articulo desarrollo de la denticion

DESARROLLO DE LA DENTICIÓN DECIDUAEcheverri JD, Morales MC

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DESARROLLO DE LA DENTICIÓN DECIDUAJuan David Echeverri Vélez*, María Carolina Morales*

Resumen

El desarrollo de la oclusión dentaria es un proceso largo y complejo que abarca desde muy temprano en la vida embrionaria y se alarga prácticamente durante toda la vida, ya que sus condiciones no permanecen estables por la cantidad de factores de orden general y local que actúan sobre ella.El periodo posnatal incluye las relaciones intermaxilares cambiantes desde las existentes entre las almohadillas gingivales, hasta las que se presentan a partir del establecimiento de la oclusión por la erupción de los dientes, que exhibe en la dentición temporal ciertas características que pueden ser favorables o desfavorables para las relaciones que se establecerán en la dentición permanente.

Palabras clave: oclusión, dentición decidua, diente neonatal, diente natal.

Introducción

PERIODO PRENATAL

De la 2 a la 6 semanas:

Las células de la cresta neural de la región cefálica migran ventralmente hacia el ectomesénquima de los arcos braquiales (Langman, 1987). A las cuatro semanas, la futura cara está formada por el procencéfalo abultado (1) y el

primer arco braquial ubicado inmediatamente por debajo (2). (Van der Linden, 1983)

A la 6ª semana, el epitelio del primer arco branquial establece contacto con las células del ectomesénquima.

Para la semanas seis se nota la ranura bucal (1) con las fosas nasales (2) sobre ella. Los ojos (3) aparecen

a los costados de la cabeza. El arco mandibular limita la ranura bucal por debajo.

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*Odontólogo Universidad de Antioquia. Residente de primer año del programa de especialización clínica en Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia, Universidad de Antioquia

Embrión de cuatro semanas. Fotografía tomada de Proffit, W.R.: Ortodoncia Teoría y Práctica. Madrid. 1994. Mosby-Doyma Libros S.A.


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A las seis semanas y media los ojos están más hacia el centro de la cara, la nariz está definida y las orejas en desarrollo aparecen muy cerca de lo que se podría considerar en el momento las comisuras bucales.

Los primeros cambios morfológicos en la lámina dental ocurren hacia la sexta semana de vida prenatal y continúan después del nacimiento por cuatro o cinco años más. Los dientes comienzan con la invaginación de la lámina dental dentro de la capa mesenquimal, localizadas específicamente en los bordes libres del epitelio oral de cada arco y desde allí se da la formación dental individual (flecha), que ocurre por medio de actividad mitótica para la diferenciación de ameloblastos y odontoblastos.

(Moyers, 1983)

Imagen tomada de: Ten Cate, 1981

De la 8 a la 12 semanas:

A las ocho semanas, las masas que comprenden la cara se fusionan para limitar

la cavidad bucal y el prosencéfalo comienza su crecimiento hacia delante, dejando las orejas atrás. Ranura bucal o estomodeo (1), fosas nasales (2), ojos (3) Embrion de ocho semanas. Fotografía tomada de Proffit, W.R.: Ortodoncia Teoría y Práctica. Madrid. 1994. Mosby-Doyma Libros S.A.

En la novena semana el esqueleto de la cara aún es cartilaginoso. Está formado por la cápsula nasal y el cartílago de Meckel.

Vista lateral de la región de la cabeza y el cuello de un embrión de 4 semanas (humano) que muestra los cartílagos de los arcos faríngeos que participan en la formación de los huesos de la cara y el cuello.Imagen tomada de : http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/veterinaria/2003897/lecciones/cap3/3-3cabeza.html

Entre las ocho y doce semanas se inicia la morfodiferenciación de los veinte dientes deciduos, (Proffit, 1994). La invaginación de la lámina dental se expresa mayormente hasta formar un brote, esta fase se denomina: estadío de Brote y ocurre aproximadamente en la semana 11 de vida intrauterina. Los primeros brotes que se forman corresponden a los dientes anteriores mandibulares. (Moyers, 1983)

Estadio de brote. Imagen tomada de: Ten Cate, 1986

De la 13 a las 18 semanas:

La proporción del crecimiento a través del brote no es uniforme, es más activo en la periferia, por

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Lámina dental en la 6ta semana.

Embrion de seis semanas. Fotografía tomada de Proffit, W.R.: Ortodoncia Teoría y Práctica. Madrid. 1994. Mosby-Doyma Libros S.A.


