a pacientes y familiares.• Valoración preoperatoria. Optimización nutricional, cardiológica, anemia y comorbilidad si se precisa.• Firma de consentimientos informados. Entrega de documentación.

Día previo a la intervención

• Dieta baja en residuos.• Suplementos dietéticos.• Iniciar profilaxis tromboembólica.• Ayuno 6 hsólido. 2 h líquidos claros.

Perioperatorio

Preoperatorio• Colocación de medias compresivas o de compresión neumática intermitente según riesgo tromboembólico.• Administración profiláctica de antibiótico 1 hora antes de incisión quirúrgica cuando esté indicado.Intraoperatorio• Paciente en quirófano a las 08:00 h.• Colocación de vía periférica.• Inserción de catéter epidural en cirugía abierta.• Inducción anestésica.• Oxigenación FiO2 0,6-0,8.• Optimización hemodinámica mediante MDE.• Fluidoterapia en perfusión continua solución balanceada (3,5 ml/kg/h laparoscopia; 7 ml/kg/h laparotomía).• Sondaje vesical.• Preferentemente cirugía laparoscópica mínimamente invasiva.• No SNG.• Calentamiento activo con manta térmica y calentador de fluidos.• Profilaxis NVPO según escala Apfel.• Evitar drenajes.• Infiltración puertos laparoscopia o TAP según intervención. Anestesia epidural torácica en cirugía abierta.Postoperatorio inmediato• Mantenimiento activo de temperatura.• Mantenimiento de FiO2 0,5 2 h tras fin intervención. Fisioterapia respiratoria (inspiron 10/h).• Analgesia pautada según intervención. Mínima administración de mórficos.• Fluidoterapia restrictiva.• Inicio de tolerancia oral 6 h tras cirugía.• Inicio de movilización a las 8 h tras cirugía.• Profilaxis tromboembolismo enoxaparina 40 mg 22:00 h.

1er día postoperatorio

• Suplementación nutricional en casos seleccionados.• Dieta normal según tolerancia.• Valorar retirada de drenajes si existen.• Movilización activa (cama/sillón/inicio deambulación de 60 m/4 veces/día).• Analgesia endovenosa. No mórficos.• Si tolerancia oral correcta retirada de líquidos endovenosos.• Retirada de sondaje vesical y catéter epidural si presenta.• Controles analíticos de PCR y/o procalcitonina.

2º día postoperatorio

• Dieta semiblanda.• Movilización activa (deambulación).• Fisioterapia respiratoria.• Retirada de líquidos endovenosos. Retirada de drenajes si presenta.• Profilaxis tromboembolismo.• Profilaxis NVPO. Profilaxis antiulcerosa.

3er-5º días postoperatorios

• Dieta normal blanda.• Analgesia oral. Retirada de vía venosa.• Movilización activa (deambulación).• Profilaxis tromboembolismo.• Alta domiciliaria a partir del 4º día.• Valorar control analítico de PCR y/o procalcitonina.

Alta hospitalaria y Seguimiento

• Mantenimiento tromboprofilaxis 28 días tras cirugía.• Control telefónico tras alta.• Criterios generales de alta: no complicaciones quirúrgicas, no fiebre, dolor controlado con analgesia oral, deambulación

completa, aceptación por parte del paciente. Informe de recomendaciones.• Seguimiento a 1, 3 y 6 meses tras el alta.


I 64 I

• 3er, 4º y 5º días postoperatorios.• Alta hospitalaria y seguimiento.

En 2014 los miembros del GERM desarrollaron los protocolos de consenso de cirugía de cirugía colorrec-tal, cirugía bariátrica y cirugía hepática. Aunque to-dos ellos tienen la base común anteriormente descrita, cada uno tiene unas características específicas que se detallan a continuación.

PROTOCOLO DE CONSENSO EN CIRUGÍA COLORRECTAL

El protocolo de consenso en cirugía de colon y recto se expone en la Tabla 2. Ambos protocolos provienen

de las guías de consenso publicadas por la Sociedad Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)7 y del Gru-po Español de Rehabilitación Multimodal (GERM)8.

Respecto al protocolo general de RM, se presentan las siguientes características propias en la cirugía co-lorrectal:

Previo al ingreso

Dentro de la valoración previa al ingreso para cirugía de colon y recto tanto el cirujano como el anestesió-logo realizarán las valoraciones preoperatorias co-rrespondientes, así como la optimización nutricional, cardiológica y de corrección de anemia ferropénica y

Tabla 2. Protocolo de consenso de cirugía de colon y recto del GERM

Tiempo Protocolo

Previo al ingreso

• Información completa de proceso asistencial a pacientes y familiares.• Valoración preoperatoria. Optimización nutricional, cardiológica, anemia y comorbilidad si se precisa.• Firma de consentimientos informados. Entrega de documentación.Recto: remitir a la consulta de estomaterapia si previsión de estoma.

Preoperatorio (hospital o domicilio)Día previo a la intervención

• Dieta baja en residuos.• Suplementos dietéticos.• Iniciar profilaxis tromboembólica.• Ayuno 6 horas sólido. 2 horas líquido claro.• Suplemento dietético a las 22:00 h.Colon: no se realiza preparación mecánica del colon. Fisioenema al ingreso.Recto: preparación intestinal: no se realiza en tumores del tercio superior, tumores no radiados y/o con pocas posibilidades de estoma ni en la amputación abdominoperineal. Pacientes con tumores en los dos tercios inferiores, elevada posibilidad de colonoscopia intraoperatoria y/o estoma si que se requieren preparación intestinal.

Perioperatorio

Preoperatorio• Colocación de medias compresivas o de compresión. neumática intermitente según riesgo tromboembólico.• Enema de limpieza a las 7:00 h.• Suplemento de bebida carbohidratada 12,5% maltodextrinas 250 cm3 2 h antes de intervención.• Administración profiláctica de antibiótico 1 h antes de incisión quirúrgica.Intraoperatorio• Paciente en quirófano a las 08:00 h.• Colocación de vía periférica.• Inserción del catéter epidural torácico en cirugía abierta.• Inducción anestésica.• Oxigenación FiO2 0,6-0,8.• Optimización hemodinámica mediante MDE según protocolo.• Fluidoterapia en perfusión continua solución balanceada (3,5 ml/kg/h laparoscopia; 7 ml/kg/h laparotomía).• Sondaje vesical.• Preferentemente cirugía laparoscópica.• No SNG.• Calentamiento activo con manta térmica y calentador de fluidos.• Profilaxis NVPO según escala Apfel.• No drenajes.• Infiltración de puertos de laparoscopia o TAP según intervención.Postoperatorio inmediato• Mantenimiento activo de temperatura.• Mantenimiento de FiO2 0,5 2 horas tras fin intervención. Fisioterapia respiratoria (inspiron 10/h). • Analgesia pautada epidural en perfusión continua si presenta. Mínima administración de mórficos.• Fluidoterapia restrictiva.• Inicio de tolerancia oral 6 h tras cirugía.• Inicio de movilización a las 8 h tras cirugía tras comprobación de bloqueo motor.• Profilaxis tromboembolismo: enoxaparina 40 mg 22:00 h.

(Continúa en la siguiente página)


I 65 I

de las comorbilidades que el presente el paciente. La adecuación dietética con recomendaciones de dieta pobre en residuos durante 2-3 días antes del ingreso hospitalario es importante para tratar de disminuir la carga fecal en el momento de la intervención.

Preoperatorio inmediato

La recomendación actual es no realizar preparación mecánica intestinal para la cirugía de colon, siendo suficiente con la aplicación de dos enemas de limpieza en las horas previas a la intervención. En contra de lo que históricamente se pensaba, diversos estudios han demostrado que la preparación mecánica intes-tinal no aporta beneficio; muy al contrario, es posible que aumente el riesgo de complicaciones como el íleo paralítico y la dehiscencia de sutura, especialmente en pacientes ancianos o neoplásicos por alteraciones graves del equilibrio hidroelectrolítico. La profilaxis antibiótica oral que se realizaba clásicamente es con-trovertida en la actualidad, ya que no han sido demos-trados los beneficios de la profilaxis con antibióticos orales en el colon sin preparación mecánica intestinal.

En el caso de cirugía de recto se debe indicar prepa-ración intestinal en los siguientes supuestos: tumores localizados en los dos tercios inferiores del recto, que hayan recibido quimiorradioterapia preoperatoria, con elevada posibilidad de colonoscopia intraoperatoria y/o todos aquellos en los que se realice un estoma. Por el contrario, no necesitarán preparación intestinal los tumores del tercio superior, no radiados, con pocas posibilidades de realización de estoma o cuando se vaya a realizar de entrada una amputación abdomi-noperineal.

Es de vital importancia que en aquellos casos en los que se prevea la realización de un estoma se envíe al paciente a la consulta de estomaterapia. En esta con-sulta se debe realizar un marcaje del sitio adecuado del estoma según las características de cada paciente y se entregará una documentación sencilla sobre el manejo del estoma.

Se debe mantener al paciente en ayunas de 6 horas para alimentos sólidos y de 2 horas para líquidos cla-ros. Se incluye en el protocolo de consenso de cirugía de colon la administración de bebidas carbohidratadas (200-300 cm3), con 12,5% de maltodrextinas, 2 horas

Tabla 2. Protocolo de consenso de cirugía de colon y recto del GERM

Tiempo Protocolo


• Suplementación nutricional en los casos seleccionados.• Dieta normal según tolerancia.• Valorar retirada de drenajes si existen.• Movilización activa (cama/sillón/inicio deambulación de 60 m/4 veces/día).• Analgesia endovenosa. No mórficos.• Si tolerancia oral correcta retirada de líquidos endovenosos.• Retirada de sondaje vesical y catéter epidural si presenta.• Valorar controles analíticos de PCR y/o procalcitonina (que se repetirán al 3er-4º día)• Administración de lactulosa 15 ml/12 h vo.• Cuidado del estoma si presenta.


• Dieta semiblanda.• Movilización activa (deambulación).• Fisioterapia respiratoria.• Retirada de líquidos endovenosos. • Retirada de drenajes si presenta.• Profilaxis tromboembolismo.• Profilaxis NVPO. Profilaxis antiulcerosa.• Cuidado del estoma si presenta.

3er-5º día postoperatorio

• Dieta normal blanda.• Analgesia oral. Retirada de vía venosa.• Movilización activa (deambulación).• Profilaxis tromboembolismo.• Alta domiciliaria a partir del 4º día.• Cuidado del estoma si presenta.• Valorar repetir control analítico con PCR y/o procalcitonina.

4º-5º día postoperatorio

• Mantenimiento de tromboprofilaxis 28 días tras la cirugía.• Control telefónico a las 24-48 h tras el alta.• Guía de cuidados al alta y educación del estoma.• Criterios generales de alta: no complicaciones quirúrgicas, no fiebre, dolor controlado con analgesia oral, deambulación



I 66 I

antes de la intervención de forma regular, ya que se ha demostrado que disminuyen las pérdidas de nitrógeno y la resistencia a insulina.

Intraoperatorio

El protocolo de consenso de cirugía colorrectal no se modifica del general en términos de manejo intraope-ratorio con respecto a otras cirugías: monitorización rutinaria, control de normotermia e hiperglicemia in-traoperatorias, profilaxis individualizada de náuseas y vómitos, restricción hídrica, etc.

