fisioterapia cuidados perioperatorios

FISIOTERAPIA EN CUIDADOS

PERIOPERATORIOS

EN BÚSQUEDA DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

ANA CARMONA BONETRESIDENTE ANESTESIOLOGÍA Y

REANIMACIÓN HUP

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE CRÍTICO

• Inmovilizado• Trastornos respiratorios (conectados a

ventilador, con disfunción mucociliar, volúmenes pulmonares alterados, mayor shunt, debilidad de musculatura respiratoria)

• En riesgo ante diversas infecciones• Desnutridos• Alteraciones de la función hemodinámica• Trastornos tróficos: complicaciones

cutáneas, vasculares, ortopédicas• Emocionalmente deprimido

CINESITERAPIA PASIVA:

• Mantiene rangos articulares, evita deformidades por posturas mantenidas.

• Conserva sensibilidad propio-intero y exteroceptiva, que conforman nuestro esquema corporal.

• Evita acortamiento muscular.• Facilita la circulación de retorno,

disminuye el riesgo de TVP• Mantiene trofismo cutáneo, y evita

escaras y lesiones por decúbito• Favorece el tránsito intestinal

CINESITERAPIA ACTIVA

• Potencia musculatura• Aumenta el consumo de O2 y aumenta el

gasto cardiaco.• Aporta un estímulo gravitacional que

mantiene o restaura la distribución normal del fluído corporal

• Acondiciona para la recuperación del paciente (desencamamiento)

• Ayuda a mantener actitud positiva y cooperante en el paciente. Es partícipe de su recuperación.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

• Previene y corrige alteraciones musculares y esqueléticas de MMSS y tórax.

• Optimizar la función respiratoria aumentando la capacidad de trabajo de la musculatura respiratoria y la movilidad de la caja torácica.

• Potencia el movimiento diafragmático y costal.

• Mejorar el aclaramiento mucocialiar y favorece la expulsión de las secreciones.

• Mantiene elasticidad del parénquima pulmonar.

• Disminuir la disnea mediante técnicas de relajación

• Optimizar el patrón ventilatorio en las actividades de la vida diaria

• Lograr el reacondicionamiento y la coordinación global mediante el entrenamiento al esfuerzo.

TÉCNICAS DE F. RESPIRATORIA

• Posicionamiento• Técnicas para la permeabilización de la

vía aérea• Aerosolterapia (humidificación de vías

aéreas)• Técnicas de relajación• Técnicas de control respiratorio• Técnicas de movilización y reentreno

TÉCNICAS DE POSICIONAMIENTO

SUPINO PRONO D. LATERAL

Aumenta elVolumen Pulmonar

YDisminuyeel trabajo

respiratorio

Mejora la relación V/QRedistribuye

el edemaAumenta lacapacidadresidual

funcional y la

oxigenación en SDRA

Con el ladoafecto encima

mejora V/Q,se expande

elpulmón y se drenan las

secreciones

TERAPIA CONTINUA ROTATORIA

Uso de camas especiales que lenta y continuamente rotan al paciente sobre un eje longitudinal 120º.Mecanismo de rotación de la cama entera o de inflado y desinflado del colchón

Previene:• Atelectasias• Disminución de la

complianza• La acumulación y el

estancamiento de secreciones y el desarrollo de infecciones

TÉCNICAS DE PERMEABILIZACIÓN

• Drenaje postural• Percusión,

vibración• Tos dirigida• Presiones

manuales torácicas

• Espiración forzada

DRENAJE POSTURAL

Coloca el bronquio o segmento a drenar lo más vertical posible para que por gravedad las secreciones puedan caer hasta los bronquios más distales y a la traquea y desde allí sean expulsados al exterior mediante espiración forzada, tos o aspiración.

PERCUSIONES (CLAPPING)

• Golpeteo rítmico y firme con las manos ahuecadas, sobre la pared torácica en las zonas que se quieren drenar.

• Aclara las secreciones bronquiales de la vía aérea.

• Técnica controvertida, puede provocar hipoxia y broncoespasmo, cada vez más en desuso.