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este motivo aparece una concavidad sobre la superficie interna, en este momento se inicia el estadio de Casquete en la semana 14 de vida intauterina.

Estadio de Casquete. Imagen tomada de: Ten Cate, 1986

El epitelio en forma de tapa prolifera y se amplía dentro del tejido conectivo especializado (ectomesénquima). Las áreas de aumento de densidad celular eventualmente dan lugar a la porción sin esmalte del diente y la matriz periodontal. En este momento se pueden diferenciar el órgano del esmalte, la papila dental y el folículo dental, que en conjunto son llamadas germen dental.

El estadio final o de campana, representa la ampliación del tamaño total del germen dentario y la profundización de su superficie interna. Las células del centro, secretan un mucopolisacárido dentro del espacio extravascular entre el epitelio y las células que cubren el germen. En el centro el germen aparece una zona denominada retículo estrellado. Se diferencian las células del órgano dental: epitelio dental externo, epitelio dental interno y vaina epitelial de Hertwig. (Moyers, 1983).

Germen dental. Imagen tomada de: Ten Cate, 1986

Para la semana 17 (cuatro meses y medio) se observa un apiñamiento en la zona de los diente anteriores

Imagen tomada de Enlow DH. Crecimiento maxilofacial. 3ª Edition. México 1990.

La formación de tejidos dentales duros comienza hacia la décimo octava semana.

Sexto mes de vida intrauterina :

En el sexto mes (semana 24) se encuentra alojado en cada maxilar el increible número de 18 dientes. Para esta época ya se ha iniciado la calcificación (visible radiográficamente) de los cuatro primeros dientes deciduos en las cuatro hemiarcadas (Ver imagen anterior). (Van Der Linden, 1983.).

El tiempo de formación de esmalte y dentina es extremadamente largo en comparación con la formación de otros tejidos. Los dientes están formados por el material mas duro encontrado en el cuerpo humano. Los gérmenes dentales experimentan morfodiferenciación y crecen hasta que se inicia su calcificación. Para los molares la calcificación se inicia en las cúspides, en tiempos diferentes para cada una. En el momento en que se obtiene la coalescencia entre las partes calcificadas de la corona, queda establecida la distancia definitiva entre las cúspides involucradas. Después de establecerse la calcificación completa de la superficie oclusal, se

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Órgano del esmalte

Papila dental

Folículo dental

Epitelio externo

Epitelio interno

Vaina epitelial de Hertwig


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puede presentar un pequeño incremento en tamaño únicamente por adición de nuevas capas de esmalte alrededor de la circunferencia de la corona. (Van Der Linden, 1983). En los incisivos, la calcificación se inicia en el borde incisal, en un solo punto cerca del centro. Desde allí se extiende en una dirección horizontal. Debido a esto se obtiene muy rápidamente una gran parte del tamaño coronal mesiodistal final. Al igual que en los molares, ocurre luego un pequeño incremento de la dimensión por una aposición de esmalte en las superficies mesial y distal. Los caninos tienen, al igual que los incisivos, un solo sitio inicial de calcificación, en su cúspide, y de allí se extiende en un ángulo de 45 grados hacia los lados, con relación al eje largo del diente. Su morfo-diferenciación y calcificación se quedan atrás con relación a los incisivos y molares. (Van Der Linden, F. 1983)

Séptimo mes de vida intrauterina

Hacia la séptima semana de vida intrauterina, surgen de la lámina dental las primeras yemas correspondientes a la dentición primaria. Su dirección no es totalmente perpendicular ni ordenada en su penetración al mesénquima.

Los gérmenes de los deciduos se encuentran en lo que llama Canut (1988) un “apiñamiento embrionario primitivo” debido al patrón de crecimiento de la lámina dental. A lo largo del desarrollo embrionario crecen los maxilares y también los gérmenes dentales. Se va modificando la localización de diastemas y apiñamiento dependiendo del crecimiento relativo de gérmenes y maxilares.

Al defecto primitivo de implantación intramesenquimatosa se añade luego un problema volumétrico real. El crecimiento de los gérmenes es mayor que el de los maxilares y aparece un apiñamiento el cual tiene gran variabilidad individual, pero conserva cierto patrón morfológico:• Los incisivos superiores e inferiores se encuentran apiñados, los laterales se ubican hacia lingual y los centrales superiores son los que

conservan con más frecuencia una posición regular.• Los molares se solapan y superponen, como escamas, con diferentes niveles de implantación vertical. (Canut, J., 1988.) (Van Der Linden, 1983.)