Existen dos aspectos destacables en cirugía colo-rrectal. Primero, dado que la cirugía colorrectal por definición es clasificada como contaminada o sucia en muchos casos, se recomienda, además de adminis-trar la dosis profiláctica 1 hora antes de la incisión y repetir la dosis a las 3 horas de cirugía, mantener el antibiótico durante 3 dosis postoperatorias. Segundo, se debe prestar especial atención a la colocación del paciente en posición de Lloyd-Davies, con perneras en las cirugías de colon izquierdo y recto; el paciente debe quedar adecuadamente sujeto y almohadillado a la mesa operatoria, preferiblemente con ambos brazos recogidos, y con hombreras que permitan una fijación adecuada cuando se posicione en Trendelemburg. Así mismo, se recomienda la colocación de medias de compresión neumática, especialmente en cirugía por causa oncológica o que afecte a la pelvis, ya que se ha demostrado que disminuye significativamente la incidencia de complicaciones tromboembólicas.

La monitorización invasiva en cirugía colorrectal no está indicada de forma rutinaria, siendo útil la ca-nalización arterial invasiva y el uso de catéter venoso central en aquellos pacientes que presenten alteracio-nes cardiorrespiratorias graves y que puedan presen-tar problemas en el postoperatorio.

El abordaje laparoscópico debe ser considerado el gold standard para toda la cirugía del colon y del tercio superior del recto. Esta vía de abordaje conlleva inci-siones más reducidas, menor trauma quirúrgico y se acompaña de menor sangrado operatorio. Está demos-trado que acorta la estancia operatoria y consigue una reincorporación a la actividad habitual más precoz. Si se realiza cirugía abierta, el empleo de incisiones transversas, de localización baja cuando sea posible, se acompaña de menor dolor postoperatorio y complica-ciones pulmonares. Si no es posible el empleo de una incisión transversa se realizará una incisión media, intentado que sea lo menos reducida posible.

No está recomendada la utilización de sonda naso-gástrica para descompresión gastrointestinal en cirugía de colon, ya que se ha demostrado un inicio más lento

de la tolerancia oral en aquellos pacientes con sonda y no hay evidencia de que disminuya ninguna compli-cación postoperatoria. De igual forma, la utilización de drenajes quirúrgicos en cirugía de colon debe ser individualizada para cada caso, siendo recomendable su empleo para evacuar posibles colecciones en el le-cho quirúrgico y en la pelvis menor en cirugía rectal durante las primeras 24-48 horas postoperatorias.

Por último, existe una indicación clara de analge-sia epidural frente a la analgesia opioide intravenosa para aquellos casos en los que se realice la cirugía por vía abierta. Sin embargo, existe controversia sobre su utilización rutinaria en cirugía laparoscópica, siendo recomendable solamente en aquellos pacientes con pa-tología pulmonar asociada. En cualquier caso, se debe individualizar la estrategia analgésica intentando evi-tar la utilización de opiáceos mediante la realización de bloqueos de la musculatura transversa bilateral y la infiltración de puertos con anestésicos locales.

Postoperatorio inmediato en la Unidad de Recuperación Postanestésica

El protocolo de consenso de RM en cirugía colorrectal no difiere de otros protocolos en cuanto al manejo en la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA), que debe ajustarse a los estándares reconocidos para todos los pacientes según el procedimiento quirúrgi-co y el tipo de anestesia empleado. Es necesario un control activo de la normotermia, la normoglucemia y la profilaxis de náuseas y vómitos administrando el tratamiento prescrito.

Primer día postoperatorio

Se debe iniciar tolerancia líquida a partir de las 6 horas de la intervención, así como realizar una movilización activa del paciente levantándolo de la cama al sillón durante 2 veces al día. Si la tolerancia oral es correcta se realizará una retirada precoz de la fluidoterapia. Así mismo, se debe indicar la retirada del sondaje vesical y el catéter epidural si presenta. Al igual que en el resto de protocolos de RM, se debe realizar un control analítico con proteína C reactiva y/o procalcitonina en el 1er, 3er y 4º días postoperatorios. De igual forma, se debe insistir al paciente en la realización de ejercicios de fisioterapia respiratoria dirigida en tandas de 10 veces/h.

Segundo día postoperatorio

Se inicia tolerancia con dieta semiblanda y se conti-núa con movilización activa hasta conseguir deambu-


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lación. Se valorará la retirada de drenajes si presenta y el pase de la medicación a vía oral. Se debe valorar la retirada del catéter epidural si presenta y de los acce-sos venosos centrales.

Tercer-quinto día postoperatorio

Se establece una progresión dietética según tolerancia hasta una dieta blanda. Se puede plantear el alta do-miciliaria en el 3er-4º día postoperatorio, siguiendo las siguientes recomendaciones generales:

• El paciente debe presentar adecuada tolerancia oral a dieta blanda, deambulación completa y buen estado de heridas quirúrgicas sin signos de complicación.

• Debe tener un buen control del dolor con anal-gésicos orales, sin fiebre y con descenso de reac-tantes de fase aguda en los controles analíticos del día de alta.

• Mantenimiento de la tromboprofilaxis con he-parinas de bajo peso molecular 28 días tras la cirugía.

• Debe haber recibido una educación completa so-bre el manejo del estoma; se debe entregar una guía de cuidados y citar al paciente en la consul-ta del estomaterapeuta.

• Por último, debe existir aceptación por parte del paciente y los familiares, se debe entregar un informe de recomendaciones al alta indican-do las pautas que se deben seguir en caso de aparición de complicaciones postoperatorias y se debe realizar un control telefónico por per-sonal de Enfermería a las 24-48 horas del alta hospitalaria.

Evidencia disponible en la literatura sobre el uso de protocolos de RM en cirugía colorrectal

La evidencia disponible sobre protocolos de RM en cirugía colorrectal en la literatura médica es extensa e incluye varios ensayos clínicos, estudios prospectivos multicéntricos y una revisión Cochrane realizados en la última década. Si bien existe una gran variabilidad entre los estudios realizados, caben destacar dos me-taanálisis publicados en los últimos 5 años; una revi-sión con la evidencia disponible hasta el año 20119 y un metaanálisis reciente que recoge la evidencia disponi-ble en los últimos 5 años sobre 16 ensayos clínicos con más de 2.000 pacientes tratados10. La experiencia del GERM con la implementación y resultados del grupo multicéntrico con 300 pacientes tratados en 12 centros fue publicada en el año 201111.

A continuación se resumen a modo de conclusio-nes los resultados demostrados hasta el momento y los puntos débiles de los protocolos de RM en cirugía colorrectal:

• Disminución de complicaciones postoperato-rias: la aplicación de protocolos de RM junto con el abordaje laparoscópico en cirugía de colon frente al tratamiento convencional disminuye significativamente la morbimortalidad global, si bien esta disminución se debe particularmente a una reducción en complicaciones no quirúrgicas (fundamentalmente respiratorias y cardiovascu-lares e íleo paralítico). No se ha demostrado ni una reducción ni un aumento significativo en la aparición de complicaciones mayores, tales como dehiscencia de anastomosis o infección de herida quirúrgica, cuando se compara la rehabilitación multimodal con el tratamiento convencional.

• Disminución de la estancia hospitalaria: los protocolos de RM en cirugía colorrectal han de-mostrado una disminución de la estancia hos-pitalaria en función de una mejor recuperación intestinal y una menor morbilidad asociada a la cirugía en los 30 primeros día postoperatorios. Así, la mayoría de los trabajos de RM en ciru-gía colorrectal reportan una media de estancia hospitalaria de 3-5 días. Sin embargo, existe controversia acerca de la disminución de la tasa de reingresos, existiendo la creencia de que la aplicación de RM aumentaría los reingresos. Se ha demostrado una igual tasa de reingreso de los protocolos de rehabilitación multimodal frente al tratamiento convencional.

• Disminución de costes: si bien la asociación del abordaje laparoscópico en un programa ERAS in-crementa la parte de coste relacionada con la ciru-gía, se ha demostrado una disminución de costes globales en función de una reducción en el nú-mero de complicaciones asociadas, en la estancia hospitalaria y en mejor recuperación funcional12.

• Calidad de vida: se necesita una adecuada va-loración de la calidad de vida percibida por los pacientes sometidos a cirugía de colon en proto-colos RM. En esta línea, existen varios estudios prospectivos en los que se realiza una valoración mediante escalas de calidad de vida comparan-do los valores preoperatorios con los postope-ratorios a 2 y 6 semanas tras la cirugía. Se ha observado una mejoría significativa en la calidad de vida percibida cuando se aplica RM y en la reincorporación a la realización de actividades de la vida diaria13,14.


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• Grado de cumplimiento o compliance con las intervenciones del protocolo: el porcentaje de compliance o grado de adhesión con las medidas del protocolo sigue siendo uno de los puntos dé-biles en la implementación de RM en la cirugía colorrectal. Se ha demostrado que todas la me-didas del protocolo actúan de forma individual por igual y que cuantas más se implementen más beneficiosa será la recuperación del paciente15. Se debe definir en el protocolo la variable “compliance global”, que determinará el porcentaje de pacien-tes en los que se han conseguido realizar el 100% de las medidas del protocolo en el día postopera-torio que se indican. El porcentaje de compliance global con el protocolo en un estudio multicén-trico del GERM publicado en 2011 fue del 65%11.

• Las barreras habituales para implementar un pro-tocolo de RM en cirugía de colorrectal son: pa-cientes ancianos y con morbilidades asociadas, construcción de un estoma temporal o definitivo, presencia de íleo postoperatorio frecuente espe-cialmente en hemicolectomías derechas, falta de información y comprensión adecuada por parte del paciente y los familiares, falta de personal es-pecífico entrenado en los protocolos y retraso en el alta hospitalaria por causas sociales. Resultaría por tanto de utilidad el disponer de una escala o índice de predicción de éxito del protocolo de RM, especialmente en pacientes ancianos. En este sentido, se han publicado buenos resultados con el empleo de índices de medición de fragilidad como el Modified Frailty Index para detectar aque-llos pacientes en los que habrá que adaptar el pro-tocolo RM de manera individualizada16.

• Otros: existen dos líneas de investigación en proto-colos de RM que merecen reseñarse. La primera es la aplicación de este tipo de protocolos en cirugía de urgencia. Hay publicados varios preliminares en la actualidad con buenos resultados al ampliar las indicaciones de la RM también para cirugía de

urgencias17. La segunda versa sobre la posibilidad de que la aplicación de rehabilitación multimodal consiga, además de una mejor recuperación y una disminución de la estancia hospitalaria, una me-joría en la supervivencia de los pacientes opera-dos por cáncer. En esta línea los estudios son muy preliminares y se encuentran en fase de desarrollo.

PROTOCOLO DE CONSENSO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA

El protocolo de consenso de cirugía bariátrica del GERM se expone en la Tabla 3. Respecto al protocolo general, presenta las siguientes características:

Previo al ingreso

Dentro de la valoración previa al ingreso, el pa-ciente obeso mórbido debe ser derivado a la consulta de Endocrinología para valoración de su estado nutri-cional y corrección de eventuales carencias nutricio-nales. Al mismo tiempo debe ser derivado a consulta de Neumología para control y/o diagnóstico de un síndrome de apnea hipoapnea del sueño (SAHS) me-diante estudio polisomnográfico. En caso de requerir el uso de CPAP debe iniciarse este tratamiento al me-nos 4-6 semanas antes de la intervención18-20.

