fisioterapia respiratoria en la unidad de cuidados

Enferm Intensiva. 2018;29(4):168---181

www.elsevier.es/ei

REVISIÓN

Fisioterapia respiratoria en la unidad de cuidados

intensivos: Revisión bibliográfica

R. Goni-Viguria (MSN)∗, E. Yoldi-Arzoz (RN), L. Casajús-Sola (MSc),T. Aquerreta-Larraya (RN), P. Fernández-Sangil (RN), E. Guzmán-Unamuno (RN)y B.M. Moyano-Berardo (RN)

Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Espana

Recibido el 5 de septiembre de 2017; aceptado el 9 de marzo de 2018Disponible en Internet el 15 de junio de 2018

PALABRAS CLAVEFisioterapiarespiratoria;Espirometríaincentivada;Paciente intubado;Cuidados intensivos

Resumen

Introducción y objetivos: Los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos sonsusceptibles de complicaciones pulmonares por múltiples causas (enfermedad de base, inmovi-lización, riesgo de infección, etc.). La principal intervención para prevenirlas y tratarlas es lafisioterapia respiratoria (FR), práctica habitual en el día a día de enfermería. Por ello se realizóesta revisión bibliográfica, con el objetivo de describir los métodos de FR más eficaces parala prevención y tratamiento de las complicaciones pulmonares en los pacientes ingresados enunidades de cuidados intensivos, diferenciando paciente intubado y no intubado.Metodología: Se llevó a cabo una revisión narrativa de la literatura en las bases de datos Pub-med, Cinahl y Cochrane Library. Los límites fueron el idioma, la evidencia de los últimos 15anos y la edad.Resultados: Las técnicas de expansión pulmonar, tos, vibración, percusión, drenaje postural,espirometría incentivada y los sistemas oscilatorios y no oscilatorios presentan controversiaen cuanto a la eficacia como método de fisioterapia respiratoria. En cambio, la ventilaciónmecánica no invasiva muestra clara evidencia de su beneficio. En el paciente intubado, lahiperinsuflación manual y la aspiración de secreciones son métodos eficaces para la prevenciónde complicaciones respiratorias. El resto de métodos de FR aplicados de forma aislada no handemostrado una clara eficacia.Discusión y conclusiones: Las técnicas de FR que han demostrado mejores resultados son laventilación mecánica no invasiva para el paciente no intubado y la hiperinsuflación manualpara el paciente intubado. Respecto al resto de técnicas existe mayor controversia. En ambosgrupos de pacientes, la literatura muestra que la terapia combinada es la más eficaz.© 2018 Sociedad Espanola de Enfermerıa Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC). Publicadopor Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (R. Goni-Viguria).

https://doi.org/10.1016/j.enfi.2018.03.0031130-2399/© 2018 Sociedad Espanola de Enfermerıa Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC). Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todoslos derechos reservados.

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Fisioterapia respiratoria en UCI 169

KEYWORDSRespiratoryphysiotherapy;Incentive spirometry;Intubated patients;Intensive care

Respiratory physiotherapy in intensive care unit: Bibliographic review

Abstract

Introduction and aims: Patients in intensive care unit are susceptible to complications due todifferent causes (underlying disease, immobilisation, infection risk. . .) The current main inter-vention in order to prevent these complications is respiratory physiotherapy, a common practicefor nurses on a daily basis. Therefore, we decided to carry out this bibliographic review to des-cribe the most efficient respiratory physiotherapy methods for the prevention and treatmentof lung complications in patients in intensive care, taking into account the differences betweenintubated and non-intubated patients.Methodology: The bibliographic narrative review was carried out on literature available in Pub-med, Cinahl and Cochrane Library. The established limits were language, evidence over the last15 years and age.Results: Techniques involving lung expansion, cough, vibration, percussion, postural drainage,incentive inspirometry and oscillatory and non-oscillatory systems are controversial regardingtheir efficacy as respiratory physiotherapy methods. However, non-invasive mechanical ventila-tion shows clear benefits. In the case of intubated patients, manual hyperinflation and secretionaspirations are highly efficient methods for the prevention of the potential complications men-tioned above. In this case, other RP methods showed no clear efficiency when used individually.DiscusSion and conclusions: Non-invasive mechanical ventilation (for non-intubated patients)and manual hyperinflation (for intubated patients) proved to be the respiratory physiotherapymethods with the best results. The other techniques are more controversial and the results arenot so clear. In both types of patients this literature review suggests that combined therapy isthe most efficient.© 2018 Sociedad Espanola de Enfermerıa Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC). Publishedby Elsevier Espana, S.L.U. All rights reserved.

Qué se conoce?/Qué aporta

Los pacientes ingresados en unidades de cuidadosintensivos son susceptibles de complicaciones pul-monares por múltiples causas (enfermedad de base,inmovilización, riesgo de infección, etc.). La principalintervención para prevenirlas y tratarlas es la fisiote-rapia respiratoria. Aunque es una práctica habitual enlas unidades de cuidados intensivos, hay controversiasobre la eficacia de las diferentes técnicas.

Esta revisión pretende conocer las diferentes téc-nicas de fisioterapia respiratoria y la eficacia de lasmismas en los pacientes de las unidades de cuidadosintensivos tanto en el paciente intubado como en elextubado para en la práctica poder seleccionar las téc-nicas más beneficiosas.

Implicaciones del estudio

Conocer los diferentes ejercicios de fisioterapia res-piratoria permite elaborar un plan de cuidados querecoja las técnicas más beneficiosas adecuándose acada paciente.

Comprender los beneficios de los diferentes ejer-cicios nos ayuda a profundizar en la importancia delos mismos y su impacto en el paciente crítico, siendonecesaria la formación del equipo multidisciplinar yalumnas de postgrado.

Con relación a los ejercicios en los que la bibliografíaencuentra que hay controversia, serían recomen-dables futuras investigaciones que estudiaran estosejercicios.

Introducción

Es habitual, en las unidades de cuidados intensivos (UCI),el ingreso de pacientes postoperados de cirugía cardiovas-cular, torácica o abdominal, así como los que presentanprocesos agudos como sepsis o fallo respiratorio, entreotros. Todos ellos pueden desarrollar alteración en laoxigenación y/o ventilación1---6. Además, son susceptiblesde complicaciones respiratorias debido a la enfermedadbasal, la inmovilidad y las infecciones nosocomiales7,8. Lascomplicaciones más frecuentes son atelectasias, neumo-nía, derrame pulmonar e infección traqueobronquial9---14,siendo la neumonía la principal causa de mortalidad10,11,15,16.

170 R. Goni-Viguria et al.

Tabla 1 Términos utilizados y combinación con los operadores booleanos

Estas se deben a respiraciones superficiales, al aumentode secreciones, a la disminución de la compliance pul-monar y a cambios en el tono muscular y en elparénquima pulmonar2,3,5,7,11,13,17---19. Otros factores, comoel dolor, los efectos anestésicos residuales20 y el enca-mamiento durante períodos prolongados8,21, contribuyena su desarrollo1,2,11. Se han encontrado porcentajes muyvariados (2-88%) con relación a la incidencia de compli-caciones en pacientes posquirúrgicos2,9,11. En el pacienteintubado, se recogen 12 episodios de neumonía por 1.000días de ventilación mecánica22. Estas complicaciones pre-sentan altas tasas de morbimortalidad, incremento de loscostes de hospitalización y aumento de días de estanciahospitalaria2,3,5,9,13---15,20,21,23---25.

Para prevenir o minimizar todas estas complicacionespulmonares, la fisioterapia respiratoria (FR) representa unpapel fundamental3,5,9,26 en las UCI8,23,27. La FR es uno delos componentes de la rehabilitación respiratoria28,29, inter-vención multidisciplinar que engloba, además, la evaluacióndel paciente, el ejercicio muscular, la educación, la inter-vención nutricional y el apoyo psicosocial28---31. Debido aque su aplicación es prolongada en el tiempo, y la mayo-ría de las veces la estancia del paciente en UCI es menorque la duración del programa completo, no es posiblellevarla a cabo. Por ello, este estudio está centrado exclu-sivamente en la FR. Esta incluye una serie de técnicascuyo objetivo general es mejorar la ventilación regional,el aclaramiento mucociliar, el intercambio de gases, lafunción de los músculos respiratorios, la disnea, la tole-rancia al ejercicio y la calidad de vida relacionada con lasalud28---30,32.

