neumología & cirugía torácica cto 8

Manual CTO de Medicina y Cirugía

Neumología y cirugía torácica

Grupo CTO CTO Editorial

0 1 . Recuerdo anatómico 1.1. División de la vía aérea 1.2. Estructura íntima

de las vías respiratorias infer iores 1.3. Vasos pu lmona re s

02. Malformaciones 2.1. Ma l fo rmac iones pu lmona re s 2.2. Ma l fo rmac iones de la pared torácica

03. Fisiología y fisiopatología 3.1. Ventilación p u l m o n a r 3.2. Circulación p u l m o n a r 3.3. I n t e r c amb io gaseoso

01 04. Enfermedad pulmonar 01

obstructiva crónica (EPOC) 20

4 .1 . C o n c e p t o 20 02 4.2. Epidemiología 20 03 4.3. Etiología 21

4.4. Patogenia y anatomía patológica 22 4.5. Fisiopatología 23

04 4.6. Clínica 23 4.7. Diagnóstico 24

04 4.8. T r a t am ien to 24 06 4.9. Pronóstico 26

07 05. Asma 28 07 5.1. Definición 28 12 5.2. Epidemiología 28 13 5.3. Patogenia 28

5.4. Factores imp l i cados en el desarro l lo y expresión del asma 30

5.5. Fisiopatología 31 5.6. Clínica 31 5.7. Diagnóstico 32 5.8. T r a t am ien to 33

06. Bronquiectasias 38 6.1 . C o n c e p t o 38 6.2. Anatomía patológica 38 6.3. Patogenia 39 6.4. Etiología 39 6.5. Clínica y diagnóstico 39 6.6. T r a t am ien to 40

07. Bronquiolitis 41 7.1. Etiología 41

08. Enfermedades pulmonares intersticiales 43

8.1. Genera l idades 43 8.2. Neumonías interst iciales idiopáticas 44 8.3. En fe rmedad interst icial

asociada a las en f e rmedades de l colágeno 46 8.4. Hist iocitosis X p u l m o n a r 47 8.5. L i n f ang io l e i omiomatos i s 47 8.6. Proteinosis alveolar 48 8.7. Granu lomatos i s broncocéntrica 48 8.8. Afectación p u l m o n a r en la ami lo idos is 49 8.9. Afectación p u l m o n a r po r fármacos 49

09. Enfermedades por inhalación de polvos 52

9.1. N e u m o n i t i s por h ipersens ib i l idad 52 9.2. Bisinosis 54 9.3. Silicosis 54 9.4. Neumocon ios i s

de los m ine ros de l carbón (NMC) 55 9.5. Exposición al asbesto 55 9.6. Beriliosis 56

10. Eosinofilias pulmonares 58 10.1. Aspergi losis

b r o n c o p u l m o n a r alérgica (ABPA) 58 10.2. Otras eosinofi l ias pu lmona re s

de etiología conoc ida 59 10.3. Eosinofil ias pu lmona re s

de etiología desconoc ida 59

11. Vasculitis pulmonares 61 11.1. Genera l idades 61

VII

o

12. Síndromes de hemorragia alveolar difusa 63

12.1. Genera l idades 63 12.2. Hemosideros is p u l m o n a r idiopática 63

13. Sarcoidosis 65 13.1. Epidemiología 65 13.2. I n m u n o p a t o g e n i a 65 13.3. Anatomía patológica 65 13.4. Clínica 66 13.5. Diagnóstico 68 13.6. T r a t am ien to 68

14. Hipertensión pulmonar 70 14.1. Genera l idades 70 14.2. Hipertensión p u l m o n a r idiopática 71 14.3. Hipertensión p u l m o n a r tromboembólica crónica 73

15. Tromboembolismo pulmonar 74

15.1. C o n c e p t o 74 15.2. Factores de r iesgo 74 15.3. Fisiopatología 75 15.4. Diagnóstico 75 15.5. T r a t am ien to 78

16. Enfermedades de la pleura 81 16.1. De r rame pleura l 81 16.2. Neoplasias pleurales pr imar ias 85 16.3. N e u m o t o r a x 85

1 7. Enfermedades del mediastino 88 17.1. Masa mediastínica 88 17.2. Infecc iones 90 17.3. N e u m o m e d i a s t i n o 91

VIII

f l 1

18. Enfermedades del diafragma 92 22. Síndrome de distrés Parálisis de l d i a f r agma

respiratorio agudo 111 18.1. Parálisis de l d i a f r agma 92

respiratorio agudo 18.2. Hernias diafragmáticas 92 22 .1 . Etiología 111

22.2. Fisiopatología 112 22.3. Clínica 112

19. Neoplasias pulmonares 94 22.4. T r a t am ien to 112

19.1. T u m o r e s m a l i g n o s 94 19.2. Tumores p u l m o n a r e s metastásicos 100 23. Ventilación mecánica 114 19.3. N o d u l o p u l m o n a r sol i tar io 100 19.4. Tumores b e n i g n o s 101 23.1 . Ventilación mecánica n o invasiva 114

23.2. Ventilación mecánica invasiva 115

20. Trastornos de la ventilación 103 24. Trasplante de pulmón 116

20 .1 . Regulación d e la ventilación 103 Trasplante de pulmón

20.2. Síndromes d e hipoventilación 103 24 .1 . Ind icac iones y con t ra ind i cac iones 116 20.4. Síndromes d e hiperventilación 106 24.2. M a n e j o pos t rasp lante 117

2 1 . Síndrome de apnea Bibliografía 119 del sueño 108

21 .1 . Apnea obs t ruc t i va de l sueño 108 21.2. Apnea centra l de l sueño 110

IX


o í . RECUERDO ANATÓMICO

Orientación

MIR Aspectos esenciales

L

Este tema es poco importante. Con los aspectos esenciales, se sabe lo fundamental.

(~¡~| La vía aérea i n f e r i o r se d i v i d e en z o n a de conducc ión (desde la tráquea hasta el b r o n q u i o l o t e r m i n a l ) , z o n a de transición ( b r o n q u i o l o s resp i ra tor ios ) y z o n a resp i ra to r i a ( c o n d u c t o s a l veo la res y sacos a l v e o l a res).

[~2~| El v o l u m e n de la zona de conducción se d e n o m i n a espac io mue r to anatómico, y o c u p a 150 m i .

[~3~] El a c i n o p u l m o n a r es la zona de parénquima distal a un b r o n q u i o l o t e r m i n a l .

[~4~| El surfactante se p r o d u c e por los n e u m o c i t o s t i p o II, y la h i p o x e m i a o la ausenc ia de perfusión i m p i d e n su síntesis.

f~5~] Las arterias b ronqu ia l es p roceden de la aorta y de las intercostales, e i r r igan la zona de conducc ión.

QfJ Las venas b ronqu ia l es c o n sangre venosa d renan en las venas pu lmona res y causan el shunt fisiológico.

[ y ] Las arterias pu lmona res se d i v i d e n de la m i s m a f o r m a q u e los b r o n q u i o s e i r r igan la zona respirator ia (a l veolos) .

1.1. División de la vía aérea

La función pr inc ipa l del aparato respiratorio es el in tercambio gaseoso, y para e l lo son necesarias unas estructuras anatómicas dispuestas de tal fo rma que sean capaces de poner en íntimo contacto aire y sangre, para que sea posib le la difusión de gases.

El aparato respiratorio se d iv ide , a nivel del cartílago cr icoides, en dos porc iones: tracto respiratorio superior e inferior. • Tracto respiratorio superior. Comprende : fosas nasales, far inge y laringe.

La lar inge es r ica en glándulas linfáticas. Está const i tu ida f undamen ta lmen te por cartílagos y posee una gran impor tanc i a , ya que con t i ene las cuerdas vocales. La apertura instantánea de las cuerdas vocales y de la glot is por un aumen to de la presión intratorácica p roduce la tos, que es uno de los mecanismos de defensa más importantes del aparato respirator io .

• T rac to resp i ra tor io in fe r io r . C o m i e n z a en la tráquea y t e r m i n a en los sacos a lveo lares . Se pueden d is t i n g u i r varias zonas : z o n a de conducc ión, z o n a de transición y z o n a resp i ra tor ia p r o p i a m e n t e d i c h a (Figura 1).

Zona de conducción

Preguntas

No hay preguntas MIR representativas.

Inc luye la tráquea, que a nivel de la carina se d i v ide en los bronquios pr incipales derecho e izqu ie rdo , los bronquios lobares, segmentarios, los b ronqu io los , los bronqu io los lobul i l lares (se or ig inan a partir del pr imer b ronqu io l o tras unas cuatro divisiones y vent i lan los lobu l i l los secundarios) y los terminales (de cada b ronqu io l o lobuI i I lar se or ig inan unos cuatro o c inco bronqu io los terminales) .

Todas estas divis iones const i tuyen las 16 primeras generaciones. A esta zona también se la denomina espacio muerto anatómico y t iene un vo lumen ap rox imado de 150 m i .

1

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición

alveolares

Figura 1. División de la vía aérea infer ior

Zona de transición

La const i tuyen los bronqu io los respiratorios (generaciones 17, 18 y 19), en cuyas paredes aparecen ya algunos alveolos.

Zona respiratoria propiamente dicha

t rapu lmonar es menor que la atmosférica, pe rmi t i endo la entrada de aire, y en la espiración ocurre lo contrar io .

El f l u j o de aire es tu rbu lento en las vías de mayor cal ibre (tráquea y bronquios pr incipales) , laminar en las vías más finas, y m ix to en los conductos intermedios.

1.2. Estructura íntima de las vías respiratorias inferiores

Tráquea y bronquios

Tienen estructuras histológicas análogas, pero su disposición varía desde la tráquea hasta los bronqu ios más periféricos. La pared consta de tres componentes pr incipales: mucosa, submucosa y fibrocartílago.

TRÁQUEA Y GRANDES BRONQUIOS

Figura 2. Epitel io de vías aéreas

La fo rman los conductos y sacos alveolares y alveolos (generación 20 a 23). Una vez descritas las divis iones de la vía aérea inferior, se pue de d is t inguir varias unidades: ac ino, l obu l i l l o p r imar io y l obu l i l l o secundar io . El ac ino es la un idad anatómica situada distal al b ronqu io l o te rmina l .

El l obu l i l l o p r imar io lo fo rman todos los conductos alveolares distales a un b r o n q u i o l o respiratorio, y el l obu l i l l o secundar io es la mínima por ción del parénquima pu lmonar rodeada de tabiques de te j ido c o n j u n t i vo e independiente de los lobu l i l los vecinos. Todas estas dicotomías se real izan en los pr imeros años de v ida .

La circulación del aire a través de los conductos se determina por las diferencias de presión que se generan entre el exter ior y los alveolos durante los mov imientos respiratorios. En la inspiración, la presión in-

• Mucosa. Está formada por el ep i te l io , la membrana basal y el co-r ion . El ep i te l io es pseudoestrat i f icado y consta de células ci l iadas, células con microvel los idades sin c i l ios , células ca l ic i formes m u cosas y serosas, células básales, células indiferenciadas y algunas células de Kulchitsky. Todas estas células se apoyan en la membrana basal (Figura 2). Las células básales no af loran a la superf ic ie, y de ellas der ivan todos los demás t ipos. Las células ca l ic i formes, productoras de una mínima cant idad de m o c o b ronqu ia l , d i sminuyen progresivamente hacia la perifer ia y no existen en los b ronqu io los respiratorios. Las células ci l iadas se caracter izan por tener su superf ic ie recubierta de c i l ios . La mucosa epite l ia l se recubre de fo rma d iscont inua por el m o c o b ronqu ia l , que consta de dos capas: una capa superf ic ia l más densa, en forma de gel , donde se depositan las partículas extrañas inhaladas y los detritus celulares, y una capa más profunda y f lu ida , en fo rma de sol, donde baten de m o d o sincrónico los c i l ios.


Por debajo de la membrana basal se encuentra el co r ion , que const i tuye un laxo ent ramado de colágeno, fibras elásticas y reticulares, vasos, nervios y distintos t ipos celulares (neutrófilos, l infoc i tos , eosi-nófilos, macrófagos, mastocitos y células plasmáticas).

• Submucosa. Cont iene las glándulas productoras de moco (const i tu i das por células mucosas, serosas, un canal co lector y uno excretor c i l i ado que se abre a la luz bronquia l ) , que producen la mayor parte del m o c o b ronqu ia l . Las glándulas d i sminuyen progresivamente hacia la periferia (igual que las células cal ic i formes) .

• Fibrocartílago. Se encuentra en la parte externa de la submucosa, en la tráquea y los bronquios pr incipales. Tiene una disposición en fo rma de arcos de herradura y el músculo une los dos extremos posteriores de los cartílagos. A partir de los bronquios lobares, los cartílagos no fo rman ani l los cont inuos , sino placas aisladas unidas por fibras musculares, y a medida que los bronqu ios se rami f i can , las placas son más escasas.

Bronquiolos

A partir de los bronqu io los respiratorios, el ep i te l io es cubo ideo , y estos b ronqu io los no poseen células ca l ic i formes. Los bronqu io los no t ienen cartílago ni glándulas mucosas y poseen unas células denominadas de Clara, de forma co lumnar baja y que hacen prominenc ia en la luz bronqu io la r .

Estas células producen el componen te f l u ido del moco bronqu ia l y el l l amado surfactante b ronqu io la r (puede encontrarse una pequeña can t idad en los grandes bronquios ) .

Las células ci l iadas aún se encuentran en los b ronqu io los respiratorios, pero desaparecen antes de los alveolos.

Alveolos

La pared alveolar se c o m p o n e de: líquido de revest imiento epi te l ia l , ep i te l io alveolar, membrana basal alveolar, interst ic io, membrana basal capi lar y endote l io capilar.

El epi te l io alveolar es escamoso, y está fo rmado por varios t ipos de células. La mayoría son los neumocitos t ipo I ( 9 5 % ) , y entre éstos se en cuentran los neumoci tos t ipo II o granulosos, que son células cuboideas.

Se cree que los neumoci tos t i po I no son capaces de reproducirse. Los de t ipo II son células secretoras, cuya misión pr inc ipa l es la p roduc ción de surfactante (que imp ide el colapso alveolar en la espiración). Sumerg idos en el sur factante están los macrófagos, con c apac i dad f agoc i t a r i a . Los a l veo los se c o m u n i c a n entre sí po r los poros de K o h n . El surfactante está compuesto por fosfolípidos (el p r inc ipa l es la d ipa lm i to i l lecit ina), apoproteínas surfactantes e iones ca lc io . Los fosfolípidos producen una disminución en la tensión superf ic ia l , por lo que se d ice que el surfactante es un tensioact ivo. Estos fosfolípidos están dispuestos c o m o una lámina en la superf ic ie alveolar, pero para

que se ext iendan adecuadamente, es necesaria la presencia del ca lc io y las apoproteínas. P o r t a d o esto, el surfactante aumenta la distensibi l i-dad pu lmonar e imp ide el co lapso alveolar. Su síntesis es detectabie en líquido amniótico desde la semana 34 de gestación.

Si existe una alteración del ep i te l io alveolar (de los neumoci tos t i po II), un defecto de perfusión o la h ipoxemia mantenida, d i sminuye su p ro ducción, mecan ismo imp l i c ado en los cuadros de distrés respiratorio del lactante y del adu l to .

La membrana basal está formada por colágeno t ipo IV y lipoproteínas (f ibronect ina) y hay dos, la del endote l io vascular y la del ep i te l io a l veolar. Entre ambas membranas hay un espacio, que es el te j ido interst i c ia l , con fibras colágenas de t i po I y III (relación 2:1 para el t i po I), fibras elásticas y células (como f ibroblastos).

Por último, en el inter ior de los alveolos está el líquido de revest imiento ep i te l ia l , que cont iene sustancia tensioact iva, f ibronect ina e inmuno-globul inas . Un idos de forma laxa a las células del ep i te l io alveolar o libres en la luz, están los macrófagos alveolares, los l infoci tos y un pequeño número de po l imorfonuc leares . Estas capas (epitel io alveolar, endote l io vascular, las membranas básales, interst ic io y el líquido de revestimiento) const i tuyen la membrana de in tercambio , de una delgadez extraordinar ia .

1.3. Vasos pulmonares

El pulmón recibe sangre no oxigenada de las arterias pulmonares y oxigenada de la circulación b ronqu ia l . Las arterias bronquia les proce den de la aorta y de las intercostales e irr igan la tráquea infer ior y los bronqu ios hasta los b ronqu io los respiratorios.

La arteria pu lmonar se d iv ide debajo del cayado aórtico en dos ramas, derecha e izquierda, que acompañan a los bronqu ios y se ramif ican de m o d o s imi lar hasta los b ronqu io los terminales, y a partir de aquí las arterias se distr ibuyen para irrigar el lecho capi lar alveolar. El diámetro de las arterias pu lmonares es s imi lar al de los bronqu ios acompañantes.

La sangre oxigenada de los capilares se recoge por las vénulas p u l m o nares, que conf luyen entre sí, t ranscurr iendo entre los lobu l i l los y lóbulos pulmonares, f o rmando las cuatro venas pulmonares (dos derechas y dos izquierdas) que desembocan en la aurícula izquierda. Las venas bronquia les drenan d i rectamente en las pu lmonares (es una causa norma l de cor toc i rcu i to arteriovenoso).

Las arterias pulmonares y sus ramas son m u c h o más extensibles que las sistémicas, y su paredes son muy finas (cont ienen escasas fibras de músculo liso). Las arteriolas t ienen una capa muscular única, y son los vasos que más cont r ibuyen a la resistencia vascular.

Dent ro de las paredes alveolares no existen linfáticos, pero s i e n el t e j i do con jun t i vo p leura l , paredes de venas, arterias y vías aéreas.

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02. MALFORMACIONES

Orientación


Tema poco preguntado. Hay que estudiarse muy bien los aspectos fundamentales y todas las preguntas que han aparecido en el MIR. El resto es poco rentable y sólo merece una lectura comprensiva, sin detenerse en detalles.

El secuestro pulmonar se caracteriza porque recibe aporte sanguíneo exclusivamente de la circulación sisté-mica, casi siempre de la aorta.

f j ] Puede ser intralobar, si carece de pleura visceral propia, o extralobar, cuando sí tiene pleura visceral propia.

f j j Predomina en lóbulos inferiores.

QTJ El diagnóstico se establece por arteriografía.

f j f j El tratamiento es quirúrgico.

2.1. Malformaciones pulmonares (Figura 3>

Algunas de las mal formac iones pulmonares se exponen a continuación.

Agenesia. Es la ausencia comple ta de un pulmón o de ambos (no existe parénquima, bronqu ios ni vasos).

Aplasia. Consiste en la existencia de un b ronqu io rud imentar io que termina en fondo de saco (no hay vasos ni parénquima).

Hipoplasia. Existe un b r o n q u i o comple tamente fo rmado , aunque de tamaño reduc ido , que termina en una estructura parenquimatosa no func ionante . Vasos hipoplásicos.

CD Preguntas

• MIR 02-03, 1 72

Aplasia

Estas tres enfermedades se asocian, en un 6 0 % de los casos, a anomalías cardiológicas o de grandes vasos que provocan la muerte durante la in fan cia, pero en caso de no existir lesiones asociadas, el paciente puede v i v ir asintomático hasta la edad adulta, con un pulmón único func ionante .

Radiológicamente, se observan signos de atelectasia masiva. La f ibro-broncoscopia , la TC torácica y la arteriografía dan el diagnóstico.

No se debe confund i r estos cuadros con la displasia b roncopu lmo-nar, que no es una malformación, sino una alteración en relación con

ciertos procedimientos terapéuticos, c o m o la oxigenoterapia en neonatos en altas concentraciones.

Quistes broncógenos. Resultan de la ramificación anormal del árbol t raqueobronqu ia l durante su desarrol lo. Pueden local izarse en el parénquima pu lmonar (generalmente terc io medio) o en el mediast ino (paraesofágicos,

Hipoplasia

Figura 3. A lgunas ma l formac iones pu lmonares

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paratraqueales, parahil iares o subcarinales; esta última es la loca l iza ción más frecuente). Generalmente, no t ienen comunicación con el árbol bronqu ia l y son un hal lazgo casual en la radiografía de tórax. El paciente se mant iene asintomático hasta que el quiste se infecta, con lo que surge comunicación con el árbol bronqu ia l y aparecen hemoptis is y expectoración puru lenta .

Secuestro broncopulmonar. Consiste en la presencia de una masa de te j ido pu lmonar separada del parénquima sano, sin comunicación con la vía aérea. El aporte sanguíneo prov iene de una arteria sistémica (más frecuentemente de la aorta torácica o abdomina l , pero en ocasiones de una intercostal) (MIR 02-03, 172). A menudo , el pulmón secuestrado cont iene aire, pese a no estar c o m u n i c a d o con la vía aérea, que llega hasta aquí a través de minúsculas conexiones alveolares.

RECUERDA La característica que define al secuestro es el aporte sanguíneo desde la circulación sistémica.

de irrigación anormal) y un esofagograma (para descartar comunicación con el esófago).

Malformación adenoide quística. Radiológicamente, es típica la imagen en "queso de Gruyere" , or iginada por la existencia de grandes quistes. En ocasiones, los quistes atrapan aire de forma valvular, ocasionando insuficiencia respiratoria aguda y la muerte del recién nacido.

Drenaje venoso pulmonar anómalo (DVPA). Puede ser parcial o total . En esta enfermedad, la sangre que proviene del parénquima pu lmonar drena en la aurícula derecha o en alguna de las venas cavas. Esta patología se detalla en la Sección de Cardiología y cirugía cardiovascular en el Capítulo de Cardiopatías congénitas.

Síndrome de la cimitarra (pulmón hipogenético). Consiste en una hipoplasia parenquimatosa y de la arteria pulmonar, junto a un drenaje venoso anómalo, a través de una vena pulmonar dilatada que finaliza en la cava inferior. Típicamente, en la radiografía de tórax se visualiza la vena anómala como una imagen curvilínea paracardíaca, similar a una cimitarra.

Existen dos tipos de secuestro: • Secuestro intralobar. Carece de pleura propia (está dentro de la

pleura visceral de un lóbulo normal ) . • Secuestro extralobar. Di f iere del anter ior fundamenta lmente en tres

aspectos: - Tiene pleura prop ia . - El drenaje venoso es anorma l , dirigiéndose a la circulación sisté

mica , creando así un cor toc i r cu i to izquierda-derecha. - Anatómicamente está en relación con el hemid ia f ragma izquier

do en más del 9 0 % de las ocasiones. Puede estar en el espesor de este músculo o en comunicación con el esófago.

En referencia a la clínica de los secuestros, suelen ser asintomáticos hasta que se infectan, m o m e n t o en el que aparecerán hemoptis is y expectoración puru lenta . En caso de existir relación con el esófago, el paciente puede presentar disfagia y/o hematemesis. Radiológicamente, se suelen manifestar c o m o una masa en el ángulo costofrénico posterior i zqu ie rdo (Figura 4).

Figura 4. Rx de tórax y arteriograffa de un secuestro broncopulmonar

El tratamiento es la extirpación quirúrgica, aun cuando se trate de un hal lazgo casual, dada la pos ib i l idad de compl icac iones. El estudio preoperatorio inc luye la realización de una arteriografía (para local izar el vaso

Fístulas arteriovenosas. La mitad de los pacientes presentan también fístulas en otros órganos (telangiectasia hemorrágica hereditaria o enfermedad de Rendu-Osler-Weber). En ocasiones son asintomáticas, otras veces se manifiestan con cianosis, po l ig lobul ia o acropaquias. La presencia o no de clínica se ha relacionado con el tamaño de la fístula, que condic iona el vo lumen de sangre que recorre el cortocircui to derecha-izquierda. Así, cuando este vo lumen sanguíneo es significativo, el paciente presenta hi-poxemia por shunt, que no se corrige administrando oxígeno al 1 0 0 % . Son características la platipnea (disnea que empeora con el ortostatismo y mejora con el decúbito) y la ortodesoxia (desaturación con el ortostat ismo, al aumentar el af lujo sanguíneo de la fístula por la gravedad). Radiológicamente, la imagen clásica es una masa homogénea, redondeada, algo lobulada, más frecuentemente en lóbulos inferiores en la que, en ocasiones, se pueden identificar los vasos aferente y eferente. El diagnóst ico se conf i rma mediante arteriografía.

Fístulas traqueoesofágicas. Se exponen en la Sección de Pediatría. En la mayoría, el segmento proximal del esófago termina en saco ciego y el distal se comunica con la tráquea (Figura 5).

Tipo III Tipo I Tipo IV 8 7 % 8 % 4 %

Tipo II TipoV < 1 % < 1 %

Figura 5. Clasificación de las fístulas traqueoesofágicas

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2.2. Malformaciones de la pared torácica Costil la cervical . Es la causa más frecuente de compresión del estrecho torácico superior (este cuadro se expone detenidamente en la Sección de Traumatología). Este espacio está s i tuado entre la pr imera costi l la y los escalenos anter ior y med io . Por él discurren la arteria subclavia y el p lexo braquia l , lo que exp l i ca que la clínica compres iva consista en ausencia de pulso y parestesias en el brazo afectado (Figura 6).

Pectus excavatum (tórax en embudo). Depresión de la porción infer ior del esternón y cartílagos adyacentes. En ocasiones coexiste con otras mal formac iones , c o m o pie equino-varo, síndrome de Marfan o síndrome de Klippel-Feil . Genera lmente asintomático, aunque en oca siones puede or ig inar arritmias benignas y un soplo func iona l . En el e lect rocard iograma se puede apreciar desviación del eje a la derecha. La intervención quirúrgica suele tener indicación estética, o f rec iendo los mejores resultados cuando se pract ica entre los siete años y la ado lescencia.

Pectus carinatum (tórax en quilla). Su inc idenc ia es d iez veces menor que el anterior. También suele ser asintomático, interviniéndose por mot ivos estéticos.

Esternón bífido. Se produce por un fa l lo en la fusión de las bandas esternales, creándose un defecto en la pared torácica anterior. En ocasiones se asocia a ectopia coráis. La intervención consiste en la ap rox ima

ción de los segmentos esternales. En caso de no ser posible , se recurre a la colocación de una prótesis o de autoinjertos.

Síndrome de Poland. Ausencia congénita del músculo pectoral mayor asociada a s indact i l ia homola tera l . A veces también existe h ipoplas ia de otros músculos torácicos, cartílagos costales, costil las o mami l a . Se cree que es deb ido a un escaso aporte sanguíneo en el ter r i tor io de la subclavia durante el embarazo.

Músculo escaleno anter ior

Costilla cervica

Plexo braquial

Figura 6. Costilla cervical

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etimología y cirugía torácica i

03. FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Orientación

MIR r

Aspectos esenciales

Se trata de un tema muy importante. Conocer el funcionamiento y la fisiopatología respiratorias permite abordar ele forma adecuada el estudio de la asignatura. Se debe conocer bien los trastornos ventilatorios, los mecanismos de hipoxemia y el tratamiento de la insuficiencia respiratoria.

Q~J El t ras torno ven t i l a to r i o obs t ruc t i vo se de f ine por un coc i en t e VEF,/CVF d i s m i n u i d o (por deba jo del 7 0 % ) c o n capac idad p u l m o n a r tota l conservada .

J~2~] El t ras torno ven t i l a to r i o restr ic t ivo cursa c o n capac idad p u l m o n a r to ta l d i s m i n u i d a .

rjQ La h i p o x e m i a deb ida a hipoventilación cursa c o n h ipe r capn i a y g rad ien te a lveolo-arter ia l de 0 2 n o r m a l .

j~4~| La h i p o x e m i a deb ida a shunt es la única causa de h i p o x e m i a , q u e no se cor r ige c o n 0 2 .

[~5~] La alteración ventilación-perfusión es la causa más f recuente de h i p o x e m i a y se caracter iza por grad ien te a lveolo-arter ia l de 0 2 e l evado y me jo ra c o n O r

El aparato respirator io está f o r m a d o por el sistema nerv ioso central y periférico (que c o o r d i n a n el f u n c i o n a m ien to del resto de estructuras), los pu lmones y las vías aéreas, la vascularización pu lmona r y la caja torácica (tanto la parte muscular c o m o la osteocart i laginosa) . Si se p roduce una alteración en cua lqu ie ra de estos e lementos o en la relación entre e l los, acontecen a l terac iones en la función respirator ia . En este capítulo se van a estudiar las al teraciones de la función vent i l a to r i a , las de la circulación p u l m o n a r y las del i n te r camb io gaseoso.

3.1. Ventilación pulmonar

Fisiología

Los pu lmones son unas estructuras elásticas, puesto que cont ienen componentes f ibri lares que le conf ieren resistencia a la expansión de v o l u m e n . Por e l lo, en condic iones normales, el pulmón cont iene aire (en su interior) gracias a la existencia de una presión posit iva en su interior, en el espacio aéreo, y una presión negativa externa, en el espacio p leura l .

Preguntas

• MIR 07-08, 39 MIR 06-07, 250

• MIR 05-06, 39, 250 •MIR 03-04, 230, 232 • MIR 02-03, 160, 161, 171 •MIR 01-02, 22 • MIR 00-01, 21 , 22 • MIR 00-01 F, 29, 35, 39 • MIR 99-00, 51 , 57, 59 • MIR 99-00F, 24, 29, 33, 35,

37, 49, 223 • MIR 98-99, 1,9, 221 , 222 • MIR 98-99F, 24, 32, 34 • MIR 97-98, 153, 154

Se denomina presión t ranspulmonar (PTP) a la di ferencia resultante de la presión interna menos la presión externa mencionadas. La relación entre la presión de distensión y el v o l u m e n de aire con ten ido en los pu lmones se suele representar mediante una curva de presión-volumen (Figura 7.I). C o m o más adelante se comenta , se denomina compliance o d is tens ib i l idad al camb io de vo lumen en relación con el camb io de presión.

La pared torácica es también una estructura elástica, que una presión de distensión posit iva expande la pared, y que una presión de distensión negativa la c o m p r i m e , pud i endo representarse este hecho en una curva similar (Figura 7.II).

En circunstancias normales, los pu lmones se ajustan a la pared torácica, de m o d o que las fuerzas y presiones que actúan sobre estas estructuras están interrelacionadas. Existe un nivel de vo lumen pu lmonar en el que la tendencia de los pu lmones a contraerse y la tendencia opuesta de la pared torácica a expandirse son iguales, denominándose capac idad func iona l residual (CFR), que es, por así dec i r lo , la posición de reposo del aparato respiratorio (Figura 7.III).

7


Volumen CPT

CFR

VR

Volumen 1 / CPT

/.

é /

/

/ /

/ /

CFR

/ /

/ /

UR

10 20 30 40 Presión (cm H 2 0)

7.1. Curva presión-volumen pulmonar

-40 -30 -20 -10 0 10 20 Presión (cm H 2 0)

7.11. Curva presión-volumen pared torácica

Volumen

-40 -20 -10 0 10 + 20 30 40

Presión (cm H 2 0)

7.III. Curva presión-volumen del aparato respiratorio

Figura 7. Curvas de presión-volumen

• Resistencia aérea (raw, del inglés airway re-sistance), se rige por las leyes de la f luido-dinámica. Según la ecuación de Poiseuille, el pr incipal determinante es el radio de la sección transversal del conducto . El 5 0 % de esta resistencia corresponde a las vías aéreas superiores. El resto se d iv ide entre el 8 0 % que generan la tráquea y las ocho primeras generaciones bronquiales, y el 2 0 % que o r i gina la vía aérea distal. Estas resistencias se determinan mediante oscilometría.

• Resistencia elástica, de la que ya se ha hab lado, por la oposición a la de fo rmidad inspiratoria que ofrecen las estructuras elásticas del pulmón y la pared torácica. Se expresa c o m o el incremento de v o l u men en relación al inc remento de presión. Ese cociente volumen/presión se d e n o m i na d istensib i l idad, o compliance, es decir, que a menor distensibi l idad mayor resistencia a la entrada de aire (MIR 99-00F, 37). Característicamente, la d istens ib i l idad d i sminuye en los procesos intersticiales con formación de te j ido f ibroso y a u m e n ta en los que se p roduce destrucción del te j ido elástico, c o m o es el enfisema. La elastancia representa la fuerza de retroceso elástico del pulmón.

Parámetros que evalúan la función ventilatoria

Se estudian dos tipos de volúmenes p u l m o n a res: los estáticos y los dinámicos.

Para conseguir un vo lumen pu lmonar diferente del de reposo (CRF), hay que modi f i ca r las presiones a las que están sometidos los pu lmones y la caja torácica mediante la contracción activa de los músculos ins-pirator ios y/o espiratorios.

S impl i f i cando, durante la inspiración, la fuerza muscular vence la ten dencia a la retracción del pulmón y la caja torácica, pero a med ida que los pu lmones se l lenan de aire, c o m o si de un resorte se tratara, esta fuerza elástica es mayor, por lo que llega un pun to en que se ¡guala a la fuerza muscular, no pud iendo incorporar más v o l u m e n al espacio aéreo. Esa es la capac idad pu lmonar total (CPT).

La espiración desde la CPT hasta la CFR es, pues, un p roceso pas i vo i n d u c i d o por esa fuerza elástica que hace vo l ve r al pulmón a su posición de reposo. Para seguir e x p u l s a n d o a i re hasta un v o l u m e n in f e r i o r a la CFR, es necesar ia la contracción de los músculos esp i r a to r i o s , pe ro también aparece una fuerza elástica que t i ende a e x p a n d i r los p u l m o n e s (y, po r t an to , a ev i tar su co lapso ) y la caja torácica, fue rza que es m a y o r a m e d i d a que se a le ja de la CFR ( c o m o un resorte) , hasta q u e l lega un p u n t o en que ¡guala la fue rza muscu la r , no p u d i e n d o vac ia r más c o n t e n i d o aéreo ( v o l u m e n resi d u a l , VR).

El desplazamiento del aire desde la atmósfera a los alveolos t iene que vencer una resistencia dob le :

Volúmenes pulmonares estáticos

M i d e n el vo lumen de gas que cont iene el pulmón en distintas pos ic io nes de la caja torácica (Figura 8).

CPT

cv

CRF

7_

Volumen (litros)

VRI

ve \ / \ í \

VRE \ /

VR

Figura 8. Volúmenes pu lmonares estáticos

8


Se habla de cuatro volúmenes: vo lumen residual (VR), vo lumen corriente (VC), vo lumen de reserva espiratorio (VRE), vo lumen de reserva inspirato-rio (VRI), y cuatro capacidades, que son suma de los anteriores: capacidad pulmonar total (CPT), capacidad vital (CV), capacidad inspiratoria (Cl) y capacidad funcional residual (CFR) (MIR 99-00F, 35; MIR 99-00F, 223).

Las abreviaturas inglesas de estos volúmenes y capacidades son respect i vamente : RV, VT, ERV, IRV, TLC, VC, IC y FRC.

La CPT es el v o l u m e n de gas que cont i enen los pu lmones en la po sición de máxima inspiración ( ap rox imadamente 5.800 mi ) . La CV es el v o l u m e n de gas espirado máximo tras una inspiración máxima ( ap rox imadamente 4 .600 mi ) . El VR es el v o l u m e n que cont ienen los pu lmones después de una espiración máxima (aprox imadamente 1.200 mi ) . El VC es el v o l u m e n que m o v i l i z a un i n d i v i d u o respi rando en reposo ( aprox imadamente 500 mi ) . El VRE es el v o l u m e n que se puede espirar después de una espiración norma l ( ap rox imadamente 1.100 mi ) . El VRI es el v o l u m e n que se puede inspirar después de una inspiración norma l ( ap rox imadamente 3.000 mi ) . La Cl es el v o lumen máximo insp i rado ( ap rox imadamente 3.500 mi ) . C o m o ya se comentó, la CFR es el v o l u m e n de gas que cont i enen los pu lmones después de una espiración norma l ( ap rox imadamente 2 .300 mi ) . A l gunos volúmenes pu lmonares estáticos se pueden ca lcu lar med iante espirometría, pero para medi r el VR, y por tanto , la CFR, y la CPT se hace necesario emplear la pletismografía corpora l (más precisa) o la técnica de dilución de he l io .

Además de los menc ionados volúmenes pulmonares estáticos, en un c ic lo respiratorio norma l conv iene recordar estos cuatro conceptos:

Espacio muerto anatómico: consta de unos 150 mi de aire con ten i dos en la parte de la vía aérea que no part ic ipa en el in tercambio gaseoso, es decir , de la nariz a los bronqu io los terminales. Espacio muerto alveolar: es el aire conten ido en alveolos no perfun-didos, que no intervienen por tanto en el in tercambio de gases. En personas sanas es despreciable, pues todos los alveolos son func io nales, pero aumenta en ciertas enfermedades c o m o el TEP, enfermedades intersticiales, etcétera. Espacio muerto fisiológico: es la suma de los dos anteriores.

• Ventilación alveolar: es el vo lumen que part ic ipa en el in te rcambio gaseoso por un idad de t i empo .

Volúmenes pulmonares dinámicos (Figura 9)

In t roducen en su definición el factor t i empo , por lo que se estudian además f lujos (vo lumen/t iempo) . Para su medida, se ut i l iza el espirómetro. El i nd i v i duo l lena de aire sus pu lmones hasta la CPT y luego realiza una espiración forzada durante un mínimo de 6 segundos. Los volúmenes pulmonares dinámicos pr incipales son:

La capac idad vital forzada (CVF), que representa el vo lumen total que el paciente espira mediante una espiración forzada máxima. El v o l u m e n de gas espirado en el pr imer segundo de la espiración forzada (VEF, , FEV,). El f l u j o de aire en la parte media de la espiración, es decir , entre el 2 5 % y el 7 5 % de la CVF ( F EF 2 5 % 7 5 % o MMEF, ve loc idad máxima del f l u j o mesoespiratorio) , se mide en litros/s (MIR 06-07, 250) . El FEF 2 5 % es la medida más sensible de la obstrucción precoz de las vías respiratorias, sobre todo , de las de pequeño cal ibre, por lo que suele ser la pr imera alteración detectada en fumadores (MIR 00-01F, 29). Otra prueba para detectar obstrucción precozmente es la determinación del vo lumen de cierre pu lmonar mediante el lavado de N2 .

• La relación VEF/CVF, que se conoce c o m o índice de Tiffeneau (valor patológico menor de 0,7).

Volumen

Restrictivo parenquimatoso

Tiempo Tiempo

Figura 9. Volúmenes pu lmonares dinámicos

Los valores de volúmenes estáticos y dinámicos que se han menc ionado son los normales para un ind i v iduo sano y joven, pero deben ajustarse según edad, sexo y talla de la persona. Se considera normal si el valor encontrado de cualquiera de los parámetros se encuentra entre el 80 y el 1 2 0 % del esperado para el paciente, según sus datos antropométricos.

Conviene reseñar el concepto de f lu jo espiratorio máximo o independencia del esfuerzo del f lu jo espiratorio forzado. Durante la espiración forzada, inic ialmente los flujos aumentan a medida que aumenta la fuerza muscular hasta alcanzar un máximo (el p ico de f lujo espiratorio, peak ex-piratory flow, PEF). A partir de ese momento, por mucho que se incremente la fuerza muscular espiratoria, el f lu jo de aire no puede aumentar más. Esto ocurre porque el esfuerzo muscular espiratorio crea una elevación de presión de la caja torácica sobre los pulmones que los "expr ime" y hace que se vacíen, pero esa presión también se transmite sobre los bronquio los, comprimiéndolos. Se ha demostrado que a partir de ese momento los mecanismos que determinan el f lu jo espiratorio son la retracción elástica del pulmón, la resistencia de la vía aérea entre el alveolo y el lugar donde se produce la compresión de la vía aérea (punto de igual presión) y la capacidad de distensión de la vía aérea en ese punto. Así, aunque aumente la presión sobre el pulmón, no se consigue incrementar el f lu jo espiratorio.

Este f lu jo espiratorio máximo es mayor cuando los pu lmones están l lenos de aire que cuando están vacíos, pues si el vo lumen pu lmonar es menor, la retracción elástica, que t iende a mantener abierta la vía aérea, se hace menor, siendo más fácil que se colapse. Esto expl ica por qué los pacientes afectados de un trastorno obstruct ivo t ienen una CVF menor que la CV, deb ido al colapso precoz de la vía aérea en la espiración

9

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía , 8 . a ed i c i ón

forzada en el punto de igual presión que imp ide al aire salir y provoca atrapamiento aéreo. El f l u jo de aire espirado se puede representar en relación al vo lumen pu lmonar , obten iendo así la denominada curva f lu jo-volumen (Figura 10 y Figura 11).

Si se representan también los flujos inspiratorios, se obtienen las asas de f lujo-volumen. Cuando el paciente tiene los pulmones llenos de aire (CPT) y empieza la espiración forzada, el f lu jo de aire aumenta rápidamente hasta su valor máximo (unos 400 l/min), y luego desciende de forma progresiva y lineal hasta que deja de salir aire (VR). Sin embargo, la inspiración forzada desde el VR consigue el p ico de f lu jo inspiratorio en la parte media de la inspiración, por lo que la curva tiene forma de U.

Alteraciones obstructivas

Se caracter izan por una d i f i cu l t ad para el vac i amien to pu lmonar , aun que la entrada del a ire sea norma l o casi no rma l , que se t raduce en una disminución en la v e l oc idad del f l u j o espi rator io para cua lqu ie r v o l u m e n p u l m o n a r y un aumen to del v o l u m e n res idual . In i c i a lmente d i sm inuye el FEF % y se altera la fase f ina l de la curva f l u j o-vo lu men espirator ia , que t iende a hacerse cóncava por la reducción en el f l u j o de sal ida de aire. A med ida que avanza la en fe rmedad , se ob-

La presión inspiratoria máxima (PIM) y la pre sión espiratoria máxima (PEM) son parámetros que valoran la fuerza muscular desarrollada en una inspiración o espiración forzada contra una vía aérea oc lu ida . Tienen interés en las alteraciones restrictivas.

Patrones de función anormal

Guiándose por las alteraciones en los volúmenes pu lmonares estáticos y dinámicos, las alteraciones venti latorias se clasif ican en obs tructivas y restrictivas (Tabla 1 y Figura 12).

OBSTRUCTIVAS T CPT,T VR,IT<0,7 •

RESTRICTIVAS

Parenquimatosas L 4-VR, IT > 0,8

Extraparenquimatosas

Asma EPC Bronquiolitis Bronquiectasias Linfangioleiomiomatosis Histiocitosis X

Fibrosis pulmonar idiopática Otras enfermedades intersticiales Sarcoidosis

Enfermedades neuromusculares

Alteraciones de la caja torácica

Neumoconiosis

Inspiratorias IT= 0,8; i VR

Parálisis diafragma

• Cifoescoliosis • Obesidad

Inspiratorias - Espiratorias IT variable; í VR

• Guillain - Barré • Distrofias musculares • Miastenia gravis

Espondilitis anquilosante

Figura 12. Enfermedades respiratorias f recuentes por categorías diagnósticas

CPT VR CV FEV, T I FFENEAU PIM PEM

Obstruct iva N o t N o t N o i i i ( < 7 0 % ) N N

Restrictiva parenquimatosa i i i N o ! N o t

(> 8 0 % ) N N

Restrictiva extraparenquimatosa inspiratoria i 4 o N i Noi N o t

(> 8 0 % ) N o l

* N

Restrictiva extraparenquimatosa inspiratoria y espiratoria

i t i Noi Variable Noi

* Noi

* * Disminuidas en las causas de origen neuromuscular

Tabla 1 . Alteraciones de la función venti latoria

10

Neumoiogía y cirugía torácica

Flujo

Espiración

/ \ / \ \ / \ 1 Volumen

Inspiración

Obstrucción fija Obstrucción variable intratorácica

Obstrucción variable extratorácica

Figura 13. Alteraciones obstruct ivas de la vía aérea super ior

servan disminución progresiva del F E F 2 5 % 7 5 % , de l índice de T i f feneau, aumen to del VR con CPT norma l o aumentada , así c o m o a u m e n t o de la relación VR/CPT y descenso de la CV por aumentar el VR. Se acepta que, en adul tos, un descenso del índice de Ti f feneau por deba jo de 0,7 def ine el t rastorno obs t ruc t i vo (MIR 02-03, 160 ; MIR 01-02, 2 2 ; MIR 97-98, 154).

RECUERDA La obstrucción se de f ine por un coe f i c i en te VEF/CVF q u e está d i s m i n u i d o .

Obstrucción de la vía aérea superior. La forma de la curva f lu jo-vo lumen es el método más sensible para detectar una obstrucción de la vía aérea super ior (Figura 13). Se describen

tres patrones: la obstrucción f i ja , que afecta por igual a la rama inspirator ia y a la espiratoria, la obstrucción var iable intratorácica, que afecta fundamenta lmente a la rama espiratoria, y la obstrucción var iable extratorácica, que reduce los f lu jos inspíratenos.

El diferente compor tamien to en estas dos últimas se debe a la in f luen cia de las presiones pleurales sobre la vía aérea: durante la espiración forzada se ve c o m p r i m i d a la vía aérea intratorácica, por lo que afecta más a la espiración, mientras que durante la inspiración la porción intratorácica t iende a dilatarse por efecto de la presión negativa pleural

y la vía aérea extratorácica se ve afectada por la presión negativa en la vía aérea, que t i en de al colapso.

Alteraciones restrictivas

Se caracter izan por d i f i cu l t ad para el l lenado de aire pu lmonar , que or ig ina una dis minución en los volúmenes pulmonares , especia lmente la CPT y la CV (MIR 03-04, 232) . El diagnóstico de alteración restrictiva se establece en presencia de una CPT < 8 0 % del va lor teórico. Según dónde se local ice la restricción al l lenado, se clasif ican en paren-quimatosas (en los pulmones) y extraparen-quimatosas (en la pared torácica o el sistema neuromuscular ) . Estas últimas, a su vez, se d i v iden en dos grupos: unas en las que predom ina la restricción durante la inspiración, y otras en las que se afectan tanto la inspiración c o m o la espiración (Figura 14).

RECUERDA En las restr icc iones, la CPT es s i empre baja. Este parámetro no se puede ca l cu la r con la espirometría s imp le .

En las parenqu imatosas , c o m o la f ibrosis p u l m o n a r idiopática, al pulmón le cuesta l lenarse de aire por la r ig idez que presenta el pa rénquima, y el VR suele d i s m i n u i r c on un f l u j o esp i ra to r io no rma l o casi n o r m a l . C u a n d o la en f e rmedad es ex t rapa renqu imatosa por disfunción insp i ra tor ia , también p r e d o m i n a la d i f i c u l t a d para l l e nar de a i re los pu lmones , por e j e m p l o , por d e b i l i d a d o parálisis del d i a f ragma, músculo exc lus i vamente i nsp i r a to r i o ; no así los in te rcos tales, que in te rv i enen en la inspiración y espiración forzadas . Sin embargo , el VR y el f l u j o du ran te la espiración no suelen afectarse (MIR 98-99 , 9).

En los casos de restricción extraparenquimatosa con disfunción de la inspiración y la espiración, al pulmón le cuesta tanto llenarse de aire c o m o vaciarse, por lo que el VR suele aumentar. El índice de Tiffeneau puede d i sminu i r por la d i f i cu l tad del vac iado, pero si hay integr idad muscular espiratoria y el defecto reside en la pared torácica, puede incluso aumentar.

Normal o alta Patrón obstructivo

CAPACIDAD PULMONAR TOTAL (CPT)

Baja Patrón restrictivo -¿Está elevado elVR?

NO

Sí

Alt. parenquimatosa pulmonar o extraparenquimatosa inspiratoria *

Alt. extraparenquimatosa inspiratoria y espiratoria

* Estos patrones pueden ser indistinguibles con estas pruebas, aunque el VR t iende a estar más disminuido en el parenquimatoso

Figura 14. Esquema de patrones espirométricos

11

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición

RECUERDA Restricción pa renqu imatosa , VR ba jo . Restricción ex t raparenqu imatosa insp i ra tor ia y espi rator ia , VR no rma l o a l to .

Regulación nerviosa de la ventilación (Figura 15)

Existen dos sistemas de con t ro l , uno vo lunta r io y otro invo luntar io .

El sistema voluntar io se local iza en las neuronas de la corteza cerebral y es responsable de la capacidad de estimular o inhibir el impulso respirator io de forma consciente.

Centro pneumotáxico (protuberancia)

Control voluntario (córtex)

Control involuntario (centro bulbar)

Quimiorreceptores centrales Aumento PCO/P Disminución pH

Quimiorreceptores periféricos Disminución pO

El control automático o involuntar io se ubica pr inc ipalmente en un centro bulbar, que es el más importante por ser origen de los estímulos inspíratenos regulares, que se ve inf luenciado por diversos factores que estimulan d i cho i m p u l so. Así, el incremento de la PaC0 2 , el descenso de la Pa0 2 , el descenso del p H y el aumento de temperatura del líquido cefalorraquídeo son estimulantes de la ventilación, siendo la hipercapnia el más importante de todos ellos en condic iones normales. Esto se debe a que el pr incipal est imulante directo del centro bulbar es el ion H + , que se forma in situ en el LCR por formarse ácido carbónico ( H 2 C 0 3 ) de la unión C 0 2 + H 2 0 , que se disocia en anión bicarbonato ( H C 0 3 ) y H + . Este último atraviesa mal la barrera hematoencefálica, por lo que los cambios en el p H sanguíneo no afectan tanto al impulso venti latorio como a los cambios bruscos en la PaC0 2 , que sí d i funde fác i lmente.

RECUERDA La h ipe r capn i a es el p r i n c ipa l estímulo resp i ra tor io , excep to en la EPOC, q u e es la h i p o x e m i a .

Pero en pacientes con retención crónica de C 0 2 , c o m o en la EPOC, el p r inc ipa l estímulo pasa a ser la h ipoxemia , pues el centro bulbar en uno o dos días se "acos tumbra " a trabajar con elevadas concen traciones de C 0 2 y se hace " insens ib le " a su incremento, dado que el ajuste renal en respuesta al aumento de P a C 0 2 t iende a la retención de HCO j ' , que pasa al LCR, se une al H + y baja su concentración. Por e l lo , no se deben emplear altas fracciones inspiratorias de 0 2 ( F i0 2 ) en estos pacientes, para no inh ib i r el estímulo der ivado de la h ipoxemia , que pasa a ser el más importante .

En el control automático intervienen, además, receptores periféricos que llevan información al centro bulbar, como son los del seno carotídeo (a través del glosofaríngeo) o del cuerpo aórtico (a través del vago), muy sensibles a los descensos de la P a 0 2 (más incluso que el núcleo bulbar), y mecanorreceptores pulmonares, algunos localizados en bronquios y bronquiolos, que responden al estiramiento del parénquima pulmonar enviando señales inhibitorias a través del nervio vago que tienden a hacer cesar la inspiración, haciéndola más corta y aumentando, así, la frecuencia respiratoria (reflejo de Hering-Breuer), receptores de irritación de las vías respiratorias (que también originan la tos y el estornudo) y otros receptores

Mecanorreceptores Pulmón

Figura 15. Cont ro l de la respiración

" ) " yuxtacapilares que se estimulan al aumentar el vo lumen de los vasos capilares pulmonares, como ocurre en el edema pulmonar cardiogénico.

En la protuberanc ia alta, existe además un centro pneumotáxico que envía señales inhib i tor ias al centro bu lbar cuando se ha in i c i ado la inspiración, s iendo el pr inc ipa l determinante de la duración de la misma. Así, el estímulo intenso desde este núcleo hará las inspiraciones más cortas e incrementará, por tanto, la f recuencia respiratoria. Es tema de discusión la existencia de un núcleo protuberanc ia l apnéustico cuya función es inversa a la del pneumotáxico.

3.2. Circulación pulmonar

El sistema vascular pu lmonar está f o rmado por una red de vasos d i fe rentes de los de la circulación sistémica. Las paredes arteriales y arte-riolares son m u c h o más finas, y en consecuencia , la resistencia que oponen al f lu jo sanguíneo es m u c h o menor , por lo que las presiones medidas en terr i tor io pu lmonar son m u c h o más bajas que sus equ iva lentes en la circulación sistémica. Así, la presión media de la arteria pu lmonar ronda los 15 m m H g , frente a los 90-100 m m H g que existen en la aorta. Por e l lo , en condic iones de norma l idad , la masa muscular del ventrículo derecho es m u c h o menor que la del ventrículo izquier do , pues debe vencer una menor resistencia al f l u jo .

Otra diferencia capital es la respuesta a la h ipoxemia. En las arterias sisté-micas, si la sangre lleva un contenido bajo de oxígeno, se produce vaso-dilatación para aumentar en lo posible el aporte de oxígeno a los tejidos. Por el contrario, las arterias pulmonares responden a la hipoxia alveolar

12


con una vasoconstricción, que impide perfundir unidades alveolares mal ventiladas. Con esto se logra mantener el equ i l ibr io ventilación/perfusión. Este reflejo de vasoconstricción hipóxica pulmonar es un eficaz mecanismo para compensar la alteración sobre la P a 0 2 que producen las enfermedades pulmonares, pero si se mantiene, provoca cambios proliferati-vos en la pared arterial que causan hipertensión pulmonar irreversible.

La perfusión no es igual en todas las partes del pulmón, pues en bi-pedestación la presión hidrostática es mayor en las bases que en los vértices, lo que hace que las bases estén mejor perfundidas.

mismo, el pulmón t iene una ampl i a red de capilares linfáticos que se or ig inan en el te j ido intersticial y desembocan en los ganglios hil iares, encargados de drenar líquido, proteínas y partículas que llegan al espac io alveolar desde el interst ic io, por presentar esos capilares presiones negativas en su inter ior (no hay linfáticos alveolares).

3.3. Intercambio gaseoso

Clásicamente, se habla de la existencia de tres zonas, deb ido al juego entre las presiones arter ial , venosa y alveolar (se debe recordar que los vasos están englobados por alveolos l lenos de aire). En la zona 1, no hay f l u j o de sangre de arteria a vena, pues la presión alveolar es mayor que ambas a lo largo de todo el c i c lo cardíaco. En la zona 2, la presión arterial sistólica supera la alveolar, pero ésta es mayor que la venosa, por lo que el f lu jo es intermitente (durante el p ico sistólico). En la zona 3, la presión alveolar es menor que las otras dos, por lo que hay f lu jo de forma cont inua , independiente de la misma.

En condic iones normales, lo más aceptado es que, en bipedestación, existe zona 2 en la parte superior y zona 3 en la infer ior de los p u l mones, y en decúbito sólo zona 3. La zona 1 únicamente aparece en condic iones de enfermedad (h ipovo lemia , hipotensión pulmonar. . . ) o ventilación mecánica con presiones alveolares cont inuamente elevadas, c o m o la aplicación de PEEP (presión posit iva en la espiración).

I RECUERDA En la circulación p u l m o n a r , la h¡-pox i a p rovoca vasoconstricción.

Si se produce un aumento del gasto cardíaco y, por tanto, del f lu jo pu lmonar , por e j emp lo , en el e jerc ic io físico, se ponen en marcha unos mecanismos

para conseguir que el aumento de la presión de la arteria pu lmonar sea muy pequeño, que son el fenómeno de rec lutamiento de capilares "de reserva" norma lmente cerrados y la distensión de los vasos (de paredes " f inas " , c o m o ya se ha comentado) .

El aumento de las resistencias vasculares pulmonares puede deberse a: El ref lejo de la vasoconstricción por la h ipox ia alveolar (usualmente, el mecanismo más importante) (MIR 98-99F, 32) . El aumento del grosor y de la resistencia de las paredes vasculares por proliferación muscular y endote l ia l . La presencia de t rombos en el lecho capi lar que d i sminuyen la sección transversal total del m ismo. La desestructuración de la histoarquitectura capi lar por fenómenos de fibrosis y cicatrización. Cuando esto ocurre , la presión en la arteria pu lmonar debe elevarse para mantener el gasto cardíaco y ven cer ese aumento de resistencia que presenta el lecho vascular.

Las arterias bronquiales (ramas de la circulación sistémica) llevan el 1-2% del gasto cardíaco izquierdo, irrigan las estructuras de sostén (tabiques con juntivos, bronquios y bronquiolos) y drenan a las venas pulmonares, por lo que el gasto del ventrículo derecho es algo menor que el del izquierdo.

Para cuant i f icar los parámetros de la hemodinámica pu lmonar (presión arterial pu lmonar sistólica, diastólica y media , presión de enclavamien-to pu lmonar , resistencia vascular pulmonar . . . ) , se emplean el catéter de Swan-Ganz y procedimientos matemáticos indirectos. Además, ac tua l mente, la ecocardiografía permite la estimación de a lguno de estos parámetros. Hay que recordar que la presión de enc lavamiento pu lmonar es tan sólo unos 2 m m H g superior a la de la aurícula izquierda y que se eleva si ésta aumenta , por e jemplo , en la insuf ic iencia cardíaca. Asi-

Recuerdo fisiológico

Para que el aparato respiratorio real ice de fo rma adecuada su función (el in tercambio de gases en el a lveolo) , es necesaria la integr idad de los tres mecanismos que interv ienen en d i cho proceso, es decir, la vent i l a ción adecuada de los espacios aéreos, la difusión de los gases a través de la membrana a lveolocapi lar , y la adecuada perfusión de las un ida des alveolares de in tercambio .

Ventilación

Del v o l u m e n de aire que se mov i l i za en la respiración norma l , no todo interviene en el in tercambio de gases (básicamente, captación de 0 2 y eliminación de CO ¿ ) . Se denomina ventilación total o v o l u m e n m inu to al vo lumen total de aire mov i l i z ado en un minu to , es decir , el v o l u men corr iente (500 mi) por el número de respiraciones en un m inu to (frecuencia respiratoria en reposo: 12-16 por minuto ) . Como ya se ha comentado , hay una parte de aire (150 mi) que sólo alcanza la vía aera (espacio muerto anatómico) y, por tanto, no llega al lugar de in tercamb io gaseoso (alveolos). Así, la ventilación alveolar resulta de mul t ip l i ca r ( vo lumen corr iente - vo lumen del espacio muerto) : 350 mi por la frecuencia respiratoria. Ese es el vo lumen real de aire que interviene en el in te rcambio gaseoso en un m inu to .

El parámetro fundamental para determinar el estado de la ventilación en un ind iv iduo es la presión parcial de C 0 2 en sangre arterial (PaC0 2 ) . Además, ya se comentó que la P a C 0 2 es el pr incipal mecanismo de regulación a nivel bulbar de la ventilación. La PaC0 2 se puede estimar con la siguiente fórmula:

P a C O , = 0,8 x V C O , / VA

Donde V C 0 2 representa la cant idad total de C 0 2 que se p roduce por minu to , resultado del metabo l i smo celular, y V A es la ventilación a l veolar por m inu to , siendo 0,863 la constante de p roporc iona l idad . Fác i lmente se deduce de esta fórmula que si d i sminuye la ventilación alveolar, aumenta la PaCCX.

Difusión RECUERDA Hipoventi lación es sinónimo de h ipe r capn i a . La membrana a lveolocapi lar

debe permit i r el in te rcambio de los gases C 0 2 y 0 2 , que d i

funden por gradiente de presiones parciales desde la sangre al a lveo lo (oxígeno) y viceversa (dióxido de carbono) . Conv iene recordar que la capac idad de difusión del C 0 2 es unas 20 veces mayor que la del O , por lo que, en general , en la insuf ic iencia respiratoria, la disminución de la P a 0 2 suele preceder al aumento de PaCO .

13


En la Figura 16, se representan las presiones parciales de los gases en los dist intos puntos del aparato respiratorio (MIR 98-99, 1).

AIRE AMBIENTAL

P0 2 = 159 mmHg PC0 2 = 0,3 mmHg PH 2 0= 3,7 mmHg

ESPACIO MUERTO

ANATÓMICO

AIRE ESPIRADO

P0 2 = 120 mmHg PC0 2 = 27 mmHg PH 2 0= 47 mmHg

AIRE ALVEOLAR

Pa0 2 = 104 mmHg PaC0 2 = 40 mmHg PaH 2 0= 47 mmHg

1/3 2/3 3/3

SANGRE VENOSA

P v 0 2 = 40 mmHg P v C 0 2 = 4 6 m m H g

SANGRE POSTCAPILAR PULMONAR

P0 2 = 104 mmHg PC0 2 = 40 mmHg

Shunt fisiológico (Arterias y venas bronquiales) AURÍCULA IZQUIERDA

SANGRE ARTERIAL

Pa0 2 = 95 mmHg PaCO 2 =40mmHg

Figura 16. Presiones parciales de los gases en las dist intas partes del aparato respirator io

En c o n d i c i o n e s no rma les , basta el t e r c i o i n i c i a l de r e c o r r i d o de l cap i l a r j u n t o al a l v eo l o ( t i e m p o de tránsito de los hematíes a través del l e cho cap i l a r ) para q u e se igua len las pres iones, es dec i r , para que el i n t e r c a m b i o gaseoso tenga lugar. En los restantes dos terc ios de r e c o r r i d o no hay difusión de gases, pues ya no existe g rad i en te de pres iones . Por eso es raro que una alteración a is lada en la d i f u sión l l egue a p r o d u c i r h i p o x e m i a en reposo, ya q u e queda t o d o este espac io de " rese rva " por si hub iese a lguna alteración en la m e m brana a l v e o l o c a p i l a r que la engrosase o d i sm inuyese su super f i c i e de i n t e r c a m b i o .

Adecuación ventilación/perfusión

La adecuada relación entre la ventilación y la perfusión de las unidades alveolares de in tercambio es necesaria para asegurar un correcto interc amb io de gases. Es decir, que los alveolos bien vent i lados deben estar, además, b ien per fundidos para que d icha ventilación sea útil.

Esta concordanc ia entre ventilación/perfusión (V/Q) determina la pre sión parcial de 0 2 y C 0 2 en la sangre que abandona cada un idad a l veolocapi lar , y puede verse alterada, de m o d o que los dos extremos se compor tan de la siguiente manera (Figura 1 7): • Si una un idad está poco vent i lada (la relación t iende a cero, pues el

numerador así lo hace), se compor ta c o m o un cor toc i r cu i to (shunt) de sangre venosa no oxigenada (pues no ha sufr ido in tercambio gaseoso alguno) que se mezc la con la sangre oxigenada por otras u n i dades en las venas pulmonares y aurícula izquierda; la composición de la sangre que sale de esa un idad será s imi lar a la de la sangre venosa que llegó al capi lar pu lmonar .

• Si una un idad está pobremente pe r fund ida (la relación t iende a in f in i to ) , se compor t a c o m o un espacio muer to fisiológico que no interv iene en el i n te r camb io , y la poca sangre que salga tendrá unas presiones de 0 2 y C 0 2 s imilares a las del aire a lveolar (MIR 98-99, 221) .

La situación ideal es la concordancia completa entre la ventilación y la perfusión, con lo que la V/Q tiende al valor de 1. No obstante, en bipedes-

La ventilación alveolares nula (Efecto shunt)

El aire alveolar está en equil ibrio

con la sangre venosa

0 Doc

A P x A x S

d xV Pm

[ 3 •

(Efecto shunt)

Ventilación / perfusión V s / Q

Normalidad

Ha habido Intercambio gaseoso entre alveolo

y sangre

Aire inspirado

Alveolo

Arteria pulmonar

No se perfunden los alveolos (Efecto espacio muerto)

El aire alveolar es igual al aire humidif icado

inspirado

•

Vena pulmonar

(Normal) (Efecto espacio muerto)

Figura 17. In te rcambio gaseoso

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tación existe un gradiente de ventilación desde los vértices (peor ventilados por la disposición anatómica de la vía aérea) hasta las bases (mejor venti ladas), y un gradiente de perfusión desde los vértices (peor perfundidos) hasta las bases (mejor perfundidos, en parte por efecto de la gravedad).