• Útil en pacientes poco colaboradores, en hipotónicos, y con parálisis de músculos espiratorios

VIBRACIONES

Movimientos oscilatorios sobre la pared torácica (entre 5-75 Hz) para intentar modificar la viscoelasticidad del moco y aumentar por la resonancia el batido ciliar. Se aplica en espiración.Se pueden aplicar usando aparatos mecánicos.

TOS DIRIGIDA

Como maniobra de expulsión para evacuar la salida de moco al exterior tras realizar maniobras que han ido movilizando las secreciones desde las zonas más distales hasta las centrales. Se enseña al paciente a cómo toser, en sedestación y con volumen pulmonar total. Se debe evitar la tos irritativa, que puede provocar broncoespasmo, atropamiento aéreo, fatiga y disnea.

TÉCNICA ESPIRACIÓN FORZADA

Moviliza y ayuda a expectorar el exceso de secreciones bronquiales. Es una espiración forzada con glotis abierta, contrayendo la musculatura abdominal y torácica.Esta técnica produce una máxima elongación del diafragma si se acompaña de flexión de MMSS

MOVILIZACIÓN CAJA TORÁCICA

• Con movilizaciones rítmicas de MMSS, en abd, add, flex-extensión acompañadas de inspiración profunda

• Con diversas posturas que abran las costillas y permitan una inspiración dirigida

• Movilización de costillas superiores mediante la inspiración costal superior (musc. ECM, escalenos, pectorales…) y de la inferiores con intercostales, diafragma y musculatura abdominal.

REEDUCACIÓN MUSCULAR RESPIRATORIA

Diafragmática• Series de respiraciones

diafragmáticasTorácica• Potenciación de

musculatura inspiratoria y espiratoria

UNIDAD DE CUIDADOS CRÍTICOS

EVIDENCIA DE LA EFECTIVIDAD DE FISIOTERAPIA EN U. CRÍTICOS

PHYSIOTHERAPY IN INTENSIVE CARE: TOWARDS AN EVIDENCE-BASED PRACTICE

CHEST 2000; 118;1801-1813

• Revisión de la evidencia sobre la efectividad de la fisioterapia en pacientes de UCI.

• Revisión de la literatura al respecto, describiendo los artículos que son punto de referencia

• Pacientes adultos intubados• Con ventilación mecánica

PHYSIOTHERAPY IN INTENSIVE CARE: TOWARDS AN EVIDENCE-BASED PRACTICE CHEST 2000; 118;1801-1813

FUNCIÓN PULMONAR• Mackenzie and Shin evaluaron pacientes

con fallo respiratorio tras traumatismo a los que se realizó drenaje postural, percusión, vibración y succión. No encontraron DES en gasometría arterial, pero sí disminuyó el shunt intrapulmonar un 20%, y aumentó la complianza pulmonar 2h después de la fisioterapia. Las mejoras eran generalmente de corta duración

• Otros estudios (como Sasse et al.)no han encontrado DES.


EFECTOS HEMODINÁMICOS

• Cohen et al. Evaluaron los diferentes efectos hemodinámicos y metabólicos de la FR en 2 grupos (con y sin FR) encontrando aumento importante en GC, TA, consumo de O2 y producción de CO2, (que se reducían o prevenían con propofol o fentanilo).

• Arritmias durante la realización de FR. La mayoría contracciones auriculares y ventriculares prematuras, benignas que se resolvieron espontáneamente

• Monitorizaron un aumento de PIC aunque la PPC se mantiene.


INCIDENCIA COMPLICACIONES PULMONARES

Ntoumenopoulos et al. Son los únicos en demostrar que tras 2 ttos diarios con fisioterapia en pacientes con edad, APACHE, y daño pulmonar similar, disminuye la incidencia de neumonía, acorta la estancia en UCI y disminuye morbi-mortalidad, aunque con no con DES por ser la muestra demasiado pequeñaEl resto de los autores no encuentran diferencias entre los grupos


EVOLUCIÓN DE LA PATOLOGÍA PULMONAR• La mayoría de los autores con

DES en sus estudios encuentran mejoría e incluso resolución de las ATELECTASIAS tras recibir sus pacientes Fisioterapia Respiratoria.