Aunque es una práctica habitual en las UCI, hay contro-versia sobre la eficacia de las diferentes técnicas26,33. Porello, se ha realizado esta revisión bibliográfica, con el obje-tivo de describir los métodos de FR más eficaces para laprevención y tratamiento de las complicaciones pulmonaresen los pacientes ingresados en UCI, diferenciando pacientesen respiración espontánea y pacientes intubados, sometidosa ventilación mecánica invasiva (VMI). En este trabajo se hanconsiderado pacientes en respiración espontánea a aquellos

que respiran por sí mismos y que no lo hacen a través de unavía aérea artificial.

Metodología

Para responder al objetivo, se realizó una revisión bibliográ-fica narrativa durante los meses de enero a agosto de 2016,en las bases de datos Pubmed, Cinahl y Cochrane Library. Asi-mismo, se revisaron páginas web de sociedades científicas dereferencia (Sociedad Espanola de Neumología y Cirugía Torá-cica, American Association for Respiratory Care, EuropeanRespiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation)y se realizaron búsquedas manuales en varias revistas rele-vantes del ámbito de la terapia respiratoria: Respiratory

Care, Critical Care Nurse, Enfermería Intensiva. Además serevisaron las listas de referencias de los artículos seleccio-nados, para verificar si había estudios de interés (técnica debola de nieve). Dichas búsquedas se limitaron por el idioma(inglés y espanol), ano de publicación (últimos 15 anos) yedad (personas > 18 anos).

Los términos utilizados y su combinación con los opera-dores booleanos se muestran en la tabla 1. Inicialmente seintrodujo el término de UCI en la búsqueda, pero debido ala escasez de artículos encontrados y la mayoría de ellosrelacionados con el paciente intubado, se decidió excluirloy realizar una búsqueda más amplia.

La selección de artículos se llevó a cabo según los crite-rios de inclusión y exclusión definidos en la tabla 2.

El flujo de artículos se describe en la figura 1.

Resultados

Los resultados obtenidos se clasifican en 2 grupos: a) Ejerci-cios de FR para pacientes en respiración espontánea y b)Ejercicios de FR para pacientes sometidos a VMI. En pri-mer lugar se procede a describir cada una de las técnicas,para seguir con las ventajas e inconvenientes halladas enlos artículos revisados. La tabla 3 recoge los artículos másrelevantes de los diferentes ejercicios descritos.


Primer pa so: Primera bú squeda combinando término s claveMEDLINE CINAHL COCHR ANE

698 271 7 19

Segundo pa so: Apli cación de límitesMEDLINE CINAHL COCHR ANE

279 95 0 15

Tercer pa so: Selección de artí culos po r tít ulo y resumen según criterios deinclusión y exclusión

MEDLINE CINAHL COCHR ANE99 20 0 9

Cuarto paso: Selección de publicaciones tras lectura de texto completo aplicandocriterios de inclusión y exclusión

MEDLINE CINAHL COCHR ANE30 25 2

Quinto pa so: Selecc ión de pu blicaciones de finitivas eliminand o du plicadosBASES DE DATOS BÚSQUEDA MANU AL SNOWBALL ING

48 18 15

TOTAL DE ARTÍCU LOS81

Figura 1 Flujo de artículos.

Tabla 2 Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión Criterios de exclusión

Artículos que hablan defisioterapia respiratoria enpacientes hospitalizados

Artículos que hablan defisioterapia respiratoria enninosArtículos que tienen comoobjetivo la fisioterapiarespiratoria a través de lamovilizaciónArtículos que hablan sobrela percepción de lospacientes sobre lafisioterapia respiratoriaArtículos que tratan lafisioterapia respiratoria enel preoperatorioLiteratura gris

Ejercicios de fisioterapia respiratoria parapacientes en respiración espontánea

En la bibliografía revisada se encontraron diferentes méto-dos de FR tales como técnicas de expansión pulmonar,tos, vibración, percusión, drenaje postural, inspirometríaincentivada (ISI), dispositivos oscilatorios y no oscilatorios

y ventilación mecánica no invasiva (VMNI). A continuación,se describe cada uno de ellos.

Técnicas de expansión pulmonar

Se entiende por técnicas de expansión pulmonar las respira-ciones que potencian una inspiración profunda activa, conapnea antes de una espiración pasiva. Incluyen inspiracionesmáximas, inspiraciones fraccionadas con apnea, respiracio-nes diafragmáticas y de labios fruncidos34. Están destinadasa reexpandir el tejido pulmonar y promover la movilizaciónde secreciones23,35,36.

Algunos autores, además, exponen que en el individuocon musculatura debilitada pueden ser útiles para aumentarla capacidad de ejercicio37,38, la capacidad vital39,40, lafuerza muscular inspiratoria39---41, reducir la disnea37,38,40 ymejorar la calidad de vida39,41. Otros recogen que en lospacientes con EPOC, los ejercicios de labios fruncidos42,43 yla respiración diafragmática42 alivian la disnea. IgualmenteSutbeyaz et al.44 y Kyo Chul et al.45 reflejan beneficiosen pacientes con dano cerebral. En todos los casos, losresultados obtenidos son consecuencia de un programaprolongado en el tiempo.

Por otro lado, en la literatura revisada se ha encon-trado que estas técnicas no aportan beneficios8, aunquepodrían ser útiles anadidas a la práctica de ejercicio muscu-lar corporal34,37.


Tabla 3 Artículos más relevantes del estudio

Autor yfecha depublicación

Diseno delestudio

Muestra Objetivos Intervención Principales hallazgos

Clini yAmbrosino,20058

Revisiónnarrativa

Valorar la eficacia de lasprácticas de fisioterapiarespiratoria en lospacientes coninsuficiencia respiratoriaingresados en UCI

La incorporación devibraciones a untratamiento combinadode fisioterapia torácicano mejorósignificativamente losgases sanguíneosarteriales ni ladistensibilidad pulmonar

Técnicas de fisioterapiarespiratoria, como eldrenaje postural, lapercusión o la vibracióndeben estudiarse más afondo con muestras demayor tamano

Nascimentoet al.,201411

Revisiónsistemática

12 estudiosde ensayoscontroladosaleatorios

Evaluar el efecto de lainspirometríaincentivada, encomparación conninguna terapia u otraterapia, en lascomplicacionespulmonarespostoperatorias y lamortalidad en adultossometidos a cirugíaabdominal superior

Hay evidencia de bajacalidad con respecto a lafalta de efectividad dela inspirometríaincentivada para laprevención decomplicacionespulmonarespostoperatorias enpacientes sometidos acirugía abdominalsuperior

Valenza-Demetet al.,201423

Ensayocontroladoaleatorizado

104pacienteshospitaliza-dos con eldiagnósticode derramepleural

Investigar los efectos deun protocolo defisioterapia en pacientescon derrame pleural

Los pacientes fueronasignados aleatoriamente aun grupo control que recibíatratamiento estándar(tratamiento médico ydrenaje) o un grupo deintervención tratado confisioterapia agregada altratamiento estándar. Elprograma de fisioterapiaincluyó ejercicios derespiración profunda,movilizaciones yespirometría incentivada

Un programa defisioterapia anadido altratamiento estándarmejora los parámetrosespirométricos (cambiosen la capacidad vital,volumen y flujoespiratorio forzado), loshallazgos radiológicos yreduce la estanciahospitalaria en pacientescon derrame pleural

Park et al.,201250

Estudioprospectivosimpleciego,aleatorizado

66 pacientes Valorar la eficacia de laterapia de oscilación dela pared torácica de altafrecuencia, en elpostoperatorioinmediato de pacientesintervenidos delobectomía por cáncerde pulmón nomicrocítico, encomparación con lafisioterapia torácicaconvencional