Previamente a la intervención se aconseja una pér-dida de peso de al menos un 10% de su peso inicial mediante una dieta regular hipocalórica (aproxima-damente 1.200 Kcal/día). Para aumentar la pérdida de peso las semanas previas a la cirugía se pautará una dieta hipocalórica (800 Kcal/día) o suplementos nu-tricionales (fórmulas comerciales) entre 2 y 4 semanas antes de la intervención21.


Se evitarán los ansiolíticos que puedan provocar de-presión respiratoria en el momento de la inducción anestésica20.

Tabla 3. Protocolo de consenso de cirugía bariátrica del GERM

Tiempo Protocolo

Previo al ingreso

• Información completa del proceso asistencial a pacientes y familiares.• Valoración preoperatoria. Optimización nutricional, cardiológica, anemia y comorbilidad si se precisa.• Firma de consentimientos informados. Entrega de documentación.• Analítica general: perfil glicémico, lipídico, hepático, férrico. Realización de gasometría arterial basal.• Derivación a consulta de Endocrinología.• Derivación a estudio polisomnográfico para control y/o diagnóstico de SAOS. • Iniciar tratamiento con CPAP al menos 4-6 semanas antes de intervención.• Dieta hipocalórica (800 Kcal/día) y suplementación nutricional 2-4 semanas previas a intervención.• Se aconseja pérdida de peso de 10% previo a intervención.



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Tabla 3. Protocolo de consenso de cirugía bariátrica del GERM

Tiempo Protocolo


• Dieta baja en residuos.• Suplementos dietéticos.• Iniciar profilaxis tromboembólica.• Ayuno 6 h sólido. 2 h líquido claro.• Evitar ansiolíticos.

Peroperatorio

Preoperatorio• Colocación de medias compresivas o de compresión neumática intermitente según riesgo tromboembólico.• Administración profiláctica de antibiótico 1 h antes de incisión quirúrgica cuando esté indicado.Intraoperatorio• Paciente en quirófano a las 08:00 h.• Mesa quirúrgica adecuada a peso paciente. Almohadillado exhaustivo.• Colocación de vía periférica.• Administración de profilaxis antirreflujo (metoclopramida + ranitidina 30 minutos antes de inducción anestésica).• Valoración individualizada de Inserción de catéter epidural torácico.• Inducción anestésica.• Medidas habituales para IOT en paciente con vía aérea difícil. IOT con inducción de secuencia rápida.• Realización de Maniobras de reclutamiento alveolar tras IOT. VMI: VT 6-8 ml/kg peso ideal. PEEP 10-15.• Oxigenación FiO2 0,6-0,8.• Optimización hemodinámica mediante MDE. • Fluidoterapia en perfusión continua solución balanceada (3,5 ml/kg/h laparoscopia; 7 ml/kg/h laparotomía).• Analgesia mediante catéter epidural o mediante perfusión continua de remifentanilo.• Bloqueo neuromuscular profundo.• Sondaje vesical.• No SNG.• Calentamiento activo con manta térmica y calentador de fluidos.• Profilaxis NVPO según escala Apfel.Postoperatorio inmediato• Mantenimiento activo de temperatura.• Mantenimiento de FiO2 0,5, 2 h tras fin intervención. Fisioterapia respiratoria (inspiron 10/h). Elevación cama a 90°.• En casos de atelectasias y/o hipoxemia iniciar VMNI (IPAP 12, EPAP4). Utilizar CPAP en todos los casos que utilicen de forma

habitual.• Analgesia pautada epidural en perfusión continua si presenta. Evitar administración de mórficos• Fluidoterapia restrictiva.• Inicio de tolerancia oral 6 h tras cirugía.• Inicio de movilización a las 8 h tras cirugía tras comprobación de bloqueo motor.• Profilaxis tromboembolismo; enoxaparina 40 mg 22:00 h.


• Dieta: Iniciar lo antes posible fórmulas de nutrición enteral completas hipocalóricas e hiperproteicas.• Valorar retirada de drenajes si existen.• Movilización activa (cama/sillón/inicio deambulación de 60 metros/4 veces/día).• Analgesia endovenosa y epidural sí presenta.• Si tolerancia oral correcta retirada de líquidos endovenosos.• Retirada de sondaje vesical.• Control débito de drenajes si presenta.• Control analítico PCR y/o procalcitonina.

2º día postoperatorio, alta hospitalaria y seguimiento

• Dieta: iniciar lo antes posible fórmulas de nutrición enteral completas hipocalóricas e hiperproteicas.• Movilización activa (deambulación).• Fisioterapia respiratoria. Inicio de analgesia oral• Retirada de líquidos endovenosos. Retirada de drenajes si presenta. Retirada de catéter epidural si presenta.• Profilaxis tromboembolismo.• Profilaxis NVPO. Profilaxis antiulcerosa.• Control analítico PCR y/o procalcitonina.• Valorar alta hospitalaria.• Mantenimiento tromboprofilaxis 28 días tras cirugía.• Control telefónico tras alta. Control en consulta a los 15 días de alta.• Recomendaciones nutricionales: dieta líquida hipocalórica e hiperproteica los 15 primeros días tras alta rica en fibra. Tomas

fraccionadas.• Criterios generales de alta: no complicaciones quirúrgicas, no fiebre, dolor controlado con analgesia oral, deambulación



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Perioperatorio

El paciente obeso mórbido requiere la administración de profilaxis antirreflujo, consistente en la administra-ción de metoclopramida y ranitidina 30 minutos antes de la inducción anestésica.

Debe considerarse a todo paciente obeso mórbido como potencial para tener una vía aérea difícil, por lo que deben estar siempre disponibles las medidas para intubación orotraqueal (IOT) de vía aérea difícil. La IOT debe realizarse con inducción de secuencia rápi-da y, posteriormente, deben efectuarse maniobras de reclutamiento alveolar.

La cirugía bariátrica suele realizarse habitualmente por vía laparoscópica, por lo que la inserción de un catéter epidural torácico es poco frecuente. En caso de estar presente, se recomienda que la analgesia in-traoperatoria sea a través del catéter epidural. En caso contrario, se aconseja que se realice mediante perfu-sión continua de remifentanilo.

En el postoperatorio inmediato, en casos con pre-sencia de atelectasias y/o hipoxemia, se debe iniciar ventilación mecánica no invasiva. En todos los pacien-tes que utilicen CPAP de forma habitual esta debe ins-taurarse18-20,22.

Primer día postoperatorio

Se recomienda iniciar lo antes posible las fórmulas de nutrición enteral completas hipocalóricas e hiper-proteicas. Dado que el paciente tiene una capacidad gástrica reducida, interesa que en el pequeño volu-men que ingiera se asegure una cantidad adecuada de proteínas para la correcta cicatrización postoperatoria. El paciente será dado de alta con esta dieta líquida, que mantendrá al menos durante los primeros 15 días postoperatorios21.

Segundo día postoperatorio

El paciente sometido a cirugía bariátrica puede ser dado de alta con seguridad al segundo día postope-ratorio23,24.

Evidencia disponible en la literatura sobre el uso de protocolos de rehabilitación multimodal en cirugía bariátrica

Como se ha mencionado anteriormente, los progra-mas de RM han demostrado reducir la morbimorta-lidad en diferentes cirugías, especialmente en cirugía colorrectal. Sin embargo, existe poca evidencia válida sobre el efecto de la aplicación de dichos programas

en cirugía bariátrica25. Un metaanálisis publicado en 2013 por Elliott y cols.26, incluyendo 13 estudios, de-mostró que las tasas de complicaciones, reingreso y mortalidad (10,5%, 7,5% y 0,1%, respectivamente) eran comparables a las descritas tras cuidados postopera-torios convencionales, pero permitiendo una estancia hospitalaria de 1 día entre el 81% y el 100% de los casos, según las series, y siempre en pacientes selec-cionados y en centros con gran volumen de cirugías. La principal limitación que describe esta revisión es que el nivel de evidencia de los estudios incluidos era 3b o 4, basándose fundamentalmente en estudios re-trospectivos.

Geubbels y cols.27 publicaronn en 2014 un estudio comparando los resultados de la implementación de un protocolo de rehabilitación multimodal en 360 pa-cientes con una cohorte histórica de 104 pacientes que siguieron cuidados convencionales. Describen una tasa de complicaciones y de reingresos similar en am-bos grupos, pero con una estancia hospitalaria menor en los pacientes que siguieron el protocolo de rehabi-litación multimodal.

En la misma línea, una publicación reciente del gru-po de Dogan y cols.28 compara 75 pacientes siguiendo un protocolo de RM con una cohorte histórica de pacientes con cuidados convencionales, ajustando ambas cohortes en función de sexo y edad. Sin embargo, los pacientes del grupo RM presentaban un IMC significativamente menor que el otro grupo. Como resultados obtienen una similar tasa de complicaciones en ambos grupos, pero menor estancia hospitalaria en el grupo RM.

La evidencia disponible hasta la fecha sugiere que la aplicación de protocolos de RM es segura, con simi-lares tasas de complicaciones y mortalidad, y además parece asociarse a una menor estancia hospitalaria, lo que deriva en un menor coste sanitario. No obstante, estas afirmaciones deben ser aún confirmadas con es-tudios de mayor calidad (ensayos clínicos prospecti-vos aleatorizados).

Resultados preliminares de la implantación del protocolo de consenso de cirugía bariátrica

Entre enero y junio de 2015 se ha implantado el pro-tocolo de consenso de cirugía bariátrica en tres hos-pitales de España: Hospital Universitario Rey Juan Carlos de Madrid, Hospital Clínico Universitario de Zaragoza y Hospital General Universitario de Elche. Conjuntamente se han intervenido 125 pacientes, 81 mujeres y 44 varones con una edad media de 46,4 + 10,5 años y un IMC preoperatorio medio de 46 + 6,9 kg/m2(rango 35-67,4). Los procedimientos rea-lizados fueron 68 bypass gástricos laparoscópicos y


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57 gastrectomías verticales laparoscópicas. Solo en 1 caso fue necesario convertir a laparotomía. Hubo 6 pacientes (4,8%) con complicaciones postoperatorias: 3 fístulas tras 57 GVL (5,2%), 1 fuga de la anastomosis gastroyeyunal, 1 fuga del pie de asa y 1 hemoperi-toneo tras BPG. La tasa de mortalidad fue del 0,8%. La mediana de estancia hospitalaria fue de 3 días. La tasa de reingreso fue del 2,4% (3 pacientes). Es-tos resultados son comparables a los descritos en la literatura, por lo que se puede concluir que la apli-cación del protocolo de RM no entraña un aumento de morbimortalidad y puede ser beneficioso para el paciente.

PROTOCOLO DE CONSENSO DE CIRUGÍA HEPÁTICA

El protocolo de consenso de cirugía hepática se expone en la Tabla 4. Respecto al protocolo general, presenta las siguientes características:

Perioperatorio

Dado que en la mayoría de los centros la cirugía hepá-tica sigue realizándose por vía abierta, se recomienda la inserción de un catéter epidural torácico en la zona T6-T8 para mejor control del dolor postoperatorio. Si se consigue un buen control del dolor postoperatorio

Tabla 4. Protocolo de consenso de cirugía hepática del GERM

Tiempo Protocolo

Previo al ingreso

• Información completa de proceso asistencial a pacientes y familiares.• Valoración preoperatoria. Optimización nutricional, cardiológica, anemia y comorbilidad si se precisa.• Firma de consentimientos informados. Entrega de documentación.


