síndrome de salida torácica
DESCRIPTION
PRESENTACIÓN DIRIGIDA A RESIDENTES Y ESPECIALISTAS EN CIRUGÍA.TRANSCRIPT
J. Raúl Cavazos Gzz.Residente de Cirugía General
Hospital Christus Muguerza Monterrey, N.L.
Astley Cooper en 1921 fue el primero en describir los síntomas del síndrome de salida torácica pero el no utilizó este término.
TOS por sus siglas en ingles fue introducido por Peet et al. En 1956.
En 1966 Roos y Owen describieron la resección transaxilar de la primera costilla para el tratamiento de TOS
En 1989 se combino la escalenectomía con la resección transaxilar de la primera costilla dando mejores resultados.
TOS es una condición de difícil diagnóstico, y manejo.
Esto secundario a múltiples factores que contribuyen, las limitaciones de las pruebas de diagnóstico clínico, la falta de reconocimiento de los subtipos de TOS y la escasez de recursos para investigar el tratamiento optimo.
Las opiniones en la literatura varían de una forma extrema, encontramos autores que describen al TOS como el síndrome de compresión nerviosa de la extremidad superior más pasado por alto y menos diagnosticado (Seth and Belzberg 2001) y los que inclusive se preguntan si en realidad existe (Wilbourn 1990).
Desafortunadamente el diagnostico de TOS es esencialmente clínico, y frecuentemente es un diagnóstico por exclusión .
Por lo antes mencionado TOS es uno de los padecimientos de la extremidad superior de mas difícil manejo.
Se puede definir como un conjunto de síntomas caracterizados por dolor, debilidad, otros signos neurológicos y/o vasculares de la extremidad superior, los cuales son agravados con la elevación de los brazos o por movimientos exagerados del cuello.
El discomfort y dolor del TOS es generalmente atribuido a la compresión de la vena o arteria subclavia y de la región inferior del plexo braquial a medida que viajan hasta la extremidad superior.
Existen tres sitios de compresión posibles A medida que salen de la cavidad torácica y se eleva sobre
la primera costilla o costilla cervical si existe y pasa entre el escaleno medio y anterior.
Detrás de la clavícula en el espacio costo-clavicular.
En el túnel subcoracoideo detrás del tendón del pectoral menor donde puede ocurrir estiramiento a la abducción del hombro.
Frecuentemente categorizado en dos grandes entidades. 1.- TOS Vascular
2.- TOS Neurológico.
El vascular se puede dividir en arterial, venoso o ambos. El venoso ocupa el 70% a 80% de los vasculares y el arterial el 20% a 30%.
Además puede existir afección nerviosa y de algún o ambos vasos.
Los pacientes en los cuales se puede observar una alteración estructural como una costilla cervical son clasificados como casos neurológicos VERDADEROS.
El grupo restante (mayoría) en el cual no se puede identificar una anormalidad radiológica o electrofisiológica se denomina TOS sintomático el cual equivale a una 90% aproximadamente.
Afecta aproximadamente al 8% de la población.
Es extremadamente raro en niños.
Afecta más a las mujeres que a los hombres en una relación de (4:1).
La mujer joven es afectado predominantemente por un TOS neurológico verdadero en comparación con el resto de la población.
95% a 98% de los TOS presentan afección neurológica, mientras que solo el 2% al 5% poseen afección vascular.
Pero esto es controversial ya que se incluyen los TOS de origen neurológico verdaderos y los sintomáticos.
2 grupos de tejidos: tejidos blandos y óseos
El grupo con alteración de los tejidos blando ocupa el 70% aproximadamente con alteración a nivel de los músculos escalenos, ligamentos costoclaviculares, músculo pectoral menor etc.
Otro muy pequeño grupo es el debido a tumores (schwannoma o del ápice pulmonar).
El grupo óseo (30%) incluye procesos transversos prominentes de c7, costilla cervical, anormalidades de la primera costilla como fusión con una costilla cervical o con la segunda costilla y posterior a una fractura clavicular o costal.