A los pacientes del grupocontrol se les realizabafisioterapia torácica depercusión postoperatoria 4veces al día. Los pacientesdel grupo intervenciónrecibieron 3 sesiones detratamiento de oscilaciónde la pared torácica de altafrecuencia cada 8 h durante15 min, comenzando 4 hdespués de la cirugía

La terapia de oscilaciónde la pared torácica dealta frecuencia favorecela recuperación de lafunción pulmonar en elpostoperatorioinmediato encomparación con lafisioterapia convencional


Tabla 3 (continuación)


Diseno delestudio


Guimaraes yZin, 200852


12 pacientes Evaluar lasconsecuencias de lapercusión torácica enpacientes sanos

Los pacientes fueronsometidos a sesiones depercusión torácica endecúbito lateral izquierdo,durante 2 min.Posteriormente realizaron10 respiraciones profundasy se analizó la mecánicapulmonar antes y despuésde la percusión y tras unarespiración profunda

La percusión torácicaprovoca cambios en lamecánica respiratoriacompatibles con el colapsopulmonar. Estos cambiosson reversibles coninspiraciones profundas

Lunardiet al.,201559


137pacientes

Comparar los efectos delas técnicas de expansiónpulmonar en cuanto avolúmenes pulmonares,activación de losmúsculos respiratorios eincidencia decomplicacionespulmonarespostoperatorias, enpacientes intervenidosde cirugía mayor deabdomen superior

Los pacientes fueronasignados aleatoriamenteen 4 grupos: control,inspirometría incentivadade flujo, respiraciónprofunda e inspirometríaincentivada de volumen.Cada intervención se realizódurante 5 días consecutivos.Posteriormente, fueronanalizadas lascomplicacionespostoperatorias

Las técnicas de expansiónpulmonar no provocancambios en la mecánicatoracoabdominal niprevienen lascomplicaciones pulmonaresdespués de la cirugíaabdominal.El uso de las técnicas deexpansión pulmonar nodebe prescribirse de manerarutinaria para prevenir lascomplicaciones pulmonares

Freitaset al.,201260

Actualizaciónde unarevisiónsistemáticapublicadaen el 2012

592 partici-pantes en 7estudios

Comparar lainspirometríaincentivada concualquier tipo defisioterapia profiláctica(CPAP; BIPAP. . .) para laprevención decomplicacionespulmonarespostoperatorias, enadultos sometidos acirugía de bypass dearteria coronaria

No hay evidencia debeneficio del uso de lainspirometría incentivadaen la reducción decomplicaciones pulmonaresni en la disminución de losefectos negativos sobre lafunción pulmonar enpacientes sometidos acirugía de bypass de arteriacoronaria

Los pacientes queemplearon inspirometríaincentivada tuvieron peorfunción pulmonar yoxigenación arterial encomparación con larespiración con presiónpositiva. No hubo mejoríaen la fuerza muscular entrelos participantes que usaronel Inspirómetro de incentivo

Sin embargo, se necesitanestudios de mayor tamano ycon un diseno metodológicoapropiado




Diseno delestudio


Lee et al.,201563

Revisiónbibliográfica

7 estudioscon 105 par-ticipantes

Determinar los efectosde las técnicas deeliminación desecreciones sobre: lastasas de exacerbaciónaguda, la incidencia dehospitalización, lacalidad de vida, si sonseguras y poseen efectosbeneficiosos enindividuos conbronquiectasias agudas yestables

Se analizaron ensayosaleatorios controladosparalelos y cruzados quecompararon técnicas deeliminación de secrecionescon ningún tratamiento, contécnicas de eliminación desecreciones simuladas o contos dirigida en participantescon bronquiectasias

Las técnicas deeliminación desecreciones son seguraspara los pacientes conbronquiectasias establesy pueden explicar lasmejoras en laexpectoración delesputo, de la funciónpulmonar, los síntomas ylas complicacionesrespiratoriasEl papel de estastécnicas en laexacerbación aguda dela bronquiectasia esdesconocido

Freynet yFalcoz,200866

Revisiónbibliográfica

172artículos

Valorar si la ventilaciónno invasiva asociada conla fisioterapia torácica esefectiva para prevenircomplicacionesrespiratorias enpacientes sometidos acirugía de resecciónpulmonar

La ventilación noinvasiva asociada afisioterapia torácica essegura y efectiva parareducir lascomplicacionespostoperatorias ymejorar la recuperacióndel paciente

Al-Mutairiet al.,201270

Estudioaleatorizado

108pacientes

Evaluar el efecto del usoprecoz de la terapia conpresión positiva continuaen las vías respiratoriaspara tratar o prevenir laatelectasia aguda en elpostoperatorio depacientes intervenidosde cirugía cardíaca, enparticular fumadores ypacientes de edadavanzada

Los participantes sedividieron aleatoriamenteen 3 grupos: terapia deespirometría incentivada,terapia de presión positivacontinua cada 2 h y terapiade presión positiva continuacada 4 h. Se mide lacapacidad inspiratoria, lafrecuencia respiratoria, lafrecuencia cardíaca y lasaturación de oxígeno entodos los grupos

El uso temprano de CPAPdurante media hora cada2 h tuvo los mejoresresultados para reabrirlos alvéolos colapsadosdespués de la cirugíacardíaca

Blattneret al.,200882

Ensayoclínicoaleatorizado

55 pacientes Valorar si lahiperinsuflación manualen pacientes conrevascularizaciónmiocárdica mejora laoxigenación ydistensibilidad estáticainmediata, favorece laextubación precoz,reduce lascomplicacionespulmonares y la estanciahospitalaria

El grupo intervenciónrecibió hiperinsuflaciónmanual con presiónespiratoria final positivaseguida de succión,mientras que el grupocontrol solo recibió succión

La hiperinsuflaciónmanual mejora laoxigenación y ladistensibilidad estática yreduce los tiempos deventilación mecánica. Laduración de la estanciahospitalaria y laincidencia decomplicacionespulmonarespostoperatorias fueronsimilares en los 2 grupos




Diseno delestudio


Paattanshettyy Gaude,201090

Ensayoclínicoaleatorizado

101pacientes

Evaluar el efecto de lafisioterapia torácicamultimodal en pacientesintubados y ventiladosmecánicamente en lasunidades de cuidadosintensivos, para laprevención de laneumonía asociada aventilación mecánica

El grupo control recibióhiperinsuflación manual ysucción de secreciones. Elgrupo intervención recibióhiperinsuflación manual,succión de secreciones,drenaje postural yvibración. Ambos gruposfueron sometidos atratamiento 2 veces al díahasta la extubación

La fisioterapia torácicamultimodal disminuye lainfección pulmonar yreducesignificativamente lastasas de mortalidad enel paciente intubado conventilación mecánica

Tos

Se define como un mecanismo de defensa natural paraeliminar elementos extranos en la vía aérea y excesode secreciones por procesos patológicos. Puede originarsetanto voluntaria como involuntariamente46,47. Ante situacio-nes que contribuyen a una tos ineficaz existen diferentestécnicas para mejorar los resultados como la tos asistidamanual o el insuflador-exuflador mecánico7,47.

Gosselink et al.33, en 2008, recogen que la tos es efec-tiva para aumentar la velocidad de flujo espiratorio, siendonecesario un adecuado volumen inspiratorio para su efica-cia en la eliminación de secreciones. En cambio, De Chamoyy Eales48 encuentran que la tos, entre otras actividades,no obtiene beneficios en pacientes intervenidos de cirugíacardíaca valvular.

Vibración

Es la aplicación de un efecto oscilatorio sobre el apa-rato toracopulmonar, capaz de ser transmitido a lasvías aéreas, para favorecer el transporte y eliminaciónde las secreciones bronquiales8. La vibración puede serrealizada externamente de manera manual durante la faseespiratoria8, o de forma mecánica mediante un aparato devibración46,49.

En la literatura revisada solo se ha encontrado un artículoque justifique la vibración mecánica. Park et al.50 demues-tran que la aplicación de vibración a través de un dispositivoen pacientes lobectomizados mejora la función pulmonar yla oxigenación arterial.

No se han encontrado artículos que justifiquen o rechacenla realización de esta técnica manual de manera aislada.

