asma en la consulta del medico de familia · ... opresión torácica y tos, particularmente durante...

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ASMA EN LA CONSULTA ASMA EN LA CONSULTA DEL MEDICO DE FAMILIADEL MEDICO DE FAMILIADEL MEDICO DE FAMILIADEL MEDICO DE FAMILIA

Dr. Juan Dr. Juan FcoFco. . MenárguezMenárguez PuchePucheMédico de FamiliaMédico de Familia

2525--noviembrenoviembre--20082008

Dr menárguez Puche Noviembre 2008

www.alergomurcia.com

“La esencia del arte médico es la habilidad o capacidad de “La esencia del arte médico es la habilidad o capacidad de tomar decisionestomar decisiones, un gran número de ellas al día, con , un gran número de ellas al día, con evidencia insuficiente, con el tiempo contado, y tomarlas evidencia insuficiente, con el tiempo contado, y tomarlas además con una apariencia de calma sosiego dedicación además con una apariencia de calma sosiego dedicación además con una apariencia de calma, sosiego, dedicación, además con una apariencia de calma, sosiego, dedicación,

y calor humano, que reconforten al paciente”y calor humano, que reconforten al paciente”



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¿asma?¿asma?



¿Quién atiende a los asmáticos?¿Quién atiende a los asmáticos?

Ó Ó ATENCIÓNALERGÓLOGO NEUMÓLOGO ATENCIÓNPRIMARIA

2% 32% 66%2% 32% 66%

Aten Primaria 1997; 19: 477 Aten Primaria 1997; 19: 477 -- 481481Dr menárguez Puche Noviembre 2008


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CrónicaCrónica

Alta PrevalenciaAlta Prevalencia

TecnologíaTecnología

ProtocolizableProtocolizable

Coordinación/continuidad Coordinación/continuidad asistencial asistencial

LongitudinalidadLongitudinalidad

AccesibilidadAccesibilidad



¿asma?¿asma?

Dr. MenárguezDr. Menárguez



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21 años21 años¡¡¡Uff!!!¡¡¡Uff!!!





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¿Qué es ¿Qué es el asma?el asma?



DefiniciónDefinición

Inflamación crónica de las vías aéreasInflamación crónica de las vías aéreas en la que en la que

Sin “gold standard” Sin “gold standard” consenso no unánimeconsenso no unánime

Inflamación crónica de las vías aéreasInflamación crónica de las vías aéreas en la que en la que juegan un papel destacado determinadas células y mediadores. juegan un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia deEste proceso se asocia a la presencia de hiperrespuesta hiperrespuesta bronquialbronquial que produce episodios recurrentes de sibilancias, que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado degeneralmente con un mayor o menor grado de obstrucción al obstrucción al flujo aéreoflujo aéreo a menudoa menudo reversiblereversible de forma espontánea o de forma espontánea o con tratamiento.con tratamiento.



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Datos epidemiológicos del Datos epidemiológicos del asma en Españaasma en España

Prevalencia– adultos: 4-5%– niños: 6-15%

Mortalidad (evitable)– hombres 10,1 tasa estandarizada por millón habitantes

mujeres 13 2 d d lló h b– mujeres 13,2 tasa estandarizada por millón habitantes

Sin diagnosticar: 52%Sin tratamiento: 26%



Datos epidemiológicos de Datos epidemiológicos de asma en la consulta de un MFasma en la consulta de un MF

Prevalenciad lt 4 5%

¿Real?

PrevalenciaPrevalenciaadultos: 6,85%adultos: 6,85% (97/1416 pacientes)(97/1416 pacientes)

adultos: 4-5%

¿Sin diagnosticar?