• Dieta baja en residuos.• Suplementos dietéticos.• Iniciar profilaxis tromboembólica.• Ayuno 6 h sólido. 2 h líquido claro.

Peroperatorio

Preoperatorio• Colocación de medias compresivas o de compresión neumática intermitente según riesgo tromboembólico.• Suplemento de bebida carbohidratada 12.5% maltodextrinas 250 cm3 2 h antes de intervención• Administración profiláctica de antibiótico 1 h antes de incisión quirúrgica cuando esté indicado.Intraoperatorio• Paciente en quirófano a las 08:00 h.• Colocación de vía periférica.• Inserción de catéter epidural torácico T6-T8. Iniciar anestesia epidural tras inducción e iniciar perfusión continua tras una hora

de inicio.• Inducción anestésica.• Oxigenación FiO2 0,6-0,8.• Optimización hemodinámica mediante MDE. • Fluidoterapia en perfusión continua solución balanceda (3,5 ml/kg/h laparoscopia; 7 ml/kg/h laparotomía).• Sondaje vesical.• No SNG.• Calentamiento activo con manta térmica y calentador de fluidos.• Profilaxis NVPO según escala Apfel.• No drenajes. Excepto en casos seleccionados (infección sitio quirúrgico, biliostasis incorrecta, anastomosis bilioentérica).• Evitar manipulación intestinal.Postoperatorio inmediato• Mantenimiento activo de temperatura.• Mantenimiento de FiO2 0,5 2 h tras fin intervención. Fisioterapia respiratoria (inspiron 10/h).• Analgesia pautada epidural en perfusión continua. Mínima administración de mórficos.• Fluidoterapia restrictiva.• Inicio de tolerancia oral 6 h tras cirugía.• Inicio de movilización a las 6 h tras cirugía tras comprobación de bloqueo motor.• Profilaxis tromboembolismo: enoxaparina 40 mg 22:00 h.


• Suplementación nutricional en casos seleccionados.• Dieta normal según tolerancia.• Valorar retirada de drenajes si existen.• Movilización activa (cama/sillón/inicio deambulación de 60 m/4 veces/día).• Analgesia endovenosa. No mórficos.• Si tolerancia oral correcta retirada de líquidos endovenosos.• Retirada de Sondaje vesical y catéter epidural si presenta.• Controles analíticos de PCR y/o procalcitonina.



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el drenaje puede ser retirado a partir del tercer día tras la cirugía29. Como en todas las cirugías, se aconseja no dejar drenajes de forma sistemática, si bien en casos seleccionados (infección de sitio quirúrgico, biliostasis incorrecta o anastomosis bilioentérica) sí se recomien-da su colocación.

Evidencia disponible en la literatura sobre el uso de protocolos de rehabilitación multimodal en cirugía hepática

Al igual que ocurre en la cirugía bariátrica, tampoco existe evidencia suficiente que defienda los benefi-cios de la RM en cirugía hepática. Una revisión sis-temática de 10 estudios30 comparando la aplicación de protocolos de RM con cohortes históricas de cui-dados convencionales tras cirugía hepática concluyó que la aplicación de estos protocolos no aumentaba las complicaciones, los reingresos ni la mortalidad en estos pacientes, pero sí conseguía reducir la estancia hospitalaria. De los 10 trabajos analizados en esta revisión solo el estudio de Stoot y cols.31 era mul-ticéntrico prospectivo. Precisamente en este último trabajo los autores no obtienen una reducción signi-ficativa en la estancia hospitalaria ni diferencias en morbimortalidad.

Recientemente, Wu y cols.32 han publicado un me-taanálisis de gran calidad incluyendo 14 ensayos clíni-cos aleatorizados y un total de 1.400 pacientes. Conclu-yen que la aplicación de un programa de RM reduce la estancia hospitalaria, la tasa de complicaciones y el gasto sanitario, además de disminuir el tiempo de íleo postoperatorio, sin observar diferencias significativas en la tasa de complicaciones ni de reingresos.

NUEVOS PROTOCOLOS

Con la reciente aparición de la Vía Clínica RICA se abre la puerta para la actualización y adaptación de los pro-tocolos ya existentes, así como la elaboración de otros incorporando nuevos procedimientos. Siempre es ten-tador intentar abarcar tantos como se pueda, pero en beneficio de una adecuada implantación es aconsejable ir poco a poco e iniciarse con los más contrastados. En este sentido, los miembros del GERM están trabajan-do no solo como decíamos antes en la adaptación a la nueva evidencia de los ya existentes, sino en la elabo-ración de nuevos para otros procedimientos dentro de la cirugía general, para lo que siempre se cuenta con la experiencia previa de grupos colaboradores.

En este sentido, destaca el trabajo realizado en el Hospital Son Espases de Mallorca, donde se comparan 41 pacientes sometidos a una duodenopancreatectomía cefálica, siguiendo los criterios generales de un protocolo de RM con una cohorte histórica de 44 pacientes en los que se realizó un manejo postoperatorio estándar. Obtie-nen una menor tasa de complicaciones en el grupo RM (30% frente a 54,5% en el grupo control), así como menor estancia hospitalaria media (14,2 días frente a 18,7 días en el grupo control), concluyendo que la RM puede implan-tarse con seguridad en nuestro medio, permite unificar los cuidados perioperatorios, disminuir la variabilidad clínica y la estancia media y, como consecuencia, el coste hospitalario33.

BIBLIOGRAFÍA


Tabla 4. Protocolo de consenso de cirugía hepática del GERM

Tiempo Protocolo


• Dieta semiblanda.• Movilización activa (deambulación).• Fisioterapia respiratoria.• Retirada de líquidos endovenosos. Retirada de drenajes si presenta.• Profilaxis tromboembolismo.• Profilaxis NVPO. Profilaxis antiulcerosa.• Control analítico PCR y/o procalcitonina.

3er-5º días postoperatorios

• Dieta normal blanda.• Retirada de catéter epidural.• Analgesia oral. Retirada de vía venosa.• Movilización activa (deambulación).• Profilaxis tromboembolismo.• Alta domiciliaria a partir del 4º día.• Valorar control analítico de PCR y/o procalcitonina.

Alta hospitalaria y seguimiento

• Mantenimiento tromboprofilaxis 28 días tras cirugía• Control telefónico tras alta.• Criterios generales de alta: no complicaciones quirúrgicas, no fiebre, dolor controlado con analgesia oral, deambulación



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RESUMEN

La implementación de los programas de rehabilitación multimodal es difícil a pesar de las ventajas demostra-das en la recuperación postoperatoria de los pacientes. Ello queda reflejado en la falta de cumplimiento de las diferentes intervenciones que conforman los protoco-los. La adherencia a dichas medidas es especialmente baja en los cuidados postoperatorios. Se ha demostra-do que la experiencia del equipo multidisciplinar se asocia a un mayor cumplimiento y que, a su vez, el cumplimiento se relaciona directamente con una mejor evolución postoperatoria. Varios estudios cualitativos han analizado las barreras y también los elementos facilitadores de la implementación de un programa de rehabilitación multimodal en cirugía. Estos estu-dios permiten conocer y comprender los mecanismos mediante los cuales los participantes se implican y contribuyen a dicha implementación. Entre las prin-cipales barreras identificadas destacan los factores re-lacionados con el paciente, los conceptos de tradición y resistencia al cambio, la falta de comunicación entre los miembros del equipo y la necesidad de recursos específicos. La identificación de las barreras frente a la implementación permite desarrollar estrategias con el fin de optimizar los efectos sinergísticos de un progra-ma de rehabilitación multimodal.

Palabras clave: rehabilitación multimodal, imple-mentación, cumplimiento, barreras.

INTRODUCCIÓN

Existe en estos momentos suficiente evidencia cientí-fica para afirmar que los programas de rehabilitación multimodal (PRM) en cirugía son seguros para el pa-

ciente y no solo han conseguido acelerar la recupe-ración postoperatoria permitiendo acortar la estancia hospitalaria1-6, sino que han demostrado también una disminución de las complicaciones postoperatorias7-9.

Sin embargo, a pesar de estos contrastados bene-ficios, el cambio de la práctica clínica o, lo que es lo mismo, la incorporación de estos programas a la ruti-na clínica diaria está siendo muy lenta. Como apunta Kehlet, no es un problema limitado a los protocolos fast-track, sino que es similar a lo que ocurre con la implementación de otras guías de práctica clínica en Medicina10. Esto genera la necesidad de estudiar y comprender las dificultades para implantar estos programas y las potenciales barreras para acortar el tiempo entre la aparición de nueva evidencia científica y su aplicación clínica.

Con respecto a los PRM, entre las barreras más fre-cuentemente mencionadas están la necesidad de cola-boración multidisciplinar y los cambios organizativos y de mentalidad que condicionan los hábitos tradicio-nales. Entonces, es de importancia capital para unos adecuados resultados de los PRM entender desde el principio la necesidad de colaboración entre cirujanos, anestesistas, enfermeros, unidades de nutrición y otras especialidades. En este sentido, son muy loables las propuestas que parten como iniciativa individual o de servicio, pero si no se abren a estas otras especialida-des consensuando los protocolos con distribución de tareas no se lograrán los resultados buscados.

La tradición es también difícil de cambiar y la len-titud en el cambio se achaca a desconocimiento de la nueva evidencia o desacuerdo con los datos de la evidencia, lo que obliga a mejorar los canales de dis-tribución de la información y a impulsar programas formativos.

Protocolos de rehabilitación multimodal. Problemas de implementación y sostenibilidadM peRa RoMán1, s salVans Ruiz1, MJ gil egea1, p Royo daChaRy2, JM RaMíRez RodRíguez2

1Sección de Cirugía Colorrectal, Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital del Mar. Barcelona2Servicio de Cirugía. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza


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PROBLEMAS DE IMPLEMENTACIÓN

Como apuntábamos anteriormente, la difusión e im-plantación de los programas de rehabilitación multi-modal no está teniendo el éxito que, en principio y dados los potenciales beneficios de los mismos, era de esperar. Este hecho queda reflejado en el número todavía limitado de centros en los que se han puesto en funcionamiento y en la falta de cumplimiento de las diferentes medidas que conforman dichos protocolos, especialmente cuando se analizan fuera de ensayos clínicos. Varios estudios publicados en los últimos años han evaluado el grado de implementación de estos programas y el cumplimiento de los protocolos en la práctica clínica habitual. Polle y cols., analizaron el cumplimiento del protocolo ERAS en su unidad en Amsterdam y observaron una adherencia media a solo 7,4 de las 13 medidas instauradas11. Maessen y cols., evaluaron 425 pacientes intervenidos de cirugía co-lorrectal electiva en 5 centros europeos; en 1 de ellos se había estado practicando rehabilitación multimo-dal durante 10 años, mientras que los otros 4 habían estado aplicando cuidados tradicionales hasta poco antes del estudio12. La casuística entre los centros era similar. El cumplimiento del protocolo antes y duran-te el procedimiento quirúrgico fue alto, pero fue bajo en el postperatorio inmediato; en concreto, medidas como la movilización precoz en el primer día tras la intervención o la retirada del catéter peridural en el segundo día se cumplieron en menos de la mitad de los pacientes. Aunque la mediana de cumplimiento de unos criterios predeterminados de recuperación fue de 3 días, la mediana de alta hospitalaria fue de 5 días. Este retraso en el alta y el desarrollo de complicaciones mayores alargaron la estancia hospitalaria. Por otra parte, la experiencia previa con el fast-track en cirugía se asoció con una estancia hospitalaria más corta. Los autores concluyeron que un protocolo por sí mismo no es suficiente para conseguir que los pacientes sean dados de alta en el día en el que ya se ha producido la recuperación funcional y que es necesaria una mejor organización de los cuidados y una mayor experiencia del equipo.