Percusión

El efecto que persigue la percusión es provocar una oscila-ción en la pared torácica, que se transmita a los pulmonesy a las vías aéreas, generando un desprendimiento y des-plazamiento de las secreciones8. La percusión puede serrealizada manualmente golpeando la pared torácica sobreel área afectada del pulmón o con dispositivos mecánicos49.Martí et al.46 destacan que la aplicación de la maniobra deforma manual no alcanza la frecuencia necesaria (15-25 Hz)para conseguir el efecto que persigue.

La evidencia que existe es controvertida y limitada. Algu-nos estudios han demostrado cierto aumento del transportemucociliar durante el ejercicio de percusión49, pero sindemostrar que tenga un efecto mejor que otras técnicas.Una revisión sistemática dice que el beneficio en el uso deesta técnica es insuficiente51. Además, se describen efectosadversos como colapso pulmonar y/o neumoconstricción52.

El drenaje postural

El drenaje postural consiste en facilitar el transporte desecreciones dentro del árbol bronquial gracias a la acciónque genera la fuerza de la gravedad. Para conseguirlo, esnecesario orientar el segmento bronquial a drenar hacia sumáxima verticalidad, colocando al paciente en diferentesposturas46,49.

Bellone et al.53 recogen que el drenaje postural esseguro y efectivo en la eliminación de secreciones sin cau-sar efectos indeseables en la saturación de oxígeno. Otrosestudios8,49, afirman que su empleo en la UCI optimizael transporte de oxígeno, mejora la ventilación/perfusión,incrementa el volumen pulmonar, reduciendo el trabajorespiratorio, minimizando el trabajo cardíaco y favore-ciendo el aclaramiento mucociliar. Sin embargo, teniendo encuenta las características de los pacientes de UCI, muchasveces las complicaciones del drenaje postural limitan suaplicación36,46,49. Además, Button y Boucher54 han com-probado que para facilitar mecánicamente el transportemucociliar es necesario generar variaciones de flujos y pre-siones en el interior del árbol bronquial y no buscar el efectode la fuerza de la gravedad.

Inspirometría incentivada

Es un dispositivo que anima a los pacientes a realizar unainspiración máxima sostenida para aumentar la expansiónpulmonar23, globalmente utilizado para la profilaxis y el tra-tamiento de las complicaciones respiratorias3,5,6,11,20,35.

Como efectos positivos, algunos autores afirman quees útil para reexpandir alvéolos y revertir la hipoxemiapostoperatoria11. Aumenta el volumen inspiratorio, permi-tiendo una ventilación uniforme durante el inicio de lainspiración18, así como la presión transpulmonar y la fun-ción de la musculatura inspiratoria55. Además, mejora la


disnea, la gasometría arterial y la percepción de calidadrelacionada con la salud en pacientes con EPOC, sin pro-ducir cambios en los parámetros de la función pulmonar55.Diferentes artículos avalan su uso en pacientes someti-dos a cirugía abdominal6,20,56, cirugía cardíaca3,18,57 y enpaciente traqueotomizados1. Disminuyen atelectasias y pre-viene infecciones20,56, mejora la tolerancia al ejercicio3 yla musculatura respiratoria en comparación con la presiónpositiva intermitente18.

Hay que tener en cuenta que la eficacia de la ISI va adepender de que el paciente reciba buenas instrucciones yde una adecuada supervisión por parte de la enfermera enla realización de la técnica3.

A pesar de su amplio uso y los beneficios descri-tos, la evidencia que apoya su eficacia sigue siendocontrovertida2,5,6,58,59. La revisión realizada por Carvalhoet al.2 obtiene que no hay diferencias estadísticamente sig-nificativas entre aplicar tratamiento con ISI y no realizarningún tratamiento de FR, en la prevención de complicacio-nes respiratorias en pacientes sometidos a cirugía cardíaca,torácica y abdominal. Esta afirmación queda reforzadapor Do Nascimento et al.11, Guimarães et al.4, Gosselinket al.58 y Lunardi et al.59 quienes recogen los mismosresultados en pacientes sometidos a cirugía abdominal ytorácica respectivamente. Varios autores concluyen que laISI no ofrece ventajas frente a la tos60, a los ejerciciosde respiración11,19,35,60 y a la VMNI2,60. Sin embargo, Agos-tini et al.35 refieren que en pacientes de riesgo (> 75 anos,ASA > 3, EPOC, fumador, IMC > 30), sometidos a cirugíatorácica, esta técnica presenta más beneficios para laprevención de complicaciones pulmonares que la FR con-vencional.

Dispositivos no oscilatorios y oscilatorios

Los dispositivos no oscilatorios como los sistemas de pre-sión positiva espiratoria intermitente mejoran la funciónpulmonar postoperatoria a través de una respiración pro-funda, amplia y mantenida con el objetivo de mejorar elaclaramiento de secreciones10,30,46.

Roth et al.61 indican que los ejercicios de respiracióncon una resistencia en la espiración tienen efectos positivosen la capacidad pulmonar total en personas con tetraple-jía, reduciendo así la morbilidad respiratoria y mejorandolos resultados. Darbee et al.62 en 2004 obtiene los mismosresultados en pacientes con fibrosis quística.

Sin embargo, en la revisión bibliográfica de Rodriguezet al.9 en 2014 se refleja que no hubo diferencias estadís-ticamente significativas entre los pacientes que realizaronejercicios de espiraciones con presión positiva espiratoriay los que efectuaron ejercicios de respiración profunda.Los resultados muestran que no disminuyeron las compli-caciones pulmonares ni los días de estancia hospitalaria.En la misma línea, Orman y Westerdahl10 no obtienenbeneficios en pacientes sometidos a cirugía abdominal ytorácica.

En cuanto a los dispositivos oscilatorios, tienen carac-terísticas similares a los anteriores, pero gracias a lageneración de un flujo oscilante que actúa en las propieda-des de las secreciones favorecen el drenaje bronquial30,46.

Lee et al.63, en una revisión sistemática en pacientes conbronquiectasias, no justifican el uso de los mismos a largo

plazo pese a los efectos positivos que describen (aumentoexpectoración, evita el colapso pulmonar, mejora el flujoespiratorio en pacientes con bronquiectasias y reduce elgrado de hiperinsuflación pulmonar). Por contra, Figueiredoet al.64 encuentran que el uso de un dispositivo oscila-torio concreto usado en pacientes con bronquiectasias ycon una producción de moco de 25 ml diarios mejora lapermeabilidad de la vía aérea y disminuye las resistenciaspulmonares.

Ventilación mecánica no invasiva

Se refiere al aporte de ventilación mecánica a los pul-mones utilizando técnicas que no requieren una vía aéreaendotraqueal65.

Se ha descrito una reducción de las complicacio-nes pulmonares, de la morbimortalidad, los costesy el tiempo de estancia hospitalaria con el uso dela presión positiva continua en el postoperatorio dela cirugía vascular5, torácica5,21,66,67, abdominal2,5,10

y cardíaca18. Se obtienen los mismos resultadosen el tratamiento de la insuficiencia respiratoriahipercápnica en pacientes ancianos con exacerbaciónaguda de su EPOC68, y en pacientes con fibrosis quística,está descrito que disminuye el trabajo de los músculosinspiratorios69. También es beneficioso en el tratamientode la insuficiencia respiratoria aguda postoperatoria66,previene la fatiga muscular postoperatoria18 y reduceel riesgo de intubación endotraqueal5,68. Además, incre-menta la oxigenación5,47,66,67, mejora los beneficios dela rehabilitación pulmonar47,66, reexpande los alvéo-los colapsados70, disminuye la disnea y aumenta latolerancia al ejercicio30,32,67,71, incrementa significati-vamente la fuerza de los músculos respiratorios71 y noproduce cambios significativos en la hemodinámica delpaciente47,66.

En la revisión de Rodriguez et al.9 se evidencia unamejora significativa en los parámetros de la función pulmo-nar, en la gasometría arterial y una estancia hospitalariamás corta, en los pacientes que realizan FR con VMNI frentea los que realizan FR estándar (ISI y tos), tras una cirugíade resección pulmonar. Freitas et al.60 obtuvieron el mismoresultado en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.