¿Sin tratamiento?Dr menárguez Puche Noviembre 2008


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Rinitis y AsmaRinitis y AsmaCoexisten en muchos pacientesCoexisten en muchos pacientes

•• Asmáticos 70 Asmáticos 70 -- 90% rinitis90% rinitisMas frecuente en asma alérgicoMas frecuente en asma alérgico

•• Riníticos 19 Riníticos 19 --38% asma38% asma rinitis y asma

rinitisrinitis

Riníticos 19 Riníticos 19 38% asma38% asmaMas frecuente en rinitis perenneMas frecuente en rinitis perenne

asma



Rinitis y AsmaRinitis y Asma¿pasa lo mismo en mi ¿pasa lo mismo en mi

consulta?consulta?

Asmáticos 52% rinitisAsmáticos 52% rinitis(inicialmente un 6,1%)(inicialmente un 6,1%)

R96 y R97 OMI

rinitisrinitis

R96 y R97 OMI

Riníticos 23% asmaRiníticos 23% asmaasma

rinitis y asma



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¿Qué ocurre ¿Qué ocurre en el asma?en el asma?



FisiopatologíaFisiopatología



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Células y mediadores Células y mediadores implicados en la patogeniaimplicados en la patogenia

CélulasCélulas

MastocitosMastocitosMacrófagosMacrófagosEosinófilosEosinófilosLinfocitosLinfocitosCéls. epitelialesCéls. epitelialesFibroblastosFibroblastosNeuronasNeuronasNeutrófilosNeutrófilos

MediadoresMediadores

HistaminaHistaminaLeucotrienosLeucotrienosProstaglandinasProstaglandinasPAFPAFBradiquininaBradiquininaRadicales ORadicales O22AdenosinaAdenosinaEndotelinasEndotelinas

AccionesAcciones

BroncoconstricciónBroncoconstricción↑↑ céls. inflamatoriascéls. inflamatoriasEdema mucosaEdema mucosa↑↑ secreciones bronq.secreciones bronq.Hiperrespuesta bronq.Hiperrespuesta bronq.Lesión epitelialLesión epitelialN utróf osN utróf os

Músculo lisoMúsculo lisoBasófilosBasófilos

CitocinasCitocinasPBME PBME -- PCEPCE

↑↑ membrana basalmembrana basal



ILIL--55GMGM--CSFCSF

AlergenoAlergenoCélula APCCélula APC

REACCIÓN REACCIÓN ALÉRGICAALÉRGICA

MastocitoMastocito

EosinófiloEosinófilo

Linfocito THLinfocito TH22

ILIL--44ILIL--1313

ILIL--55GMGM--CSFCSF

Reacción alérgicaReacción alérgicainmediatainmediata

Histamina, PAFHistamina, PAFCitocinas, triptasaCitocinas, triptasa

PGs, PGs, LTsLTs

Reacción alérgicaReacción alérgicatardíatardía

Proteínas citotóxicasProteínas citotóxicasenzimas, enzimas, LTsLTs

SensibilizaciónSensibilizaciónproducción de IgEproducción de IgE

Ig EIg ELinfocito BLinfocito B



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Algunas cosas útiles



ESPIROMETRIA



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Flujos espirométricosFlujos espirométricos



Espirometría forzada

Espiración máximo esfuerzo y rapidez desde inspiración máxima hasta volumen residual

VEMS y FVC= 80%VEMS/FVC=70%FEF 25-75%=55-60%

Límite inferiorEscoger maniobramayor suma de FVC y VEMS

Escoger maniobramayor suma de FVC y VEMS

FVCVEMSVEMS/FVC

Parámetros fundamentales

Variabilidad Variabilidad intraindividual <<intraindividual <<

VEMS/FVC

FEF 25-75%PEFDr menárguez Puche Noviembre 2008


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Espirometría forzadaEspirometría forzadaINTERPRETACIÓNINTERPRETACIÓN