El gradiente de perfusión es más marcado que el de ventilación, por lo que, en los vértices, la relación V/Q es algo mayor (luego la sangre tiene una P a 0 2 mayor y una PaC0 2 menor) que en las bases, con lo que queda compensado y el resultado global de V/Q es aprox imado al valor ideal 1.

Evaluación del intercambio gaseoso

Para evaluar su idone idad , se ut i l izan la gasometría arter ial , la puls ioxi-metría y la capac idad de difusión.

Gasometría arterial

Se obt iene una muestra de sangre rea l izando una punción arterial , generalmente la radial o la humera l . El análisis suele inc lu i r el p H , la PaO,, la P aC0 2 , el H C 0 3 y/o el exceso de bases (EB) y el gradiente o diferencia a lveoloarter ia l de oxígeno (D(A-a)0 2 ) .

El oxígeno se transporta en la sangre de dos formas. La mayor parte, dada su a f in idad, va unida a la hemog lob ina ( formando la ox ihemog lo-bina, hemog lob ina saturada con 0 2 ) , de tal manera que cada gramo de hemog lob ina saturada transporta 1,34 mi de 0 2 .

El porcentaje de la hemoglobina (Hb) que se encuentra saturada con 0 2

(%Sat) depende de la Pa0 2 , siguiendo la relación una curva sigmoidea conocida como curva de disociación de la hemoglobina (Figura 18).

% Saturación Sangre Sangre hemoglobina venosa arterial

80-

6 0 " K 4 0 -

/ \ Disminución de pH \ Aumentó de C 0 2

Aumento de 2,3 DPG Aumento de temperatura

2 0 "

j

0 20 40 60 80 100 120

P0 2 (mmHg)

Figura 18. Curva de disociación de la h e m o g l o b i n a

Una pequeña proporción del 0 2 ( aprox imadamente el 3% ) va disuelto en el plasma, exactamente 0,003 mi de 0 2 por 100 ce de sangre por m m H g de P a 0 2 (MIR 98-99, 222) .

Q RECUERDA La gran mayoría de l oxígeno se t ransporta u n i d o a la h e m o g l o b i n a .


En general , la mejor forma de evaluar el estado de oxigenación es la medida de la P a 0 2 , aunque en ocasiones, c o m o cuando existe un tóxico que desplaza el 0 2 de su unión a la Hb , c o m o el monóxido de carbono (CO), el resultado puede ser norma l , s iendo necesario conocer el %Sat real para eva luar lo .

O t ro parámetro de interés que aporta la gasometría es el gradiente o di ferencia a lveoloarter ia l de oxígeno (D(A-a)0 2 ) .

Para hal lar lo, es necesario calcular la presión parcial de 0 2 en el a lveolo (PAO,), que requiere para su cálculo conocer (MIR 05-06, 250) :

La F ¡ 0 2 (fracción de 0 2 en el aire inspirado, 0,21 en aire ambienta l , pues el 0 2 supone el 21 % de su composición).

• La presión barométrica ambiental (PB = presión atmosférica, 1 atmósfera = 760 m m H g a nivel del mar).

• La presión parcial del vapor de agua en el aire ( P H 2 0 = 47 m m H g , si el aire está tota lmente saturado).

• La PaC0 2 . • El coc iente respiratorio (la relación entre producción de C 0 2 y c o n

sumo de O,, que en condic iones normales es 0,8).

P A O , = [ F i 0 2 x (PB - P H 2 0 ) ] - [PaCO, / R]

En ind iv iduos jóvenes sin enfermedad, respirando aire ambiente , el valor del gradiente alveoloarter ia l de 0 2 es menor de 15 m m H g . A m e d i da que avanza la edad, el gradiente norma l aumenta, de m o d o que, en ancianos, el valor norma l puede ser de 30 m m H g o más.

El transporte del C 0 2 por la sangre di f iere del oxígeno. En general , se transportan unos 4 mi de C 0 2 por dec i l i t ro de sangre venosa. A p r o x i madamente el 7 % va disuelto en el plasma.

Un 7 0 % es transportado en forma de anión bicarbonato. Los hematíes son ricos en anhidrasa carbónica, enzima que acelera enormemente la reacción natural del C 0 2 con el H 2 0 para formar ácido carbónico, H 2 C 0 3 , que se disocia en H C 0 3 (que pasa al plasma) y H + que es neutralizado rápidamente por tampones intracelulares, pr incipalmente la hemoglobina.

El restante 2 0 - 3 0 % va un ido a la hemog lob ina f o rmando la carbamino-hemog lob ina . Existe una curva de disociación del C 0 2 y la hemog lob i na s imi lar a la del 0 2 , aunque t iene forma l ineal , no s igmoidea.

La unión del oxígeno a la hemog lob ina desplaza de su unión al C 0 2 , denominándose este hecho "efecto Haldane" , cuant i tat ivamente i n c l u so más importante para el transporte de C 0 2 que el efecto Bóhr para el 0 2 . La mejor fo rma de evaluar el estado de la eliminación de C 0 2 es la PaCO, (MIR 07-08, 39).

Pulsioxlmetría

Mediante el pulsioxímetro se puede conocer el grado de saturación de la hemog lob ina por el 0 2 (%Sat) (MIR 0 0 - 0 1 , 22).

Se co loca una p inza o dedi l en un dedo del paciente y aparece en la pantal la en todo m o m e n t o el %Sat, por lo que es el método de elección para v igi lar la oxigenación en pacientes críticos o inestables. Este disposi t ivo m ide la absorción de luz por la hemog lob ina en sangre arterial emp leando dos longitudes de onda , para la hemog lob ina oxigenada y para la reducida respect ivamente.

Tiene la ventaja de la rapidez y carácter incruento de la determinación, por lo que, en los servicios de urgencias, es generalmente el método

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empleado para realizar la pr imera aproximación respecto al estado de oxigenación del paciente que acude con compromi so respiratorio i m portante. También es muy útil en los estudios del sueño para ev idenciar eventuales desaturaciones nocturnas.

Los pr inc ipales inconvenientes de la técnica son que si d i sminuye la perfusión o la temperatura cutánea, si hay arritmias graves o temblores importantes, la señal del oxímetro es menos f iable, al igual que cuando existen variantes de la hemog lob ina ( ca rbox ihemoglob ina y metahe-moglob ina ) , no reconocidas por este aparato. Sin embargo, en la gasometría se emplea el co-oxímetro, que emplea cuatro longitudes de onda y no dos, de forma que reconoce las hemoglobinas oxigenada, reducida, c a rbox ihemog lob ina y metahemoglob ina . Además, la oxime-tría es poco sensible a los cambios de P a 0 2 que acontecen por enc ima de 60 m m H g , si b ien esto no suele tener relevancia clínica.

Cuando se ut i l iza el oxímetro, es fundamenta l conocer con detal le la curva de disociación de la ox ihemog lob ina (véase Figura 18).

Esta curva t iene forma s igmoidea, por lo que se pueden di ferenciar tres partes. In ic ia lmente, con las presiones de O , más bajas, la pendiente de la curva es pequeña, pero de menor interés, pues estos valores de P a 0 2 son prácticamente incompat ib les con la v ida . En la parte media , la pendiente es muy grande, hecho fundamenta l , pues pequeñas var iaciones en la P a 0 2 producirán grandes cambios en la saturación de la hemog lob ina . En la parte f ina l , la pendiente vuelve a ser pequeña (fase de "meseta") , por lo que cambios grandes de P a 0 2 casi no afectan al %Sat, pues ya con una P a 0 2 de 60 m m H g , el %Sat es ap rox imadamen te del 9 0 % , valor sufic iente para asegurar una adecuada oxigenación tisular en la mayoría de las ocasiones. La P50 es la PaO, para la que la H b se encuentra saturada al 5 0 % (25-27 m m H g ) .

Es de capital impor tanc ia conocer también los factores que mod i f i can el grado de af in idad de la H b por el oxígeno, o lo que es equiva lente, que desplazan la curva de disociación a la derecha (con lo que la a f i n idad es menor y la Hb requiere P a 0 2 mayores para captar el 0 2 ) o a la izquierda (Tabla 2):

DESPLAZAMIENTO A LA DERECHA DESPLAZAMIENTO A LA IZQUIERDA

• Descenso del pH (efecto Bóhr), a u m e n t o de h id rogen iones

• A u m e n t o de la PaC0 2

• A u m e n t o del 2,3 d i fos fog l l cera to (DPG)

• A u m e n t o de la t empera tu ra

• A u m e n t o del pH • Descenso de la PaC0 2

• Descenso de l 2,3 d l fosfogl icerato (DPG)

• Descenso de la t empera tu ra

Tabla 2. Factores que modi f ican la af inidad de la hemoglob ina por el oxígeno

Capacidad de difusión

Se estima mediante la determinación de la capac idad de difusión del monóxido de ca rbono (DLCO). Se inspira una pequeña cant idad cono cida de C O mezc lada con aire, se mant iene en los pu lmones durante unos 10 segundos y se m ide la cant idad que queda en el aire espirado. El C O que " fa l ta " generalmente ha d i f u n d i d o a través de la membrana a lveolocapi lar y se ha un ido a la Hb de los hematíes que pasan por los capilares alveolares, si no hay fugas aéreas. La cant idad de C O absorbida por m inu to y por m m H g de gradiente de presión entre el a lveo lo y la sangre capi lar es la D L C O .

La KCO resulta de d iv id i r la D L C O entre el valor del vo lumen alveolar. Ambos valores están tabulados para la edad, sexo y talla del paciente,

pero, para recordar una cifra, hab i tua lmente el va lor de la D L C O ronda los 20 ml/min . Son necesarios volúmenes de ventilación no excesivamente pequeños para que el resultado ob ten ido sea válido.

C o m o la D L C O m i d e una difusión de un gas en un líquido, su va lor sigue las leyes físicas que regulan este hecho . Así: " la v e l o c i dad de difusión de un gas en un líquido (D) es d i rec tamente p ropo r c i ona l al gradiente de presiones (DP), a la super f ic ie de con tac to (A) y a su sol u b i l i d a d (S), e inversamente p r o p o r c i o n a l a la d is tanc ia de difusión (d) y la raíz cuadrada de su peso mo l e cu l a r (Pm)".

El coef ic iente de difusión en el agua es constante para cada gas; cons i derando el valor 1 para el 0 2 , al C 0 2 le correspondería 20 ,3 ; y al C O 0 , 8 1 . Dadas las di f icul tades técnicas de realizar el cálculo de la capac idad de difusión del 0 2 , que es la que realmente interesa, se hace una estimación indirecta mediante la DLCO.

Según ésto, existen c inco factores fundamentales que determinan el valor de la DLCO: • La superf ic ie de in te rcambio (la superf ic ie a lveolocapi lar total) . La

causa más frecuente de disminución en la D L C O es la pérdida de d icha superf ic ie por destrucción del parénquima (enfisema, f ibrosis pulmonar . . . ) , hecho más importante que el p rop io aumento de gro sor de la membrana a lveolocapi lar .

• Concentración de Hb en la sangre, pues la H b es la "encargada" de f i jar el CO , y si existe anemia, ésta puede dar un valor de D L C O falsamente bajo, ya que el C O d i funde b ien, pero no hay H b que lo f i je . Por este mot i vo , hay que corregir el valor de D L C O con la H b del paciente.

• V o l u m e n de sangre en los capilares pulmonares que interv ienen en el in tercambio , por el m i smo mot i vo (más vo lumen de sangre, más hemoglob ina ) .

• El grado de discordancia entre la ventilación y la perfusión p u l m o nares. Espesor de la membrana a lveo locapi lar (distancia de difusión).

Med iante la D L C O se hace una estimación del estado func iona l de la membrana a lveolocapi lar .

La D L C O d isminuye típicamente en el enfisema (la destrucción de las paredes de alveolos d i sminuye la superf ic ie total de intercambio gaseoso), las enfermedades intersticiales (la f ibrosis intersticial p roduce destrucción de unidades de in te rcambio y del v o l u m e n total de sangre en los capilares pulmonares) , el TEP recurrente y la hipertensión p u l monar (en las que d i sminuye la superf ic ie total capi lar pu lmonar y el vo lumen de sangre capi lar pu lmonar ) (MIR 02-03, 1 7 1 ; MIR 00-01F, 39 ; MIR 99-OOF, 33).

Q RECUERDA La D L C O d i s m i n u y e s i empre que la super f i c ie tota l de i n t e r c amb io ga seoso se reduzca .

La D L C O aumenta en dos situaciones: En las fases iniciales de la insufic iencia cardíaca congestiva y en las insuficiencias cardíacas de alto gasto (por e jemplo , la que sucede en ocasiones en el h ipert i ro id ismo) , ya que aumenta el conten ido de sangre en los capilares pulmonares por congestión, de ahí que, al haber más hemoglob ina , "secuestre" más CO . Pero si sigue avanzando la enfermedad, el edema alveolar y el del intersticio pu lmonar d i f i cu l tan la difusión, y la D L C O puede ser normal o incluso baja.

• En la hemorragia alveolar (enfermedad de Goodpasture, hemosi-derosis pu lmonar idiopática, LES, legionelosis, PAN microscópica,

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Wegener...) pues la hemog lob ina de los hematíes vert idos al a lveolo también captan CO , que d i sminuye en el aire espirado, por lo que el va lor de la D L C O se eleva.

Mecanismos de hipoxemia

Se considera que existe h ipoxemia cuando la P a 0 2 es menor de 80 m m H g . Conv iene hacer una distinción terminológica entre los términos h ipoxemia (descenso del 0 2 en la sangre) e h ipox ia (déficit de la oxigenación y aprovechamiento del 0 2 en los tej idos). El aporte de oxígeno a los tej idos es el p roduc to del con ten ido de 0 2 ( 0 2 d isuel to más un ido a la hemoglob ina ) por el gasto cardíaco. Según el factor afectado de esta ecuación se deducen las causas de h ipox ia : hipoxémica (sus causas son las de la h ipoxemia -véase más adelante-), anémica (falta hemog lob ina , el pr inc ipa l transportador sanguíneo del 0 2 , o in tox i ca ción por CO), o c i rcu la tor ia (descenso del gasto cardíaco o a l terac iones arteriales locales que provocan isquemia) ; una cuarta causa es la h ipox ia citotóxica o disóxica, que se produce cuando las mi tocondr ias no pueden ut i l izar el 0 2 (intoxicación por c ianuro , sepsis por gramne-gativos) (MIR 99-OOF, 29).

Existen varios mecanismos causantes de hipoxemia, que pueden d i fe renciarse según el valor de la PaC0 2 , de la D (A-a )0 2 y la respuesta al t ratamiento con oxígeno suplementar io (MIR 02-03, 1 6 1 ; MIR 0 0 - 0 1 , 2 1 ; MIR 99-00, 5 1 ; MIR 98-99F, 24 ; MIR 98-99F, 34 ; MIR 97-98, 1 53 ). • Disminución de la P 0 2 en el aire inspirado. Éste es el mecanismo que

origina la h ipoxemia en indiv iduos que ascienden a gran al t i tud y en los que respiran aire con concentraciones de 0 2 inferiores a la hab i tual ( 2 1 % ) , por e jemplo , en el conf inamiento en espacios reducidos y herméticos. La D(A-a)0 2 es normal , y el tratamiento con 0 2 corrige la h ipoxemia , pues la P a 0 2 d isminuye porque lo hace la P A 0 2 .

• Hipoventilación. Muchas situaciones (alteraciones del centro respirator io , neuromusculares, de la pared torácica, de las vías aéreas superiores o de los propios pulmones) conl levan hipoventilación alveolar. En estos casos, es muy característico el aumento de la PaC0 2 . La D(A-a)0 2 permanece inalterada, y si aumenta, hay que pensar en la existencia de un mecanismo causante de h ipoxemia acompañante, c o m o el shunt o la discordancia V/Q (MIR 00-01F, 35). El tratamiento con 0 2 cons i gue corregir la h ipoxemia , pues la P a 0 2

desciende porque la P A 0 2 d isminuye a expensas del aumento de la P A C 0 2 .

• Cortocircuito o efecto shunt. Hace referencia a la situación en que existen a lveolos per fundidos que no son venti lados, c o m o ocurre en: - Colapso alveolar (atelectasia). - Ocupación del espacio aéreo: por

hemorragia alveolar (Coodpasture), edema pu lmonar cardiogénico o no (algunos tóxicos capaces de induci r la aparición de edema pu lmonar no cardiogénico son los salicilatos, los opiáceos, el monóxido de carbono o el c ianuro) , y material puru lento (neumonías).

- Cortoc i rcu i tos vasculares i n t r apu lmo nares hereditarios (Rendu-Osler) o ad qui r idos (cirrosis, que a veces induce a la aparición de mal formac iones vasculares pulmonares) (MIR 99-00, 57) o extrapulmonares (CIA).

La P a C 0 2 es norma l o inc luso desciende por la hiperventilación reactiva que acontece. La D(A-a )0 2 se eleva. La administración de 0 2 no consigue corregir la h ipoxemia , si bien en la clínica se e m plea para que ayude a elevar la P a 0 2 tan pronto se vaya resolv iendo la situación que or ig ina el shunt (por e jemplo , en una neumonía, a medida que se vaya reabsorbiendo el conten ido puru lento , la oxi-genoterapia será más eficaz).

R E C U E R D A El shunt es el único mecanismo de hipoxemia que no se corrige con 0 2

Alteraciones de la relación V/Q. Es el más frecuente de los mecanismos. Acontece en enfermedades de la vía aérea (asma, EPOC...), enfermedades, intersticiales, enfermedades vasculares pulmonares (como el TEP, en el que se produce un aumento del espacio muerto f i siológico), etc. Ya se ha comentado que las regiones con una relación V/Q disminuida proporc ionan sangre con una P 0 2 baja, y que la poca sangre que sale de áreas con una relación V/Q aumentada estará saturada con 0 2 , pero no puede captar mucho más 0 2 del que transporta la sangre saturada normal (ya que habitualmente lo está por enc ima del 9 5 % ) , por lo que no es capaz de compensar el déficit de 0 2 que inducen las zonas con V/Q baja, lo que lleva a la h ipoxemia. En estos casos, la PaC0 2 suele ser normal (aunque depende de la enfermedad subyacente. Por e jemplo, en la EPOC t ipo bronquit is crónica suele aumentar, y en el TEP disminuir ) . La D(A-a)0 2 aumenta, y la P a 0 2

mejora con oxigenoterapia suplementaria (MIR 03-04, 230). Alteraciones de la difusión. Para algunos autores, no es una cau sa verdadera de h ipoxemia , pues sólo es capaz de p roduc i r l a con el e je rc i c io físico, no en reposo. Típicamente, aparece en enfermedades intersticiales y en el enf isema, y si un paciente afectado por estas enfermedades presenta h i poxemia en reposo, hay que considerar la concur renc ia de alteración en la relación V/Q c o m o causante de la misma, y no la alteración en la difusión aislada. La P a C 0 2 está norma l o d i sm inu ida por hiperventilación, la D (A-a )0 2

está aumentada, y la ox igenoterap ia cons igue mejorar la P a 0 2 .

En la Figura 19 se muestra el a lgor i tmo diagnóstico de la h ipoxemia .

t

Hipoventilación

D(A-a)0 2

N t

PaCO,

i o N

D(A-a)0 2 | F i 0 2

¿Pa0 2 corrige con 0 2

No Sí

f Extrapulmonar

(Intox. opiáceos)

1 Pulmonar

(EPOC) Shunt T

Alt. V/Q Alt. difusión

Figura 19. A l g o r i t m o diagnóstico de la h ipoxemia

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Q R E C U E R D A Si la causa de h i p o x e m i a es la hipoventilación, la PCO , estará e levada y el grad iente a lveolo-arter ia l de O , será n o r m a l .

Hipercapnia

C o m o norma general , hay que recordar que s iempre que se detecte h ipercapnia , se debe pensar que existe una inadecuada ventilación a l veolar que es incapaz de "evacuar" la cant idad de C 0 2 p roduc ida por el metabo l i smo celular.

Esto ocurre en las enfermedades en las que hay disminución del p ro ceso vent i la tor io , c o m o en los trastornos del centro respiratorio (hipo-ventilación alveolar central , etc.), de la bomba respiratoria (trastornos neuromusculares, c i foescol iosis, obesidad-hipoventilación...), de las vías respiratorias (EPOC avanzada, etc,...), así c o m o en casos de grave trastorno del in te rcambio gaseoso (enfisema avanzado, etc.).

Insuficiencia respiratoria

Se def ine con un dato gasométrico. Se dice que un paciente presenta insuf ic iencia respiratoria si, respirando aire ambiente ( F i 0 2 = 2 1 % ) al nivel del mar, presenta una P a 0 2 menor de 60 m m H g . Si añade una P a C 0 2 > 50 m m H g , se habla de insuf ic iencia respiratoria g loba l , y si no, de insuf ic iencia respiratoria hipoxémica pura (MIR 99-00, 59).

Según el t i empo en que se desarrol la, la insuf ic iencia respiratoria pue de ser aguda o crónica, hecho importante , pues la h ipox ia act iva una serie de mecanismos compensadores que serán tanto más eficaces cuanto más lenta y progresiva sea la instauración de esta situación. D ichos mecanismos son:

- Aumen to del gasto cardíaco. - Aumen to de la eritropoyesis por estimulación de la secreción

de er i t ropoyet ina . Ambos mecanismos consiguen incrementar el aporte de 0 2 a los te j idos.

- A u m e n t o de la ventilación (si están indemnes los mecanismos encargados de la regulación de la respiración) por estímulo hi-poxémico de receptores carotídeos y aórticos, que induce alca-losis respiratoria. Es ese caso, hay una tendenc ia a perder HCO," a nivel renal para compensar ese trastorno.

- Aumen to de la capac idad de difusión, fundamenta lmente hísti-ca, por aumento del vo lumen de sangre en los capilares p u l m o nares.

- A u m e n t o del 2,3-difosfoglicerato, para desviar la curva de disociación de la hemog lob ina a la derecha, con lo que se cede el 0 2 a los tej idos más fácilmente.

- Vasodilatación local , para aumentar el aporte sanguíneo a nivel tisular.

• La hipoxemia aguda muestra una serie de signos y síntomas de presentación, c o m o son: somnolenc ia , fatiga muscular , torpeza motora y menta l , cefalea, cianosis (que aparece cuando la Hb reducida supera los 5 g/dl en sangre capi lar) , náuseas, vómitos o sensación de eufor ia . Si progresa, puede llevar al coma, provocar convuls iones y muerte (MIR 99-00F, 49) . La cianosis puede ser central , cuando la hemog lob ina reducida aumenta en sangre arter ial , o periférica, cuando el aumento de H b reducida se produce en sangre venosa (la concentración de hemog lob ina en sangre capi lar es la media de ambas). Las causas de cianosis central son las de la h ipoxemia ,

mientras que la cianosis periférica se produce bien por aumento del consumo de 0 2 en los te j idos, b ien por disminución del aporte de sangre a ese te j ido . Clínicamente, la di ferencia entre ellas es que la central suele ser más intensa y general izada y las extremidades están calientes, mientras que en la periférica están frías.

• La hipoxemia crónica puede presentar estos signos y síntomas de una forma más larvada, así c o m o otros derivados de los mecanis mos de compensación (cefalea por vasodilatación y por la h ipercap nia, h iperv iscosidad por la po l ig lobu l i a , cardiopatía, etc.). Los pacientes con insuf ic iencia respiratoria crónica pueden agud i zarse (por e j emp lo , la EPOC avanzada), situación que se debe sospechar ante la presencia de cambios clínicos (por ej . , cambios en el esputo, aumento de la tos...), o ante un descenso del p H , aumento de la P a C 0 2 o descenso de la P a 0 2 respecto a los valores habituales del i nd i v i duo .

El tratamiento de la insuficiencia respiratoria descansa sobre dos p i lares básicos:

- Intentar corregir la causa desencadenante mediante su tratamien to específico (por e j emp lo , en una crisis asmática, el tratamien to broncodi la tador ) .

- La oxigenoterapia, para intentar mantener la P a 0 2 por enc ima de 60 m m H g , y conseguir una saturación de la hemoglobina en torno al 9 0 % , que asegure un aporte de 0 2 suficiente a los tej idos para mantener una adecuada act iv idad metabólica (MIR 99-00F, 24).

Conv iene recordar, c o m o ya se ha comentado , que en los pacientes con retención crónica de C 0 2 , es pel igroso el t ratamiento con 0 2 a F i 0 2 2 altas, pues en estos ind iv iduos , el pr inc ipa l estímulo vent i l a to r io es la h ipoxemia , que no conv iene corregir en exceso ( F i 0 2 = 24-2 8 % ) . Sin embargo, hay que tener presente que si con F ¡ 0 2 bajas no se consigue aumentar la P a 0 2 , es necesario incrementar la , pues lo que potenc ia lmente es más pel igroso para el paciente es la h ipoxemia (por h ipox ia t isular). Se deben v igi lar estrechamente el nivel de consc iencia y el estado de la ventilación (clínicamente y con la PaC0 2 ) , ya que si éstos d i sminuyen estaría indicada la ventilación mecánica.

Así pues, en los casos en que la oxigenoterapia suplementar ia aislada no es suficiente para tratar la insuf ic iencia respiratoria, se emplea la ventilación mecánica, con el ob je t i vo general de mantener una P a 0 2

por enc ima de 60 m m H g y un p H norma l .

Intoxicación por CO

El C O se produce en la combustión incomple ta de un h idrocarburo . Es capaz de unirse con alta a f in idad a los grupos hemo (hemog lob i na, m iog lob ina , c i tocromos) , cuya intoxicación produce un descenso del transporte de oxígeno con P a 0 2 y s a t 0 2 (medida por puls iox ime-tría) normales, y alteración de la respiración celular . Según los niveles de ca rbox ihemog lob ina (en gasometría arterial , fundamenta les para el diagnóstico), puede produc i r cefalea, náuseas, somnolenc ia (de 10 a 3 0 % , intoxicación moderada) , deb i l i dad muscular y respiratoria y confusión (de 30 a 4 0 % , grave, valorar ingreso), acidosis metabólica y co lo r ro jo cereza de piel y mucosas (más del 4 5 % ) e inc luso edema pu lmonar y coma (más del 6 0 % ) .

El tratamiento con 0 2 a F i 0 2 elevadas ( 1 0 0 % ) reduce la v ida media de la c a r b o x i h e m o g l o b i n a de c inco horas a 90 minutos , y es precisa la monitorización gasométrica si la intoxicación es, al menos, m o derada; el alta es pos ib le con niveles menores del 5 % y ausencia de síntomas.

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r

Casos clínicos representativos

Un día en que la presión atmosférica es de 705 mmHg, un paciente de 40 años se presenta en la sala de Urgencias con una presión arterial de oxígeno de 37 mmHg, una presión de anhídrido carbónico de 82 mmHg y un pH de 7,22. Calculamos la presión alveolar de oxígeno, que resulta ser de 39 mmHg. Entre las causas de insuficiencia respiratoria mencionadas más abajo, ¿cuál será la más probable?

1) Una embolia de pulmón. 2) Es una insuficiencia respiratoria crónica reagudizada en un paciente con enferme

dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 3) Tiene una crisis asmática grave. 4) Una neumonía extensa. 5) Una sobredosis de morfina.

MIR 05-06, 39; RC: 5

Un hombre de 35 años acude a un servicio de Urgencias de Alicante por disnea. En la gasometría arterial basal, tiene un pH de 7,48. Pa0 2 de 59 mmHg. PaC0 2 de 26 mmHg y un HCO a de 26 mEq/l. Tras administrarle oxígeno al 31 % , la PaO z asciende a 75 mmHg. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más probable?

1) Intoxicación por monóxido de carbono. 2) Enfermedad neuromuscular. 3) Crisis asmática. 4) Atelectasia del lóbulo inferior derecho por cuerpo extraño intrabronquial. 5) Síndrome de distrés respiratorio del adulto.

MIR 02-03, 161; RC: 3

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04 ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

Este tema es importante. Algunos aspectos es obligado conocerlos muy bien: el concepto de EPOC, las diferencias entre bronquitis crónica y enfisema, la clasificación GOLD de la gravedad, y el tratamiento de la fase estable y de las exacerbaciones.

Aspectos esenciales

p¡~] La característica definitoria de la EPOC es la obstrucción crónica y no reversible al flujo aéreo.

f j ] La indicación de oxigenoterapia debe hacerse con el enfermo en fase estable y correctamente tratado.

fJ~J En estas condiciones, está indicada cuando la Pa0 2 es < 55 mmHg.

[4"] Los broncodilatadores de elección, cuando los síntomas son continuos, son los anticolinérgicos.

4.1. Concepto (MIR 00-01,252)

P regun tas

- MIR 09-10, 52, 55 -MIR 08-09, 4 1 , 4 6 , 4 7 , 4 8 - MIR 07-08, 41 , 253 - MIR 06-07, 42, 44, 49 - MIR 05-06, 42 -MIR 02-03, 168 - MIR 01 -02, 23 - MIR 00-01, 26, 27, 252 - MIR 00-01 F, 31 - MIR 99-00F, 30 - MIR 98-99, 7, 11 -MIR98-99F, 37

La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable que se caracteriza por una limitación al f lu jo aéreo no tota lmente reversible y generalmente p ro gresiva, causada por una reacción inf lamatoria anormal de los pulmones ante partículas nocivas y gases, fundamenta lmente el humo del tabaco.

R E C U E R D A EPOC: obstrucción crónica no totalmente reversible al flujo aéreo.

La limitación al f l u j o aéreo está p roduc ida por una mezc la de enfermedad de las pequeñas vías aéreas (bronquio l i t i s obstruct iva, puesta de manif iesto por una reducción del FEF2 5 7 5 % ) y destrucción parenquimatosa (enfisema), con una gran var iab i l idad en cuanto a la contribución relativa de cada una de ellas. La inflamación crónica produce cambios estructurales y estrechamiento de las pequeñas vías aéreas. La destrucción del parénquima pu lmonar , también de or igen inf la mator io , conduce a la ruptura de las uniones entre los alveolos y las pequeñas vías aéreas, y a una disminución de la retracción elástica del pulmón. Estos cambios afectan a la capac idad de las vías aéreas para permanecer abiertas durante la espiración.

Durante m u c h o t i empo se ha hecho mención en la definición a los términos "b ronqu i t i s crónica" y "enf isema" . El enfisema consiste en la dilatación del ac ino (vía aérea distal a un b r o n q u i o l o terminal ) y destrucción de la pared alveolar; es un concepto anatomopatológico que a menudo es usado incorrectamente de forma clínica, y describe tan sólo una de las varias alteraciones estructurales que se pueden encontrar en los pacientes con EPOC. La bronqui t is crónica (def inida por la existencia de tos y expectoración durante al menos tres meses al año, durante al menos dos años consecutivos) es un concepto clínico, útil desde el punto de vista epidemiológico, pero que no refleja la gran impor tanc ia de la limitación al f lu jo aéreo en la morb imor ta l i dad de la EPOC; la tos y la expectoración crónicas pueden preceder al desarrol lo de limitación al f lu jo aéreo pero, de igual fo rma, algunos pacientes desarrol lan limitación signif icat iva al f l u j o aéreo sin haber presentado prev iamente tos y expectoración crónicas.

4.2. Epidemiología

Considerando todas las edades, un 1 4 % de hombres adultos y un 8 % de mujeres adultas t ienen bronqui t i s crónica, EPOC o ambas. Esa di ferencia de prevalencias puede estar re lac ionada con un mayor consumo de cigarr i l los en varones y una mayor exposición a agentes nocivos industriales. Ac tua lmente existe un aumento de consumo de c igarr i l los en las mujeres jóvenes, lo que puede inf lu i r en un futuro los datos de morb i l i dad de la EPOC. Esta enfermedad a menudo se diagnost ica tarde, ya que los pacientes pueden no tener síntomas. Las espirometrías

20


de rutina en poblac iones determinadas podrían cont r ibu i r a detectarla en fases más tempranas.

La morta l idad varía amp l i amente entre los distintos países, s iendo una de las pr incipales causas de muerte (es la cuarta causa de morta l idad en el mundo ) . Tanto la morb i l i dad c o m o la morta l idad por esta enfermedad t ienden a aumentar deb ido al consumo de cigarr i l los y a la mayor expectat iva de v ida en la población.

4.3. Etiología

Tabaco

El consumo de c igarr i l los es, sin n inguna duda, el pr inc ipa l factor de riesgo de EPOC. Los fumadores de cigarr i l los t ienen una tasa de d i sm i nución anual del FEV, mayor y una prevalencia más alta de EPOC que la población general . Este efecto es a lgo menor en los fumadores de pipa o cigarros. El riesgo de desarrollar EPOC es dosis-dependiente, au menta a medida que aumentan los paquetes/año (n.° de paquetes al día x n.° años fumando) . Sin embargo, no todos los fumadores desarrol lan EPOC, lo que sugiere la existencia de factores genéticos que puedan modi f i ca r el riesgo ind i v idua l .

Son factores predict ivos de mor ta l idad por EPOC la edad de com ienzo del hábito de fumar, el número de paquetes-año y la situación actual en cuanto al consumo de c igarr i l los. Los hijos de padres fumadores t ienen una mayor prevalencia de síntomas y enfermedades respiratorias, e inc luso de ciertas def ic iencias en los test funcionales , que puede presagiar una futura h iperreact iv idad b ronqu ia l , aunque no está clara su contribución al fu turo desarrol lo de EPOC.

El abandono del tabaco no lleva consigo una recuperación de la f u n ción pu lmonar perdida, pero se produce una lenificación de la caída anual del FEV,.

El consumo de tabaco altera la mot i l i dad ci l iar , inh ibe la función de los macrófagos y produce hiperplasia e hipertrof ia glandular , así c o m o un incremento agudo de la resistencia de la vía aérea por constricción muscular lisa de or igen vagal.

Contaminación ambiental

Los contaminantes ambientales urbanos son perjudiciales para las personas con enfermedades card iopu lmonares , pero su papel en la et io logía de la EPOC no está c laro. La inc idenc ia y mor ta l idad de la b r o n quit is crónica y del enfisema es mayor en las áreas industr ial izadas. Las exacerbaciones de la bronqui t is crónica sí que están en clara relación con la excesiva contaminación por dióxido de azufre.

Profesión

Se ha demostrado una interacción entre el tabaco y ciertas expos ic io nes laborales (trabajadores de plásticos expuestos a di isoc ianato de t o lueno, algodón, minería y grano).

Alcohol

Aunque son conoc idos los efectos del a lcohol sobre la función de los macrófagos y las células ci l iadas, no hay evidencias que demuestren que altere la función pu lmonar de m o d o independiente al tabaco.

Hiperreactividad bronquial inespecífica

No está c laro su papel en el desarrol lo de EPOC, pero hay datos que la re lac ionan con una caída acelerada de la función pu lmonar en f u madores.

Sexo, raza y nivel socioeconómico

Incluso cons iderando el tabaco, hay una mayor prevalencia en h o m bres. La tasa de morta l idad en EPOC es más alta en caucásicos. La morb imor ta l i dad se relaciona de m o d o inverso con el estatus soc ioeconómico.

Infecciones

Var ios estudios han d o c u m e n t a d o la asociación entre una histor ia de en fe rmedad de vías respirator ias bajas ( in fecc iones recurrentes, tos crónica y s ib i lanc ias ) y una disminución de la función p u l m o n a r .

A pesar de las d i f i cu l t ades , dada la c o m p l e j i d a d de la verificación de las in fecc iones , parece que hay relación entre in fecc iones i n f a n t i les, e spec ia lmente por el v i rus resp i ra tor io s inc i t i a l y los síntomas respirator ios y la alteración f u n c i o n a l p u l m o n a r en la edad adu l ta . Los r inov i rus han s ido los gérmenes más f r ecuen temente i m p l i c a d o s en las exacerbac iones de la EPOC, a u n q u e en los últimos estudios , las bacter ias los superan en las agud izac iones graves c o m o causa de reagudización.

Factores genéticos

El déficit de a,-antitr ipsina (AAT) o c^-proteasa inh ib ido r es la única anomalía genética conoc ida que conduce a EPOC y just i f ica , al menos, el 1 % de los casos. Es una glucoproteína sérica que se produce en el hígado y que se encuentra norma lmente en los pu lmones , cuyo papel pr inc ipa l es la inhibición de la elastasa de los neutrófilos. Es cod i f i cada por un único gen en el c romosoma 14.

El f eno t i po de la A A T se de te rmina genéticamente por la expresión independ ien te de los dos ale los paternos. Es un gen pleomórfico con más de 70 alelos conoc idos (M , S, Z, etc.), 20 de los cuales son capaces de p roduc i r en fe rmedad de d i s t in to grado de gravedad. La mayoría de la población no rma l t iene dos genes M, y su f e n o t i p o se designa c o m o P i M M . Los valores normales de A A T sérica son 150-3 5 0 mg/dl . El n ive l p rotec tor de la e n z i m a es 80 mg/dl ( 3 5 % de lo norma l ) .

Más del 9 5 % de las personas con de f i c i enc i a grave son PiZZ, la ma yoría caucásicos, cuyos niveles séricos son del 1 6 % de lo n o r m a l .

21


Los h o m o c i g o t o s PiSS t ienen valores de l 5 2 % , por lo que no padecen enf isema. Existe cont rovers ia sobre si el estado de hete roc igoto se asocia con alteración de la función p u l m o n a r . Este estado t iene una inc idenc i a del 5 - 1 4 % . Los heteroc igotos P iMZ y PiSZ t i enen niveles entre 50 y 2 5 0 mg/dl .

Q R E C U E R D A El déficit de c^-anti tr ipsina es la única alteración genética c o n o c i d a que p red i spone al desar ro l lo de EPOC. Provoca enf i sema p recoz (por deba jo de 45 años) en fumadores y es del t i p o panac inar .

La d e f i c i e n c i a grave de A A T c o n d u c e a enf i sema p r e m a t u r o , a m e n u d o c o n b r o n q u i t i s crónica y, en ocas iones , c o n b ronqu iec tas i a s . El c o m i e n z o de la e n f e r m e d a d p u l m o n a r se ace lera c o n el t abaco . La d isnea c o m i e n z a gene r a lmen te a los 4 0 años en f u m a d o r e s , y a l r ededor de los 50 en no f u m a d o r e s . A c o n t e c e en esta e n t i d a d la pérdida de l n o r m a l e q u i l i b r i o ent re proteólisis ( i n d u c i d a , sobre t o d o , po r la elastasa de l neutrófilo, y de m o d o menos re levante po r la acc ión de macrófagos, p laquetas , f ib rob las tos y músculo l iso) y antiproteólisis ( f u n d a m e n t a l m e n t e la A A T , y men os i m p o r t a n t e , el i n h i b i d o r b r o n q u i a l de ba jo peso m o l e c u l a r de las células de C l a ra), p r e d o m i n a n d o , pues, la p r ime ra y d a n d o lugar a la destrucción proteolítica de la vía aérea. El en f i sema es panac ina r y c o m i e n z a en las bases.

El déficit de AAT también produce enfermedad hepática. El 2 0 % de los niños PiZZ padecen hepatitis neonatal con marcada colestasis, necrosis hepática y proliferación de ductos bi l iares, con granulos PAS+ en los hepatocitos (corresponden a AAT). El daño suele ser reversible, pero un 1 0 % de los casos evo luc iona progresivamente a cirrosis en la segunda década de la v ida . En adultos, se ha descrito cirrosis asociada a los fenot ipos PiZZ, P iMZ y PiMS. Existe un mayor riesgo de hepatocarci-noma, vasculit is y ca rc inoma de cérvix en estos pacientes. Se puede sospechar con un descenso en las c^-globulinas en el prote inograma.

El único t ra tamiento eficaz de la enfermedad hepática es el trasplante. Para la afectación pu lmonar se puede intentar t ratamiento sustitutivo, j un to con las medidas generales de t ratamiento de la EPOC, inc luyendo el trasplante, si fuera necesario. Es importante el consejo genético en estos pacientes.

4.4. Patogenia y anatomía patológica

El proceso in f l amator io que ocurre en la EPOC parece ser una a m p l i ficación de la respuesta in f lamator ia que t iene lugar en el aparato resp i ra tor io norma l ante la agresión de irritantes crónicos c o m o el h u m o del tabaco. Los mecanismos que de te rminan esta amplificación no son bien conoc idos , pero podrían estar genéticamente determinados .

El patrón in f lamator io de la EPOC inc luye a neutrófilos, macrófagos y l infoc i tos ( fundamenta lmente CD8) . Estas células l iberan med iado res inf lamator ios que atraen células inf lamatorias desde la circulación (factores quimiotácticos, c o m o el leucotr ieno-B4 o la interleucina-8), ampl i f i can el proceso in f lamator io (citocinas pro inf lamator ias , c o m o el TNF-a, IL- ip , IL-6) e inducen cambios estructurales (factores de c rec i miento , c o m o el factor t ransformador del c rec imiento TCF-B, que pue de induc i r fibrosis en las vías aéreas pequeñas). Este proceso in f l amato

rio es amp l i f i cado todavía aún más por estrés ox ida t i vo y un exceso de proteinasas en el pulmón. Estos mecanismos, en con jun to , conducen a los cambios patológicos característicos de la EPOC. Los cambios estructurales que ocurren en la EPOC son muy variados, y se observan en las siguientes estructuras: • Vías aéreas proximales (> 2 mm de diámetro): aumento de las cé

lulas ca l ic i formes, hipertrof ia de las glándulas de la submucosa y metaplasia escamosa.

• Vías aéreas distales (< 2 mm de diámetro): engrasamiento de la pa red, f ibrosis per ibronqu io la r , exudado in f lamator io endo lumina l y disminución de cal ibre de las vías aéreas (bronquio l i t i s obstruct iva) .

• Parénquima pulmonar (bronquiolos respiratorios y a lveolos) : destrucción de la pared a l veo la r y apoptos i s de células ep i t e l ia les y endo te l i a l e s . Se r e c o n o c e el enfisema centroacinar o centrolobulillar (dilatación y destrucción de los b r o n q u i o l o s resp i r a to r ios ) , que se observa en f u m a d o r e s y p r e d o m i n a en los c a m p o s p u l m o n a r e s super iores , y el enfisema panacinar o pan-lobulillar (destrucción de los sacos a lveo la res y de los b r o n q u i o los resp i ra tor ios ) , que se observa en el déficit de a t - a n t i t r i p s i n a y p r e d o m i n a en los c ampos p u l m o n a r e s in fer iores (Figuras 20 y 21 y Tab la 3) .

• Vasos sanguíneos pulmonares: engrasamiento de la íntima, d i s f un ción endote l i a l y aumen to de la capa muscular , lo que conduce a hipertensión pu lmonar .

Enfisema panacinar

Figura 20. Tipos de enf isema

Enfisema (soplador rosado)

Figura 2 1 . Fenot ipos de EPOC

22


Tipo Localización Localización en el ac ino en el pulmón

Causas o factores relacionados

CENTROACINAR CENTRAL (b ronqu io lo respirator io)

Campos superiores Tabaco, edad avanzada

PANACINAR UNIFORME Campos infer iores

• Difuso en el déficit de AAT • A veces focal en ancianos

y fumadores , asociado a centroac inar en lóbulos superiores

ACINOSO DISTAL 0 PARASEPTAL

DISTAL (tabiques alveolares, duc tos alveolares y alveolos)

Subpleural en campos superiores

• Jóvenes • Neumoto rax espontáneo por rotura

de bullas apicales. El f l u j o aéreo suele estar conservado

Tabla 3. Variantes de enfisema (MIR 99-OOF, 30)

4.5. Fisiopatología

Limitación al flujo aéreo y atrapamiento aéreo

La inflamación, fibrosis y exudados endoluminales en las pequeñas vías aéreas causan la reducción del FEV! y de la relación FEV/ FVC. Producen además un progresivo atrapamiento aéreo durante la espiración, lo que conduce a hiperinsuflación pulmonar. La hiperinsuflación reduce la capacidad inspiratoria, de forma que aumenta la capacidad residual funcional , sobre todo, durante el ejercicio físico (hiperinsuflación dinámica) (MIR 07-08, 41). Actualmente, se cree que la hipersinsuflación se desarrolla al inicio de la enfermedad y es la principal responsable de la disnea de esfuerzo.

Alteraciones en el intercambio de gases

Estas alteraciones son secundarias a diferentes circunstancias: enfisema, a l teraciones en la relación V/Q por obstrucción de las vías aéreas periféricas, alteración de la función muscular. Son causa de hipoxemia e hipercapnia.

Hipertensión pulmonar

La hipertensión pulmonar leve o moderada es una complicación tardía en la EPOC. Su causa es la vasoconstricción pulmonar hipóxica de las arterias pulmonares de pequeño calibre, a lo que puede sumarse hiperplasia de la íntima e hipertrofia de la muscular y la pérdida del lecho capilar pu l monar que se observa en el enfisema. En la pared de los vasos sanguíneos se puede observar una reacción inflamatoria similar a la producida en las vías aéreas, junto con evidencia de disfunción endotel ial . Puede acabar conduc iendo a hipertrofia ventricular derecha e incluso a insuficiencia cardíaca derecha (cor pulmonale).

4.6. Clínica (MIR 06-07, 49)

tes/año). La disnea suele aparecer en la sexta década y tiene un desarrollo progresivo (MIR 07-08, 253).

Casi siempre existe historia de tos y expectoración previa a la disnea. En la bronquitis crónica, puede haber hemoptisis (de hecho, es la causa más común en la actualidad). En las exacerbaciones infecciosas, hay aumento de la tos y la disnea, con esputo purulento e incluso sibilan-cias. En la Tabla 4 se recogen las principales d i ferencias y similitudes clínicas entre el enfisema (Figuras 22 y 23) y la bronquitis crónica (MIR 98-99, 11). El porcentaje del FEV, en relación con el teórico se util iza para clasificar la gravedad. Muchos pacientes muestran un aumento del FEV, menor del 1 5 % tras la inhalación de

un p-adrenérgico (test de broncodilatación negativo), aunque suele haber clara mejoría sintomática Se aprecia un aumento del VR, CRF y VR/CPT.

Los síntomas más frecuentes en la EPOC son la tos, la expectoración y la disnea. Es muy común evidenciar una historia de tabaquismo de, por lo menos, 20 cigarri l los diarios durante al menos 20 años (20 paque-

PREDOMINIO DE ENF ISEMA

PREDOMINIO DE BRONQUIT IS

Hábito exterior Asténico Pícnico

Edad en el momento del diagnóstico

+ 60 ±50

Disnea Grave Leve

Adquisición de la tos Después de la disnea Antes de la disnea

Esputo Escaso, mucoso Abundan te , pu ru l en to

Infecciones bronquiales Poco frecuentes Más f recuentes

Episodios de insuficiencia respiratoria

A m e n u d o termina les Repet idos

P a C 0 2 crónica 3 5 - 4 0 m m H g 5 0 - 6 0 m m H g

P a 0 2 crónica 65 - 75 m m H g 45 - 60 m m H g

Poliglobulia Rara Frecuente

HTP (reposo) Normal o ligera Moderada o intensa

HTP (ejercicio) Moderada Empeora

Cor pulmonale Raro, salvo en fase te rmina l Frecuente

Retracción elástica Disminución grave Norma l

Resistencia a la vía aérea

Normal o l ige ramente aumentada Aumen tada

Capac idad de difusión Disminu ida Norma l o l igeramente d i sminu ida

Esfuerzo respiratorio Intenso Mode rado

Auscultación 4- m u r m u l l o vesicular Roncus y sibilancias que cambian con la tos

Radiografía de tórax

• Hiperinsuflación: - Ap l anam ien to

dlafragmátlco - Hiperclar ida

retroesternal y retrocardíaca

• Patrón de def ic iencia arter ia l (los vasos no l legan a la periferia)

• Silueta cardíaca alargada • A veces bullas (áreas

radio lucentes > 1 c m rodeadas por una pared m u y f ina, c o m o "d ibu jada con compás")

• No hay patrón característico

• Engrasamiento de las paredes bronquia les si se asocian bronquiectas ias (sombras"en raíl de tranvía")

• t t r ama broncovascular

• Cardiomegal la

Tabla 4. Diferencias clínicas de los t ipos de EPOC

23

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía , 8 . a ed i c i ón

La CPT está aumentada en los pacientes con obstrucción grave. Por la existencia de alteraciones en la ventilación/perfusión, la gasometría arterial suele evidenciar h ipoxemia y, a veces, sobre todo si predomina la bronquitis crónica, hipercapnia, con una D(A-a)0 2 aumentada. La correlación entre el FEV, y la gasometría es escasa. La DLCO disminuye cuando predomina el enfisema.

Figura 22. Radiografía posteroanter ior de tórax de un pac iente enf isematoso

Figura 23. Radiografía lateral de tórax de un pac iente enf i sematoso

Síndrome overlap o de solapamiento. Se denomina así a los pacientes que presentan una asociación de dos síndromes respiratorios. La asociación más frecuente es la EPOC con el síndrome de apnea obstruc

t iva del sueño. Estos pacientes desarrol lan hipertensión pu lmonar , cor pulmonale, po l ig lobu l i a y alteraciones diurnas de los gases arteriales de manera más precoz y grave que los pacientes con EPOC aislada. Además, es característico que estas alteraciones aparezcan con un me nor grado de obstrucción espirométrica. Por tanto, en pacientes con hipercapnia o po l ig lobu l i a desproporc ionada a la alteración pu lmonar , hay que descartar la existencia de un SAOS asociado (MIR 00-01F, 31)

4.7. Diagnóstico

Está basado en la clínica y las pruebas funcionales . Para el diagnóstico es necesario demostrar (mediante espirometría) la existencia de obstrucción al f lu jo aéreo (lo que imp l i ca una relación FEV,/FVC < 0,7) no comple tamente reversible. Debe hacerse diagnóstico diferencial p r i n c ipa lmente con el asma, la insuf ic iencia cardíaca, bronquiectasias y, en áreas de alta prevalencia, tuberculosis .

La EPOC se clasif ica en cuatro estadios clínicos, en función del valor del FEV, posbroncodi la tador (Tabla 5) (MIR 09-10, 52 ; MIR 08-09, 46 ; MIR 06-07, 42 ).

•

ESTAD IO FEV , (% S O B R E EL TEÓRICO)

I (leve) > 8 0 %

II (moderada ) 2 5 0 % y < 8 0 %

III (grave) s 30 y < 5 0 % (MIR 08-09 , 41)

IV (muy grave) < 3 0 % 2 30 y < 5 0 % si además existe CP o IR

CP: cor pulmonale; IR: insuficiencia respiratoria

Tabla 5. Clasificación de la gravedad de la EPOC

4.8. Tratamiento

Posibilidades terapéuticas

Tratamiento no farmacológico

• Abandono del tabaco. Es la medida terapéutica más importante y más eficaz para tratar la EPOC. Ha demostrado que aumenta la superv ivencia .

• Rehabilitación. Me jora la to lerancia al e jerc ic io y la ca l idad de v ida . N o ha demostrado impac to sobre la superv ivencia. Debe i n c lu i r consejo nut r i c iona l .

• Oxigenoterapia crónica domicil iaria ( O C D ) . Admin is t rada durante un mínimo de 15 horas al día ( inc luyendo el per iodo nocturno) , la O C D ha demostrado que aumenta la supervivencia. Su pr inc ipa l efecto hemodinámico es enlentecer la progresión de la hipertensión pu lmonar . Se debe plantear en todo paciente clínicamente estable, que real ice un t ratamiento broncod i la tador comp le to y correcto, s iempre que c u m p l a alguna de las siguientes indicac iones: 1) P a 0 2

(en reposo) < 55 m m H g , o 2) P a 0 2 (en reposo) 55-59 m m H g j un to con po l i g lobu l i a , hipertensión pu lmonar , cor pulmonale, arr itmias o alteraciones de func iones intelectuales. El ob je t i vo que se persi-

2 4


gue con la O C D es mantener la P a 0 2 en reposo por enc ima de 60 m m H g (MIR 01-02, 23 ; MIR 98-99, 7).

R E C U E R D A El a b a n d o n o del t abaco y la ox igeno te r ap i a d o m i c i l i a r i a p r o l o n g a n la superv i venc ia en la EPOC.

( R E C U E R D A La ox igeno te rap i a se debe prescr ib i r en fase estable y en pacientes b i en t ratados. Pro longa la superv i venc ia .

Tratamiento quirúrgico. - Bullectomía: puede mejorar la disnea y la función pu lmonar en

pacientes m u y seleccionados (gran bul la que c o m p r i m a el parénquima vec ino , t ratamiento de síntomas locales c o m o hemop tisis, infección o do lor torácico).

- Cirugía de reducción de volumen pulmonar: p roced im ien to quirúrgico en el que se resecan zonas del pulmón para r edu cir la hiperinsuflación, me jo rando la ef ic ienc ia mecánica de los músculos respiratorios ( fundamenta lmente el d iafragma). Ha demostrado mejorar la superv ivenc ia (frente a t ra tamiento c o n venc iona l ) en pacientes con enf isema de p r e d o m i n i o en lóbulos superiores y baja to leranc ia al esfuerzo físico (MIR 06-07, 44) .

- Trasplante pulmonar: la EPOC const i tuye hoy en día la ind ica ción más frecuente de trasplante pu lmonar . Los criterios de i n d i cación inc luyen un FEV, < 2 5 % , P a 0 2 < 55 m m H g , P a C 0 2 > 50 m m H g e hipertensión pu lmonar secundaria. Me jo ra los síntomas y la ca l idad de v ida , sin embargo, no ha demostrado un impacto pos i t ivo sobre la superv ivencia.

Tratamiento farmacológico (Figura 24)

SÍNTOMAS INTERMITENTES

SINTOMAS CONTINUOS

BD de acción corta a demanda (generalmente p-2 agonistas)

\nticolinérgico de acción larga pautado

¿Control de síntomas?

NO

111 Añadir R-2 agonistas acción larga, pautado

o roflumilast

¿Control de síntomas?

NO

Añadir teofil ina

Figura 24. Mane jo terapéutico farmacológico de la EPOC estable

Vacunación antigripal. Indicada en todos los pacientes. Reduce las compl i cac iones y la mor ta l idad .

Vacunación antineumocócica. Se recomienda en pacientes con EPOC mayores de 65 años o con un FEV, < 4 0 % . Mucolíticos, inmunorreguladores, antioxidantes. No existe evidencia que apoye la utilización regular de n inguno de estos medicamentos. Inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4). El ro f lumi l as t ha de most rado que puede mejorar la función p u l m o n a r y los síntomas en pacientes con EPOC moderada y grave, añadido a anticolinér-gicos o B-agonistas. Se admin i s t ra una vez al día por vía ora l y posee un buen perf i l de segur idad, c o n m u y pocos efectos secun dar ios . Cort icoides inhalados. Se recomienda añadirlos al régimen terapéutico del pac iente cuando presente h iper reac t i v idad b ronqu ia l o se trate de una EPOC grave o m u y grave (estadio III o IV) con agudizac iones frecuentes (más de tres en los últimos tres años) (MIR 09-10, 55) . Corticoides sistémicos. No se recomienda su uso en la EPOC en fase estable. Broncodilatadores. Son el pi lar fundamenta l . Aunque no han de mostrado inc idenc ia sobre la superv ivencia, mejoran los síntomas y la ca l idad de v ida . Dentro de este g rupo de fármacos se inc luyen los siguientes: - Agonistas ¡3-adrenérgicos. Producen broncodilatación por ac

ción directa en los receptores B-2 del músculo liso que existe desde la tráquea a los b ronqu io los terminales, a través del c i c l o intracelular adeni lato-ciclasa-proteincinasa A. Revierten la broncoconstricción, sin tener en cuenta el agente contráctil (MIR 08-09, 48) . Poseen efectos adic ionales , c o m o son que prev ienen la l ibe ración de mediadores de las células cebadas y d i sm inuyen la extravasación vascular tras la exposición a mediadores (estos dos les conf ieren c ierto poder an t i i n f l amator io en la inflamación aguda, pero no parecen tener efecto en la inflamación crónica), aumentan el ac la ramiento mucoc i l i a r , pero no inh iben la secreción g landular , reducen el efecto broncoconst r i c to r colinérgico y mejoran la resistencia de los músculos fat igados, pero no alteran su fuerza. Los fármacos más usados de acción corta (duración: 4-6 horas) son el sa lbu tamo l , la te rbuta l ina y el f eno te ro l , y de acción p ro longada (duración: 12 horas) son el salmeterol ( comienzo de acción lento) y f o rmote ro l ( comienzo de acción rápido). La vía inha la tor ia es de elección, ya que es la más eficaz y la que t iene menos efectos secundar ios. La administración por vía sistémica p roduce más efectos co l a terales y no aporta benef ic ios . Los efectos colaterales (el más común es el t e m b l o r muscular ) están en relación con la dosis, d e b i d o a la estimulación de los receptores B ex t rapu lmonares , para los que existe to le ranc ia , sin que parezca exist i r para el efecto b roncod i l a t ado r . Su uso regular y t emprano no parece alterar la progresión de la en fe rmedad , por lo que se ind i can c u a n d o la sintomatología lo requiera .

| R E C U E R D A Los b roncod i l a t ado res son u n t r a t am ien to sintomático. Sólo m e j o r a n la c a l i d a d de v ida , no la superv i venc ia .

Anticolinérgicos. En la EPOC son tanto o más eficaces que los P-adrenérgicos, por lo que se consideran de elección en esta en fermedad. Compi ten con la acet i l co l ina por los receptores mus-carínicos postganglionares de las células musculares lisas de las vías aéreas, p roduc i endo broncodilatación, que parece mayor a más gravedad de la obstrucción. El pr inc ipa l efecto parece o c u rrir en las vías más grandes.

25


Se e m p l e a n po r vía i nha l ada o n e b u l i z a d a . Se d i spone de an-ticolinérgicos de acc ión cor ta , c o m o el b r o m u r o de ipratro-p i o ( i n i c i o de acción en 1 5-30 m i n u t o s , duración a p r o x i m a d a de o c h o horas) , y de acc ión p r o l o n g a d a , c o m o el b r o m u r o de t i o t r o p i o , c o n una duración de acc ión de 24 horas, lo q u e me jo r a el c u m p l i m i e n t o terapéutico. Es d i ez veces más p o tente que el b r o m u r o de i p r a t r o p i o y m u c h o más se lec t i vo por los receptores muscarínicos de l árbol t r a q u e o b r o n q u i a l . M e j o r a n la función p u l m o n a r y la c a l i d ad de v i d a , a u m e n tan la to l e r anc i a al e j e r c i c i o y no se p r o d u c e t a q u i f i l a x i a con su uso p r o l o n g a d o . En el asma son una a l te rna t i va a los B-agonistas en pac ientes con i n to l e r anc i a a estos fármacos por sus efectos secundar ios . Los efectos colaterales están l imitados a leve xerostomía, cortos paroxismos de tos y midriasis o g laucoma, en caso de entrar acc identa lmente en los ojos. No afectan adversamente al aclara-miento mucoc i l i a r ni t ienen efectos anticolinérgicos sistémicos, aunque se ut i l icen en dosis altas, pues no se absorben de forma signif icat iva.

Q R E C U E R D A Los anticolinérgicos son los b roncod i l a t adores de elección en la EPOC c u a n d o los síntomas son con t i nuos .

- Teofilina. Ha sido muy ut i l izada durante muchos años, pero en la actua l idad se sabe que su efecto broncod i la tador es menor que el de los fármacos anteriores. Su mecan ismo de acción broncod i la tadora no se conoce b ien . O t ros efectos son el a u m e n t o de l a c l a r a m i e n t o m u c o c i l i a r , estimulación de l c en t ro resp i ra to r io , mejoría de la función de los músculos resp i ra tor ios , reducción de la resistencia vascu lar p u l m o n a r , a u m e n t o de la c o n t r a c t i l i d a d cardíaca, me jo ra de la función p u l m o n a r du ran te el sueño y algún e fec to a n t i i n f l a m a t o r i o . Los efectos terapéuticos aparecen c o n nive les plasmáticos de 5 a 15 | ig/ml , a u n q u e c o n nive les mayores de 1 5 pg/ml ya se observan efectos secundar ios . Su m e t a b o l i s m o hepático se ve i n f l u i d o por m u l t i t u d de factores . Los efectos co la tera les más c o m u n e s son cefa lea, náuseas, vómitos, m o lestias a b d o m i n a l e s e i n q u i e t u d . Si los nive les son mayores de 3 0 pg/ml , aparecen a r r i tm ias , convu l s i ones e hipotensión. De f o r m a a m b u l a t o r i a , se admin i s t r a po r vía ora l en p repa ra dos de liberación p r o l o n g a d a , mient ras q u e existe u n p repa rado in t ravenoso , la a m i n o f i l i n a , para e m p l e o en pac ientes agud izados ingresados (Tabla 6) .

DISMINUC IÓN DEL ACLARAMIENTO

AUMENTO

• Neonatos • Anc ianos • Enfermedad hepática • Edad in fe r io ra 16 años • Insuficiencia cardíaca • Tabaco • Cor pulmonale • Mar ihuana • Enfermedades febri les • Dieta rica en proteínas • Dieta rica en h idratos de ca rbono • Fármacos: i soprotereno l , • Fármacos: c imet id ina , a l opur ino l , f enobarb i t a l , r i fampic ina ,

p rop rano lo l , e r i t romic ina , hidracidas, fenitoína l incomic ina , c l indamic ina , esteroides

Tabla 6. Factores que modif ican el metabo l i smo de la teof i l ina

Manejo de la agudización de la EPOC

Debe evaluarse in ic ia lmente la gravedad de la reagudización (en f u n ción de c o m o r b i l i d a d , estadio y antecedentes de reagudizaciones) para dec id i r el manejo ambula tor io , hospita lar io o en un idad de intensivos. Aprox imadamente un 7 5 % de las agudizac iones son de causa infecciosa. Las bacterias son responsables del 7 5 % de las agudizaciones infecciosas, mientras que el 2 5 % son debidas a virus y otros agentes (MIR 02-03, 168; MIR 0 0 - 0 1 , 27). Los tres pr incipales patógenos son el H. influenzae (el más frecuente), 5. pneumoniae y M. catarrhalis. Se in ic ia t ratamiento antibiótico con dos de estos tres criterios (criterios de Winn ipeg ) : aumento de disnea, aumento de expectoración, puru lenc ia del esputo. Entre los antibióticos que se emplean , están la amox ic i l i -na-ácido clavulánico y las nuevas f luoroqu ino lonas ( levof loxac ino y mox i f loxac ino ) en cic los de 7 a 10 días. Si se sospecha infección por Pseudomonas aeruginosa (EPOC grave con más de cuatro cic los de antibiótico en el último año), el antibiótico de elección es el c ipro-f loxac ino . Las nuevas generaciones de antibióticos t ienen resultados favorables con pautas más cortas.

El t ratamiento ambu la to r io debe inc lu i r combinación de b roncod i l a tadores de acción corta; se valorará añadir broncod i la tador de acción larga, si no lo tomaba ; un c i c l o corto de cort ico ides sistémicos y anti-bioterapia si está indicada.

El t ratamiento hospita lar io debe inc lu i r combinación de b roncod i l a tadores de acción corta, cort ico ides por vía sistémica (durante 7-10 días), oxigenoterapia si existe insuf ic iencia respiratoria, y se debe va lo rar la necesidad de ant ib ioterapia y/o ventilación mecánica no invasiva (VMNI ) .