Como efectos negativos, el uso de la VMNI produce mal-estar y abrasiones en la piel en relación con la interface, eincomodidad por el ruido del dispositivo67.

Ejercicios de fisioterapia respiratoria parapacientes sometidos a ventilación mecánicainvasiva

En la literatura revisada se encuentran diferentes métodosde FR dirigidos al paciente intubado. Se destaca: la hiperin-suflación, la aspiración de secreciones, el drenaje postural,la percusión, vibración y compresión. A continuación, sedetalla cada uno de los ejercicios.

Hiperinsuflación

Los pacientes sometidos a ventilación mecánica, frecuen-temente sedados y con restricción física, tienen una dismi-nución del transporte mucociliar con la consecuente reten-ción de secreciones. La hiperinsuflación pretende imitar


los movimientos de la tos y desplazar las secreciones haciala vía aérea superior72,73. Es por ello ampliamente utilizadaen pacientes intubados como método de FR7,73---76. Se puederealizar con el ventilador o de forma manual75,77---79.

La hiperinsuflación manual (HM) previene atelectasiasy reexpande los alvéolos colapsados8,49,73,74,76,78,80---82,mejora la oxigenación8,49,73,78,81---83, aumenta lacompliance8,16,49,73,78,81,83 y la distensibilidad pulmonar8,82,favorece el movimiento de secreciones de la víaaérea16,49,76,78,81,82 y facilita el destete8,73,74,82. Diversosautores obtienen similares beneficios realizando la hipe-rinsuflación con el ventilador77,78,75. Sin embargo, enpacientes con altos requerimientos de PEEP está indicadala hiperinsuflación con el ventilador porque la pérdida deesta produce efectos negativos en el paciente77---79,84.

Existe discrepancia en cuanto a los efectos adversosque produce la HM. Algunos autores reflejan la ausenciade los mismos78,80,84. Otros, en cambio, describen dis-minución del índice cardíaco o aumento de la presiónintracraneal49,73,74,85,86. En todos los casos, la HM estájustificada si se realiza correctamente. Varios autores desta-can que si la técnica no se realiza adecuadamente el númerode complicaciones aumenta87,88.

Aspiración de secreciones

Su objetivo es eliminar las secreciones de la vía aérea centraly estimular la tos49,74.

Se considera una medida con alto nivel de evidenciapara la prevención de neumonía asociada a ventilaciónmecánica17,22. Choi et al.16 encuentran que la aspiraciónde secreciones por sí sola no produce efectos adver-sos en estos pacientes, por lo que puede ser utilizadacon seguridad. Por contra, otros autores describen efec-tos negativos como hipoxemia, inestabilidad hemodinámica,erosión traqueobronquial, hemorragia y aumento de pre-sión intracraneal49,89. Sin embargo, estas complicaciones sereducen con sedación49,89 y preoxigenación36,49. En pacien-tes con altos requerimientos de PEEP y FiO2, la aspiración desecreciones se realizará a través de un dispositivo de aspi-ración en línea o cerrado, para evitar la desconexión delventilador33,79. En todos los casos, la aspiración está reco-mendada.

Drenaje postural

No existen diferencias en cuanto a la técnica, objetivo,beneficios e inconvenientes en la realización del drenajepostural, entre los pacientes con VMI y los pacientes enrespiración espontánea.

Percusión, vibración y compresión

No se ha encontrado evidencia de que la percusión por sí solaproduzca cambios en la función pulmonar en los pacientesintubados76. Del mismo modo, tampoco se ha descrito mejo-ría en la eliminación de secreciones8,23. Por contra, se hanevidenciado efectos negativos como dolor, ansiedad, atelec-tasias y aumento del consumo de oxígeno88.

Con relación a la vibración y la compresión manual, nose han encontrado artículos que estudien estas técnicas deforma aislada, pero de manera combinada pueden ser útilespara ayudar a movilizar y eliminar secreciones8,90.

Discusión

En cuanto al paciente en respiración espontánea, seencuentra clara evidencia de la eficacia de la VMNI comométodo de FR en pacientes posquirúrgicos o con patolo-gía respiratoria2,5,9,10,21,66,67. Sin embargo, la evidencia dela eficacia de otros métodos de FR de forma aislada (tos,vibración, percusión, drenaje postural, técnicas de expan-sión pulmonar y sistemas oscilatorios y no oscilatorios) esmás limitada.

La ISI es un método ampliamente utilizado en el queexiste mucha controversia. Esto puede deberse a la difi-cultad para realizar estudios controlados y confirmar subeneficio en la prevención de complicaciones o en la dis-minución de días de estancia hospitalaria.

En cuanto al paciente intubado, se encuentra que la hipe-rinsuflación es claramente eficaz para mejorar la capacidadpulmonar y disminuir las complicaciones respiratorias. Delmismo modo, la aspiración se ha visto eficaz en la disminu-ción de secreciones y en la prevención de neumonía asociadaa ventilación mecánica. No ocurre lo mismo con el resto delos métodos de FR de forma aislada.

Cabe destacar que la eficacia de los diferentes méto-dos de FR aumenta cuando su uso se hace de maneraconjunta. Nici et al.32 describen que la tos junto con laVMNI es más efectivo que toser solamente. Del mismomodo, la ISI combinada con la presión positiva al final dela espiración es más eficaz5,13. Además, la combinacióndel drenaje postural con percusión y espiración forzadamejora el aclaramiento mucoso en pacientes con EPOCy bronquiectasias32, y la asociación del drenaje postu-ral con vibración y percusión mejora la capacidad vitalforzada, la oxigenación arterial y la tolerancia al ejer-cicio entre otros aspectos91. Syed et al.38 reflejan quela percusión, el drenaje postural, la tos y la respiracióndiafragmática de manera combinada son eficaces para laeliminación de secreciones en pacientes con bronquiecta-sias. En la misma línea, las técnicas de vibración asociadasa una terapia multimodal mejoran la capacidad funcional92.En el paciente intubado, la asociación de varias técni-cas ha demostrado efectos beneficiosos. La HM junto conla aspiración de secreciones favorece un mayor recluta-miento alveolar, reduce la resistencia en la vía aérea ymejora la compliance pulmonar16,27,36. Asimismo, la com-binación de ambas con el drenaje postural y el decúbitolateral disminuye la incidencia de neumonía asociada aventilación mecánica en pacientes intubados más de 7días16,27,73. Este mismo resultado lo obtiene Ntoumenopou-los et al.17, combinando el drenaje postural con vibracióny aspiración de secreciones. De igual forma, Berti et al.76

afirman que la asociación de técnicas, como la percusión,la HM acompanada de compresión del tórax en la espi-ración y la aspiración de secreciones, mejora de formasignificativa el destete de la VMI, disminuye la estanciaen la UCI y el alcance de la lesión pulmonar. Pattans-hetty et al.90 asocian HM, vibración, aspiración y posiciónsemifowler mejorando el proceso de destete y disminu-yendo la mortalidad. Cork et al.93 describen que la posiciónsemifowler, la hiperinsuflación con el ventilador, la vibra-ción y la aspiración en línea mejoran la radiografía detórax y la distensibilidad pulmonar en pacientes portadores


de una membrana de oxigenación extracorpórea. Aunquese han descrito efectos adversos como el aumento delconsumo de oxígeno y la producción de CO2, la combina-ción de técnicas en el paciente sometido a VMI se siguerecomendando78.

Por otro lado, la mayoría de los artículos revisados refle-jan la importancia de acompanar la FR con un programa demovilización temprana9,16,17,19,21,24,35,37,94. Los efectos bene-ficiosos que describen son incremento de la saturación deoxígeno y reducción de la estancia hospitalaria entre otros12.Además, Morano et al.34 encuentran mejoras en la capaci-dad inspiratoria máxima, disminución en la incidencia decomplicaciones postoperatorias y en los días de estanciahospitalaria, y Stiller27 en una revisión sistemática recogeque incrementa las tasas de éxito del destete del respira-dor. Igualmente Wong95 obtiene beneficios en la oxigenaciónarterial y en la radiografía pudiendo prevenir la intubaciónendotraqueal y la ventilación mecánica.