OBSTRUCTIVORESTRICTIVOVEMS/FVC < 70% FVC normal o <VEMS < o <<

%

OBSTRUCTIVOVEMS/FVC > 85% FVC < o <<VEMS normal o <FEF25 75% l

RESTRICTIVO

FEF 25-75% < o <<FEF25-75% normal o <



• Tos • pueden presentarse juntos o aislados

Signos y síntomas guía

Diagnostico: paso 1Diagnostico: paso 1Sospecha clínicaSospecha clínica

• Disnea

• Sibilantes

• Opresión o “tirantez

• Muy característicos de noche o madrugada

• Suelen aparecer tras el ejercicio o exposición d t

ptorácica” de agentes

desencadenantes

Pensar en el asmaPensar en el asmaInfradiagnóstico, clínica atípica y oligosintomáticaInfradiagnóstico, clínica atípica y oligosintomáticaDr menárguez Puche

Noviembre 2008www.alergomurcia.com

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Diagnóstico: paso 1Diagnóstico: paso 1Sospecha clínicaSospecha clínica

• ¿Ha presentado alguna vez sibilantes o “pitos”• ¿Ha presentado “tos molesta” que llega a despertarle por las

Preguntas rápidas para el cribado de síntomas de asma

p q g p pnoches

• ¿Tiene tos, “pitos” opresión o tirantez en el pecho en determinadas situaciones (como épocas del año, en su trabajo, contacto con animales o plantas, etc.?

• ¿Tiene tos o “pitos” después del ejercicio intenso?• ¿Tiene resfriados que “le bajan al pecho” y le duran más de 10

días?¿Al n h ibid m di ión inh l d n sp p • ¿Alguna vez ha recibido medicación inhalada o en spray para estos síntomas?

• ¿Tiene algún familiar con asma o alergia?• ¿Ha tenido usted antes de ahora alergia, catarros de nariz que

no se le curan, urticaria o atopia?



Características del asmaCaracterísticas del asma

ObstrucciónObstrucción

ReversibilidadReversibilidad

VariabilidadVariabilidadVariabilidadVariabilidad

ReactividadReactividadDr menárguez Puche Noviembre 2008


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Diagnóstico: paso 2Diagnóstico: paso 2Intentar objetivar las características funcionalesIntentar objetivar las características funcionales

ObstrucciónObstrucción *Espirometría forzada *Espirometría forzada (precisión, repetitividad, estandarización)(precisión, repetitividad, estandarización)*Medición FEM (peak*Medición FEM (peak--flow meter)flow meter)

ReversibilidadReversibilidad

VariabilidadVariabilidad

*PBD*PBD*Prueba terapéutica esteroidea*Prueba terapéutica esteroidea

M di ió d i ili i FEMM di ió d i ili i FEMVariabilidadVariabilidad

ReactividadReactividad

Medición domiciliaria FEMMedición domiciliaria FEM

*Test carrera libre*Test carrera libre*prueba provocación *prueba provocación (específica o test metacolina)(específica o test metacolina)Dr menárguez Puche

Noviembre 2008www.alergomurcia.com


ObstrucciónObstrucciónEspirometría forzadaEspirometría forzadaPatrón obstructivo Patrón obstructivo NormalNormal

FEV1/FVC FEV1/FVC (más sensible)(más sensible)

FEV1 FEV1 parámetro más útil para valorar grado de parámetro más útil para valorar grado de obstrucción y respuesta a tratamientoobstrucción y respuesta a tratamiento

Medición FEM (peakMedición FEM (peak--flow meter)flow meter)Variabilidad diaria > 19%Variabilidad diaria > 19%



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ReversibilidadReversibilidadPrueba Prueba broncodilatadorabroncodilatadoraRepetir la Repetir la espirometríaespirometría forzada a los 15 minutos de forzada a los 15 minutos de dos inhalaciones con un betados inhalaciones con un beta--22

También se puede tras administrar esteroides por También se puede tras administrar esteroides por VO o inhalada (según gravedad) durante unos 14 VO o inhalada (según gravedad) durante unos 14 díasdías

FEV1 FEV1 variación del 12% (mejor 15%) y como mínimo variación del 12% (mejor 15%) y como mínimo de 180 ml (PBD)de 180 ml (PBD)