Ventilación mecánica no invasiva

Actua lmente son tema de debate y estudio las indicac iones de vent i lación mecánica no invasiva domic i l i a r i a en pacientes con EPOC. Ésta no ha demostrado aún su ef icacia en los pacientes con EPOC estable. Sí ha demostrado, sin embargo, su ut i l idad en la agudización moderada o grave cuando cursa con insuf ic iencia respiratoria hipercápnica (MIR 98-99F, 37) , en acidosis respiratoria moderada (pH > 7,20/7,25) o con excesiva taquipnea pese a t ra tamiento. Ha demostrado que mejora la acidosis respiratoria, d i sminuye la frecuencia respiratoria y la disnea, acorta la estancia hospitalaria y, lo que es más importante , reduce la necesidad de intubación y la mor ta l idad .

En caso de acidosis respiratoria grave (pH < 7,20/7,25) y bajo nivel de consc iencia se requiere intubación orotraqueal y ventilación mecánica invasiva (MIR 08-09, 47) .

Q R E C U E R D A La V M N I está i nd i cada en exacerbac iones q u e cursan c o n acidosis resp i ra to r i a leve-moderada y a u m e n t o de l t raba jo resp i ra tor io , s i empre que el n ive l de consc i enc i a sea aceptab le .

4.9. Pronóstico

La edad y el va lo r de l FEV, en el m o m e n t o de l diagnóstico son los mejores c r i te r ios para p redec i r la supe rv i venc i a de los pac ientes c on EPOC. El r i t m o de disminución anua l de l FEV, parece ser el ín-

2 6


d i ce que me jo r se r e l a c iona c o n la m o r t a l i d a d de esta e n f e r m e d a d .

La m o r t a l i d a d aum en ta respecto a la de la población genera l c u a n

d o el FEV, es meno r al 5 0 % respecto al va lo r teórico. U n índice de

masa co rpo ra l ( IMC) m e n o r de 21 kg/m 2 se asoc ia a a u m e n t o de

m o r t a l i d a d . O t ros factores capaces de p redec i r la m o r t a l i d a d son:

la edad avanzada , la g ravedad de la h i p o x e m i a , la m a g n i t u d de la

hipertensión p u l m o n a r , la h i p e r c a p n i a y la ex is tenc ia de c o m o r b i -

l i d a d . El fac tor que más i n c i d e en la evolución es la pers is tenc ia en

el c o n s u m o de t abaco .

r Casos clínicos representativos

Varón de 38 años de edad, fumador activo, que consulta por cuadro clínico de disnea de grandes esfuerzos, sin tos ni expectoración, de dos años de evolución. La exploración física es normal. La gasometría arterial respirando aire ambiente objetiva una Pa0 2 de 93 mmHg, una PaC0 2 de 41 mmHg y un pH de 7,38. En la exploración funcional realizada se objetiva: FVC (capacidad vital forzada) 1 0 8 % , FEV, (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) 5 6 % , FEV/FVC 0,52, CPT (capacidad pul monar total) 1 6 2 % , VR (volumen residual) 1 9 5 % , DLCO (difusión de CO) 4 2 % . Señale la respuesta correcta:

1) Hay que descartar un déficit de a,-antitripsina. 2) Sólo hay que aconsejar abandono de tabaco. 3) Es una exploración funcional normal. Hay que buscar otras causas de disnea. 4) Se trata de una EPOC tipo bronquitis crónica. 5) Hay que comenzar tratamiento con corticoides inhalados.

RC: 1

Un paciente de 68 años con EPOC fue dado de alta en el hospital con oxígeno domici l iario. Dos meses más tarde, acude a consulta refiriendo disnea con medianos esfuerzos. Ha dejado de fumar y sigue tratamiento correctamente con broncodilatadores inhalados. Presenta saturación del oxígeno de 8 5 % , respirando aire ambiente y hematocrito del 4 9 % . ¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a la oxigeno-terapia domicil iaria es correcta?

1) Debe interrumpirse por tener un hematocrito normal. 2) Debe continuar, pero no más de 12 horas al día. 3) Debe administrarse mediante gafas nasales con flujo de, al menos, 10 l/minuto. 4) Debe mantenerse a largo plazo, pues se ha demostrado que alarga la superviven

cia en pacientes como éste. 5) Debe mantenerse mientras el paciente permanezca sintomático.

MIR 05-06, 42; RC: 4

2 7

J v • - Neumología y cirugía torácica

05. ASMA

Orientación

MIR r

Aspectos esenciales

Es un tema importante. Se debe conocer bien la definición (de ella se deduce la estrategia diagnóstica), el tratamiento en fase estable y de las crisis.

Es una obstrucción revers ib le (d i ferenc ia c o n EPOC), p rovocada por una inflamación crónica de la vía aérea.

("2~] Los fármacos de elección en el t r a t am ien to de m a n t e n i m i e n t o son los co r t i co ides inha lados ( an t i i n f l ama to rios).

["3"] Los fármacos de elección en las crisis son los agonistas (3-adrenérgicos por vía inha lada .

[~4~] Los cor t i co ides sistémicos están ind i cados en las crisis moderadas-graves.

["5") El m e j o r parámetro para va lorar la gravedad de una crisis y m o n i t o r i z a r su evolución es el p i c o de f l u j o esp i ra tor io (PEF).

["5"] En una crisis, la presencia de n o r m o c a p n i a o h ipe r capn i a es un da to de gravedad .

5.1. Definición

El asma es una enfermedad inf lamator ia crónica de la vía aérea, en cuya patogenia interv ienen d i ferentes células y mediadores inf lamator ios , cond ic ionada parc ia lmente por factores genéticos, que cursa con hiperreact iv idad de la vía aérea a una gran var iedad de estímulos y con obstrucción reversible al f lu jo aéreo, bien espontáneamente, b ien con tratamiento broncod i la tador . Esta inflamación causa episodios recurrentes de sibi lancias, disnea, opresión torácica y tos. La revers ib i l idad consiste en un aumento del FEV, de al menos un 1 2 % sobre su valor basal tras apl icar un p-adrenérgico selectivo de acción corta. La h iperreact iv idad consiste en la disminución del FEV, de al menos un 2 0 % sobre su valor basal tras la realización de una prueba de broncoprovocación inespecífica (histamina, metaco l ina , e jerc ic io físico). El asma es un síndrome con fenot ipos diferentes que compar ten unas manifestaciones clínicas similares, pero con etiologías probab lemente distintas.

R E C U E R D A Para el diagnóstico de asma se requ ie re clínica c o m p a t i b l e y demostración de h ipe r r eac t i v i dad b r o n q u i a l . 5.2. Epidemiología

(JJ P r egun tas

MIR 09-10, 54 • MIR 07-08, 40, 44, 187 • MIR 06-07, 43, 188, 221 • MIR 04-05, 41 • MIR 02-03, 1 73 •MIR 01-02, 21 • MIR 00-01, 23 • MIR 00-01 F, 37, 40 • MIR 99-00, 55 MIR 99-00F, 237

- MIR 98-99, 6, 237 - MIR 98-99F, 188 -MIR 97-98, 70, 147, 151

Prevalencia. La prevalencia g lobal del asma varía entre el 1 % y el 1 8 % según países. En España los estudios en adultos arrojan una prevalencia entre el 1 % y el 4 , 7 % . En edad infant i l , es más frecuente en varones, se iguala en ambos sexos en la pubertad y p redomina en mujeres en la edad adulta. En muchos países la prevalencia ha aumentado en las últimas décadas.

i

Mortalidad. En todo el m u n d o se producen unas 250 .000 muertes por asma al año. N o existe relación entre la prevalencia y la mor ta l idad por asma.

5.3. Patogenia El asma es un trastorno in f lamator io crónico de las vías aéreas. La inflamación crónica se asocia a hiperreact i v idad bronqu ia l y a obstrucción reversible, aunque los mecanismos que exp l i can esta asociación no están

2 8


comp le tamente aclarados. El proceso in f l amator io es bastante c o n sistente entre todos los fenot ipos de asma, aunque puede var iar entre pacientes y entre diferentes momentos evo lu t i vos de la en fe rmedad . La inflamación en el asma es s imi lar al de otros procesos alérgicos. Los factores imp l i cados en la diátesis in f l amator ia se pueden clasif icar en los tres apartados siguientes.

interv iene ac t i vamente en el proceso in f l amato r io , l ibe rando me diadores p ro in f l amator ios en relación con diferentes estímulos que con t r i buyen a aumentar más el daño ep i te l i a l . El proceso de reparación de estas lesiones es anómalo, dando lugar a un c o m p o n e n t e de obstrucción i rrevers ible que en ocasiones aparece en el asma, en un proceso c o n o c i d o c o m o remode l ado de la vía aérea.

Células inflamatorias

Linfocitos T

Están aumentados en la vía aérea, con un desequ i l i b r i o en la relación Th1/Th2 favorab le a los Th2 y un a u m e n t o en las células natural killer.

Mastocitos

Aumentados tanto en la vía aérea c o m o en el músculo liso b r o n q u i a l , lo que se re lac iona con la h iper reac t i v idad b r o n q u i a l . Su activación da lugar a la liberación de mediadores broncoconst r i c tores y p r o i n f l amator ios .

Eosinófilos

Están elevados en la vía aérea de la mayoría de los asmáticos y su número se re lac iona con la gravedad del asma. Su activación l ibera enz imas responsables del daño epi te l ia l y mediadores que amp l i f i c an la respuesta in f l amator ia .

Neutrófilos

Aparecen en can t idad aumentada en la vía aérea de algunos pac i en tes con asma grave, en exacerbac iones, en asmáticos fumadores y en algunos casos de asma profes iona l .

Células dendríticas

Son células presentadoras de antígenos que en los gangl ios linfáticos es t imulan el desarro l lo de l in foc i tos Th2 .

Macrófagos

Cont ienen receptores de baja a f in idad para la IgE que c u a n d o son est imulados por alérgenos l iberan mediadores que amp l i f i c an la respuesta in f l amator ia .

Células y elementos estructurales de la vía aérea (F igura 25)

Epitelio bronquial

El daño en el ep i t e l i o de la vía aérea es una característica del asma no cont ro lada , con pérdida de células c i l iadas y secretoras. A la vez

Músculo liso bronquial

Cont r ibuye a la obstrucción al f l u j o aéreo por su h iper t ro f ia , c o n tracción aumentada e inc luso liberación de mediadores in f lamator ios igual que las células epite l ia les.

Células endoteliales

La expresión de moléculas de adhesión en las células del endo te l i o de la circulación b ronqu i a l es necesaria para el r ec lu tamien to de células inf lamator ias en la vía aérea.

Fibroblastos y miofibroblastos

Estimulados por mediadores in f lamator ios y factores de c r ec im ien to , con t r i buyen med ian te la producción anómala de t e j i do f ibroso al re m o d e l a d o de la vía aérea.

Terminaciones nerviosas colinérgicas de las vías aéreas

Si se act ivan por vía refleja, causan broncoconstricción y secreción de m o c o . Producen síntomas c o m o la tos y opresión p record ia l .

Mediadores

Nervio vago Eferentes

Figura 25. Epitel io b ronqu ia l de un pac iente asmático

2 9


Moléculas b ronqu ia l . Clásicamente se d iv ide al asma en dos categorías en f u n ción de la presencia o no de atopia (Tabla 7).

Quimiocinas

Expresadas por las células epitel iales, actúan rec lutando células inf la matorias en las vías aéreas.

Cisteinil-leucotrienos

Sustancias liberadas por mastocitos y eosinófilos con fuerte efecto broncoconstr ic tor .

Citocinas

Producidas por l infocitos y macrófagos, contro lan el proceso in f lamator io en el asma y probablemente determinan su gravedad. Las más importantes son las derivadas de los l infoci tos Th2 : inter leucina IL-5, favorece la producción y activación de eosinófilos, y la IL-4 e 1L-13, necesarias para la producción de IgE por los l infocitos B.

IgE

I nmunog lobu l i na responsable de los fenómenos alérgicos, se une a receptores de alta a f in idad presentes en mastocitos, eosinófilos y células dendríticas. En presencia del alérgeno específico esta unión desencadena la liberación de mediadores en dichas células.

Óxido nítrico (NO)

Potente vasodi latador p roduc ido en el ep i te l io bronqu ia l por la acción de la enz ima NO-sintetasa. Su determinación en el aire espirado se puede emplear c o m o prueba diagnóstica, por ser un marcador no invasivo de inflamación de la vía aérea.

5.4. Factores implicados en el desarrollo y expresión del asma

Los factores impl icados son de dos t ipos y se exponen a continuación.

Factores del huésped

Genéticos

El asma t iene un componente hereditar io comp le jo , en el que múltiples genes están impl i cados e interactúan entre ellos y con fenómenos ambientales. • Atopia/hiperreactividad bronquial. Los genes impl icados en la

tendenc ia a la producción de IgE (atopia) y en el desarrol lo de h i perreact iv idad bronqu ia l no están bien ident i f icados, pero se sabe que se loca l izan muy próximos unos a otros en el brazo largo del c romosoma 5, por lo que t ienden a heredarse con juntamente . Este hecho expl ica la fuerte asociación entre atopia e h iperreact iv idad

ASMA EXTR INSECA ASMA INTRINSECA

Predomin io en niños yjóvenes Predomin io en adul tos

Frecuente historia personal o fami l iar de alergia (rinitis, urt icar ia, eccema...) Pruebas cutáneas posit ivas

Rara historia personal o fami l iar de alergia

IgE to ta l y específica elevadas IgE norma l

Hipersensib i l idad t i p o I ( inmediata ) A veces intolerancia a la aspir ina

Tabla 7. Tipos de asma según su etiología

• Respuesta al tratamiento. Existen diferentes alelos en el receptor P2 con diferentes respuestas terapéuticas. Otros genes de interés mod i f i can la respuesta a esteroides o a ant i leucotr ienos. Esto abre la pos ib i l idad teórica de diseñar un t ratamiento específico para cada paciente en función de su perf i l genético.

Obesidad

Se ha demostrado que es un factor de riesgo para el asma. Algunas sustancias c o m o las leptinas, impl icadas en el contro l de la sensación de saciedad, pueden modi f i car la función pu lmonar y aumentar el riesgo de desarrollar asma.

Sexo

Ya se ha comentado que en niños la prevalencia de asma es mayor en varones, mientras que en adultos la situación se invierte.

Factores ambientales

Algunos de los factores ambientales impl icados en el desarrol lo del asma co inc iden con los impl icados en las exacerbaciones, que se dis cuten más adelante.

Alérgenos

Aunque los alérgenos han sido c laramente impl icados en las exacerbaciones asmáticas, su papel c o m o factor causante del asma no está def in i t i vamente aclarado. A lgunos estudios ind ican que la exposición a ácaros, ep i te l io de perro y gato y Aspergillus se asocia con el diagnóstico de asma en la infancia en sujetos susceptibles (interacción herencia-ambiente) ; otros, sin embargo, han cuest ionado esta interpretación, l legando incluso a sugerir un papel protector. Parece que en función del alérgeno, la dosis y el t i empo de exposición, la edad y la genética podrían actuar en un sentido o en otro.

Infecciones

La infección por v i rus s inc i t i a l resp i ra tor io (VSR) y v i rus parainfluen-zae causan un patrón de síntomas m u y s imi la r al f e n o t i p o asmático , y la infección por VSR se asocia con el diagnóstico de asma al f ina l de la niñez. Ot ros estud ios , por o t r o lado, i nd i c an que ciertas

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in fecc iones tempranas , c o m o el sarampión, protegen del desarro l lo poster ior de asma, por lo que no es pos ib le sacar conc lus iones específicas.

La "hipótesis de la h ig iene" sugiere que la exposición temprana a infecciones virales protege del desarrol lo de asma, m o d u l a n d o la madura ción del sistema inmun i t a r i o hacia un perf i l Th1 (no alérgico), en contra del Th2. Esta teoría no se ha pod ido demostrar.

Sensibilizantes ocupacionales

Más de 300 sustancias se han asociado al asma profesional , que se def ine c o m o aquel la que se produce c o m o consecuencia de la exposición a un agente encont rado en el med io laboral . Estas sustancias inc luyen moléculas de bajo peso molecu lar a l tamente reactivas c o m o los isocia-natos, irritantes que elevan la react iv idad de la vía aérea, inmunógenos c o m o sales de p la t ino , y diferentes productos biológicos que est imulan la producción de IgE.

Tabaco

Los asmáticos fumadores t ienen peor función pu lmonar , mayor f re cuenc ia de síntomas y peor respuesta al t ra tamiento. Se ha demostrado que la exposición al h u m o del tabaco intraútero y en las primeras etapas de la v ida ( tabaquismo materno) se asocia a peor función pu lmonar y mayor inc idenc ia de síntomas asmáticos. No está c laro si ocurre lo mismo con las manifestaciones alérgicas.

Contaminación ambiental/doméstica

La relación entre contaminación ambienta l y crisis por asma parece clara, pero no así su papel c o m o agente causal de asma. La c o n t a m i nación ambienta l se asocia con peor función pu lmonar en niños pero no con el diagnóstico de asma. Lo mismo se puede decir con respecto a contaminantes domésticos c o m o combust ib les para calefacción, aire acond ic ionado , hongos e infestación por cucarachas.

Dieta

Está bien documentado que los niños a l imentados con fórmulas a base de leche de vaca o proteínas de soja t ienen mayor inc idenc ia de asma y alergia comparado con los niños a l imentados con leche materna. A l gunas características de las dietas occidentales, c o m o el uso creciente de a l imentos procesados, reducción de ant ioxidantes y de grasas n-6 pol i insaturadas podrían cont r ibu i r al aumento en la inc idenc ia de asma y atopia observada en algunos países.

Factores implicados en las exacerbaciones

Entre los agentes que provocan crisis asmáticas están los alérgenos (los más frecuentes), el e jerc ic io , el aire frío, los gases irritantes, los contaminantes ambientales, los agentes ocupacionales , los cambios de temperatura y las emociones extremas. Las infecciones víricas pueden exacerbar el asma, sobre todo, en los niños. Se han imp l i cado los rino-virus (el más frecuente), el virus respiratorio sincit ial y el influenzae, y en lactantes, el virus respiratorio s incit ia l y el parainfluenzae. El e jerc i c i o es probab lemente el pr inc ipa l desencadenante de breves episodios.

Produce limitación al f lu jo aéreo en la mayoría de los niños y de los jóvenes asmáticos.

También or ig inan exacerbaciones ciertos conservantes y colorantes ut i l izados en comidas y bebidas (sulfitos), fármacos, c o m o los ant i in f la mator ios no esteroideos en pacientes susceptibles y los B-bloqueantes, el estrés emoc iona l , el dióxido sulfúrico, que no t iene efecto en las vías respiratorias de sujetos normales hasta alcanzar concentrac iones muy altas, los episodios de sinusitis sin t ratamiento antibiótico y el ref lujo gastroesofágico, pues su corrección imp l i ca , en algunos casos, una me joría del asma (MIR 0 0 - 0 1 , 23 ; MIR 97-98, 70).


La disminución del ca l ibre de la vía aérea es el evento f inal común que expl ica los síntomas y las alteraciones funcionales . Los factores que cont r ibuyen a su aparición son los siguientes: • Contracción del músculo liso de la vía aérea. • Edema de la vía aérea, consecuencia de la inflamación b ronqu ia l . • Engrasamiento de la vía aérea a consecuencia de los fenómenos de

reparación def in idos c o m o remode lado de la vía aérea. • Hipersecreción de moco .

La otra característica definitoria del asma es la hiperreactividad bronquia l , que provoca obstrucción de las vías aéreas en respuesta a estímulos que en sujetos sanos no evocarían respuesta alguna, y expl ican la aparición episódica de síntomas asmáticos. Es consecuencia de la inflamación crónica de la vía aérea y se produce por los mecanismos siguientes: • Cont rac t i l i dad aumentada del músculo l iso de la vía aérea. • Desacoplamiento de la contracción de la vía aérea por la in f l ama

ción per ib ronqu ia l , que imp ide el soporte que el parénquima p u l monar p roporc iona a la vía aérea, sin el que el estrechamiento de la luz se exagera para un mismo nivel de contracción del músculo liso. Engrasamiento de la pared b ronqu ia l por dentro de la capa mus cular . Para una misma contracción muscular , en una pared engro sada se p roduce una mayor reducción de la luz .

• Terminac iones nerviosas sensitivas. Sensibi l izadas por la i n f l ama ción p rovocan una broncoconstricción exagerada en respuesta a diferentes estímulos.

Las alteraciones estructurales, con jun to de cambios conoc idos c o m o remode lado de la vía aérea, inc luyen todos los siguientes:

Fibrosis subepite l ia i , a cumu lo de fibras colágenas por debajo de la membrana basal. Aparece antes que los síntomas asmáticos y puede ser parc ia lmente revertida por el t ratamiento. Hipert rof ia e hiperplasia de músculo liso b ronqu ia l . Proliferación de vasos sanguíneos en la pared de la vía aérea, que cont r ibuye a su engrasamiento. Hipersecreción de moco , consecuencia de la hiperplasia de células cal ic i formes y de las glándulas submucosas.

5.6. Clínica

La tríada clásica es la disnea, sibi lancias y tos, y a veces opresión t o rácica. Las sibi lancias son muy frecuentes, pero no es raro encontrar a pacientes cuya única manifestación es la tos escasamente product i va , conoc ida con el nombre de equiva lente asmático. Otras causas de tos

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crónica que deben ser inc lu idas en el diagnóstico di ferencia l son el goteo posnasal (el más frecuente), el re f lu jo gastroesofágico y el tratamiento con fármacos ( inhibidores de la ECA, p-bloqueantes). Quizás sea más importante que los síntomas en sí la aparición de los mismos ante situaciones características, c o m o la exposición a pólenes, aire frío, etc. También es muy típico del asma en los adultos la aparición de los síntomas de madrugada o por la mañana temprano, lo que lo d i fe ren cia del ref lu jo gastroesofágico (los síntomas suelen aparecer nada más acostarse) o la enfermedad cardíaca (donde los síntomas pueden o c u rrir en cua lqu ier momento ) . Los antecedentes famil iares o personales de atopia deben ser tenidos en cuenta.

Los síntomas de asma suelen ocurr i r de m o d o paroxístico, exist iendo temporadas donde el paciente está l ibre de clínica, aunque en casos graves no siempre se consigue la remisión de la enfermedad.

En la exploración física las sibi lancias, generalmente espiratorias, son el dato más característico. N o son específicas del asma, y cuando la obstrucción es grave pueden desaparecer. El uso de los músculos accesorios y el pulso paradójico se encuentra en casos graves.

5.7. Diagnóstico Se basa en la clínica, de donde parte la sospecha, j un to con la demostración de obstrucción reversible, h iperreact iv idad bronqu ia l o var iab i l idad de la función pu lmonar (Figura 26).

CLÍNICA COMPATIBLE

Espirometría

No asma Asma No asma

Figura 26. A l g o r i t m o diagnóstico del asma

Función pulmonar. Sirve para conf i rmar el diagnóstico, establecer la gravedad y moni tor izar la respuesta al t ratamiento. El diagnóstico se conf i rma mediante espirometría, ev idenc iando un patrón obstruct ivo y una mejoría del FEV, mayor o igual al 1 2 % (reversibi l idad) tras la prueba broncod i la tadora , aunque su negat iv idad no descarta el diagnóstico. La obstrucción en el asma es, además de reversible, var iable, c o m o se manifiesta con la medición del p i co de f l u jo espirator io máximo (PEF, FEM) (MIR 06-07, 4 3 ; MIR 99-00, 55; MIR 97-98, 147). Si la espirometría es no rma l , se debe investigar la presencia de h iperreact iv idad bronqu ia l o de var iab i l idad de la función pu lmonar .

Hiperreactividad bronquial. Se diagnostica con los test de provocación bronqu ia l inespecífica con histamina, metaco l ina o e jerc ic io . La d i sm i nución del FEV, de más de un 2 0 % con respecto al valor basal hace

que el test sea posi t ivo. Es muy sensible pero poco específica, pues sujetos con atopia o sinusitis sin asma pueden presentar h iperreact iv idad b ronqu ia l , e inc luso algunos sujetos sanos, por lo que es más útil para exc lu i r el diagnóstico si el resultado del test es negat ivo.

Variabil idad. Se def ine c o m o la fluctuación excesiva de la función p u l monar a lo largo del t i empo . Se emplean medic iones seriadas del p i co de f l u jo espirator io (peak flow, PEF, FEM) (Figura 27) . La medida más usada es la amp l i t ud (diferencia entre el PEF máximo y el mínimo del día) expresada c o m o porcentaje del valor d iar io del PEF y p romed iado a 1-2 semanas, según la siguiente fórmula:

r (PEFmáx - PEFmín) \ ( ( PEFmáx+ PEFmín/2)J

> 2 0 % N.° de días

Fracción de óxido nítrico (NO) exhalado (FeNO). Es un marcador no invasivo de inflamación eosinofílica de la vía aérea. Los pacientes asmáticos t ienen valores elevados de FeNO comparados con sujetos sanos. A lcanza elevadas sensibi l idad y especi f ic idad en sujetos no f u madores que no reciben t ratamiento antiasmático, por lo que puede tener va lor diagnóstico en pacientes con alta sospecha clínica y test func ionales no diagnósticos. No obstante, un valor normal no exc luye el diagnóstico de asma, especia lmente en personas no atópicas, y aún no ha s ido eva luado de fo rma prospect iva c o m o test diagnóstico.

Figura 27. Pico de f lu jo esp i ra tor io (peak-flow)

Otras exploraciones

• Gasometría arterial. En el asma crónica estable es típicamente normal . Durante una agudización, suele haber h ipocapn ia (debida a la hiperventilación) e h ipoxemia . Genera lmente, hay alcalosis respirator ia . Cuando la crisis es grave, la P a C 0 2 aumenta, i nd i cando fatiga de los músculos respiratorios, por lo que se produce acidosis respiratoria que en ocasiones l leva asociado un componen te de acidosis láctica (acidosis mixta) (MIR 01-02, 2 1 ; MIR 98-99F, 188).

• Radiografía de tórax. El hal lazgo más frecuente es la radiografía de

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tórax normal , tanto en la fase estable como en las crisis (MIR 07-08, 44). Si la crisis es grave, puede observarse hiperinsuflación torácica. La radiografía de tórax sirve para excluir otras enfermedades y descubrir compl icac iones de la agudización asmática, c o m o neumotorax, neumomediast ino o atelectasia por impactación de tapones mucosos.

• Test sanguíneos. La eosinof i l ia es característica del asma, tanto i n trínseca (en la que suele ser más marcada) c o m o extrínseca, aunque su ausencia no exc luye la enfermedad. Cifras muy altas sugieren otras enfermedades (Churg-Strauss, aspergilosis b roncopu lmonar alérgica (ABPA), neumonía eosinófila crónica, etc.). La eosinof i l ia puede no estar presente si el paciente toma cort icoides.

• Test alérgicos. En el caso de sospechar asma alérgica, se deben real i zar las pruebas cutáneas de hipersensibi l idad inmediata (prick-test). Sin embargo, hay una alta prevalencia de test cutáneos posit ivos en personas sin síntomas alérgicos, por lo que se deben corre lac ionar los resultados de los test cutáneos con la clínica.

Diagnóstico diferencial

Se debe establecer con otras enfermedades obstructivas de las vías aéreas (EPOC, bronqu io l i t i s , etc.), insuf ic iencia cardíaca, obstrucción de las vías respiratorias superiores (por tumores o edema laríngeo), d i s fun ción laríngea func iona l (cuadro que muestra mala respuesta al tratamiento convenc iona l y gasometría normal en las "crisis") , lesiones en-dobronquia les , TEP recurrentes, neumonías eosinófilas, y enfermedad por ref lu jo gastroesofágico (ERGE).

Clasificaciones del asma

Según la clínica, la enfermedad se puede clasif icar en cuatro grupos, depend iendo del estado basal del paciente, la f recuencia de las crisis, la función pu lmonar (PEF o FEV,) y la var iab i l idad del PEF (Tabla 8).

ASMA INTERMITENTE

• Crisis de disnea breves, menos de una vez a la semana

• Menos de dos crisis noc turnas al mes • Periodo intercrítico asintomático y con

función no rma l (PEF o VEMS > 8 0 % del teórico)

• Var iabi l idad < 2 0 % • Incluye el asma por ejercicio

ASMA PERS ISTENTE LEVE

• Más de una crisis semanal , pero menos de una diar ia

• Más de dos crisis nocturnas al mes • A veces hay limitación de la ac t iv idad

y del sueño • Situación basal: PEF o VEMS > 8 0 %

del teórico • Var iabi l idad > 3 0 %

ASMA PERS ISTENTE MODERADA

• Síntomas con t inuos • Más de una crisis noc tu rna a la semana • Limitación de la act iv idad y del sueño • Situación basal: PEF o VEMS 6 0 - 8 0 %


ASMA PERS ISTENTE «GRAVE»

• Síntomas con t inuos • Exacerbaciones y crisis noc turnas f recuentes

y graves • Ingresos hospita lar ios frecuentes • Limitación de la ac t iv idad y del sueño • Situación basal: PEF o VEMS < 6 0 %


Tabla 8. Clasificación clínica del asma

Esta clasificación es útil sólo en pacientes no tratados. Sin embar go, resulta más adecuado establecer la gravedad t en i endo en cuenta la medicación necesaria para con t ro l a r la en fe rmedad . Así, el asma grave es aque l la que necesita un t ra tamien to de alta in tens idad para consegui r el c o n t r o l . Los niveles de con t ro l del asma aparecen ref le jados en la Tabla 9.

CARACTERÍST ICAS CONTROLADA

(TODO LO S IGUIENTE)

PARCIALMENTE CONTROLADA *

NO CONTROLADA

Síntomas diurnos Dos o menos veces por semana

Más de dos veces por semana

Al menos tres características del asma

Uso de medicación de rescate

Dos o menos veces por semana

Más de dos veces por semana

Parcialmente cont ro lada presentes en una semana.

Síntomas nocturnos N i n g u n o A lguna vez

Limitación de act ividad Ninguna A lguna vez

Función pulmonar (FEV, / PEF) Normal (> 8 0 % ) < 8 0 %

Exacerbaciones Ninguna Una o más al año

Una exacerbación conv ie r te por definición el asma en no cont ro lada

"Alguna de las características presente en cualquier semana

Tabla 9. Niveles de con t ro l del asma

5.8. Tratamiento

Medidas preventivas

Consisten en ident i f icar y evitar alérgenos específicos, irritantes inespe-cíficos y fármacos nocivos.

Fármacos

Existen dos grupos de fármacos que se emplean en el t ra tamiento del asma: • Fármacos de rescate o al iviadores: usados en las agud izac iones ,

a l i v i an rápidamente los síntomas. Inc luyen los (5-adrenérgicos select ivos de acción corta , los co r t i co ides sistémicos, los a n t i c o l i nérgicos inha lados y las teof i l inas de acción cor ta . Se remi te al lector al Capítulo de EPOC, donde se exponen a m p l i a m e n t e .

• Fármacos controladores de la enfermedad: usados de forma regular, mant ienen contro lada el asma. Inc luyen los cort icoides inhalados y sistémicos, las cromonas, las teofi l inas de liberación retardada, los P-adrenérgicos selectivos de acción pro longada, los fármacos anti-IgE y los antagonistas de los leucotr ienos (MIR 99-OOF, 237) .

Corticoides

Los cort icoides inhalados son los fármacos ant i inf lamator ios más e f i caces de los que se dispone, por lo que son los medicamentos con-

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troladores de elección en todos los escalones de t ratamiento del asma (excepto en el asma intermitente que sólo requiere B-agonistas de rescate). Reducen los síntomas, las exacerbaciones y la h iperreact iv idad b ronqu ia l . Los esteroides supr imen la inflamación, pero no curan la en fermedad subyacente. Además, t ienen cierta capac idad protectora para evitar la pérdida en número y función de los receptores P-adrenérgicos.

La vía inhalada ha supuesto un gran avance en el t ratamiento del asma estable, pe rmi t i endo el contro l de la enfermedad sin supresión adrenal ni efectos sistémicos en las dosis habituales. Los preparados inhalados son la budesonida (la que parece tener menor riesgo de efectos sistémicos), el d ip rop iona to de bec lometasona y la f lut icasona. La vía oral (prednisona, predniso lona, etc.) se ut i l iza cuando la enfermedad no se contro la con las pautas habituales y en las agudizac iones moderadas-graves. La vía intravenosa (h idrocort isona, prednisolona, etc.) está i n d i cada en las exacerbaciones graves. No se deben ut i l izar los de acción pro longada, c o m o la dexametasona.

Efectos colaterales: los esteroides inhalados en dosis altas pueden p ro duc i r supresión adrenal y otros efectos sistémicos, por lo que se deben emplear con la mínima dosis que mantenga el con t ro l . Los efectos l o cales de los esteroides inhalados más comunes son la disfonía (hasta el 4 0 % , por depósito del fármaco en la laringe), la tos y la irritación de garganta tras la inhalación con preparados presurizados (parece deberse a los adit ivos, ya que son raras con disposit ivos de po l vo seco) y la candidiasis orofaríngea (hasta en un 5%) . Dichos efectos d i sminuyen si se emplean cámaras espaciadoras o disposit ivos en po l vo seco, y también cuando se administ ran sólo dos veces al día.

La gran ef icacia de la utilización con jun ta de los p-adrenérgicos de larga duración y los cort ico ides inhalados (mayor que altas dosis de cort icoides inhalados de forma aislada) ha con l l evado la aparición de dispensadores combinados de ambos fármacos, lo que mejora la adhesión al t ratamiento y d i sminuye el coste.

Cromonas (cromoglicato/nedocromil sódico)

Se han propuesto varios mecanismos de acción, entre ellos la estabi l i zación de las células cebadas, la acción sobre otras células in f lamato rias y la interacción con nervios sensoriales (MIR 98-99, 237) .

El t ra tamiento pro longado reduce la h iperreact iv idad b ronqu ia l , ya que también b loquea la respuesta tardía. Se emplea por vía inhalada. Son eficaces en el asma induc ida por esfuerzo. Son fármacos muy seguros, por lo que se indica en niños con asma leve, si b ien su ef icacia es dis creta, muy inferior a la de los cort icoides inhalados, por lo cual t ienen un escaso papel en el t ratamiento actual del asma.

Teofilinas

Son fármacos broncodi la tadores con modesta acción ant i in f lamator ia . Se d ispone de escasa ev idenc ia acerca de su emp leo c o m o contro lador de la enfermedad, cuya ef icacia es modesta. Se pueden emplear para mejorar el contro l en pacientes que requieren altas dosis de cort ico ides inhalados a partir del 5.° escalón terapéutico.

P-adrenérgicos de acción prolongada

Nunca se deben emplear en mono te rap i a , ya que de esta f o r m a pueden empeorar el con t ro l del asma a largo p l azo . C o m o ya se ha

c o m e n t a d o , son m u y eficaces asociados a cor t i co ides inha lados , de manera que existen comb inac i ones fijas de ambos fármacos. Su efecto se mant i ene unas 12 horas (MIR 09-10, 54) , pero el f o r m o t e r o l , a d i fe renc ia del sa lmetero l , posee un rápido i n i c i o de acción, lo que permi te usarlo también c o m o medicación de rescate. Se u t i l i z an a part ir del 3. c r escalón.

Anticuerpos monoclonales anti-lgE (omalizumab)

Se administra por vía subcutánea. Es una opción terapéutica para pacientes con asma alérgica (niveles elevados de IgE) que no se cont ro lan con dosis altas de cort icoides inhalados. La dosis debe ajustarse al nivel de IgE sérica. Son seguros, con pocos efectos secundarios. Se emplean en los últimos escalones deb ido a su alto prec io.

Antagonistas de los receptores de leucotrienos (montelukast, zafirlukast)

Además de la acción an t i i n f l ama to r i a , b l oquean la respuesta aguda b roncocons t r i c to ra , s iendo útiles en el asma i nduc ida por el esfuerzo. Se admin i s t r an por vía o ra l . Están ind i cados en el asma persistente moderada-grave para reduc i r dosis de c o r t i c o i d e i nha l ado , s iempre que se mantenga el con t ro l de la en fe rmedad (MIR 06-07, 221 ) . En a lgunos casos se pueden emplear en el asma persistente leve c o m o a l ternat iva a los cor t i co ides inha lados , aunque con menor ef icac ia que éstos. A lgunos pacientes con asma i n d u c i d a por sa l ic i la tos responden muy b ien a estos fármacos. Son muy b ien to lerados y c o n pocos efectos secundar ios .

Otros fármacos antiasmáticos

Los anticolinérgicos han s ido poco estudiados en el t r a tamien to del asma en fase estable por lo que apenas se d i spone de ev idenc i a a su favor. No obstante, se reconoce que pueden ser una a l ternat iva para pacientes que expe r imen tan efectos secundar ios s ign i f icat ivos con los p-adrenérgicos.

Se han u t i l i z ado numerosos fármacos en pacientes con asma de difíc i l con t ro l con el ob j e t i vo de d i s m i n u i r la dosis de cor t i co ides orales. El meto t rexa to reduce la necesidad de cor t i co ides en a lgunos pac i en tes, pero con efectos secundar ios no desprec iables , y en dos ensayos clínicos no han most rado super io r idad frente a p l acebo , por lo que no se r e comiendan en el t r a t amien to del asma. Se ha emp l eado también c i c l o spo r ina , sales de o ro , i n m u n o g l o b u l i n a s intravenosas y ant i cuerpos monoc lona l e s frente al factor de necrosis t umora l a (TNF-a), todos e l los con ef icac ia l im i t ada y con f recuente t o x i c i d a d s ign i f i ca t i va . Están en estudio los macrólidos por sus efectos a n t i i n f l amator ios .

Inmunoterapia

Su papel en el t ratamiento del asma es l imi tado . Los benefic ios demos trados en ensayos clínicos son modestos y deben compararse con los potenciales efectos secundarios, a veces graves. Recientemente existe la pos ib i l idad de administrar inmunoterap ia por vía subl ingual , lo que aumenta su seguridad. Pueden tener un papel en caso de sensibi l ización a un único alérgeno, si las medidas de evitación y el t ratamiento estándar no cont ro lan la enfermedad.

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Tratamiento del asma crónica

El ob je t i vo es estabil izar al paciente con la menor medicación posible. Se considera que la enfermedad está contro lada si hay escasa sintoma-tología, inc lu ida la nocturna, pocas exacerbaciones, poca necesidad de B-agonistas de acción corta, no hay limitación en la realización de esfuerzo físico y el va lor absoluto del PEF es normal o casi no rma l , y con una var iab i l idad menor del 2 0 % (véase Tabla 9 ). El t ra tamiento in ic ia l depende de la clasificación del asma (véase Tabla 8) y poster iormente se ajusta según el nivel de contro l (Tabla 10).

día) (MIR 02-03, 1 73). C o m o a l ternat iva , se puede añadir al co r t i co i -de inha lado un antagonista de leucotr ienos o emp lea r dosis medias de l c o r t i c o i d e i nha l ado so lo (MIR 07-08, 187) .

Si se e l ige la combinación de budeson ida/ formotero l se puede e m plear c o m o t r a t amien to de m a n t e n i m i e n t o y de rescate al m i s m o t i e m p o , dado que el f o rmo te ro l posee un i n i c i o de acción rápido que lo hace útil para este d o b l e o b j e t i v o . Es lo que se conoce c o m o terapia SMART.

Escalón 4

Escalón 1

Q R E C U E R D A En fase estable, los B-aeonistas „ , „ , , . . •• J i Se emplean B-adrenergicos in-de acción corta se emplean a r r a demanda. halados de acción corta a de

manda. En el asma por esfuerzo son los fármacos de elección,

pud i endo emplearse c o m o alternativa un ant i l eucot r ieno o una cromo-na 20 minutos previos al e jerc ic io (MIR 97-98, 151). Esta medicación de rescate se usa en todos los escalones asociada al t ra tamiento contro-lador para contener los síntomas agudos.

El tratamiento de elección en este nivel es la combinación de un co r t i co i de inhalado a dosis medias asociado a un [¿-agonista de acción p ro lon gada. La alternativa es asociar un ant i leucotr ieno al cor t ico ide inhalado.

Escalón 5

El t ra tamiento de elección es la asociación de dosis altas de cor t i co ide inha lado más un p-agonista de acción pro longada, añadiendo otros fármacos controladores (ant i leucotr ienos y/o teofi l inas) si es necesario. En pacientes con asma alérgica se puede recurrir al oma l i zumab .

Escalón 2

Se ut i l izan cort icoides inhalados en dosis bajas de base y un p-adrenérgico de acción corta a demanda si aparecen síntomas. Éste es el tratamiento inicial más adecuado en pacientes con asma persistente no tratados (MIR 07-08, 40) . Se puede intentar sustituir el cort ico ide por un ant i leucotr ieno (útil en pacientes con rinitis asociada) y, en niños, por una c romona.

Escalón 6

Consiste en asociar cort ico ides orales al t ra tamiento del escalón an ter ior. Antes se debe estar seguro de que el paciente usa todo el t ra tamiento de forma y a dosis correctas. Se empleará la dosis más baja eficaz del cor t i co ide y durante el menor t i empo posible .

Escalón 3

En este n ive l el t r a t amien to de elección consiste en la asociación de c o r t i c o i d e inha lado a dosis bajas j u n t o a un p-agonista de acción p ro longada . Si aparecen síntomas, también se emp lea c o m o fármaco de rescate un p-adrenérgico de acción cor ta (no más de 3-4 veces al

Tratamiento de las exacerbaciones

El método más eficaz para valorar las exacerbaciones de una crisis asmática es la realización del PEF. Este parámetro se ut i l iza para clasif icar la exacerbación según su gravedad (Tabla 11).

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

-4 Bajar -4 E S C A L O N E S TERAPÉUT ICOS • Subir •

ESCALÓN 1 ESCALÓN 2 ESCALÓN 3 E SCALÓN 4 E SCALÓN 5 E SCALÓN 6

Glucocorticoide Glucocorticoide Glucocorticoide Glucocorticoide inhalado a dosis altas + agonista P2

adrenérgico acción larga + glucocorticoides orales

De elección Glucocortlcoide inhalado a dosis bajas

inhalado a dosis bajas + agonista B2

adrenérgico acción larga

inhalado a dosis medias + agonista B2


inhalado a dosis altas + agonista P2


Glucocorticoide inhalado a dosis altas + agonista P2

adrenérgico acción larga + glucocorticoides orales

Glucocorticoide inhalado Añadir Añadir

a dosis medias Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + anti leucotrieno

Anti leucotr ieno Anti leucotr ieno Otras opciones Anti leucotr ieno Glucocorticoide

inhalado a dosis bajas + anti leucotr ieno

Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + anti leucotrieno

y/o teofi l ina y/o omal izumab

y/o teofi l ina y/o omal izumab

Agonista Ba Agonista B2 Agonista P2 Agonista p 2 Agonista P2 Agonista p 2

A demanda adrenérgico adrenérgico adrenérgico adrenérgico adrenérgico adrenérgico acción corta acción corta acción corta acción corta acción corta acción corta

Educación, control ambiental , tratamiento de las comorbi l idades

Considerar inmunoterapia con alérgenos

Tabla 10. T ra tamien to del asma según el nivel de con t ro l

35


L E V E MODERADA GRAVE PARADA INMINENTE

Disnea Al andar, puede recostarse Al hablar De reposo

Habla Párrafos Frases Palabras

Sibilancias Moderadas, teleespiratorias Intensas Intensas Silencio auscu l ta tor io

Uso de musculatura accesoria No Sí Sí Respiración paradójica

Nivel de consciencia Normal Normal/ag i tado Ag i t ado D isminu ido/confuso

Frecuencia respiratoria A u m e n t a d a Aumen tada > 3 0

Frecuencia cardíaca 60-100 100-120 > 120 Bradicardia

F E V / P E F * > 8 0 % 6 0 - 8 0 % < 6 0 %

Saturación 0 2 > 9 5 % 9 1 - 9 5 % < 9 0 %

P a 0 2 - > 60 m m H g < 60 m m H g

P a C 0 2 - < 4 5 m m H g > 45 m m H g

Pulso paradójico Ausente (< 10) 10-25 m m H g > 25 m m H g Ausente (fatiga muscular )

" PEF medido tras la administración de un broncodilatador

Tabla 1 1 . Clasificación de la exacerbación del asma según su gravedad

Existen unos signos l lamados de extrema gravedad o riesgo v i ta l i n m i nente: la disminución del nivel de consc iencia , la bradicardia , la respiración paradójica y el s i lencio auscultator io (MIR 00-01 F, 37).

El t ra tamiento de las crisis s iempre dependerá de su nivel de gravedad. Exacerbación leve. El t ra tamiento de elección son los B-agonistas de acción corta por vía inhalada. En caso de mejoría no es necesario ningún otro t ratamiento.

• Exacerbación moderada-grave. El t ra tamiento de elección consiste en la administración de B-agonistas de acción corta por vía inhalada j un to a cort icoides sistémicos. Para los cort ico ides la vía oral es tan efectiva c o m o la intravenosa. Con independenc ia de la vía empleada, el efecto benef ic ioso de los cort ico ides no aparece hasta pasadas cuatro horas de su administración. Los cort icoides han de mostrado que aceleran la recuperación de las crisis y están ind ica dos en todos los casos excepto en las crisis leves. El empleo de b romuro de ipratropio inhalado de entrada jun to al B-agonista, o en pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento inic ia l produce una mayor respuesta que cada fármaco por separado. El benef ic io de la teof i l ina no ha sido demostrado en las crisis de asma y cuenta con tox ic idad signif icat iva, por lo cual no se recomienda su empleo sistemático. No obstante, su uso se puede considerar en las crisis más graves con mala respuesta al t ratamiento convenc iona l .

Los cort icoides inhalados a dosis altas p roporc ionan una b roncod i latación signif icativa y una reducción en los ingresos hospitalarios. Están indicados en las crisis moderadas-graves con mala respuesta al t ratamiento in ic ia l .

El sulfato de magnesio intravenoso no está aconsejado en el tratamiento estándar, pero ha demostrado benef ic io en las crisis más graves que no mejoran con la terapia in ic ia l . El oxígeno está ind icado siempre que exista insuf ic iencia respiratoria (crisis graves). Se puede administrar por mascari l la o por cánulas nasales con el ob jet ivo de conseguir saturaciones de oxígeno superiores a 9 0 % . Se debe considerar la ventilación mecánica en casos de insuf ic iencia respiratoria refractaria a tratamiento, deter ioro del nivel de consc iencia o signos de fatiga muscular respiratoria (Tabla 12) (MIR 00-01 F, 4 0 ; MIR 98-99, 6).

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

• Necesidad de ventilación mecánica: de te r io ro del nivel de conciencia o parada cardlorrespirator ia

Insuficiencia respiratoria (Pa0 2 < 60 m m H g y/o PaC0 2 > 45 m m H g ) a pesar del t r a t am ien to con oxígeno en altas concentrac iones

Tabla 12. Criterios de ingreso en UCI en las crisis asmáticas

A los 20-30 minutos se debe reevaluar el PEF y la clínica. El alta es po sible cuando el PEF se mant iene superior al 7 0 % una hora tras el último tratamiento y hay estabi l idad clínica mantenida.

En la Figura 28 se ha resumido la actuación general ante el manejo de las crisis de asma.

3 6


•2 u < z> - I < >

Evalución inicial del nivel de gravedad (ESTATICA) Anamnesis, exploración física, FEV, o PEF, Sa0 2

Crisis leve PEF o FEF,>70%

Salbutamol 2-4 pulsaciones IP c/20 min

Crisis moderada o grave PEFoFEF,>70%

• Oxígeno < 4 0 % si Sa0 2 < 9 2 % • Salbutamol + lp ra t rop io4 puls. c/10-15 min • Hidrocortisona e.v. 200 mg o prednisona

20-40 mg v.o. • Fluticasona 2 pulsaciones c/10-15 min IP o budesonida 400 ug Ned c/15 min (pacientes con mala respuesta)

Parada cardiorrespiratoria inminente

• Oxígeno • Salbutamol + Ipratropio 10-20 puls./

min IP • Considerar VMNI • Considerar intubación orotraqueal

Ingreso en UCI

Evaluación de la respuesta al tratamiento (DINAMICA) FEV, o PEF, c/30 min , SaO , clínica

Buena respuesta (1 -3 horas) FEV, o PEF > 6 0 % estable

Asintomático

Z 2 O UJ

£ S u < U l h -Q <t ce

ALTA

• Prednisona v.o. 40-60 mg 7-10 días • GCI y agonistas |!2 de acción larga y medicación alivio • Plan de acción escrito • Concertar cita de control

Mala respuesta (1-3 horas) FEV, o PEF < 6 0 % inestable

Sintomático

HOSPITALIZACIÓN

• Oxígeno < 4 0 % si SaO, < 9 2 % • Salbutamol 2,5 mg + ipratropio 0,5 mg NEB c/4-6 h • Hidrocortisona i.v. 100-200 mg c/6 h o • Prednisona 20 40 mg v.o. c/12 h • Considerar Mg e.v.

Figura 28. P roced imiento de actuación ante las crisis de asma


Mujer de 21 años de edad, que ha comenzado hace tres meses con "p i tos " en el pecho y tos, especialmente por la noche. Se ha hecho más frecuente, y los últimos días no le deja descansar. La exploración muestra una discreta disminución del murmullo vesicular y algunos sibilantes, de forma poco intensa en ambos hemitórax, con frecuencia cardíaca de 86 pulsaciones por minuto. ¿Cuál será la primera decisión terapéutica?

1) Prescribir broncodilatadores p2 estimulantes de corta acción, cada cuatro horas. 2) Prescribir broncodilatadores de larga acción, como formoterol, asociado a corti

coides inhalados. 3) Indicar antibióticos asociados a broncodilatadores anticolinérgicos. 4) Prescribir N-acetilcisteína, cada 6 horas, asociada a amoxicil ina. 5) Prescribir prednisona por vía oral.

MIR 04-05, 4 1 ; RC: 2

Un paciente de 35 años acude a Urgencias por disnea. Refiere una historia de asma bronquial , pero nunca ha requerido asistencia ventilatoria. En los últimos días, ha presentado disnea sibilante, y en las últimas 12 horas, ha uti l izado al menos 12 veces su inhalador de salbutamol. En la exploración, está bien perfundido y coloreado, con una FC de 110 Ipm y una FR de 35 rpm, con tiraje supraclavicular e intercostal. Su TA es de 140/80 mmHg y se objetiva un pulso paradójico de 20 mmHg. En la auscultación pulmonar, hay una disminución global del murmul lo vesicular y prácticamente no se escuchan sibilancias. La auscultación cardíaca es rítmica, sin soplos. El resto de la exploración es anodina. La gasometría arterial basal muestra un pH 7,46, PC0 2 44 mmHg, P 0 2 58 mmHg y bicarbonato 16 mmol/ l . ¿Cuál de los siguientes planteamientos es el más adecuado?

Es una crisis asmática leve, por lo que hay que añadir esteroides inhalados, remitiéndola para su control médico. Se trata de un abuso de betamiméticos. Hay que desaconsejar su uso de esa forma y asociar una xantina o ipratropio. Es un cuadro de ansiedad por abuso de betamiméticos. Hay que ajustar la dosis a las recomendadas y añadir una benzodiacepina. Es una crisis asmática severa que puede requerir asistencia ventilatoria de forma inmediata. Es un cuadro de somatización, por lo que hay que recomendar una interconsulta psiquiátrica.

MIR 98-' 6; RC: 4

Una enferma con antecedentes de asma en la infancia acude a su consulta porque en los últimos meses presenta disnea, tos seca y ruidos torácicos, sobre todo a primera hora. Hace tiempo que suspendió toda la medicación antiasmática. Estos síntomas aparecen a diario en el último mes. Se le realiza un PF en la consulta que es del 7 0 % del valor teórico. ¿Qué tratamiento sería el más indicado para ella?

1) Cromoglicato sódico de base y salbutamol a demanda. 2) Una asociación de fluticasona/salmeterol empleada a demanda. 3) Una asociación de budesonida/formoterol pautada de base y terbutalina a

demanda. 4) Salmeterol y teofilina de liberación retardada.

5) Fluticasona más salmeterol con una tanda corta de metilprednisolona.

RC: 3

37

I Neumología y cirugía torácica

06. BRONQUIECTASIAS

Este es un tema prescindible. Se debe conocer la fibrosis quística y la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ésta se expone en el Capítulo de Eosinofilias).

Aspectos esenciales

|~¡~] Las in fecc iones pu lmona res son causa f recuente .

j~2~] La f ibrosis quística es la alteración hered i ta r ia po t enc i a lmen te letal más p r e d o m i n a n t e , y se caracter iza por tener concen t rac iones elevadas de c l o r o en el sudor.

["3"] El síndrome de d isc ines ia c i l i a r p r imar i a se asocia a s inusit is , es ter i l idad (espermatozoides inmóviles) y, en ocas iones , situs inversus (síndrome de Kartagener) .

QT| El síndrome de Y o u n g se caracter iza por bronquiec tas ias y azoospermia obs t ruc t i va c o n c i l i os y c o n c e n t r a c ión de c l o r o en sudor normales .

El síndrome de Mounier-Kühn ( t r aqueobroncomega l i a ) y el síndrome de W i l l i a m s - C a m p b e l l se p r o d u c e n por anomalías cart i lag inosas.

[j5J El diagnóstico se establece por TC de alta resolución (TCAR).

6.1. Concepto

Son di lataciones anormales e irreversibles de los bronqu ios proximales de med iano ca l ibre (mayores de 2 m m de diámetro) debidas a la destrucción de los componentes elástico y muscular de la pared. En el pasado, eran a m e n u d o consecuencia del sarampión y la tos ferina, pero en la actua l idad, los pr incipales causantes son los adenovirus y el virus de la gr ipe. La prevalencia es desconocida, pero ha d i sm inu ido en los últimos años en los países desarrol lados deb ido a la ef icacia de las campañas de vacunación (sarampión, tos ferina, gripe) y al t ratamiento antibiótico precoz de las infecciones respiratorias.

P r egun tas

6.2. Anatomía patológica

No hay preguntas MIR representativas S3CO.

La inflamación de las paredes bronqu ia les c o n d u c e a la destrucción de los componen tes elástico y muscu lar , que son reemplazados por t e j i do f ib roso . El t e j i d o p u l m o n a r c i r cundan te e jerce una tracción que ocas iona la distensión b r o n q u i a l crónica, p r o v o c a n d o una contracción de l t e j i do muscu la r que los rodea, que se h iper t ro f i a e h iperp las ia . T o d o e l lo conduce a un de te r io ro del a c l a r amien to m u c o c i l i a r , que pred i spone a colonización e infección bacter ianas. Además, la inflamación causa una hipervascularización de la pared b r o n q u i a l , que con l l eva la aparición de anastomosis entre arterias b ronqu ia les y pu lmonares .

La clasificación anatómica más u t i l i zada es la de Reid, que las d i v i de en : Bronquiectasias cilindricas o fusiformes: la dilatación es un i fo rme hasta que la luz adquiere el ca l ibre normal de forma brusca y transversal, c o m o consecuencia del t aponamien to por secreciones de los bronqu io los y bronqu ios de menor tamaño. Bronquiectasias varicosas: la dilatación es irregular, c o m o un rosario.

• Bronquiectasias saculares o quísticas: la dilatación se acentúa d is ta lmente , t e r m i n a n d o en un f o n d o de

3 8


6.3. Patogenia La teoría más aceptada es la de la inflamación que sigue a la co lo nización bacteriana. Los microorganismos producen sustancias, c o m o proteasas y otras toxinas, que ocasionan una lesión tisular que altera el ac laramiento mucoc i l i a r con la consiguiente retención de secreciones y colonización bacter iana secundaria.

La infección pers istente causa una inflamación crónica c o n m i g r a c ión de neutrófilos que l iberan enz imas proteolíticas, c o m o la elas-tasa y c i toc inas . Se p r o d u c e así un círculo v i c i o so , ya q u e estos med iado res p r o d u c e n más alteración en el ep i t e l i o , que a su vez l leva a un m a y o r de t e r i o ro de l a c l a r a m i e n t o m u c o c i l i a r , y éste a colonizac ión.

6.4. Etiología

Bronquiectasias localizadas

Infecciones. Los v irus imp l i cados son adenovi rus , in f luenza, sarampión y rubéola. Entre las bacterias, destacan estaf i lococos, Klebsiella y gérmenes anaerobios. La tuberculos is también es una causa frecuente de bronquiectasias, en este caso, de p r e d o m i n i o en lóbulos superiores. Obstrucción endobronquial. La causa más frecuente en adultos de obstrucción endobronqu ia l es el ca rc inoma pu lmonar , aunque no da lugar a bronquiectasias al estar l imi tada la superv ivencia del paciente. Los tumores endobronquia les benignos, c o m o los carci-noides, deb ido a su c rec imiento lento, sí se asocian a b ronqu i e c t a sias. Otras causas de obstrucción son la compresión extrínseca por adenomega l ias o la estenosis c i ca t r iza l pos t in f l amator i a . En los niños, la causa más f recuente es la aspiración de cuerpos ex traños.

• Otras causas de bronquiectasias local izadas. Pulmón hipertrans-parente uni lateral o síndrome de McLeod-Swyer-James (b ronqu iec tasias quísticas congénitas y agenesia o h ipoplas ia de la arteria pu lmonar ) , el secuestro pu lmonar , las atelectasias posoperatorias, etcétera.

Bronquiectasias difusas

• De origen pulmonar. A lgunas sustancias tóxicas p roducen una respuesta in f l amator i a intensa que puede o r ig ina r b ronqu i e c t a sias. Tal es el caso de la inhalación de amoníaco, la aspiración de c o n t e n i d o gástrico o la heroína ( inc luso por vía intravenosa) . Infecciones bacterianas necrosantes (S. aureus, Klebsiella, t ube r cu losis) o víricas, c o m o el adenovirus 7 y 2 1 . La asociación de asma y bronquiectasias es conoc ida y no siempre se encuadra en la aspergilosis b roncopu lmona r alérgica.

• De origen extrapulmonar. - Aspergilosis b roncopu lmona r alérgica (ABPA). Se debe pensar

en ella si aparecen bronquiectasias centrales en un asmático refractar io al t ra tamiento.

- Inmunodef ic ienc ias congénitas o adquir idas. Las más comúnmente asociadas son la inmunodef i c i enc ia var iable común, el

déficit selectivo de subclases de IgG y la panh ipogammag lobu l i -nemia.

- Infección por V I H . Interv ienen múltiples factores: infecc iones bacterianas recurrentes (parece lo más importante ) , defectos func iona les de los l in foc i tos B, a l teraciones de la función c i l i a r y lesión directa por el v i rus en la vía aérea.

- La f ibrosis quística, en fe rmedad hered i tar ia más f recuente y letal en la raza caucásica, en la que las vías aéreas pueden estar co lon izadas de fo rma persistente por P. aeruginosa mucoide, S. aureus, H. influenzae y E. coli. La colonización por Burkhol-deria cepacia i m p l i c a mal pronóstico. Es f recuente la sinupatía y la ester i l idad en el varón (por obliteración de los conduc tos deferentes, p r i n c i p a l m e n t e por a l terac iones bioquímicas).

- D isc ines ia c i l i a r p r ima r i a . Ag rupa una serie de ent idades en las que se p r o d u c e una alteración en la estructura y función de los c i l i os , por lo que se altera la el iminación bac ter iana . Los pacientes suelen tener s inusit is , b ronqu iec tas ias e i nc luso o t i t i s . Los varones sue len ser estériles. La m i t a d de los pa c ientes presentan situs inversus, denominándose síndrome de Kartagener.

- El síndrome de Young cursa con infecciones s inopulmonares recurrentes, pero sin alteraciones en la estructura c i l iar ni en el test del sudor. Los varones son estériles deb ido a azoospermia obstruct iva con espermatogénesis norma l .

- El déficit de c^-antitripsina se asocia con bronquiectasias, aun que no está ac larado su or igen.

- Defectos del cartílago (síndrome de Wi l l i ams-Campbel l y sínd rome de Mounier-Kühn o t raqueobroncomegal ia ) .

- Síndrome de uñas amari l las (uñas amari l las, l infedema, derrame pleural y bronquiectasias).

6.5. Clínica y diagnóstico

La característica clínica por exce lenc ia es la tos p roduc t i va crónica o la b roncor rea puru len ta . A lgunos pacientes expectoran más de 150 ml/día (la secreción b ronqu ia l norma l es < 100 ml/día). La tos es i n te rmi tente durante t o d o el día y empeora al levantarse por la mañana. A veces, la tos no es p roduc t i va , genera lmente por bronquiectas ias "secas" en lóbulos superiores. La hemopt is is , que suele ser leve por sangrado de la mucosa in f lamada, aparece en más del 5 0 % de los pacientes y p r e d o m i n a en los que t ienen bronquiectas ias "secas". A veces, es masiva por sangrado de las arterias bronquia les hipertróficas, aunque sea una causa rara de mor t a l i dad .

Las c o m p l i c a c i o n e s más frecuentes son la neumonía recurrente , em-p iema , n e u m o t o r a x y absceso de pulmón. Si hay en fe rmedad grave y d i fusa co n h i p o x e m i a , se desarro l la cor pulmonale. La am i l o idos i s y el absceso cerebra l son raros en los países desar ro l lados . Se e n cuen t ran a m e n u d o crepi tantes insp i ra tor ios y esp i rator ios en bases y puede haber roncus y s ib i l anc ias . El pac iente puede tener s inusit is crónica y pólipos nasales. Si la afectación es grave, se pueden o b servar ac ropaqu ias .

La radiografía de tórax puede ser normal o a veces hay imágenes en " n i d o de go lond r ina " , "raíl de tranvía" o "en an i l lo de sel lo" , aunque son poco sensibles y específicas y se observan mejor con la TC de alta resolución (TCAR). Suele haber obstrucción al f lu jo aéreo c o m o consecuencia de bronquiectasias difusas o de EPOC asociada. La hiperreact i v idad bronqu ia l es frecuente. En ocasiones puede haber restricción pu lmonar asociada (Figura 29).

3 9


Figura 29. Bronquiectasias en ambos lóbulos Inferiores pu lmonares

Para conf i rmar el diagnóstico, en la actua l idad se realiza la TCAR, que aporta una sensibi l idad y especi f ic idad para las bronquiectasias loba-res de casi el 1 0 0 % (algo menor para las segmentarias). La TCAR ha desplazado a la broncografía, pues esta técnica imp l i ca riesgos, ya que consiste en instilar contraste en el inter ior de los bronquios . Una vez con f i rmado el diagnóstico, hay que poner en marcha el estudio etio-lógico.

La f ib robroncoscop ia está ind icada si hay hemoptis is , cuando las b r o n quiectasias están local izadas o existe sospecha de obstrucción endo b ronqu ia l . También si se requiere hacer estudios microbiológicos en pacientes con compl i cac iones infecciosas de mala evolución.

6.6. Tratamiento

El t ratamiento se basa en tres pilares: • El iminar, si existe, la obstrucción b ronqu ia l .

• Me jo ra r la eliminación de las secreciones, que se cons igue con una adecuada hidratación, con f is ioterapia respiratoria y drenaje postural manten idos (las dos últimas son espec ia lmente i m p o r t a n tes si hay una producción de esputo mayor de 30 ml/día). El e m p leo de mucolíticos está sujeto a controvers ia .