Como en todos los cuidados enfermeros, la elecciónde ejercicios tanto en el paciente intubado como en elno intubado debe realizarse atendiendo a las caracte-rísticas individuales y sin perder de vista el objetivo aconseguir3,7,33,36. El éxito de la FR depende además de otrosfactores como el dolor, la nutrición y la capacidad funcional.Está descrito que la realización de inspiraciones profun-das y toser eficazmente puede estar limitado por el dolor,afectando la expansión pulmonar y aumentando el riesgo deatelectasias1,5.

Para ello, el papel de la enfermera es fundamental. Estoexige una adecuada formación para asegurar la adherenciaal tratamiento del paciente y prevenir complicaciones94,96.Por ejemplo, Hassanzadeh et al.97 destacan que una delas causas por las que no se encuentren beneficios aso-ciados al uso de la ISI puede ser la falta de adhesiónal tratamiento. En el paciente intubado, cuando la téc-nica de HM no se realiza correctamente, se desencadenanalteraciones hemodinámicas73,98---100. En esta misma líneaPaulus et al.72 observan la baja tasa de complicaciones aso-ciadas a la HM cuando esta es realizada por enfermerasexperimentadas.

Todo ello hace necesario el desarrollo de guías de actua-ción y protocolos con el objetivo de unificar criterios yprevenir complicaciones33,101.

Una de las limitaciones de esta revisión ha sido la esca-sez de artículos que describen la FR en pacientes ingresadosen UCI en respiración espontánea. Asimismo, muchos de losartículos encontrados hacen referencia a pacientes crónicosen programas de rehabilitación pulmonar. Además, la evi-dencia sobre cómo se deben combinar las terapias es escasay no incluye todos los tipos de ejercicios.

Conclusiones

Con relación al paciente en respiración espontánea, labibliografía refleja que la VMNI es eficaz para prevenir com-plicaciones y mejorar la función pulmonar. Sin embargo,para el resto de las técnicas la evidencia es controvertida.Serían recomendables futuras investigaciones que estudienestos ejercicios.

En el paciente intubado, la técnica de HM presenta unclaro beneficio siendo el mejor método de FR.

En ambos grupos de pacientes, la terapia combinada esla que presenta mejores resultados.

Conflicto de intereses

Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Goldstein GH, Iloreta AM, Ojo B, Malkin BD. Incentive spirome-try for the tracheostomy patient. Otolaryngol Head Neck Surg.2012;147:1065---8.

2. Carvalho CR, Paisani DM, Lunardi AC. Incentive spirometryin major surgeries: A systematic review. Rev Bras Fisioter.2011;15:343---50.

3. Harton SC, Grap MJ, Savage L, Elswick RK. Frequency and pre-dictors of return to incentive spirometry volume baseline aftercardiac surgery. Prog Cardiovasc Nurs. 2007;22:7---12.

4. Guimarães MM, El Dib R, Smith AF, Matos D. Incentive spirome-try for prevention of postoperative pulmonary complicationsin upper abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev.2009;8:CD006058.

5. Tzani P, Chetta A, Olivieri D. Patient assessment and pre-vention of pulmonary side-effects in surgery. Curr OpinAnaesthesiol. 2011;24:2---7.

6. Overend TJ, Anderson CM, Lucy SD, Bhatia C, JonssonBI, Timmermans C. The effect of incentive spirometry onpostoperative pulmonary complications: A systematic review.Chest. 2001;120:971---8.

7. Gómez ML, González V, Olguin G, Rodríguez H. Manejode secreciones en el paciente crítico. Enferm Intensiva.2010;21:74---82.

8. Clini E, Ambrosino N. Early physiotherapy in the respiratoryintensive care unit. Respir Med. 2005;99:1096---104.

9. Rodriguez A, Lascurain I, Abecia LC, Seco J. Perioperativephysiotherapy in patients undergoing lung cancer resection.Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014;19:269---81.

10. Orman J, Westerdahl E. Chest physiotherapy with positiveexpiratory pressure breathing after abdominal and thora-cic surgery: A systematic review. Acta Anaesthesiol Scand.2010;54:261---7.

11. DocNascimento Junior P, Módolo NSP, Andrade S, GuimarãesMM, Braz LG, El Dib R. Incentive spirometry for preventionof postoperative pulmonary complications in upper abdominalsurgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014. CD006058.pub3.

12. Pehlivan E, Turna A, Gurses A, Gurses HN. The effects of preo-perative short-term intense physical therapy in lung cáncerpatients: A randomized controlled trial. Ann Thorac CardiovascSurg. 2011;17:461---8.

13. Ferreira GM, Haeffner MP, Barreto SS, DallAgo P. Espirometríaincentivada con presión positiva espiratoria es beneficiosa des-pués de la revascularización del miocardio. Arq Bras Cardiol.2010;94:233---8.

14. Yamaguti WPS, Sakamoto ET, Panazzolo D, Peixoto CDc, CerriGG, Albuquerque ALP. Diaphragmatic mobility in healthysubjects during incentive spirometry with a flow-orienteddevide with a volumen-oriented device. J Bras Pneumol.2010;36:738---45.

15. Kempainen RR, Benditt JO. Evaluation and managementof patients with pulmonary disease before thoracic andcardiovascular surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg.2001;13:105---15.

16. Choi JS, Jones AY. Effects of manual hyperinflation and suc-tioning in respiratory mechanics in mechanically ventilated


patients with ventilator-associated pneumonia. Aust J Physiot-her. 2005;51:25---30.

17. Ntoumenopoulos G, Presneill JJ, McElholum M, Cade JF. Chestphysiotherapy for the prevention of ventilator-associatedpneumonia. Intensive Care Med. 2002;28:850---6.

18. Romanini W, Muller AP, Carvalho KA, Olandoski M, Faria-NetoJR, Mendes FL, et al. The effects of intermittent posi-tive pressure and incentive spirometry in the postoperativeof myocardial revascularization. Arq Bras Cardiol. 2007;89:94---9.

19. Renault JA, Costa-Val R, Rossetti MB, Houri Neto M. Comparisonbetween deep breathing exercises and incentive spirometryafter CABG surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24:165---72.

20. Westwood K, Griffin M, Roberts K, Williams M, Yoong K, DiggerT. Incentive spirometry decreases respiratory complicationsfollowing major abdominal surgery. Surgeon. 2007;5:339---42.

21. Ludwig C, Angenendt S, Martins R, Mayer V, Stoelben E. Inter-mittent positive-pressure breathing after lung surgery. AsianCardiovasc Thorac Ann. 2011;19:10---3.

22. Sociedad Espanola de Medicina Intensiva y Sociedad Espanolade Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias. ProyectoPrevención Neumonía Asociada a Ventilación Mecáncia.Informe 2011 [consultado Sept 2016]. Disponible en: http://www.semicyuc.org/sites/default/files/protocolo nzero.pdf

23. Valenza-Demet G, Valenza MC, Cabrera-Martos I, Torres-Sánchez I, Revelles-Moyano F. The effects of a physiotherapyprogramme on patients with a pleural effusion: A randomizedcontrolled trial. Clin Rehabil. 2014;28:1087---95.

24. Reeve JC, Nicol K, Stiller K, McPherson KM, Birch P, Gor-don IR, et al. Does physiotherapy reduce the incidence ofpostoperative pulmonary complications following pulmonaryresection via open thoracotomy? A preliminary randomisedsingle-blind clinical trial. Eur J Cardiothorac Surg. 2010;37:1158---66.

25. Chicayban LM, Zin WA, Guimaraes FS. Can the flutter valveimprove respiratory mechanics and sputum production inmechanically ventilated patients? A randomized crossovertrial. Heart Lung. 2011;40:545---53.

26. Pasquina P, Tramèr MR, Granier JM, Walder B. Respiratoryphysiotherapy to prevent pulmonary complications after abdo-minal surgery: A systematic review. Chest. 2006;130:1887---99.