Antes del nacimiento se pueden presentar cuatro diferentes disposiciones de los dientes deciduos en ambos maxilares. En el maxilar los centrales conservan con mayor frecuencia una posición regular, orientados perpendicularmente a la línea media. Para ambos maxilares, los laterales se encuentran siempre por lingual y los molares se superponen como escamas, con diferentes niveles de implantación vertical. (Van Der Linden, 1979)

Imágenes tomadas de:

Tanto en el desarrollo prenatal como en el momento del nacimiento se observa un pronunciado retrognatismo mandibular, que se va "corrigiendo" durante los primeros años de vida.

PERIODO POSNATAL

Al nacimiento, la mucosa oral que recubre los alveolos en desarrollo, se engrosa para formar las almohadillas gingivales maxilar y mandibular. Éstas muestran una serie de elevaciones que corresponden a los dientes en desarrollo. (Berkovitz, 1995)

El tamaño de las almohadillas al nacer, está determinado por: el estado de madurez y su tamaño al nacer, el tamaño de los dientes primarios en desarrollo y por factores genéticos. Tienen forma de herradura y la superior sobrepasa levemente la inferior de o a 8 mm. (Sillman, 1942).

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El rodete gingival superior presenta forma redonda y paladar poco profundo, mientras que el rodete inferior presenta forma de U y la porción anterior inclinada hacia vestibular. El reborde gingival de los rodetes es más sobresaliente en la región anterior y más aplanado en los segmentos posteriores; se pueden presentar contactándose con la región posterior, presentando esacio en la región anterior (espacio mesial anterior). La presencia de este espacio en la región anterior de los rodetes gingivales no ocurre en todos los niños no está asociada a la futura presencia de mordida abirta anterior en la dentición decidua. En una vista lateral, los rodetes presentan una posición dorsal fisiológica, que facilita el parto y el amamantamiento. En una vista oclusal, sobre las reginoes de los incisivos y caninos y en los bordes libres de los rodetes, existe un cordón fibroso de Robiny Magitot el cual está bien desarrollado en el recién nacido y desaparece en la época de la erupción dentaria. Actúa facilitando la deglución durante el amamantamiento.

Durante el amamantamiento en el pecho materno el niño ejerce un esfuerzo muscular, realizando movimientos de avance y retrusión de la mandíbula. El trabajo de los músculos maseteros, temporales y pterigoideos facilitan el desarrollo del tono muscular necesario para la actividad masticatoria en el momento de la erupción de los dientes deciduos. Estos movimientos protrusivos y retrusivos de la mandíbula son importantes en la compensación de la distoclusión fisiológica. A los 6 meses de edad con los estímulos del crecimiento y desarrollo mandibular, los rodetes se encuentran muy relacionados en sentido anteroposterior, listos para que se lleve a cabo la erupción de los dientes deciduos. Cuando el mecanismo natural de estimulos para la compensación de la discrepancia anteroposterior en el nacimiento no ocurre de manera adecuada, las probabilidades de que una desarmonía ósea se establezca aumentan. El crecimiento transversal de la mandíbula es debido a la sincondrosis sinfisiana, la cual se mineraliza alrededor de los 6 meses de edad. El desarrollo transversal del maxilar será determinado, principalmente, por el de la mandíbula. Este aumento transversal, generalmente es suficiente para una disposición armoniosa de los dientes deciduos en los arcos en la época de erupción. (Sano, 2004)

En el reborde alveolar de los recién nacidos, se pueden observar clínicamente pequeñas nódulos asintomáticos múltiples o únicos en la mucosa alveolar, de 1 a 3 mm de diámetro y de color blanquecino. Son los quistes gingivales del recién nacido, llamados también perlas de Epstein o nódulos de Bohn. Estos quistes contienen queratina y remiten de forma espontánea en unos meses, por lo que no requieren tratamiento. Su diagnóstico diferencial se hace con lifangioma y tumor gingival congénito de células granulares. El exámen histopatológico confirma el diagnóstico. (Laskaris, 2005)

ERUPCIÓN DE LOS DIENTES DECIDUOS

Periodo inicial o preeruptivo

Comprendido entre el comienzo de la formación del diente hasta el contacto con el borde incisal o triturante con el corion de la mucosa bucal. Durante este periodo, se observa en el órgano del esmalte, que después de las primeras aposiciones de dentina, siguen las del esmalte, el inicio de la formación radicular y la construcción del tejido óseo adyacente. Aquí, debido a la preponderancia de los fenómenos de resorción osteoclástica, el diente atraviesa la cripta ósea que lo envuelve, estableciendo contacto con el corion de la mucosa bucal. (Vellini, 2002)

Periodo de erupción propiamente dicha

Comprendido entre el momento en que ocurre el romimiento del epitelio bucal con la consecuente aparición del diente en la boca, hasta el establecimiento del contacto de los dientes con su antagonista. En este período se elabora una cutícula del diente (membrana de Nashmyth), el fragmento raducular está con aproximadamente 2/3 de su tamaño definitivo.