• Contro lar las infecc iones con el uso de antibióticos en las a g u d i zac iones durante 10-1 5 días. Genera lmente se usa un t ra tamiento de a m p l i o espectro ( amp ic i l i na , a m o x i c i l i n a , amoxicilina-ácido clavulánico, ce fu rox ima o cefac lor ) . A veces, el c i c l o debe durar cuat ro semanas para conseguir que el esputo deje de ser p u r u lento. Si se sospechan anaerobios , se u t i l i zan amoxicilina-ácido clavulánico o c l i n d a m i c i n a . En la infección por Pseudomonas, el único t ra tamiento efect ivo por vía oral es el c i p ro f l oxac i no , pero induce a una rápida aparición de resistencias.

Además, se establece un t r a t am ien to específico. Por e j e m p l o , si ex is te un déficit de i n m u n o g l o b u l i n a s , se real iza t r a t am ien to sust i tu t i vo , o en la f ibrosis quística se admin i s t ra A D N a s a r e c o m b i n a n t e en aerosol , que me jo ra la función p u l m o n a r al r educ i r la v i scos idad de l esputo . Si existe obstrucción al f l u j o aéreo, se u t i l i z an b r o n c o d i l a tadores. Si c u m p l e c r i te r ios , se i nd i ca ox igeno te rap i a d o m i c i l i a r i a .

Se establece indicación quirúrgica en el caso de bronquiectasias localizadas en uno o dos lóbulos cont iguos, cuando el t ratamiento médico intensivo durante un año no es ef icaz, y, en el caso de las difusas, sólo en caso de hemoptis is con compromi so vital no contro lab le mediante embolización.

La exploración más adecuada para planear la intervención quirúrgica es la broncografía. Sin embargo , ya se ha comen tado que en la ac tua l idad es m u y raro que se real ice, pues ha s ido reemplazada por la TCAR. Ac tua lmen te pueden hacerse reconstrucc iones t r i d i m e n s i o nales de la TCAR, que p r o p o r c i o n a n una imagen s imi lar a la de la broncografía.

D e b e rea l izarse también una b r o n c o f i b r o s c o p i a que descar te e n f e r m e d a d e n d o b r o n q u i a l causante o c o n c o m i t a n t e , y pruebas de función resp i ra tor ia que va l o r en si el pac i en te tolerará la resecc ión. En ocas iones , la h e m o r r a g i a b r o n q u i a l se p u e d e c o n t r o l a r m e d i a n t e embol izac ión, sin neces idad de recu r r i r a la cirugía. En caso d e gran afectación y destrucción p u l m o n a r , p u e d e recur r i r se al t r asp lan te .

4 0


07. BRONQUIOLITIS

ir y

Orientación

MIR Tema con muy escasa relevancia en el MIR. Se debe conocer bien las causas.

|"¡~] Por tratarse de una patología de vía aérea, se manifiesta como trastorno obstructivo con DLCO normal.

nn La bronquioilitis aguda infecciosa es de origen vírico (VSR, adenovirus, rinovirus y Parainfluenzae) y afecta sobre todo a niños menores de 3 años.

["3~| Cuando se asocia a afecciones del tejido conjuntivo, la más frecuente es la artritis reumatoide.

CTJ Puede aparecer tras exposición a humos o gases (S02 y N0 2).

QQ Es complicación frecuente del trasplante de pulmón, corazón-pulmón y médula ósea.

Es una enfermedad obstruct iva pu lmonar en la que p redomina la inflamación, sobre todo , a nivel de los b r o n quio los respiratorios.

La bronqu io l i t i s es s imple cuando se produce un inf i l t rado in f lamator io agudo o crónico en la pared bronqu io la r . En la bronqu io l i t i s obl i terante se añade una fibrosis ¡ntraluminal, a veces muy importante , que puede produc i r una obliteración comple ta de la luz de la vía aérea. En los estadios tempranos, la fibrosis se manif iesta por tapones de te j ido con jun t i vo sueltos, que suelen asociarse con la destrucción epi te l ia l . Ocas iona lmente , la f ibrosis se loca l iza en la muscularis mucosae con ep i te l io intacto, denominándose bronqu io l i t i s constr ict iva.

La bronqu io l i t i s obl i terante puede ser una ent idad aislada o asociarse a la existencia de te j ido f ibroso en los espacios alveolares adyacentes, denominándose bronqu io l i t i s obl i terante con neumonía organizada. Esta en t i dad no es una verdadera bronqu io l i t i s , s ino una de las neumonías intersticiales idiopáticas, pues se trata de una enfermedad cuyas alteraciones fundamentales asientan en el parénquima (neumonía organizada) y la afectación bronqu io la r es secundaria. Por eso, actua lmente se prefiere el término de neumonía organizada criptogenética (véase Capítulo 8).

7.1. Etiología

P regun tas

• MIR 00-01 F, 27

Bronquiolitis en relación con humos y gases tóxicos. La exposición aguda al tabaco o altas concentrac iones de N 0 2 , S 0 2 y otros gases puede induc i r bronqu io l i t i s asociada a obstrucción grave al f l u j o aéreo. Aparecen tos y disnea minutos u horas tras la exposición. Puede haber edema pu lmonar . La histología muestra necrosis del epi te l io b ronqu io la r j un to a exudado in f lamator io agudo. Si el paciente sobrevive, desarrolla un estado en que p redomina la bronqu io l i t i s obl i terante . Bronquiolitis aguda infecciosa. La infección vírica de los b ronqu io l o s puede p roduc i r en fe rmedad i m p o r tante, sobre t o d o , en niños menores de tres años. Los agentes más f recuentemente imp l i cados son el virus respirator io s inc i t i a l , adenov i rus , los r inov i rus y los parainfluenzae, sobre t o d o , el I I I . Histológicamente, suele aparecer b ronqu io l i t i s aguda, que genera lmente se resuelve recuperando la h is toarqui tectura norma l de los b ronqu io los . A veces (sobre t o d o , en relación con adenovi rus ) , se p roducen c o m o secuela b r o n qu io l i t i s ob l i te rante y bronquiectas ias loca l izadas en un lóbulo o en t o d o un pulmón (enfisema uni la tera l o lobar) . Otras veces, el proceso es más difuso, y en la radiografía se observa hiperinsuflación de ambos p u l m o nes. La clínica suele consistir en síntomas catarrales seguidos de un brusco c o m i e n z o de disnea, taquipnea,

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f iebre y cianosis, con sibi lancias y crepitantes diseminados. Genera lmente, los síntomas importantes duran unos tres días, seguidos de una recuperación paulat ina. Bronquiolitis asociada con patologías del tejido conjuntivo. La b ron quio l i t is , obl i terante o no, puede compl i ca r varias enfermedades de este grupo, sobre todo , la artritis reumatoide. Bronquiolitis obliterante postrasplante. Es una complicación, sobre todo , del trasplante pu lmonar , c a rd iopu lmonar o de médula ósea. Aparece meses o años después de la intervención y se manif iesta c o m o disnea progresiva (MIR 00-01 F, 27). Bronquiolitis idiopática. La bronqu io l i t i s obl i terante idiopática suele cursar con disnea progresiva y tos seca asociada a un deter ioro rápido y progresivo de la función pu lmonar . Hay una alteración vent i la tor ia obstruct iva desproporc ionada al consumo de tabaco del

paciente. No es frecuente la alteración de la DLCO. La radiografía suele ser no rma l , aunque puede haber datos de hiperinsuflación. El t ratamiento se realiza con cort icoides sistémicos con poco éxito.

• Panbronquiolitis difusa. Enfermedad de et iopatogenia desconoc i da. Aparece inflamación crónica difusa de bronqu io los respiratorios con obstrucción secundaria. Es casi exclusiva de Japón, en pac ien tes generalmente varones, de 30 a 60 años, que presentan disnea de esfuerzo, tos product iva y sinusitis, y en la radiografía existen datos de hiperinsuflación y un patrón nodular d i seminado de p r edomin i o en bases.

En general , el t ratamiento de las bronqu io l i t i s , al tratarse de procesos que cursan con obstrucción al f lu jo aéreo, se basa en la utilización de los broncodi la tadores .

Paciente de 24 años, fumador de 20 cigarrillos al día, tratado con un trasplante alogénico de médula ósea, tras ser diagnosticado de leucemia aguda mieloblás-tica. La presencia de enfermedad de injerto contra el huésped obligó a un tratamiento con 30 mg de metilprednisolona al día y azatioprina 100 mg al día. Seis meses después del trasplante, aparece tos no productiva y disnea de instauración rápidamente progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. En la auscultación respiratoria se evidencia una espiración alargada. En la radiografía de tórax existe una insuflación pulmonar bilateral. La espirometría evidencia una capacidad vital forzada (CVF) del 5 9 % , un volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS) del 3 6 % y un cociente VEMS/FVC del 4 2 % . El lavado broncoalveolar muestra una neutrofilia del 6 2 % . ¿Cuál es el diagnóstico más probable?


1) Enfisema centrolobulillar. 2) Neumopatía intersticial por citostáticos. 3) Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada. 4) Bronquiolitis obliterante. 5) Neumonitis por citomegalovirus.

MIR 00-01 F, 27; RC: 4

4 2


08. ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES

Orientación

MIR r

Aspectos esenciales

La patología intersticial es muy amplia y, en relación con su extensión, poco preguntada, por lo cual es un tema poco rentable a la hora de estudiar. Es obligado conocer la fibrosis pulmonar idiopática (neumonía intersticial usual de la nueva clasificación), la linfangioleiomiomatosis, la histiocitosis X y la afectación por nitrofurantoína y amiodarona. Muy importante conocer y saber reconocer los aspectos radiológicos.

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Clínicamente, la fibrosis pulmonar idiopática se caracteriza por presentar tos y disnea de esfuerzo de más de seis meses de evolución, crepitantes secos en las bases y, con frecuencia, acropaquias.

Funcionalmente, cursa con restricción con descenso de la DLCO y caída de la P0 2 con el esfuerzo.

En la Rx de tórax se aprecia patrón intersticial, de predominio basal, con zonas de panal; en la TC se aprecia engrosamiento de septos y zonas de panal de predominio en bases, siendo las áreas de aumento de densidad "en vidrio deslustrado" escasas o ausentes.

En el lavado broncoalveolar predominan los neutrófilos.

La histiocitosis X se caracteriza por una proliferación de células de Langerhans.

Afecta a varones jóvenes fumadores.

Son hallazgos radiológicos típicos la combinación de nodulos-quistes, de predominio en vértices, con volúmenes pulmonares aumentados.

j j f j En las pruebas de función respiratoria se observa patrón obstructivo con descenso de la DLCO.

[~g~] La linfangioleiomiomatosis es exclusiva de mujeres en edad fértil. Cursa también con quistes diseminados, patrón intersticial con volúmenes altos, obstrucción con DLCO baja, y son frecuentes el neumotorax y el derrame pleural (quilotórax).

jTp] La amiodarona produce toxicidad pulmonar en el 6 % de los pacientes que la toman, generalmente con dosis superiores a 400 mg, y predomina en campos superiores.

8.1. Generalidades

0 P r egun tas

• M I R 0 9 - 1 0 , 5 6 , 2 2 7 • M I R 0 8 - 0 9 , 4 9

El término engloba a más de c ien enfermedades que afectan al espacio interst ic ia l , loca l izado entre la membrana basal del ep i te l io alveolar y el endote l io capilar, en el que se encuentran en condic iones normales células (macrófagos, f ibroblastos, miof ibroblastos) y componentes de la matr iz (colágeno, f ibronect ina , etc.).

Estas enfermedades t ienen características clínicas, radiológicas y funcionales comunes y ciertos caracteres que las d i ferencian y or ientan hacia su etiología. El diagnóstico suele precisar material histológico que puede obte nerse por biopsia t ransbronquia l con el f ib robroncoscop io , a través de la biopsia por toracoscopia o mediante biopsia pu lmonar abierta (toracotomía) (MIR 09-10, 227).

El lavado broncoalveolar (LBA) puede orientar, pero rara vez es diagnóstico. Sí lo es en la l infangit is carc inoma-tosa, el ca rc inoma de células alveolares, el l in foma, la neumonía por P. carinii, la histiocitosis X y la proteinosis alveolar. La composición celu lar normal del líquido del LBA es de un 8 0 % de macrófagos, 1 0 % de l infoci tos, 1-5% de células plasmáticas, 1-3% de neutrófilos y un 1 % de eosinófilos.

La relación entre l infocitos CD4/CD8 es de 1,5. En algunas enfermedades aumenta el número de l infoci tos M I R 0 7 - 0 8 ^ 4 2 (sarcoidosis, neumoni t i s por hipersensib i l idad, beri l iosis, fármacos, etc.) y en otras, el de neutrófilos (fibrosis

• M I R 0 6 - 0 7 , 5 0 pu lmonar idiopática). • M I R 0 4 - 0 5 , 4 3 • M I R 0 3 - 0 4 , 2 2 0 , 2 2 8

- M I R 0 2 - 0 3 , 1 3 0 La clasificación de las enfermedades pu lmonares intersticiales se def ine en función de su etiología: algunas • M I R oo"oí f29ís cuentan con la presencia de granulomas entre sus características histológicas, c o m o la sarcoidosis, la neumoni t i s • M I R 9 8 - 9 9 F , 244 por h ipersens ib i l idad, la vasculit is granulomatosas y otras por polvos inorgánicos (silicosis y beri l iosis).

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8.2. Neumonías intersticiales idiopáticas La clasificación actual de las neumonías intersticiales idiopáticas se expone a continuación: • Neumonía intersticial usual (NIU): enfermedad progresiva, irrever

sible y de muy mal pronóstico (supervivencia menor a tres años). Neumonía intersticial descamativa: es un proceso patológico muy poco frecuente asociado al hábito tabáquico. En general, de buen pronóstico.

• Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial difusa. Enfermedad de fumadores que cursa con inflamación del interst ic io per ib ronqu io la r y que provoca afectación intersticial detectable clínica y radiológicamente.

• Neumonía intersticial no específica: se caracteriza por una inf la mación intersticial crónica, de p r edomin i o l in foc i tar io , acompañada de grados variables de fibrosis. A lgunos pacientes t ienen c o m o antecedente la exposición a aves o enfermedad sistémica del t i po colagenovascular. Tiene un pronóstico favorable, y buena respuesta al t ratamiento con cort icoides sistémicos.

• Neumonía intersticial aguda: es una enfermedad aguda de causa desconocida. Su patrón histológico corresponde a la fase de organ i zación de daño alveolar d i fuso. Es un síndrome de insuf ic iencia respirator ia progresiva del adu l to . Se conoce también c o m o síndrome de Hamman-Rich.

• Neumonía organizada criptogenética o bronquiolitis obliterante con neumonía organizada: se prefiere el pr imer término, pues la vía aérea distal se afecta de fo rma secundaria y las alteraciones p r i n c i pales son parenquimatosas. Tiene buen pronóstico. Neumonía intersticial linfocítica: considerada un trastorno l info-pro l i terat ivo , es excepc iona l su transformación a l in foma.

Neumonía intersticial usual/fibrosis pulmonar idiopática

En la actual idad, únicamente se considera fibrosis pu lmonar idiopática (FPI) el cuadro histológico de neumonía intersticial usual. Es una enfermedad de etiología desconocida, también denominada alveolitis fibrosante criptogenética. La prevalencia aproximada es de 3-5 casos/100.000.

Inmunopatogenia

Estímulos desconocidos generan, en ind iv iduos susceptibles, un daño in ic ia l que est imula la formación de ¡nmunocomplejos, que atraen ma crófagos y los act ivan. Los macrófagos activados segregan c i tocinas, algunas de ellas (LT-B4, IL-8, TNF-a, etc.) atraen células inf lamatorias a los alveolos (sobre todo , neutrófilos y eosinófilos, y menos a l infocitos) , y otras (PDGF-B, IFN y, IGF, etc.) est imulan a los f ibroblastos y células musculares lisas para que pro l i feren, con lo que la fibrosis va progresando hasta formar el típico patrón en panal con áreas quísticas llenas de m o c o y células inf lamatorias.

Anatomía patológica

Se afectan las paredes alveolares, tapizadas por los neumoci tos t ipo I y II, y el interst ic io. Pueden afectarse el endote l io vascular y los b r o n

quio los respiratorios, pero no las vías de conducción. El hal lazgo i n i cial característico es el foco fibroblástico. Se observan tanto lesiones inf lamatorias c o m o fibróticas, dando así un aspecto heterogéneo, característico de la ent idad, y que ayuda a dist inguir la de otras neumonías intersticiales. El estadio f inal es la panalización, con intensa alteración de la arquitectura pu lmonar norma l .

Clínica

Aparece generalmente entre los 50 y 70 años, aunque puede hacerlo a cua lqu ier edad. Existen casos famil iares, por lo que ciertos factores genéticos pueden inf lu i r en la suscept ib i l idad a padecerla; la clínica es similar, pero suele aparecer a edades más tempranas. El paciente típico presenta disnea al e jerc ic io y tos no product iva , de in ic io insidioso. En ocasiones, el debut clínico co inc ide con una infección vírica, aunque suele haber una historia de más de tres meses de síntomas antes del diagnóstico. Una historia clínica detal lada es vital para descartar pos i bles etiologías conocidas .

Q R E C U E R D A C u a d r o s u b a g u d o c o n c rep i t an tes en bases y, c o n f r e c u e n c i a , acro-paqu i a s .

La mayoría de los pacientes presentan, en la auscultación pu lmonar , crepitantes f inos al f inal de la inspiración (teleinspiratorios) en las bases de " t i p o ve le ro" . Las acropaquias son un signo tardío y frecuente que aparece en el 4 0 - 7 5 % de los pacientes (MIR 07-08, 42) . La os-teoartropatía hipertrófica y el neumotorax son raros (MIR 0 0 - 0 1 , 29) . En estadios avanzados, puede haber cor pulmonale en relación con el desarrol lo de hipertensión pu lmonar .

Diagnóstico

Estudios de imagen. La radiografía de tórax (Figura 30) muestra c o m o patrón más común el ret icular (densidades lineales o curvilíneas) o re t i cu lonodular (densidades nodulares superpuestas al anterior) , que aparecen c o m o inf i l trados difusos con preferencia en campos infer io res. En estadios tempranos, se observa un inf i l t rado granular f i no que sugiere un proceso de l lenado alveolar (aspecto de v id r io deslustrado o esmeri lado). Con la progresión, aparece el l l amado "pulmón en panal

Figura 30. Fibrosis p u l m o n a r idiopática (Rx tórax)

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o en queso su izo" , que representa el estadio termina l de la enfermedad y consiste en múltiples espacios quísticos o densidades anulares de 5 a 10 m m de diámetro (MIR 04-05, 43) . Junto a esto, aparecen también cambios bronquiectásicos (por tracción). La radiología muestra pérdida de v o l u m e n pu lmonar , salvo que se asocie a enfermedad obstruct iva (MIR 03-04, 228).

La TC de alta resolución (TCAR) torácica es útil para el diagnóstico d i fe rencial con otras enfermedades intersticiales, para determinar la extensión y, sobre todo, para el diagnóstico en fases precoces en las que la radiografía puede ser norma l , aunque haya enfermedad histológica. La asociación de imágenes reticulares, engrasamiento irregular de septos, bronquiectasias por tracción y zonas de panal básales y subpleurales es muy sugestiva de neumonía intersticial usual (Figura 31), y j un to a un cuadro clínico característico, permite establecer el diagnóstico sin necesidad de biopsia .

Figura 3 1 . Fibrosis p u l m o n a r idiopática (TC torácica)

Q R E C U E R D A Áreas de pana l de p r e d o m i n i o en bases sugieren el diagnóstico. Puede haber zonas c o n aspecto de v i d r i o des lust rado, pe ro si son las lesiones p redominan tes , hay que pensar en otra e n t i d a d .

Función pulmonar. In ic ia lmente, los volúmenes pueden ser normales, sobre todo , si hay EPOC asociada. Cuando progresa, d i sminuyen la CPT, CV, VR y CFR. También pueden d i sminu i r la CVF y el FEV,, pero la relación FEV /CVF se mant iene o aumenta . Existe, por tanto, una alteración vent i la tor ia restrictiva. La disminución de la D L C O es muy frecuente y puede preceder a la disminución de los volúmenes. Hay h ipoxemia , que típicamente empeora con el esfuerzo.

Fibrobroncoscopia. Con biopsia t ransbronqu ia l , p roporc iona el d i ag nóstico en el 25 % de los pacientes. Si no lo hace, el s iguiente paso es la v ideotoracoscop ia o b iopsia pu lmona r abierta (actua lmente se pre f iere la pr imera) . Dada la naturaleza heterogénea de la en fe rmedad , casi s iempre se requiere una técnica quirúrgica para el diagnóstico por el mayor tamaño de muestra.

En el LBA de pacientes con FPI se aprecia un aumento de pol imor-fonucleares (> 2 0 % ) y de eosinófilos (hasta un 4 % ) . Los l infoc i tos no

suelen aumentar, y si lo hacen, ind ica mejor pronóstico (MIR 00-01F, 38) (véase Tabla 13).

Tratamiento

Ningún t ratamiento se ha mostrado eficaz en la fibrosis pu lmonar idiopática. El t ratamiento clásico, basado en la asociación de co r t i co i des e inmunosupresores (c ic lofosfamida o azat ioprina) no dispone de ev idenc ia f i rme sobre su ef icacia. Probablemente todos los pacientes requieren t ra tamiento, pero si la afectación es leve o existen contra indicac iones, pueden someterse a una pauta de observación cada tres meses que inc luya evaluación clínica, radiológica y func iona l con d i fusión y test de esfuerzo. El trasplante estaría ind icado en pacientes con enfermedad progresiva a pesar de t ratamiento médico.

El resto de entidades englobadas dentro de las neumonías intersticiales idiopáticas t ienen una serie de características comunes : • El LBA no es diagnóstico. • El diagnóstico se establece generalmente por biopsia por toracosco-

pia o toracotomía.

El t ra tamiento son los cort icoides y el pronóstico es bueno.

A continuación, se expondrán las características distintivas de cada una.

Neumonía intersticial descamativa

Ent idad caracter izada por el a c u m u l o in t raa lveo lar de macrófagos. I n i c i a lmen te cons iderada la f o rma in f l amator i a de la f ibrosis p u l m o nar idiopática, hoy se sabe que son dos ent idades diferentes. Afecta casi exc lus i vamente a fumadores . Histológicamente se caracter iza por un a c u m u l o in t raa lveo lar de macrófagos u n i f o r m e y d i fuso ( con trasta con la natura leza parcheada de la neumonía interst ic ia l usual [N IU ] ) . La clínica es de i n i c i o subagudo y consiste en tos seca y disnea de esfuerzo, p u d i e n d o en a lgunos casos e vo l u c i ona r a insu f i c i enc ia respirator ia grave. El 5 0 % de los casos presentan acropa-quias . Es rara su asociación con otras enfermedades . La radiografía de tórax y la TC muestran imágenes en v i d r i o deslustrado, en ocas io nes ret iculares. El t r a tamien to consiste en el a b a n d o n o del t abaco y la administración de cor t i co ides , con buen pronóstico (superv ivenc ia a largo p l azo 7 0 % ) .

Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial difusa

La bronquio l i t i s respiratoria es una enfermedad provocada por el tabaco , que se caracteriza por el a c u m u l o de macrófagos h iperp igmentados en los bronqu io los . Si estas alteraciones se ext ienden al parénquima per ibronqu io la r adyacente y ocasionan enfermedad intersticial (detec-table radiológicamente), entonces se habla de bronqu io l i t i s respiratoria asociada a enfermedad intersticial difusa. Afecta a fumadores de más de 30 paquetes/año, y muchos autores piensan que es la fase in ic ia l de la neumonía intersticial descamativa. La clínica consiste en tos y disnea de esfuerzo leve, de in ic io subagudo. La radiografía de tórax y la TC muestran engrosamiento de las paredes alveolares e imágenes en v id r io deslustrado. El t ratamiento consiste en el abandono del tabaco y el p ro nóstico es bueno. Sólo si persisten las alteraciones tras la supresión del tabaco, están indicados los cort ico ides.

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Neumonía intersticial no específica Neumonía intersticial linfocítica

Engloba a las enfermedades intersticiales difusas cuyo patrón histológico no encaja en n inguno de los cuadros descritos. Se la considera una ent idad bien def in ida , que puede ser idiopática, asociada a enfermedades del colágeno o a fármacos. Se dist inguen dos t ipos: celular (predom i n i o de inflamación) y fibrótica (p redomin io de la fibrosis). La clínica consiste en disnea de esfuerzo y tos seca de in ic io subagudo. La mi tad de los pacientes t ienen síntomas generales (fiebre, astenia o pérdida de peso). Los crepitantes son frecuentes y presentan acropaquias el 3 0 % de los pacientes. La radiografía muestra inf i l trados intersticiales o al-veolointerst ic ia les, de p redomin io en bases. La TC muestra opacidades en v id r io deslustrado e imágenes reticulares, s iendo poco frecuente el panal . El diagnóstico se realiza por biopsia quirúrgica. El pronóstico es mejor que el de la neumonía intersticial usual, y depende del t ipo : es mejor en la fo rma celular que en la fibrótica.

Neumonía intersticial aguda

Es una entidad caracterizada por la presencia de daño alveolar difuso en el parénquima pulmonar , lesión anatomopatológica característica del síndrome de distrés respiratorio agudo. El término de neumonía intersticial aguda debe reservarse para los casos de distrés respiratorio idiopático.

La clínica se caracteriza por la aparición de disnea de com ienzo agudo o subagudo, en ocasiones precedida de síntomas similares a los de una viriasis. En pocos días, el cuadro evo luc iona a insuf ic iencia respiratoria grave (distrés). La radiografía de tórax muestra inf i l trados alveolares bilaterales con broncograma aéreo, hal lazgos conf i rmados por la TC.

El pronóstico es ma lo , con una morta l idad a los dos meses del 5 0 % . En los pacientes que sobreviven, la evolución puede ir desde la resolución comple ta hasta la aparición de enfermedad pu lmonar interst ic ia l , generalmente del t ipo neumonía intersticial no específica.

Neumonía organizada criptogenética

Anter iormente l lamada bronqu io l i t i s obl i terante con neumonía o rgan i zada ( BONO) , se prefiere el término de neumonía organizada cr ip togenética (NOC) por ajustarse mejor a la histología. Ésta consiste en la pre sencia en alveolos, conductos alveolares y bronqu io los respiratorios de un te j ido f ibroblast ico con grados variables de inflamación (neumonía organizada) que no altera la arquitectura pu lmonar normal (cosa que sí ocurre en la N IU) . Es una forma inespecífica de reaccionar el p u l món frente a numerosos estímulos, pud i endo encontrarse estas lesiones en neumonías, reacción a fármacos, neumoni t i s por h ipersensib i l idad, neumonía eosinófila crónica, absceso de pulmón o vasculit is. Sólo cuando estos procesos han sido exc lu idos , se puede hablar de NOC .

El in ic io de la enfermedad es subagudo, con tos, disnea, fiebre, astenia y pérdida de peso. La radiografía de tórax muestra infi ltrados alveolares unilaterales o bilaterales, a veces cambiantes, y en otros casos, las imágenes son intersticiales. La TC orienta el diagnóstico (zonas de conso l i dación subpleurales o peribronquiolares). La función pu lmonar muestra un patrón restrictivo con disminución de la DLCO (diferencia con las bronquio l i t i s que dan patrón obstructivo). El diagnóstico se establece en presencia de un cuadro clinicorradiológico compat ib le y demostración de neumonía organizada en una biopsia transbronquial o quirúrgica.

Enfermedad rara caracter izada por inf i l t rados l infoci tar ios intersticiales en el parénquima pu lmonar . Se la consideró un trastorno l infoprol i fe-rativo, pero su transformación a l in foma es excepc iona l . Se asocia con frecuencia a enfermedades inmunológicas: síndrome de Sjógren, mias-tenia grave, anemia pernic iosa, t i ro id i t i s de Hash imoto , cirrosis bi l iar pr imar ia . También se da en pacientes con SIDA, sobre todo, en niños. La clínica es inespecífica, cursa con aparición insidiosa de disnea de esfuerzo, tos seca, f iebre y pérdida de peso. La radiografía de tórax y la TC no son diagnósticas. El LBA presenta l infocitosis (Tabla 13).

A u m e n t o CD4 Sarcoidosis

A u m e n t o CD8 NH y BONO

A u m e n t o po l imor fonuc leares B O . N H a g u d a y F P I

A u m e n t o eosinófilos NEC

Células de Langerhans Histiocitosis X

Tabla 13. Relación entre LBA y enfermedad intersticial

8.3. Enfermedad intersticial asociada a las enfermedades del colágeno

Lupus eritematoso sistémico (LES). Aunque aprox imadamente la mi tad de los pacientes desarrol lan enfermedad pu lmonar , la enfermedad i n tersticial crónica y progresiva es rara. La afectación pu lmonar más f re cuente es la pleur i t is , con o sin derrame pleural (suele ser un exudado, a menudo bi lateral) .

Artritis reumatoide (AR). La afectación más frecuente también es la p leu ral. La evidencia radiológica de enfermedad intersticial aparece en un 2 0 % de casos, sobre todo, en pacientes varones con títulos altos de factor reumatoide. Hay casos en los que la afectación pulmonar precede a la articular. Otras alteraciones pulmonares que aparecen son nodulos reumatoideos pulmonares, inc luyendo el síndrome de Caplan (nodulos pulmonares en pacientes afectados de neumoconiosis), la bronquiol i t is obliterante (a veces asociada al tratamiento con D-penicilamina) o enfermedad intersticial por los fármacos empleados (sales de oro, muy raras veces util izados en el momento actual, metotrexato, etc.).

Espondilitis anquilosante. En fases avanzadas puede aparecer enfermedad bilateral apical f ibrobul losa. Los pacientes pueden tener tos y disnea, pero generalmente se encuentran asintomáticos. Con la evolución se puede producir distorsión completa del pulmón y retracción hiliar hacia arriba.

Esclerodermia. Es la enfermedad de este grupo que presenta con más frecuencia afectación intersticial (casi dos tercios de los pacientes), generalmente de p redomin io en lóbulos inferiores, s iendo ésta la a l teración pu lmonar más frecuente. También es común la hipertensión pu lmonar , con o sin fibrosis (esto último, en la fo rma local izada) .

Síndrome de Sjógren. La afectación se caracteriza por infiltración l in fo cítica intersticial (neumonía intersticial linfocítica). Es común en el sínd rome pr imar io . Puede comportarse c o m o un l in foma de bajo grado.

Dermatopolimiositis. La enfermedad intersticial aparece en un 5-10% de los pacientes, sobre todo, cuando hay anticuerpos anti-Jo-1.

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8.4. Histiocitosis X pulmonar La histiocitosis X pr imar ia (granuloma eosinófilo, granulomatosis de células de Langerhans) se caracteriza por una infiltración de órganos por células de Langerhans ( l infocitos CD1) , que son hist iocitos dendríticos de la serie monocito-macrófago que presentan, al mic roscop io electrónico, granulos intracitoplásmicos de Birbeck (cuerpos X o cuerpos raquetoides). Estas células se encuentran en la dermis, en el sistema re t i cu loendote l ia l , en la pleura y en el pulmón.

RECUERDA Proliferación de células de Langerhans es característica de h is t ioc i tos is X.

La histiocitosis X pr imaria p u l monar es infrecuente y produce una enfermedad intersticial que se inicia en los bronquio los más pequeños con un inf i l t rado inf lamator io asociado ( l infoc i

tos, neutrófilos y algún eosinófilo). La enfermedad tiene distribución broncovascular, afectando con frecuencia a arteriolas y vénulas. Al avanzar el proceso, aparece fibrosis intersticial y pequeños quistes aéreos (MIR 09-10, 56). En estadios finales, puede aparecer patrón en panal .

Más raras aún son las lesiones óseas solitarias. Excepcionalmente se describe enfermedad d iseminada. Más del 9 0 % de los pacientes son fumadores. Es más frecuente en varones jóvenes (20-40 años).

La presentación clínica es var iable, pud iendo tener el paciente síntomas respiratorios o const i tucionales, debutar con neumotorax por rotura de quistes o ser un hal lazgo radiológico. El neumotorax recidiva en el 2 5 % de los casos. Hasta el 2 0 % de los pacientes presentan lesiones quísticas óseas, generalmente únicas en huesos planos, que pueden preceder a la alteración pu lmonar o incluso ser la única manifestación. A veces, se acompaña de diabetes insípida, lo que indica peor pronóstico por afectación del SNC. N o son comunes las acropaquias ni los crepitantes.

En la radiografía es al tamente específica la combinación de pequeños nodulos mal def in idos, inf i l trados ret icu lonodulares , quistes y, en estadios avanzados, imagen en panal con volúmenes pulmonares conservados y respeto de ángulos costofrénicos. Las alteraciones radiológicas p redominan en campos superiores y medios. La marca radiológica de esta enfermedad son los pequeños quistes y los nodulos (Figura 32).

Puede aparecer cua lqu ie r patrón ven t i l a to r i o , a u n q u e a m e d i d a que progresa la en fe rmedad , p r e d o m i n a la alteración vent i l a to r i a obs t ruc t i va . La CPT se man t i ene y el VR puede aumentar . La D L C O está desp ropo r c i onadamen te d i s m i n u i d a , lo que sugiere una afectación vascular. El a u m e n t o de la relación VR/CPT se re lac iona con la fo r mación de quistes. En a lgunos pacientes hay h ipe r reac t i v idad de la vía aérea.

Diagnóstico. La imagen característica en la TCAR en asociación con una historia compat ib l e es prácticamente diagnóstica. En el LBA, las células de Langerhans suponen más del 3-5% (en otras situaciones, c o m o la FPI, ca rc inoma bronqu io loa lveo la r o fumadores sanos, t a m bién pueden aparecer, pero no en proporc iones tan altas). Si se precisa confirmación histológica para el diagnóstico, suele ser necesaria la biopsia por toracotomía o por toracoscopia, pues la t ransbronquia l suele ser inef icaz (MIR 02-03, 130).

RECUERDA La h is t ioc i tos is X ( junto con la prote inos is a lveolar ) se puede d iagnost icar por el LBA.

Patrón reticulonodular y quistes en lóbulos superiores respetando ángulo costofrénico

Figura 32. Patrón radiológico de la hist iocitosis X

El pronóstico es muy var iable, con pacientes en los que r em i te de m o d o espontáneo y otros en los que progresa a fibrosis pu lmonar . Existe mayor i n c i dencia de progresión si el pa

ciente continúa fumando , y de regresión si deja de fumar, por lo que sobra recalcar la impor tanc ia de abandonar el tabaco. La pen ic i l amina se ha empleado con resultados variables. Los cort icoides no son útiles. En estadios finales se indicaría el trasplante.

RECUERDA Las interst ic ia les que afectan a lóbulos super iores: FITNESS (Fibrosis quística, (h) Ist ioci tosis X, TBC, N H , Espondi l i t is anqu i losante , Sa r co ido sis y Si l icosis) (MIR 06-07, 50) .

RECUERDA Ante un varón j o v e n , f umado r , c o n patrón interst ic ia l de p r e d o m i n i o en c a m p o s super iores y volúmenes altos, pensar en hist ioc i tos is X. Frecuente el neumoto rax .

8.5. Linfangioleiomiomatosis

Es una rara enfermedad que se caracteriza por la proliferación del múscu l o liso alrededor de las estructuras broncovasculares y en el interst i c io pu lmonar , un ido a la dilatación quística de los espacios aéreos terminales. Los vasos linfáticos y venosos son tortuosos y di latados, así c o m o el conduc to torácico. Puede haber afectación ext rapu lmonar de los linfáticos y se asocia al a n g i o m i o l i p o m a renal. No se conoce el mecan ismo patogénico, pero los estrógenos parecen jugar un papel importante , ya que se presenta casi exc lus ivamente en mujeres preme-nopáusicas (20-40 años).

El síntoma más frecuente es la disnea. El neumotorax espontáneo por ruptura de quistes aparece en la mi tad de los casos y puede ser recurrente y bi latera l , pud i endo requerir pleurodesis (MIR 08-09, 49) . El quilotórax aparece en un terc io de los pacientes a lo largo de la e vo lu ción, y es muy característico de esta enfermedad, pero es raro al d iag nóstico. Es frecuente la hemoptis is leve.

En la radiografía de tórax se aprec ia un patrón re t i cu la r o r e t i c u l o n o d u l a r (Figura 33 ) . La obstrucción de los linfáticos con la apa-

4 7


rición de líneas B c o n t r i b u y e al patrón re t i cu la r . En el 5 0 % de las pac ientes se encuen t r a hiperinflación y dilatación quística, a u n q u e con TCAR, los pequeños quistes de pared f ina apa rec i e ron en el 1 0 0 % en un es tud io .

Patrón reticulonodular y quistes en lóbulos inferiores respetando ángulo costofrénico

Figura 33. Patrón radiológico de la l i n fang io le iomiomatos i s

Q R E C U E R D A A n t e mu je r en edad fértil c o n patrón interst ic ia l y volúmenes altos, s in p r e d o m i n i o por una localización conc re ta , pensar en l i n f a n g i o l e i o m i o matosis . Son frecuentes el n e u m o t o r a x y el quilotórax.

Es una de las pocas en fe rmedades interst ic ia les q u e se presenta c o n a u m e n t o de volúmenes p u l m o n a r e s y un patrón f u n c i o n a l obs t ru c t i v o o m i x t o . A m e n u d o t i enen hiperinflación c o n un a u m e n t o de la CPT (MIR 03-04 , 220 ) . Está a u m e n t a d o el VR y la relación VR/CPT. Con f r e cuenc i a , hay limitación al f l u j o aéreo, c o n disminución del FEV, y de la relación FEV/CVF. Es característica la disminución de la D L C O .

Para el diagnóstico, suele recomendarse estudio histológico, dada la gravedad de la enfermedad. Se real izan t inc iones inmunohistoquímicas específicas para componentes del músculo liso, act ina o desmina, y recientemente HMB-45.

cen algún efecto beneficioso. Si el tratamiento fracasa, se debe considerar el trasplante, aunque hay casos de recidiva en el injerto.

8.6. Proteinosis alveolar

La proteinosis alveolar realmente no es una enfermedad interst ic ia l , ya que no hay proceso in f lamator io . Se produce al acumularse en los alveolos un material proteináceo PAS+ r ico en fosfolípidos (es una acu mulación anormal de los constituyentes normales del surfactante). La enfermedad puede ser congénita, pr imar ia o secundaria. La pr imar ia es rara, con una inc idenc ia aprox imada de 1/100.000 habitantes, y predo mina en varones de 20-50 años. Datos actuales sugieren que se trata de un proceso au to inmun i ta r io , en el cual se producen ant icuerpos contra el factor est imulante de las colonias de los monocito-macrófagos, lo que causa disfunción de los neumoci tos t i po II, que son incapaces de aclarar el surfactante. La secundaria consiste en la acumulación del material refer ido en relación con situaciones diversas, c o m o la inha la ción de sílice, a l um in io , otros polvos inorgánicos, e incluso con trastornos hematológicos. La clínica consiste en disnea de curso lentamente progresivo, que suele acompañarse de tos seca. En la auscultación pu lmonar se ev idenc ian crepitantes te le inspirator ios. La radiografía muestra un patrón de c o n solidación de los espacios aéreos bi lateral y per ih i l iar , que recuerda al del edema pu lmonar . Estos pacientes t ienen mayor riesgo de padecer infecciones por Nocardia, M. avium y P. jiroveccii.

El diagnóstico se basa en el análisis del líquido del LBA, que presenta un aspecto lechoso y cont iene macrófagos cargados de lípidos y grandes cantidades de un material extracelular eosinófilo PAS+. A veces se requiere biopsia t ransbronquia l o incluso abierta.

El t ratamiento consiste en lavado pu lmonar comp le to , que sólo se realiza en casos de enfermedad progresiva y deter ioro func iona l impor tan te. Se han descrito casos de proteinosis alveolar pr imar ia con remisión espontánea.

En la Tabla 14 se resumen las características más importantes de a lgu nas de estas enfermedades intersticiales.

8.7. Granulomatosis broncocéntrica La historia natural de la enfermedad es, por lo general, progresiva, con una media de supervivencia de unos ocho años desde el diagnóstico. El tratamiento con progesterona, considerado de elección, o tamoxifeno produ-

Se produce una invasión granulomatosa de las vías respiratorias in fer io res por l infocitos y células plasmáticas que produce úlceras y destruc-

EP ID A S O C I A D A A E N F E R M E D A D DEL C O L Á G E N O

H IST IOC ITOS IS X L INFANG IOLE IOMIOMATOS I S PROTE INOS I S A L V E O L A R

• LES: p leur i t is y/o de r rame pleura l . Rara EPID

• AR: lo más f recuente es la afectación pleura l . 2 0 % EPID (más en varones con altos títulos de FR)

• EA: en fe rmedad fibroaplcal bul losa bi lateral en fases avanzadas

• Esclerodermia: la q u e más presenta EPID. Frecuente HTP

• Sjogrén: infiltración l infocitar ia interst icial

• DM: máximo riesgo si anti-Jo-1

• Más f recuente en varones jóvenes • Neumoto rax rec id ivante • LBA > 5 % de células de Langerhans • A u m e n t o de volúmenes

• Mujeres premenopáuslcas. Disnea, n e u m o t o r a x espontáneo, que puede ser bi lateral y recurrente

• Quilotórax • A u m e n t o de volúmenes y patrón

obs t ruc t i vo o m i x t o • Tto.: progesterona/antiestrógenos

• Patrón Rx c o m o edema p u l m o n a r • Riesgo de Infecciones por Nocardia,

M. avium y P. carinii. Tto.: LBA c o m p l e t o

Tabla 14. Enfermedades intersticiales

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ción b ronqu ia l . La afectación de los vasos es rara, a di ferencia de las vasculit is y los procesos angiocéntricos. Afecta a pacientes asmáticos. En la radiografía de tórax se aprecian inf i l t rados, nodu los o áreas de atelectasia. No suele p roduc i r apenas clínica y no hay manifestaciones extrapulmonares.

Posteriormente a las descr ipciones or iginales, se han refer ido casos de pacientes con esta enfermedad que, además de asma, presentaban eosinof i l ia y ev idenc ia serológica de exposición a Aspergillus u otros hongos, y otros en cuyo te j ido pu lmonar se encontraban hitas degradadas del hongo en los granulomas necrosantes. Deb ido a e l lo , algunos autores piensan que la granulomatosis broncocéntrica y la aspergilosis b roncopu lmona r alérgica (ABPA) podrían estar relacionadas, si b ien es una cuestión aún no aclarada.

70 años), la dosis total rec ibida (> 4 5 0 unidades), el emp leo de rad io terapia torácica previa o concomi tante , la exposición a altas concen traciones de oxígeno inspirado en los meses siguientes y el emp leo de c ic lo fosfamida . La tox i c idad puede ser reversible si ha hab ido pocos cambios. En raras ocasiones cursa con neumonía eosinófila. El tratamiento consiste en supr imir el fármaco y administrar cort icoides.

Metotrexato. La clínica suele comenzar días o semanas tras el in i c io del t ratamiento y consiste en disnea, tos no product iva y f iebre. En el 5 0 % de los casos hay eosinof i l ia , y un terc io de los pacientes presentan granulomas. La radiografía muestra un inf i l t rado más homogéneo que con otros agentes, con adenopatías hil iares o derrame en algunos casos. La D L C O no d i sminuye hasta que aparece la clínica. La tox i c idad no se relaciona con la dosis. El proceso es casi s iempre reversible, con o sin cort icoides.

8.8. Afectación pulmonar en la amiloidosis

Consiste en el depósito extrace lu lar de a m i l o i d e , un mater ia l pro-teináceo, c r i s ta l ino , f ib r i l a r e inso lub le . Puede ser una en fe rmedad sistémica o loca l i zada . Se e x p o n e a m p l i a m e n t e en la Sección de Reumatología.

A nivel del parénquima pu lmonar , el am i l o i de se puede depositar de forma local izada, p roduc i endo una imagen radiológica de uno o varios nodulos , o de m o d o difuso (se suele asociar a enfermedad sistémica), p roduc i endo una enfermedad interst ic ia l . En este caso, la radiografía muestra un patrón re t i cu lonodular o inc luso mi l iar . Genera lmente, la afectación intersticial no da síntomas. A veces se detecta un patrón restrict ivo, con o sin disnea. El depósito afecta a los septos, interst ic io y paredes de vasos pequeños.

El diagnóstico se realiza con biopsia t ransbronquia l y tinción de rojo Congo. El depósito de ami lo ide también se puede produc i r a nive l tra-queobronqu ia l , o r ig inando placas difusas o local izadas.

8.9. Afectación pulmonar por fármacos

Busulfán. La inc idenc ia es del 6 % . El intervalo entre el in i c io del t ra t amiento y el establec imiento de los síntomas suele ser de ocho meses a diez años, aunque a veces aparece antes. No está c laro si el efecto se relaciona con la dosis. La radiografía muestra un patrón a lveolo in-terst ic ial . El t ra tamiento consiste en suspender el fármaco y administrar cort ico ides, pero la respuesta es mala y la mayoría progresan hasta causar la muerte.

Bleomicina. Es el quimioterápico que produce con mayor f recuencia tox i c idad pu lmonar ( 2 0 % ) y el mejor estudiado. Se produce una disminución de la D L C O antes de que aparezcan los síntomas. Existe relación entre la tox i c idad y la edad (más frecuente en mayores de

Nitrofurantoína. Existe una forma de tox i c idad aguda que se produce por un mecan ismo desconoc ido y que es el p ro to t ipo de neumoni t i s eosinófila aguda induc ida por fármacos, más frecuente en la mujer , con fiebre, escalofríos, tos y disnea. Un terc io presentan eosinof i l ia sanguínea, pero no en el LBA. En la histología, hay infiltración l in foplasmoci-taria y proliferación fibroblástica.

En la radiografía se observa un inf i l t rado a lveolointerst ic ia l en bases con ocasional derrame p leura l , genera lmente uni la tera l . La tox i c idad es dosis-independiente. El t ra tamiento consiste en retirar el fármaco, y a veces, en administrar cort icoides.

La tox i c idad crónica se produce por el efecto ox idante del fármaco. Es menos común que la aguda. La histología muestra células inf lamatorias y f ibrosis, s imilar a la fibrosis pu lmonar idiopática. La clínica (disnea y tos) aparece de forma insidiosa desde meses a años después de in ic iar el t ra tamiento. También es más frecuente en la mujer . La f iebre y la eosinof i l ia son raras. Radiológicamente presenta patrón interst ic ia l . En el LBA hay l infoci tos. El t ra tamiento consiste en suspender el fármaco e in ic iar cort ico ides, si no se resuelve (MIR 98-99F, 244) .

Amiodarona. Este fármaco presenta muchos efectos colaterales, s iendo el más serio la neumoni t i s interst ic ia l , que ocurre en el 6 % de los pacientes y puede ser fatal. Su histología es pecul iar , con macrófagos alveolares espumosos y neumoci tos t i po II, con inclusiones lamelares compuestas de fosfolípidos. La clínica es insidiosa, con disnea, tos no product i va y febrícula. En un 2 0 % , la presentación es aguda, s imu lan do una neumonía infecciosa.

La mayoría de pacientes han t omado el fármaco durante un mes, en una dosis de al menos 4 0 0 mg/día, aunque se ha in fo rmado casos con 200 mg/día. La tox i c idad pu lmonar no se relaciona con los niveles séricos. La radiografía muestra al p r i nc ip io afectación asimétrica l imi tada a lóbulos superiores, pero si progresa, afecta al resto de los pu lmones con un inf i l t rado intersticial o alveolar. No hay eosinof i l ia . Son características la disminución de la D L C O y la h ipoxemia . En el LBA se pueden ver los macrófagos espumosos, pero no son específicas de tox i c idad pu lmonar , pues se pueden apreciar también en pacientes expuestos al fármaco sin datos de tox i c idad . La mayoría mejoran al suspender el fármaco y añadir cort icoides.

En la Figura 34 se exponen , a m o d o de resumen, los patrones radiológicos de las enfermedades intersticiales.

4 9


Silicosis Histiocitosis X ( i " )

Lóbulos superii

• Silicosis • Histiocitosis X( " f l • Espondilitis anqullopoyétlca

Patrón reticulonodular y quistes en lóbulos superiores respetando ángulo costofrénico

Lóbulos inferiores

• Fibrosis pulmonar idiopática • Dermatopolimioslt is • Esclerodermia • Asbestosis • Nitrofurantoína • A. reumatoide

Fibrosis pulmonar Idiopática

Silicosis aguda: Patrón millar II consolidación

Silicosis simple: • Patrón nodular en

lóbulos superiores • Adenopatías en

cascara de huevo

Fibrosis masiva progresiva: • Grandes nodulos • Distorsión del parénquima

Imagen en vidrio esmerilado

Patrón reticular difuso en campos inferiores

Imagen en panal o queso suizo

Granulomatosis de Wegener

Neumonía eosinófila crónica

Enfermedad de Good pasture

Nodulos cavltados múltiples

Negativo del edema pulmonar Infiltrados perihiliares

Infiltrados nodulares finos desde los hlllos

Figura 34. Patrones radiológicos de las enfermedades intersticiales

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r

Paciente de 65 años, fumador de 25 paquetes/año, de profesión ingeniero, sin antecedentes de interés. Presenta disnea de esfuerzo progresiva y tos seca desde hace un año. La exploración revela acropaquias y estertores crepitantes, bilaterales y persistentes. La radiografía de tórax muestra imágenes reticulonodulillares básales y simétricas, con reducción de los campos pulmonares. La exploración funcional pulmonar únicamente indica: capacidad de difusión (DLCO), 4 3 % referencia; Sa0 2 , 9 4 % , en reposo, y 7 2 % , al esfuerzo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 2) Bronquiolitis obliterativa con neumonía organizada. 3) Neumonía eosinófila crónica. 4) Alveolitis alérgica extrínseca. 5) Fibrosis pulmonar idiopática.

MIR 03-04, 228; RC: 5

Un paciente de 59 años, sin antecedentes de interés, no fumador, consulta por tos seca y disnea de 6 meses de evolución. En la exploración física se auscultan crepitantes en la mitad inferior de ambos hemitórax y se objetivan acropaquias. Su radiografía de tórax posteroanterior se muestra a continuación. De los siguientes resultados de pruebas complementarias, ¿cuál sería el menos relacionado con el diagnóstico de este paciente?

1) Elevación de la enzima conversora de angiotensina sérica. 2) Lavado broncoalveolar con una cifra elevada de neutrófilos.

V

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09. ENFERMEDADES

POR INHALACIÓN DE POLVOS

MIR Tema de importancia relativamente escasa. Hay que centrarse en las neumonitis por hipersensibilidad, la silicosis y la asbestosis, haciendo hincapié en los hallazgos radiológicos.

Aspectos esenciales

Q~J Las neumon i t i s por h ipe rsens ib i l i dad se p r o d u c e n c o m o reacción a la inhalación de po lvos orgánicos, por lo q u e el antecedente de exposición es c ruc i a l en la sospecha diagnóstica.

r j j En su patogen ia , están invo luc radas las reacc iones inmunológicas t i p o III (antígeno-anticuerpo) y IV (presenc ia de granu lomas ) , y en ocas iones , la de t i p o I (h ipersens ib i l idad inmed ia ta ) .

f j " ] El LBA característico muestra l in foc i tos is c o n p r e d o m i n i o de CD8.

j"4~] El ha l l azgo de adenopatías ca lc i f i cadas en "cascara de h u e v o " sugiere el diagnóstico de si l icosis .

r j ~ j Las placas p leura les asociadas a patrón inters t i c ia l , de p r e d o m i n i o en c a m p o s infer iores, son m u y sugestivas de asbestosis.

La inhalación de polvos se asocia a diferentes enfermedades pulmonares . Clásicamente, se di ferencia entre p o l vos orgánicos (neumonit is por h ipersens ib i l idad, bisinosis, etc.) y polvos inorgánicos (neumoconios is : sil icosis, enfermedad de los mineros del carbón, exposición al asbesto, beri l iosis, etc.).

9.1. Neumonitis por hipersensibilidad

La neumoni t i s por hipersensibi l idad (NH) o alveol i t is alérgica extrínseca representa un grupo de enfermedades que afectan a la porción distal de la vía aérea, mediadas inmunológicamente, y asociadas a una exposición intensa y/o repetida a polvos orgánicos. Predomina en no fumadores, lo que podría estar en relación con las alteraciones que produce el tabaco en la respuesta inmunológica.

La mayoría de agentes etiológicos der ivan de exposic iones ocupac ionales (granjeros, cosechadores de cañas de azúcar, trabajadores de granos de cereales y productos de madera, empaquetadores de champiñones, etc.). También puede relacionarse con aparatos de calefacción central , humid i f i cadores , af ic iones c o m o la cría de palomas, etcétera.

Los antígenos productores del daño pueden derivar de microorganismos (act inomicetos termófilos, algunas bacterias...), de productos de animales o plantas, de sustancias químicas de bajo peso molecu lar y de algunos productos farmacológicos.

(T) P r egun tas Anatomía patológica

• MIR 08-09, 40 • MIR 06-07, 41 • MIR 05-06, 43 • MIR 04-05, 45, 48 • MIR 03-04, 231 • MIR 01-02, 25, 30 •MIR 00-01 F, 26 • MIR 99-00, 53, 258 • MIR 99-00F, 218 •MIR 97-98, 143

La mayoría de las N H t ienen cambios histológicos similares que dependen de la intensidad de la exposición y del estadio de la enfermedad en el momen to en que se realiza la biopsia .

En los casos agudos, hay inflamación alveolar e intersticial con p redomin io de l infoci tos y aumento de células plasmáticas y macrófagos alveolares activados. Son típicos los macrófagos con c i toplasma espumoso, y puede haber células gigantes. Se suele apreciar daño en el ep i te l io alveolar y en el endote l io con un material proteiná-ceo intraalveolar. Se ha descr i to bronqu io l i t i s obl i terante obstruct iva, que puede ser la causa de la obstrucción al

5 2


f l u jo aéreo que presentan algunos pacientes. Con frecuencia, la fo rma aguda se resuelve sin secuelas.

En la fo rma subaguda se observan granulomas no caseosos de células epite l io ides con células gigantes mult inuc leadas. Recuerdan a los de la sarcoidosis, pero están pobremente def in idos en la perifer ia. En la fo rma crónica, los granulomas persisten o desaparecen, según se va desarrol lando la fibrosis pu lmonar .

Patogenia

tos (product iva o no). No es raro el cor pulmonale. No existe f iebre. La clínica remeda la de la bronqui t is crónica del fumador , por lo que hay que pensar en N H crónica en pacientes no fumadores y con estas características clínicas, y hacer una buena historia de exposic iones. Es poco probable que revierta. A veces se desarrol la una forma crónica tras exposic iones agudas repetidas.

Q R E C U E R D A La alteración funcional característica es el patrón restrictivo con DLCO baja, pero puede cursar con trastorno obstructivo (por afectación bronquiolar).

El desarrol lo de N H depende de una relación comp le j a entre a m b i e n te y factores del huésped ( inc lu idos los genéticos). Es necesaria c ier ta suscept ib i l idad del huésped, ya que sólo el 1 0 % de los expuestos desarrol lan la enfermedad. La reacción inmunológica más re levante es el daño t isular med i ado por i n m u n o c o m p l e j o s (reacción t i p o III). También parece interven i r la reacción t i p o IV (aparecen granu lomas en la b iops ia pu lmonar ) . A lgunos estudios sugieren la pos ib i l i dad de que el mecan i smo t i p o I también par t i c ipe .

Clínica

Se describe una fo rma aguda, subaguda y crónica, según la intensidad y f recuencia de la exposición (algunos autores sólo di ferencian la agu da y la crónica).

Forma aguda

Se produce ante exposic iones intermitentes y breves a grandes dosis de antígeno. Típicamente, a las 4-8 horas de la exposición, el paciente presenta f iebre, escalofríos, disnea, tos no product iva , mialgias y ma lestar general . Se aprecian crepitantes en ambos pu lmones , taquipnea y a veces cianosis. Es fácil confund i r el cuadro con una neumonía i n fecciosa. En sangre periférica existe leucocitosis con neutrof i l ia , l info-penia y no hay eosinof i l ia . En el LBA aparece neutrof i l ia . La clínica casi s iempre desaparece si cesa la exposición, pero si ésta continúa, puede desarrollarse la fo rma crónica.

R E C U E R D A La forma aguda predomina en campos inferiores y en el LBA existe neutrofilia; en la crónica, se afectan sobre todo los campos superiores, y en el LBA hay predominio de linfocitos CD8 (lo más característico).

Formasubaguda

Se produce ante exposic iones más cont inuadas, pero también de corta duración. Tiene un com ienzo insidioso con tos, product iva o no, disnea progresiva al e jerc ic io , malestar general , anorexia y pérdida de peso. También suele ser reversible.

Forma crónica

Aparece ante exposic iones prolongadas a dosis menores de antígeno. Presenta, durante meses o años, los síntomas referidos en la subaguda, con p redomin io de la disnea progresiva, que llega a ser grave, y

Radiológicamente, tanto la fo rma aguda c o m o la subaguda se caracter izan por inf i l trados nodulares mal def in idos y a veces con áreas en v id r i o deslustrado e inc luso inf i l t rados alveolares. Predomina en lóbulos inferiores y respeta los vértices. Puede haber imágenes lineales, expresión de áreas de fibrosis c o m o secuela de episodios agudos previos. Tras el ep isodio agudo y el cese de la exposición, la radiografía t iende a normal izarse. En la fo rma crónica, hay inf i l trados nodulares y lineales, de p r edomin i o en lóbulos superiores y que respetan las bases. Incluso puede haber un patrón en panal con pérdida de vo lumen que p r e d o m i na en lóbulos superiores.

R E C U E R D A En la neumonitis por hipersensibilidad no existe eosinofilia.

En la forma aguda, hay un patrón vent i la tor io restrictivo, con pérdida sobre todo de la CV y disminución de la DLCO y la distensibi l idad. Suele existir h i

poxemia con disminución de la P a C 0 2 por hiperventilación. En la forma crónica también predomina un patrón restrictivo con disminución de la DLCO, pero lleva asociado con frecuencia un defecto obstruct ivo leve que se cree debido a la bronquio l i t i s . Cursa con h ipoxemia induc ida por el esfuerzo y, a veces, en reposo.

Diagnóstico

Se basa en una historia clínica compat ib l e en un paciente con expos i ción a algunas de las etiologías conocidas (MIR 97-98, 143). Además de la radiografía y los estudios de función pu lmonar menc ionados , a yu dan al diagnóstico: • Analítica sanguínea. Tras la exposición aguda, aparece neutrof i l ia

y l in fopenia . Todas las formas de N H pueden tener elevación de la VSG, proteína C reactiva, i nmunog lobu l inas y factor reumatoide. La eosinof i l ia no es característica de este proceso (MIR 00-01 F, 26) . Estudios inmunológicos. Los pacientes suelen tener ant icuerpos precipitantes contra el agente que produce la enfermedad, pero un número e levado de personas expuestas pueden tener las precipit inas sin estar enfermos. También puede haber falsos negativos.

• Fibrobroncoscopia. En el LBA, típicamente hay incremento de l in foc i tos T. En la forma crónica aumentan de modo predominante los CD8 (supresores), con lo que la relación CD4/CD8 es menor a 1. En la forma aguda, cuando el t iempo desde la exposición es menor de 48 horas, el líquido del LBA muestra neutrofi l ia y, pasados c inco días de la última exposición, hay linfocitosis con predomin io de CD8, (MIR 06-07, 4 1 ; MIR 04-05, 45) aunque en algunos casos se observa aumento de CD4; esto parece relacionado con los diferentes tipos de exposiciones. Los eosinófilos están ausentes o aparecen en un mínimo porcentaje (MIR 01-02, 25). La biopsia transbronquial raras veces obtiene material suficiente para hacer el diagnóstico, por lo que a veces se recurre a la biopsia por toracoscopia o toracotomía (MIR 99-00, 258).

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• Pruebas cutáneas específicas. Son útiles, aunque su especifidad es baja. • Test de provocación. La inhalación de un extracto del antígeno sos

pechado se hace raras veces, y sólo en laboratorios especial izados, porque puede produc i r daño permanente pu lmonar en un sujeto sensibi l izado, y además los antígenos no están bien estandarizados.

Tratamiento

A largo p lazo, es fundamenta l el r econoc im ien to y la eliminación del agente etiológico. En las formas agudas leves suele ser sufic iente para la resolución en unos días la retirada del paciente del lugar de la expos i ción. Cuando los episodios son más graves se requieren cort icoides. La forma subaguda suele precisar t ratamiento con cort icoides. En la fo rma crónica, la retirada del paciente del ambiente p roduce a veces la resolución de los síntomas y de las alteraciones fisiológicas en un mes. Sin embargo, en muchos pacientes, la f ibrosis pu lmonar y las alteraciones fisiológicas sólo son parc ia lmente reversibles al cesar la exposición. En ocasiones, se emplean cort icoides con disminución posterior de la dosis hasta la dosis mínima que mantenga el estado func iona l .

9.2. Bisinosis

Está en relación con la exposición al po lvo de algodón, especialmente en el proceso de cardado. Existen síndromes parecidos, aunque más leves, en relación con exposición a l ino, cáñamo y yute. Muchos la consideran un asma ocupac iona l . La clínica es de disnea y opresión hacia el final de la jornada del pr imer día de trabajo, cuando se acude tras un per iodo de descanso como el f in de semana ("opresión torácica del lunes"). Algunos pacientes siguen con síntomas todos los días de la semana, y otros desarrollan tolerancia y no tienen clínica hasta el siguiente lunes.

El po l vo de algodón asociado al tabaco aumenta la prevalencia de bronqui t i s crónica, pero es cont rover t ido que el algodón produzca por sí m i smo obstrucción irreversible. No se conoce el mecan ismo exacto por el que se induce la broncoconstricción. Una teoría lo relaciona con la existencia de cantidades signif icativas de histamina en el algodón.

Q R E C U E R D A El da to cl ínico q u e más ayuda a separar neumon i t i s por h ipe rsens ib i l i dad de neumocon ios i s es el t i e m p o de exposición/edad ( joven: n e u m o nit is , edad med i a : neumocon ios i s ) .

9.3. Silicosis

Es una enfermedad fibrótica de los pu lmones causada por inhalación, retención y reacción pu lmonar al po l vo de sílice cr istal ina. Las expo siciones ocupac ionales a partículas de sílice (cuarzo) de tamaño "res-p i rab le " (diámetro de 0,5-5 mieras) ocurren en minería, canteras de granito, perforaciones y tune l izac iones , cortadores de piedra, industrias abrasivas, fundic iones e industrias cerámicas.

El desarrol lo y la progresión de la sil icosis suele ocurr i r cuando la ex posición ha cesado, por lo que la prevalencia de la enfermedad es desconoc ida . En la patogenia, parece fundamenta l la interacción entre los macrófagos alveolares y las partículas de sílice.

Clínica y diagnóstico

Se di ferenc ian cuatro formas de sil icosis, según la intensidad de la ex posición, el pe r iodo de latencia y la historia natural .

Silicosis crónica, simple o clásica

Suele aparecer tras una o más décadas de exposición al po l vo de sílice (Tabla 15). Es común una latencia de 15 o más años desde el com ienzo de la exposición.