• No se puede señalar qué técnica específica mejora las atelectasias, sino el cómputo de ellas, ya que no hay estudios que comparen con grupo control cada una de ellas

RECOMENDACIONES DE EVIDENCIA PARA REALIZAR

FISIOTERAPIA EN U.CRÍTICOSFUERTE EVIDENCIA:

• Fisioterapia es el tratamiento para pacientes con atelectasaias agudas

• Prono aumenta la oxigenacíón en pacientes con SDRA.

• D.Lateral (con el pulmón afectado arriba) mejora la oxigenación y favorece el drenaje de secreciones

• Se debe monitorizar a los pacientes durante la fisioterapia para detectar efectos indeseables mientras se realiza el tratamiento

• La sedación antes de la fisioterapia disminuye o previene la respuesta metabólica o hemodinámica deleterea

• Se debe preoxigenar, sedar y tranquilizar al paciente antes de la succión para evitar la hipoxemia

• La TCR disminuye la incidencia de complicaciones pulmonares


FISIOTERAPIA EN U.CRÍTICOSMODERADA EVIDENCIA:• Fisioterapia multimodal tiene efectos

beneficiosos en la función respiratoria a corto plazo

• Maniobras de reclutamiento pueden tener beneficio a corto plazo y su realización debe hacerse con el paciente monitorizado

• PIC y PPC deberían monitorizarse durante las sesiones de fisioterapia para detectar efectos deletereos


FISIOTERAPIA EN U.CRÍTICOSNINGUNA EVIDENCIA O LIMITADA:

• Fisioterapia de rutina sumada a los cuidados de enfermería previenen las complicaciones pulmonares

• Fisioterapia es efectiva en el tratamiento de patología respiratoria (excepto en atelectasias)

• Fisioterapia facilita o acorta el destete, disminuye la estancia en U. Críticos y en hospital, reduce morbi-mortalidad

• Percusiones, vibraciones succión y movilización son efectivas en pacientes crítico

• Los ejercicios de los miembros previenen la pérdida de rango articular, o mejoran la fuerza muscular en estos pacientes


EVIDENCIA DE LAS TÉCNICAS:

• Posicionamiento: Sí hay evidencia• Movilización: Aunque se conocen los problemas asociados del

encamamiento, no hay nada publicado en pacientes intubados• Percusion y vibración: Aunque está suficientemente

demostrado en otras patologías (EPOC, FQ…) no hay nada publicado en intubados que demuestre su efectividad. Sólo sus efectos negativos: arritmias, disminución en la complianza pulmonar.

• Succión: No hay estudios que hagan referencia específica. Sabemos que quitan las secreciones pero producen hipoxemia, e inestabilidad hemodinámica. Pueden producir erosión traqueobronquial y hemorragia.

• TCR: La mayoría de los estudios demuestran con DES disminución de las complicaciones respiratorias (neumonía y atelectasias) pero no en la duración de la estancia, la mortalidad…

• Ejercicios de MM: No hay nada publicado. Sí sobre el aumento que produce del metabolismo, el consumo de O2, y de la PIC


CONCLUSIONESEn el área del tratamiento fisioterápico en pacientes intubados en UCI que reciben ventilación mecánica se necesitan más estudios para su validación científica.Se pueden realizar tratamientos basados en la evidencia de la práctica, pero faltan datos que evalúen su efectividad.

EARLY PHYSIOTHERAPY IN THE RESPIRATORY ICU

Respiratory Medicine 2005 Elsevier, Enrico Clini y Nicolino Ambrosino

• Revisión de la bibliografía basada en la evidencia sobre la efectividad de la Fisio Respiratoria en pacientes con Insuficiencia Respiratoria en UCI


BEstim.Eléctrica

B-CMusc.Periferia

CMusc. RespiratReentrenamien

CPercus/Vibr

B-CReclutamientoFisio.Respirat

B-C

DEjercicios MM

CPosturasMovilización

EVIDENCIATÉCNICAACTIVIDAD


CONCLUSIONES:Hasta el momento, falta la evidencia que apoya los tratamientos fisioterápicos por ausencia de estudios a largo plazo.Aunque la mayoría de las técnicas utilizadas necesitan ser estudiadas más en profundidad la fisioterapia precoz podría ser efectiva en UCI