FEV1 FEV1 variación del 20% y como mínimo de 250 ml variación del 20% y como mínimo de 250 ml (prueba (prueba esteroideaesteroidea))




VariabilidadVariabilidad

ReactividadReactividad

Registro domicilario del FEMRegistro domicilario del FEM

Test carrera libreTest carrera libreJóvenesJóvenesCarrera continua 10Carrera continua 10--15 minutos 15 minutos (medición pre y post) / PBD(medición pre y post) / PBDAumento FEV1 12%Aumento FEV1 12%

Prueba provocación bronquialPrueba provocación bronquial(último recurso)(último recurso)



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Medición de flujo espiratorio máximo (PEF)Medición de flujo espiratorio máximo (PEF)

Objetivo: Determinar una variación superior al 20% en más de tres días durante una semana en un registro de al tres días durante una semana en un registro de al menos 2 semanas

Fórmula recomendada (variabilidad diaria)FEM max-FEM min x 100 FEM max + FEM min/2

Ejemplo:Valor mayor: 400 L/min; Valor menor: 300 l/min

variabilidad diaria= 400 – 300 / 35O = 28,5%



Diagnóstico: paso 2Diagnóstico: paso 2Otras pruebas menos útilesOtras pruebas menos útiles

Analítica de sangreAnalítica de sangreEosinofiliaEosinofilia (términos absolutos > 400/ml)(términos absolutos > 400/ml)

RxRx tóraxtóraxDiagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

EosinofiliaEosinofilia esputoesputo¿………..?¿………..?



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DiagnósticoDiagnóstico

ESPIROMETRÍA y prueba broncodilatadora

Sintomas AsmáticosI. Sospecha clínicaI. Sospecha clínica

II. Confirmación diagnósticaII. Confirmación diagnóstica

Prueba de broncoconstricción

Variabilidad PEF< 20%

Variabilidad PEF> 20%

Medida domiciliaria de flujoespiratorio máximo (PEF) 15 d

En el margen de referencia

Respuesta Broncodilatadorasignificativa

Normalización Persistencia de

Prueba terapéuticay repetir espirometría

Respuesta Broncodilatadora no significativa

Patrón obstructivo

y p. onf rmac ón agnóst ca. onf rmac ón agnóst ca

Reevaluación

Positiva

Normalizacióndel patrón

Persistencia depatrón obstructivo

ASMAASMA

Prick-test a neumoalergenos III. Diagnóstico causalIII. Diagnóstico causal

Negativa

Reevaluación



Diagnóstico diferencial entre Diagnóstico diferencial entre Asma y EPOCAsma y EPOC

Edad de inicio A cualquier edad Después de los 40 años

ASMAASMA EPOCEPOCEdad de inicio A cualquier edad Después de los 40 años

Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre

Enfermedadesasociadas

Rinitis, conjuntivitisdermatitis

Ninguna

Antecedentesfamiliares Frecuentes No valorable

Variabilidad de lossíntomas

SI NOsíntomas

Reversibilidad de obstrucción

Significativa Habitualmente no significativa

Respuesta aglucocorticoides

Muy buena Indeterminada/variable



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Clasificación clínica AdultoClasificación clínica Adulto

Síntomas diurnosSíntomas diurnos Función pulmonarFunción pulmonar

PersistentePersistenteGraveGrave

PersistentePersistenteModeradaModerada

FEVFEV11 o PEF < 60% o PEF < 60% Variabilidad PEF >30%Variabilidad PEF >30%

Síntomas nocturnosSíntomas nocturnos

Síntomas diariosSíntomas diariosAfectan actividad Afectan actividad diaria y sueñodiaria y sueño

Síntomas continuosSíntomas continuosCrisis frecuentesCrisis frecuentesActividad habitual muy Actividad habitual muy alteradaalterada

FEVFEV11 o PEF 60o PEF 60--80% 80% Variabilidad PEF >30%Variabilidad PEF >30%>1 vez a la semana>1 vez a la semana