NEUMOCONIOS IS ASBESTOS IS SIL ICOSIS CRÓNICA

• Carbón • Patrón restr ict ivo • Campos superiores • Kaplan • Sin acropaquias • NoTBC • No t r a t a m i e n t o

• A m i a n t o (frenos) • Restrictivo • Bases • Riesgo neoplasia • Con acropaquias • NoTBC • No t r a t a m i e n t o

• Cuarzo (cantera grani to )

• Obst ruc t i vo • Vértices • Cascara de huevo • Con acropaquias • SiTBC • No t r a t am ien to

Tabla 15. Polvos Inorgánicos

Radiológicamente, presenta pequeñas opacidades redondas (menos de 10 mm) , sobre todo , en lóbulos superiores, y pueden existir adenopa-tías hil iares, a veces calci f icadas "en cascara de huevo " (MIR 04-05, 48 ; MIR 03-04, 231) (Figura 35) . El nodu lo silicótico es la marca patológica de esta forma de sil icosis. Pueden aparecer en la pleura visceral , en ganglios linfáticos regionales y en otros órganos. Puede ser asintomá-tica o presentar tos y disnea progresiva al esfuerzo. No hay alteración func iona l s ignif icat iva. No d i sminuye la esperanza de v ida.

Figura 35. Radiografía posteroanter ior de tórax de un paciente con silicosis clásica

Fibrosis masiva progresiva (silicosis complicada)

La fibrosis masiva progresiva es una imagen radiológica que aparece en el seno de diversas enfermedades (silicosis, neumoconios is de mineros del carbón, etc.). La sil icosis comp l i cada ocurre cuando coalescen los pequeños nodulos silicóticos, fo rmando grandes conglomerados (> 10 mm) . La radiografía de tórax muestra estos grandes nodulos múltiples bilaterales en lóbulos superiores. Con el t i empo , estas masas t ienden a contraer los lóbulos superiores, de jando zonas hipertransparentes en los márgenes. Ocur re incluso cuando la exposición al sílice ha cesado. Hay compromi so clínico con disnea de esfuerzo y tos (el po l vo puede produc i r bronqui t i s , o grandes nodulos linfáticos pueden c o m p r i m i r la

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tráquea o bronqu ios pr incipales) . Se suele objet ivar un patrón ventila-tor io restr ict ivo con disminución de la DLCO. A veces lleva asociada obstrucción debida a la bronqui t i s concomi tante . Puede haber infecciones bacterianas recurrentes, y si hay cavitaciones de los grandes nodulos , se debe pensar en tuberculosis u otras micobacter ias. C o m p l i caciones terminales de la enfermedad son la insuf ic iencia respiratoria hipoxémica con cor pulmonale.

haya alteraciones radiológicas que sugieran sil icosis. Pueden aparecer neumotorax y cor pulmonale. En la actua l idad, continúa en estudio la posible relación entre sil icosis y cáncer de pulmón.

Q R E C U E R D A La s i l icosis p red i spone al desa r ro l lo de tubercu los i s .

Silicosis acelerada Tratamiento Se relaciona con una exposición más corta (5-10 años) e intensa. Las alteraciones patológicas, fisiológicas, clínicas y radiológicas son parecidas a la fo rma crónica, pero la progresión es más rápida. También es más frecuente encontrar afecciones del te j ido con jun t i vo y enfermedades auto inmuni tar ias c o m o la esclerodermia, s iendo la progresión aún más rápida. A lgunos autores consideran que esta fo rma también puede desarrollar la fibrosis masiva progresiva.

Silicosis aguda

Es consecuenc ia de una exposición intensa a altos niveles de po l vo de sílice, c o m o en trabajadores con chorros de arena o en la fabr i ca ción de pastas abrasivas (véase Tabla 1 5). La enfermedad se desarrol la desde meses a c i n co años tras la exposición masiva. El pac iente suele tener disnea impor tan te con deb i l i dad y pérdida de peso.

La radiografía de tórax muestra un patrón alveolar d i fuso que p redo m ina en campos infer iores, con o sin b roncograma aéreo (Figura 36) . La histología revela datos similares a los encontrados en la proteinosis a lveolar . Progresa hacia insuf ic ienc ia respiratoria y muerte en menos de dos años.

En la sil icosis, la espirometría puede ser norma l , y si no lo es, puede mostrar patrón obstruct ivo , restr ict ivo o m ix to , s iendo quizás el obst ruct i vo el más frecuente. Genera lmente no es preciso realizar biopsia pu lmonar para llegar al diagnóstico.

Complicaciones

Todas las formas de sil icosis, pero sobre todo la aguda y la acelerada, predisponen a tuberculosis o infección por micobacter ias atípicas. Las personas expuestas a sílice pueden desarrollar bronqui t i s crónica y enfisema y, a veces, disminución de la función pu lmonar , aunque no

Una vez que se establece el proceso fibrótico de la sil icosis crónica, se cree que es irreversible, y el manejo se dir ige a prevenir las c o m p l i caciones. En los pacientes con Mantoux posi t ivo, se realiza prof i laxis con isoniac ida.

9.4. Neumoconiosis de los mineros del carbón (NMC)

Es la enfermedad del parénquima pu lmonar que se produce por la i n halación y el depósito del po l vo del carbón y la reacción tisular que provoca (véase Tabla 15). Se precisa una exposición de 5-10 años. Es más frecuente en trabajadores de minas de antracita bajo la superf ic ie. Además de la N M C , la exposición al po l vo de carbón aumenta el riesgo de bronqui t i s crónica y enfisema y acelera la pérdida de función vent i la tor ia .

A lgunos pacientes no t ienen clínica. Otros presentan tos crónica con expectoración, probab lemente debida a cambios de bronqui t i s en las grandes vías. Cuando la neumoconios is avanza, puede haber disnea. No imp l i can acropaquias ni aumento del riesgo de tuberculosis. El sínd rome de Caplan consiste en la asociación de nodulos pulmonares de 5 a 50 m m , generalmente bilaterales y periféricos, con artritis r eumato i de. También se observa en otras neumoconios is .

En la radiología de la neumoconios is s imple por carbón destacan pequeñas opacidades menores de 1 c m , que p redominan en lóbulos superiores, y que se van extend iendo al resto del pulmón. La forma comp l i cada o fibrosis masiva progresiva se caracteriza por opacidades mayores de 1 cm que p redominan también en lóbulos superiores. Esta forma se asocia con muerte prematura, y es menos frecuente encontrar la que en la sil icosis.

Silicosis aguda Patrón miliar II consolidación

Silicosis simple • Patrón reticular en lóbulos superiores • Adenopatías en "cascara de huevo"

Figura 36. Patrones radiológicos en la silicosis

9.5. Exposición al asbesto

El asbesto es un si l icato magnésico h idra tado f ibroso con una gran var iedad de usos comercia les, dada su indest ruct ib i l idad y resistencia al fuego. Desde los años setenta, ha sido sust i tuido en gran medida por fibras minerales c o m o la f ibra de v id r io , pero aún se emplea en la fabricación de frenos y c o m o aislante de tuberías y calderas.

55

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición

Gene ra lmen te , la asbestosis sólo se hace ev iden te tras una la tenc ia de unos d i ez años después de una exposición p r o l o n g a d a (10-20 años). La p reva l enc i a es m a y o r c u a n t o más intensa y m a n t e n i d a sea d i c h a exposición y c u a n t o más t i e m p o haya t r anscu r r i do desde la m i s m a . H o y día es e x c e p c i o n a l , d e b i d o a los cont ro les labora les existentes.

Clínica

El síntoma más precoz y común es la disnea. También puede haber tos y expectoración. Son característicos los crepitantes básales y en las zonas axilares. Puede haber acropaquias. El curso de la enfermedad es var iable y puede permanecer estable durante años y luego progresar, o bien progresar rápidamente.

Los pacientes afectados de asbestosis t ienen riesgo aumen tado de sufrir cáncer de pulmón (el cáncer más común en estos pacientes) a part i r de los 1 5 años desde la exposición, s iendo los más frecuentes el e p i d e r m o i d e y el adenoca r c i noma , aunque puede ser de cua lqu ie r t i p o histológico (Figura 37) . La exposición al asbesto y al tabaco t iene un efecto sinérgico en cuan to a la carcinogénesis p u l m o n a r .

Otra complicación es el mesote l ioma ma l igno pleural o per i toneal , en el que no parece inf lu i r el tabaco, de difícil diagnóstico, dada la presencia frecuente de derrame pleural que enmascara el t umor subyacente (MIR 99-00, 53). El per iodo de latencia es muy largo (20-30 años). N o parece haber riesgo incrementado de tuberculosis .

Q R E C U E R D A El asbesto es el pricipal factor de riesgo para el desarrollo de mesotelioma, y también aumenta la incidencia de cáncer de pulmón.

te en p leura par ie ta l , raras en la visceral (MIR 01-02 , 30) . Las placas pleurales ind i can exposición al asbesto, y c u a n d o son bi latera les en el seno de una en fe rmedad interst ic ia l de p r e d o m i n i o en campos infer iores, o r i en tan fuer temente al diagnóstico de asbestosis (MIR 99-00F, 218 ) . La TCAR añade información sobre la extensión de la en fe rmedad , sobre todo , en estadios tempranos y sobre la afectación p leura l .

Suele producirse una alteración vent i la tor ia restrictiva con D L C O dism inu ida (éste es un signo precoz de enfermedad grave). En estadios iniciales puede haber disminución del f lu jo aéreo en volúmenes bajos, lo que sugiere alteración de pequeña vía.

Los pacientes expuestos al asbesto pueden presentar derrame pleural ben igno y atelectasia redonda (MIR 08-09, 40) .

Diagnóstico

Siempre debe estar basado en una historia adecuada de exposición. En su ausencia o si la clínica es confusa, el LBA y, sobre todo , la biopsia buscando fibras de asbesto, que pueden estar cubiertas de un material proteináceo que les conf iere aspecto de halter io (cuerpos de asbesto) o no cubiertas (más frecuentes), pueden ser útiles.

Tratamiento

No se conoce ningún t ratamiento eficaz. Los cort icoides no son útiles. Se recomienda v ig i lanc ia médica, deb ido a las compl i cac iones men cionadas.

EXPOSICIÓN AL ASBESTC

Asbestosis

Enfermedad intersticial Rx: opacidades lineales en campos Inferiores Placas pleurales solas Indican exposición

Cáncer de pulmón

• Epidermoide o adenocarcinoma

• Mínimo 15-19años de exposición

• Efecto sinérgico con el tabaco

Mesote l ioma

• Max. riesgo 30-35 años de exposición

• Rx: derrame pleural • Muerte por extensión

local

Figura 37. Patrones de exposición al asbesto

La imagen radiológica típica es un patrón ret icu lar que p r e d o m i n a en campos infer iores y en las zonas laterales u n i d o a placas pleurales, que consisten en lesiones blancas, focales e irregulares, genera lmen-

9.6. Beriliosis

La exposición al ber i l io puede produc i r una enfermedad aguda que afecta al tracto respiratorio superior, o, si el nivel de exposición es más alto, puede produc i r una neumoni t i s química.

La enfermedad crónica por ber i l io es más frecuente que la aguda y c o n siste en un trastorno granulomatoso pu lmonar , aunque también puede afectar a otros órganos (nodulos linfáticos, p ie l , hígado). La enfermedad aparece unos años después de la exposición (fábricas de cerámica y tubos fluorescentes o industrias de alta tecnología).

La clínica es s imi lar a la de otras enfermedades intersticiales p u l m o nares. Radiológicamente suele haber un patrón re t i cu lonodular , a veces con adenopatías hil iares, s imilar al de sarcoidosis. La histología muestra granulomas idénticos a los de la sarcoidosis, por lo que, para diferenciarlas, a veces se requiere determinar la concentración tisular de ber i l io .

56



Un paciente de 30 años, habitante de un pueblo de Cantabria, no fumador, que trabaja por las mañanas en una cantera de granito y por las tardes ayuda en su casa al cuidado del ganado vacuno, acude al médico por disnea de esfuerzo y un patrón intersticial. La TAC torácica confirma el patrón intersticial, y además objetiva imágenes de vidrio esmerilado de t ipo mosaico. El diagnóstico más probable es de:

1) Neumonitis por hipersensibilidad. 2) Proteinosis alveolar. 3) Sarcoidosis. 4) Silicosis. 5) Silicatosis.

MIR 05-06, 43; RC: 1

V

Hombre de 56 años, evaluado porque, en una radiografía de tórax realizada para un estudio preoperatorio de hernia inguinal, aparece un patrón intersticial reticular en bases pulmonares y placas pleurales calcificadas en diafragma. ¿Cuál considera usted que es el dato a conocer?

1) Indagar antecedentes de tuberculosis. 2) Interrogar sobre la existencia de animales domésticos. 3) Buscar la existencia de alteraciones articulares en la exploración física. 4) Valorar cuidadosamente historia de tabaquismo. 5) Interrogar sobre la historia laboral.

MIR 01-02, 30; RC: 5

J

57


10. EOSINOFILIAS PULMONARES

MIR Este es otro tema poco relevante, pero sí es obligado conocer la neumonía eosinófila crónica y la ABPA, una vez más, con especial atención a las características radiológicas.

Aspectos esenciales

ÍJJ La aspergi losis b r o n c o p u l m o n a r alérgica se caracter iza por asma, eos ino f i l i a , in f i l t rados , bronquiec tas ias centrales e imágenes "en d e d o de guan te " .

[Y ] La neumonía eosinófila crónica da una imagen radiológica en negat i vo de l edema de pulmón ( p r e d o m i n i o periférico).

Son procesos caracterizados por inf i l t rados pulmonares con eosinófilos, pud iendo existir (aunque no siempre) también eosinof i l ia periférica.

10.1. Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)

Se estima que comp l i c a el 1 - 2 % de los casos de asma crónica, sobre t o d o cor t i codependiente , y un 1 0 - 1 5 % de los casos de fibrosis quística. Suele aparecer en la tercera o cuarta década de la v ida . Los pacientes suelen tener historia de atopia con alergia a fármacos, asma, r init is y con junt i v i t i s .

El agente responsable suele ser el Aspergillus fumigatus, aunque hay descritas reacciones similares a otras especies de Aspergillus u otros hongos. Aspergillus es un hongo ub i cuo y termotolerante que reside en la materia orgánica en descomposición.

(JJ P r egun tas

- MIR 06-07, 46 - MIR 99-00, 65 - MIR 98-99F, 29

Parece que se produce una reacción inmunológica a la colonización crónica de la vía aérea por el hongo, tanto con un mecan ismo de hipersensib i l idad t ipo I (pues existen niveles altos de IgE total y específica), t i po III (pues existen precipi t inas a Aspergillus e ¡nmunocomplejos circulantes en las exacerbaciones) y tal vez de t ipo IV (dada la existencia de reacción cutánea dual , inmediata y retardada a Aspergillus en algunos pacientes).

En la anatomía patológica hay inf i l t ra ción eosinófila de los pulmones y tapones de moco. Además de eosinófilos, hay un inf i l trado de mononucleares, células gigantes y granulomas. Los tapones están ocupados por hifas de Aspergillus, pero el hongo no invade ni la pared ni el pulmón circundante.

Clínica

La presentación típica inc luye asma de difícil con t ro l , tos product i va con tapones mucosos gruesos marronáceos, disnea y sibi lancias, malestar, febrícula Figura 38. TC de alta resolución de un paciente con ABPA: bronquiectasias

centrales

5 8


y hemoptis is . En la radiografía de tórax pueden aparecer inf i l trados transitorios y recurrentes y bronquiectasias proximales (MIR 06-07, 46) (Figuras 38 y 39).

Figura 39. Radiografía posteroanter ior de tórax de un pac iente con ABPA: in f i l t r ado y bronquiectas ias centrales

Existen unos criterios mayores y otros menores para el diagnóstico de esta enfermedad (Tabla 1 6).

CRITERIOS MAYORES

• Asma • Eosinofilia sanguínea (genera lmente más de 1.000/mm 3 ) • Precipitlnas IgG contra Aspergillus • Test cutáneo de h ipersens ib i l idad inmedia ta pos i t i vo para Aspergillus • IgE to ta l sérica elevada • Historia de inf i l t rados pu lmonares t rans i tor ios • Bronquiectasias proximales o centrales, ev idenciadas radiológicamente • IgE e IgG específicas para Aspergillus elevadas (clásicamente cons iderado

cr i ter io menor ; a c tua lmen te ha pasado a ser u n o de los cr i ter ios mayores)

CRITERIOS MENORES

Expectoración de tapones mucosos marronáceos Identificación de Aspergillus en esputo Reacción cutánea retardada al h o n g o

Tabla 16. Criterios de diagnóstico de la ABPA

Tratamiento

Se realiza con cort icoides por vía sistémica.

10.2. Otras eosinofilias pulmonares de etiología conocida

Eosinofilia pulmonar por parásitos

Varios parásitos pueden produc i r inf i l trados con eosinof i l ia , c o m o As-caris, Ancylostoma, lomeara y Strongyloides stercolaris. Algunas f i l a rías c o m o Wuchereria bancrofti y W. malayi (típicas de Asia, África

y Sudamérica) también pueden p roduc i r l o , denominándose entonces eosinof i l ia t ropica l (su t ratamiento es la d ie t i l carbamazina ) .

Eosinofilia pulmonar por fármacos

Muchos fármacos se han asociado con inf i l trados y eosinof i l ia (peni c i l ina , sulfamidas, t iacidas, isoniacida, sales de oro, c lorpropamida. . . ) , pero el más representativo es la nitrofurantoína, que puede produc i r una reacción aguda (horas o días tras in ic iar el t ratamiento) , subaguda (después de un mes) o crónica (tras seis meses). La fo rma aguda es la más frecuente y la que imp l i ca mayor eosinof i l ia . Se caracteriza por f iebre, escalofríos, tos y disnea.

Radiológicamente hay inf i l trados tanto intersticiales c o m o alveolares, de p redomin io en bases, y derrame pleural eosinófilo en un terc io de los casos. El t ra tamiento consiste en retirar el fármaco, y en ocasiones, en administrar cort icoides.

Síndrome eosinofilia-mialgia

La administración de suplementos dietéticos de L-triptófano puede pro duc i r el síndrome eosinofi l ia-mialgias, que a veces se acompaña de inf i l trados pulmonares .

10.3. Eosinofilias pulmonares de etiología desconocida

Neumonía eosinófila aguda

Es una forma grave de neumonía idiopática que afecta a personas de cualquier edad y sexo prev iamente sanas.

Se presenta de forma aguda con f iebre, tos, disnea, crepitantes auscúltatenos, mialgias e h ipoxemia grave. La radiografía es similar a la encontrada en el distrés respiratorio del adu l to ( infi l trados a lveolo in-tersticiales bilaterales), a veces con derrame p leura l . En el LBA hay eosinof i l ia , pero en sangre periférica no es constante. El cuadro suele durar menos de una semana, con un pronóstico excelente y buena respuesta a cort icoides. No hay recaídas.

Síndrome de Lóeffler (eosinofilia pulmonar simple)

Se trata de una neumonía eosinófila aguda ben igna , idiopática o por h ipe r sens ib i l i d ad a Ascaris lumbricoides, fármacos u ot ros pa rásitos. M u c h o s autores reservan este término para las eos inof i l i as idiopáticas.

La sintomatología es leve o nula (hal lazgo en radiografías de tórax de rutina) y auto l imi tada en 1-2 semanas. En la radiografía se aprecian inf i l trados intersticiales y/o alveolares transitorios (< 4 semanas) y mi-

5 9


gratónos no segmentarios, generalmente periféricos. Si se conf i rma la etiología de Ascaris, el t ratamiento es el mebendazo l .


Predomina en mujeres de edad media. Casi la mi tad de los pacientes t ie nen historia de atopia, rinitis o pólipos nasales, y hasta dos tercios, asma de reciente comienzo . La presentación clínica es subaguda y consiste en fiebre moderada, sudores nocturnos, pérdida de peso moderada e impor tante tos con escaso esputo muco ide durante varios meses antes del d iagnóstico. Posteriormente aparece disnea (con sibilancias, si hay asma).

R E C U E R D A M u j e r asmática c o n eos ino f i l i a e in f i l t rados pu lmona res periféricos (nega t i vo del edema de pulmón): neumonía eosinófila crónica.

La función pu lmonar revela un patrón restrict ivo grave con d i s m i n u ción de la DLCO. Los pacientes con componen te asmático también pueden tener un defecto obstruct ivo. Es muy frecuente la eosinof i l ia periférica, y hasta un terc io de los pacientes presentan elevación de la IgE. Una eosinof i l ia en el lavado bronquioa lveo la r del 3 0 - 5 0 % es típica de esta enfermedad. Se suele realizar biopsia t ransbronquia l para descartar otros procesos. El diagnóstico se basa en la clínica, la radiología y el LBA (MIR 98-99F, 29).

El t ratamiento son los cort ico ides sistémicos, s iendo muy característica de esta enfermedad la rápida mejoría de la clínica, radiología y la reducción de la eosinof i l ia sanguínea. Aunque el pronóstico es favorable, son muy características las recaídas al d i sminu i r o retirar los co r t i co i des, por lo que hasta una cuarta parte de los pacientes precisan una dosis de manten imien to de cort icoides, a largo p lazo , para mantenerse libres de enfermedad.

Radiológicamente son característicos los inf i l trados subsegmentarios o lobares periféricos bilaterales, que afectan típicamente a los dos tercios externos pu lmonares y p redominan en campos superiores y medios. Si son general izados, dan una imagen de "negat ivo del edema p u l m o nar". Los inf i l trados no son migrator ios, y si recurren, suelen hacerlo en la misma localización (MIR 99-00, 65) (Figura 40) .

Edema pu lmonar cardiogénico


Imagen en "alas de mar iposa" "Negat ivo del edema pu lmona r "

Figura 40 . Radiología típica de la neumonía eosinófila crónica

Síndrome hipereosinófilo

Afecta sobre t o d o a varones de edad med ia . Hay eos inof i l i a periférica e infiltración difusa de órganos por eosinófilos, con gravedad muy var iab le , desde en fe rmedad l im i tada a órganos no críticos c o m o la p i e l , hasta afectación multiorgánica amenazante para la v ida . La e n fe rmedad cardíaca es la mayor causa de m o r b i m o r t a l i d a d . El aparato respirator io se afecta en la m i t ad de los pacientes.

El diagnóstico se establece por la existencia de eos inof i l i a sanguínea (> 1.500/pl) durante seis meses, disfunción multiorgánica y ausencia de otras causas de eos inof i l i a periférica. La IgE puede estar e levada. Sin t ra tamiento , la superv ivenc ia es menor de un año, pero con los cor t i co ides se p ro longa hasta d iez años.

Granulomatosis alérgica de Churg-Strauss

Esta enfermedad se estudia ampl iamente en la Sección de Reumatología.

Un hombre de 50 años acude al médico con asma, febrícula, astenia de dos meses de evolución e infiltrados en la radiografía de tórax que son bilaterales, de t ipo alveolar, y situados periféricamente junto a las axilas. Las únicas alteraciones analíticas son una cifra de 1 5 % de eosinófilos y una VSG de 100 mm a la primera hora. El diagnóstico más probable, de entre los siguientes, es:


1) Granulomatosis de Wegener. 2) Aspergilosis broncopulmonar alérgica. 3) Neumonía eosinófila crónica. 4) Síndrome de Lóeffler. 5) Panarteritis nodosa.

MIR 99-00, 65; RC: 3

6 0

Neumología y cirugía torácica W 1

11. VASCULITIS PULMONARES

Orientación

MIR r

Aspectos esenciales

Este tema se debe estudiar en Reuma tología.

|~¡~j Hay q u e recordar la g ranu lomatos i s de W e g e n e r en los casos clínicos q u e i n c l u y a n afectación ORL , c-ANCA e in f i l t rados a lveolares cav i tados .

11.1. Generalidades

Estas enfermedades se exponen detenidamente en la Sección de Reumatología, a la que hay que remitirse para su estudio. En este capítulo únicamente se expondrán algunas consideraciones sobre su afectación pu lmonar .

Granulomatosis de Wegener

Es una vasculit is necrosante granulomatosa de pequeño vaso que afecta al tracto respiratorio superior e inferior, que con frecuencia imp l i ca g lomeru lonefr i t i s rápidamente progresiva y, a veces, afectación de ojos, p ie l , a r t i cu laciones, corazón y sistema nervioso, tanto central c o m o periférico.

De todas las vasculit is que afectan típicamente al pulmón, ésta es la más frecuente. Más del 9 0 % de los pacientes t ienen afectación del tracto respiratorio superior, del infer ior o de ambos. La sinusitis es el síntoma más frecuente de presentación. La afectación pu lmonar varía desde inf i l trados asintomáticos a acompañados de tos, disnea, hemoptis is y do lor torácico que pueden amenazar la v ida del paciente.

El patrón radiológico característico son opacidades redondeadas de hasta 10 c m de diámetro, con frecuencia cavitadas (Figura 41) .

- No hay preguntas MIR representativas.

R E C U E R D A El ha l l azgo radiológico típico del Wegene r son los nodu los p u l m o nares múltiples c o n t endenc i a a cavitarse. La elevación de los c-ANCA es m u y específica de la e n f e r m e d a d .

La elevación de los c-ANCA es muy específica, pero no debe sustituir a la histología en el mane jo diagnóstico de la enfermedad, pues hay falsos po sitivos ( infecciones, neoplasias, etc.). Es típica la gran elevación de la VSC. La biopsia pu lmonar (generalmente, por toracotomía) es el p roced im ien to diagnóstico más rentable, pues en las lesiones de vías superiores, no se suele demostrar la vascul it is, y en la Figura 4 1 . Radiología característica de la g ranu lomatos i s de Wegener

61


biopsia renal no se suelen observar los granulomas. El t ratamiento de elección es la c ic lo fosfamida , y se asocia a cort icoides en dosis bajas.

pu lmonar abierta. El t ratamiento con cort icoides aumenta la superv i vencia y, si fracasan, se asocia c ic lo fosfamida.

Granulomatosis alérgica de Churg-Strauss Granulomatosis linfomatoide

Es una vasculit is necrosante, granulomatosa, de pequeño vaso, que afecta fundamenta lmente al pulmón y que cursa típicamente con i n filtración tisular por eosinófilos, eosinof i l ia sanguínea y asma grave. También puede afectar a la p ie l , sistema nervioso periférico, corazón y tracto gastrointestinal.

Q R E C U E R D A En la g ranu lomatos i s de Churg-Strauss, el ha l l azgo radiológico más f re cuen te es la presencia de áreas parcheadas y transi tor ias de c o n s o l i d a c ión.

La clínica está dominada por los síntomas pulmonares , s iendo el asma la manifestación más característica. En muchos casos hay rinit is y, a veces, sinusitis y pol iposis . La afectación cardíaca just i f ica la mayoría de las muertes. En la radiografía puede haber inf i l trados no segmentarios transitorios o múltiples nodulos que no se suelen cavitar. La eos inof i lia sanguínea es casi constante. Suele haber elevación de los p-ANCA (poco específicos). El diagnóstico se suele realizar mediante biopsia

No es una vasculit is inf lamator ia en el sent ido clásico, sino que se c la sifica en los l lamados trastornos inmunopro l i fe ra t i vos angiocéntricos.

Se caracteriza por infiltración angiocéntrica y angiodestruct iva del trac to respiratorio superior e infer ior y, con menor f recuencia , de la p ie l , SNC y periférico y riñon por l infocitos atípicos, células plasmáticas e hist iocitos con act iv idad mitótica anorma l , pud i endo aparecer g ranu lomas en los tej idos afectados. Predomina sobre los 50 años, a lgo más en varones.

A diferencia de la granulomatosis de Wegener, suele presentarse con afectación del tracto respiratorio infer ior (disnea, tos y do lor torácico). La clínica renal es poco habi tua l , a pesar de la frecuente existencia de g lomerulonefr i t i s histológica. La afectación del SNC es más frecuente que en la granulomatosis de Wegener. La radiografía de tórax es super-pon ib le a la de la granulomatosis de Wegener, con p r edomin i o de los inf i l trados nodulares, aunque puede impl i car adenopatías mediastíni-cas. La mi tad de los pacientes desarrol lan un l in foma mal igno . El tratamiento de esta enfermedad se realiza con cort ico ides y c ic lo fosfamida.

6 2

12. SÍNDROMES DE HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA


Orientación

MIR r

Aspectos esenciales

Tema de importancia marginal en Neumología, aunque es recomendable que se revisen las Secciones correspondientes de Metrología y Reumatología (vasculitis).

r j j Se debe pensar en hemor rag ia a l veo la r en presencia de la tríada diagnóstica: anemia , in f i l t rados pu lmona res y hemopt is i s (esta última puede fal tar) .

|"2~j M u c h a s de las causas se acompañan de afectación renal (vascul i t is , síndrome de Goodpasture ) y otras no , des tacando la hemosideros is p u l m o n a r idiopática.

12.1. Generalidades

Son un grupo de enfermedades que clínicamente se caracter izan por tener hemoptis is cuya causa no es focal ( como ocurre en la bronqui t is crónica, bronquiectasias o infarto pu lmonar ) . El sangrado prov iene de los vasos pequeños (arteriolas, capilares y vénulas). Se clasif ican según la existencia o no de capi lar i t is . Cursan con capi-laritis la enfermedad de Goodpasture, las vasculit is (Wegener, PAN microscópica, leucocitoclásticas, etc.) y en fermedades del te j ido con jun t i vo , salvo el lupus; y sin capi lar i t is las demás (hemosiderosis pu lmonar idiopática, estenosis mi t ra l , l in fang io le iomiomatos is , LES, pen i c i l amina , etc.) (MIR 98-99F, 31).

Existe cierta controversia en cuanto a la terminología. Para algunos autores, el síndrome de Goodpasture se ident i f ica con el síndrome pulmón-renal, que consiste en la asociación de hemorragia pu lmonar y nefrit is, que puede estar p roduc ido por numerosas causas que se exponen en la Sección de Reumatología. La enfermedad de Goodpasture o enfermedad ant imembrana basal g lomeru lar hace referencia a la asociación de hemorragia alveolar difusa y g lomeru lonefr i t i s (que se acompaña de ant icuerpos ant imembrana basal en el suero) de causa desconocida (MIR 97-98, 1 57). A lgunos textos emplean el término síndrome de Goodpasture hac iendo referencia a esta última. Esta enfermedad se expone en la Sección de Nefrología.

P regun tas

- M I R 9 8 - 9 9 F , 3 1

12.2. Hemosiderosis pulmonar idiopática

Es una causa de hemorragia alveolar extraordinar iamente rara, siendo un diagnóstico de exclusión. Predomina en niños y adultos jóvenes. En los adultos, los varones se ven afectados el dob le que las mujeres y hay datos de asociación fami l iar . La patogenia no está aclarada, pero parece existir un mecanismo inmun i ta r io , pues se han encontrado anomalías similares en el lupus. A veces, se asocia a enfermedad celíaca y a hipersensibi l idad a leche de vaca; en un 5 0 % de casos hay niveles aumentados de IgA, y algunos pacientes responden a inmunosupresores.

La característica clínica de esta enfermedad son los episodios recurrentes de hemorragia alveolar durante años (Figura 42) , caracterizados por la tríada hemoptis is , anemia e inf i l trados pulmonares . Las secuelas son fibrosis pu lmonar , fa l lo respiratorio progresivo y cor pulmonale. La hemoptis is puede faltar en los niños muy pequeños por no poder expectorar la sangre. Otros síntomas son f iebre, tos, do lor subesternal y síndrome anémico por el déficit de hierro. A veces hay linfadenopatías y esplenomegal ia . Al desarrollarse fibrosis pu lmonar , aparecen disnea progresiva y acropaquias.

Durante el ep isodio agudo, la radiografía revela inf i l trados alveolares bilaterales que desaparecen tras una o dos semanas. Los inf i l trados ret icu lonodulares se aprecian cuando los episodios son recurrentes o durante la resolu-

- M I R 9 7 - 9 8 , 1 5 7 c lon del proceso agudo (Figura 43)

6 3


Si hay sangrado act ivo, se aprecia un aumento de la DLCO. Cuando se superpone fibrosis pu lmonar , la D L C O d isminuye . El t ra tamiento farmacológico no está c laro, en vista de lo raro de la enfermedad. Los episodios agudos se tratan con cort ico ides en dosis altas, pero parece que no alteran el curso a largo p lazo ni el pronóstico.

p

9

Figura 43. Radiografía posteroanter ior de tórax de un pac iente con hemorrag ia alveolar difusa

6 4


13. SARCOIDOSIS

Orientación


La sarcidosis es un tema bastante preguntado en relación a su extensión, por lo que hay que considerarlo rentable para estudiar.

f l ~ | El g r a n u l o m a no nec ro t i zan te es el ha l l azgo histológico característico, no patognomónico de la e n f e r m e d a d .

{2} El pulmón es el órgano a fec tado c o n mayo r f recuenc ia .

(~3~) Es más hab i tua l en mujeres y en sujetos de raza a f roamer i cana .

r̂ ~| Las adenopatías hi l iares bi latera les y simétricas asociadas o no a patrón interst ic ia l de p r e d o m i n i o en vértices sugiere el diagnóstico.

f i n Cursa c o n anergia cutánea, h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a y elevación de la e n z i m a conversora de ang io tens ina L - 1 (ECA).

(1T| El LBA muestra l in foc i tos is c o n a u m e n t o de l in foc i tos C D 4 (coc iente C D 4 / C D 8 aumen tado ) .

[~7~| La prueba diagnóstica de elección es la b iops i a t r ansb ronqu i a l .

( IT] El t r a t am ien to de elección son los co r t i co ides .

rTj~| Se debe tratar la afectación torácica en estad io II o super ior q u e se acompañe de clínica o afectación f u n c i o nal s igni f icat ivas , así c o m o la afectación extratorácica re levante .

Es una enfermedad granulomatosa multisistémica, de etiología desconocida, en la que existe una respuesta exagerada de la i nmun idad celular.

13.1. Epidemiología

Es re lat ivamente frecuente. Afecta algo más a mujeres, con el p i co de inc idenc ia entre los 20-40 años. La prevalencia es 10-40/100.000 habitantes, y parece que afecta con mayor f recuencia a la raza afroamericana. La mayoría de los pacientes son adultos jóvenes, y existe un l igero p r edomin i o femen ino .

P r egun tas

13.2. Inmunopatogenia

En la sarcoidosis se produce una respuesta exagerada de los linfocitos T colaboradores (LTh) en respuesta a antígenos desconocidos en sujetos genéticamente susceptibles. Los LTh están activados y liberan interleucina-2, que atrae otros LTh y les hace proliferar. También liberan otras citocinas (interferón y, factor de necrosis tumoral [TNF]...) que recluían a los monocitos de la sangre y los activan, proporc ionando el sustrato para la formación del granuloma.

13.3. Anatomía patológica MIR 09-10, 17, 18 MIR 08-09, 79 MIR 04-05, 83

•MIR 01-02, 27, 86 •MIR 00-01, 28

MiR99 00F 5 26 ^' c ' a t o c a r a c t e r f s t ' c o de sarcoidosis act iva es el g r anu loma no necro t izante (Figura 44 ) , aunque no es patog-• M I R 98-99, 8 nomónico.

65


Está f o rmado por una zona central ocupada por macrófagos, células epite l io ides y células gigantes mult inuc leadas (de t ipo Langerhans). El núcleo está rodeado de LTh, células plasmáticas y f ibroblastos. El g ranu loma está bien de l im i tado , y, aunque es rara, a veces se observa micronecrosis . Las células gigantes pueden tener inclusiones, c o m o son los cuerpos concoides o de Schaumann, los cuerpos asteroides o los cuerpos residuales. El depósito progresivo de colágeno induce hia-linización.

El c o n j u n t o de LTh, m o n o c i t o s y g ranu lomas representa la en fe rme dad act iva . Si la en fe rmedad remite , la inflamación m o n o n u c l e a r y el número de granu lomas desc ienden , q u e d a n d o una pequeña c i ca t r i z .

En los casos de en fe rmedad crónica, la inflamación m o n o n u c l e a r persiste durante años. La coa lescenc ia de granu lomas altera la a r q u i tectura p u l m o n a r , p r o d u c i e n d o f ibrosis, quistes aéreos, b r o n q u i e c t a sias y camb ios vasculares, cons t i t uyendo el estadio f ina l , en el que los g ranu lomas pueden fa l tar .

R E C U E R D A El g r a n u l o m a no nec ro t i zan te es el da to sugest ivo de sarcoidosis , pe ro se deben descartar otras enfermedades granu lomatosas para l legar al diagnóstico de certeza.

13.4. Clínica

La sarcoidosis es una enfermedad sistémica que afecta al pulmón práct i camente siempre. A veces const i tuye un hal lazgo en la radiografía de tórax de un paciente asintomático (disociación clinicorradiológica).

En un terc io de los pacientes se presenta de forma aguda (semanas) con síntomas const i tucionales (fiebre, malestar, anorexia y pérdida de peso) asociados o no a síntomas respiratorios, c o m o tos, disnea y molestias retroesternales. Se describen dos síndromes en la fo rma aguda: el sínd rome de Lófgren (fiebre, artralgias, uveítis, er i tema nodoso y adenopa-tías hil iares generalmente bilaterales y simétricas), de buen pronóstico (MIR 99-00, 56) y el de Heerfordt-Waldenstrom, también denominado f iebre uveoparotídea (fiebre, uveítis, parot idi t is y parálisis facial ) .

P R E C U E R D A La presenc ia de lesiones nodulares rojo-violáceas en m i e m b r o s i n f e r i o res (er i tema nodoso ) o de parálisis fac ia l asociadas a adenopatías h i l i a res b i latera les ob l i ga a pensar en el diagnóstico de sarcoidosis .

En el resto de pacientes se presenta de forma insidiosa, a lo largo de meses, con síntomas respiratorios y escasa o nula clínica const i tuc iona l .

Las pr incipales manifestaciones clínicas son (Figura 45) : Pulmón. Es la mayor causa de morb imor t a l i dad . La sarcoidosis p roduce una enfermedad intersticial que, en unos pocos pac ien tes, evo luc iona a una fibrosis progresiva. Los síntomas típicos son la disnea al esfuerzo y la tos seca. A veces hay sibi lancias. Puede producirse afectación endobronqu ia l . El 9 0 % de los pacientes pre sentan anomalías en la radiografía de tórax en algún m o m e n t o de la evolución. U n 5 % de pacientes exper imentan hipertensión p u l m o nar, b ien por afectación vascular directa o por h ipoxemia y fibrosis, la inc idenc ia aumenta en fases avanzadas.

• Vías respiratorias superiores. La mucosa nasal se afecta en el 2 0 % de los casos, con congestión nasal y pólipos. Aparecen granulomas laríngeos en el 5% , p roduc iendo disfonía, estridor y sibi lancias. La afectación laríngea se asocia a menudo con lupus pernio. Deb ido a los granulomas y lesiones cicatr izales, puede encontrarse estenosis t raqueal .

• Hepatomegalia •Alteraciones enzimáticas

Diabetes insípida

Afectación vía respiratoria superior

Hipertrofia parotídea

Adenopatías

Afectación intersticial

Esplenomegalia

Hipercalciuria

Artritis migratoria de grandes articulaciones

Anemia leve Neutropenia

Eritema nodoso

Figura 45. Manifestaciones clínicas de la sarcoidosis

6 6


• Ganglios linfáticos. Hay adenopatías intratorácicas en el 8 0 - 9 0 % de los pacientes. Las más frecuentes son las hil iares, típicamente bilaterales y simétricas. También es común la afectación de paratra-queales cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares e i ngu i nales. Las adenopatías son indoloras y móviles (Figura 46).

Figura 46. Adenopatías hiliares simétricas en la sarcoidosis

• Piel ( 3 5 % ) . La lesión más característica es el lupus pernio y una de las más frecuentes el eritema nodoso, sobre todo en las formas agudas. También pueden aparecer nodulos subcutáneos y erupciones macu-lopapulosas.

• Ojos ( 2 5 % ) . Puede afectarse cua lquier estructura y produc i r ceguera. Lo más frecuente es la uveítis anter ior y algo menos la coro id i t i s . A veces hay agrandamiento lagrimal y queratoconjunt iv i t i s seca. Puede haber exofta lmos por infiltración orbi tar ia .

• Hígado. Hay afectación his-Q R E C U E R D A tológica, especia lmente del

Asocia sarcoidosis a adenopatías terr i tor io per ipor ta l , en el hiliares bilaterales. 6 0 - 9 0 % de pacientes, pero

su expresión clínica es rara. Hay hepatomegal ia y/o alte

raciones enzimáticas en un terc io de los casos. El síntoma más co mún de la sarcoidosis hepática es la f iebre pro longada, y a veces hay do lor en h ipocond r i o derecho.

• Médula ósea. Hay alteración anatomopatológica en el 2 0 - 4 0 % de casos, pero clínicamente sólo suele p roduc i r una leve anemia, neu-tropenia y/o t rombopen ia y, a veces, eos inof i l ia . Bazo. Med iante angiografía, se detecta alteración en el 5 0 - 6 0 % de los casos, pero sólo hay esplenomegal ia en el 5-10% . Puede asociar t rombopen ia , leucopenia y anemia.

• Sistema nervioso ( 5 % ) . Lo más frecuente es la parálisis de pares craneales, sobre todo del VI I , p roduc i endo parálisis facial uni lateral , que suele ser brusca y transitoria, aunque puede afectar a cua lquier estructura del sistema nervioso.

• Corazón. Suele ser asintomática, pero puede haber arr itmias (frecuentes), fa l lo congest ivo, b loqueos, angina e inc luso muerte súbita.

• Sistema musculoesquelético. Hay artralgias o artritis en el 2 5 - 5 0 % de casos, generalmente de grandes art iculac iones, usualmente m i gratoria. Las lesiones óseas aparecen en el 5 % de los pacientes y suelen ser quistes, lesiones en sacabocados o de aspecto ret icu lado.

• Sistema endocrinometabólico. Lo más afectado es el eje hipotálamo-hipofisario, apareciendo diabetes insípida. Puede lesionar la adeno-hipófisis, siendo rara la enfermedad en otros órganos endocrinos. Es típica la hipercalciuria, asociada o no a hipercalcemia, aunque es i n frecuente (1-2%).

• Aparato reproductor. En el varón, lo más frecuente es el agrandamiento testicular asintomático y la epididimit is . En la mujer puede afectar al útero, pero no suele afectar al curso del embarazo (de hecho, algunas pacientes mejoran en el embarazo y tras el parto recaen). La esterilidad es poco habitual.

• Glándulas exocrinas. Es clásico el aumento bi lateral de las parótidas, pero sólo p roduce clínica en el 1 0 % de los pacientes. Puede haber xerostomía.

• Riñon. Se ha descr i to alteración g lomeru lar , tubular y vascular, pero es raro encontrar afectación renal pr imar ia . Si hay fa l lo renal , suele ser por la h iperca lc iur ia .

Radiografía de tórax

La alteración más frecuente es el aumento de los gangl ios intratoráci-cos, que aparece en el 7 5 - 9 0 % de los pacientes (MIR 01-02, 86) . Lo más característico es el aumento hi l iar bi lateral y simétrico, a m e n u d o acompañado de adenopatías paratraqueales, sobre todo derechas (MIR 09-10, 17). Las adenopatías se pueden calc i f icar, adoptando aspecto de "cascara de huevo " . La afectación parenquimatosa suele consistir en inf i l trados ret icu lonodulares bilaterales y simétricos, de p r edomin i o en campos medios y superiores (MIR 08-09, 79; MIR 0 0 - 0 1 , 28). Hay una clasificación de la enfermedad pu lmonar en cuatro estadios, según la radiografía, que está relacionada con la p robab i l i dad de remisión espontánea de la enfermedad (Figura 47) . La Rx puede ser norma l .

ESTADIO I ESTADIO II Adenopatías hiliares bilaterales Adenopatías hiliares

y patrón reticulonodular

ESTADIO III ESTADIO IV Lesión del parénquima Fibrosis

sin adenopatías

Figura 47 . Clasificación radiológica de la sarcoidosis

Q R E C U E R D A La clasificación radiológica es importante porque guía el tratamiento, pero debe acompañarse de afectación clínica o funcional significativas para que esté indicado iniciar un tratamiento esteroideo.

6 7


Función pulmonar

En estadio II o mayor, aparecen alteraciones en el 4 0 - 7 0 % de pac ien tes. Con datos típicos de un patrón restr ict ivo: disminución de la CV y CPT. Hay descenso de la D L C O (menos marcado que en la FPI). A veces existe limitación al f l u j o aéreo, por afectación de pequeñas vías aéreas, inflamación endobronqu ia l , h iperreact iv idad bronqu ia l o dis torsión de la vía aérea por fibrosis en fases avanzadas.

La CV es el ind icador más sensible en el curso de la enfermedad. La alteración func iona l no se re lac iona bien con la act iv idad de la en fermedad, ni con la afectación radiológica (hay casos con inf i l trados francos sin alteración func iona l ) , pero sirve para dec id i r el in i c io del t ratamiento y valorar su respuesta.

Estudios de laboratorio

En sangre periférica pueden encontrarse l in fopenia , a veces eosinof i l ia , h ipe rgammag lobu l inemia por aumento de act iv idad de l infoci tos B, y elevación de la VSC. Ya se ha comentado que la h iperca lc iur ia , con o sin h iperca lcemia , es rara; es consecuencia de una producción aumen tada de la 1,25 h id rox i v i t amina D a nivel del granu loma.

Se puede elevar la concentración de la enz ima conver t idora de la an-giotensina, aunque es poco sensible y específica, y no es f iable para valorar ac t iv idad, ya que puede no aumentar en la enfermedad activa (por aumento en su degradación) y puede estar aumentada en pac ien tes asintomáticos (MIR 01-02, 27) .

Q R E C U E R D A La elevación de la ECA es característica de sarcoidosis , pe ro no es pa-tognomónica, no t iene va lo r diagnóstico ni t a m p o c o c o m o marcado r de a c t i v i d ad .

La gammagrafía pu lmonar con gal io-67 está alterada, mostrando un patrón de captación del isótopo difuso, aunque esto no es específico de la sarcoidosis, por lo que no se emplea en la actua l idad. Recientemente se ha descrito que la PET aporta una información similar a la gamma-grafía con gal io , por lo que es preciso recordar que ante una captación posit iva de f luorodesoxig lucosa se debe tener en cuenta esta pos ib i l i dad diagnóstica y no sólo las enfermedades neoplásicas.

El LBA muestra aumento de l infocitos (sobre todo , LTh, C D 4 , con lo que hay un aumento en la relación CD4/CD8) y del número absoluto de macrófagos, aunque el porcentaje esté d i sm inu ido , así c o m o de d i versas c i tocinas. Un coc iente CD4/CD8 > 3,5 sugiere el diagnóstico, aunque es menos sensible que el inc remento de la cifra de l infoci tos. A pesar del entusiasmo in i c ia l , el LBA no predice el pronóstico de la enfermedad ni la respuesta al t ratamiento.

En la sarcoidosis hay deter ioro de las reacciones de hipersensibi l idad retardada cutánea (anergia cutánea).

No obstante, históricamente se ha empleado el test de Kveim-Siltzbach, que consiste en la inyección intradérmica de un extracto de bazo con sarcoidosis para b iops iar lo transcurridas unas 4-6 semanas. Es pos i t ivo en el 7 0 - 8 0 % de pacientes con sarcoidosis. Desde la in t ro ducción de la biopsia t ransbronquia l (Figura 48) en el proceder d iag nóstico de la sarcoidosis, no se real iza.

Célula gigante Cuerpo

multlnucleada asteroide Biopsia transbronquial

Figura 48. Biopsia t r ansbronqu ia l en la sarcoidosis

13.5. Diagnóstico

Se basa en la histología, s iendo el pulmón el órgano b iops iado con mayor f recuencia . Hay que demostrar la existencia de granulomas no caseificantes (MIR 04-05, 83). C o m o no son patognomónicos, este hal lazgo t iene que encontrarse en un contexto clínico, radiológico y f u n c iona l compat ib l e con la enfermedad (MIR 09-10, 18).

Es muy rentable la biopsia t ransbronquia l , especialmente si existen lesiones parenqu i matosas visibles radiológicamente (MIR 98-99, 8). Si fuera insuf ic iente, se tomaría biopsia por mediast inoscopia , en caso de que la afectación radiológica se loca l ice en el mediast ino, o video-toracoscopia, si la afectación fundamenta l es en el parénquima. Raras veces es necesaria la biopsia pu lmonar a c ie lo abierto.

13.6. Tratamiento

A mayor estadio radiológico, menor frecuencia de remisiones espontáneas. En general , los dos pr imeros años tras el diagnóstico cond i c i onan la evolución de la enfermedad. Ap rox imadamente en un terc io de los casos se produce remisión espontánea en uno o dos años, otro terc io muestra progresión clínica y radiológica, y el resto permanece estable (MIR99-00F, 26) .

El 9 0 % de pacientes que se presentan c o m o síndrome de Lófgren exper imenta remisión espontánea. Por e l lo , y dado que el t ra tamiento con cort ico ides no ha demostrado alterar la evolución a largo p lazo de la enfermedad y no está exento de efectos colaterales, el p rob lema fundamenta l es dec id i r cuándo se debe inic iar la terapia esteroidea. En general, hay que realizar t ratamiento con cort ico ides en caso de afectación signif icat iva de órganos críticos.

La sarcoidosis pu lmonar se trata si hay inf i l trados radiológicos (estadio II o mayor) acompañados de afectación func iona l y/o clínica impor tantes. Si hay inf i l trados radiológicos, pero la afectación func iona l y clínica es leve, se observa al paciente periódicamente, y si no remite

6 8


o se ev idenc ia progresión (clínica, radiológica o func ional ) durante la

observación, también se trata.

Además de la sarcoidosis pu lmonar , en las situaciones mencionadas,

precisa t ratamiento la afectación grave cardíaca, ocular (uveítis), neu-

rológica, cutánea difusa y la h iperca lcemia o h iperca lc iur ia persistentes

(Tabla 1 7).

En caso de fracaso de los cort icoides se pueden emplear otros agen

tes c o m o metotrexato, h id rox i c lo roqu ina (útil sobre todo en afectación

cutánea) o azat iopr ina . Recientemente se ha eva luado el papel de los

agentes anti-TNF.

S A R C O I D O S I S TORÁC ICA

• Estadio radiológico II o mayor, j u n t o con síntomas o alteración func iona l impor t an tes

SARCO IDOS I S E X T R A T O R A C I C A

• Afectación cardíaca • Afectación ocular (uveítis) • Afectación del SNC • Afectación cutánea extensa • Hipercalcemia o hipercalc iur ia pers istente

Tabla 17. Indicaciones de t ra tamiento en la sarcoidosis

El etanercept (antagonista de receptor del TNF) no se ha mostrado e f i

caz, mientras que el i n f l i x imab (ant icuerpo monoc lona l anti-TNF) me

jora la función pu lmona r en pacientes prev iamente tratados con este

roides e inmunosupresores.


Mujer de 21 años, no fumadora, que consulta por tos seca, febrícula, astenia, ar-tralgias y lesiones cutáneas sugerentes de eritema nodoso. La radiografía de tórax muestra adenopatías hiliares bilaterales y en región paratraqueal derecha. La íi-brobroncoscopia evidencia inflamación difusa de la mucosa bronquial, y el lavado broncoalveolar una linfocitosis del 3 2 % con cociente linfocitos T4 (colaboradores)/ T8 (supresores) superior a 3,5. ¿Cuál es, entre los siguientes, el diagnóstico más probable y la actitud a seguir?

1) Linfoma pulmonar y debe tratarse con MOPP.

2) Tuberculosis pulmonar, por lo que hay que iniciar tratamiento tuberculostático inmediato, a la espera del resultado del cultivo de Lowenstein.

3) Alveolitis alérgica extrínseca, lo que obliga a obtener una muestra de tejido pul monar para descartarla.

4) Sarcoidosis en estadio I, no siendo necesario iniciar tratamiento de su enfermedad respiratoria.

5) Sarcoidosis en estadio I, por lo que es imperativo iniciar tratamiento inmediato con glucocorticoides para evitar la progresión de la enfermedad.

MIR 99-00, 56; RC: 4

6 9


14. HIPERTENSIÓN PULMONAR

Orientación


Tema poco importante. Se debe conocer las causas y el tratamiento.

p¡~| Todos los pac ientes se bene f i c i an de anticoagulación.

[~2~) Los q u e t i enen un test de vasor reac t i v idad pos i t i vo (un 2 5 % ) cuen tan c o n m e j o r pronóstico, y se bene f i c i an de t r a t am ien to c o n vasodi la tadores (ca lc ioantagonistas) a largo p l azo .

[~3~j Los pac ientes q u e no responden en clase f u n c i o n a l l l l/IV deben rec ib i r análogos de pros tac i c l i na in t ravenosa .

(~4~| En estos pac ientes , el t r a t amien to de f i n i t i v o es el t rasplante p u l m o n a r .

14.1. Generalidades

La hipertensión arterial pu lmonar (HAP) se def ine c o m o la elevación de la presión de la arteria pu lmonar media

por enc ima de 25 m m H g en reposo.

La clasificación actual de la hipertensión pulmonar se puede apreciar en la Tabla 18. Los grupos 1, 3, 4 y 5 cursan con

hipertensión pulmonar precapilar, el grupo 2 con hipertensión pulmonar postcapilar. Se diferencian porque en la for

ma precapilar la presión de enclavamiento capilar pulmonar es normal, mientras que en la postcapilar está elevada.

(JJ P r egun tas

• MIR 99-00, 52 • MIR 99-00F, 48

1. H I PERTENS ION ARTER IAL PULMONAR

1 En fe rmedad venooc lus i va y hemang iomatos i s capi lar pu lmonar

2. H I P E R T E N S I Ó N P U L M O N A R S E C U N D A R I A A CARDIOPAT ÍA I ZQU IERDA

3. H I P E R T E N S I Ó N P U L M O N A R S E C U N D A R I A A E N F E R M E D A D E S P U L M O N A R E S E H IPOXEMIA

4. H I P E R T E N S I Ó N P U L M O N A R T R O M B O E M B Ó L I C A CRÓNICA

5. H I PERTENS ION P U L M O N A R POR M E C A N I S M O S P O C O C L A R O S O MULT I FACTOR IALES

1.1 Idiopática 1.2 Hereditar ia 1.3 Fármacos y toxinas 1.4 Hipertensión p u l m o n a r arterial asociada

1.4.1 Enfermedades del t e j i do c o n j u n t i v o 1.4.2 Infección po rV IH 1.4.3 Hipertensión por ta l 1.4.4 Enfermedad cardíaca congéntita 1.4.5 Esqulstosomiasls 1.4.6 Anemia hemolítica crónica

1.5 Hipertensión p u l m o n a r persistente de l recién nac ido

2.1 Disfunción sistólica 2.2 Disfunción diastólica 2.3 Enfermedad valvular

3.1 EPOC 3.2 Enfermedad interst icial 3.3 Hipoventilación alveolar crónica 3.4 Trastornos respiratorios d u r a n t e el sueño (SAHS)

5.1 Trastornos hematológicos: esplenectomía, t ras tornos mie lopro l i fe ra t ivos 5.2 Enfermedades sistémicas: sarcoidosis, hist iocitosis de células

de Langerhans, l i n fang io le iomiomatos i s , neurof ibromatos ls , vasculit is 5.3 Al terac iones metabólicas: en f e rmedad del a lmacenamien to del glucógeno,

en f e rmedad de Gaucher, t rastornos t i ro ideos 5.4 Otros : obstrucción t u m o r a l , medlast in i t i s Abrasante

Tabla 18. Clasificación de la hipertensión pu lmonar

7 0


El cor pulmonale se def ine c o m o un aumento de tamaño del ventrícu lo derecho secundar io a enfermedades pulmonares , del tórax o de la circulación pu lmonar , que puede ir acompañado de insuf ic iencia ventr icular derecha. La gravedad del cor pulmonale v iene dada por el grado de aumento de postcarga ventr icular derecha, es decir , de la presión arterial pu lmonar . Más de la mi tad de los pacientes con EPOC padecen cor pulmonale.

Las alteraciones histológicas que aparecen en los vasos pulmonares en la HAP guardan relación con el proceso causante, si b ien hay un pro ceso de remode lado vascular común a todas las etiologías y a la HAP pr imar ia , que consiste en fibrosis de la íntima hipertrof ia de la media , t rombosis in t ra lumina l y lesiones p lexi formes.

14.2. Hipertensión pulmonar idiopática

Es una enfermedad caracterizada por la elevación mantenida de la presión arterial pu lmonar sin una causa demostrable, se trata por tanto de una enfermedad cuyo diagnóstico se establece por exclusión (véase Tabla 18).

Es una enfermedad con una fuerte inf luenc ia genética. El 2 0 % de los casos sufren una forma hereditaria de la enfermedad. El gen causante es el que codi f i ca el receptor de la proteína morfogénica del hueso t i po II (bone morphogenetic protein receptor, ESMPR-II), m i e m b r o de la superfami l ia del factor transformante del c rec imiento (transforming growth factor, TCF). Los criterios diagnósticos ut i l izados inc luyen una elevación de la presión media de la arteria pu lmonar en reposo, exc lu yendo otras causas de hipertensión pu lmonar . La hipertensión porta l , infección por el V I H , inhalación de cocaína, los fármacos anorexígenos y el aceite de co lza desnatural izado pueden produc i r una enfermedad similar a la hipertensión pu lmonar pr imar ia (MIR 99-00F, 48) .

Epidemiología

La inc idenc ia es de tres casos por millón, p redominando en mujeres jóvenes. La forma venooc lus iva p redomina en la infancia, y cuando aparece en adultos, es algo más frecuente en varones.


Hay lesiones en las arterias musculares pequeñas y arteriolas pu lmona res. La alteración patológica más temprana es la hipertrof ia de la media, lo que indica que debe haber un estímulo que produzca vasoconstricción y proliferación del músculo liso. La lesión histológica clásicamente asociada con la enfermedad es la arteriopatía pu lmonar plexogénica, en la que hay hipertrofia de la media , fibrosis laminar concéntrica de la ínt ima y lesiones plexiformes, y que puede asociar arteriopatía trombótica. La forma plexogénica no es patognomónica, pues se ha encontrado en la hipertensión pu lmonar de causa conoc ida (cirrosis hepática, enfermedades colagenovasculares y cardiopatías congénitas).

La enfermedad venooc lus iva pu lmonar se describió c o m o otra fo rma de hipertensión pu lmona r pr imar ia (el 1 0 % de casos). Se caracteriza

por una obstrucción de venas y vénulas pulmonares por fibrosis de la íntima y septos fibrosos intravasculares que sugieren t rombos recanali-zados. A veces, las lesiones también afectan al lecho arteriolar.

La hemangiomatosis capi lar pu lmonar es otra fo rma de hipertensión pu lmonar pr imar ia , que consiste en la proliferación de vasos di latados de paredes muy finas en el interst ic io alveolar con tendencia a la rotura y hemoptis is. Es excepc iona l .

Fisiopatología

El aumento de la resistencia vascular pu lmonar se produce por tres elementos: la vasoconstricción, el remode lado de la pared vascular y la trombosis in situ.

La presión de la arteria pu lmonar aumenta con un gasto cardíaco que in ic ia lmente se mant iene, pero con el t i empo d isminuye . Con fo rme la enfermedad progresa, las resistencias pu lmonares se hacen fijas y las arterias dejan de responder a los vasodilatadores.

Clínica

Los síntomas iniciales son muy sutiles, por lo que el diagnóstico se demora una media de dos años. La disnea progresiva es el síntoma más común. Su gravedad no se corre lac iona con la elevación de la presión arterial pu lmonar . La fatiga y la deb i l idad son frecuentes por deter ioro del gasto cardíaco. El do lor torácico subesternal es común, y parece re lac ionado con insuf ic iencia coronar ia ante el aumento de las necesidades del ventrículo derecho y con la h ipoxemia . Puede haber síncope por disminución del gasto cardíaco, incluso puede ser la p r i mera manifestación. A veces hay hemoptis is . Cuando la enfermedad es leve, puede no haber anomalías explorator ias, pero al progresar, son evidentes los signos de hipertensión pu lmonar y disminución del gasto cardíaco con fracaso ventr icu lar derecho (edemas, elevación de presión venosa central ) .

La radiografía de tórax reve la protrusión de la ar ter ia p u l m o n a r p r i n c i p a l y a u m e n t o en la anchu ra de la rama descenden te de la arter ia p u l m o n a r de recha , o l i g o h e m i a periférica y c a r d i o m e g a l i a . En la e n f e r m e d a d v e n o o c l u s i v a además se ap rec i an líneas B de Ker ley, en ausenc ia de otros datos de i n su f i c i enc i a del ventrículo i z q u i e r d o .

Func ionalmente suele haber un patrón restrict ivo leve. La difusión suele d i sminu i r en un grado leve o moderado . La P a 0 2 suele estar d i sm i nu ida y la P a C 0 2 puede ser baja. Existe correlación entre la distancia recorr ida con el test de la marcha de seis minutos y la gravedad, por lo que es útil para mon i to r iza r la respuesta al t ratamiento.

El e l e c t roca rd iog rama en fases avanzadas muestra h ipe r t ro f i a de ventrículo y aurícula derechos. La ecocardiografía es útil para est i mar la hipertensión p u l m o n a r y para descartar causas secundar ias , así c o m o para ev idenc i a r la sobrecarga ven t r i cu l a r derecha con a b o m b a m i e n t o de l t a b i q u e hac ia el ventrículo i z q u i e r d o , lo que o r i g i na su disfunción diastólica. La gammagrafía de perfusión es no rma l o t i ene a l terac iones de baja p r o b a b i l i d a d de TEP, lo que la d i f e renc ia de l TEP crónico. A lgunos autores sugieren que un patrón de perfusión i r regular de m o d o d i fuso , no segmentar io , puede i n d i car en fe rmedad p u l m o n a r v enooc lus i v a . La arteriografía p u l m o n a r

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se emp lea , si la gammagrafía de perfusión no es c o n c l u y e m e , para descartar un TEP crónico.

Es necesario el estudio hemodinámico con cateterismo cardíaco para descartar causas secundarias y para demostrar aumento en la presión de la arteria pu lmona r y de la aurícula derecha, así c o m o disminución del gasto cardíaco, que únicamente ocurre en fases avanzadas de la e n fermedad. Se debe realizar el test de vasorreact iv idad con una sustancia vasodi latadora, que t iene valor pronóstico y guía la terapéutica (es posi t ivo en el 2 0 % de los pacientes). Los vasodilatadores comúnmente empleados son epoprostenol , adenosina u óxido nítrino inha lado. Los criterios para considerar la prueba posit iva son una disminución de la presión arterial pu lmonar media de, al menos, 10 m m H g con una presión f inal por debajo de 40 m m H g sin disminución del gasto cardíaco.

La presión de enc lavamiento capi lar pu lmonar es normal incluso en la enfermedad venooc lus iva , dada la naturaleza irregular del proceso (salvo que se mida en varios sitios), hasta estadios avanzados, en los que aumenta por disfunción diastólica del ventrículo izqu ie rdo . Si está elevada in ic ia lmente , hay que hacer cateterismo izqu ie rdo para descartar enfermedades de corazón izqu ie rdo (grupo II de la clasificación actual que cursan con hipertensión postcapi lar) .

No se requiere biopsia pu lmonar para el diagnóstico.

Tratamiento

Es una enfermedad progresiva. La supervivencia media hasta hace unos años era de 2,5 años, pero con los nuevos medios de t ratamiento parece mayor (si responde a bloqueantes de los canales de ca lc io , t ienen una superv ivencia a los c inco años del 9 5 % , pero esto ocurre en una minoría de los pacientes). La muerte suele ser por progresivo fa l lo cardíaco derecho y, a veces, por muerte súbita (Figura 49) .