También puede ser postural (busto grande) o secundario a múltiples traumatismos o exceso de trabajo.
Un dato importante es que el inicio de los síntomas tiene un 70% a 80% historial de trauma.
Vasculares: isquemia, claudicación, gangrena digital, ausencia de pulso, inflamación, parestesia, dolor, cianosis etc.
Neurológicos: dolor, cefalea, mareo, vértigo, visión borrosa, debilidad, fatiga, dolor cervical, en región deltoidea o espalda, parestesia etc.
Hasta un 50% de los pacientes se quejan de frialdad de una extremidad. (sobreactividad simpática secundaria a compresión del plexo braquial).
Los síntomas por lo general se exacerban a lo largo del día conforme aumenta la actividad física también se puede presentar mientras se duerme.
Es importante documentar el historial de síndromes de compresión nerviosa periférica como del túnel carpiano, radial o cubital, ya que hasta un 40% o 50% de estos pacientes presentarán un cuadro compatible con TOS.
Es clínico y se basa en una buena historia clínica y un examen físico detallado que incluya los sistemas neurovascular y musculoesquelético del cuello, hombro, brazo y mano.
Se preguntara sobre síntomas ya descritos, su duración, distribución, intensidad, horario y tipo.
Existen varias pruebas descritas las cuales pueden ayudar a diagnosticar TOS, algunas son:
Maniobra de Adson
Maniobra o compresión Costoclavicular
Prueba de Wright
Prueba de stress de Roos
Corrección de la posición de la escápula
Se basa en la rotación cervical y palpación del pulso radial del lado afectado, si se palpa una disminución del pulso es positiva ( no es muy significativa ya que hasta un 30% de la población normal es positiva)
Adson modificado, rotar el cuello al lado contralateral y documentar reproducción de síntomas.
Se realiza retracción, depresión, elevación y protracción escapular (30 seg) por un asistente mientras que el médico evalúa cambios en el pulso o aparición de síntomas.
Letra (b) es una modificación de la técnica la cual evalúa mejor la obliteración del pulso.
O maniobra de hiperabducción, se realiza en 2 pasos, el primero es en abducción sencilla, se mantiene el brazo en posición por 1 minuto y se evalúa pulso y síntomas. El segundo paso es repetir la prueba con el brazo en hiperabducción.
Con el paciente en esta posición se le pide que abra y cierre las manos por 3 minutos, se compara daos de fatiga como caída de una extremidad, cambios en la coloración con respecto de la contralateral o cualquier otro síntoma.
Con una prueba anterior positiva el examinador corrige la posición de la escápula por 1 minuto. En esta misma posición el paciente repite la maniobra desencadenadora, cualquier cambio debe ser documentado. Una prueba (+) es aquella en la que se observe una disminución de los síntomas.
Existe controversia sobre la forma de actuar una vez diagnosticado TOS.
Algunos autores mencionan que siempre debe de iniciarse con una tratamiento conservador.
Otros escriben que una TOS de origen vascular en especial arterial y de origen neurológico (casos verdaderos) deben ser intervenidos quirúrgicamente ya que en su gran mayoría son causados por afección ya sea de estructura osea o de tejidos blandos.
El TOS sintomático debería ser tratado entonces de forma conservadora y dejar la cirugía solo para casos resistentes.
El tratamiento conservador consiste en modificar el estilo de vida, trabajo, deportes, actividades, etc.
antes de cualquier procedimiento quirúrgico el paciente debe ser tratado con un programa de ejercicios para TOS.
El objetivo de este programa es lograr el estiramiento de músculos escalenos, relajación de la primera costilla, reforzamiento de los músculos estabilizadores de la escápula, del manguito rotador, cambios posturales, etc.
Incluye rehabilitación física, medicamentos y cambios en el estilo de vida.
Pacientes que se mantienen sintomáticos después de varios meses de tratamiento conservador requieren cirugía si no pueden tolerar los síntomas.
Por muchos años se utilizó la resección transaxilar de la primera costilla y la escalenectomía como procedimientos independientes, dependiendo si fuese TOS vascular o nervioso y en este último el nivel afectado (C5,C6,C7 o C8-T1).