FrecuentesFrecuentes

PersistentePersistenteLeveLeve

IntermitenteIntermitente 2 días a la semana2 días a la semana

>2 días a la semana >2 días a la semana pero no diariopero no diario

FEVFEV11 o PEF > 80% o PEF > 80% Variabilidad PEF 20Variabilidad PEF 20--30%30%

FEV1 o PEF FEV1 o PEF > > 80% 80% Variabilidad PEF <20%Variabilidad PEF <20%< 2 veces al mes< 2 veces al mes

>2 veces al mes>2 veces al mes



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Derivación/Interconsulta 2º nivelDerivación/Interconsulta 2º nivel

¿Neumologo?¿Neumologo?¿Neumologo?¿Neumologo?*duda diagnóstica/diagnóstico diferencial*duda diagnóstica/diagnóstico diferencial*precisen estudios de hiperreactividad bronquial*precisen estudios de hiperreactividad bronquial*asmáticos graves o de difícil control *asmáticos graves o de difícil control *sospecha de asma ocupacional*sospecha de asma ocupacional

AlergólogoAlergólogo*asmáticos que precisen aclarar etiología alérgica *asmáticos que precisen aclarar etiología alérgica *valorar indicación de inmunoterapia*valorar indicación de inmunoterapia



Objetivos del tratamientoObjetivos del tratamiento



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¿Cómo tratar a ¿Cómo tratar a cada paciente?cada paciente?



Objetivos del tratamientoObjetivos del tratamiento

1º Control de la enfermedad1º Control de la enfermedad–– lo antes posiblelo antes posible–– que permita las actividades cotidianasque permita las actividades cotidianas

2º Prevención de la obstrucción 2º Prevención de la obstrucción crónica al flujo aéreocrónica al flujo aéreo

3º Reducción de la mortalidad 3º Reducción de la mortalidad por asmapor asma



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Criterios clínicos de controlCriterios clínicos de control

•• Mínimos síntomas crónicosMínimos síntomas crónicosN li it ió d l ti id d h bit lN li it ió d l ti id d h bit l•• No limitación de la actividad habitualNo limitación de la actividad habitual

•• Mínimas exacerbacionesMínimas exacerbaciones•• Ausencia de visitas a urgenciasAusencia de visitas a urgencias•• Función pulmonar normal (o cerca)Función pulmonar normal (o cerca)•• Variabilidad del PEF < 20%Variabilidad del PEF < 20%•• Variabilidad del PEF < 20%Variabilidad del PEF < 20%•• Mínimo uso de medicación de rescateMínimo uso de medicación de rescate•• Mínimos efectos 2Mínimos efectos 2osos farmacológicosfarmacológicos



Preguntas recomendadas para Preguntas recomendadas para establecer el grado de controlestablecer el grado de control

- ¿Ha tenido síntomas durante el día o la noche?¿H id i i did i - ¿Ha tenido crisis, acudido a urgencias, o ingresado en el hospital?

- ¿Ha precisado más medicación de la que tiene prescrita?

- ¿Ha disminuido o abandonado su actividad habitual (física, laboral, escolar y social)?

- ¿Ha disminuido su PEF?- ¿Ha tenido algún problema por causa de la medicación?



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Recomendaciones para adiestrar en la Recomendaciones para adiestrar en la técnica de inhalación correctatécnica de inhalación correcta

Escoger el dispositivo:atendiendo a la edad destreza preferencias y eficacia clínica - atendiendo a la edad, destreza, preferencias y eficacia clínica

Explicar:- explicar las características del sistema y de la técnica Demostrar:- como se utiliza Comprobar:- realización de la técnica por parte del paciente corrigiendo realización de la técnica, por parte del paciente, corrigiendo

errores Reevaluar:- controlar la técnica de utilización en las visitas de control



Tratamiento de Tratamiento de mantenimientomantenimiento deldelasma asma (Adulto)(Adulto)