Calcioantagonistas

Se emplean a largo p lazo si, en el estudio hemodinámico in ic ia l , se obt iene respuesta posit iva a potentes vasodilatadores de acción corta (adenosina o prostac ic l ina intravenosas u óxido nítrico inhalado) . Los fármacos más empleados a largo p lazo son n i fed ip ino y d i l t i azem. Un 5 0 % de los pacientes con prueba posit iva en el test de vasorreact iv idad mejoran o se estabi l izan a largo p lazo.

Análogos de prostaciclina

El epoprostenol se emplea en infusión endovenosa cont inua en los pacientes con test de vasorreactividad negativo en clase func iona l lll-IV, así c o m o en los que fue posit ivo, pero la mejoría no se mantiene a largo plazo y están en clase func iona l lll-IV. Los efectos adversos inc luyen diarrea, sofocos y do lor facial . También se usa c o m o puente al trasplante (MIR 99-00, 52). Existen otros análogos de la prostacici l ina, c o m o el te-prostini l (vía subcutánea), i loprost (vía inhalada) y el beraprost (vía oral).

Antagonistas de receptores de endotelina

La endote l ina 1 es un potente vasoconstr ictor endógeno que est imula la proliferación de células musculares lisas de la pared vascular, i m p l i cado en la patogenia de la hipertensión pu lmonar . El bosentán es

un antagonista de receptores de endote l ina , ind icado en pacientes con hipertensión pu lmona r en clase func iona l l l-l l l con prueba negativa vasodi latadora o que se deter ioran bajo t ratamiento crónico con calcio-antagonistas.

Sildenafilo

Inh ib idor select ivo de la fosfodiesterasa 5, enz ima responsable de la degradación del GMPc, a través del cual el óxido nítrico ejerce su acción vasodi latadora. Su uso ha sido aprobado para el t ra tamiento de la HAP idiopática en pacientes con test de vasorreact iv idad negativo en clase func iona l l l - l l l .

TEST DE VASORREACTIVIDAD

Calcioantagonistas Clase funcional II

I Bosentán Sildefanilo

Clase funcional III Clase funcional IV

\ Bosentán ,, Sildenafilo Teprostinil Epoprostenol i.v. Iloprost Epoprostenol i.v.

Figura 49. Test de vasorreact iv idad

Anticoagulantes

El t ratamiento con estos fármacos aumenta la supervivencia, p robab le mente por prevenir la t rombosis in situ en estos pacientes, favorecida por el en lentec imiento c i rcu la tor io al pasar la sangre por vasos de ca l i bre reduc ido . De acuerdo con esto, en la actua l idad se recomienda el emp leo de anticoagulantes orales en todos los pacientes con h iper ten sión pu lmonar .

Trasplante pulmonar

Se indica en los pacientes que, aún con t ratamiento médico intensivo (vasodilatadores, prostacicl ina. . . ) , siguen con insuf ic iencia cardíaca de recha. N o se ha descrito la rec id iva.

Otras medidas

Los pacientes no deben realizar act iv idades que requieran gran esfuerzo físico, por aumentar éste la presión arterial pu lmonar . El embarazo se tolera mal y los ant iconcept ivos orales pueden exacerbar la enfermedad . Los diuréticos son útiles si hay ascitis y edemas. La d igox ina no ha demostrado ningún efecto benef ic ioso. El oxígeno puede mejorar la clínica en los pacientes con h ipoxemia . No existe una terapia específica para pacientes con enfermedad veno oclus iva o con hemangiomatosis capi lar pu lmonar .

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14.3. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica Se produce en aquel los pacientes en los que tras un TEP agudo la f ibr i-nólisis fracasa en restaurar por comp le to el f l u jo sanguíneo. N o siempre se reconoce el antecedente de TEP, y muchos t ienen alguna t rombof i l i a (ant icoagulante lúpico o factor V de Leiden).

La clínica recuerda a la HAP idiopática.

El diagnóstico se sospecha al encontrar en una gammagrafía pu lmonar de perfusión defectos de perfusión segmentarios sugestivos de TEP o defectos de repleción en angiografía-TC, pero el diagnóstico de certeza requiere la realización de una arteriografía pu lmonar , que además determina la localización exacta de los t rombos. El t ra tamiento de elección es la tromboendarterectomía en pacientes con t rombos accesibles a la cirugía (vasos centrales). Es una técnica con una mor ta l idad de a l rededor del 1 2 % inc luso en centros exper imentados. Los pacientes no candidatos a cirugía deben ser ant icoagulados de por v ida. La fibrinó-lisis no suele ser ef icaz, lo que un ido a las compl icac iones que pueden ocurr i r con estos fármacos hacen que no esté indicada.

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15. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

MIR Tema importante. Las preguntas adoptan con frecuencia la forma de caso clínico, que obliga a conocer bien los aspectos diagnósticos y terapéuticos.

Aspectos esenciales

pj~| El o r igen de los t r o m b o s es, en el 9 0 % de los casos, el sistema venoso p r o f u n d o de las ex t remidades i n f e r iores.

[~2~| El factor de r iesgo más f recuente es el antecedente de un ep i sod io tromboembólico.

f j ] La TVP cursa de f o r m a asintomática en la m i t a d de los casos.

[~4"| La d isnea, hab i tua lmen te súbita, es el síntoma de presentación más f recuente .

[~5~] La p r o b a b i l i d a d clínica c o n d i c i o n a la a c t i t ud diagnóstica.

[~o~] El dímero D es una p rueba sens ib le pe ro m u y p o c o específica, po r t an to c o n un a l to va lo r p r e d i c t i v o nega t i vo .

[~7"| La hepar ina es el t r a t amien to de e lecc ión. An t e una alta sospecha clínica se debe in i c ia r la anticoagulación sin esperar a la confirmación diagnóstica.

[8~] En caso de contraindicación absoluta de anticoagulación, el t r a t am ien to de elección es el f i l t r o de cava,

f o l En caso de TEP mas i vo c o n ines tab i l idad hemodinámica, el t r a t amien to de elección es la trombólisis.

15.1. Concepto

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) representa un espectro de enfermedades que engloban tanto la trombosis venosa profunda (TVP) c o m o el t r omboembo l i smo pu lmonar (TEP), que compar ten los mismos facto res predisponentes. En un 9 0 - 9 5 % de los casos, el émbolo que or ig ina el TEP prov iene de una TVP de miembros inferiores, a m e n u d o asintomática. Cuando una TVP p rox ima l no es tratada, ocurre TEP clínicamente en un terc io de los pacientes y o t ro terc io presentan embo l i smo subclínico. En el 7 0 % de los pacientes con TEP se diagnostica una TVP si se emplean métodos sensibles. Otros orígenes de émbolos más infrecuentes son las venas pélvicas, las extremidades superiores y las cavidades cardíacas derechas.

La ETV afecta a 4/1.000 pacientes ingresados anualmente en los Estados Unidos , con una morta l idad aguda de 7-11 % , aunque sólo un 6 0 % de los pacientes se diagnost ican en v ida. La recidiva es frecuente, tres veces más si el evento inic ia l fue TEP comparado con TVP.

P r egun tas 15.2. Factores de riesgo •MIR 09-10, 9, 10, 58 • MIR 08-09, 39 • MIR 07-08, 48 • MIR 05-06, 47 • MIR 04-05, 44 - MIR 03-04, 223 •MIR 02-03, 169 -MIR 00-01, 24 -MIR 00-01 F, 43,51 - MIR 99-00F, 25, 43, 44 - MIR 98-99, 2 - MIR 98-99F, 41 -MIR 97-98, 142

Aunque la ETV puede aparecer en pacientes sin factores de riesgo, norma lmente es posible identi f icar más de uno. En un registro internacional reciente sólo el 2 0 % de los casos se consideró TEP idiopático o no provocado .

Los factores de riesgo más frecuentes en el embo l i smo pu lmona r son: historia de ETV previa, la inmovilización, antecedentes de cirugía en los últimos tres meses, máxima en las dos primeras semanas (cirugía abdomina l , pélvica y fundamenta lmente ortopédica mayor) , acc idente cerebrovascular reciente y neoplasias. Otros factores de riesgo serían la obesidad, el tabaquismo, los ant iconcept ivos orales o t ratamiento hormona l sust i tut ivo, el embarazo, los viajes en avión de largo recorr ido, el síndrome antifosfolípido, la h iperhomoc is te inemia (gene-

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raímente por def ic iencias leves de fo lato , y a veces, de v i taminas E¡6 y B1 2) y algunas enfermedades crónicas c o m o la po l i c i t emia pr imar ia , HTA o EPOC.

La resistencia a la proteína C act ivada (factor V de Leiden) es el estado de h ipercoagu lab i l idad hereditar io más frecuente en el TEP, seguido de las mutac iones del gen de la p ro t romb ina . Sin embargo, los factores genéticos sólo just i f ican una quinta parte de los casos de TEP, y la mayoría de pacientes con factores genéticos nunca desarrollarán ETV.

La t rombof i l i a es un término que se ut i l iza para los casos recurrentes, tanto hereditarios c o m o adqui r idos . Ante TEP sin factores de riesgo, o idiopáticos, también hay que pensar en cáncer ocu l to .

Q R E C U E R D A La resistencia a la proteína C act ivada (factor V de Leiden) es la t r o m b o -f i l ia hered i tar ia más f recuente .


Durante el ep isodio agudo se pueden apreciar las siguientes a l terac iones fisiopatológicas: • Alteración del in te rcambio gaseoso: por aumento del espacio muer

to fisiológico (aparece una zona que está siendo vent i lada, pero no perfundida) , por desequi l ibr io V/Q en el pulmón no obstru ido (más perfusión que ventilación) y por shunt derecha a izquierda, que puede ocurr i r a nivel in t rapu lmonar o ¡ntracardíaco, en caso de foramen oval permeable. Hiperventilación alveolar por estímulo reflejo nervioso.

• Aumen to de la resistencia al f lu jo aéreo por broncoconstricción de las vías aéreas distales al b ronqu io del vaso obstru ido. Disminución de la d istens ib i l idad pu lmonar por edema, hemorragia o pérdida de surfactante.

• Aumen to de la resistencia vascular pu lmonar por obstrucción vascular o liberación de agentes neurohumora les c o m o la serotonina por las plaquetas. Disfunción ventr icu lar derecha. El fracaso ventr icu lar derecho es la causa de muerte más habitual tras un TEP. A medida que aumenta la resistencia vascular pu lmonar aumenta la tensión en el ventrículo derecho, que lleva a dilatación y mayor disfunción ventr icular . La dilatación del ventrículo derecho, por med io del abombamien to del septo ¡nterventricular, compromete el l lenado ventr icular i zqu ie rdo con aparición de síntomas de bajo gasto. Además, la tensión sobre el ventrículo derecho puede d i f icu l tar el f l u jo en la arteria coronar ia derecha y provocar isquemia o infarto de este ventrículo (MIR 99-00F, 44) .

Q R E C U E R D A El a u m e n t o del espac io m u e r t o fisiológico es el even to i n i c i a l , q u e p r o voca f i na lmen te desequ i l i b r i o V/Q.

15.4. Diagnóstico

El diagnóstico es difícil deb ido a lo inespecífico de la clínica. El síntoma más frecuente de TVP es el do lor de pantorr i l la , y de TEP la disnea.

Lo p r imero que se debe hacer es determinar la p robab i l idad clínica, pues una probab i l idad clínica baja de TVP o moderada/baja de TEP permiten descartar la enfermedad si el dímero D es negativo sin realizar pruebas de imagen. En la Tabla 19 se muestra la escala más ut i l izada para evaluar la p robab i l idad clínica. Dada la gravedad del proceso, un alto grado de sospecha clínica basta para indicar t ratamiento ant icoa gulante (MIR 09-10, 58).

• Síntomas o signos de t rombos i s p ro funda 3 • Diagnóstico a l ternat ivo menos probab le 3 • Frecuencia cardíaca > 100 lat idos por m i n u t o 1,5 • Cirugía o inmovilización en las 4 semanas previas 1,5 • Episodio de t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r o t rombos i s p ro funda 1,5

previa • Hemopt is is 1 • Cáncer 1

0-1 puntos: probabilidad baja 2-6 puntos: probabilidad intermedia s 7 puntos: probabilidad alta

Tabla 19. Sistema Wells de estimación de probabi l idad clínica

Clínica

La TVP p roduce do lo r en la pan to r r i l l a de i n i c i o ins id ioso que t iende a empeorar con el t i e m p o y se acompaña a la exploración de pa lpa ción do lo rosa . La TVP masiva es más fácil de reconocer . El pac iente presenta edema de mus lo con palpación do lorosa en la zona ingu ina l y sobre la vena f emora l común. Si t o d o el m i e m b r o está edematoso , el diagnóstico de TVP es i m p r o b a b l e y se debe sospechar agud iza ción de síndrome posflebítico. La TVP de m iembros superiores pue de p roduc i r empas tamien to de la fosa suprac lav icu la r , a u m e n t o de diámetro del m i e m b r o o circulación colatera l en la región anter ior del tórax.

Q R E C U E R D A La d isnea, genera lmente súbita, es el síntoma de presentación más f r e cuente en el TEP.

El e m b o l i s m o p u l m o n a r debe ser cons ide rado ante la aparición de una disnea genera lmente súbita, un síncope, o una hipotensión brus ca de causas no aclaradas. La disnea, en pr imer lugar, seguida del do lo r pleurítico, son los síntomas más frecuentes (MIR 09-10, 9). Los síntomas menos habi tua les son la hemopt is i s , la opresión torácica o el b roncoespasmo. La t aqu i ca rd i a y la t aqu ipnea son los signos más constantes. Genera lmente , la presencia de disnea grave, síncope, h i potensión man ten ida o c ianosis i nd i can un TEP mas ivo (MIR 07-08, 48 ) , en tan to que el do lo r pleurítico, la tos, o la hemopt is is sugieren un pequeño e m b o l i s m o periférico que se acompaña de in far to p u l monar .

Según la gravedad de presentación se dist inguen tres t ipos de TEP con diferente riesgo de mor ta l idad : • TEP masivo (alto riesgo, mor ta l idad > 1 5 % ) : se presenta con h ipo

tensión o shock. Suelen ser TEP de gran tamaño o difusos. • TEP moderado/grande (riesgo in termedio , mor ta l idad 3-15%) : sin

hipotensión ni shock pero con signos ecocardiográficos de sobrecarga del ventrículo derecho o elevación de marcadores de daño miocárdico.

• TEP moderado/pequeño (riesgo bajo, mor ta l idad < 1 % ) : con tensión arterial y función ventr icu lar derecha normales.

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La estimación de la p robab i l idad clínica es el pr imer eslabón en la aproximación diagnóstica del TEP (véase Tabla 19). El árbol de dec i sión diagnóstico y la interpretación de diferentes test dependen de el la.

R E C U E R D A El g r a d i e n t e a l v e o l o a r t e r i a l d e 0 2 está e l e v a d o en relación c o n el d e s e q u i l i b r i o V/Q. N o obs t an t e , la n o r m a l i d a d de l g r a d i e n t e no des ca r ta el diagnóstico d e TEP.

Radiología simple de tórax

Una placa norma l o con escasas al teraciones aumenta la sospecha de TEP, aunque lo habi tua l es que existan anomalías. De éstas, las más frecuentes son la elevación del hemid ia f ragma, atelectasias, a n o m a lías parenquimatosas pu lmonares y der rame p leura l escaso y serohe-mático. Otros signos menos frecuentes son atelectasias laminares, el signo de Westermark (o l igohemia foca l que p roduce una hipertrans-parenc ia pu lmonar ) y la j o r o b a de H a m p t o n (condensación parenqui-matosa t r iangular de base pleura l ) . Este signo suele asociarse al TEP con infar to y presenta con f recuenc ia derrame p leura l de pequeña cuantía (Figura 50) .

Signo de Westermark

Amputación vascular

Atelectasias

Figura 50. Posibles alteraciones radiológicas del TEP

Electrocardiograma

Las alteraciones más comunes son la taquicard ia sinusal y las anomalías ¡nespecíficas del ST-T de V1 a V4 . A veces existen signos de sobrecarga derecha, c o m o el patrón "SI,QII I ,TII I" (S en la derivación I, Q y T invert ida en la III), cor pulmonale, desviación del eje a la derecha, o b loqueo de rama derecha.

Analítica

La elevación de marcadores de daño miocárdico ( troponinas) a u m e n ta el riesgo de comp l i c ac iones y de mor ta l i dad en pacientes con TEP hemodinámicamente estables. En la gasometría existe h i p o x e m i a y aumento del gradiente a lveo loar ter ia l de oxígeno, aunque hay pa cientes sin antecedentes de patología p u l m o n a r con P 0 2 y D(A-a) 0 2 normales (MIR 98-99F, 41) . La P a C 0 2 suele estar baja ( h ipoven tilación refleja), pero puede ser norma l e inc luso elevarse en el TEP masivo.

Dímero-D

Su elevación revela la presencia de fibrinólisis endógena, pero no es específico de TEP, pues puede verse aumentado en el infarto de m i o card io , neumonía, fa l lo derecho, carc inomas, cirugía, i nmov i l i z a c i o nes, etc. (MIR 03-04, 223 ; MIR 99-00F, 25). La determinación mediante ELISA del dímero-D t iene un alto va lor pred ic t i vo negativo, especial mente al combina r esta prueba con la p robab i l i dad clínica, ya que ante pacientes con baja/intermedia p robab i l idad , se puede descartar TEP cuando está por debajo de 500 ng/ml. No suelen ser muy útiles en pacientes con cáncer o cirugía reciente, ya que la mayoría t ienen cifras por enc ima de 500 ng/ml.

R E C U E R D A En pac ientes c o n p r o b a b i l i d a d clínica media/baja , un dímero-D negat i v o (< 5 0 0 mg/ml) exc luye la ETV.

TC espiral con contraste

Es ac tua lmen te la técnica de elección ante la sospecha de TEP. T i e ne una sens ib i l idad mayor del 8 0 % y una espec i f i c idad mayo r de l 9 0 % . A l c a n z a a v i sua l izar arterias de sexto o r d e n . No se puede real izar si existe insu f i c i enc ia renal o a lerg ia al contraste . A n t e TC no r ma l y sospecha clínica alta, se debe rea l izar angiografía p u l m o n a r , que también v i sua l i za el árbol vascular d is ta l . Otras ventajas que aporta son la valoración del tamaño del ventrículo de recho (valor pronóstico) y la p o s i b i l i d a d de obtener un diagnóstico a l t e rna t i vo (Figura 51) .

Figura 5 1 . T r o m b o e m b o l i s m o pu lmonar . Émbolo en la bifurcación de la arteria pr inc ipa l derecha (flecha)

Gammagrafía de perfusión pulmonar

Es una prueba de segunda línea, ind i cada en casos en los que no es pos ib le real izar T C Una gammagrafía de perfusión norma l exc luye

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el diagnóstico de TEP. Si fuera a n o rma l , habría que c o m b i n a r el resu l tado con el de la gammagrafía de ventilación, y así de te rminar la p r o b a b i l i d a d gammagráfica de TEP (MIR 00-01 F, 43 ) . Una gamma-grafía de alta p r o b a b i l i d a d diagnóstica es la que presenta dos o más defectos de perfusión segmentar ios con gammagrafía de ventilación y radiografía de tórax normales . El 9 0 % de estas gammagrafías de alta p r o b a b i l i d a d presentan TEP, lo que ofrece suf ic ientes garantías para establecer el diagnóstico, espec ia lmente si se c o m b i n a con una p r o b a b i l i d a d clínica alta (MIR 0 0 - 0 1 , 24) . Por desgracia, la m a y o ría de los émbolos p roducen defectos que son interpretados c o m o de p r o b a b i l i d a d in te rmed ia o baja, por lo que no son gammagrafías diagnósticas.

Q R E C U E R D A U n a gammagrafía de perfusión no rma l descarta TEP; una gammagrafía de ventilación/perfusión de alta p r o b a b i l i d a d lo c o n f i r m a .

Ecografía venosa

Es la técnica no invasiva más ut i l izada en la ac tua l idad para valorar TVP y ha l levado al desuso a la pletismografía y la flebografía isotópica. Resulta muy f iable en pacientes sintomáticos ambulator ios con sospecha de TVP; en asintomáticos y hospita l izados, sin embargo, la tasa de detección de TVP es m u c h o más baja. Por e l lo , una ecocardiografía Dopp le r normal no debe conc lu i r el estudio de TEP, especia lmente si el paciente t iene una alta sospecha clínica. El signo más f iable de TVP es la ausencia de compres ib i l idad de la vena afectada.

Pletismografía de impedancia

Detecta el 9 5 % de las TVP de la vena poplítea o superiores; sin embar go, es muy poco útil para la detección en las venas de la pantorr i l l a .

Angiorresonancia magnética

U t i l i z a g a d o l i n i n o c o m o cont ras te , q u e n o es nefrotóxico. Aún no m u y e x t e n d i d a , apo r t a unos resu l tados pa rec idos a la TC he l i co-l ida l para detectar TEP, y además p e r m i t e eva luar la función v e n t r i cu l a r .

Flebografía isotópica con fibrinógeno marcado

Detecta t rombos recientes en venas de las pantorr i l las y poplíteas, no siendo útil para terr i tor ios superiores.

Flebografía con contraste

Angiografía pulmonar

Es el patrón de referencia (gold standard) y puede precisarse para el diagnóstico cuando hay una alta sospecha clínica, la gammagrafía o la TC he l ico ida l no son diagnósticos, y la ecografía venosa y la ecocardiografía son normales, o bien si la sospecha clínica es baja, pero las otras pruebas ind ican la pos ib i l idad de embo l i smo . También se debe realizar en pacientes que se vayan a someter a algún t ipo de intervención, c o m o una embolectomía o una trombólisis d i r ig ida por catéter. Es conveniente observar la interrupción brusca de un vaso, defectos de l lenado en dos proyecciones o un vaso en "co la de rata" (por la organización del coágulo y retracción del mismo) (MIR 09-10, 10; MIR 99-00F, 43) .

R E C U E R D A La arteriografía p u l m o n a r es la prueba más sensible y específica para el diagnóstico de TEP.

Ecocardiografía

T iene una baja s ens ib i l i dad para detectar TEP, pe ro p u e d e ser m u y útil en casos de pac ientes c o n sospecha de TEP y c l ín icamente gra ves, pues va lo ra la función ven t r i cu l a r de recha e i n c l u so p e r m i t e v i sua l i za r t r o m b o s impor t an tes ( espec ia lmente , m e d i a n t e ecoca r diografía transesofágica); además, a y u d a en el diagnóstico d i f e renc ia l de otros procesos ( I A M , t a p o n a m i e n t o cardíaco, disección aórtica, disfunción va l vu l a r aguda ) . La detección de una disfunción v e n t r i c u l a r de recha ayuda a estrat i f icar el r iesgo y p lantear el m a ne j o más a d e c u a d o . La h ipoc i nes i a de las paredes l ibres c o n m o v i l i d a d n o r m a l de l ápex ven t r i cu l a r d e r e c h o (s igno de M c C o n n e l l ) es m u y sugest iva de TEP. Sin e m b a r g o , no está cons ide rada una técnica estándar en el diagnóstico de l TEP por su baja s ens ib i l i d ad , ya que la mayoría de los pac ientes c o n TEP t i enen una e c o c a r d i o grafía n o r m a l .

Es la técnica más eficaz para detectar TVP, pero al ser invasiva, es incómoda para el paciente, y no está exenta de compl icaciones. Su indicación es obl igada cuando debe efectuarse una interrupción de la vena cava.

El manejo general de estas pruebas se resume en el a lgor i tmo de la Figura 52.

No existe un consenso estricto sobre el p roced imien to óptimo. En general, se suele comb ina r la p robab i l idad clínica con pruebas no invasivas, sobre todo , dímero-D, eco-Doppler o TC espiral y, según su resultado, estará o no just i f icado conc lu i r con una angiografía pu lmonar . En los pacientes hemodinámicamente inestables, la TC espiral o la angiografía pu lmonar deben realizarse de entrada.

ESTIMACIÓN DE LA PROBABILIDAD CLÍNICA

Probabilidad medía y baja

Dímero - D

Normal

Observación

Alta

Probabilidad alta o pacientes ingresados

Técnicas de imagen

Tratar -* TVP

Normal o no diagnóstico

\ Angiografía pulmonar

No IR o alergia al contraste

Angio-TC

IR o alergia al contraste

\ Gammagrafía

Ultrasonidos de extremidades No diagnóstica

Figura 52. A l g o r i t m o diagnóstico de TEP (MIR 02-03,169)

77


Q RECUERDA En pac ientes c o n sospecha de TEP sin diagnóstico de certeza tras g a m magrafía y TC, antes de la arteriografía, M IRAR LAS EXTREMIDADES INFERIORES (or igen del 9 0 % de los t r ombos ) : hacer eco-Dopp le r .

15.5. Tratamiento

El t ra tamiento p r imar io consiste en la disolución del coágulo, ya sea mediante trombólisis o mediante embolectomía. La anticoagulación o el f i l t ro de vena cava const i tuyen más bien una prevención secundaria de un nuevo episodio .

El t ra tamiento ant icoagulante const i tuye el e lemento más importante de la terapéutica de la enfermedad tromboembólica venosa (es similar en el caso de la TVP prox ima l y el TEP; sin embargo, el de la TVP de las pantorr i l las es controver t ido) .

Estratificación del riesgo. El tratamiento pr imar io se reserva para pacientes de alto riesgo según la clasificación previa (véase el apartado Clínica). Aquel los pacientes hemodinámicamente estables, con d is función ventr icular derecha o con elevación de las troponinas t ienen riesgo intermedio y su manejo debe ser ind iv idua l izado . En pacientes hemod i námicamente estables sin disfunción cardíaca (riesgo bajo), la ant icoagulación aislada aporta buenos resultados.

el acenocumaro l . Genera lmente, se administ ran desde el día siguiente del in i c io de la heparina y se mant iene la administración simultánea durante al menos c inco días, hasta conseguir rango terapéutico al me nos dos días consecutivos. De esta fo rma, también se evita el efecto procoagulante de los A C O en los pr imeros dos días por la caída precoz de los niveles de proteína C y S. El manten imien to requiere un INR entre 2-3 (MIR 00-01 F, 51).

Q RECUERDA Q RECUERDA Las H B P M no pueden ut i l izar- La hepar ina es el t r a t am ien to se en la insu f i c i enc ia rena l . de elección en el TEP estable.

Anticoagulación y emba razo . Dada la teratogenia de los dicumaríni-cos (MIR 98-99, 2) , las heparinas son de elección en pacientes e m barazadas. Independ ientemente de la hepar ina u t i l i zada , las últimas dos semanas se debe ut i l izar la hepar ina no f racc ionada y el acenocumaro l debe inic iarse tras el parto. El t ra tamiento del TEP en embarazadas debe mantenerse WM RECUERDA al menos de 3-6 meses, inc lu- L o s anticoagulantes orales es-

, , , , . tan contraindicados en el em-yendo las 4-6 semanas posterio- barazo res al parto.

Trom bol (ticos

Heparinas

La hepa r i na no f r a c c i o n a d a (HNF) acelera la acción de la an t i t rom-bina III e inact iva el factor Xa, por lo que prev iene la formación de un t r o m b o ad i c i ona l y pe rmi te que la fibrinólisis endógena d isue lva a lgo del émbolo. Requiere mon i t o r i z a r el TTPa, que debe duplicarse. Por lo general , en la enfermedad tromboembólica se administra por i n fusión cont inua intravenosa. Su acción puede ser revertida con sulfato de protamina . Se ut i l izan fundamenta lmente en el TEP con c o m p r o m i so hemodinámico j un to a los fibrinolíticos.

Se consideran de elección en el TEP masivo (única indicación aprobada por la FDA) y en la TVP i l io femora l masiva o de cava inferior, s iempre que haya bajo riesgo de sangrado. La trombólisis debe realizarse de forma precoz, aunque puede haber respuesta hasta dos semanas tras el TEP. Su ob je t i vo es la rápida lisis del t r ombo , acor tando la fase de alto riesgo y reduc iendo la mor ta l idad , aunque no existe ev idenc ia f i rme que demuestre esto último. Los más empleados son la urocinasa, estreptocinasa y el act ivador tisular del plasminógeno (r-TPA). Se u t i l i zan en las fases precoces del I A M y A C V A trombótico. Es conveniente remitirse a la Sección de Cardiología y cirugía cardiovascular para p ro fund izar en sus características.

La hepar ina de bajo peso molecu la r (HBPM) se administra por vía subcutánea. Tiene una v ida media plasmática más larga, pues interactúa menos con las plaquetas y proteínas. Apenas se unen la an t i t rombina III y ejerce su efecto fundamenta lmente inact ivando el factor Xa. Por esto, y porque t iene una respuesta más previs ible a la dosis, la moni-torización del TTPa y el ajuste de dosis no suele ser necesaria, salvo en la obes idad, en el embarazo o en la insuf ic iencia renal grave. De hecho, en pacientes con insuf ic iencia renal grave debe evitarse su uso repet ido. En situaciones hemodinámicamente estables es tan eficaz y segura c o m o la HNF .

El f ondapa r inux es un inh ib idor selectivo del factor Xa que se a d m i nistra por vía subcutánea una sola vez al día y no necesita controles de coagulación. Se debe reducir la dosis en la insuf ic iencia renal (MIR 08-09, 39) .

Anticoagulantes orales (ACO)

Inhiben la activación de los factores de coagulación dependientes de la v i tamina K. Los más ut i l izados son la warfar ina, y en nuestro medio ,

Tratamiento invasivo

Consiste en la colocación de f i l t ros en la cava in fer ior , embolectomía (si hay c o m p r o m i s o hemodinámico grave que no responde a f i b r i nolíticos) o la tromboendarterectomía (en los casos de hipertensión p u l m o n a r crónica secundar ia a TEP con clínica grave).

Las indicac iones del f i l t ro de cava infer ior son: contra indicac iones o compl i cac iones de la anticoagulación en pacientes con ETV o al to riesgo de la misma (Tabla 20), TEP recurrente a pesar de anticoagulación

ABSOLUTAS RELATIVAS

• Diátesis y procesos hemorrágicos • Hipertensión arterial grave • Hemorrag ia y aneur isma

Intracraneales • Embarazo (para ant icoagulantes

orales, no heparina) • Cirugía ret in lana, cerebral

o d e la médula espinal

• H ipocoagu lab l l i dad congénita o adqu i r ida (por e j emp lo , hepatopatías, malabsorclón...)

• A l coho l i smo • Deficiencia men ta l • Historia de úlcera péptica

o hemorrag ia digest iva • T rombopen i a • Uso de fármacos q u e interacc lonan

con los ACO

Tabla 20. Contraindicaciones del t ra tamiento anticoagulante

7 8


adecuada, (éstas son las indicac iones que cuentan con mayor grado de aceptación), gran t r o m b o f lotante en la vena cava inferior, realización simultánea de embolectomía o tromboendarterectomía y prof i laxis en los pacientes con riesgo extremo (MIR 97-98, 142).

Los fi ltros evitan TEP en la fase aguda pero a largo p lazo aumentan el riesgo de TVP. Siempre que sea posible , los pacientes con un f i l t ro deben permanecer ant icoagulados. Existen actua lmente fi ltros transitorios que pueden ser retirados si la contraindicación de anticoagulación desaparece.

En la Tabla 21 se recoge el t ra tamiento de elección según la gravedad de presentación.

RIESGO ALTO

R IESGO INTERMEDIO

R IESGO BAJO

Hipotensión o shock

Disfunción VD, o daño miocárdico con TA no rma l

TA norma l , VD norma l , no daño miocárdico

Mortal idad precoz

> 1 5 % 3-15% < 1 %

Tratamiento Fibrinólisis Indiv idual izar según riesgo de sangrado*

Anticoagulación**

* En pacientes con bajo riesgo de sangrado: fibrinólisis; en pacientes con alto riesgo (por ej., > 70 años) anticoagulación con seguimiento estrecho, fibrinólisis si empeora o aparece inestabilidad hemodinámica

** Se puede emplear HBPM, fondaparinux o HNF (cualquiera de ellos) asociado a anticoagulante oral

Tabla 21 . Tratamiento del TEP según la gravedad de presentación

Duración del tratamiento anticoagulante

En la actual idad, se recomienda una duración de 3-6 meses cuando es el pr imer episodio en paciente con factores de riesgo reversibles (cirugía, traumatismo, inmovilización transitoria). En caso contrar io se recomienda mantenerlo indef in idamente, va lorando periódicamente si el riesgo de sangrado supera el benef ic io de la anticoagulación. En pacientes con moderado riesgo de sangrado una alternativa válida es mantener la anticoagulación con un INR entre 1,5 a 2. En pacientes con cáncer los primeros 3-6 meses la anticoagulación debe hacerse con HBPM.

Los pacientes con TVP de las venas de las pantorr i l las que no rec iben t ra tamiento presentan una tasa mayor de recurrenc ia , por lo que se recomienda tratar con ant icoagulantes durante tres meses.

Profilaxis primaria

Existen varias opc iones: movilización frecuente y precoz de miembros inferiores en pacientes encamados, medias de compresión gradual , compresión mecánica intermitente, heparina no fracc ionada, HBPM, fondapar inux , anticoagulantes orales, f i l tros de la vena cava infer ior y la combinación de varios de estos métodos.

La prof i laxis farmacológica, con o sin medidas mecánicas, se inic ia cuando acontece una situación de alto riesgo y se continúa por lo menos durante 5-10 días. En algunos casos se mant iene más t i empo , c o m o en pacientes de avanzada edad o tras cirugía que se sigue de un largo per iodo de inmovilización.


Mujer de 70 años, hipertensa con insuficiencia renal crónica moderada, que acude por disnea súbita con signos de trombosis venosa en miembro inferior derecho. En las pruebas complementarias destaca una hipoxemia de 55 mmHg, hipocapnia de 24 mmHg y taquicardia sinusal a 1 1 5 Ipm en el ECG. Las plaquetas y la coagulación están dentro de los límites de referencia. El dímero-D es de 9 8 1 ng/ml y la creatinina de 3,5 mg/dl. ¿Cuál de las siguientes actitudes le parece más adecuada en este momento?

1 ) Solicitar TC helicoidal torácica, iniciando perfusión con heparina sódica a 1.000 Ul/h.

2) Iniciar anticoagulación con heparina de bajo peso molecular, en dosis de 1 mg/ kg, cada 12 horas.

3) Administrar 5.000 Ul de heparina sódica y solicitar gammagrafía pulmonar de ventilación/ perfusión.

4) Solicitar ecografía con Doppler de miembros inferiores para confirmar el diagnóstico y administrar 1 mg/kg de heparina de bajo peso molecular.

5) Solicitar arteriografía pulmonar y administrar 5.000 Ul de heparina sódica.

MIR 04-05, 44; RC: 3

Paciente de 35 años de edad, peluquera de profesión, que acude a Urgencias por disnea de inicio brusco con dolor torácico. Lleva dos semanas de reposo por un esguince de tobi l lo derecho y no tiene otros antecedentes de interés. Está en tratamiento con anticonceptivos orales por acné. En la exploración física se aprecia TA 110/65, frecuencia cardíaca 104, taquipnea leve y auscultación cardiopulmonar normal. El ECG muestra taquicardia sinusal y una radiografía de tórax es informada como normal. Se realiza una TC torácica cuyo resultado se muestra a continuación. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1) Neumomediastino con enfisema subcutáneo. 2) Embolia pulmonar en arteria pulmonar principal izquierda. 3) Estenosis esofágica. 4) Disección de aorta ascendente. 5) Fractura costal patológica.

RC: 2

7 9


Y


Hombre de 65 años de edad que presenta, de forma aguda, disnea, dolor torácico pleurítico derecho y hemoptisis moderada. Una gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión se interpreta como de alta probabilidad de embolismo pulmonar. Una radiografía de tórax muestra un derrame pleural derecho que ocupa menos de un tercio del hemotórax derecho. La toracocentesis demuestra que se trata de un derrame serohemorrágico. ¿Cuál de los siguientes sería el tratamiento correcto para este paciente?

1 ) Colocar un tubo de drenaje torácico e iniciar anticoagulación. 2) Iniciar anticoagulación con heparina sódica y colocar un filtro de vena cava inferior. 3) Tratar con heparina sódica en bomba de infusión en dosis plenas. 4) Evitar la anticoagulación y colocar un filtro en vena cava inferior. 5) Realizar una arteriografía, y después iniciar anticoagulación.

MIR 05-06, 47; RC: 3

8 0

Neumología y cirugía torácica i

16. ENFERMEDADES DE LA PLEURA

Orientación

MIR r

Aspectos esenciales

Tema muy importante. Contiene varias cifras que es necesario saber (criterios de exudado, derrame pleural metaneumónico complicado, indicación de tubo de drenaje en el neumotorax). Se debe conocer bien el derrame pleural tuberculoso.

(T"l La causa más f recuente de de r r ame p leura l es la insu f i c i enc ia cardíaca.

[2] La causa más f recuente de e x u d a d o es el de r r ame p leura l metaneumónico.

["J"| Si el de r r ame p leura l metaneumónico t i ene un p H < 7,20 o una g lucosa < de 6 0 , o es un e m p i e m a , se debe co loca r un t u b o de drenaje .

(T] Exudado l i n foc i t a r i o c o n f iebre y A D A e levada : sospechar tubercu los i s , sobre t o d o en jóvenes.

("5"] El n e u m o t o r a x espontáneo p r i m a r i o se p r o d u c e por rotura de bul las apicales subpleura les , y afecta f u n d a men ta lmen te a varones jóvenes fumadores .

LD C u a l q u i e r n e u m o t o r a x g rande (véase texto ) o q u e p r o v o q u e síntomas s ign i f i ca t i vos debe ser d r e n a d o .

[Y] El n e u m o t o r a x a tensión es indicación de drena je urgente .

16.1. Derrame pleural

El derrame pleural (DP) consiste en la acumulación de líquido en el espacio p leura l . Surge cuando la síntesis de líquido pleural (LP) es mayor que la reabsorción. En condic iones normales el líquido entra al espacio pleural desde los capilares de la pleura parietal , y es reabsorbido por los linfáticos de la pleura par ietal . El líquido puede entrar también desde el espacio intersticial a través de la pleura visceral o desde la cav idad per i toneal , atravesando pequeñas soluciones de con t inu idad del diafragma.

CO P regun tas

- MIR 09-- MIR 08 - MIR 07-- MIR 06--MIR 05-- MIR 04-- MIR 03^ - MIR 02^ - MIR 01 • - MIR 00 -MIR 00 -MIR 99 - MIR 99 - MIR 98 - MIR 98,

33, 40 - MIR 97

10, 59 09, 38, 44, 45 08, 49 07, 39, 48 06, 50, 51 05, 46, 50 04, 219, 224, 227 03, 166 02, 29 •01, 181-PD 01 F, 25, 254-DG 00, 61 , 62 00F, 38, 106 99, 3, 13, 14 99F, 25, 26, 27,

98, 141

Radiológicamente se sospecha si aparece alguna de las siguientes manifestaciones: lo más frecuente es el borra-miento u obliteración del ángulo costofrénico posterior en la radiografía de tórax lateral (visible con aprox i madamente 75 mi) ; y el borramiento del ángulo costofrénico lateral en la proyección posteroanterior (precisa unos 150 mi) ; o lo más característico, que es la opacidad de la base p u l m o nar con una línea cóncava superior que mira hacia el pulmón, denomina da menisco de Damoisseau (precisa mayor cantidad de líquido) (Figura 53). Otras manifestaciones típicas son el derrame subpulmonar, el derrame encapsulado o incluso el derrame masivo. Cuando se sospecha, se conf i r ma si es o no líquido l ibre con una proyección en decúbito lateral sobre

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el lado afectado (Figura 54). Si el líquido se deposita en la zona más de cl ive, entonces se dice que es libre. Si no se mov i l i za , se habla de derrame loculado, o encapsulado, y la mejor forma de local izar lo es con la realización de ecografía torácica (MIR 98-99F, 26).

Clínicamente, los pacientes con derrame pleural suelen tener do lor pleurítico por irritación de las terminac iones sensitivas que hay en la pleura parietal , y cuando el a cumu lo de líquido es importante , pre sentan disnea. Si la etiología es infecciosa, suele haber f iebre. En la auscultación pu lmona r se puede encontrar hipofonesis y el típico roce p leura l . En la percusión torácica encontrará mat idez.

Una vez con f i rmado el derrame p leura l , el diagnóstico etiológico co mienza con la realización de una toracocentesis (Figura 55), mediante la que se obt iene líquido que se remite a los laboratorios de bioquímica, microbiología y citología.

Pleura parietal

Pleura visceral

Zona de seguridad

Externo

nterno

íntimo

Músculos intercostales

Figura 55. Técnica de toracocentesis

Análisis bioquímico. Lo pr imero es la distinción de los derrames en exu dados y trasudados. Los trasudados surgen si no func ionan adecuadamente los factores sistémicos que inf luyen en la síntesis y reabsorción del líquido, en tanto que los exudados obedecen a alteración de factores

locales. La causa más común de derrame en los países desarrollados es la insuficiencia cardíaca (trasudado). Otras causas de trasudado son la cirrosis hepática y el síndrome nefrótico (MIR 98-99, 3). Si se consi deran únicamente los exudados, la causa más común son los derrames paraneumónicos, los derrames malignos, las infecciones víricas y el TEP. En algunos países, aún siendo desarrollados, el exudado tuberculoso es muy frecuente, sobre todo, en jóvenes. El derrame se cal i f ica de exudado cuando cumple al menos uno de los criterios de Light (MIR 02-03, 166). Si no se cumple n inguno, se cal i f ica de trasudado (Tabla 22).

Proteínas en LP/proteínas en suero > 0,5 LDH en LP/LDH en suero > 0,6 LDH en LP mayor de los 2/3 del límite super ior de la no rma l i dad de la LDH plasmática

Tabla 22. Criterios de Light

Hasta un 2 5 % de los trasudados pueden ser erróneamente ident i f icados c o m o exudados por los criterios de Light. Si se cump len uno o más de los cr i ter ios de exudado pero el paciente t iene una causa clínicamente evidente de trasudado, se debe calcular la di ferencia entre las proteínas séricas y las proteínas en líquido p leura l : si esa di ferencia es mayor de 31 g/l (3,1 g/dl) se debe ignorar la clasificación c o m o exudado, ya que en la mayoría de los pacientes se tratará de un trasudado.

Otros parámetros que se anal izan son: la glucosa (el derrame reuma-to ideo suele tener una concentración de glucosa < de 30 mg/dl), el aumento de la amilasa (se relaciona con pancreatit is aguda, crónica, ruptura esofágica y neoplasias; si el or igen es esofágico o neoplásico, la amilasa elevada es la isoenzima sal ival, y si es por enfermedad del páncreas, es la isoenzima pancreática) (MIR 00-01 F, 25 ; MIR 00-01 F, 254-DG), el va lor del pH (tiene impor tanc ia en los derrames paraneumónicos), la L D H (es muy buen marcador de la inflamación), colesterol y triglicéridos, A D A , etc.

R E C U E R D A La causa más f r e cuen te de d e r r a m e hemático ( h e m a t o c r i t o de l LP 1 - 5 0 % ) es la t u m o r a l .

Cuando el aspecto del líquido U R E C U E R D A obten ido en la toracocentesis

Las tres T en el derrame hematico: . . . . . Trauma, Tumor y TEP. e s sanguinolento, se mide el

hematocr i to . Si es menor del 1 % , no tiene ningún signif icado or ientat ivo, y si es mayor del 1 % (derrame pleural hemático), orienta a derrame mal igno, traumático o por TEP. Una ent idad específica es el hemotórax, que se define c o m o un derrame con hematocr i to mayor o igual al 5 0 % del valor en sangre (la causa más frecuente es el traumatismo), es indicación siempre de tubo de drenaje torácico y de cirugía si se objet iva un sangrado superior a 200 ml/h.

Análisis celular. Cuando hay más de 10.000 leucoc i tos/mm 3 suele ser un derrame paraneumónico o empiema. Es más útil el porcentaje ce lu lar que el número tota l . Los leucocitos son fundamenta lmente neutrófilos cuando el proceso es agudo (neumonía, embo l i smo , pancreatit is, tuberculosis inic ial ) y mononucleares cuando es crónico. Si el número de l infocitos es mayor del 5 0 % , orienta a or igen tuberculoso o tumora l .

El porcentaje de eosinófilos es útil en el diagnóstico di ferencia l , pues la mayoría de pacientes con eosinófilos > 1 0 % t ienen o aire o sangre en el espacio pleura l , o bien la causa es el asbesto, fármacos (nitrofuran-toína), parásitos (paragonomiasis) o síndrome de Churg-Strauss. En el tuberculoso y el tumora l (salvo la enfermedad de Hodgk in ) , es muy raro encontrar los. El pr imer estudio citológico es posi t ivo para ma l ign idad

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en más del 6 0 % de casos de los derrames mal ignos, sobre todo , en los adenocarc inomas.

Análisis microbiológico. Es importante la tinción de Gram y la determinación de BAAR (bacilos ácido-alcohol resistentes) en el líquido, así c o m o el cu l t i vo en los medios adecuados, aunque la sensibi l idad del cu l t i vo para el diagnóstico de tuberculosis es baja.

Siempre que se trate de un exudado, cuando con la toracocentesis no se ha llegado al diagnóstico, el siguiente proced imiento a realizar es la biopsia pleural cerrada o ciega, cuya mayor ut i l idad es para el diagnóst i co de pleuritis tuberculosa, ya que es positiva para granulomas caseificantes en el 5 0 - 8 0 % de casos, y cuando se combina con el cu l t i vo de la biopsia, el rendimiento asciende al 9 0 % . Si no es diagnóstica, y sobre todo cuando la sospecha de derrame mal igno es alta, el siguiente proceder es la biopsia pleural por toracoscopia (o pleuroscopia) y, en último lugar, la toracotomía. Si no se consigue llegar al diagnóstico etiológico, conviene descartar TEP y valorar la realización de una broncoscopia.

Algunos derrames pleurales

Insuficiencia cardíaca

Es la causa más frecuente de derrame p leura l , y es un trasudado. El diagnóstico se realiza por la historia clínica compat ib le , y no es precisa la toracocentesis, salvo si el derrame no es bi lateral o de tamaño comparab le , cuando hay f iebre o do lor pleurítico o si no responde a un t ratamiento correcto de la insuf ic iencia cardíaca (MIR 03-04, 227) . U n nivel en líquido pleural de Pro-BNP (péptido natriurético cerebral) mayor de 1.500 pg/ml es diagnóstico de derrame pleural secundar io a insuf ic iencia cardíaca.

Se d e n o m i n a derrame pleura l c o m p l i c a d o al derrame paraneumónico que presenta en líquido pleura l un p H < 7,20, o un nivel de glucosa < 60 mg/dl . T iene un a l to riesgo de evo luc iona r a e m p i e m a (MIR 99-00F, 106 ; MIR 98-99F, 25) . La causa más f recuente de der rame p l e u ral c o m p l i c a d o y emp i ema es, en pacientes con neumonía adqu i r i da en la c o m u n i d a d , Streptococcus milleri (en pacientes con en fe rmedad renal es Klebsiella pneumoniae), seguida de anaerobios , neumococos y estaf i lococos. En los pacientes con neumonía nosocomia l , la causa más f recuente son los estaf i lococos (la mayor parte resistentes a meti-c i l ina ) , seguida de los gérmenes gramnegat ivos .

El emp iema y el derame pleural comp l i c ado necesitan colocación de un tubo de drenaje torácico (MIR 97-98, 141).

En las pr imeras fases, el emp iema está l ibre en la cav idad p leura l . Poster iormente, se empiezan a formar bridas que lo " t ab i can " , lo que imp ide que el líquido drene al exter ior. Si se sospecha la existencia de bridas, se realiza una ecografía torácica para con f i rmar lo . Si el emp iema está tab icado o locu lado, puede intentarse la lisis de los tabiques mediante la instilación en la cav idad pleural de fibrinolíticos (estreptocinasa), s iempre que no existan contra indicac iones para su emp leo (MIR 98-99F, 40) . En caso de fracaso terapéutico se procederá a la toracotomía y desbr idamiento de toda la cav idad pleural (MIR 98-99, 13). A lgunos casos en los que el emp iema está tan evo luc ionado que existe una coraza p leura l , hacen necesaria una decorticación durante la intervención para conseguir la reexpansión del parénquima pu lmonar . En estos casos, es muy importante que la cirugía sea precoz, porque si la coraza evo luc iona hacia la calcificación, se const i tuye un fibrotórax y es i m posible conseguir d icha decorticación.

R E C U E R D A En el D P paraneumónico hay q u e c o l o c a r un t u b o de d rena j e si es u n e m p i e m a , o si el LP t i ene p H < 7,20 o g lucosa < 6 0 . Si c o n el t u b o no se resue lve o hay tabicac ión: fibrinólisis ¡ntrapleural.

Cirrosis hepática

El pr inc ipa l mecan ismo fisiopatológico en la aparición de derrame pleural es el paso de líquido ascítico per i toneal al espacio pleural a través del d iafragma. La disminución de la presión oncótica juega un papel secundar io. El t ra tamiento en p r inc ip io se dir ige al de la cirrosis y la ascitis, ya que es una extensión del f l u ido per i toneal (MIR 99-OOF, 38).

Derrame pleural por infección vírica

Un porcentaje de exudados no diagnost icados pueden producirse por infecciones víricas. Se resuelven de m o d o espontáneo.

Derrame pleural paraneumónico

Se denomina así al que se asocia con infección bacteriana pulmonar no tuberculosa (neumonía bacteriana, bronquiectasias o absceso de pulmón). El 4 0 % de los pacientes con neumonía bacteriana tienen derrame, siendo más frecuente en las neumocócicas (su presencia se asocia con una mayor mortalidad) (MIR 07-08, 49). Es la causa más frecuente de exudado. Siempre que se evalúe a un paciente con neumonía, debe descartarse su presencia. Se considera no significativo si, en el decúbito lateral, la cant i dad de líquido acumulada es menor de 10 m m , en cuyo caso no se realiza toracocentesis. Si excede de 10 mm, sí se realiza (MIR 09-10, 59).

Se def ine c o m o empiema el líquido pleural infectado, para lo cual debe cump l i r al menos unos de los siguientes cr iter ios: 1) aspecto puru lento (el líquido del emp iema t iene muchos neutrófilos), 2) tinción de Gram que demuestre gérmenes, 3) cu l t i vo pos i t ivo. La mayoría de los empie-mas prov ienen de un derrame paraneumónico o de procedimientos quirúrgicos torácicos. El empiema necessitatis es el que se abre paso a través de la pared torácica.

Derrame pleural tuberculoso

Es la causa más común de exudado en a lgunos países en vías de desar ro l l o , espec ia lmente en pacientes jóvenes. Suele ser un exudado u n i lateral . El estudio ce lu lar muestra un porcenta je de l in foc i tos mayor del 5 0 % (en casos m u y inc ip ientes , puede haber neutrófilos) (MIR 0 1 -0 2 , 29) y menos del 5 % de células mesotel ia les. La glucosa puede ser menor de 60 mg/dl . Para el diagnóstico de p leur i t is tubercu losa pue de ser útil la determinación de A D A (valor límite: 43 U/l, pero t iene falsos posi t ivos c o m o el emp iema , la artr i t is reumato ide y el der rame tumora l ) , y el interferón y (más específico). La reacción en cadena de la pol imerasa (PCR) en busca de A D N de M. tuberculosis está d i s p o n i ble en muchos centros y conf iere una alta ren tab i l idad diagnóstica. El diagnóstico de p leur i t is tubercu losa se establece genera lmente con la b iopsia p leura l cerrada (ya que sólo crece en el cu l t i v o en el 1 5-25% de casos) (MIR 06-07, 4 8 ; MIR 04-05, 46 ; MIR 03-04, 219 ; MIR 98-99F, 27) . Puede aceptarse el diagnóstico de tubercu los is p leura l sin real izar b iops ia s iempre que se ob je t i ve un derrame p leura l exudado con p r e d o m i n i o de l in foc i tos y A D A e levado en un pac iente menor de 30 años con M a n t o u x pos i t i vo .

83


Derrame neoplásico

Los más frecuentes son secundarios a metástasis de carc inoma de p u l món, mama y l in foma (suponen el 7 5 % entre los tres). Es el segundo t ipo de exudado más frecuente. En el 1 0 % de los pacientes no se ident i f ica el t umor p r imar io . El líquido t iene características de exudado genera lmente, sobre todo según criterios de L D H . Es la causa más frecuente de derrame hemático. El diagnóstico se realiza, en más de la mi tad de los casos, por la citología del líquido pleural (según la destreza del c i-tólogo y el t ipo de tumor , s iendo más rentable en el adenocarc inoma) .

El derrame pleural ma l igno indica enfermedad sistémica, y se debe va lorar la qu imio te rap ia si el t umor p r imar io es sensible. Cuando ésta no da resultado o no se puede realizar o si es rec id ivante, y el derrame es sintomático, hay que valorar t ratamiento sintomático (MIR 99-00, 61). El método más efect ivo es la pleurodesis química, previa evacuación del derrame (Figura 56).

Q R E C U E R D A Derrame pleural paraneoplásico sintomático y recidivante en ausencia de pulmón atrapado: pleurodesis química.

Figura 56. Drenaje endotorácico

Es necesaria la comprobación radiológica de que ambas pleuras están en contacto entre sí. Puede realizarse con diversas sustancias: • Tetrac ic l ina. Es un método do loroso y no se encuentra d i spon ib le en

casi ningún centro. Prácticamente ya no se emplea . • Talco. Es el agente de elección. Se realiza en forma de suspensión a

través del tubo de drenaje torácico, o en forma de nebulización me diante toracoscopia o toracotomía. El inconveniente que presenta es el de poder dar lugar a una reacción granulomatosa de cuerpo extraño.

• B leomic ina . Es la que presenta mayor índice de recidivas. • C o m o alternativa a la pleurodesis química se puede considerar la

utilización de un catéter tune l izado .

Q R E C U E R D A Exudado l i n f o c i t a r i o con g lucosa m u y baja (< 30mg/dl ) y p H ba jo : a r t r i tis r euma to ide . En el e m p i e m a , sin emba rgo , p r e d o m i n a n los neutrófilos y en la TBC, pese a tener un e x u d a d o l i n foc i t o , la g lucosa t i ene valores más altos (< 6 0 mg/dl) .

Antes de realizar un intento de sínfisis pleural , se ha de comprobar que en la radiología no existe desviación del mediast ino hacia el lado del derrame, pues eso indicaría que existe una obstrucción bronquia l con ate-

lectasia, y en caso de colocar un drenaje, la impos ib i l idad de reexpansión del pulmón causaría un neumotorax permanente (MIR 03-04, 224).

Derrame pleural lúpico

Suele ser bilateral de p redomin io izquierdo. Es un exudado con un p H y glucosa normales o levemente d isminuidos. El mejor test de cr ibado es la detección de A N A elevados en el líquido pleural . El complemento suele estar bajo en el líquido. Es diagnóstico encontrar células LE en el líquido.

Derrame pleural reumatoideo

Es poco habitual , predomina en varones con nodulos subcutáneos. Suele ser unilateral y de p redomin io derecho. Es un exudado con p redomin io de l infocitos, con pH bajo, y L D H alta. La glucosa es menor de 30 mg/dl en el 8 0 % de los casos. El complemento es bajo y hay un título alto de factor reumatoide. Puede comportarse c o m o un pseudoquilotórax.

Quilotórax

Se define por la presencia de linfa en el espacio pleural . La causa más frecuente es la rotura del conducto torácico por traumatismo o cirugía, y a continuación los tumores mediastínicos c o m o los l infomas. Es típico el aspecto lechoso del líquido. Es diagnóstico el hal lazgo de qu i lomicro-nes en el líquido pleural o un nivel de triglicéridos superior a 110 mg/ di en líquido pleural . El tratamiento incluye, independientemente de la causa, drenaje, administración de octreótido y nutrición parenteral total o nutrición rica en triglicéridos de cadena media (que pasan desde la luz intestinal a la sangre directamente, sin pasar por la linfa). Si es secundario a infiltración neoplásica, es subsidiario de quimioterapia y/o radioterapia según el tumor pr imar io . Si es secundario a traumatismo, quirúrgico o no, se coloca drenaje endotorácico, pues al reexpandir el pulmón con frecuencia cicatriza, pero si en diez o qu ince días no mejora, se procede a la l igadura quirúrgica del conduc to torácico (MIR 06-07, 39).

Q R E C U E R D A En la AR, el de r rame es de p r e d o m i n i o de recho (right) y en el LES, de p r e d o m i n i o i z q u i e r d o (left).

Pseudoquilotórax

Tiene un aspecto macroscópico similar al del quilotórax, aunque es me nos frecuente. Suelen ser derrames de larga evolución, por lo que la mayoría de los pacientes presentan superficies pleurales engrosadas y, a veces, calcif icadas. Las causas más frecuentes son la artritis reumatoide y la tuberculosis. El líquido presenta colesterol elevado (> 250 mg/dl) y, a veces, cristales de colesterol . El t ratamiento es el de la enfermedad subyacente. Pocas veces requiere drenaje o decorticación (si el paciente t iene síntomas y el pulmón subyacente es func ional ) .

SIDA

El derrame pleural no es muy habi tua l . Las causa más común es el sarcoma de Kaposi, aunque dada su extrañeza con los tratamientos an-tirretrovirales, tal vez en la actua l idad sea el derrame paraneumónico. Otras causas a tener en cuenta son la tuberculosis, la cr iptococosis y los l infomas.

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16.2. Neoplasias pleurales primarias

Mesotelioma maligno

Es un raro tumor que deriva de las células mesoteliales que tap izan la cav idad pleural (Figura 57). En la mayoría de los casos se encuentra el antecedente de exposición al asbesto. El per iodo de latencia entre la exposición y el tumor es de 20-40 años. El derrame pleural es la m a n i festación más frecuente, y aparece prácticamente siempre. En un terc io de casos se aprecian placas pleurales. Según el tumor avanza, reviste a todo el pulmón, el hemitórax se contrae y el mediast ino se desvía hacia ese lado. La TC muestra la pleura engrosada con un margen interno irregular o nodular . El análisis del líquido muestra un exudado, que en la mi tad de los casos es serohemático. Si el tumor es grande, la glucosa y el p H d i sminuyen (por tanto, son signos de peor pronóstico).

El diagnóstico suele requerir toracoscopia, e inc luso en muchos casos toracotomía, ya que la biopsia cerrada no suele discernir entre adenocarc inoma y esta neoplasia. Hasta el momen to , no hay ningún tratamien to satisfactorio, aunque se ha probado con radioterapia, q u i m i o t e rapia y cirugía radical . Puede precisarse pleurodesis.

Figura 57. Mesote l ioma pleura l ma l i gno

Mesotelioma benigno

Es un raro tumor que no parece relacionarse con la exposición a asbesto. Su or igen son las células subserosas mul t ipotenc ia les . Suele ser asintomático. Se asocia a dos síndromes paraneoplásicos, que son la h ipog lucemia (por secreción de una sustancia insulina-Mee) y la os-teoartropatía hipertrófica. Presentan derrame el 1 0 % de los casos. El diagnóstico se suele hacer con toracotomía y el t ratamiento quirúrgico es eficaz (véase Figura 59).

16.3. Neumotorax

Es la entrada de aire en el espacio p leura l , que despega ambas superficies serosas y provoca un colapso pu lmonar , por lo que produce dis

minución de la capac idad vent i la tor ia . La repercusión clínica depende de la reserva vent i la tor ia del paciente y del grado de colapso pu lmonar . De este m o d o , un pequeño neumotorax en un paciente de EPOC grave puede induc i r una insuf ic iencia respiratoria grave.

Tipos

Traumático

Se produce por un t raumat ismo abierto (heridas penetrantes) (MIR 08-09 , 38) o cerrado (traumatismos cerrados). Una subeategoría es el ia-trogénico, que se produce tras maniobras diagnósticas y terapéuticas sobre el pulmón, s iendo las causas más frecuentes la punción transto-rácica y el acceso a vías centrales.

Espontáneo

Ocur re sin t raumat ismo prev io . Se subdiv ide en: Primario: se p roduce sin enfe rmedad p u l m o n a r previa conoc ida . Aparece entre los 20-40 años, con p r e d o m i n i o por el sexo masc u l i n o . Los pacientes suelen ser altos, delgados y con f recuenc ia fumadores , aunque el tabaco no interv iene en su patogenia . Se p roduce por ruptura de bul las apicales subpleurales (enfisema pa-raseptal). Recidiva en la m i t ad de los casos (MIR 05-06, 5 1 ; MIR 99-00, 62) .

• Secundario: ocur re en pacientes con enfermedad pu lmonar previa conoc ida , s iendo la causa más frecuente la EPOC, y p redomina en ancianos.

Hipertensivo

Es una complicación muy grave que ocurre de forma aguda, donde se produce un mecanismo valvular que permite la entrada de aire en la cav idad pleural pero imp ide su salida, produciéndose, por tanto, un co lapso pu lmonar total con desplazamiento contralateral del mediast ino.

Catamenial

En relación con la menstruación. Aparece en mujeres mayores de 25 años. Es frecuente la recidiva.

Clínica

Suele existir do lor torácico súbito y disnea, j un to con manifestaciones vegetativas c o m o sudoración, taquicard ia y pa l idez. En la exploración física suele haber t impan i smo y disminución, o inc luso abolición, del m u r m u l l o vesicular.

Diagnóstico

El diagnóstico se con f i rma con la radiografía de tórax en inspiración y espiración máxima, especia lmente útil en neumotorax de pequeño tamaño (esta técnica también se puede emplear en el diagnóstico de cuerpos extraños bronquiales) (MIR 0 0 - 0 1 , 181 -PD; MIR 98-99, 14). Se

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recomienda la realización de TC torácica para el diagnóstico cuando los hal lazgos de la radiografía de tórax no son claros: enfermedad p u l monar hul losa, radiografía artefactada por enfisema subcutáneo, etc.

Cálculo del tamaño del neumotorax

El vo lumen de un neumotorax es proporc iona l al cubo de la relación entre el diámetro del pulmón y el diámetro del hemitórax. Los métodos para calcular con exact i tud el tamaño de un neumotorax son muy en gorrosos y carecen, por tanto, de ut i l idad práctica. En la práctica clínica se ut i l iza la radiografía de tórax. Existen dos métodos descritos: 1) el propuesto por el American College oí Chest Physicians, que clasifica a un neumotorax c o m o pequeño cuando la distancia entre el ápex del pulmón y la cúpula de la pared torácica es < 3 c m , y como grande en caso contrar io, y 2) el propuesto por la British Thoracic Society, que lo clasifica como pequeño cuando el neumotorax forma un an i l lo alrededor del pulmón de menos de 2 c m desde el borde del pulmón hasta la pared torácica, y c o m o grande en caso contrar io (Tabla 23). Ambos métodos pueden ser ut i l izados, solos o en combinación, dependiendo del caso clínico concreto. Cuando es precisa una estimación más exacta del tamaño de un neumotorax se debe realizar una TC torácica.

P E Q U E Ñ O GRANDE

i < 3 c m > 3 c m

ACCP

jjtk < 2 c m > 2 cm

BTS

Tabla 23. Cálculo del tamaño de un neumotorax

Tratamiento

Neumotorax espontáneo primario (MIR 08-09,44; MIR 08-09,45)

• N e u m o t o r a x pequeño con síntomas mínimos: observación d u rante 3-6 horas para descartar progresión del n e u m o t o r a x . N o requ ie ren hospitalización si no se demues t ra progresión. D u r a n te el p e r i o d o de observación se r e c o m i e n d a la o x i g e n o t e r a p i a c o n a l to f l u j o (10 l/min), ya que una e l evada concentración de oxígeno r educe la presión parc ia l de nitrógeno, lo q u e d i s m i nuye la presión pa rc i a l en los cap i la res p leura les y a u m e n t a el g rad i en te de presión ent re los cap i la res p leura les y la c a v i d a d p l e u r a l , m u l t i p l i c a n d o por cua t ro la v e l o c i d a d de reabsorción de l n e u m o t o r a x .