27. Stiller K. Physiotherapy in intensive care: An updated syste-matic review. Chest. 2013;144:825---47.

28. Miranda G, Gómez A, Pleguezuelos E, Capellas L. Rehabilita-ción respiratoria en Espana. Encuesta SORECAR. Rehabilita-ción. 2011;45:247---55.

29. Güell MR, Díez JL, Sanchis J. Rehabilitación respiratoria y fisio-terapia respiratoria. Un buen momento para su impulso. ArchBronconeumol. 2008;44:35---40.

30. Güell MR, Díaz S, Rodríguez G, Morante F, San Miguel M,Cejudo P, et al. Rehabilitación respiratoria. Arch Bronconeu-mol. 2014;50:332---44.

31. Ries AL, Bauldoff GS, Carling BW, Casaburi R, EmeryCF, Mahler DA, et al. Pulmonary rehabilitation: JointACCP/AACVPR Evidence based-clinical Practice Guidelines.Chest. 2007;131:4S---2S.

32. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bour-beau J, et al. American Thoracic Society/European RespiratorySociety statement on pulmonary rehabilitation. Am J RespirCrit Care Med. 2006;173:1390---413.

33. Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, NorrenbergM, et al. Physiotherapy for adult patients with critical ill-ness: Recommendations of the European Respiratory Societyand European Society of Intensive Care Medicine Task Forceon Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med.2008;34:1188---99.

34. Morano MT, Araujo AS, Nascimento FB, da Silva GF, Mes-quita R, Pinto JS, et al. Preoperative pulmonary rehabilitation

versus chest physical therapy in patients undergoing lung cán-cer resection: A pilot randomized controlled trial. Arch PhysMed Rehabil. 2013;94:53---8.

35. Agostini P, Naidu B, Cieslik H, Steyn R, Rajesh PB, BishayE, et al. Effectiveness of incentive spirometry in patientsfollowing thoracotomy and lung resection including those athigh risk for developing pulmonary complications. Thorax.2013;68:580---5.

36. López JA, Morant P. Fisioterapia respiratoria: indicaciones ytécnica. An Pediatr Contin. 2004;2:303---6.

37. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Roches-ter C, et al. An oficial American Thoracic Society/EuropeanRespiratory Society Statement: Key conceps and advancesin pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med.2013;188:13---64.

38. Syed N, Maiya AG, Kumar S. Active Cycles of Breathing Tech-nique (ACBT) versus conventional chest physical therapy onairway clearance in bronchiectasis. A crossover trial. Adv Phy-siother. 2009;11:193---8.

39. Dall’Ago P, Chiappa GR, Guths H, Stein R, Ribeiro JP. Ins-piratory muscle training in patients with heart failure andinspiratory muscle weakness: A randomized trial. J Am CollCardiol. 2006;47:757---63.

40. Lin SJ, McElfresh J, Hall B, Bloom R, Farrell K. Inspiratory mus-cle training in patients with heart failure: A systematic review.Cardiopulm Phys Ther J. 2012;23:29---36.

41. Klefbeck B, Lagerstrand L, Mattsson E. Inspiratory muscle trai-ning in patients with prior polio who use part-time assistedventilation. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81:1065---71.

42. Lin WC, Yuan SC, Chien JY, Weng SC, Chou MC, Kuo HW. Theeffects of respiratory training for chronic obstructive pulmo-nary disease patients: A randomised clinical trial. J Clin Nurs.2012;21(19---20):2870---8.

43. Mark D, Ikehara C, Matsuura C, Hara K, Li D. Validating theimpact of teaching pursed-lips breathing with skype. JHPN.2013;15:424---34.

44. Sutbeyaz ST, Koseoglu F, Inan L, Coskun O. Respiratory mus-cle training improves cardiopulmonary function and exercisetolerance in subjects with subacute stroke: A randomized con-trolled trial. Clin Rehabil. 2010;24:240---50.

45. Kyo Chul S, Hyun Min L, Hyeon Ae K. The effects of combinationof inspiratory diaphragm exercise and expiratory pursed-lipbreathing exercise on pulmonary functions of stroke patients.J Phys Ther Sci. 2013;25:241---4.

46. Martí JD, Vendrell M. Técnicas manuales e instrumentales parael drenaje de secreciones bronquiales en el paciente adulto.En: Martí JD, Vendrell M, editores. Manual Separ de Procedi-mientos. Técnicas manuales e instrumentales para el drenajede secreciones bronquiales en el paciente adulto. Barcelona:Editorial Respira; 2013. p. 7---96.

47. Chatwin M, Simonds AK. The addition of mechanical insuf-flation/exsufflation shortens airway-clearance sessions inneuromuscular patients with chest infection. Respir Care.2009;54:1473---9.

48. De Chamoy SB, Eales CJ. The role of prophylactic chest phy-siotherapy after cardiac valvular surgery: Is there one? S Afr JPhysiother. 2000;56:24---8.

49. Stiller K. Physiotherapy in intensive care: Towards an evidence-based practice. Chest. 2000;118:1801---13.

50. Park H, Park J, Woo SY, Yi YH, Kim K. Effect of high-frequencychest wall oscillation on pulmonary function after pulmo-nary lobectomy for non-small cell lung cancer. Crit Care Med.2012;40:2583---9.

51. Hess DR. The evidence for secretion clearance techniques.Respir Care. 2001;46:1276---92.

52. Guimaraes FS, Zin WA. Thoracic percussion yields reversiblemechanical changes in healthy subjects. Eur J App Physiol.2008;104:601---7.

http://www.semicyuc.org/sites/default/files/protocolo_nzero.pdf

http://www.semicyuc.org/sites/default/files/protocolo_nzero.pdf


53. Bellone A, Lascioli R, Raschi S, Guzzi L, Adone R. Chest physicaltherapy in patients with acute exacerbation of chronic bron-chitis: Effectiveness of three methods. Arch Phys Med Rehabil.2000;81:558---60.

54. Button B, Boucher RC. Role of mechanical stress in regulatingairway surface hydration and mucus clearance rates. RespirPhysiol Neurobiol. 2008;163:189---201.

55. Basoglu OK, Atasever A, Bacakoglu F. The efficacy ofincentive spirometry in patients with COPD. Respirology.2005;10:349---53.

56. Rollins KE, Aggarwal S, Fletcher A, Knight A, Rigg K, WilliamsAR, et al. Impact of early incentive spirometry in an enhan-ced recovery program after laparoscopic donor nephrectomy.Transplant Proc. 2013;45:1351---3.

57. Crisafulli E, Venturelli E, Siscaro G, Florini F, Papetti A, LugliD, et al. Respiratory muscle training in patients recoveringrecent open cardiothoracic surgery: A randomized-controlledtrial. Biomed Res Int. 2013;2013:1---7.

58. Gosselink R, Schrever K, Cops P, Witvrouwen H, de Leyn P,Troosters T, et al. Incentive spirometry does not enhancerecovery after thoracic surgery. Crit Care Med. 2000;28:679---83.

59. Lunardi AC, Paisani DM, Marques da Silva CC, Cano DP, TanakaC, Carvalho CR. Comparison of lung expansion techniqueson thoracoabdominal mechanics and incidence of pulmonarycomplications after upper abdominal surgery: A randomizedand controlled trial. Chest. 2015;148:1003---10.

60. Freitas ER, Soares BG, Cardoso JR, Atallah ÁN. Incentivespirometry for preventing pulmonary complications aftercoronary artery bypass graft. Cochrane Database Syst Rev.2012:CD004466.

61. Roth EJ, Stenson KW, Powley S, Oken J, Primack S, Nuss-baum SB, et al. Expiratory muscle training in spinal cordinjury: A randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil.2010;91:857---61.

62. Darbee JC, Ohtake PJ, Grant BJ, Cerny FJ. Physiologic evi-dence for the efficacy of positive expiratory pressure as anairway clearance technique in patients with cystic fibrosis.Phys Ther. 2004;84:524---37.

63. Lee AL, Burge A, Holland AE. Airway clearance techniques forbronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2015:CD008351.

64. Figueiredo PH, Zin WA, Guimarães FS. Flutter valves improvesrespiratory mechanics and sputum production in patients withbronchiectasis. Physiother Res Int. 2012;17:12---20.