CIRUGÍA ABDOMINAL

RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY TO PREVENT PULMONAY COMPLICATIONS AFTER ABDOMINAL SURGERY: A

SYSTEMATIC REVIEW Chest 2006

Revisión de ensayos clínicos randomizados de pacientes con intervenciones de cirugía abdominal en los que analizaron la función profiláctica de la fisioterapia respiratoria en el desarrollo de complicaciones respiratorias.Son estudios realizados entre 1952 y 2005, con una limitada metodología (tratamientos diversos, distintas duraciones y frecuencias) por lo que es difícil extraer y unificar conclusionesEncontrados 437, Incluídos 62, Randomizados 35

RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY TO PREVENT PULMONAY COMPLICATIONS AFTER ABDOMINAL SURGERY: A SYSTEMATIC REVIEW Chest 2006

1. Ensayos Randomizados

13 ensayos con grupo control

“sin intervención”

22 sin grupo control

9 no encontraron DES

4 Encontraron DES

No se pudieron extraer

conclusiones

RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY TO PREVENT PULMONAY COMPLICATIONS AFTER ABDOMINAL SURGERY: A SYSTEMATIC REVIEW Chest 2006

En estos 4:• En un estudio: La incidencia de neumonía

disminuyó del 37 al 13% tras drenaje postural, tos dirigida y reeducación de la respiración.

• En otros 2: La atelectasias disminuyeron del 39 al 15% y del 77 al 59% tras tos dirigida y reeducación.

• En el último: La incidencia de complicaciones pulmonares disminuyó del 47 al 22%, con tos dirigida, incentivador y reeducación de la respiración

Pacientes con Neumonía

Pacientes con Atelectasia

Pacientes con complicaciones pulmonares inespecíficas

CIRUGÍA CARDIACA

PROPHYLACTIC RESPIRATORY PHYSIOTHERAPIY AFTER CARDIAC SURGERY:

SISTEMATIC REVIEW. BMJ 2003; 327;1379-doi

• Revisión sistemática de ensayos clínicos de adultos y niños sometidos a cirugía cardiaca en los que se realizó profilaxis de complicaciones respiratorias con fisioterapia frente a grupo control en los que no se realizó ninguna medida

• 18 ensayos de diferentes países publicados entre 1978 y 2001

• Comparaban incidencia de atelectasias, neumonía, oxigenación (PaFi) y función pulmonar.

PROPHYLACTIC RESPIRATORY PHYSIOTHERAPIY AFTER CARDIAC SURGERY:

SISTEMATIC REVIEW. BMJ 2003; 327;1379-doi

CONCLUSIONES:• Falta evidencia para afirmar que la FR

previene las complicaciones respiratorias tras la cirugía cardiaca

LÍMITES:• Pequeño tamaño de las muestras de los

ensayos• Pocos días de seguimiento (el máx

6dias!!)• Conceptos no homogéneos

PREOPERATIVE INTENSIVE INSPIRATORY MUSCLE TRAINING TO PREVENT POSTOPERATIVE PULMONARY COMPLICATIONS IN HIGH RISK PATIENTS UNDERGOING CABG SURGERY. A Randomized clinical Trial JAMA 2006

CIRUGÍA BY-PASS CORONARIO

COMPLICACIONES POSTOPERATORIASRESPIRATORIAS

AUMENTAN MORBI-MORTALIDAD, HOSPITALIZACION Y GASTO


Primer ensayo randomizado de fisioterapia profiláctica PREOPERATORIA en pacientes

programados de cirugía realizado por el departamento de cirugía cardiaca de Utrecht.