• Neumotorax grande o sintomático: requiere hospitalización. - Paciente clínicamente estable: aspiración s imple o colocación

de un catéter con válvula un id i recc iona l (He iml i ch ) integrada. Si fracasa, colocación de un tubo de drenaje torácico con sello de agua. Cuando se co loca un tubo de drenaje torácico no es necesaria la conexión a un sistema de aspiración cont inua salvo que no se consiga rápidamente la expansión pu lmonar .

- Paciente clínicamente inestable: colocación de un tubo de dre naje torácico.

• Retirada del tubo de drenaje torácico: el tubo torácico se puede retirar cuando la radiografía de tórax demuestre expansión pu lmonar comple ta y no exista fuga aérea, tras supr imir la aspiración cont inua si se estaba u t i l i zando . Aunque no existe acuerdo general izado, a l gunos autores recomiendan realizar una radiografía para demostrar ausencia de neumotorax tras mantener c l ampado el t ubo torácico durante 5-12 horas. Fuga aérea persistente: en este caso se recomienda mantener el t ubo torácico bajo aspiración cont inua durante tres días. Si la fuga aérea persiste durante más de tres días se debe considerar la realización de toracoscopia (o toracotomía) para el cierre quirúrgico de la fístula y realización de pleurodesis. En pacientes con elevado riesgo q u i rúrgico o que rechacen la cirugía se debe considerar la realización de pleurodesis química inst i lando la sustancia esclerosante a través del t ubo torácico.

• Prevención de la recurrencia: se debe realizar un p roced im ien to para prevenir la recurrencia en los casos de segundo ep isodio o de pr imer ep isodio bilateral simultáneo. Se puede considerar, tras un pr imer episodio uni latera l , en aquel los pacientes que t ienen una profesión o act iv idad de riesgo (buceadores, p i lotos, etc.). El p r o ced imien to de elección es la toracoscopia para resección de las bullas subpleurales y pleurodesis. En pacientes con e levado riesgo quirúrgico o que rechacen la cirugía se puede realizar pleurodesis química a través del tubo torácico.

Neumotorax espontáneo secundario

Requiere hospitalización. Se puede realizar observación sólo en el paciente con neumotorax muy pequeño (estrictamente apical ) y asintomático. En el resto de los pacientes es necesaria la realización de: 1) aspiración s imple o catéter con válvula de H e i m l i c h , en pacientes menores de 50 años con neumotorax pequeño y síntomas mínimos, o 2) colocación de tubo de drenaje torácico en pacientes mayores de 50 años o con neumotorax grande o sintomático. La mayoría de los auto res recomiendan , tras un pr imer episodio, la realización de un proce d im ien to para prevenir la recurrencia. El que está aconsejado es la t o racoscopia médica o quirúrgica (o la minitoracotomía) con realización de pleurodesis, salvo en pacientes con elevado riesgo quirúrgico o que rechacen la cirugía, en los que se puede realizar pleurodesis química a través del tubo torácico.

Neumotorax traumático

Salvo el neumotorax iatrogénico pequeño y con mínimos síntomas, que se puede manejar con observación o aspiración s imple, el neumotorax traumático suele requerir la colocación de un tubo de drenaje torácico, que es impresc ind ib le s iempre que, c o m o ocurre con frecuencia, al neumotorax se asocie hemotórax (hemoneumotórax).

Neumotorax catamenial

Se trata con anovulator ios, y si recidiva, pleurodesis.

Neumotorax hipertensivo (a tensión)

Es una emergencia médica. Se debe insertar de inmedia to un catéter en el espacio pleural a través del segundo espacio intercostal anterior, línea axi lar media , hasta que se pueda colocar un tubo de drenaje torác ico (MIR 04-05, 50 ; MIR 98-99F, 33).

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Mujer de 64 años, ingresada por neumonía en lóbulo inferior derecho, en tratamiento con antibiótico empírico. Presenta una evolución tórpida los días posteriores al ingreso, con persistencia de la fiebre, disnea y dolor de características pleuríticas en hemitórax derecho. La radiografía de tórax presenta veladura de la mitad inferior del hemitórax derecho, compatible con derrame pleural. Se realiza toracocentesis diagnóstica, obteniéndose un líquido claro de aspecto seroso, con un pH 6,95, LDH 200, glucosa 30, y el Gram del líquido es negativo. ¿Cuál de las siguientes sería la actitud correcta a seguir en este momento?

1) Mantener el mismo tratamiento antibiótico y nueva toracocentesis diagnóstica en 24 horas.

2) Cambiar el tratamiento antibiótico empíricamente, a la espera de los cultivos del líquido pleural.

3) Colocación de un tubo de drenaje pleural. 4) Solicitar una broncoscopia urgente para toma de muestras y cultivo microbiológi-

co de las mismas. 5) Las características del líquido son compatibles con un trasudado, por lo que de

bería iniciarse tratamiento con diuréticos ante la sospecha de una insuficiencia cardíaca.

MIR 05-06, 50; RC: 3

Varón de 40 años de edad que acude a Urgencias por cuadro clínico de dos semanas de evolución de febrícula, sudoración nocturna y dolor torácico de características pleuríticas en hemitórax izquierdo. En la exploración física usted objetiva una disminución del murmullo vesicular en el tercio inferior del hemitórax izquierdo. La radiografía de tórax se muestra en la Imagen. En la toracocentesis diagnóstica se obtiene un líquido pleural amarillento con las siguientes determinaciones: pH 7,28; cociente proteínas LP/suero 0,7; cociente LDH LP/suero 0,9; celularidad con 8 5 % de linfocitos; ADA 76 U/L. Señale la respuesta correcta:

1) Se trata de un trasudado. Hay que comenzar tratamiento diurético.

2) Hay que realizar biopsia pleural cerrada. 3) Se trata de una tuberculosis pleural. Hay

que comenzar tratamiento específico. 4) Se trata de un derrame pleural paraneu

mónico. Hay que colocar un tubo de drenaje torácico.

5) Hay que repetir la toracocentesis diagnóstica para vigilar la evolución del pH del líquido pleural, colocando un tubo de drenaje torácico si disminuye por debajo de 7,20

RC: 2

8 7


17. ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO

Tema poco relevante. Conviene saberse bien la división anatómica del mediastino, las causas más frecuentes en cada compartimento, lo síndromes paraneoplásicos asociados y las características radiológicas.

Aspectos esenciales

(~¡~) Los tumores mediastínicos más frecuentes son los neurogénicos, s i tuados en med ias t i no poster ior .

f j " ] Sin emba rgo , el med ias t ino anter ior es el c o m p a r t i m e n t o d o n d e c o n mayo r f recuenc ia aparecen masas me-diastínicas.

["3"] Los t i m o m a s , los más frecuentes en el med ias t i no anter ior , se asoc ian a miasten ia gravis, aplasia de serie ro ja o h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a .

f~4~| La causa más f recuente de medias t in i t i s aguda es la perforación esofágica.

Anatomía

• MIR 08-09, 45 • MIR 05-06, 260 •MIR 01-02, 35 • MIR 99-00F, 34

Clavícula Mediastino

superior

Desde el punto de vista clínico, el mediast ino se d i v ide en tres compar t imentos (anatómicamente, el anterior se d iv ide en superior y anterior) (Figura 58): • Anterior (por delante y enc ima del corazón): cont iene t i m o , cua lqu ier extensión intratorácica de t iroides o

paratiroides, arco aórtico y sus ramas, venas innominadas , vasos y ganglios linfáticos. Corresponde a lo que anatómicamente son dos compar t imentos : el anterior y el superior.

• Medio ( inferoposterior al anterior) : cont iene corazón y per icard io , tráquea, h i l ios pulmonares, algunos ganglios linfáticos y los nervios frénico y vago).

• Posterior (márgenes vertebrales): cont iene esófago, aorta descendente, vena ácigos y hemiácigos, conduc to torácico, gangl ios linfáticos, nerv io vago y cadena simpática.

17.1. Masa mediastínica

Los tumores más frecuentes, cons iderando su frecuencia g lobal (adultos y niños), son los neurogénicos (MIR 01 -0 2 , 35) (Figura 59). Según aparezca en compar t imen to anterior, med io o posterior, hay que pensar en d is t in tas etiologías (Tabla 24) (MIR 05-06, 260) .

Es característica de las masas del me diast ino la f recuencia con que se asocian a síndromes generales.

Así, por e j emp lo , el t i m o m a se asocia a miastenia gravis, a aplasia pura de la

Aorta Diafragma

Figura 58. División anatómica del med ias t ino

8 8

Neumología y cirugía torácica ^ f "

serie roja y a h ipogammag lobu l i nemia (MIR 08-09, 45) ; algunos t u m o

res germinales a g inecomast ia ; el f eoc romoc i toma y gang l ioneuroma

a hipertensión; el adenoma parat i ro ideo y el l in foma a h iperca lcemia .

Q R E C U E R D A El síndrome paraneoplásico más f recuente asoc iado a t i m o m a es la miasten ia gravis.

Figura 59. Radiografía posteroanter ior y lateral de un pac iente con un t u m o r neurogénico del med ias t ino poster ior

Diagnóstico

La TC y la RM son las técnicas de imagen más sensibles (Figuras 60 y 61).

Figura 60. TC de masa mediastínica (corte axial)

COMPARTIMENTO MASA CARACTERÍST ICAS

Anterior

• T imo

• La más f recuente del c o m p a r t i m e n t o • Asociaciones:

- Cushing - Aplasia pura serie roja - Miastenia gravis - A g a m m a g l o b u l i n e m i a

Anterior • Tiroides

Anterior

• Teratoma y otros tumores de células germina les • Calcif icaciones en la masa • Asociación: g inecomast ia , h ipog lucemia , t i rotoxicosls

Anterior

• L in foma • Asociación: h iperca lcemia

Medio

• Quistes de desarrol lo: - Pericárdicos - Broncógenos

• Los más frecuentes del c o m p a r t i m e n t o

Medio • L in foma

Medio

• Hernia de Morgagn i • Localización más f recuente : ángulo cardiofrénico derecho

• De nerv ios periféricos: neu ro f i b roma • De los gang l ios simpáticos:

Posterior

- Gang l ioneuroma - Neurob las toma

• De los paragangl los : - Paragangl ioma - Feocromoc i toma

• Todos ellos son tumores neurógenos • Los más frecuentes del c o m p a r t i m e n t o

Posterior • L in foma Posterior

• Esófago • Quistes entéricos • Otros:

- Pseudoquiste pancreático - Hernia de Bochdaleck - Men ingoce le - Hematopoyes is ex t ramedu la r

Tabla 24. Masas mediastínicas

8 9


R E C U E R D A Masa en med ias t i no anter ior c o n ca l c i o en su in ter ior : te ra toma.

En los t imomas es de especial interés la cirugía, ya que el c r i t e r io f undamen ta l de ma l i gn idad de estos tumores v iene dado por su ca pac idad de invasión loca l , que se evalúa durante el p r o p i o acto q u i rúrgico.

R E C U E R D A En los t i m o m a s , "es me jo r el o j o del c i r u j a n o que el o j o del patólogo", pues aun en los invasivos, la apar ienc ia histológica es de b e n i g n i d a d .

En ocasiones, en los pacientes que presentan una miastenia gravis, se realiza timectomía, pese a no estar aumentado de tamaño. Siempre que el paciente presente un t i m o m a asociado, está indicada su resección por el riesgo de agresión loca l . Cuando no existe t i m o m a , pero existe miastenia gravis, se indica la cirugía en las formas de miastenia general izada en pacientes con edades comprend idas entre la pubertad y los 55 años.

17.2. Infecciones

Mediastinitis aguda

Lo más frecuente es que sea una complicación postquirúrgica o bien se deba a una rotura esofágica. La rotura esofágica, a su vez, puede ser espontánea tras un vómito (síndrome de Boerhaave) o por t raumat ismo o instrumentación (esofagoscopia la más frecuente (MIR 99-00F, 34), y también sondas, balones, dilatadores... ) . La mediastinit is hemorrágica es una rara complicación del ca rbunco .

El diagnóstico de f in i t i vo se suele realizar con técnicas invasivas, pues las muestras obtenidas por PAAF únicamente aportan una aprox ima ción citológica.

Así, los tumores benignos se suelen diagnosticar en la pieza obten ida de una cirugía con intención curat iva, sin necesidad de diagnóstico histológico prev io a la intervención.

Ante la sospecha de mal ign idad, se realiza cirugía con intención diagnóstica con toma de biopsias. El abordaje diagnóstico de las masas de mediast ino anterior se realizará por mediastinotomía; el de las masas de mediast ino medio requerirá mediastinoscopia, y las masas situadas en el mediast ino posterior se evaluarán por v ideotoracoscopia. Si la sospecha es que se trata de un tumor metastásico, puede intentarse la PAAF para conf i rmar lo . Un dato radiológico de interés es la tendencia del teratoma a calcificarse.

Q R E C U E R D A Las cua t ro T de las masas mediastínicas anter iores: T i ro ides , T i m o m a , Te ra toma y Te r r ib l e l i n f o m a .

Tratamiento

El t ratamiento de elección de las masas mediastínicas es la extirpación quirúrgica, a excepción de los l infomas, germinomas y ca rc inoma me-diastínico (radioterapia y/o qu imioterap ia ) .

La cl ínica t iene un i n i c i o b rusco con f iebre , t aqu i ca rd i a , t aqu ipnea , enf isema subcutáneo y s igno de H a m m a n en la auscultación ( c ru j ido sincrónico con el la t ido cardíaco en decúbito lateral i zqu ie rdo ) .

El t ra tamiento consiste en el drenaje quirúrgico inmedia to , reposo d i gestivo y antibióticos, que si se hace en las primeras 24 horas, reduce la mor ta l idad del 7 5 % al 2 5 % .

Mediastinitis crónica

Puede ser una mediast init is granulomatosa que progresa hacia mediast ini t is f ibrosante o un proceso de fibrosis in ic ia l asociada a distintas etiologías (Tabla 25) .

TIPO ETIOLOGÍA CLÍNICA TRATAMIENTO

Mediastinitis granulomatosa

• Histoplasmosis • Tuberculosis

Asintomática \

\ Ningún t r a t amien to ,

\ médico o quirúrgico, se ha mos t rado eficaz

Fibrosis mediastínica

• Fármacos (metisergida)

• Silicosis • Sífilis • Radiación • Tumores

ma l ignos

\

Síndrome de cava super ior

Ningún t r a t amien to ,

\ médico o quirúrgico, se ha mos t rado eficaz

Tabla 25. Mediastinitis crónica

9 0


17.3. Neumomediastino

Se produce por rotura de alveolos o bullas al interst ic io mediastínico o por lesión de la vía aérea pr inc ipa l o del esófago a su paso por esta estructura anatómica.

El s igno de H a m m a n (auscultación de un c r u j i d o sincrónico c o n el la t ido cardíaco) es típico, así c o m o el enf isema subcutáneo en yu-gulum. Suele ser asintomático. Se reabsorbe antes si se somete al pac iente a respiración con una F i 0 2 e levada. Si p r o d u c e compresión, se evacúa con aspiración o varias agujas hipodérmicas supraester-nales.

Mujer de 38 años, asintomática, a quien, en la primera radiografía rutinaria laboral que se le practica, se le descubre la existencia de una imagen tumoral en mediastino anterior, bien delimitada, de 15 cm de diámetro mayor. En la tomografía se observa que la masa tumoral tiene distintas densidades, con zonas diseminadas de calcificación. El diagnóstico más probable es:


1) Neuroblastoma. 2) Teratoma. 3) Quiste pericárdico. 4) Quiste broncogénico. 5) Mesotelioma.

RC:2

91


18. ENFERMEDADES DEL DIAFRAGMA

r

Aspectos esenciales

Tema marginal. Con el estudio de los aspectos esenciales puede ser suficiente.

r j j La causa más f recuente de parálisis un i la tera l es la infiltración del frénico por un t u m o r , por lo común, cáncer de pulmón.

[~2"[ La causa más común de parálisis b i la tera l es la lesión de médula cerv i ca l (por e n c i m a de C4) .

CJJ Una capac idad v i ta l n o r m a l , sobre t o d o en decúbito sup ino , descarta parálisis frénica cl ínicamente s i gn i f i ca t i va .

f J J El diagnóstico se establece por rad ioscop ia .

18.1. Parálisis del diafragma

Parálisis unilateral

Se sospecha al encontrar un hemid ia f ragma elevado en la radiografía de tórax posteroanterior. El diagnóstico se conf i rma mediante radioscopia dinámica con la "prueba del o l fa teo" , que objet iva cómo el diafragma, durante la inspiración, o no se mueve o asciende (mov imien to paradójico). Genera lmente no produce síntomas.

La causa más frecuente es la infiltración del nerv io frénico por una neoplasia mal igna (la más habitual es el cáncer de pulmón), pero también puede ser idiopática o a veces por lesión del nerv io frénico durante un acto quirúrgico.

Parálisis bilateral

Las causas más frecuentes son las lesiones medulares altas y los traumat ismos torácicos.

También la or ig inan la esclerosis múltiple y enfermedades musculares. Tienen intensa disnea, que empeora al adoptar el decúbito. La CV está d i sminu ida , sobre todo en decúbito supino, y hay hipercapnia . El t ra tamiento es la ventilación mecánica no invasiva, y si el nerv io frénico está intacto, el marcapasos diafragmático.

18.2. Hernias diafragmáticas ( F igura 62)

Hernia de Bochdalek

P regun tas

- MIR 05-06, 238 Se loca l iza en la zona posterolateral del tórax, con más frecuencia en el lado izqu ierdo . Ocur re más habitual-mente en lactantes. Puede contener grasa el po lo renal superior o el bazo.

92


Hernia de Morgagni

Se local iza en la zona anterior del tórax, generalmente c o m o una masa que ocupa el ángulo cardiofrénico derecho. Ocur re con mayor frecuencia en adultos obesos. Puede contener grasa ep ip lo ica , intest ino, estómago o hígado.

El diagnóstico de las hernias del diafragma se realiza con la TC del tórax o con radiología con contraste. Cuando son sintomáticas se deben intervenir .

La eventración del diafragma consiste en una elevación del hemidia-fragma por un desarrol lo i ncomple to del músculo o por atrofia loca l i zada que predomina en adultos obesos y es asintomática.

Hiato esofágico Agujero de Morgagni

Agujero de Bochdalek

Figura 62. T ipos de hernias diafragmáticas (MIR 05-06,238)

93


19. NEOPLASIAS PULMONARES

MIR Tema fundamental. Es imprescindible conocer muy bien la clasificación TNM. Es el aspecto más preguntado y dicta el tratamiento. Los aspectos esenciales habrán de guiar en los datos clínicos que se deben conocer. No hay que olvidar la valoración preoperatoria y el tratamiento.

Aspectos esenciales

[~¡~| El a d e n o c a r c i n o m a es el t i p o histológico más f recuente .

[~2~) La causa más hab i tua l de síndrome de Pancoast es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e .

ÍJ~J El c a r c i n o m a microcítico es la causa más f recuente de síndrome de vena cava super ior .

[~4~| La h ipe r ca l c em ia es un síndrome paraneoplásico p r o d u c i d o por el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e .

[~5~j El c a r c i n o m a microcítico es la va r iedad que más síndromes paraneoplásicos p roduce . Destacan el S I A D H (h iponat remia ) y el síndrome de Cush ing .

19.1.Tumores malignos

Generalidades

Aunque las metástasis pulmonares de tumores de otras local izac iones son muy frecuentes, el pulmón es uno de los pocos órganos en que son más habituales los tumores pr imar ios que los metastásicos. Más del 9 0 % de las neoplasias pulmonares pr imarias son tumores mal ignos.


(JJ P r egun tas

• MIR 09-57

• MIR 08-•MIR 07--MIR 05-- MIR 04-- MIR 03-- MIR 02--MIR 01-• MIR 00-41

• MIR 00-• MIR 99-- MIR 99-- MIR 98--MIR 98-• MIR 97-

10, 13, 14, 15, 53,

09, 19, 43, 51 08, 39, 47, 50, 257 06, 46, 49 05, 49, 51 04, 226, 229 03, 167, 253 02, 33, 34, 149 01 , 30, 31 , 32, 35,

01 F, 30, 34 00, 60, 64 00F, 27, 252 99, 15 99F, 36, 38, 39 98, 1 50, 156, 158

Existen cuatro variedades histológicas fundamentales de tumores mal ignos, que son el ca rc inoma ep ide rmo ide (escamoso, espinocelular ) ; el ca rc inoma anaplásico de células pequeñas (de células en grano de avena, oat celí) o microcítico; el adenocarc inoma (que inc luye el bronqu io loa lveo la r , que se or ig ina en los septos alveolares) y el ca rc inoma anaplásico de células grandes. El t ipo histológico más frecuente en España es el adenocarc inoma, mientras que el de peor pronóstico es el microcítico. Es fundamenta l la diferenciación entre el ca rc inoma de células pequeñas (CCP) y los otros tres subtipos, que componen el g rupo de carc inomas no de células pequeñas (CNCP), ya que imp l i ca una act i tud terapéutica diferente (MIR 97-98, 158). El ep ide rmo ide es el que con más frecuencia se cavita (más del 2 0 % ) , y el de células grandes también lo hace con as iduidad (cercano al 2 0 % ) .

R E C U E R D A El c a r c i n o m a microcítico es el más agresivo, el más qu im iosens ib l e y el de peor pronóstico.

Etiología

El cáncer de pulmón es el segundo tumor mal igno más frecuente (superado en el hombre por el cáncer de próstata y en la mujer por el de mama), sin embargo, es la pr imera causa de muerte por tumores malignos, tanto en el hom-

9 4


bre c o m o en la mujer. A pesar de los grandes avances en el diagnóstico y tratamiento, la supervivencia a los c inco años sólo alcanza el 1 2 - 1 5 % .

Existe una clara relación entre el consumo de tabaco, sobre todo de cigarri l los, y el cáncer de pulmón. Esta asociación se observa en el 9 0 % de los pacientes. Algunos contaminantes ambientales, c o m o el asbesto o el radón, son también factores de riesgo para desarrollar una neoplasia pu lmonar , y además potencian el efecto carcinogénico del tabaco. El riesgo relativo aumenta más de diez veces en los fumadores activos y 1,5 veces en los que durante años son "fumadores pasivos". Hay clara relación entre el riesgo de aparición y la tasa de morta l idad por carc i noma pu lmonar con la cant idad total de cigarri l los fumados. Al dejar de fumar, d isminuye el riesgo, y a los qu ince años, se aproxima al de los no fumadores, aunque nunca llega a ser igual al de un no fumador.

Presenta su máxima inc idenc ia entre los 55 y 65 años, es más frecuente en hombres, aunque la inc idenc ia en mujeres ha aumentado de manera considerable.

El adenocarc inoma es el más habitual en pacientes jóvenes (< 45 años), en mujeres o en aquel los que nunca han fumado . Este tumor puede asentar sobre zonas cicatr izales, por e j emp lo , tuberculosas, y t iene más tendencia que el resto de los CNCP a diseminarse por vía sanguínea (si b ien el que más lo hace es el oat ce/7).

No existe una patrón de herencia mende l iano en el cáncer de pulmón, aunque se ha observado una inc idencia superior en aquellos pacientes con capacidad para induc i r la enz ima P-450. Las células tumorales presentan lesiones genéticas adquir idas que inducen la activación de onco-genes (myc para el oaf cell, ras para el adenocarcinoma.. . ) e inhibición de antioncogenes (p53, rb, etc.). La alteración genética más frecuente es la mutación del p-53, mientras que el c romosoma que con mayor frecuencia se encuentra alterado es el 3p. También parece haber un incremento de riesgo en pacientes con EPOC y fibrosis pu lmonar idiopática.

Clínica

El cáncer de pulmón puede permanecer silente durante meses, por lo que, en el momen to del diagnóstico, sólo la quinta parte se encuentra en un estadio loca l izado.

Tanto la clínica c o m o la radiografía de tórax dependen de la loca l iza ción del tumor , por lo que se d i v iden

en carc inomas centrales (Figura 63) o proximales (visibles

mediante broncoscopia ) y periféricos. El ep ider

mo ide y anaplásico de células peque ñas suelen aparecer c o m o una masa en grandes bronqu ios (centrales). El adenoca r c inoma y el anaplásico de cé lulas grandes suelen hacer lo c o m o masa periférica, a veces con afectación pleura l (periféricos).

El síntoma más frecuente es la tos. Los tumores centrales pro-ducen au mento de la tos, expectoración hemopto ica (en fumadores mayores de 40 años es indicación de broncoscopia, aunque la radiografía sea normal) (MIR 00-01 , 34). Si es de mayor tamaño, puede originar atelectasia por la obstrucción completa de la luz bronquia l (el carc inoma pu lmonar es la causa más frecuente de atelectasia) y puede infectarse el parénquima distal, produciéndose una neumonit is obstructiva con f iebre y tos product iva , que no se resuelve tota lmente con el tratamiento antibiótico o es recidivante en la misma localización (MIR 98-99F, 36). A veces, hay disnea, sibilancias y estridor.

Los tumores periféricos generalmente no dan síntomas hasta fases avanzadas, en que pueden produc i r do lor por afectación de la pleura o la pared costal y derrame pleural ma l igno (el que lo hace con más frecuencia es el adenocarc inoma) (MIR 0 0 - 0 1 , 31). Con cierta f recuencia suponen un hal lazgo en una radiografía, c o m o un nodu lo pu lmonar sol i tar io. El ca rc inoma bronqu io loa lveo la r t iende a diseminarse por vía b ronqu ia l , por lo que puede presentarse c o m o masa periférica única o múltiple o c o m o un inf i l t rado alveolar di fuso. Dada su localización en la zona en que se produce el in te rcambio gaseoso or ig ina disnea e h ipoxemia , con producción de esputo abundante .

R E C U E R D A En presencia de de r rame p l eu ra l , la histología más p ro bab l e es a d e n o c a r c i n o m a ( tumor periférico).

Por invasión de estructuras adyacentes o adenopatías regionales, puede produc i r obstrucción traqueal , disfagia por compresión del esófago, disfonía por lesión del nervio laríngeo recurrente (MIR 08-09, 19), parálisis del frénico que produce elevación hemidiafragmática, síndrome de la vena cava superior (siendo la causa más frecuente el ca rc inoma pu lmonar , especia lmente el oat cell) (MIR 09-10, 57 ; MIR 05-06, 46 ; MIR 99-00, 64 ; MIR 98-99F, 39 ; MIR 97-98, 1 50), invasión del pericard i o con taponamien to cardíaco, etc.

El síndrome de Pancoast (MIR 07-08, 4 7 ; MIR 98-99, 15 ) se produce por c rec imiento local de un tumor del vértice pu lmonar que penetra fácilmente en el canal neural y destruye las raíces nerviosas octava cervical y pr imera y segunda torácicas (Figura 64).

Figura 63 . Imagen endoscópica de una neoplasia p u l m o n a r central

Síndrome de Horner por afectación del simpático cervical (ganglio estrellado)

• Miosis • Ptosis • Enoftalmos • Anhldrosis facial

¡psilateral

Erosión de las primeras costillas

Dolor en cara cubital de brazo y antebrazo (afectación del plexo braquial)

Figura 64 .Tumor de Pancoast

95


Su causa más frecuente es el cáncer de pulmón, especia lmente el ep i dermoide . Cursa con do lor en el hombro , i r radiado por todo el borde cubi ta l del brazo. A menudo , coexiste con afectación del simpático cervical (gangl io estrellado), p roduc i endo el síndrome de Claude-Ber-nard-Horner (Figura 65), consistente en miosis, ptosis, enofta lmos y, en ocasiones, anhidrosis ipsilateral de la cara.

Figura 65. Síndrome de Horner ( t umor de Pancoast)

La diseminación linfática p roduce adenopatías regionales cuya evaluación es fundamenta l para establecer el estadio, y a veces or ig ina una l infangit is pu lmonar carc inomatosa con disnea y un patrón intersticial en la radiografía de tórax.

Las metástasis hematógenas son muy frecuentes y pueden afectar a casi cua lqu ier órgano, pero sobre todo aparecen en hígado, cerebro, hueso, médula ósea y suprarrenales, p roduc i endo clínica en esas loca l izac io nes (déficit neurológicos, fracturas patológicas, colestasis disociada, reacción leucoeritroblástica, etc.). Es excepc iona l la diseminación he-matógena al pulmón contralateral .

Los síndromes paraneoplásicos son frecuentes. Los tumores que más los p roducen son los microcíticos (las células t ienen granulos neurose-cretores, pues der ivan de las células de Kulchitsky del sistema A P U D bronqu ia l ) .

Un terc io de los pacientes presentan síndrome const i tuc iona l , con astenia, anorexia, pérdida de peso e inc luso inmunodepresión. Puede haber h iperca lcemia e h ipofosfatemia por secreción de un péptido PTH-Mce (carc inoma ep idermoide) (MIR 97-98, 156), h iponat remia por secreción inadecuada de A D H o del péptido natriurético atrial (sobre todo , el oat cell) (MIR 07-08, 39) o h ipopotasemia por secreción ectó-pica de ACTH (sobre todo, el microcítico) (MIR 08-09, 51).

Aparecen acropaquias (dedos en pa l i l lo de tambor) en el 3 0 % de los casos de cualquier t ipo histológico, aunque más en el de no células pequeñas (MIR 09-10, 53). A veces, generalmente en adenocarc inomas, hay osteoartropatía hipertrófica, que consiste en periostitis en huesos largos con dolor y tumefacción; con frecuencia se asocia a acropaquias.

Puede aparecer el síndrome miasténico de Eaton-Lambert y la ceguera r e t i n i ana , asoc iados p re f e ren temen te al microcít ico. La g i ne comas t i a se asocia al anaplásico de células grandes . M e n o s f r e c u e n t e m e n t e se observan ot ros síndromes c o m o neuropatías p e

riféricas, d e r m a t o p o l i m i o s i t i s , degeneración cerebe losa subaguda o disfunción co r t i c a l (más f r e cuen te en el oat cell), la t r o m b o f l e b i t i s m ig ra to r i a (síndrome de Trousseau) , endoca rd i t i s aséptica trombót ica ( endoca rd i t i s marántica), C I D , a n e m i a normocítica normocró-m i c a , e r i t ema gyratum repens, acantos is nigricans y g l o m e r u l o n e -fr i t i s m e m b r a n o s a .

Diagnóstico

Requiere confirmación histológica. Genera lmente , la muestra se o b t iene med ian te b roncoscop i a y realización de b iops ia b r o n q u i a l , si es cent ra l , o t r ansbronqu ia l en los periféricos (MIR 98-99F, 38) .

Una vez d i agnos t i cado , es f undamen ta l de te rmina r la localización y el grado de extensión del t u m o r (estadificación), así c o m o la va lo ra ción de la o p e r a b i l i d a d en los pacientes po t enc i a lmen te resecables (MIR 09-10 , 13; MIR 09-10, 14 ; MIR 09-10 , 15) .

Estadificación

La estadificación del cáncer de pulmón es una forma de clasificación que permite conocer el grado de extensión tumora l y las opc iones terapéuticas disponibles en cada estadio.

Carcinoma microcítico (CCP)

La clasificación más ut i l izada diferencia dos estadios tumorales depend iendo de si existe o no afectación extratorácica (últimamente se recomienda ut i l izar también la clasificación T N M ) . • Enfermedad localizada. Indica que la enfermedad está conf inada

a un hemitórax y a sus gangl ios regionales (campo to lerable de radioterapia torácica). Comprende la enfermedad conf inada a un hemitórax ( inc lu idos ganglios linfáticos mediastínicos contralaterales), afectación del nerv io recurrente y obstrucción de la cava superior.

• Enfermedad avanzada. No abarcable por la radioterapia (supera los límites anteriores), es la fo rma más frecuente de presentación.

Carcinoma no de células pequeñas (CNCP)

La estadificación se realiza según el sistema internacional T N M (Tabla 26).

Conv iene reseñar algunos datos de esta clasificación:

• La afectación del per icard io parietal se considera T3, pero la del líquido pericárdico o per icard io visceral es M1 a. El derrame pleural ma l igno se considera M1 a. La afectación del nervio frénico y el síndrome de Pancoast se cons i deran T3.

• La afectación del nerv io recurrente, síndrome de cava superior, compresión de la tráquea o esófago se considera T4, salvo que el tumor sea periférico y sin relación con estos síntomas.

• Si existen nodulos tumorales en el mismo lóbulo que el tumor pr ima rio, se considera T3, si están en el mismo pulmón pero en dist into lóbu lo se considera T4, y si están en el otro pulmón se considera M1 a.

Según lo anterior, se habla de diversos estadios tumorales (Tabla 27) (MIR 05-06, 4 9 ; MIR 04-05, 4 9 ; MIR 02-03, 253 ; MIR 01-02, 3 4 ; MIR 00-01 , 35; MIR 00-01F, 30).

9 6


T: tumor pr imar io

N: gangl ios reg iona les

M: metástasis a d is tanc ia

Tx. Tumor pr imar io que no puede ser evaluado, o t u m o r p robado por la presencia de células mal ignas en esputo o aspirado bronqu ia l , sin que el t u m o r sea visible por imagen ni por broncoscopia

TO. Sin evidencia de t u m o r pr imar io Tis. Carcinoma in situ T I . T u m o r < 3 cm de diámetro mayor, rodeado por pulmón

sano o pleura visceral, sin evidencia broncoscópica de invasión más prox imal que el b r o n q u i o lobar (es decir, no hay afectación del b r o n q u i o pr incipal ) . Se subdiv ide en: - T í a : t u m o r < 2 cm de diámetro mayor 1 1 1

- T I b: t u m o r > 2 cm pero < 3 cm de diámetro mayor T2. Tumor > 3 cm pero < 7 cm de diámetro mayor, o t u m o r

con cualquiera de los siguientes datos: - Afectación del b r o n q u i o pr incipal a más de 2 cm de

la carina t raqueal - Invasión de la pleura visceral - Atelectasia o neumonía obstruct iva que se ext ienda

hasta la reglón hillar, pero no de t o d o el pulmón. Se subdiv ide en: - T2a : t u m o r > 3 cm pero < 5 cm de diámetro mayor - T2b : t u m o r > 5 cm pero < 7 cm de diámetro mayor

T3. Cualquiera de las siguientes características: - Tumor > 7 cm de diámetro mayor - Invasión directa de cualquiera de las siguientes

estructuras: pared torácica ( Inc luyendo t u m o r del ulcus superior) , d iaf ragma, nerv io frénico, pleura mediastínica, per icardio parietal

- Tumor en b ronqu io pr inc ipa l a menos de 2 cm de la carina t raqueal , sin llegar a invadir la

- Neumonía obst ruct iva o atelectasia de t o d o el pulmón

- Presencia de nódulo(s) tumoral (es) separado(s) del t u m o r pr imar io pero en el m i s m o lóbulo que éste

T4. Tumor de cualquier tamaño que cumpla a lguna de las s iguientes características: - Invasión de cualquiera de lo s iguiente: mediast ino ,

grandes vasos, corazón, nerv io recurrente, tráquea, carina t raqueal , esófago, cuerpo vertebra l

- Presencia de nódulo(s) tumoral (es) separados del t u m o r pr imar io , en el m i smo pulmón que éste pero en d i ferente lóbulo

Nx. No puede evaluarse la existencia de metástasis gang l ionares regionales

NO. Ausencia de metástasis gangl ionares regionales NI . Metástasis en gangl ios per ibronquia les o hiliares

homolatera les (se inc luye la afectación por extensión directa)

N2. Metástasis en gangl ios mediastínicos homolatera les y/o subcarinales

N3. Metástasis en gangl ios contralaterales (hiliares o mediastínicos), o b ien en gangl ios escalenos o supraclavlculares (homolatera les o contralaterales)

Mx. No puede evaluarse la presencia de metástasis a distancia

MO. Ausencia de metástasis a distancia M I . Presencia de metástasis a distancia. Se subd iv ide en :

- M í a : cualquiera de las siguientes: - Presencia de nódulo(s) tumoral (es) en el pulmón

contralateral al t u m o r pr imar io - Presencia de nodu los pleurales tumora les - Existencia de derrame pleural o pericardios

ma l i gno 1 2 1

- M1 b: metástasis a distancia

(1 ] Se clasifica también comoTI el infrecuente tumor superficial de cualquier tamaño con el componente invasivo limitado a la pared bronquial, aunque se extienda proximalmente al bronquio principal

[2] La mayoría de los derrames pleurales o pericárdicos que aparecen en un paciente con cáncer de pulmón se deben a éste. Sin embargo, hay algunos pacientes en los que se puede excluir que el derrame esté relacionado con el tumor y, por tanto, ser considerados MO: para ello es necesario que el derrame no sea hemático, ni un exudado y que múltiples estudios citopatológicos del liquido pleural (o pericárdico) hayan sido negativos, además del juicio clínico

Tabla 26. Clasificación TNM para el CNCP

Carc inoma oculto Tx NO MO

Estad io 0 Tis NO MO

Estad io la Tla-b NO MO

Estad io Ib T2a NO MO

Estad io Ha T1a-b,T2a N1 MO

Estad io Ha T2b NO MO

Estad io Hb T2b N1 MO

Estad io Hb T3 NO MO

T1-2 N2 MO

Estad io Illa T3 N1-2 MO

T4 N0-1 MO

Es tad io ll lb T4 N2 MO

Es tad io ll lb Cualqu IerT N3 MO

Estad io IV Cua lqu ie rT Cualquier N M la-b

Tabla 27. Estadios tumorales del CNCP

Métodos de estadificación

Evaluación de la extensión tumoral en el carcinoma no microcítico

• Evaluación de la extensión tumoral intratorácica.

- T C de tórax y abdomen superior: permite evaluar la extensión

mediastínica, p leura l , a la pared torácica y la existencia de ade

nopatías mediastínicas patológicas (diámetro > 1 cm), así c o m o

la afectación abdomina l .

- Resonancia magnética nuclear: es superior a la TC en la va lo

ración de la afectación vascular mediastínica (vena cava supe

rior, arterias pu lmonares y corazón), y en la evaluación de los

tumores apicales (Pancoast) al permi t i r una mejor delimitación

de la afectación de la arteria subclavia, p lexo braquia l y canal

medular .

- Tomografía por emisión de positrones (PET): se fundamenta en

que la ac t i v idad metabólica de las células tumora les es superior

a la de las células normales, lo que se ev idenc ia con la u t i

lización de un metabo l i to marcado con un isótopo rad iact ivo

(18F-f luorodesoxiglucosa) . Es más sensible y más específica que

la TC convenc iona l para la detección de adenopatías tumora les

¡ntratorácicas, sin embargo , los hal lazgos requieren con f i rma

ción citohistológica s iempre que sean relevantes para la estadi

ficación.

- Técnicas de biopsia: la confirmación histológica de la afectación

gangl ionar requiere el uso de alguna de las siguientes técnicas:

> Mediastinoscopia. Clásicamente se ha cons iderado la técnica

de elección en la evaluación de las adenopatías mediastíni

cas. Permite un fácil acceso a las adenopatías paratraqueales

derechas y t raqueobronquia les proximales . Se int roduce el

mediast inoscopio a través de una incisión en yugulum ester

nal hasta región pretraqueal , explorándose las cadenas gan

glionares paratraqueales y subcarínica (MIR 08-09, 4 3 ; MIR

03-04, 229) . Las compl i cac iones más graves son la hemorra

gia (que puede requerir esternotomía o toracotomía inmed ia

tas) y la mediast init is , pero las más frecuentes son la parálisis

del nerv io recurrente izqu ie rdo y la infección de la herida

quirúrgica.

> Mediastinotomía. A través de una incisión paraesternal con

resección del segundo y/o tercer cartílago costal izqu ierdo,

se accede a las cadenas preaórticas y de la ventana aorto-

pu lmonar (inaccesibles al mediast inoscopio) . Se debe tener

especial cu idado (al igual que en las pericardiocentesis) de

97


no lesionar la arteria mamar ia interna. El resto de c o m p l i c a ciones son similares a las de la mediast inoscopia. Se indica en carc inomas del lóbulo superior i zqu ie rdo (ya que t iene un drenaje linfático comp lementa r i o al h i l iar y mediastínico, por lo que a veces da metástasis en la ventana aor topu lmonar ) y en los del b ronqu io pr inc ipa l izqu ierdo .

> Punción-aspiración transbronquial. Se realiza durante la b ron coscopia, permite obtener muestra de los ganglios hiliares, paratraqueales derechos, ventana aor topu lmonar y subcari-nales. La sensibi l idad es cercana al 9 0 % cuando se realiza guiada por ultrasonografía endobronqu ia l , en especial cuan do se complementa con la ultrasonografía por vía digestiva. Su utilización ha provocado una disminución en el número de indicaciones de mediast inoscopia.

> Toracoscopia. Med ian te incisión intercostal e introducción del v ideotoracoscop io , se induce una cámara de neumoto rax (a no ser que el paciente tenga un derrame p leura l , que crea la cámara necesaria para la visualización). Se v isual izan las áreas ganglionares paratraqueales derechas, ao r t opu lmo nar, paraesofágica y del l igamento pu lmonar , y se observa la relación de la neoplasia con las distintas estructuras de la cav idad torácica. Las pr incipales compl i cac iones son la fuga aérea pro longada a través de los drenajes y la hemorragia. Su uso aún no está muy extendido, aunque podría ser útil para valorar la extensión pleural de la neoplasia.

• Evaluación de la extensión tumoral extratorácica. En el momen to del diagnóstico, la mi tad de los pacientes con cáncer de pulmón presentan metástasis. Su búsqueda va a depender de los datos encontrados en la anamnesis, exploración física y exp lo rac io nes complementar ias . Se deben buscar metástasis cerebrales (mediante RM o TC) s iempre que el paciente tenga síntomas o signos neurológicos o bien se trate de un ca rc inoma microcítico ( 1 0 - 1 5 % de metástasis cerebrales asintomáticas). Los cortes abdominales de la TC permiten evaluar la presencia de metástasis suprarrenales (que suelen ser asintomáticas). Hay que descartar metástasis hepáticas (TC, ecografía abdomina l ) s iempre que exista hepatomegal ia o a l teración de las enzimas hepáticas. La existencia de do lor óseo, h i perca lcemia o elevación de la fosfatasa a lcal ina obl iga a estudiar la existencia de metástasis óseas (gammagrafía ósea). Es posib le que la PET reemplace a todas las técnicas que evalúan la existencia de metástasis (excepto para el estudio del cerebro), y hay que realizarla también en todo paciente que va a ser somet ido a un t ratamiento potenc ia lmente curat ivo. En general , se requiere confirmación cito-histológica de las metástasis s iempre que cond i c ionen la estadif icación y el t ratamiento.

Evaluación de la extensión tumoral en el carcinoma microcítico

Dada la gran capac idad de diseminación de este t ipo histológico, el estudio de extensión debe inc lu i r TC torácica y abdomina l , RM (o TC) cerebral y PET.

Detección precoz Los estudios real izados en los años setenta empleando radiografías y citologías de esputo seriadas no cons iguieron reducir la mor ta l idad por cáncer, de ahí que no se consideren indicados c o m o método de c r i bado pob lac iona l . Trabajos más recientes con TC han demostrado de tectar tumores en estadios precoces, y uno de ellos consiguió una tasa de curación del 9 0 % en los tumores así diagnost icados; la ausencia de un grupo contro l imp ide , por el momen to , considerar la TC c o m o un método de c r ibado general izado.

Tratamiento Ante todo, hay que resaltar la importancia de la prevención. Dejar de f u mar y, sobre todo, evitar el in ic io del hábito tabáquico debe ser la act i tud prioritaria en la lucha contra esta enfermedad. Una vez instaurado, el tratamiento depende del t ipo histológico y el estadio en que se encuentre.

Carcinoma no microcítico

El mejor tratamiento es la cirugía, pues presenta menor inc idencia de compl icac iones que la radioterapia, aunque ésta también es eficaz. La quimioterapia es sólo moderadamente útil. La cirugía será posible s iempre que el tumor sea resecable y el paciente sea operable, por tanto, es fundamental realizar un estudio de resecabil idad y otro de operabi l idad.

La resecabilidad hace referencia a la posibi l idad de que el tumor sea oncológicamente resecado, es decir, que el c i rujano sea capaz de extirpar todo el tej ido tumora l . La resecabilidad depende de la estadificación T N M .

La operab i l idad se refiere a la situación func iona l y fisiológica del pa ciente que le hará tolerar la cirugía, de jando suficiente parénquima sano para mantener un adecuado in tercambio gaseoso.

Según el estadio en el que se encuentre el paciente, el t ra tamiento variará según se expone a continuación.

Carcioma ¡n situ

Se puede realizar una resección conservadora. Otra pos ib i l idad es a d m i nistrar al paciente hematoporf i r ina intravenosa, que se fi ja a la lesión, y luego realizar, mediante broncoscopia, fototerapia en la zona afectada. • Estadios I y II. El t ratamiento de elección es la resección quirúrgi

ca con intención curativa (MIR 99-00, 60). La técnica quirúrgica de elección es la lobectomía (si no es posible se debe plantear la neu-monectomía) asociada a linfadenectomía mediastínica. En casos de tumores en lóbulo medio o lóbulo inferior derechos, se puede real i zar resección con junta de ambos. Excepcionalmente puede real izarse cirugía muy conservadora (segmentectomía o resección atípica) en pacientes con limitación func iona l que no toleren una cirugía estándar. Se necesita realizar una linfadenectomía mediastínica que inc luya seis ganglios o más y que no estén afectados para considerar que el estadio es NO (MIR 00-01 , 41) . En el estadio II se debe asociar la qu imioterap ia adyuvante (postquirúrgica) basada en un der ivado del p lat ino, ya que ha demostrado un aumento signif icat ivo de supervivencia (4-15%) , pero no existen datos concluyentes que permi tan recomendar la en el estadio Ib. En aquellos pacientes que no toleren la cirugía (inoperables), la radioterapia en dosis curativas es una buena opción terapéutica (MIR 07-08, 257) .

Tumor de Pancoast

En la actua l idad el t ra tamiento de elección para el t umor de Pancoast es la qu imior rad io te rap ia seguida de cirugía (siempre que sea reseca-ble) de tres a seis semanas después (MIR 03-04, 226) . • Estadio lll-A

- T 3 N 1 : el t ra tamiento de elección es la resección quirúrgica seguida de qu imio te rap ia adyuvante.

- T1-3N2: cuando existe afectación tumoral N2, el tratamiento es controvert ido, y debe ser abordado por un equipo mul t id i sc ip l i nar. En la actual idad, la tendencia mayoritaria es la quimioterapia

9 8


neoadyuvante, seguida de cirugía si ha existido respuesta de las adenopatías mediastínicas, o de quimiorradioterapia si no ha exist ido. En aquellos pacientes en los que el N2 se demuestra sólo tras la cirugía (N2 mínimo) se recomienda la quimioterapia adyuvante. - T 4 N 0 - 1 : en esta situación se debe realizar una valoración

ind iv idua l izada de la pos ib i l idad de resección quirúrgica, generalmente tras qu imior rad io te rap ia (MIR 07-08, 50).

• Estadio lll-B. Es un estadio ¡rresecable. El t ratamiento de elección es la asociación de qu imio te rap ia y radioterapia.

• Estadio IV. El tratamiento de elección es la quimioterapia . Se realiza radioterapia paliativa en caso de hemoptisis, síndrome de cava superior, disnea, atelectasia, parálisis de cuerda vocal , taponamiento cardíaco, metástasis cerebrales, metástasis óseas dolorosas, afectación de plexo braquial o compresión medular. En los derrames pleurales malignos se realiza drenaje para paliar la disnea, y en caso de recidiva, pleurodesis (MIR 01-02, 149) o colocación de un catéter tunel izado. El t ra tamiento quimioterápico de pr imera línea se basa en la pol i-qu imio te rap ia , s iempre inc luyendo un der ivado del p la t ino . Recientemente, se ha i nc lu ido en el t ra tamiento : - Inhibidores de la t irosinacinasa (er lot in ib y gef i t in ib ) : inh iben el

EGFR (receptor del factor de c rec imiento epidérmico). Están i n dicados c o m o t ratamiento de segunda línea en el ca rc inoma no microcítico (especialmente útiles en adenocarc inomas de mu je res no fumadoras) y en pr imera línea siempre que exista muta ción del EGFR. Bevacizumab: se trata de un ant icuerpo monoc lona l inh ib idor de la angiogénesis, que bloquea el factor de crec imiento del endo te l io vascular (VEGF). Está ind icado en pr imera línea (asociado a un plat ino) en el carc inoma no microcítico y no ep idermoide .

En algunas ocasiones, pacientes en estadio IV pueden ser c and i datos a cirugía. Los pacientes con metástasis cerebral , pu lmonar o suprarrenal única pueden ser valorados para cirugía s iempre que el tumor p r imar io sea resecable.

Carcinoma microcítico

La base del t ratamiento es la qu imio te rap ia .

La enfermedad limitada se trata con qu imio te rap ia y radioterapia torácica. En los raros casos de estadio I o II sin adenopatías mediastínicas tumorales puede plantearse también el t ratamiento quirúrgico.

La enfermedad extendida se trata con qu imio te rap ia . En caso de metástasis encefálicas se realiza también radioterapia holocranea l .

Tanto en la enfermedad l imi tada c o m o en la extendida está indicada la radioterapia holocraneal profiláctica si tras el t ratamiento se objet iva respuesta comple ta .

Complicaciones postquirúrgicas

Hemorragia

En caso de sangrado por los drenajes torácicos con débito mayor de 200 ml/h durante más de tres horas, o de más de un l i t ro en las p r ime ras 24 horas, se realizará revisión quirúrgica para contro lar el punto hemorrágico.

Hipotensión

Genera lmente es secundaria a la citada hemorragia, a infarto agudo de mioca rd io , al emp leo de sedantes o a taponamiento cardíaco en pacientes en los que se abrió el per icard io durante la intervención.

Trastornos del ritmo cardíaco

En relación con la ansiedad, el dolor , los sedantes, h ipoxemia o la manipulación quirúrgica.

Edema pulmonar

Genera lmente por excesivo aporte de líquidos en el posoperator io .

Atelectasias

A causa de una mala realización de f is ioterapia respiratoria, si el paciente no recibe una analgesia adecuada.

Infección pulmonar o de la herida quirúrgica

Enfisema subcutáneo. Cuando se l imi ta exc lus ivamente a la zona q u i rúrgica, no t iene demasiada impor tanc ia . Conv iene comprobar la permeab i l idad de los drenajes y, en caso necesario, instaurar uno o dos suplementar ios. En ocasiones, el enfisema se acompaña de un empeoramien to súbito, que se caracteriza por disnea y expectoración de líquido serohemático, que traduce la aparición de una fístula en el muñón b ronqu ia l . Esta situación es urgente, y requiere la colocación inmediata de un drenaje endotorácico. El paciente debe colocarse en reposo en decúbito lateral del lado intervenido (para evitar la aspiración al pulmón contralateral del líquido de la cav idad pleural ) . Si la fístula aparece antes del tercer día de posoperator io, se asume que se trata de una dehiscencia de suturas y se procede a la reintervención y sutura de la misma. Sin e m bargo, si han pasado más de tres días, el cierre de la fístula no ofrece buenos resultados (porque ya se ha fo rmado te j ido de granulación y aparecerá una nueva dehiscencia) , s iendo de elección la realización de una toracostomía para drenaje del líquido pleural y cura de la zona de la dehiscencia. En revisiones posteriores, si se comprueba que la fístula se ha cerrado, también se puede cerrar la toracostomía y/o realizar una toracoplast ia. El enfisema subcutáneo en un paciente posoperado no es importante por sí mismo, sino por ser la traducción de lo que ocurre a nivel bronquia l . Una vez resuelta la situación causal, el enfisema desaparece progresivamente y sin compl icac iones. Tan sólo en enfisemas muy importantes, que afecten al terr i tor io facial , se realizará una incisión cutánea cervical para la expresión manual del aire, o bien se colocarán múltiples agujas hipodérmicas en los tejidos enfisematosos.

Estudio de operabilidad

Los cr i ter ios de i nope r ab i l i d ad aparecen ref le jados en la Tab la 2 8 . Si existe en fe rmedad p u l m o n a r c o n c o m i t a n t e se va lo ran una vez que el pac iente haya s ido t ratado cor rec tamente (MIR 04-05, 5 1 ; MIR 0 0 - 0 1 , 32) .

9 9


GLOBALES • Mal estado clínico (Karnofsky < 5 0 % ) • Enfermedades asociadas graves e incontro lab les

PULMONARES

• FEV, p reopera to r io real <1 1, irreversible • FEV, posopera to r io p red i cho < 0,81 y < 3 0 %

del teórico • DLCO < 4 0 % • VC < 4 0 % irreversible \ • PaC0 2 > 45 m m H g irreversible • Hipertensión p u l m o n a r grave

CARDÍACOS • IAM 3 meses previos • Ar r i tm ia ventr icu lar incont ro lab le

Tabla 28. Criterios clásicos de inoperabi l ldad

Los cr i ter ios expuestos en la tabla son los criterios clásicos. En la actual idad se ut i l izan los expuestos en la Figura 66, basados en porcentajes sobre el teórico en vez de valores absolutos.

FEV, > 8 0 % Operable

< 8 0 %

Inoperable < 3 0 % > 4 0 % Operable

30-40%

Consumo máximo de O,

< 15ml/kg/min

Inoperable

> 15ml/kg/min

Operable

FPP: FEV, posoperatorio predicho. Se calcula realizando una gammagrafía pulmonar de perfusión cuantificada

El consumo máximo de oxígeno se calcula realizando un test de esfuerzo cardiopulmonar

Figura 66. Criterios actuales de operab i l idad

El cálculo del FEV, posoperator io pred icho , cuando la intervención prevista es una neumonectomía, se realiza a partir de una gammagrafía pu lmonar de perfusión cuant i f icada. Si la resección es menor, se ca l cu la ten iendo en cuenta el número de segmentos a resecar y el grado de obstrucción endoscópica.

19.3. Nodulo pulmonar solitario Se trata de una opacificación radiológica de hasta 3 c m de diámetro mayor (para algunos autores, de hasta 6 cm) (MIR 09-10, 13), rodeada de parénquima pu lmonar sano con bordes bien de l imi tados , no asociada a atelectasia o adenopatías.

Etiología

Mal igno . - Carc inoma broncogénico. - Carc ino ide . - Metástasis sol itaria.

G ranu loma infeccioso. Granu loma no infeccioso (artritis reumatoide, Wegener, sarcoidosis).

Factores de riesgo de malignidad

Edad: la edad inferior a 35 años sugiere ben ign idad . Fumador: el tabaquismo aumenta el riesgo de ma l ign idad . Neoplasia previa: aumenta el riesgo de ma l ign idad . T i empo de crec imiento : un NPS sin cambios de tamaño durante más de dos años es benigno. En general, los nodulos benignos t ienen un t i empo de duplicación menor de 30 días o mayor de 400 días. Calcificación: son patrones de calcificación benigna las centrales, difusas, concéntricas, laminares o en "pa lomitas de maíz". Márgenes: los bordes regulares y redondeados sugieren lesiones benignas. El s igno de la " corona rad iada" es al tamente sugestivo de ma l ign idad . Tamaño: casi todos los nodulos de más de 2 cm de diámetro son mal ig nos, en contraposición a los de menos de 2 cm ( 5 0 % de malignidad). Cavitación: las cavidades de paredes gruesas sugieren ma l ign idad .

R E C U E R D A Pólipo en el CAE: en ot i t is exter na ma l igna y en co les tea toma.

Nodulos satélite: los nodulos pequeños asociados a uno dominan te sugieren ben ign i dad con alta p robab i l idad .

La h ipoxemia y la h ipercapnia aumentan el riesgo quirúrgico, pero no se consideran contra ind icac iones absolutas, deb iendo ser valoradas de forma ind iv idua l en cada paciente.

Diagnóstico (MIR 0 2 - 0 3 , 1 6 7 ; MIR 0 0 - 0 1 , 3 0 ; MIR 00-01F, 3 4 ; MIR 99-00F, 252 )

19.2.Tumores pulmonares metastásicos

El pulmón es diana frecuente de las metástasis de tumores de casi cua l quier localización. Puede dar imagen de "suelta de g lobos" o de l infan-gitis carc inomatosa con patrón interst ic ia l .

Se realiza extirpación quirúrgica sólo si el tumor p r imar io está cont ro la do, no hay extensión a otros órganos y el paciente tolerará la resección pu lmonar . Se ha ensayado con casi cua lqu ier tumor , pero los mejores resultados los ofrece el osteosarcoma.

TC torácica

En todo paciente con NPS de reciente diagnóstico, se debe realizar TC torácica con contraste. La PET no es sensible para lesiones de menos de 1 cm. Tiene un alto valor predictivo negativo en pacientes con nodulos sospechosos de benignidad. En algunos centros la uti l izan, previa a la cirugía de un nodulo sospechoso de malignidad, para detectar lesiones metastásicas.

Broncoscopia

Tiene un rend imien to bajo para diagnóstico de NPS, excepto si se real izan biopsias transbronquiales con guía fluoroscópica. El r end imien to

1 0 0


aumenta si la lesión t iene un tamaño mayor de 2 c m , o t iene un "s igno del b r o n q u i o " pos i t i vo . No está indicada de rut ina en el estudio del NPS, pero se considera la técnica de elección si se requiere el diagnóst i co histológico.

R E C U E R D A Todo NPS en mayores de 35 años es maligno, mientras no se demuestre lo contrario.

Punción transtorácica (PTT)

Genera lmente guiada por TC. Se realiza si la broncoscopia no ha l legado al diagnóstico. Puede ser de elección en nodulos muy periféricos. La complicación más frecuente es el neumotorax.

VATS

Consiste en una v ideotoracoscopia con resección del nodu lo p u l m o nar. Es la prueba de elección, ante pacientes de alta sospecha de ma l ig n idad, cuando otras técnicas no han l legado al diagnóstico.

La act i tud diagnóstica ante un nodu lo pu lmonar sol i tar io (NPS) depen de del riesgo de ma l ign idad del m ismo (Figura 67).

PROBABILIDAD BAJA DE MALIGNIDAD •

PROBABILIDAD MEDIA / ALTA DE MALIGNIDAD

Seguimiento radiológico: • Cada 3 meses el primer año • Cada 6 meses el segundo

FB (o PTT)

Figura 67. Guía diagnóstica del n o d u l o p u l m o n a r sol i tar io

19.4. Tumores benignos

Suponen menos del 5 % de los tumores pr imar ios del pulmón. Inc luyen fundamenta lmente los adenomas y los hamartomas (la suma de ambos supone más del 9 0 % de los tumores benignos).

Adenomas bronquiales

Son los tumores "ben ignos " más frecuentes (representan la mi tad de los casos). De el los, el 8 0 % son carcinoides (Figura 68), el 1 0 - 1 5 % c i l indromas ( tumor adenoide-quístico) y un pequeño porcentaje carc inomas mucoep idermoides . La mayoría son lesiones intrabronquia les de c rec imiento lento y de localización centra l . Suelen presentarse en pacientes jóvenes (40 años).

Para muchos autores ha var iado la clasificación de estos tumores. El término " adenoma " ha caído en desuso y el carc ino ide , c i l i nd roma

y ca rc inoma mucoep ide rmo ide han pasado a ser considerados c o m o neoplasias de baja ma l ign idad , ya que algunos de ellos pueden c o m portarse c o m o neoplasias mal ignas, inc luso o r ig inando metástasis.

El carc ino ide , al igual que el ca rc inoma microcítico, deriva de la célula de Kulchitsky. Estas células pertenecen al sistema neuroendocr i-no (sistema APUD) y t ienen granulos neurosecretores que cont ienen múltiples hormonas. En ocasiones, estos tumores presentan síndromes paraneoplásicos, s iendo el más típico el síndrome carc ino ide (rubefacción, broncoconstricción, diarrea y lesiones valvulares cardíacas). A di ferencia de los carc inoides or ig inados en el tracto gastrointestinal, en esta localización no se requiere la existencia de metástasis hepáticas para la aparición de síndrome carc ino ide , aunque es más frecuente si éstas están presentes. También puede segregar A C T H , A D H o produc i r un síndrome pelagroide.

En ocasiones hay metástasis (carc inoide atípico o mal igno) , s iendo las más frecuentes en gangl ios linfáticos y en hígado. Suelen ser de localización central , en pacientes menores de 40 años, sin relación con el tabaquismo y con clínica de tos crónica, hemoptis is (es un t umor muy vascular izado) o atelectasia (MIR 99-00F, 27) .

El t ratamiento de elección de todos los " adenomas " es la resección quirúrgica. Con frecuencia , es sufic iente la broncotomía con escisión local o la resección atípica. En el caso de los carc inoides atípicos, el t ratamiento es s imi lar al del ca rc inoma microcítico de pulmón con po-l iqu imiote rap ia .

Hamartoma

Es el t umor estr ictamente ben igno más frecuente en el pulmón. Genera lmente aparece en hombres mayores de 60 años. Es de localización periférica y suele ser un hal lazgo asintomático en la radiografía. Desde el pun to de vista anatomopatológico se trata de una malformación en la que se pueden ver mezc lados te j idos diversos (músculo, grasa, cartílago, hueso). La calcificación en "pa lomi tas de maíz" se considera patognomónica del hamar toma, así c o m o la existencia de densidad grasa en su inter ior (signo radiológico que se puede observar en la TC torácica). Salvo que aparezcan algunos de estos dos signos, es f recuen te que se haga resección para asegurarse de que no es una neoplasia ma l igna .

101



Hombre de 62 años de edad, de profesión taxista, con diagnóstico previo de bronquitis crónica sin tratamiento alguno, que consulta por esputo hemoptoico. La exploración física es normal. La radiografía simple de tórax muestra una masa en lóbulo superior derecho que no existía un año antes. La broncoscopia objetiva mucosa de aspecto tumoral en bronquio lobar superior derecho que se biopsia y resulta ser un carcinoma epidermoide. El cálculo de FEV, posoperatorio predecible es de 900 ce para una lobectomía superior derecha con test de broncodilatación positivo. La resonancia magnética del cerebro es normal. La tomografía computarizada (TC) muestra una masa de 5 cm en lóbulo superior derecho, con adenopatías paratraqueales derechas de 15 mm de diámetro. ¿Cuál es el siguiente procedimiento a realizar?

1) Lobectomía superior derecha y linfadenectomía mediastínica radical. 2) Tratamiento quimioterapia) combinado definitivo. 3) Mediastinocopia de estadificación. 4) Realización de tomografía por emisión de positrones (PET). 5) Marcadores tumorales (enolasa neuroespecífica).

MIR 01-02, 33; RC; 3

Paciente de 69 años, fumador de 30 cigarrillos/día desde hace 40 años, a quien, a raíz de un episodio de hemoptisis, se le practica una TC torácica que demuestra la presencia de una masa perihi l iar de 5 cm que provoca una atelectasia completa de lóbulo superior derecho y ausencia de adenopatías mediastínicas y de otras anomalías torácicas. La broncoscopia conf i rma la presencia de una masa de aspecto neoplásico en la entrada del lóbulo superior derecho, situada a más de 2 cm de la carina pr inc ipa l , cuyo diagnóstico histológico es de carcinoma escamoso. La espirometría forzada muestra una FVC de 4.200 ( 8 8 % ) y un VEMS de 2.400 ( 7 6 % ) con un cociente VEMS/FVC de 6 9 % . ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?