65. Masip J. Non-invasive ventilation. Heart Fail Rev.2007;12:119---24.

66. Freynet A, Falcoz PE. Does non-invasive ventilation associatedwith chest physiotherapy improve outcome after lung resec-tion? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008;7:1152---4.

67. Nery FP, Lopes AJ, Domingos DN, Cunha RF, Peixoto MG, HigaC,et al. CPAP increases 6-minute walk distance after lung resec-tion surgery. Respir Care. 2012;57:363---9.

68. Balami JS, Packham SM, Gosney MA. Non-invasive ventilationfor respiratory failure due to acute exacerbations of chronicobstructive pulmonary disease in older patients. Age Ageing.2006;35:75---9.

69. Placidi G, Cornacchia M, Polese G, Zanolla L, Assael BM, Brag-gion C. Chest physiotherapy with positive airway pressure:A pilot study of short-term effects on sputum clearance inpatients with cystic fibrosis andsevere airway obstruction. Res-pir Care. 2006;51:1145---53.

70. Al-Mutairi FH, Fallows SJ, Abukhudair WA, Islam BB, MorrisMM. Difference between continuous positive airway pres-sure via mask therapy and incentive spirometry to treator prevent post-surgical atelectasis. Saudi Med J. 2012;33:1190---5.

71. Costa D, Toledo A, Silva AB, Sampaio LM. Influence ofnoninvasive ventilation by BiPAP on exercise tolerance and

respiratory muscle strength in chronic obstructive pulmonarydisease patients (COPD). Rev Lat Am Enfermagem. 2006;14:378---82.

72. Paulus F, Veelo DP, de Nijs SB, Beenen LF, Bresser P, de MolBA, et al. Manual hyperinflation partly prevents reductionsof functional residual capacity in cardiac surgical patients -a randomized controlled trial. Crit Care. 2011;15:R187.

73. Hodgson C, Denehy L, Ntoumenopoulos G, Santamaria J,Carroll S. An investigation of the early effects of manual lunghyperinflation in critically ill patients. Anaesth Intensive Care.2000;28:255---61.

74. Jellema WT, Groeneveld AB, van Goudoever J, Wesseling KH,Westerhof N, Lubbers MJ, et al. Hemodynamic effects of inter-mittent manual lung hyperinflation in patients with septicshock. Heart Lung. 2000;29:356---66.

75. Berney S, Denehy L. A comparison of the effects of manual andventilator hyperinflation on static lung compliance and sputumproduction in intubated and ventilated intensive care patients.Physiother Res Int. 2002;7:100---8.

76. Berti JS, Tonon E, Ronchi CF, Berti HW, Stefano LM, Gut AL,et al. Manual hyperinflation combined with expiratory rib cagecompression for reduction of length of ICU stay in critica-lly ill patients on mechanical ventilation. J Bras Pneumol.2012;38:477---86.

77. Ahmed F, Shafeeq AM, Moiz JA, Geelani MA. Comparison ofeffects of manual versus ventilator hyperinflation on compli-ance and arterial blood gases in patients undergoing mitralvalve replacement. Heart Lung. 2010;39:437---43.

78. Savian C, Paratz J, Davies A. Comparison of the effecti-veness of manual and ventilator hyperinflation at differentlevels of positive end-expiratory pressure in artificially ven-tilated and intubated intensive care patients. Heart Lung.2006;35:334---41.

79. Savian C, Chan P, Paratz J. The effect of positive end-expiratory pressure level on peak expiratory flow duringmanual hyperinflation. Anesth Analg. 2005;100:1112---6.

80. Maa SH, Hung TJ, Hsu KH, Hsieh YI, Wang KY, Wang CH,et al. Manual hyperinflation improves alveolar recruitment indifficult-to-wean patients. Chest. 2005;128:2714---21.

81. De Godoy AC, Yokota C de O, Araujo II, de Freitas MI. Canmanual hyperinflation maneuvers cause aspiration of orop-haryngeal secretions in patients under mechanical ventilation?Rev Bras Anestesiol. 2011;61:556---60.

82. Blattner C, Guaragna JC, Saadi E. Oxygenation and sta-tic compliance is improved immediately after early manualhyperinflation following myocardial revascularisation: Arandomised controlled trial. Aust J Physiother. 2008;54:173---8.

83. Patman S, Jenkins S, Stiller K. Manual hyperinflation-effectson respiratory parameters. Physiother Res Int. 2000;5:157---71.

84. Genc A, Akan M, Gunerli A. Respiratory and hemodynamiceffects of manual hyperinflation in mechanically ventilatedcritically ill patients. Chest. 2009;19:1182---7.

85. Paratz J, Lipman J, McAluffe M. Effect of manual hyperinflationon hemodynamics, gas exchange and respiratory mecha-nics in ventilated patients. J intensive Care Med. 2002;17:317---24.

86. Berney S, Denehy L. The effect of physiotheraphy treat-ment on oxygen consumption and haemodinamics inpatients who are critically ill. Aust J Physiother. 2003;49:99---105.

87. Paulus F, Binnekade JM, Middelhoek P, Schultz MJ, Vroom MB.Manual hyperinflation of intubated and mechanically venti-lated patients in Dutch intensive care units---a survey intocurrent practice and knowledge. Intensive Crit Care Nurs.2009;25:199---207.

88. Makhabah DN, Ambrosino N. Airway clearance in the intensivecare unit. EMJ Respir. 2013;1:135---9.


89. Cerqueira Neto MLD, Moura AV, Cerqueira TCF, Aquim EE, Rea-Neto A, Oliveira MC, et al. Acute effects of physiotherapeuticrespiratory maneuvers in critically ill patients with cranioce-rebral trauma. Clinics. 2013;68:1210---4.

90. Pattanshetty RB, Gaude GS. Effect of multimodality chestphysiotherapy in prevention of ventilator-associated pneu-monia: A randomized clinical trial. Indian J Crit Care Med.2010;14:70---6.

91. Savci S, Ince DI, Arikan H. A comparison of autogenic drainageand the active cycle of breathing techniques in patients withchronic obstructive pulmonary diseases. J Cardiopulm Rehabil.2000;20:37---43.

92. Gloeckl R, Heinzelmann I, Baeuerle S, Damm E, SchwedhelmAL, Diril M, et al. Effects of whole body vibration in patientswith chronic obstructive pulmonary disease–a randomized con-trolled trial. Respir Med. 2012;106:75---83.

93. Cork G, Barrett N, Ntoumenopoulos G. Justification for chestphysiotherapy during ultra-protective lung ventilation andextra-corporeal membrane oxygenation: A case study. Physiot-her Res Int. 2014;19:126---8.

94. Kyung KA, Chin PA. The effect of a pulmonary rehabilitationprogramme on older patients with chronic pulmonary disease.J Clin Nurs. 2008;17:118---25.

95. Wong WP. Physical therapy for a patient in acute respiratoryfailure. Phys Ther. 2000;80:662---70.

96. Newton TJ. Respiratory care of the hospitalized patient withcystic fibrosis. Respir Care. 2009;54:769---76.

97. Hassanzadeh H, Jain A, Tan EW, Stein BE, Stewart NN, van HoyML, et al. Postoperative incentive spirometry use. Orthope-dics. 2012;35:927---31.

98. Paulus F, Binnekade JM, Middelhoek P, Vroom MB, SchultzMJ. Performance of manual hyperinflation: A skills lab studyamong trained intensive care unit nurses. Med Sci Monit.2009;15:418---22.

99. Makhabah DN, Martino F, Ambrosino N. Peri-operative physiot-herapy. Multidiscip Respir Med. 2013;8:4---13.

100. Redfern J, Ellis E, Holmes W. The use of a pressuremanometer enhances student physiotherapists’ performanceduring manual hyperinflation. Aust J Physiother. 2001;47:121---31.

101. Ozalevli S, Ilgin D, Kul Karaali H, Bulac S, Akkoclu A. The effectof in-patient chest physiotherapy in lung cancer patients. Sup-port Care Cancer. 2010;18:351---8.

fisioterapia respiratoria en la unidad de cuidados

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