AAAAββ22--CDCDinhinh

AAAAββ22--LDLDinhinh

ARLTARLTvovoEsteroidesEsteroides

inhinhEsteroidesEsteroides

vovoTeofilinaTeofilina

vovo

PersistentePersistenteGraveGrave

PersistentePersistenteModeradaModerada

P iP i

a demanda

a demanda 200-1.000 μg/día

>1.000 μg/día

añadir si control insuficienteajustando a mínima dosis

añadir si dosis ↑↑ esteroides

inh (>800 μg/día)

añadir si control insuficiente

S=50-100 μg/díaF=9-36 μg/día

S=50-100 μg/díaF=9-36 μg/día

100-300 mg/12h

PersistentePersistenteLeveLeve

IntermitenteIntermitente

a demanda

a demanda

<500 μg/díaalternativa en

algunos casos a esteroides inh

AAβ2-CD = agonista adrenérgico-β corta duración (salbutamol ó terbutalina)AAβ2-LD = agonista adrenérgico-β larga duración (S = salmeterol; F = formoterol)Esteroides inhalados: budesonida, beclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis); Esteroides orales: prednisona, metilprednisolona, deflazacort ARLT = antagonista de los receptores de los leucotrienos (montelukast ó zafirlukast)



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Dr. MenárguezDr. Menárguez



Pregunta (c)

Búsqueda de la evidencia (b)

PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO ANTE UNA ANTE UNA

PREGUNTA CLINICAPREGUNTA CLINICA

Lectura critica (a)Dr menárguez Puche Noviembre 2008


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“Quien no sabe lo que busca, “Quien no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra” no entiende lo que encuentra”

Claude Bernard Claude Bernard 18131813 1878187818131813--18781878



Las 5S de la “pirámide” de la fuentes informaciónLas 5S de la “pirámide” de la fuentes informaciónToma de DecisionesToma de Decisiones

Si

PREEVID

Sistemas

Sumarios

Sinopsis

Basada en Haynes B. EBM;11:162Basada en Haynes B. EBM;11:162--4. 20064. 2006

Síntesis

eStudiosDr menárguez Puche Noviembre 2008


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¿Qué papel han jugado los antagonistas de los leucotrienos en mis pacientes asmáticos?

11 pacientes (11 4% asmáticos)11 pacientes (11 4% asmáticos)11 pacientes (11,4% asmáticos)11 pacientes (11,4% asmáticos)10 asma extrínseco10 asma extrínseco

II IIII IIIIII IVIV10 escalón III10 escalón III1 escalón II asociado a 1 escalón II asociado a levocetiricina (2º nivel)levocetiricina (2º nivel)

10 pacientes mejoría10 pacientes mejoríaun caso retirada esteroidesun caso retirada esteroidesAlternativa por intolerancia esteroides inhaladosAlternativa por intolerancia esteroides inhalados



Caso Clínico 1 (I)40 años.40 años. Casada y con dos hijos. Buen entorno familiar, Casada y con dos hijos. Buen entorno familiar, ama de casa y con excelente adaptación social. No hábitos ama de casa y con excelente adaptación social. No hábitos tóxicos.tóxicos.

APAPSobrepeso (IMC=28,7)Sobrepeso (IMC=28,7)Portadora de un DIUPortadora de un DIUAnsiedad en tto. con escitalopram y bromazepamAnsiedad en tto. con escitalopram y bromazepamSindrome de Intestino IrritableSindrome de Intestino IrritableVarices + hemorroidesVarices + hemorroidesHipercolesterolemia familiar heterocigotaHipercolesterolemia familiar heterocigotaSinusitis de repeticiónSinusitis de repeticiónReflujo Gastroesofágico Reflujo Gastroesofágico Fiebre del Heno y conjuntivitis en tratamiento Fiebre del Heno y conjuntivitis en tratamiento

