Valoración Preoperatoria Cirugía Torácica

Carlos Arturo Sánchez Montoya

Contenido

• Contexto Clínico• Objetivos de la valoración preanestesica• Valoración de la función respiratoria• Factores de riesgo modificables e intervención

perioperatoria• Conclusiones

Contexto clínico

• Múltiples procedimientos diagnósticos y terapéuticos y Cx ahorradoras de pulmón.

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Complicaciones en Cx de tórax

• Retención aguda de CO2• Ventilación mecánica > 24 horas• Reintubación por falla ventilatoria• SDRA• Neumonía, T > 38°C,

expectoración purulenta e infiltrados en Rx

• Embolismo pulmonar• Atelectasia lobar• Necesidad de O2 al alta

Complicaciones

Objetivo de Anestesia?

• Identificar pacientes de alto riesgo de morbimortalidad

• Modificar factores de riesgo• Estratificar el riesgo• Manejo perioperatorio• Disminuir morbimortalidad• Si el paciente tolera el procedimiento

Cirugía de tórax

Oncológica• No es electiva• Riesgo beneficio

No oncológica• Diagnóstica • Terapéutica

Equipo

Que vamos a evaluar?

• Condiciones riesgo

• Factores de riesgo modificables

• Riesgo

• Manejo perioperatorio

Valoración pre anestésica

• Evaluación preoperatoria (clínica)• Evolución final

Valoración de la Función Respiratoria

• Mecánica ventilatoria

• Función del parénquima pulmonar

• Interacción cardiopulmonar

Función respiratoria

Mecánica Respiratoria

EspirómetriaVolúmenes pulmonaresAnálisis flujo

volumen

Parénquima

DLCOGases

sanguíneos

Cardiopulmonar

Test de ejercicio

Ventilación/perfusión

Valoración de la Mecánica Ventilatoria

• La mejor valoración es la calidad de vida

• Volumen espiratorio forzado 1 seg– CVF

• Mayor predicción de complicaciones– hablar el mismo idioma

Volumen Espiratorio Forzado 1 segVolumen Espiratorio Máximo en 1 seg

• Test solo con mayor sensibilidad y especificidad– Toracotomía– Complicaciones pulmonares POP– VEMS pop predicho

• %VEMSpop= %VEMS x (1-% tejido pulmonar funcional extirpado/100)

%VEMSpop

• %VEMSpop= %VEMS x (1-% tejido pulmonar funcional extirpado/100)

• Lobectomía inferior derecha– VEMS pre 70%– 70% x (1 – 12/42(29%)/100)– =50%

%VEMSpop evidencia

• Nakahara y col. Complicaciones post resección– %VEMSpop > 40% complicaciones menores– %VEMSpop < 30% ventilación mecánica pop– Analgesia epidural

• Disminuyo la incidencia de complicaciones• %VEMSpop < 30%

• Win y col.– Pacientes mayores %VEMSpop 45%

• Linde y col.– %VEMSpop 20% limite para resección

Factores determinantes

• Instituciones especializadas

– Cáncer– Morbimortalidad 3% - 20%

• No especializadas

– Morbimortalidad 6% – 44%

Volúmenes Pulmonares

• %VEMSpop < 40%

– Volúmenes pulmonares y resistencias– Dilución de gas insoluble– Pletismografia

Función del Parénquima

• PaO2 <60 mmHg o PaCO2 > 45 mmHg?– Indicador de riesgo

• Capacidad de difusión del monóxido de carbono– DLCO• Funcionabilidad total del area de

superficie alveolo/capilar• %DLCOpop

%DLCOpop

• %DLCOpop– < 40% mayor riesgo de complicación

pulmonar pop– Factor independiente

• The National Emphysema Treatment Trial– %DLCOpop < 20% tienen un alto

riesgo de mortalidad perioperatoria inaceptable

Que ver como anestesiólogo ante un estudio?

Interacción cardiopulmonar

• Prueba de ejercicio cardiopulmonar– «gold estándar»– Mayor predictor?• Consumo de oxigeno máximo (VO2 max)• VO2max(mL/min)=(talla(cm) − edad(años)) × 20• Hombre de 50 años, 170 cm talla, 70 kilos

– ((170 − 50) × 20)/70 = 34 mL/kg/min.

• Lance Armstrong 85 mL/kg/min• Morbimortalidad inaceptable <15 mL/kg/min• < 10 ml/kg/min contraindicación de resección

pulmonar

Prueba de ejercicio cardiopulmonar

• Menos pacientes con VO2max > 20 ml/kg/min– Tienen complicaciones

respiratorias• Diferenciar no

tolerancia al ejercicio– Origen cardiaco vs

pulmonar

Interacción Cardiopulmonar

• Prueba de ejercicio cardiopulmonar $$$

• Test de caminata en 6 min (6MWT)– Correlación VO2max– Distancia en metros/30– 600/30 = 20 mL/kg/min– SpO2 >4% subir 2 – 3

pisos > riesgo de morbimortalidad

Correlación 6MWT y VO2 max

Señor cuantos pisos puede subir usted?