Al romperse la barrera conjuntiva que separa el diente del epitelio de la boca, éste aflora en la

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cavidad bucal inicandose así la erupción propiamente dicha. A medida que el diente progresa en dirección a la oclusión con su antagonista, hay por el juego de la musculatura labio-linguo-geniana, un ordenamiento de su posición en el arco. La explicación ara este hecho es que el diente nunca irrumpe en su posición definitiva.

Actualmente, la teoría de la erupción, con mayor cantidad de simpatizantes, es la que se relaciona con la tensión vascular y humoral causada por la actividad de los tejidos periapicals; así, un aumento en la irrigación sanguínea de las estructuras perirradiculares favorecería la irrupción. (Vellini, 2002)

Periodo poseruptivo

Corresponde al ciclo vital del diente después del contacto con el diente antagonista. A partir de este momento, cesa la erupción activa, prosiguiendo con menos intensidad su movimiento eruptivo, ya sea por causa del desgaste de la superficie triturante o por ausencia del diente antagonista. (Vellini, 2002)

CRONOLOGÍA Y SECUENCIA DE ERUPCIÓN DE LOS DIENTES DECIDUOS

La fase del desarrollo de los arcos en esta etapa se inicia con un aumento en el ancho canino de 4 a 5 mm y en el largo canino de 3 a 4 mm, en los dos primeros años de vida. Estos aumentos se relacionan con la erupción de los incisivos y caninos que se encuentran apiñados dentro del hueso, pero que, al hacer erupción presentan en muchos casos diastemas. (Van Der Linden, 1983)

De un modo general, podemos decir que la secuencia eruptiva mas frecuente de los dientes deciduos es la siguiente: incisivo central inferior (entre los 6 y los 10 meses de edad), incisivo

central superior (entre los 8 y los 12 meses de edad), incisivo lateral superior (entre los 9 y los 13 meses de edad), incisivo lateral inferior (entre los 10 y los 16 meses de edad), primeros molares superiores (entre los 13 y los 19 meses de edad para hombres y entre los 14 y 18 meses de edad para mujeres), primeros molares inferiores (entre los 14 y los 18 meses de edad), caninos superiores (entre los 16 y los 22 meses de edad), caninos inferiores (entre los 17 y los 23 meses de edad), los segundos molares inferiores (entre los 23 y los 31 meses de edad para hombres y entre los 24 y 30 meses de edad para mujeres), y los segundos molares superiores (entre los 25 y los 33 meses de edad). Siendo la variación más frecuente en esta secuencia, la erupción de los caninos previa a la de los primeros molares. (Lunt, 1974).

Variaciones individuales pueden considerarse como totalmente normales. De todos modos, entre los 24 y 36 meses de edad han hecho ya su aparición los 20 dientes de la dentición temporal encontrándose ya a los 3 años totalmente formados y en oclusión. (Boj, 2004)

La mayor edad registrada en un paciente sin que hubiera erupcionado ningún diente temporal fue de 13 meses, y la edad más joven a la que están visibles todos los dientes deciduos es de 13 meses. La erupción tardía es una variable más común, y los segundos molares son los más cambiantes en su erupción. (Graber, 2006).

Comunmente se acepta que los dientes mandibulares erupcionan primero que los maxilares, sin embargo la revisión de los reportes indica que los incisivos laterales maxilares, primer molar maxilar y caninos maxilares, erupcionan primero que los mandibulares. (Lunt, 1974)

A pesar de que diferentes reportes mencionan los efectos en la erupción de los dientes deciduos de factores como raza, condición socioeconómica, salud y nutrición, es difícil establecer el alcance de la influencia de cada uno de ellos sobre dicho proceso. (Lunt, 1974)

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Dientes natales y neonatales (Bob, 2004)

Se denominan dientes natales aquellos que están presentes en la cavidad bucal en el momento del nacimiento del niño, y dientes neonatales a los que aparecen durante los primeros 30 días de vida extrauterina. Ambos términos se refieren sólo a la cronología eruptiva, sin conceptuar el grado de madurez ni si se trata de dientes supernumerarios o forma parte de la dentición temporal.