Pacientes de alto riesgo pulmonar

Grupo :Entrenamiento muscular inspiratorio precirugía (20 min, diarios, 2 semanas antes de la cirugía)Grupo control: Cuidados el día previo a la cirugía


ESCALA DE RIESGO PULMONARGrado 1:• Mayor de 70 años• Tos productiva y expectoración• DM• Fumador• EPOC: FEV1<75% o uso de medicación pulmonar• IMC>27

Grado 2:• Espirometría: FEV1<80% y FEV1/FVC<70


Grupo Investigación recibió de modo individualizado y antes de la cirugía:• Incentivador respiratorio• Educación en técnicas de respiración

activa (diafragmáticas y torácicas con movilización de miembros)

• Técnicas de espiración y tos

Una vez a la semana bajo supervisión y 6 días a la semana sin ella.Los 2 grupos realizaron la misma Fisio Respiratoria postoperatoria


Midieron:1.Fuerza y resistencia máxima inspiratoria

(Pi-max y Pm peak/Pi-max)– Complicaciones postoperatorias

pulmonares: Rx, clínicas, auscultativas y microbiológicas.

– Duración de la hospitalización tras cirugía


GRUPO INVEST.1. Aumento de Fuerza

inspiratoria de 81.1 cm de H2O a 95.6

– Resistencia muscular aumentó de un 48% a 56%

– 18% desarrollaron Complicaciones pulmonares

– Incidencia neumonía 6.5%. Ninguno murió

– Menor duración de VM– 7 días de media en

hospital (rango 5-41)

GRUPO CONTROL1. No aumento de Pi-max

• No aumento de Resistencia muscular

• 35% Desarrollaron complicaciones pulmonares

• Incidencia de neumonía del 16%. 13% de éstos: fallo respiratorio y muerte

• Mayor duración de VM• 8 días de media en

hospital (r 6-70)


CONCLUSIONES1. Fisioterapia preoperatoria mejora la capacidad de la

musculatura inspiratoria– Las complicaciones pulmonares se redujeron en un

50% en los pacientes que recibieron fisioterapia– La duración de la hospitalización fue

significativamente menor en el grupo tratado– Es importante realizar una correcta selección de los

pacientes en riesgo de sufrir complicaciones pulmonares porque es en ellos donde debemos extremar las medidas

– Existen otros estudios que apoyan estas conclusiones: Nomori (con cirugía torácica) Rajendran (cirugía de by pass en EPOC), Castillo and Haas (analizaron las atelectasias)

EPOC Grado de Evidencia científica

COMPONENTES• Ejercicio físico general A• Entranamiento musc. Resp. B • Entrenamiento MMSS B• Técnicas de Fisioterapia ??• Educación + Ejercicio A• Eficacia del entrenamiento domiciliario A

RESULTADOS• Mejora tolerancia al ejercicio A• Mejora disnea A• Mejora calidad de vida A• Disminuye la ansiedad A• Disminuye hospitalizaciones A• Aumenta supervivencia A• Menor consumo de recursos A

FISIOTERAPIA EN CUIDADOS PERIOPERATORIOS, EN BÚSQUEDA DE LA

EVIDENCIA CIENTÍFICA

CONCLUSIONES GLOBALES

1. No existe evidencia científica de que la fisioterapia respiratoria beneficie a los pacientes de U. Reanimación intubados y con ventilación mecánica.

– Sólo beneficia en la mejora de sus atelectasias. Éstas son factor de riesgo de infecciones pulmonares.

– En el resto de los pacientes de U. Reanimación, independientemente de la cirugía, la profilaxis con fisioterapia 2-3 semanas antes de la cirugía y su realización en el postoperatorio ha demostrado con evidencia disminuir las complicaciones respiratorias.

– Es obvia la falta de estudios al respecto, con muestras grandes y seguimiento adecuado de los pacientes

– Si beneficia tanto a pacientes con EPOC, FQ… debemos menospreciarlo nosotros en nuestras unidades???

MEDIDAS IDEALES PERIOPERATORIAS

PREANESTESIA (semanas antes de la cirugía):• Explicar cirugía y estado posquirúrgico• Enseñar ejercicios de potenciación de musc. inspiratoria• Enseñar a toser• Dar incentivador

DURANTE EL INGRESO• Comprobar realización de ejercicios y maniobras

POSTOPERATORIO• Realizar cinesiterapia pasiva-asistida bajo monitorización• Realizar ejercicios respiratorios: con MMSS, ejercicios

diagragmáticos, torácicos, con incentivador…• Maniobras de permeabilización de vía aérea: tos, drenajes,

mientras estén en nuestra unidad bajo monitorización.

fisioterapia cuidados perioperatorios

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