Precisamente el impacto de la experiencia del equi-po multidisciplinar sobre los resultados del fast-track fue el objetivo de un estudio publicado recientemen-te13. Se analizaron de forma prospectiva 300 pacientes intervenidos de forma consecutiva de cirugía colorrec-tal durante un periodo de 2 años desde la puesta en marcha del programa de rehabilitación multimodal. Los pacientes fueron divididos en 3 cohortes de 100 pacientes cada una y se analizó el cumplimiento de algunas de las medidas de más difícil implementación,

como el inicio inmediato de la ingesta oral, la retirada de sueros y movilización precoz, así como el impacto de dicho cumplimiento sobre la recuperación funcio-nal. El análisis mostró que el cumplimiento mejoró a lo largo del tiempo, alcanzando la significación estadís-tica entre la primera y la tercera cohorte: el inicio de la dieta el día 1 del postoperatorio fue del 52% vs. 86% y la retirada de sueros fue del 21% vs. 40%. La tolerancia a la dieta en el día 1 (34% vs. 66%), la deambulación en el día 2 (41% vs. 68%) y el porcentaje de altas hospitala-rias en el día 5 (30% vs. 50%) también fueron mayores en el tercer periodo en comparación con el primero. Estos resultados demuestran que el cumplimiento del protocolo y los resultados de la aplicación de un programa de rehabilitación multimodal mejoran con la mayor experiencia de los profesionales implicados.

En un estudio prospectivo con un diseño similar, Gustafsson y cols., analizaron la evolución de 953 pa-cientes intervenidos de forma consecutiva de cáncer colorrectal, y en particular los cambios en la adheren-cia al protocolo con el paso del tiempo, así como el impacto de los diferentes niveles de adherencia con el resultado14. Los autores dividieron a los pacientes en dos periodos consecutivos de 3 años cada uno, entre los cuales se realizó un refuerzo del protocolo ERAS, y observaron un incremento en la adherencia a las medi-das incluidas que pasó del 43,3% en el primer periodo al 70,6% en el segundo. Además, la mejor adherencia del segundo periodo se asoció con mejores resultados clínicos, incluyendo una disminución de los síntomas postoperatorios, de las complicaciones y de los rein-gresos, lo que indica, según los autores, la existencia de una relación dosis-respuesta.

Ahmed y cols., realizaron una revisión sistemática específicamente dirigida a analizar el cumplimiento de los programas de rehabilitación multimodal en cirugía colorrectal en la práctica clínica habitual15. Los autores observaron una gran diferencia entre los protocolos de los 14 estudios seleccionados y que ninguno de ellos aplicaba las 19 medidas recomendadas en el protoco-lo original ERAS. El cumplimiento fue muy variable entre los estudios y, como hemos mencionado ante-riormente, fue considerablemente peor en los cuidados postoperatorios. A pesar de ello, los resultados fueron similares, lo que sugiere que un protocolo de fast-track no debería ser considerado algo rígido y probablemen-te debería ser adaptado al entorno en el que se aplica para favorecer el cumplimiento.

Con el objetivo de conocer el cumplimiento de los protocolos de fast-track en la práctica clínica habitual en España, Alcántara y cols., realizaron un estudio prospectivo multicéntrico transversal en pacientes intervenidos de cáncer colorrectal16. Los autores divi-


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dieron los hospitales en dos grupos en función de si los cirujanos responsables de cada centro consideraban que estaban aplicando o no un protocolo de rehabili-tación multimodal. En total se incluyeron 363 pacien-tes intervenidos en 25 centros. De ellos, 190 pacientes fueron incluidos en el grupo de fast-track y 173 en el grupo en el que no se había aplicado de forma estricta un programa de rehabilitación multimodal. Como era de esperar, el cumplimiento de las diferentes medidas que forman parte de los cuidados perioperatorios fue significativamente mayor en aquellos pacientes en los que se había aplicado un protocolo de fast-track. Sin embargo, la puesta en funcionamiento de un protocolo no garantizaba el cumplimiento de sus elementos y, una vez más, las medidas postoperatorias fueron las de más difícil aplicación. Se dejó drenaje en un 49% de los pacientes y la ingesta oral precoz se cumplió en menos del 60% de los pacientes. Los autores conclu-yen que el cumplimiento en la práctica clínica habitual fuera de un ensayo clínico nunca es del 100% y que mientras más medidas se cumplan mejor es la evolu-ción postoperatoria. El objetivo es identificar aquellas medidas con mayor influencia en el resultado, con el fin de crear un protocolo de fast-track fácil de aplicar e igualmente efectivo.

En otro estudio prospectivo multicéntrico realizado por el Grupo Español de Rehabilitación Multimodal, en el que participaron 12 hospitales y en el que se in-cluyeron 300 pacientes programados para cirugía colo-rrectal, el cumplimiento fue solo del 65%, aunque muy variable entre sus diferentes componentes y menor en los cuidados postoperatorios17. Mientras que la infor-mación preoperatoria o la omisión de la preparación mecánica del colon se cumplió en más del 80% de los pacientes, la movilización precoz o el inicio de la in-gesta oral en las primeras horas no alcanzaron el 45%. Además, los autores encontraron una asociación entre el cumplimiento de las medidas y la reducción de la estancia hospitalaria, al igual que en otros estudios pu-blicados, en los que se ha observado que con mayores porcentajes de cumplimiento mejoran los resultados18. Hay que destacar, en cualquier caso, que incluso con bajos porcentajes de cumplimiento los resultados son mejores que con los cuidados perioperatorios conven-cionales.

Se ha citado como un freno a la implementación los problemas organizativos, y en este punto hay que co-mentar el trabajo de Arroyo y cols., y el Grupo Español de Rehabilitacion Multimodal19, que en 300 pacientes con cáncer colorrectal incluidos en un programa de rehabilitación multimodal compararon los resultados en dependencia del tamaño y la complejidad de los hospitales (grupo 1 grandes hospitales terciarios de

referencia y grupo 2 hospitales de área). Concluyeron que la implantación es más fácil en los hospitales más pequeños.

IDENTIFICANDO BARRERAS Y ELEMENTOS FACILITADORES

Varios estudios cualitativos publicados recientemente han analizado las barreras y los elementos facilitadores de la implementación de un programa de rehabilita-ción multimodal en cirugía desde la perspectiva del equipo responsable de los cuidados perioperatorios. Los estudios cualitativos son un primer paso muy útil para explorar un área determinada en la que la in-vestigación previa ha sido limitada y con frecuencia sirven para poner en marcha estudios cuantitativos. La investigación cualitativa puede proporcionar in-formación diversa, multidimensional y completa que permita la identificación de actitudes y patrones de comportamiento que generan una teoría conceptual para explicar la intervención en cuestión.

El primer estudio cualitativo de este tipo fue rea-lizado por Lyon y cols., con el objetivo de analizar las razones de los problemas de cumplimiento de los programas ERAS en cirugía colorrectal20. Los autores realizaron una serie de entrevistas semiestructuradas con las diferentes partes interesadas que desempeña-ban un papel clave, con el fin de identificar las ba-rreras que impedían un funcionamiento efectivo del programa 1 año después de su implementación. Entre esas partes interesadas se encontraban miembros de los departamentos de Cirugía Colorrectal, Enfermería, Estomaterapia, Fisioterapia, Nutrición e incluso Admi-nistración. Desde un punto de vista metodológico uti-lizaron la denominada Grounded Theory Methodology, técnica empleada en las ciencias sociales que implica la construcción de una teoría a partir del análisis de datos21. Tras la revisión de dichos datos cualitativos, la información es agrupada en conceptos y en catego-rías que se pueden convertir en la base de una nueva teoría. A diferencia de los modelos tradicionales de investigación, no existe un marco teórico preestable-cido que condiciona la recogida de la información. En este estudio, la información recogida se agrupó en cuatro temas que influían en la implementación y el funcionamiento efectivo del programa: factores rela-cionados con el paciente, factores relacionados con el personal, aspectos relacionados con la práctica clínica y factores relacionados con los recursos. Dentro de los factores relacionados con los pacientes se establecieron dos categorías: la selección de los pacientes (edad, co-morbilidades, personalidad) y las expectativas de los mismos, aspecto donde debe incidir especialmente la información preoperatoria. En cuanto a los aspectos


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relacionados con el personal, los conceptos de tradi-ción y resistencia al cambio fueron los que aparecieron de forma recurrente, mientras que entre los factores relacionados con la práctica clínica se destacó la co-municación entre los miembros del equipo como un aspecto clave, así como la necesidad de adaptar los protocolos a situaciones específicas. Finalmente, las barreras relacionadas con los recursos del sistema sa-nitario fueron agrupadas en dos categorías: recursos hospitalarios, como la necesidad de un coordinador o la falta de personal, y recursos al alta que impiden que un paciente sea dado de alta a pesar de haber comple-tado la recuperación funcional. Los autores concluyen que la identificación de las barreras a la implemen-tación mediante estudios como este permite desarro-llar estrategias para buscar soluciones con el fin de optimizar los efectos sinergísticos de un programa de rehabilitación multimodal.

Más recientemente, Pearsall y cols., realizaron otro estudio cualitativo exploratorio para conocer las per-cepciones y las opiniones sobre lo que debe ser una im-plementación efectiva en un hospital académico22. Los autores realizaron una serie de entrevistas semiestruc-turadas a varios miembros del equipo responsable de los cuidados perioperatorios en 7 hospitales afiliados a la Universidad de Toronto. Entre dichos miembros se encontraban 3 cirujanos generales, 3 anestesiólogos y 3 enfermeras de planta. Las entrevistas fueron adap-tadas a cada una de las disciplinas y las preguntas, que eran de formato abierto, estaban relacionadas con dife-rentes medidas e intervenciones del programa ERAS. Todas las entrevistas fueron realizadas por estudiantes de Medicina en el mismo lugar de trabajo. La informa-ción obtenida fue agrupada, tanto si se consideraba una barrera o un elemento facilitador, en relación con la opinión general sobre la rehabilitación multimodal, las intervenciones específicas, las diferentes disciplinas (anestesiología, cirugía y enfermería) y si los centros contaban con un programa ERAS. En conjunto, los participantes apoyaban la implementación de un pro-grama de fast-track y consideraban que una guía clínica con la mejor evidencia disponible sería, junto con un programa específico de formación del equipo multidis-ciplinar, un importante elemento facilitador. Por otra parte, la falta de recursos humanos, barrera menciona-da especialmente por Enfermería, una comunicación y colaboración insuficiente, la resistencia al cambio y factores relacionados con el paciente fueron algunas de las barreras citadas con mayor frecuencia por los entrevistados. La mayoría de las barreras específicas de cada disciplina también estaban relacionadas con la resistencia al cambio. La impresión general era que aquellas medidas del protocolo que estaban apoyadas

por evidencias limitadas o débiles serían más difíciles de implementar que aquellas otras para las que exis-tían evidencias más sólidas. En relación con los proble-mas de comunicación, hay que destacar que miembros de 4 de las 7 instituciones incluidas indicaron que en su centro existía un programa ERAS en marcha, pero las respuestas fueron inconsistentes. En un mismo centro, representantes de las diferentes disciplinas no coincidían en reconocer si se había implementado o no un programa de fast-track.