1) Se trata de un cáncer de pulmón en estadio III. 2) El tratamiento de elección es la quimioterapia neoadyuvante y posterior cirugía de

resección. 3) La clasificación TNM que le corresponde es (T2aN0 M0). 4) La presencia de una alteración ventilatoria obstructiva contraindica la resección

quirúrgica del tumor. 5) Sólo se puede descartar la opción quirúrgica, si un tratamiento broncodilatador

intenso durante 3 semanas no permite solucionar completamente la alteración ventilatoria obstructiva.

Varón de 68 años de edad, fumador activo con IPA acumulado de 50, que consulta por cuadro clínico de aumento de su tos habitual de tres meses de evolución y hemoptisis en la última semana. En la Imagen se muestra la TC torácica. Tras la realización de broncoscopia se diagnostica un carcinoma broncogénico tipo adenocarcinoma en el lóbulo superior izquierdo. La PET demuestra captación patológica de fluorodesoxiglucosa únicamente a nivel de la masa pulmonar. La espirometría muestra una función pulmonar con un FEV, del 8 5 % del valor teórico. Señale la respuesta correcta:

1) Hay que realizar una lobectomía superior izquierda, con linfadenectomía medias-tínica sistemática.

2) El tratamiento indicado es la radioterapia seguida de cirugía. 3) El tratamiento Indicado es la quimiorradioterapia. 4) Hay que realizar un método de estadificación mediastínica (mediastinoscopia/

mediastinotomía, punción transbronquial). 5) Es inoperable. El tratamiento es radioterapia.

MIR 00-01 F, 30; RC: 3 RC: 4

102

Neumología y cirugía torácica ¿ « T i . ;

20. TRASTORNOS DE LA VENTILACIÓN

Orientación

MIR r

Aspectos esenciales

Tema poco importante. Hay que conocer y saber identificar las causas de hipoventilación y la hiperventilación psicógena.

Q~J La hipoventilación alveolar de origen central cursa con ventilación voluntaria máxima normal.

f j ] En la hipoventilación de causa neuromuscular están reducidas las presiones inspiratoria y espiratoria n mas (PIM y PEM).

r j ] La hiperventilación psicógena cursa con alcalosis, hipocapnia y gradiente alveoloarterial de 0 2 normal.

20.1. Regulación de la ventilación

Los conceptos básicos de la regulación de la ventilación se exponen en el Capítulo de Fisiopatología, y se resumen en la Tabla 29 .

S ISTEMA DE CONTROL LOCALIZACIÓN EST ÍMULOS

Automático (metabólico) • Neuronas medulares • Neuronas del tronco del encéfalo

• Alteración ácido - base (estimula quimiorreceptores)

• Alteración grado de estiramiento y velocidad del flujo aéreo (estimula mecanorreceptores)

Voluntario • Neuronas corticales • Voluntario

Tabla 29. Sistemas de control de la ventilación

20.2. Síndromes de hipoventilación

Definición y etiología

La hipoventilación se def ine por un aumento de la P a C 0 2 (presión parcial del C 0 2 en sangre arterial) por enc ima de su límite superior de la norma l idad (45 mmHg ) . La hipoventilación crónica puede producirse básicamente por tres mecanismos: alteración del impulso respirator io , defectos en el sistema neuromuscular o alteración del aparato respiratorio (Tabla 30).

Los procesos que presentan alteración del impu lso respiratorio, defectos en el sistema neuromuscular , algunos trastornos de la pared torácica (obesidad) y la obstrucción de las vías respiratorias superiores producen aumento de la P a C 0 2 con unos pu lmones normales, deb ido a que hay disminución del v o l u m e n de ventilación por m i nuto, y p o r t a n t e , hipoventilación alveolar. En el resto de los procesos que afectan a la pared torácica, vías respiratorias bajas y pu lmones , se puede produc i r aumento de la P a C 0 2 a pesar de una ventilación por m inu to no rma l , deb ido a la existencia de d iscordanc ia entre

M I R 99-00 66 ventilación y perfusión. Sin embargo, con frecuencia , en la hipoventilación crónica se c o m b i n a n varios meca-• M I R 98-99, 5 nismos; así, en la EPOC, el aumento de la P a C 0 2 es por alteración de la mecánica vent i la tor ia y por disminución

T ] P r egun tas

103


del impulso vent i la tor io central (que puede ser inherente o secundario a la alcalosis metabólica, por el uso de diuréticos o esteroides).

MECANISMO __

LOCALIZACIÓN DEL D E F E C T O TRASTORNO CLINICO

Alteración del impulso respiratorio

Quimior receptores centrales y periféricos

• Disfunción del cuerpo carotídeo, t r a u m a t i s m o

• Hipoxia p ro longada • Alcalosis metabólica

Alteración del impulso respiratorio Neuronas

respiratorias del t r onco encefálico

• Pol iomiel i t is bulbar, encefal it is • Infarto, hemorrag ia y t r aumat i smos

del t r onco encefálico • Administración de fármacos • Síndrome de hipoventilación

alveolar pr imar ia

Defectos del s is tema neuromuscular respiratorio

Médula y nervios periféricos

• Traumat ismos cervicales altos • Pol iomiel i t is • Enfermedad de la neurona moto ra • Neuropatía periférica

Defectos del s is tema neuromuscular respiratorio Músculos

respiratorios

• Miastenia gravis • Distrof ia muscular • Miopatía crónica

Alteraciones del aparato respiratorio

Pared torácica

• Cifoescoliosis • Fibrotórax • Toracoplastla • Espondil i t is anqu i losante • Obes idad - hipoventilación Alteraciones

del aparato respiratorio

Vías respiratorias y pu lmonares

• Estenosis laríngea y t raquea l • Apnea obst ruc t i va del sueño • Fibrosis quística • Enfermedad p u l m o n a r

obst ruc t i va crónica (EPOC)

Tabla 30. Síndromes de hipoventilación crónica

Características clínicas y fisiológicas (F igura 69)

Figura 69. Fisiopatología de los t ras tornos de hipoventilación

En la hipoventilación se produce un aumento de la P A C 0 2 (presión parcial de C 0 2 en el aire alveolar) , lo que conduce a la elevación de la

PaC0 2 . Se genera, por tanto, acidosis respiratoria, lo que produce un incremento en la concentración de H C 0 3 en el plasma. Además del i n cremento de la P A C 0 2 , durante la hipoventilación se produce también una disminución de la P A 0 2 y, por tanto , h ipoxemia , que si es grave puede induc i r la eritropoyesis y produc i r po l ig lobu l i a . La h ipoxemia puede produc i r vasoconstricción pu lmonar e hipertensión pu lmonar .

Las alteraciones de los gases arteriales se manif iestan típicamente d u rante el sueño deb ido a una reducción ad ic iona l del impulso respirator io centra l . La h ipercapnia nocturna puede produc i r vasodilatación cerebral y cefalea matut ina; puede alterarse también la ca l idad del sueño, p roduc i endo astenia d iurna , somnolenc ia d iurna , confusión mental y deter ioro inte lectual .

Diagnóstico

Existen distintas pruebas para diferenciar el mecan ismo causante de la hipoventilación que se exponen a continuación (Tabla 31).

Determinación de respuesta a estímulos químicos

Consiste en hacer que el paciente respire de una bolsa de aire que cont iene una concentración elevada de C 0 2 . Lógicamente, en sujetos sanos, esto desencadena una respuesta de hiperventilación, pero en las alteraciones del impulso vent i la tor io y en algunos de los defectos de sistema neuromuscular (trastornos cervicales altos, fundamenta lmente ) , esta respuesta no aparece.

Estímulo inspiratorio del primer 0,1 segundo tras la oclusión (P0,1)

El paciente respira vo luntar iamente a través de una boqu i l l a que inesperadamente se oc luye . Con la oclusión, la respuesta normal del i n d i v i duo es realizar una inspiración más brusca. Se mide el aumento del esfuerzo inspirator io en la pr imera décima de segundo, lo que traduce el impulso vent i la tor io . En sujetos con alteración del impulso respirator io y trastornos neuromusculares altos está d i sm inu ido , en el pr imer caso por alteración en su generación, y en el segundo por alteración en su transmisión.

EMG diafragmático

Puede ser anormal en las alteraciones del impulso respiratorio y en trastornos neuromusculares.

Ventilación voluntaria máxima (VVM)

Consiste en hacer hipervent i lar al máximo al paciente durante 30 segundos. En los trastornos neuromusculares o con patología del aparato respiratorio, el paciente c laudica y no consigue mantener tanto t i empo la hiperventilación.

Presión inspiratoria y espiratoria máximas (PIM/PEM)

Se realiza una medición manométrica de la fuerza que genera el sujeto al inspirar o espirar contra una boqu i l l a cerrada. Se altera en los trastornos neuromusculares.

104


ESTÍMULO QUÍMICO P0,1 EMGd VVM PIM/PEM FLUJOS-VOLÚMENES GRADIENTE (A-a)0 2

Alteración del impulso respiratorio i i i Normal Normal Normal Normal

Alteración del sistema neuromuscular

i i i i i Alterado Normal

Alteración del aparato ventilatorio

i Normal Normal i Normal Alterado Alterado

Tabla 3 1 . Pruebas diagnósticas en las alteraciones de la ventilación

R E C U E R D A U n a ventilación vo lun ta r i a máxima no rma l sugiere alteración de l cen t ro respi rator io c o n in tegr idad de los sistemas neu romuscu l a r y resp i ra tor io .

metabólico de la respiración. Es poco habi tua l , y la mayoría de casos ocurren en varones de 20 a 50 años.

Clínica

Espirometría

Med ida de volúmenes pulmonares , resistencia y d is tens ib i l idad. Se alteran en los defectos del aparato vent i la tor io , en los trastornos neu romusculares (patrón restrict ivo extraparenquimatoso inspirator io y espirator io) , pero no se alteran en los trastornos del impulso respiratorio.

Típicamente se desarrolla de forma insidiosa, y con frecuencia se d iag nostica, cuando se produce una grave depresión respiratoria tras la administración de dosis usuales de anestésicos o sedantes. Conforme progresa, se produce letargía, fatiga, somnolenc ia d iurna , alteraciones del sueño y cefalea matut ina. Durante el sueño t ienen un deter ioro ad ic iona l de la ventilación con frecuentes episodios de apnea centra l .

D(A-a)02

Es normal en las alteraciones del impulso respiratorio y en los trastornos neuromusculares, pero está e levado en las enfermedades pulmonares.

Tratamiento

Diagnóstico

Existe acidosis respiratoria crónica, con aumento de HC0 3 ~. Durante el día puede no objetivarse la hipoventilación, por lo que la P a 0 2 y la P a C 0 2 en v ig i l ia pueden ser normales, pero se podrá encontrar el H C 0 3 e levado, c o m o consecuencia de la hipoventilación crónica noc turna. En esta situación hay que demostrar la hipoventilación nocturna mediante la realización de una polisomnografía.

Debe incluir medidas dirigidas a tratar la enfermedad subyacente, haciendo especial hincapié en evitar los fármacos que depr imen el centro respiratorio (barbitúricos, benzodiacepinas, etc.). La mayoría de pacientes con alteración del impulso respiratorio o enfermedad neuromuscular requiere ventilación mecánica no invasiva con presión positiva intermitente.

En muchos casos es suficiente durante el sueño, p roduc i endo una me joría clínica espectacular con una disminución de la P a C 0 2 d iu rna ; sin embargo, cuando la hipoventilación es grave, puede ser precisa d u rante las 24 horas, y entonces hay que pasar a la ventilación mecánica invasiva a través de traqueostomía.

En los pacientes con disminución del impulso respiratorio, pero sin alteraciones en las neuronas motoras inferiores, nervios frénicos y músculos respiratorios, puede ser útil el marcapasos diafragmático med ian te un e lec t rodo frénico. La hipoventilación relacionada con trastornos restrictivos de pared (cifoescoliosis) también puede tratarse con vent i la ción mecánica nocturna con presión posit iva intermitente.

Hipoventilación alveolar primaria (síndrome de Ondina)

Concepto

Trastorno de causa desconocida, caracter izado por h ipercapnia e h i poxemia crónicas. Parece deberse a un defecto del sistema de contro l

Tratamiento

Algunos responden a los estimulantes de la respiración (a lmitr ina, me-droxiprogesterona) y al suplemento de oxígeno; pero la mayoría requiere ventilación mecánica no invasiva nocturna. También se han descrito benefic ios ocasionales con el marcapasos diafragmático.

Síndrome de obesidad-hipoventilación (síndrome de Pickwick)

La obes idad masiva representa una sobrecarga mecánica para el aparato respirator io , ya que el peso sobreañadido a la caja torácica y a b d o m e n reduce la d is tens ib i l idad de la pared torácica, y d i sm inuye la capac idad residual f unc i ona l (CRF), sobre t o d o , en decúbito. La respiración con volúmenes pu lmonares bajos hace que algunas vías respiratorias de las bases pu lmonares estén cerradas durante la respiración cor r iente , p r o d u c i e n d o hipoventilación en bases y aumen to de la D (A-a )0 2 . En la mayoría de los obesos, el impu l so centra l es suf ic iente para mantener una PaCO, n o r m a l , pero a lgunos presentan h ipercapn ia e h i p o x e m i a crónica. En muchos de estos pacientes se asocia un síndrome de apnea del sueño. La mayoría de estos i n d i v i duos t ienen una reducción del impu l so respi rator io central ( inherente o adqu i r ida ) . En cuan to al t r a tamiento , es útil la pérdida de peso y la estimulación del impu l so respirator io con fármacos c o m o la progeste-rona. Si el pac iente presenta h ipercapn ia , está ind icada la ventilación mecánica no invasiva (Figura 70).

105


Figura 70. Síndrome de Pickwick

Trastornos neuromusculares respiratorios

Síndrome postpolio

Es cada vez más común en este g ru po de procesos. Es una f o r m a de insuf i c i enc ia respirator ia crónica que típicamente se desarro l la pasados 20-30 años desde la recuperación de la p o l i o m i e l i t i s . A d e más de la histor ia prev ia de p o l i o , los pacientes t i enen d e b i l i d a d de la muscu la tu ra respirator ia , y muchos desarro l lan c i foescol ios is . La afectación respirator ia , además de ser genera lmente p recoz , puede ser la única manifestación de la en fe rmedad .

Enfermedad de la motoneurona

Es una degeneración idiopática de las neuronas motoras del asta a n terior, que puede manifestarse c o m o fa l lo respiratorio crónico, sobre todo cuando las neuronas motoras frénicas se invo lucran . La afectación de los músculos respiratorios en esta enfermedad suele ser una man i festación tardía de una enfermedad más general izada (como ocurre en la miastenia grave o distrofia muscular ) . La enfermedad afecta típicamente a varones entre 50-70 años, y se di ferencia de la HAP por la presencia de deb i l idad muscular y atrofia, a menudo con fasciculaciones y espasticidad, s iendo los test típicos de afectación neuromuscular . El curso es progresivo, y el paciente suele fal lecer a los 2-5 años del co m ienzo de la enfermedad por compl i cac iones respiratorias.

Parálisis unilateral del diafragma

Puede produc i r se por t r auma del nerv io frénico, inflamación, in f i l t r a ción neoplásica, pero en m u c h o s casos, es idiopática. Los pacientes están a m e n u d o asintomáticos y no h ipoven t i l an genera lmente .

La deb i l i dad o parálisis bi lateral del d iaf ragma puede ser por neuropatía frénica o por enfermedad intrínseca del diafragma, inc luyendo distrof ia

muscular, po l imios i t i s y def ic ienc ia de maltasa acida. Son características la or topnea, el mov im i en to paradójico del abdomen en supino, el deter ioro de los volúmenes pulmonares y de los gases arteriales en supino, el deter ioro de la ventilación durante las maniobras de vent i l a ción vo luntar ia máxima y la reducción de la presión inspiratoria máxima. La presión transdiafragmática está d i sminu ida o ausente, así c o m o también está d i sminu ida la respuesta electromiográfica del diafragma.

El t r a tamien to de los procesos neuromuscu la res requiere la ven t i l a ción mecánica no invasiva. En las lesiones de médula cerv ica l alta d o n d e están intactas las neuronas motoras infer iores frénicas y los nerv ios, puede indicarse el marcapasos diafragmático.

20.3. Síndromes de hiperventilación

La hiperventilación a lveolar es la situación donde la P a C 0 2 es in fe r ior al va lor establec ido c o m o límite infer ior de la no rma l i dad (35 m m H g ) . Las s i tuaciones que se asocian con hiperventilación son las siguientes:

H i p o x e m i a de cua lqu ie r o r igen . • Trastornos metabólicos: acidosis diabética, acidosis láctica, insu f i

c i enc ia renal e insuf ic ienc ia hepática. Enfermedades neurológicas y psicógenas: hiperventilación psicógena (por ansiedad) y tumores e infecc iones del sistema nerv ioso cent ra l .

• Asoc iada con ingesta de fármacos: sal ic i latos, der ivados de meti-Ixant ina , agonistas p-adrenérgicos, progesterona.

• Otras s i tuaciones c o m o sepsis, f iebre , do lo r y embarazo .

Clínica

El síntoma más frecuente es la disnea, ya que la hiperventilación se asocia a un aumento del impu lso respiratorio, del esfuerzo muscular y del v o l u m e n m i n u t o , pero no hay correlación entre el grado de disnea y la P aC0 2 . Además de h ipocapnia se produce un aumento de la P A 0 2

y de la P a0 2 . Deb ido a la alcalosis que se produce, pueden aparecer diversos síntomas neurológicos c o m o mareo, síncope, convuls iones y trastornos visuales que se deben a la vasoconstricción cerebral .

D e b i d o a la disminución de ca l c io l ibre en suero, puede haber parestesias, tetania y espasmo ca rpopeda l . Por la h ipofosfa temia , se puede encontrar deb i l i d ad muscular . Cuando la alcalosis es grave, se pue den p roduc i r arr i tmias e i squemia cardíacas.

La alcalosis respirator ia p r imar i a hace que el pac iente pueda presentar respiración periódica y apnea central del sueño.

Diagnóstico

Con la histor ia clínica, la exploración física y el c o n o c i m i e n t o de las enfermedades subyacentes o las otras s i tuaciones que son capaces de p roduc i r la hiperventilación, en la mayoría de los casos se puede hacer el diagnóstico.

Cuando se de te rmina la gasometría ar ter ia l , es impor tan te f i jarse en la D (A-a )0 2 , ya que su aumento (normal hasta 15 m m H g , sin conside-

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rar las correcc iones para pacientes más mayores) imp l i c a en fe rmedad p r imar i a pu lmonar . Si el b i ca rbona to está d i s m i n u i d o , imp l i c a que la situación es crónica, ya que el riñon está t ra tando de compensar la alteración del p H (MIR 99-00, 66) .

La determinación de la P a C 0 2 transcutánea durante el sueño es de impor tanc i a en los pacientes en los que se sospeche hiperventilación psicógena o de ansiedad, ya que, en estas s i tuaciones, la P a C 0 2 d u rante el sueño no es baja, dado que durante este pe r iodo no se m a n t iene la hiperventilación. Las s i tuaciones que con más f recuenc ia p r o ducen hiperventilación inexp l i cab le son las enfermedades vasculares pu lmonares , sobre t o d o , el t r o m b o e m b o l i s m o recurrente o crónico y las s i tuaciones de ansiedad.

Resulta cur ioso cómo los pacientes con hiperventilación psicógena refieren la disnea, sobre todo al reposo, pero no durante los e jerc ic ios

suaves, y además t ienen que suspirar con cierta f recuenc ia . Suelen presentar síntomas c o m o mareos, sudoración, pa lp i tac iones y parestesias. Se acompaña de una D (A-a )0 2 no rma l y la hiperventilación t iende a desaparecer durante el e je rc i c io . Sin embargo , los pacientes que h ipervent i l an por en fe rmedad vascular pu lmona r t ienen disnea de esfuerzo, mant ienen la hiperventilación durante el esfuerzo y la D (A-a )0 2 está e levada (MIR 98-99, 5).

Tratamiento

Es el de la en fe rmedad o causa subyacente. En a lgunos casos, cuan do aparecen síntomas c o m o mareos, parestesias y otros, el pac iente se puede benef ic iar de la inhalación de una concentración alta de C0 2 ( r e sp i r a r en una bolsa cerrada).

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21. SÍNDROME DE APNEA DEL SUEÑO

MIR Tema cada vez más preguntado pues se trata de una enfermedad muy prevalente. Se debe conocer el diagnóstico y, sobre todo, el tratamiento.

Aspectos esenciales

Q j El síndrome de apnea obs t ruc t i va del sueño afecta al 2 - 4 % de la población adu l ta .

[l] El síntoma más f recuente es la h i pe r somno l enc i a d i u r n a .

| 3 | El diagnóstico se rea l iza por polisomnografía, c u a n d o el índice de a l terac iones respirator ias es mayor de 5.

("4") El t r a t am ien to de elección es la presión pos i t i va c o n t i n u a en la vía aérea (CPAP).

Una apnea consiste en la ausencia comple ta de f lu jo aéreo durante al menos 10 segundos. En la apnea obstructiva, la más frecuente, el f l u j o cesa por una oclusión de la vía aérea superior a nivel de orofar inge, por lo que existen mov imientos tora-coabdomina les (esfuerzo muscular respiratorio) durante la apnea. En la apnea central el f l u jo aéreo cesa deb ido a una ausencia transitoria de impulso vent i la tor io central y no hay, por tanto, mov imien tos toracoabdo-minales durante la apnea. La apnea mixta consiste en episodios centrales seguidos de un componen te obstruct i vo , y se considera una variante de las apneas obstructivas (Figura 71).

R E C U E R D A A p n e a cen t ra l : cese del f l u j o aéreo y de los m o v i m i e n t o s tora-c o a b d o m i n a l e s .

Apnea obstructiva

Flujo aéreo / W - s \ s Movimientos

torácicos A / U a A A Apnea central

Flujo aéreo 'W—v Movimientos

torácicos 'w—o/ Apnea mixta

Flujo aéreo /W—'V Movimientos

torácicos Ww-A/XA Figura 71.T ipos de apnea

21.1. Apnea obstructiva del sueño

El síndrome de apneas obstructivas durante el sueño (SAOS) es una enfermedad secundaria a episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño.

Patogenia P regun tas

- MIR 07-08, 43 - MIR 02-03, 165 - MIR 99-00F, 23 -MIR 97-98, 152

El co lapso se p roduce c u a n d o la presión faríngea subatmosférica generada durante la inspiración excede a la fuerza generada por los músculos d i la tadores y abductores de la vía aérea super ior . A esta presión crítica de co lapso de la vía super ior con t r i buyen tanto factores anatómicos (macroglos ia , h iper t rof ia amigda lar , obe-

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sidad), c o m o func iona les (disminución del t o n o muscu lar durante el sueño p ro fundo ) .

más, en el SAOS, hay un empeoramien to de la función ventr icu lar en los pacientes con cardiopatías subyacentes.

El suceso def in i t ivo es el mov imien to posterior de la lengua y el paladar en aposición con la pared posterior de la faringe, con oclusión de la nasofaringe y orofaringe. Durante la apnea se produce un aumento de los movimientos toracoabdominales, lo que conduce a un microdespertar (arousal) que f inal iza la apnea al aumentar de nuevo el tono muscular. Esto conduce a fragmentación del sueño, con disminución de las fases III y IV (sueño profundo o sueño de onda lenta) y del sueño REM (Figura 72).

Sueño profundo

Cesa la apnea

t Recuperación tono muscular

t MICRODESPERTAR (arousal)

| Generalizada de tono muscular

t t Mov. toracoabdominales

t t Esfuerzo respiratorio

t

l Tono muscular VAS

APNEA

Figura 72. Círculo de la apnea

R E C U E R D A En el síndrome de apnea del sueño se p r o d u c e fragmentación del sueño, c o n disminución del sueño de o n d a lenta o sueño p r o f u n d o y del sueño REM.

Clínica

Durante los episodios de apnea se produce vasoconstricción pulmonar aguda, pero la presión arterial pu lmonar durante el día es típicamente normal (el desarrollo de hipertensión pulmonar mantenida requiere la presencia de h ipoxemia e hipercapnia durante el día, un ido a desaturaciones nocturnas graves). No parece que la h ipoxemia nocturna aislada se asocie con fal lo derecho. Un 1 0 - 1 5 % de pacientes presentan hipercapnia crónica. La debi l idad en el impulso respiratorio se atribuye a factores genéticos, a la h ipoxemia crónica o a la fragmentación crónica del sueño.

Diagnóstico

El método def in i t ivo para conf i rmar el SAOS es la polisomnografía, que consiste en la medición, durante el sueño, de una serie de parámetros cardiorrespiratorios (f lujo aéreo, movimientos toracoabdominales, saturación de 0 2 , electrocardiograma, ronquido, posición corporal) y neu-rofisiológicos (electroencefalograma, e lectromiograma, electrooculogra-ma). Con la polisomnografía se podrán detectar los siguientes eventos: • Apnea: ausencia de f lu jo aéreo de al menos 10 segundos de duración. • Hipopnea: reducción signif icat iva del f lu jo aéreo de al menos 10

segundos de duración, acompañada de una desaturación > 3 % o de un microdespertar. ERAM (esfuerzo respiratorio asociado a microdespertar): aumento del t rabajo respiratorio, sin apnea ni h ipopnea , que se acompaña de un microdespertar.

U n a vez c o n o c i d o el número tota l de apneas, h ipopneas y ERAM que aparecen du ran te t o d o el es tud io , se d i v i d e po r las horas de sueño, lo que se d e n o m i n a índice de a l te rac iones respirator ias (IAR), es dec i r , número de apneas, h ipopneas y ERAM q u e presenta el pac i en te por hora de sueño. Se d i agnos t i ca SAOS c u a n d o el IAR es > 5 (MIR 07-08 , 43 ) .

Afecta a un 2 - 4 % de la población adulta en los países desarrollados, con predomin io en varones de edad media (obesidad), mujeres postmeno-páusicas (causa desconocida, se cree que pueda deberse a alteraciones hormonales) y niños pequeños (hipertrofia de amígdalas y adenoides). Las manifestaciones neuropsiquiátricas y de conducta son consecuencia de los despertares transitorios breves recurrentes que terminan con cada apnea y fragmentan el sueño, produciéndose una pérdida de sueño reparador de ondas lentas. Las manifestaciones cardiovasculares están relacionadas con los episodios recurrentes de desaturación nocturna.

El síntoma más común es la somnolencia diurna (MIR 02-03, 165), que puede llegar a ser muy peligrosa e interferir con la vida (accidentes de automóvil). También pueden presentar deterioro intelectual y pérdida de memoria. El ronquido está presente durante años, antes de que se desarrollen los otros síntomas, es de carácter temporal , interrumpido periódicamente por los episodios de apnea. La terminación de cada episodio apneico se anuncia por un fuerte ronquido con movimientos del cuerpo. Incluso, a veces, el paciente se despierta completamente y se queja de disnea. Es muy frecuente la cefalea matutina, debida a la hipercapnia nocturna.

Las arr itmias cardíacas son comunes. En la mayoría, hay bradicardia moderada de 30-50 Ipm y elevación tempora l de la tensión arterial durante la apnea, seguido de taquicard ia al reanudarse la respiración. Existen datos que re lac ionan el SAOS con las enfermedades cardiovasculares (sobre todo , la hipertensión arterial) y cerebrovasculares. Ade-

Existen pruebas de cr ibado más simples, c o m o el registro oximétri-co domic i l i a r i o o la poligrafía cardiorrespirator ia (estudio sin variables neurofisiológicas), en cuyo caso, al no disponer de información sobre los microdespertares, para el diagnóstico se ut i l iza el índice de apnea-h ipopnea ( IAH), que es el número de apneas e hipopneas por hora de registro. Si es > 5 se diagnost ica al SAOS.

Tratamiento

Medidas generales

Encaminadas a contro lar los factores predisponentes: mejorar la respiración nasal (d isminuye la presión subatmosférica inspiratoria) , reducción de peso (aumenta el ca l ibre de la vía aérea), evitar el a l coho l y el uso de medicamentos hipnóticos o sedantes (d isminuyen el tono muscular) . Se deben tomar en todos los pacientes con SAOS.

CPAP (presión positiva continua en la vía aérea)

Apl i cada a través de mascari l la nasal, genera una presión posit iva c o n t inua en la vía aérea superior i m p i d i e n d o su colapso (MIR 97-98, 1 52). No mod i f i c a los parámetros espirométricos. Me jora la respiración d u rante el sueño, la ca l idad del sueño, la somnolenc ia d iurna , el esta-

1 0 9


do de alerta, las alteraciones neuropsicológicas y la ca l idad de v ida. Es el t ratamiento de elección y está ind icado s iempre que el paciente presente un IAR > 15 jun to con síntomas diurnos ( fundamenta lmente h ipersomnolenc ia ) o factores de riesgo cardiovascular . En el resto de situaciones la indicación o no de CPAP debe ser ind iv idua l izada .

Dispositivos de avance mandibular (DAM)

Son disposit ivos orales de repos ic ionamiento mand ibu la r que actúan desplazando hacia adelante la mandíbula inferior y la lengua, ensanchando la vía aérea faríngea. Me joran la respiración durante el sueño y la somnolenc ia d iurna . Se consideran el t ratamiento a l ternat ivo a la CPAP en aquel los pacientes que no la toleran o no es ef icaz.

Fármacos

Ningún t ratamiento farmacológico ha demostrado ser eficaz para redu cir las apneas o las hipopneas. En pacientes con SAOS e h ipe rsomnolencia d iurna , a pesar del t ratamiento con CPAP, se ha ob ten ido algún benef ic io marginal con moda f i n i l o en la reducción de la h ipersomnolencia d iurna , pero los datos disponibles no son concluyentes, por lo que no se puede sentar su indicación.

Tratamiento quirúrgico

No existe sufic iente ev idencia que apoye la utilización de técnicas de cirugía faríngea, inc lu ida la uvulopalatofar ingoplast ia . Hoy en día existen cuatro modal idades de t ratamiento quirúrgico en el SAOS: • Cirugía bariátrica: indicada en los pacientes con obesidad mórbida,

en los que puede ser curat iva. • Amigdalectomía: muy eficaz en los niños, pero muy poco en los

adultos. • Traqueotomía: es curat iva en todos los casos. No obstante, dada la

morb i l i dad asociada, raramente se ut i l iza en la actua l idad, aunque se debe considerar en los casos de SAOS muy graves que no respondan a ningún ot ro t ratamiento (MIR 99-00F, 23) .

• Osteotomía maxilomandibular: técnica quirúrgica de adelantamiento mandibular . Es especialmente eficaz en los casos de retrognatia, y se debe considerar también en los pacientes jóvenes y delgados.

21.2. Apnea central del sueño

Hay un fa l lo transitor io del estímulo central d i r ig ido a los músculos de la respiración. Esto conl leva una serie de acontec imientos similares a los que ocurren en la apnea obstruct iva.

Patogenia

Existen distintos mecanismos que or ig inan la apnea centra l : • Defecto del sistema de contro l metabólico o de los músculos res

piratorios (que inc luyen los síndromes de hipoventilación alveolar pr imarios o secundarios y la deb i l idad de los músculos respiratorios). Se produce una hipoventilación alveolar crónica con algún grado de hipercapnia durante el día, pero pr inc ipa lmente durante el sueño, al desaparecer el efecto est imulante de la v ig i l i a sobre la respiración.

• Fluctuación transitoria o inestabil idad del impulso respiratorio. Es la apnea central más frecuente. Se manifiesta como respiración periódica, que consiste en una respiración regular creciente y decreciente, c o m o resultado de las f luctuaciones del impulso respiratorio central . Si, durante el per iodo decreciente, se inc luye un per iodo corto de apnea central completa , se denomina "respiración de Cheyne-Stokes". Ocurre típicamente durante el in ic io del sueño. Durante la v igi l ia o durante el sueño de ondas lentas, no hay alteración del impulso respiratorio, por lo que la P C 0 2 se mantiene en rango de normal idad . Para expl icar estas f luctuaciones se han establecido varias teorías, y la más reconoc ida es la siguiente: durante la v ig i l i a es necesaria una P a C 0 2 más baja que durante el sueño para mantener la respiración, y en la transición de la v ig i l i a a sueño, esa P a C 0 2 puede no ser suf i c iente para est imular la , o r ig inando apnea, que va seguida de un au mento de la P a C 0 2 hasta el valor que ya produce r i tmo respiratorio. Se ha demostrado que, en muchos pacientes con SAOS, hay t a m bién fluctuación periódica en el impulso respiratorio a los músculos de la pared torácica y a los músculos di latadores y abductores de la vía aérea superior. Deb ido a la estrecha luz de la vía aérea superior, la pérdida transitoria del t o n o de la musculatura que la mant iene permeable en la fase menguante de la respiración, puede dar c o m o resultado el colapso y desarrol lo de apnea obstruct iva. Por tanto, la respiración periódica puede asociarse con apnea central del sueño u obstruct iva, lo que expl i ca que las apneas obstructivas y centrales puedan coexistir en el m i smo paciente.

Clínica

Cuando el or igen es el defecto del sistema de contro l metabólico o el neuromuscular , el cuadro t iene las características de la hipoventilación alveolar crónica (retención de C 0 2 , h ipoxemia y po l ig lobu l i a , h iper ten sión pu lmonar , etc.), así c o m o cefalea e h ipersomnia d iurna c o m o c o n secuencia de la agravación nocturna y de la fragmentación del sueño. En contraste, los pacientes con inestabi l idad transitoria del impulso no t ienen h ipercapnia y no desarrol lan las compl i cac iones ca rd iopu lmo-nares, sino únicamente las alteraciones del sueño.

Diagnóstico

Se precisa polisomnografía. C o m o se ha expuesto, la medición de la P a C 0 2 sirve para discernir si lo que fal la es el cont ro l metabólico (elevada y crece en el sueño) o si se debe a fluctuación en el impulso (normal o baja).

Tratamiento

En los pacientes con defecto en el sistema de cont ro l respiratorio metabólico o enfermedad neuromuscular , depende de la enfermedad de base. En algunos pacientes, el oxígeno supr ime las apneas, p robab le mente al a l iv iar la depresión hipóxica. A lgunos mejoran con es t imu lan tes respiratorios, c o m o la medroxiprogesterona.

El manejo de los pacientes con apnea central por inestabi l idad del i m pulso (no hipercápnica) no está c laramente establecido. Se emplean suplementos de oxígeno, acetazolamida, y últimamente, la CPAP, pues parece que aumenta la P a C 0 2 por enc ima del umbra l apne ico deb ido al sobreesfuerzo mecánico que hay que realizar durante la espiración.

110

Neumología y cirugía torácica ¿

22 SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO

Tema poco importante. La práctica totalidad de las preguntas que hasta ahora han aparecido se contestan sabiendo el concepto de distrés y sus criterios diagnósticos.

Aspectos esenciales

fT) Se p r o d u c e por un a u m e n t o de la p e r m e a b i l i d a d de la m e m b r a n a a l veo locap i l a r .

(~2~) La sepsis es la causa más f recuente .

[3~] En la Rx de tórax aparece un patrón a l veo lo in te rs t i c i a l d i fuso ("pulmón b l anco " ) .

(~4~| Existe h ipoxemia grave (cociente PaO,/Fi0 2 < 200 mmHg) con escasa respuesta a la oxigenoterapia (efecto shunt).

P regun tas

MIR 0 7 - 0 8 , 3 8 , 5 1 MIR 0 4 - 0 5 , 3 9 MIR 0 0 - 0 1 , 3 3 MIR 9 8 - 9 9 , 4

Figura 73. Síndrome de distrés respirator io del adu l to

El síndrome de distrés respiratorio agudo, o síndrome de d i f i cu l tad respiratoria del adu l to (SDRA), es un síndrome clínico que se caracteriza por el desarrol lo de disnea con una insuf ic iencia respiratoria aguda grave de rápida evolución, j un to con un inf i l t rado pu lmonar di fuso a lveolo interst ic ia l .

Los criterios diagnósticos del SDRA son: Ha l lazgo de patología desencadenante.

• Signos de insuf ic iencia respiratoria: taquipnea, cianosis central , uso de músculos accesorios, etc. • Inf i l trados alveolares difusos b i l a

terales (Figura 73). • Descarte de edema pu lmonar car

diogénico (presión capilar p u l m o nar o presión de enclavamiento normal < 18 mmHg) (MIR 04-05, 39; MIR 00-01 , 33).

• Cociente P a 0 2 / F i 0 2 menor o igual a 200 m m H g .

• Existe otra condición l lamada daño pu lmonar agudo, menos grave pero que puede evoluc ionar hacia un SDRA, que se caracteriza por los mismos criterios salvo el co ciente P a0 2 /F i 0 2 < 300 m m H g .

22.1. Etiología

Se pueden dist inguir dos grandes categorías causantes de SDRA: • Lesión pu lmonar directa: neu

monía, aspiración de conten ido gástrico, contusión pu lmonar o i n halación de tóxicos.

• Lesión pu lmonar indirecta: sepsis, t raumat ismo extratorácico grave, quemaduras, transfusiones múltiples, intoxicac iones por fármacos o pancreatit is.

La mayoría de los casos se deben a sepsis (la causa más frecuente), neumonía, aspiración de conten ido gástrico, traumatismos, pol¡transfusiones o intoxicac iones medicamentosas.

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22.2. Fisiopatología Es una forma de edema pu lmona r p roduc ido por aumento de la permeab i l idad de la membrana a lveo locapi lar al ser lesionada, b ien de m o d o directo o indi recto .

El a u m e n t o de pe rmeab i l i dad hace que el líquido int raa lveolar sea muy r i co en proteínas, c on activación de c o m p l e m e n t o de la coa gulación y de la respuesta in f l amator i a . Este líquido interf iere con el surfactante, que además ve alterada su síntesis cuant i ta t i va y cua l i t a t i vamente por lesión de los neumoc i tos t i p o II, por lo que se p roduce co lapso a lveolar .

Pueden formarse membranas hial inas c o m o resultado del depósito de f ibr ina y otras sustancias en el a lveolo . Todas estas alteraciones predom inan en zonas decl ives. Deb ido al edema intersticial y al colapso alveolar, los pu lmones se vuelven rígidos y aumenta el trabajo respirator io . La sobrecarga mecánica produce fatiga de los músculos respiratorios, con disminución de los volúmenes vent i lator ios.

Se p roducen importantes alteraciones de la ventilación/perfusión y, en estadio avanzado, hay cor toc i rcu i to in t rapu lmonar por los alveolos co-lapsados y áreas atelectasiadas.

Se descr iben tres fases en la historia natural del SDRA: • Fase exudativa. Aparece en la pr imera semana y se caracteriza por

edema, lesión de neumoci tos t ipo I, aumento de concentración de mediadores inf lamator ios y formación de membranas hial inas.

• Fase proliferativa. Abarca desde el día 7 hasta el 2 1 . En esta fase la mayoría de los pacientes se están recuperando. Histológicamente aparecen fenómenos de reparación tisular, con organización del exudado alveolar, proliferación de neumoci tos t i po II y sustitución de neutrófilos por l infoci tos. Los neumoci tos t i po II restablecen la integr idad del epi te l io alveolar, re in ic ian la síntesis del surfactante y f ina lmente se di ferencian hacia neumoci tos t i po I.

• Fase fibrótica. La mayoría de los pacientes se recuperan de la fase p ro l i f e ra t i va , pero a lgunos ent ran en una fase fibrótica, que supone m a n t e n i m i e n t o de la ventilación mecánica y peor pronóst i c o . Se desarro l la una intensa f ibrosis que altera la a rqu i t ec tu ra p u l m o n a r no rma l y se acompaña de proliferación de la íntima vascular con oclusión secundar ia y, f i na lmen te , hipertensión p u l monar .

22.3. Clínica

El pr imer signo en aparecer es la taquipnea, seguida por disnea, que van progresando con la enfermedad.

La radiografía de tórax muestra extensos inf i l trados alveolointerst ic ia les difusos (MIR 07-08, 51). A l p r i nc ip io , la h ipoxemia mejora con oxígeno, pero al avanzar y desarrollar el cor toc i r cu i to pu lmonar , deja de hacerlo y hay que inic iar ventilación mecánica (MIR 98-99, 4).

En cuanto al estudio hemodinámico, se observa un aumento de la pre sión en la arteria pu lmonar , pero la presión de enc lavamiento es norma l , a di ferencia de lo que ocurre en el edema pu lmonar cardiogénico, pr inc ipa l ent idad con la que se establece el diagnóstico d i ferenc ia l . La presencia de card iomegal ia sugiere or igen cardiogénico y, por tanto, va en contra del diagnóstico de SDRA.

Q R E C U E R D A Para el diagnóstico de SDRA se debe descartar el edema de pulmón de or igen cardiogénico.

Q R E C U E R D A Pensar en el SDRA c u a n d o se hable de un pac iente grave (sepsis, en UC I , etc.) q u e no responde a oxígeno.

22.4. Tratamiento

Se basa en tratar el p rob l ema subyacente (sepsis, hipotensión, etc.) y la insuf ic ienc ia respirator ia . Para e l lo se d ispone , por orden de gravedad, de: • Oxigenoterap ia , en concentrac iones elevadas, y a ser posible , con

mascari l la de alto f lu jo de efecto Ventur i . • Si fuera refractaria al tratamiento, se añadiría el PEEP (positive endex-

piratory pressure, presión positiva al f inal de la espiración), mediante ventilación mecánica no invasiva, que aumenta el vo lumen p u l m o nar y abre los alveolos colapsados, d i sminuyendo el cor toc i rcu i to .

• Ventilación mecánica invasiva. La mayoría de los pacientes la requieren. Se han empleado diferentes estrategias y distintos tratamientos. La única medida que en ensayos clínicos ha demostrado reducir la mor ta l idad es la ventilación contro lada por v o l u m e n y l imi tada por presión a v o l u m e n corr iente bajo (6 ml/kg). Parece que la reducción de mor ta l idad con esta moda l i dad vent i lator ia se relac iona con la minimización del daño pu lmonar i nduc ido por ven t i lador al evitar la sobredistensión alveolar. No se dispone de evidencia f i rme actualmente para recomendar el uso rut inar io de PEEP elevadas, posición en decúbito p rono (evita la mayor perfusión a zonas declives donde aumenta el shunt), o la te rapia con oxigenación con membrana extracorpórea. Se recomienda la restricción de f luidos para reducir en lo posible el edema alveolar.

• Los cort ico ides no han demostrado benef ic io , el surfactante no es eficaz en el adu l to (sí en el niño), y las prostaglandinas y el óxido nítrico, c o m o fármacos vasodi latadores, no parece que d i sminuyan la mor ta l idad del SDRA.

Las compl i cac iones pr incipales del t ratamiento son el barotrauma, la tox i c idad por el oxígeno y las neumonías nosocomiales. La mor ta l idad sigue s iendo alta, pero se observa un descenso en los últimos años. Los pacientes que superan el ep isodio agudo suelen quedar libres de secuelas, pero unos pocos desarrol lan c o m o secuela neumonía intersticial no específica. Estos pacientes muestran con mayor f recuencia una D L C O reducida (MIR 07-08, 38).

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Un paciente ingresado por pancreatitis aguda comienza con taquipnea, taquicardia, sudoración y cianosis progresivas. La PaO, es de 55 mmHg, la Rx de tórax muestra infiltrados alveolares bilaterales y la presión de enclavamiento capilar pulmonar es normal. El aporte de oxígeno suplementario no mejora la situación. ¿Qué diagnóstico, entre los siguientes, es el más probable?

1) Neumonía nosocomial.


2) Insuficiencia cardíaca. 3) Distrés respiratorio del adulto. 4) Tromboembolismo pulmonar. 5) Embolia grasa.

MIR 98-99, 4; RC: 3

113


23 VENTILACIÓN MECÁNICA

MIR Tema muy poco importante para el MIR.

Cartílago tiroides Cartílago aritenoides

Ligamento cricotiroideo

medio

Ligamento cricotraqueal

Cartílago crkoides

Para que haya i n t e r c a m b i o ent re los gases de la atmósfera y el a l v e o l o , es necesar io que se generen unos grad ientes de presión cíc l icos. En c o n d i c i o n e s no rma les , éstos se p r o d u c e n por la contracción de los músculos resp i ra tor ios . A l c o n traerse los músculos insp i ra to r ios , d i s m i n u y e la presión in t raa l veo la r por deba jo de la atmosférica, ge nerándose un f l u j o de a i re desde la atmósfera al a l v eo lo .

D u r a n t e la espiración, po r ret rac c ión elástica pas iva de l parénqui ma p u l m o n a r y la caja torácica, la presión in t raa l veo la r aumen ta po r e n c i m a de la atmosférica, lo q u e genera un f l u j o aéreo de l a l v e o l o a la atmósfera.

C u a n d o se a l tera este f l u j o de gases ent re atmósfera y a l v eo lo , o c u a n d o lo está el i n t e r c a m b i o gaseoso a l v e o l o c a p i l a r (alteración de la d i fusión, de la ventilación/perfusión), se recur re a los resp i radores , que insu f l an una m e z c l a gaseosa, e n r i q u e c i d a o no en oxígeno, en la vía aérea de l pac i en te , a través de un t u b o endo t r aquea l o una cánula de traqueostomía (Figura 74) ( ven t i l a ción mecánica invas iva) o m e d i a n t e d i spos i t i vos que no requ ie ran la creación de una vía aérea a r t i f i c i a l (ventilación mecánica no Invasiva) . Los gases son esp i rados de f o r m a pas iva .

Figura 74.Técnica de traqueostomía

23.1. Ventilación mecánica no invasiva

(JJ P r egun tas

No hay preguntas MIR representativas.

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI ) , en la actua l idad, se c i rcuns cr ibe casi exc lus ivamente a la ven t i lación con presión posit iva apl icada a través de mascari l la nasal o facial (Figura 75). Existen varios t ipos de vent i ladores: • Ventilación cic lada a volumen.

Se pref i ja el vo lumen que se debe administrar al paciente en cada c i c l o vent i la tor io , así c o m o la f re cuenc ia mínima de los c ic los. Es de elección en la ventilación d o mic i l i a r ia de pacientes con alteraciones restrictivas (enfermedades neuromusculares, alteraciones de caja torácica), ya que se asegura la ventilación en caso de apnea.

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• Ventilación ciclada a presión. Se genera un nivel de presión constante durante toda la inspiración tras detectar un esfuerzo inspiratorio del paciente, y se puede mantener también un cierto nivel de presión durante la espiración. Es posible fijar una frecuencia mínima de ciclos respiratorios. Es de elección en el ámbito hospitalario en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, debido a la comod idad para el paciente, y la limitación de presión ejercida sobre la vía aérea.

• Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). Estrictamente no es un método de V M N I , ya que la respiración es comple tamente espontánea, pero a un nivel de presión que se puede prefi jar.

La V M N I se puede realizar en el ámbito hospitalario o en el domic i l i a r io .

Ventilación mecánica no invasiva hospitalaria

El ob je t i vo es conseguir un soporte vent i la tor io ef icaz en los pacientes con insuf ic iencia respiratoria aguda. • Ventajas: evitar la intubación, mejor to lerancia , preservación de los

mecanismos de defensa de la vía aérea y, si se ut i l iza mascari l la nasal, se preserva el habla y la deglución.

• Limitaciones: es necesaria la colaboración por parte del paciente, por lo que es necesario un nivel de alerta adecuado, fugas aéreas alrededor de la máscara, falta de acceso d i recto a la vía aérea (difíc i l , por tanto, en pacientes con secreciones abundantes), aerofagia, lesiones cutáneas por la mascari l la . Indicaciones: - EPOC agudizada: es la indicación mejor establecida. Se ut i l iza

cuando existe acidosis respiratoria moderada (pH > 7,20/7,25). Me jo ra el patrón vent i la tor io y la disnea. D i sminuye la necesidad de intubación orotraqueal y la mor ta l idad .

- Edema agudo de pulmón cardiogénico grave: aumenta la pre sión intratorácica, d i sm inuyendo la precarga y la postcarga, y aumenta la capac idad residual func iona l , me jo rando la ox ige nación y d i sm inuyendo el trabajo respiratorio. Tanto la CPAP c o m o la V M N I acortan el t i empo de recuperación y d i sminuyen la necesidad de intubación orotraqueal y, por tanto, mejoran la superv ivencia. En general la ef icacia de la CPAP y de la V M N I es similar , aunque se elegirá esta última si existe h ipercapnia .

- Insuficiencia respiratoria hipoxémica grave: es una indicación más discutida. Algunos estudios han mostrado eficacia de la V M N I jun to con elevada F i 0 2 en la insuficiencia respiratoria hipoxémica grave secundaria a: 1) inmunodepr imidos con fiebre e infi l trado pulmonar, 2) neumonía, 3) cirugía torácica o abdominal alta.

- Ayuda a la retirada de la ventilación mecánica invasiva: la V M N I puede ayudar a la extubación precoz, sobre todo , en pacientes con EPOC agudizada.

Ventilación mecánica no invasiva domiciliaria

La V M N I nocturna mejora el in te rcambio de gases d iu rno en pacientes con enfermedades neuromusculares, alteraciones de caja torácica y, en general , hipoventilación de origen ext rapu lmonar . No solo mejora la P a 0 2 y la P a C 0 2 d iurna , sino también los síntomas asociados c o m o cefalea matut ina e h ipersomnolenc ia d iurna , reduc iendo, además, el número de ingresos hospitalar ios.

Está ind icada, por tanto, en pacientes con alteración vent i la tor ia rest r ic t iva que curse con h ipercapnia y aparezcan síntomas atr ibuibles a la hipoventilación nocturna. Las enfermedades en las que con más fre

cuencia se ut i l iza son: enfermedades neuromusculares crónicas lentamente progresivas (distrofias musculares, secuelas pospo l io , esclerosis múltiple), alteraciones de caja torácica y síndrome de obesidad-hipo-ventilación. Otra indicación sería el síndrome de apnea del sueño con hipoventilación persistente a pesar del t ratamiento con CPAP.

Los objet ivos de la V M N I domic i l i a r i a son: mejorar la ca l idad de v ida , d i sminu i r el número de ingresos hospitalar ios y enlentecer la progresión de la enfermedad crónica. Sin embargo, no está todavía demostra do que aumente la superv ivencia.

23.2. Ventilación mecánica invasiva

Modalidades de ventilación

Depend iendo de si puede o no part ic ipar el paciente de forma activa, existen distintas modal idades : • Ventilación mandator ia cont inua (CMV). La insuflación se produce

con una per iod i c idad impuesta por el respirador. • Ventilación mandator ia asistida (AMV) . La insuflación se produce

en respuesta a iniciat ivas inspiratorias del paciente, detectadas por sensores regulables del respirador. Ambas requieren una buena adaptación a la máquina, y se suelen emplear fármacos para sedación y/o relajación. Las compl i cac iones típicas de estas modal idades son el barotrauma y la incapac idad para desconectar al paciente del vent i lador , pues aportan una asistencia comple ta en cada inspiración.

• Ventilación mandator ia intermitente s incronizada (SIMV). Permite la ventilación espontánea del paciente y la complementa con ciclos prefi jados de ventilación con presión positiva intermitentes (IPPV) que no co inc iden con los espontáneos. Las presiones obtenidas en la vía aérea son menores que con la IPPV simple (CMV y AMV ) . Permite realizar la desconexión del vent i lador, pero un prob lema impor tante es la pos ib i l idad de asincronía entre el paciente y la máquina.

• Presión positiva espiratoria f inal (PEEP). Se emplea en ciertas enfermedades c o m o el síndrome de distrés respiratorio agudo , que t ienen tendencia al colapso alveolar, pues aporta una pequeña presión al final de la espiración para evitar el cierre de la vía aérea. Con eso se consigue aumentar la CRF y d isminui r el cor toc i rcu i to intrapulmonar.

• Presión posit iva cont inua en la vía aérea (CPAP). Es el equiva lente al PEEP, cuando el paciente respira espontáneamente de forma parcial o comple ta . Se emplea para evitar el colapso de la vía aérea, por e jemp lo , en el SAOS.

Tipos de respiradores

Se dice que un respirador c ic la cuando deja de insuflar aire para permit i r la espiración pasiva del paciente. Según el lo, se pueden dist inguir tres t ipos de respiradores: • Cic lados por presión (manométricos). Insuflan aire hasta alcanzar

una presión pref i jada en la vía aérea. • Cic lados por v o l u m e n (volumétricos). Insuflan un vo lumen pref i ja

do de aire. • Cic lados por t i empo . Se compor tan c o m o volumétricos, es decir,

que insuflan hasta un determinado v o l u m e n , pero prefijándose el vo lumen m inu to y la f recuencia de insuflación.

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24. TRASPLANTE DE PULMÓN

Orientación


Tema muy poco importante; tan sólo hay que centrarse en los Aspectos esenciales.

[~¡~] La indicación más f recuente de trasplante u n i p u l m o n a r es la EPOC, y de trasplante b i p u l m o n a r la f ibrosis quística.

(~2~| La causa más f recuente de m o r t a l i d a d du ran te el p r ime r año son las in fecc iones y, a part i r del p r ime r año, el r echazo crónico.

Í J T La infección bac ter iana es la más f recuente en el posopera to r io i n m e d i a t o .

[~4~] El r echazo crónico se mani f iesta c o m o una b r o n q u i o l i t i s ob l i t e ran te .

El trasplante de pulmón (TP) (Figura 76) es una opción terapéutica pal iat iva ap l icab le a pacientes seleccionados que padezcan cua lquier enfermedad respiratoria crónica no neoplásica, grave e irreversible. El ob je t i vo funda mental del TP es alargar la v ida, mejorar la función pu lmonar y mejorar la ca l idad de v ida.

Anastomosis arteria pulmonar

Nervio frénico

Corazón

Figura 76. Trasplante p u l m o n a r

24.1. Indicaciones y contraindicaciones

P regun tas

- MIR 03-04, 222 - MIR 00-01 F, 24

Las enfermedades susceptibles de ser tratadas con TP abarcan prácticamente toda la patología neumológica. En la actua l idad, la indicación más frecuente es la EPOC, seguida por la fibrosis pu lmonar idiopática, fibrosis quística, enfisema por déficit de a^ant i t r ips ina , hipertensión pu lmonar pr imar ia y sarcoidosis. El TP se debe considerar cuando se hayan agotado todas las demás opciones terapéuticas y cuando la expectat iva de v ida tras el trasplante supere a la de la enfermedad. Sin embargo, en muchos pacientes el ob je t i vo pr imar io del TP es

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mejorar la ca l idad de v ida , aunque la mejoría en superv ivencia pueda ser margina l . Las indicac iones para las enfermedades más frecuentes se recogen en la Tabla 32 .

E P O C Y ENF I SEMA POR DÉF IC IT

D E ex, ANTITR IPS INA

• FEV, posbroncod l l a t ador < 2 5 % • PaC0 2 > 55 m m H g • Hipertensión arterial p u l m o n a r

F IBROS IS Q U I S T I C A / B R O N Q U I E C T A S I A S

• FEV, < 3 0 % • Pa0 2 < 50 m m H g • PaC0 2 > 50 m m H g • Hipertensión arterial p u l m o n a r • Mala situación clínica a pesar de t r a t a m i e n t o

óptimo: - Ingresos hospita lar ios f recuentes - Hemopt is i s masiva recurrente - Rápida caída del FEV,

F IBROS IS P U L M O N A R ID IOPÁTICA

• FVC o CPT < 6 0 % • DLCO < 5 0 % • Hipertensión arter ia l p u l m o n a r • Pa0 2 < 60 m m H g en reposo o du ran te el ejercicio • Progresión de la en fe rmedad a pesar del t r a t amien to

H I P E R T E N S I Ó N P U L M O N A R PR IMARIA

• Clase func iona l NYHA III o IV a pesar de t r a t am ien to óptimo

• Perfil hemodinámico desfavorable: - Presión auricular derecha > 15 m m H g - Presión med ia en arteria p u l m o n a r > 55 m m H g - índice cardíaco < 2 l/mln/m 2

Tabla 32. Criterios para la indicación de trasplante de pulmón

La mayoría de los centros sitúan en 65 años el límite de edad. Las c o n t ra indicac iones típicas para el TP se detal lan en la Tabla 33.

• Infección por VIH • An t i genemia para hepat i t is B crónica • Infección crónica activa por hepat i t is C • Tumor ma l igno con pe r i odo l ibre de en fe rmedad infer ior a 5 años • Tabaqu ismo act ivo • Abuso o dependenc ia de a lcohol o drogas • Proceso Infeccioso no cont ro lab le • Indice de masa corpora l < 17 o > 30 • Falta de cumplimentación reiterada del t r a t a m i e n t o médico prescr i to • Enfermedad signif icat iva de cua lqu ier o t ro órgano vital d i s t i n to al pulmón • Carencia de un e n t o r n o fami l iar y social adecuado que garant ice

el c u m p l i m i e n t o terapéutico

Tabla 33. Contraindicaciones para el trasplante de pulmón

Elección del tipo de trasplante

El TP puede ser un ipu lmonar , b ipu lmona r o ca rd iopu lmonar . A p r o x i madamente la mi tad de los que se real izan son un ipu lmonares , y la otra mi tad b ipu lmonares . El ca rd iopu lmonar supone menos del 5 % de tota l .

El t ipo de trasplante ind icado depende de la enfermedad pu lmonar del receptor y de la conven ienc ia o no de dejar uno de los pu lmones . El TP b ipu lmona r es necesario cuando el paciente que va a ser trasplantado t iene pu lmones con focos infecciosos (bronquiectasias, f ibrosis quística). El ca rd iopu lmonar es necesario para el síndrome de Eisenmenger con alteraciones comple jas que no puedan ser reparadas j un to con un TP, o en el caso de enfermedad pu lmonar y cardíaca concomi tante ; no es necesario el trasplante ca rd iopu lmonar cuando existe cor pulmonale, porque la función ventr icular derecha se recuperará cuando el TP normal i ce la postcarga vascular pu lmonar . En la EPOC y en el enfisema por déficit de a,-antitr ipsina existe ev idencia de una mayor superv ivencia con TP b ipu lmona r frente al un ipu lmonar , pero no hay datos concluyentes para otras enfermedades. En la actua l idad, la causa

más frecuente de TP un ipu lmona r es la EPOC, del b ipu lmonar , la f i b ro sis quística, y del ca rd iopu lmonar , la hipertensión pu lmonar pr imar ia (MIR 03-04, 222) . El trasplante de un lóbulo de donante sano t iene un papel l im i t ado en el TP de adu l to ; se ha real izado, sobre todo , en adolescentes y adultos jóvenes con fibrosis quística, y los resultados son comparables al TP con órgano procedente de cadáver.

24.2. Manejo postrasplante

Tras el TP se requiere tratamiento inmunodepresor de por vida, y pro f i laxis contra algunos patógenos (Pneumocystis jiroveci, c itomegalovirus, hongos) durante largos periodos de t iempo. El tratamiento inmunosupre-sor consiste en la combinación de tres o cuatro fármacos: corticoides, inhibidores de la síntesis de nucleótidos (azatioprina, micofenolato mofe-ti l ) , inhibidores de la calcineurina (ciclosporina A, tacrolimus) y, en ocasiones, anticuerpos antirreceptores de la IL-2 (dacl izumab, basi l iximab).

Resultados

En general, la supervivencia tras el TP se estima en un 7 0 % al pr imer año, y un 4 5 - 5 0 % a los c inco años. Entre las causas de trasplante, la enfermedad en la que se consigue mayor supervivencia a los c inco años es la fibrosis quística, y las que menor supervivencia presentan son la fibrosis pu lmonar idiopática y la EPOC. La primera causa de muerte durante el primer año son las infecciones y, tras el pr imer año, el rechazo crónico.

Complicaciones

Disfunción primaria del injerto

También l l amada respuesta a la implantación y edema de reper fu sión. Consiste en un daño p u l m o n a r agudo que aparece en las p r i meras 72 horas tras el t rasplante, y cursa con in f i l t r ado p u l m o n a r d i fuso e h i p o x e m i a . Es necesar io real izar diagnóstico d i fe renc ia l c on neumonía n o s o c o m i a l , obstrucción venosa p u l m o n a r y rechazo h¡-peragudo. Su gravedad es var iab le . Requiere t r a tamien to de soporte , inc luso óxido nítrico i nha l ado y oxigenación por membrana extra-corpórea en los casos graves. La mayoría se recuperan , pero los casos graves son una causa f recuente de mor t a l i d ad t emprana .

Complicaciones de la vía aérea

En un 4 - 2 0 % de los casos aparecen compl icac iones de la vía aérea como dehiscencia de suturas, estenosis y broncomalac ia . Se suelen resolver con tratamiento broncoscópico que puede incluir desbr idamiento, d i l a tación, resección con láser y colocación de prótesis endobronqu ia l .

Rechazo

• Agudo. Es una respuesta inmunológica caracterizada por in f lamación l infocitar ia arteriolar y bronquio lar . Con los regímenes actuales de inmunosupresión el 5 0 % de los pacientes presentarán, al menos, un episodio durante el pr imer año, aunque es más frecuente en los tres primeros meses. Puede ser clínicamente silente, o puede mani-

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festarse con síntomas c o m o tos, f iebre, disnea, h ipoxemia y c rep i tantes. En más de la mi tad de los casos aparecen infi l trados pulmonares difusos y deter ioro de la función pu lmonar . El diagnóstico debe ser con f i rmado mediante biopsia transbronquial (sensibil idad del 7 0 % ) . El t ratamiento habitual consiste en cic los cortos con altas dosis de cort icoides y ajustar el t ratamiento inmunosupresor. La respuesta al t ratamiento suele ser favorable en la mayoría de los casos. Crónico. Es la pr inc ipa l causa de muerte tardía. Su prevalencia a los c inco años del trasplante es del 5 0 % . Los pr incipales factores de riesgo para su desarrol lo son los episodios previos de rechazo agudo, neumoni t i s por c i tomegalov i rus , b ronqu io l i t i s l infoc i tar ia y falta de cumplimentación del t ra tamiento inmunosupresor . En la mayoría de los casos aparece a partir del pr imer año. Se trata de una bronqu io l i t i s obl i terante, y se manifiesta c o m o una obstrucción progresiva al f l u jo aéreo. El diagnóstico se basa en una progresiva disminución del FEV, ( > 2 0 % ) , aunque la mayoría de los pacientes se detectan en fase asintomática al observar una disminución del FEF25 7 5 % . Ningún tratamiento ha demostrado ef icacia.

Infecciones

Son la pr imera causa de mor ta l idad durante el pr imer año. Las más frecuentes son: • Bronquitis aguda y neumonía. Pueden acontecer en cualquier m o

mento, pero ocurren en prácticamente todos los pacientes durante el per iodo posoperatorio (MIR 00-01 F, 24). Más tardíamente también son frecuentes los episodios de bronquit is , sobre todo en pacientes que desarrollan bronquio l i t i s obl iterante debida a Pseudomona aeru-ginosa o Staphylococcus aureus resistente a met ic i l ina .

• Neumonía por citomegalovirus. Es la infección vírica más f recuente, aunque en la ac tua l idad, con las pautas de prof i laxis , su i n c i denc ia es del 1 5 % . La mayoría aparece en los seis pr imeros meses. Desde el punto de vista clínico puede ser muy similar al rechazo agudo. Se trata con ganc ic lov i r .

• Aspergillus. Es la infección por hongos más frecuente y presenta una elevada mor ta l idad .

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neumología & cirugía torácica cto 8

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