• 20 peldaños a 15 cm/peldaño

• 5 pisos– Vo2max >20 ml/kg/min

• 2 pisos– Vo2max 12 ml/kg/min

• Paciente incapaz de subir 2 pisos tiene alto riesgo

Función Pulmonar Regional

• Región a resecar

• Funcional vs No funcional

• Gammagrafia ventilación perfusión– VEMS y/o DlCO preop < 80% – %VEMSpop < 40%

Gammagrafia ventilación/perfusión

• Neumonectomia por Ca pulmón derecho

• Perfusión PD: 37%, Perfusión PI: 63%, VEMS 74%, DLCO 70

• %VEMSpop = 74 × 22/42 = 39%• %DLCOpop = 70 × 22/42 = 37%• %VEMSpop = 74 × 0.63 = 47%• %DLCOpop = 70 × 0.63 = 44%

Hay un estudio ideal?

• No

• Múltiples algoritmos

Trípode ToracotomíaMecánica

respiratoria

VEMSpop > 40%

Ventilación Voluntaria max,

VR/CPT, CVF

Reserva cardiopulmonar

VO2max > 15 ml/kg/min

Subir > 2 pisos, caminar 6 min, Spo2 <4%

Función Parenquima pulmonar

DLCOpop >40%

PaO2 >60, PaCO2 <45

Enfermedades asociadas

• Enfermedad vascular– Tabaquismo– Incidencia global postoracotomía 5% (2-3 días)

Enfermedad Coronaria

• Pruebas no invasivas– Condiciones Cardiacas Activas– Pacientes con enf coronaria grave• Optimizar manejo medico• Angioplastia coronaria• Bypass

– Diferir 4-6 semanas la intervención

Arritmias• Incidencia en la primera semana

– 30-50%– 60-70% FA

• Factores de riesgo– Cirugía

• Neumonectomía 60%• Lobectomía 40%• Toracotomía sin resección 30%• Neumonectomia extrapleural

– Disección intrapericardica– Sangrado masivo– Edad

• Diltiazem fármaco útil profiláctico– Analgesia epidural torácica

Edad

• Mayor morbimoratlidad– 80-92 años– Complicaciones

cardiorespiratorias > 40% vs poblaciones mas jóvenes

– Principal factor determinantes es la tolerancia al esfuerzo

– Ecocardiografía• Hipertensión pulmonar

Insuficiencia Renal

• Mortalidad perioperatoria del 19%

Como intervenir los factores de riesgo?

• Atelectasia, broncoespasmo, infecciones del tracto respiratorio y edema pulmonar

• Fisioterapia– Tos – respiración– Incentivo– PEEP– CPAP

• Tolerancia al esfuerzo– Mínimo 1 mes

Tabaquismo

• Dejar de fumar 4 semanas antes

– Alteración de la cicatrización

– Carboxihemoglobina

– Mayor tiempo mayor beneficio

Pacientes con Ca de pulmón

Masa Neumonia obstructiva, absceso pulmonar, Sxde vena cava superior, distorción traqueobronquial, Sx de Pancoast, paresia del laríngeo recurrente o frénico

Metabolismo Sindrome de Lambert-Eaton, hipercalcemia, hiponatremia, Sx Cushing

Metástasis Cerebrales, óseas, hepáticas y suprarrenalesMedicamentos Quimioterapia, toxicidad pulmonar

(bleomicina, mitomicina C), toxicidad cardiaca (doxorubicina), toxicidad renal (cisplatino)

Evaluación preoperatoria final

• Identificar– Dificultades con el

aislamiento pulmonar– Riesgo de desaturación

con ventilación monopulmonar

• Verificar imágenes

– Radioterapia, cx pulmonar previa/vía respiratoria

Factores de riesgo con desaturación con ventilación monopulmonar

• Gammagrafia V/Q con aumento en la ventilación o perfusión del pulmón operado

• Baja PaO2 en la ventilación bipulmonar– Decúbito lateral

• Toracotomía derecha• Enfermedad pulmonar restrictiva• Posición supina durante la ventilación

monopulmonar

Conclusiones

• Evaluar en todo paciente la tolerancia al esfuerzo, el %VEMS pop predicho

• %VEMS pop predicho <40% solicite gammagrafía, VO2 max– Equivalente clínico

• Pacientes con Ca considere las 4 M– Masa, metabólicos, metástasis, medicaciones

• Intervenga en factores como el tabaquismo, inicie fisioterapia, optimice estado nutricional y físico

• Tenga una comunicación con el equipo quirúrgico

Bibliografía

• CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 79 • E-SUPPLEMENT 1 MAY 2012 e-S17

• Gracias