Tras este primer estudio cualitativo los autores demostraron que es posible la implementación de un programa ERAS con éxito mediante una estrategia ba-sada en técnicas como Knowledge-to-Action Cycle y en una teoría de la implementación denominada Normali-zation Process Theory23,24. La observación de que las evi-dencias obtenidas a partir de la investigación clínica son necesarias pero no suficientes para proporcionar una atención y cuidados óptimos ha aumentado el in-terés en lo que se conoce como “knowledge translation”, es decir, el estudio científico de métodos para acortar la distancia entre el conocimiento y la práctica, así como de las barreras y facilitadores inherentes a este proce-so. El desarrollo de una guía clínica adaptada a cada centro desarrollada por el grupo multidisciplinar es una de las herramientas utilizadas23.

Por otra parte, la Normalization Process Theory ha sido desarrollada en la última década por sociólogos investigadores para explicar los procesos que condu-cen a la incorporación sistemática de tecnologías sani-tarias innovadoras25. Esta teoría centra su atención en la contribución de los diferentes agentes implicados. La dinámica de los procesos de implementación es compleja pero, de acuerdo con sus defensores, la Nor-malization Process Theory facilita la comprensión y acep-tación de los mismos al tener en cuenta los mecanis-mos mediante los cuales los participantes dedican su tiempo y contribuyen a dicha implementación. De esta forma, mediante la utilización de estas técnicas como parte de una estrategia de implementación, el grupo de Toronto ha demostrado que es posible minimizar las barreras que impiden un funcionamiento efectivo del programa ERAS y mejorar significativamente los resultados, disminuyendo la estancia hospitalaria con porcentajes bajos de reingresos y de morbilidad24.

SOSTENIBILIDAD

Hemos visto con anterioridad que los PRM obtienen mejores resultados cuando se consiguen altos niveles de cumplimiento de los mismos, teniendo mucho que ver la experiencia del equipo multidisciplinar13,14. El término “sostenibilidad” aplicado a estos programas


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puede enfocarse desde dos puntos de vista: el clínico y el económico. Así, algunos autores han investiga-do la sostenibilidad como el mantenimiento de los beneficios con el tiempo, es decir, el mantenimiento de los programas y su grado de cumplimiento. En un estudio recientemente publicado, Gillissen y cols.26, analizan los resultados y el nivel de consolidacion de los PRM que se introdujeron en Holanda siguiendo un programa estructurado de implementación en 33 hospitales y que consiguió reducir la estancia media en estos centros de 10 a 6 días en solo 1 año. De estos 33 hospitales analizan los resultados de los 10 mejores y concluyen que después de más de 5 años mantienen los buenos resultados; sin embargo, existían impor-tantes variaciones entre ellos e incluso un hospital ha-bía perdido todos los beneficios en cuanto a estancia media, volviendo a cifras similares a las previas a la implementación. El grado de cumplimiento también se relaciona con los diferentes ítems de los protocolos, de tal manera que los relacionados con el postoperatorio son más difíciles de mantener. De ahí la idea genera-lizada de que es necesaria una permanente puesta al día, una adaptación permanente de los protocolos a la nueva evidencia y un control y análisis adecuado de los resultados, lo que exige auditoría rigurosa y análi-sis crítico de los mismos.

Por otra parte, varios estudios han investigado la sostenibilidad económica de los programas ERAS. Es importante destacar que una de las barreras mencio-nadas en los estudios cualitativos descritos anterior-mente fue la necesidad de más personal y la falta de recursos20,22. Por ello, se podría pensar que la imple-mentación de un programa de rehabilitación multimo-dal se asocia a un incremento del gasto. Sin embargo, se ha demostrado que la recuperación acelerada de los pacientes conlleva una clara disminución de los costes hospitalarios. Este es un punto muy importan-te, dado que hay una creciente necesidad de mejorar la eficiencia en la atención al paciente quirúrgico sin comprometer los resultados. Salvans y cols., realizaron un estudio prospectivo comparativo en el que se anali-zó el impacto de un programa de fast-track en los costes hospitalarios y observaron una disminución estadísti-camente significativa en los costes totales de 912 euros por paciente en comparación con el grupo control27. Esta disminución se encontró sobre todo en la unidad de hospitalización y en los costes de laboratorio. Los costes por paciente en Radiología y Farmacia también fueron menores, aunque en el grupo de fast-track no alcanzaron la significación estadística. Este resultado es consecuente con la disminución de la estancia hos-pitalaria asociada al programa ERAS. Esta reducción de costes también ha sido descrita por el grupo de la

Cleveland Clinic después de aplicar una vía clínica de atención postoperatoria para cirugía de reservorio ileoanal28. En ese estudio los pacientes del grupo de rehabilitación multimodal tuvieron una menor estan-cia hospitalaria y la mediana de los costes directos por paciente dentro de los 30 días fue casi 1.000 dólares in-ferior a la de los pacientes que recibieron cuidados tra-dicionales, principalmente debido a un descenso de los costes de anestesia, cuidados de Enfermería, exámenes de laboratorio y de otros servicios, como la fisioterapia respiratoria, el aprendizaje del manejo de estomas y el servicio de nutrición. La reducción de los costes hospi-talarios, incluso con un bajo nivel de cumplimiento del protocolo, indica que en la actualidad la utilización de recursos y los costes de los cuidados perioperatorios están lejos de ser óptimos en la mayoría de institucio-nes. Como se destacó en el metaanálisis de Adamina y cols.29, los programas de rehabilitación multimodal op-timizan los recursos mientras aceleran la recuperación de los pacientes y disminuyen la estancia hospitalaria. También los resultados del estudio LAFA30 van en esta dirección. Se trata del primer ensayo aleatorizado de 4 cohortes prospectivas realizado en 9 centros de Ho-landa que demuestra que la combinación de la ciru-gía laparoscópica con los cuidados perioperatorios de fast-track conllevan una recuperación de los pacientes más rápida en comparación con otras combinaciones terapéuticas. Y esta combinación consigue reducir los costes al disminuir principalmente la estancia hospi-talaria, aunque este descenso de los costes no alcanzó la significación estadística. Nuevos estudios diseñados específicamente para investigar la forma de minimizar los costes proporcionarán información adicional que puede ser de utilidad no solo para la elección del trata-miento, sino también para las estrategias de inversión en los hospitales, como el estudio TAPAS, un estudio de 3 cohortes prospectivas realizado en 5 hospitales holandeses31.

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RESUMEN

Poner límites y reducir la variabilidad existente en la práctica clínica es uno de los retos a los que se enfrenta la atención sanitaria actual, en este sentido se han di-señado diferentes herramientas entre las que destacan las guías y vías de práctica clínica. Las guías de práctica clínica son un conjunto de recomendaciones explícitas para ayudar al profesional en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más adecuada. Estas guías están basadas en la evidencia y pretenden mejorar la efectividad, eficiencia y la seguridad. En definitiva me-diante estas herramientas se pretende normalizar los diferentes procesos asistenciales, coordinando y defi-niendo el papel de cada profesional involucrado en el proceso. Más aún, la calidad asistencial se puede medir y para ello es necesario recurrir a los indicadores de cali-dad, estos indicadores permiten además de medir, mo-nitorizar esta atención. Con los indicadores podemos conocer el grado de adecuación a las recomendaciones y la variabilidad. En definitiva, gracias a una adecuada y continua monitorización de los datos e indicadores, éstos se pueden auditar y contrastar periódicamente con estándares reconocidos buscando áreas de mejora.

Palabras clave: eficiencia, calidad, indicadores, auditoria.

INTRODUCCIÓN

Uno de los principales problemas que caracterizan la atención sanitaria de nuestra época es la gran variabili-dad de la práctica clínica, lo que implica que pacientes con una situación clínica semejante reciben una asis-tencia distinta, observándose diferencias inexplicables tanto en lo referente a la preparación preoperatoria como al tipo de cirugía o los cuidados perioperatorios;

esto implica, lógicamente, diferentes resultados en cuanto a duración de estancia hospitalaria, complica-ciones, mortalidad, costes, etc. Para disminuir esta va-riabilidad han demostrado su utilidad las herramien-tas de diseño de la calidad, entre las que destacan los protocolos o guías de práctica clínica y las vías clínicas.

Por otra parte, para evaluar la efectividad de la aplicación de un protocolo o una vía clínica de cual-quier tipo debemos seleccionar una serie de indicado-res que cumplan ciertos requisitos y que nos resulten útiles para poder evaluar nuestros resultados y com-pararnos con otros servicios o instituciones. Más ade-lante veremos las características y tipos de indicadores.

En la última década se han ido introduciendo pro-gresivamente los programas de rehabilitación multi-modal (PRM), también conocidos como recuperación intensificada o de fast-track en diversas especialidades quirúrgicas (Cirugía General, Urología, Ginecología, Traumatología, etc.), con el objetivo de optimizar el manejo peroperatorio de los pacientes, disminuir sig-nificativamente las complicaciones y mejorar la cali-dad de vida de estos pacientes1,2. Estos programas se han implantado utilizando en unos casos una metodo-logía de guía de práctica clínica o de vía clínica, según el número de profesionales implicados, demostrando en cualquier caso que la implementación de un conjun-to de medidas en el periodo perioperatorio es capaz de acelerar el proceso de recuperación del paciente qui-rúrgico reduciendo también las complicaciones.

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN REHABILITACIÓN MULTIMODAL

El retraso hasta la recuperación completa tras la ciru-gía abdominal mayor ha mejorado en gran medida por la introducción de una serie de actuaciones basadas en

Indicadores de calidad y eficiencia. Bases de datos y auditoria de resultadosV soRia aledo1, e RodRíguez CuéllaR2, R Cabezali sánChez3

1Coordinador Sección de Calidad. Asociación Española de Cirujanos. Servicio de Cirugía. Hospital Morales Meseguer. Murcia2Médico Adjunto. Servicio de Cirugía. Hospital 12 de Octubre. Madrid3Médico Adjunto. Servicio de Cirugía. Fundación Hospital de Calahorra. Calahorra. La Rioja


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la evidencia que abarcan todo el periodo perioperato-rio; estas actuaciones suelen difundirse en forma de protocolos o guías de práctica clínica y de vías clínicas.

Las guías de práctica clínica son un conjunto de “recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar de-cisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las actuaciones más adecuadas a la hora de abordar una situación clínica específica”. Su objetivo es elaborar recomendaciones explícitas con la inten-ción de influir en la práctica clínica.