ó l d l d ó l d l d crónico con loratadina y ocasionalmente corticoides crónico con loratadina y ocasionalmente corticoides nasales nasales Asma Bronquial extrínseca (AIE)Asma Bronquial extrínseca (AIE)Sensibilizacion a múltiples alergenos (polvo casa, olivo, Sensibilizacion a múltiples alergenos (polvo casa, olivo, chenopiaceas…). En tratamiento Inmunoterápico por C. chenopiaceas…). En tratamiento Inmunoterápico por C. Alergia (última revisión hacía 1 año). Eficacia dudosaAlergia (última revisión hacía 1 año). Eficacia dudosa



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Caso Clínico 1 (II)XIIXII--2001 (inicio Historia Informática)2001 (inicio Historia Informática)En tto. con cetiricina, budesonida nasal, Salmeterol/fluticasona de En tto. con cetiricina, budesonida nasal, Salmeterol/fluticasona de forma crónica y terbutalina a demanda (sistemas de polvo seco).forma crónica y terbutalina a demanda (sistemas de polvo seco).La paciente que estaba estable hacía meses había presentado tos La paciente que estaba estable hacía meses había presentado tos nocturna y disnea no muy importante pero que no acababa de ceder a nocturna y disnea no muy importante pero que no acababa de ceder a nocturna y disnea no muy importante pero que no acababa de ceder a nocturna y disnea no muy importante pero que no acababa de ceder a su habitual tto. usando BD de corta duración cada 6 horas. su habitual tto. usando BD de corta duración cada 6 horas. Auscultación en consulta con broncospasmo leve.Auscultación en consulta con broncospasmo leve.Se decidió asociar Montelukast.Se decidió asociar Montelukast.

IXIX--2002: Acude por empeoramiento de síntomas nasales2002: Acude por empeoramiento de síntomas nasalesAuscultación en consulta sin broncospasmo. Al preguntarle por su Auscultación en consulta sin broncospasmo. Al preguntarle por su situación bronquial reconoció haber estado asintomática con el situación bronquial reconoció haber estado asintomática con el tratamiento. Se decidió subir dosis de esteroides nasales y asociar tratamiento. Se decidió subir dosis de esteroides nasales y asociar azelastina inhaladaazelastina inhalada

VIIVII--2003: Consulta por intolerancia local a sistemas polvo seco2003: Consulta por intolerancia local a sistemas polvo secoLa paciente sigue estable con montelukast. Dice tolerar mejor el tto. La paciente sigue estable con montelukast. Dice tolerar mejor el tto. VO que los sistemas de polvo, que le producen muchas molestias VO que los sistemas de polvo, que le producen muchas molestias locales??locales??Se decide valorar la evolución solo con montelukast, dejando BD de Se decide valorar la evolución solo con montelukast, dejando BD de corta duración de rescate.corta duración de rescate.



Caso Clínico 1 (III)XX--2003 (visita control)2003 (visita control)Controlada salvo por tos ocasional. Sin síntomas nasales. Refiere AIE. Controlada salvo por tos ocasional. Sin síntomas nasales. Refiere AIE. Se asocia Se asocia salbutamolsalbutamol con cámara espaciadora. Se aconseja antes del con cámara espaciadora. Se aconseja antes del ejercicio. Se mantiene ejercicio. Se mantiene montelukastmontelukast..

IIII--2004: (visita control)2004: (visita control)( )( )EstableEstable

XX--2005: (visita control)2005: (visita control)Desde que lleva Desde que lleva montelukastmontelukast esta mucho mejor y por eso no acude a esta mucho mejor y por eso no acude a consulta. Lo asocia de forma regular a consulta. Lo asocia de forma regular a loratadinaloratadina y usa y usa salbutamolsalbutamolmuy ocasionalmente, manteniéndose así asintomática. Me comenta que muy ocasionalmente, manteniéndose así asintomática. Me comenta que ha vuelto a tener tos seca de forma habitual. Se aconseja asociar ha vuelto a tener tos seca de forma habitual. Se aconseja asociar salmeterolsalmeterol//fluticasonafluticasona en en sprayspray con cámara espaciadora de forma con cámara espaciadora de forma crónicacrónica