Actualmente el tratamiento quirúrgico, (salvo en circunstancias especiales) consiste en la combinación de estos 2 procedimientos.
Son una causa importante de mortalidad.
Menos del 10% de los traumatismos de tórax cerrados y del 15% al 30% de los traumatismos penetrantes requieren toracotomía.
La evaluación o manejo inicial de los pacientes con trauma torácico consiste en la revisión primaria, la reanimación de las funciones vitales, una revisión secundaria o detallada y los cuidados definitivos.
VIA AÉREA: Se evaluará su permeabilidad y el intercambio de aire.
Se debe buscar intencionadamente cuerpos extraños en orofaringe y observar si hay tiraje intercostal o supraclavicular.
Los traumatismos de torácicos importantes pueden estar asociados a lesiones de laringe.
La luxación de la clavícula puede ocluir la vía aérea por compresión.
RESPIRACIÓN: El cuello y el tórax del paciente deben ser expuestos totalmente para permitir la valoración de la respiración y de las venas del cuello.
Las lesiones torácicas mayores: (PELIGRO DE MUERTE)
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Tórax inestable
Contusión pulmonar
Hemotórax masivo
Se desarrolla cuando ocurre una pérdida de aire con un mecanismo de válvula unidireccional, ya sea desde el pulmón o a través de la pared del tórax.
El aire entra en la cavidad torácica sin tener vía de escape, lo que produce el colapso del pulmón afectado.
La causa más común de neumotórax a tensión es la ventilación mecánica positiva en pacientes con lesión de la pleura visceral.
El neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico. No debe de demorarse el tratamiento por esperar la confirmación radiológica.
Los signos y síntomas son: dolor, disnea, taquicardia, hipotensión, desviación traqueal, distención de las venas del cuello, ausencia de entrada de aire unilateral, cisnosis.
El tratamiento inicial es la colocación de una aguja de grueso calibre en el segundo espacio intercostal, para continuarse con la colocación de SIP como tratamiento definitivo.
Defecto grande de la pared torácica.
Equilibrio inmediato entre la presión intratorácica y la atmosférica.
Una apertura en el tórax de al menos 2/3 el diámetro de la tráquea será el sitio de paso del aire en cada respiración ya que busca el sitio de menor resistencia.
Hipoxia e hipercapnia
Tratamiento del neumotórax abierto con apósitos.
Solo se fija en 3 lados para permitir el mecanismo de válvula unidiraccional.
Ocurre cuando un segmento de la pared pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica.
Secundario a fracturas costales múltiples. Fractura de 2 o mas costillas consecutivas en 2 o mas sitios.
El compromiso mas importante en el tórax inestable es la lesión pulmonar subyacente (contusión pulmonar).
El tórax inestable por sí solo no es causa de hipoxia.
Hipoxia en tórax inestable = dolor + restricción del movimiento de la pared torácica + lesión pulmonar subyacente.
El diagnóstico puede ser clínico y radiológico.
Tratamiento inicial: ventilación adecuada, O2, reanimación con líquidos i.v.
Tratamiento definitivo: asegurar la oxigenación, administración cuidadosa de líquidos, y analgesia.
Es la acumulación rápida de mas de 1500 cc desangre o de un tercio o más de la volemia del paciente en la cavidad torácica.
Frecuentemente causado por heridas penetrantes, con daño vasos sistémico o hiliares.
El diagnóstico se hace cuando se asocia un estado de shock a la ausencia de murmullo respiratorio y percusión mate en un hemitórax.
El tratamiento inicial se basa en la restitución del volumen sanguíneo y simultáneamente la descompresión de la cavidad torácica.
Se puede utilizar la autotransfusión.
Se debe colocar un tubo torácico 38 french.
Si se evacuan 1500 cc de sangre en forma inmediata, es muy probable que el paciente requiera una toracotomía temprana.