Las guías de práctica clínica basadas en la evidencia pretenden mejorar la efectividad, la eficiencia y la segu-ridad de las decisiones clínicas. Lo consiguen ayudando a que los profesionales disminuyan la variabilidad no justificada de su práctica y facilitando las mejores de-cisiones en condiciones clínicas específicas, a través de recomendaciones elaboradas de manera “sistemática”, donde el rigor y la transparencia son los factores clave para que los profesionales confíen en ellas.

Todo proceso asistencial precisa ser abordado de for-ma integral, con un enfoque multidisciplinar. En este sentido, una de las herramientas con las que cuentan los distintos profesionales sanitarios son las vías clínicas. Estas pretenden, al igual que las guías de práctica clíni-ca, normalizar los diferentes procesos asistenciales y ser un instrumento de ayuda a la hora de tomar decisiones clínicas, pero haciendo especial énfasis en la coordina-ción de los distintos profesionales implicados (cirujanos, anestesistas, enfermeras, nutricionistas, etc.) y en reducir los tiempos necesarios para la recuperación del paciente. No obstante, ambas herramientas (GPC y vías clínicas) son instrumentos para facilitar la atención sistematizada y multidisciplinar del paciente que no deben reemplazar sino ayudar en el juicio clínico al profesional.

En esencia, los principios básicos que rigen la ela-boración de una vía clínica y una GPC no difieren, ya que ambas herramientas deben basarse en la mejor evidencia científica disponible. Por tanto, las diferen-cias en cuanto a su elaboración se basan en las diferen-cias que existen en su objetivo y finalidad. Así, las vías clínicas son utilizadas por un grupo interdisciplinar (diferentes especialidades y diferentes estamentos) y centran el interés en la coordinación de las actividades y en la calidad de la atención (satisfacción, resultados clínicos, seguridad, etc.).

La aplicación de las recomendaciones en la práctica clínica de forma generalizada hace necesario que sean de calidad y se realicen con una rigurosa metodología, presentando las recomendaciones de forma gradual, diferenciando claramente las que están basadas en la evidencia científica de las formuladas mediante el con-senso de los miembros del grupo elaborador.

Para clasificar la calidad de la evidencia científica y graduar la fuerza de las recomendaciones se puede op-tar por utilizar varios métodos: SIGN, NICE, una com-binación de los métodos utilizados por SIGN y por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (CMBE) o la propuesta del grupo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evalua-tion, graduación de la valoración, desarrollo y evalua-ción de las recomendaciones), una de las más aceptadas actualmente y la que se ha utilizado por ejemplo en la Vía Clínica De Recuperación Intensificada (RICA), recien-temente publicada por el Ministerio de Sanidad, o las guías publicadas por ERAS Society (Enhaced Recovery After Surgery). Esta iniciativa, promovida por los profe-sionales pertenecientes a las principales organizaciones internacionales dedicadas al desarrollo de GPC, pro-pone un sistema que pretende superar las limitaciones de las clasificaciones existentes y hacer más explícito y transparente el proceso de formulación de recomenda-ciones. En el sistema GRADE no se gradúan las reco-mendaciones mediante números o letras como en otros sistemas, sino que se consideran dos categorías: reco-mendaciones fuertes y recomendaciones débiles. Una “recomendación fuerte” significa que el grupo elabora-dor tiene confianza en que los efectos beneficiosos supe-ran los perjudiciales o viceversa, que los daños superen los beneficios. En el primer caso la recomendación es fuerte a favor y en el segundo es fuerte en contra. Una “recomendación débil” significa que el grupo elabora-dor no tiene seguridad absoluta sobre la recomendación emitida. Una “recomendación débil a favor” se emite cuando el grupo concluye que los efectos beneficiosos de llevar a cabo la recomendación probablemente supe-ran los perjudiciales. En cambio, una recomendación se considera “débil en contra” cuando los efectos adversos probablemente superan los beneficiosos.

La elaboración de las guías o vías de práctica clínica suele llevar una metodología estricta y repetible que básicamente cuenta con las siguientes fases:

• Búsqueda de la literatura: el grupo elaborador, una vez constituido, se reúne para acordar y asignar las áreas que se van a incluir en la guía/vía. Las bases de datos utilizadas de forma prio-ritaria para identificar las publicaciones más relevantes son MEDLINE, Embase y Cochrane. Se utilizan términos de búsqueda Mesh, que se acompañan de términos relacionados con gru-pos de pacientes, intervenciones y resultados.

• Selección de estudios: los títulos y resúmenes son seleccionados por revisores individuales para identificar los artículos potencialmente relevantes. Las discrepancias se resuelven por


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parte de los autores de la guía en una reunión de consenso del grupo de trabajo. Los distintos ti-pos de publicaciones, revisiones, series de casos, estudios no aleatorizado, estudios controlados aleatorios, metaanálisis y revisiones sistemáticas se consideran en cada área o tema específico.

• Evaluación de la calidad, gradación de la eviden-cia y formulación de recomendaciones: se suele evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos utilizando un reconocido y validado listado de verificación, como por ejemplo el de Cochrane3. La fuerza de la evidencia y las con-clusiones se evalúan y se acuerdan por consenso de todos los autores. La calidad de la evidencia y las recomendaciones se evalúan de acuerdo con el sistema GRADE4-7.

Para la Sociedad Española de Rehabilitación Multi-modal (GERM) las guías y vías de práctica clínica son un objetivo importante en el que basar el desarrollo de los protocolos clínicos y consideran que deben tener un formato uniforme. Teniendo en cuenta el impacto que han tenido las guías publicadas hasta el momento, tanto la elaboración de nuevas guías como la actuali-zación de las existentes constituye un gran reto y res-ponsabilidad para la sociedad.

INDICADORES DE CALIDAD EN REHABILITACIÓN MULTIMODAL

La herramienta fundamental en la evaluación de la calidad de la asistencia son los indicadores de calidad. Los indicadores de calidad son “medidas cuantitativas que pueden ser usadas para monitorizar y evaluar la calidad de la atención que afecta a los resultados del paciente”, según define la Joint Commission of Heal-thcare Organization (JCAHO) de Estados Unidos. Los indicadores permiten conocer el grado de adecuación a las recomendaciones y la variabilidad con que se pro-duce la práctica clínica entre los distintos proveedores (hospitales, servicios clínicos).

Los indicadores de calidad se pueden clasificar de diversas formas. Sin embargo, hay dos clasificaciones esenciales: desde el punto de vista estadístico, según la forma de analizar los datos (Tabla 1); y desde el punto de vista del modelo de calidad, según el tipo de dato en relación con el aspecto del sistema sanitario que se está evaluando (Tabla 2).

Un factor diferenciador en los PRM es su carácter multidisciplinar2. La coordinación y la colaboración en-tre diferentes profesionales (cirujanos, anestesistas, nutri-cionistas y personal de Enfermería) son fundamentales para alcanzar las metas planteadas (atención sanitaria

eficiente, efectiva y satisfactoria no solo de los pacien-tes, sino también para los profesionales). En este sentido es imprescindible considerar el uso de indicadores que permitan evaluar la adecuación de las medidas aplicadas y los resultados obtenidos (análisis interno), y la compa-

Tabla 1. Tipo de indicador en función del análisis de los datos

Tipo Concepto Ejemplos

Centinela

Un solo caso denota problema.Medición con sistema de vigilancia

Mortalidad intraoperatoria.Casos de cirugía en sitio equivocado

Número absoluto

Número de eventos que se miden por unidad de estudio. No tiene denominador.

Número de intervenciones por cáncer de colon al año

Proporción y porcentaje

El numerador mide la ocurrencia del indicador en un grupo de casos que es el denominador

Pacientes con resección de colon a los que se les ha realizado la preparación mecánica de colon/total pacientes intervenidos de colon x 100.

Tasa Proporción o porcentaje por unidad de tiempo

Tasa de cobertura del cribado de cáncer de colon

MediaPromedio de una serie de mediciones de una variable cuantitativa.

Estancia media

Ratio o razón

Cociente entre 2 variables o media de medición en cada caso de múltiples variables cualitativas simultáneamente.El numerador no está incluido en el denominador.

Número de defectos de cumplimentación del documento de consentimiento informado

Tabla 2. Tipo de indicador en función del tipo de dato como medida de calidad

Tipo Concepto Ejemplos

Estructura

Evalúa características físicas y organizacionales del contexto donde se realiza la atención

Existencia de un programa de rehabilitación multimodal.Existencia de un protocolo de profilaxis antibiótica

Proceso Evalúa lo que se hace al dar y recibir la atención

Número de duodenopancreatectomías al año.Porcentaje de pacientes que son intervenidos < 1 mes del diagnóstico

Resultado Evalúa los efectos de la atención en el paciente

Porcentaje de pacientes que son dados de alta al tercer día postoperatorio


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ración con estándares u otros centros (análisis externo)8. Con la información obtenida se pueden llevar a cabo ci-clos de mejora continua PDCA (plan-do-check-act).

Desde un punto de vista metodológico, hay que con-siderar de forma global toda la asistencia que prestamos a los pacientes dentro de los PRM: antes, durante y des-pués de la intervención quirúrgica. Es necesario iden-tificar los puntos clave existentes y definir los criterios de calidad, estándar u objetivos que queremos alcanzar, y finalmente el indicador como medida cuantitativa8.

Los estándares se pueden obtener de diversas fuen-tes: referencias bibliográficas, registros internacionales, benchmarking con otros centros, datos históricos, están-dares por consenso y estándares “por objetivo” fijado para ser alcanzado8.

Como ya se ha comentado anteriormente, los indi-cadores pueden ser de estructura, proceso o de resul-tado. En el caso de los PRM podemos encontrar indica-dores comunes a múltiples tipos de cirugía y otros que son más específicos, ya sea por especialidad quirúrgica o incluso por procedimiento quirúrgico sobre el que se aplican, es decir, puede haber variaciones en los indi-cadores aplicables a cirugía colorrectal respecto de la cirugía hepática, bariátrica o pancreática, por ejemplo.

Dado el carácter multidisciplinar de los PRM, ade-más de los indicadores quirúrgicos hay que definir indicadores del ámbito de Anestesia, por los puntos claves en la atención que presentan, y los indicadores de Enfermería, por la importancia que tiene una co-rrecta aplicación de sus cuidados en el resultado de la asistencia clínica prestada.

El número de indicadores no debe ser excesivo y debemos seleccionar los que evalúan los puntos clave más críticos y que tengan más peso específico en el resultado clínico-asistencial.

Con el impulso de organizaciones como la Associa-tion of Surgeons of Great Britain and Ireland, la En-hanced Recovery After Surgery Society (ERAS) y el Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM) se están implementando diversas guías PRM en dife-rentes procedimientos quirúrgicos, a partir de las cuales se pueden identificar los puntos claves y elaborar los correspondientes indicadores2,9-11. En las Tablas 3 y 4 se muestra una serie de indicadores, de proceso y resul-tado respectivamente, aplicables a PRM en cirugía ge-neral y digestiva, dependiendo del procedimiento qui-rúrgico, y puntos claves sobre los que se quiera incidir.