IIII--2006: (visita control + molestias faríngeas)2006: (visita control + molestias faríngeas)Estable con el tratamiento. Uso muy ocasional de Estable con el tratamiento. Uso muy ocasional de salbutamolsalbutamol nocturno. nocturno. Se queja Se queja de garganta irritada y con de garganta irritada y con mocos.Almocos.Al explorarla llama la explorarla llama la atención una faringe muy atención una faringe muy hiperémicahiperémica y con hipertrofia de estructuras y con hipertrofia de estructuras linfoides. Al linfoides. Al rehistoriarrehistoriar reconoce tener pirosis y regurgitaciones. Se reconoce tener pirosis y regurgitaciones. Se asocia al tratamiento 20 mg de asocia al tratamiento 20 mg de OmeprazolOmeprazol



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Caso Clínico 1 (III)IVIV--2006 (visita control)2006 (visita control)Dice seguir con tos seca irritativa que no le produce disnea ni sibilantes. Se Dice seguir con tos seca irritativa que no le produce disnea ni sibilantes. Se plantea la opción de un componente funcional de los síntomas. Se sube a dosis de plantea la opción de un componente funcional de los síntomas. Se sube a dosis de omeprazolomeprazol a 40 a 40 mg.mg.

VV VIVI VIIVII 2006: (visitas control)2006: (visitas control)VV--VIVI--VIIVII--2006: (visitas control)2006: (visitas control)AsintomaticaAsintomatica del asma y la tos. Sigue con cuadros recurrentes de F Heno que del asma y la tos. Sigue con cuadros recurrentes de F Heno que trata correctamente. Se deja de forma espontanea trata correctamente. Se deja de forma espontanea salmeterolsalmeterol//fluticasonafluticasona

Resto 2006: (visitas control)Resto 2006: (visitas control)Asintomática solo con Asintomática solo con montelukastmontelukast y y omeprazolomeprazol. No usa . No usa salbutamolsalbutamol ni esteroides. ni esteroides.

II--2007: (2007: (cefalea+febrículacefalea+febrícula))Consulta por congestión nasal, mucosidad espesa y tos productiva. Uso muy Consulta por congestión nasal, mucosidad espesa y tos productiva. Uso muy ocasional de ocasional de salbutamolsalbutamol nocturno. Dolor al palpar el seno maxilar derecho. Se nocturno. Dolor al palpar el seno maxilar derecho. Se mm p p mp p minstaura tratamiento con instaura tratamiento con amoxicilinaamoxicilina--clavulanicoclavulanico y y naproxeno+salmeterolnaproxeno+salmeterol//fluticasonafluticasonaque hacen ceder el cuadro.que hacen ceder el cuadro.

2008: (visitas control)2008: (visitas control)Episodios ocasionales de Episodios ocasionales de rinoconjuntivitisrinoconjuntivitis alergicaalergica que ceden con que ceden con ttotto. Estable del . Estable del asma con asma con OmeprazolOmeprazol y y montelukastmontelukast



¿...?¿...?Enfermedad muy frecuenteEnfermedad muy frecuente

Ámbito MFÁmbito MF

Mejorar proceso atención Mejorar proceso atención diagnóstico y terapéuticodiagnóstico y terapéuticog y pg y p

Reflexionar sobre necesidades Reflexionar sobre necesidades pacientes y objetivos controlpacientes y objetivos control

Evidencias insuficientes pero con Evidencias insuficientes pero con grandes expectativas de futurograndes expectativas de futuro

T D i i B d l T D i i B d l Toma Decisiones Basada en la Toma Decisiones Basada en la Evidencia…….pero integrando Evidencia…….pero integrando la maestría profesional, la maestría profesional, experiencia……. y opinión del experiencia……. y opinión del pacientepaciente



29/11/2008

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asma en la consulta del medico de familia · ... opresión torácica y tos, particularmente durante...

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