La frecuencia de aparición de estos dientes es pequeña, existiendo una proporción de los dientes natales respecto a los neonatales de 3:1. Estos dientes son generalmente de serie normal (95%), y solamente el 5 % de ellos son supernumerarios.

La aparición de dientes natales y neonatales es un trastorno de la cronología biológica, cuya etiología es desconocida. Parece deberse a una posición excesivamente superficial de los gérmenes dentarios que, influida por factores hereditarios, tiende a provocar una erupción muy precoz de éstos.

Las extracciones indiscriminadas de dientes natales y neonatales no deben permitirse y todos los esfuerzos deberán estar dirigidos a su conservación, excepto cuando el diagnóstico clínico y radiográfico nos confirman que se trata de un diente supernumerario con escasa formación radicular y gran movilidad. Si la opción de tratamiento es la extracción, ésta ha de realizarse después de los 10 primeros días de vida, debido a la necesidad de que se establezca la flora intestinal y así, la producción de vitamina K, esencial para la producción de protrombina en el hígado.

CONFORMACIÓN DE LOS ARCOS

Baume (Baume, 1950) mostró que la relación entre los dientes temporales puede dividirse en tres categorías: plano terminal recto 76%, escalón

mesial 14%, y escalón distal 10%. Siendo la relación ideal el escalón mesial, que guía rutinariamente a los primeros molares permanentes hacia una intercuspidación clase I.

Baume también describió que pueden existir dos tipos de arcos en la dentición decidua: arcos con espacios generalizados (tipo I), y arcos sin espacios (tipo II). El espaciamiento primario se produce en el maxilar en el 70% de los pacientes y en la mandíbula en el 63% de los mismos. Además de esto, señaló que existen dos tipos de diastemas que casi siempre están presentes en la dentición decidua. Estos diastemas se encuentran entre el incisivo lateral y el canino en el arco superior entre el canino y el primer molar deciduo en el arco inferior. A estos se les ha dado el nombre de espacios primates, los cuales son beneficiosos para el desarrollo de la dentición. De acuerdo con Baume, una dentición temporal sin espacios es seguida de apiñamiento de la dentición permanente en el 40% de los casos.

Los incisivos están más verticalizados en su implantación sobre la base maxilar y el ángulo interincisivo (formado por la intersección de los ejes mayores dentarios) está más abierto que en la dentición permanente. (Canut, 1988). La sobremordida está relacionada con el crecimiento de los maxilares y la velocidad de erupción de los incisivos. Esta disminuye desde la dentición temporal a la permanente en un 10% de los casos, permanece constante en el 43% y aumenta en el 47% de los casos. De acuerdo con Baume, la dimensión de la arcada no se modifica durante la dentición decidua. Esta se presenta con la pérdida natural de los dientes temporales. (Graber, 2006)

Antes de la aparición de los dientes permanentes, se producen algunos cambios de la oclusión decidua debidos a alteraciones de las bases de los dientes. Cuando la arcada dentaria se ensancha y se alarga los dientes deciduos se separan. Como el crecimiento hacia delante del maxilar inferior es mayor que el del maxilar superior, la arcada inferior se desplaza en sentido anterior respecto a

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la arcada superior obteniéndose así la relación borde a borde en los incisivos. Otra consecuencia es que las superficies distales de los molares deciduos pueden mostrar ahora un ligero escalón mesial. (Berkovitz, 1995).

CONCLUSION

La comprensión de la oclusión necesariamente debe estar basada, en primer lugar en un conocimiento del desarrollo de las piezas dentales en la vida intrauterina y postnatal y en segunda instancia en la posibilidad de reconocer la situación de normalidad. A pesar de que diferentes reportes mencionan los efectos en la erupción de los dientes deciduos de factores como raza, condición socioeconómica, salud y nutrición, es difícil establecer el alcance de la influencia de cada uno de ellos sobre dicho proceso. Sin embargo, es claro que el establecimiento de las relaciones dentales en la dentición decidua son determinantes de las relaciones que presentará ulteriormente la dentición permanente, siendo las características más favorables el plano terminal recto, los arcos con espacios.

BIBLIOGRAFIA

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