BASES DE DATOS Y AUDITORÍA DE RESULTADOS EN REHABILITACIÓN MULTIMODAL

Las auditorias clínicas (AC) forman parte del proceso de mejora de la calidad12. Para que una práctica clínica

sea de calidad debe reflejarse en una serie de estánda-res. Para implementar adecuadamente un PRM hay que medir los datos más importantes de forma conti-nua, monitorizarlos y analizarlos. La monitorización de los datos requiere que estén recogidos en bases de datos de forma regular, analizados periódicamente y comparados con “estándares” reconocidos en la lite-ratura científica. Es deseable que la monitorización/AC continua incluya revisión por pares y un programa planificado de mejora continua.

Las AC permiten comprobar los resultados que se obtienen y actuar en consecuencia, proporcionan información a los clínicos, pacientes y gestores sobre la realidad de la práctica clínica. Existe ya evidencia científica sobre los beneficios de PRM, pero al adoptar un PRM debemos asegurar los resultados de la mejora que perseguimos, es decir, confirmar que se obtienen buenos resultados. Se ha demostrado que la recogida de datos, su análisis y la distribución de la información entre los profesionales implicados mejoran los resulta-dos13. La disponibilidad de datos y hacerlos públicos ayuda a mantener altos niveles de calidad, identifi-cando problemas o áreas mejorables y permitiendo comparaciones con otros centros o profesionales.

En las AC se deben incluir todos los pacientes tra-tados sin excepciones14. Los datos deben introducirse en bases de datos exhaustivas por parte de personal clínico en tiempo real, de esta forma serán más fiables. Los datos recogidos deben cubrir todo el proceso clí-nico: características del paciente, pruebas realizadas, preoperatorio, detalles de la intervención, medicación, postoperatorio, complicaciones, seguimiento, etc., e in-cluir también datos que cubran todo el espectro del tratamiento multidisciplinar: nutrición, movilización del paciente, etc.

La monitorización de datos permite un seguimien-to de los avances que deben ser conocidos y compar-tidos por todos los implicados en la adopción de un PRM, de forma que se compruebe el porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones del PRM.

Una buena AC debe seguir cuatro pasos que se con-vierten en un ciclo similar al ciclo PDCA: preparación y planificación (incluyendo reauditar), medir, adoptar medidas de mejora (cambios) y una mejora continua (reauditar).

• Preparación y planificación: es prioritario de-finir los objetivos de la AC teniendo en cuenta todos los agentes implicados: personal clínico, gestores, servicios centrales y pacientes. En la planificación se deben elegir estándares recogi-dos y validados en la literatura científica o por organismos oficiales (NICE, guías clínicas, etc.).


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Tabla 3. Indicadores PRM de proceso

Indicador Fórmula o método

Aplicabilidad PRM Pacientes incluidos en PRM de determinado procedimiento que cumplen los criterios/total pacientes intervenidos de dicho procedimiento x 100

Consentimiento informado

Pacientes incluidos en PRM de determinado procedimiento que han sido informados verbalmente, por escrito y que han dado su consentimiento/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100

Evaluación nutricional preoperatoria

Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con evaluación nutricional preoperatoria según protocolo/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100

Evaluación de anemia preoperatoria

Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con evaluación preoperatoria de la anemia según protocolo/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100

Abstinencia preoperatoria consumo de tabaco

Pacientes fumadores intervenidos en PRM de determinado procedimiento con abstinencia de consumo de tabaco el mes previo a la intervención/total pacientes fumadores intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100

Abstinencia preoperatoria consumo de alcohol

Pacientes con hábito enólico > 40 g/día intervenidos en PRM de determinado procedimiento con abstinencia de consumo de alcohol el mes previo a la intervención/total pacientes con hábito enólico intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100

Preparación mecánica del colon

Pacientes en PRM con resección de colon o recto a los que se les ha realizado la preparación mecánica de colon/total pacientes intervenidos de colon o recto en PRM x 100

Ayuno y dieta hidrocarbonatada preoperatoria

Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con tiempo de ayuno y dieta preoperatoria adecuados/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento) x 100

Profilaxis enfermedad tromboembólica

Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con profilaxis de tromboembolismo mediante medidas farmacológicas y/o mecánicas ajustada a protocolo/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100

Profilaxis antibiótica adecuada

Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con profilaxis antibiótica ajustada a protocolo/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100

Acceso quirúrgico Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento intervenidos por vía laparoscópica/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento) x 100

Fluidoterapia guiada por objetivos

Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con manejo de la fluidoterapia guiada por objetivos según protocolo/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100

Analgesia adecuada Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con manejo adecuado de la analgesia según protocolo/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100

Oxigenación intraoperatoria adecuada

Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento a los que se les administra una fracción inspirada de oxigeno intraoperatoria (FiO2) elevada según protocolo/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100

Profilaxis de las náuseas y vómitos postoperatorios

Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con profilaxis de las náuseas y vómitos postoperatorios según protocolo/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento) x 100

Prevención de hipotermia

Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con correcta prevención de la hipotermia intraoperatoria según protocolo/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100

Empleo de sonda nasogástrica

Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento a los que se ha colocado sonda nasogástrica/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100

Colocación de drenajes

Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con colocación de drenaje abdominal y pauta de retirada según protocolo/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100

Movilización precoz Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con movilización postoperatoria precoz según protocolo/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100.

Dieta oral postoperatoria precoz

Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con reanudación de la dieta oral postoperatoria según protocolo/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100

Retirada precoz sonda vesical

Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con retirada precoz de la sonda vesical según protocolo/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100

Soporte nutricional postoperatorio

Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con soporte nutricional postoperatorio según protocolo/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100

Diagnósticos de Enfermería distintos a los estandarizados

Número de diagnósticos de Enfermería detectados y registrados distintos a los estandarizados/total de pacientes ingresados en PRM de determinado procedimiento x 100


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La AC debe ser descrita en un plan que incluya el líder del grupo auditor, la composición del equipo, cuándo y cómo se realizarán reuniones preparatorias y de información y un plan de co-municación de los datos obtenidos (hacer un in-forme de los resultados y planificar su difusión).

• Recogida de datos, bases de datos: las variables, sus definiciones, calendarios y metodología de análisis deben estar descritas y establecidas en un protocolo. Siempre que sea posible se usarán da-tos previos para establecer comparaciones (cuan-do su fiabilidad esté asegurada). Las herramientas de obtención de datos deben permitir una fácil, fiable y exhaustiva recolección de los mismos; todo caso excluido requerirá una justificación. Los datos deben analizarse periódicamente y los resultados deben ser conocidos por todo el perso-nal implicado. Debe existir una planificación que permita que los datos se conozcan en el momento preciso para que dicha información pueda tener una respuesta en forma de mejoras en los proce-sos o en el conocimiento del proceso.

• Establecer mejoras: la recogida y análisis de los datos debe tener un cometido, que será identifi-car áreas de mejoras e iniciar acciones para me-jorar los procesos. Para ello es esencial que los datos sean publicitados y todos los implicados aporten su conocimiento. Las mejoras deben ser acordadas por todos. El plan inicialmente elabo-rado debe establecer cuándo adoptar mejoras y quién debe implementarlas, y para ello los ges-tores deben implicarse, pues muchas veces se requiere nuevos recursos.

• Mejora continua (reauditar): el proceso debe ser cíclico. Una vez implementadas acciones de mejora hay que analizar los resultados de nue-vo para confirmar que las medidas han surtido efecto. De forma periódica los resultados deben ser publicitados a todo el equipo y el proceso puede empezar de nuevo.

El objetivo del sistema de auditoría informatiza-do es que los cirujanos que deseen implantar un PRM puedan disponer de una herramienta de auditoría que de manera precisa y prácticamente en tiempo real ana-lice sus datos, compruebe la adherencia a los protoco-los y permita comparaciones con datos globales. Ello aporta también conocimiento y evidencia científica sobre el resultado obtenido en múltiples centros de los distintos aspectos de los PRM y permite adoptar nuevas medidas.

Un problema percibido respecto a la aplicación de los protocolo ERAS es que mediante el alta precoz

de los pacientes se transfiere la responsabilidad a los proveedores de Atención Primaria, así como el mayor riesgo de reingresos de los pacientes. Estos datos no se han incluido en la mayoría de los estudios en los cuales se incide en la recuperación de los pacientes en el periodo de estancia hospitalaria15. La Asociación de Cirujanos de Gran Bretaña e Irlanda recomienda que los resultados clínicos, incluyendo las tasas de rein-greso y el cumplimiento de las diversas estrategias,

Tabla 4. Indicadores PRM de resultado

Indicador Fórmula o método

Tasa global de complicaciones

Número de pacientes en PRM de determinado procedimiento que presentan alguna complicación en los 30 días desde la intervención (aplicando la escala de Clavien-Dindo)/total de pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100

Tasa de infección en el sitio quirúrgico (ISQ)

Número de pacientes en PRM de determinado procedimiento que presentan ISQ en los 30 días desde la intervención/total de pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100

Porcentaje de reintervenciones quirúrgicas no programadas

Número de pacientes en PRM de determinado procedimiento que son reintervenidos de forma no programada/total de pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100

Porcentaje reingresos no programados

Número de pacientes en PRM de determinado procedimiento que reingresan antes de 30 días desde la intervención en la misma categoría diagnóstica mayor (CDM) o CDM relacionada o por complicaciones/total pacientes ingresados en PRM de dicho procedimiento) x 100

Ingreso en Unidad de Críticos

Número de pacientes en PRM de determinado procedimiento que requieren ingreso en Unidad de Críticos/total de pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100

Tasa de mortalidad

Número de pacientes en PRM de determinado procedimiento fallecidos en los 30 días posteriores a la intervención por motivo relacionado con esta/total de pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100

Estancia media

Número de pacientes en PRM de determinado procedimiento que han cumplido la estancia prevista según protocolo/total de pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100

Porcentaje de objetivos de Enfermería cumplidos al alta

Número de objetivos del plan de cuidados de enfermería (PAE) cumplidos/total de objetivos aplicados x 100

Satisfacción del paciente sobre la atención sanitaria recibida

Número de pacientes en PRM de determinado procedimiento con un grado de satisfacción elevado según protocolo/total de pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100


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deben ser auditados periódicamente. Las conclusiones de la auditoría deben ser discutidas en las reuniones periódicas a las que han de asistir cirujanos, aneste-sistas, enfermeras y el resto del personal implicado. Los resultados también deben difundirse utilizando los sistemas informáticos locales, como la intranet y el correo electrónico. Un sistema de auditoría conti-nua facilita la detección a tiempo de problemas, como tasas de reingreso superiores al 10%, para realizar las modificaciones necesarias en los criterios de alta de los pacientes, a fin de garantizar que estos reciban la mejor atención posible.

Auditoría y retroalimentación generalmente condu-cen a mejoras de calidad en la asistencia sanitaria. La eficacia relativa de estrategias que incluyen auditoría y retroalimentación es mayor cuando la adhesión a la prác-tica recomendada es baja16. Dado que el cumplimiento con protocolos de rehabilitación multimodal en informes de grandes series sobre la cirugía colorrectal está en torno al 60%, el cumplimiento de auditoría es un factor clave para el éxito en la implementación del protocolo17. Las cuatro funciones principales de auditoría son: medir los resultados clínicos (morbilidad, reingresos, etc.), medir los resultados no clínicos (coste-efectividad, satisfacción del paciente), medir el cumplimiento de los protocolos y mantener las recomendaciones y estándares de la forma más dinámica posible (incluyendo nueva evidencia dis-ponible y modificar el concepto multimodal).

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