Otra indicación de cirugía es la pérdida continua de sangre (200 cc/hora por 2 a 4 horas)
La decisión de una toracotomía se basa más en el estado fisiológico del paciente.
Especial cuidado con las heridas penetrantes ya sea por la pared anterior o posterior que se encuentran cerca de la línea media. (lesión de grandes vasos, estructuras hiliares o corazón).
Solo un cirujano experimentado puede realizar una toracotomía.
La causa más frecuente son heridas penetrantes.
Consiste en el llenado del pericardio de sangre proveniente del corazón, grandes vasos o vasos pericárdicos.
Difícil diagnóstico.
Triada de Beck: elevación de presión venosa, disminución de la arterial y ruidos cardiacos apagados.
Un neumotórax a tensión en particular del lado derecho puede asemejar un taponamiento cardiáco.
El signo de Kussmaul (aumento de la presión venosa durante la inspiración cuando está respirando de manera espontánea)
AEP (actividad eléctrica sin pulso) es sugestiva pero puede tener otras causas.
El ultrasonido FAST es de gran utilidad en manos experimentadas 90% sensibilidad.
si existe un cirujano calificado se debe realizar cirugía, sino se realizará un pericardiocentesis, aunque este no sea el tratamiento definitivo.
Es una posibilidad para los pacientes con lesiones penetrantes de tórax que llegan sin pulso, pero con actividad eléctrica miocárdica.
Los pacientes con lesiones por trauma cerrado no son candidatos.
Maniobras terapéuticas que pueden llevarse a cabo son: evacuación de un taponamiento, control de una hemorragia, masaje cardiaco abierto y pinzamiento de la aorta.
Examen físico completo y detallado, placa de tórax de ser posible de pie, gases arteriales, oxímetro y EKG.
LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES Neumotórax simple Hemotórax Contusión pulmonar Lesiones del árbol traquebronquial. Lesiones cardiacas cerradas Ruptura aórtica traumática Lesiones del diafragma Lesión cerrada de esófago
Frecuentemente estas lesiones pasan inadvertidas durante el periodo postraumático inicial y si no se diagnostican el paciente puede fallecer.
Entrada de aire al espacio virtual entre la pleura visceral y parietal.
Trauma penetrante y no penetrante En caso de trauma cerrado la laceración pulmonar
es la causa mas frecuente de neumotórax. El murmullo respiratorio esta disminuido en el lado
afectado y existe hiperresonancia. El tratamiento es la colocación de una SIP. No se debe de dar ventilación a presión positiva sin
la colocación de una sonda.
< de 1500 cc en un hemitórax, la causa más frecuente es por laceración pulmonar, la ruptura de una vaso intercostal o de la arteria mamaria interna.
Se debe tratar con la colocación de una SIP de calibre grueso 36 french.
El tubo reduce el riesgo de que se produzca un hemotórax coagulado y permite la cuantificación del sangrado en forma continua.
Puede ocurrir sin fracturas costales. Es la lesión torácica potencialmente letal más
frecuente. Se debe cuidar y monitorizar al paciente de forma
constante. Oxímetro, gases arteriales, EKG. Los pacientes con PaO2 <65 mmHg o SaO2 <90%
en aire ambiente (hipoxia) pueden requerir intubación la primera hora después de la lesión.
Por lo general ocurren 2 a 3 cm de la carina. Tienen gran mortalidad debido a las lesiones
asociadas. Es frecuente la hemoptisis, enfisema subcutáneo, o
un neumotórax a tensión. Un neumotórax con fuga aérea persistente, sugiere
una lesión del árbol traquebronquial. El diagnóstico se confirma mediante broncoscopía.
Es una causa común de muerte súbita en el lugar del accidente.
Los pacientes que potencialmente pueden salvarse sufren una laceración incompleta cerca del ligamento arterioso de la aorta.
La característica común en todos los sobrevivientes es un hematoma contenido.
Revisar cinemática del trauma. Signos radiológicos concomitantes. Diagnostico por tac. Si es positivo puede ser mejor evaluado por una
aortografía. Tx. quirúrgico
GRACIAS!!