Asistencia respiratoria mecánica.Variables.Servicio: Terapia Intensiva AdultosDra Mónica Emmerich

Respirador: genera presión positiva en la inspiración

Se opone: resistencias de via aérea y retracción elástica de pared y parénquima

Interacciones ventilador /paciente: Ecuación de movimiento.Presión requerida para insuflar los pulmones (PT) depende de las propiedades resistivas (PR) y elásticas (PE) del sistema respiratorio

• PR ( propiedades resistivas)= Flujo × R • PE ( Propiedades elásticas) = VT / C.

PT = Flujo ( × R) + (VT / C).

• Pvent + Pmus = Flujo ( × R) + (VT / C).

• PT( insuflación) = Pvent + Pmus.

Variables que intervienen en el ciclo respiratorio

• Variables de control.• Variables de fase.• Variables condicionales.

Variable de control

• La que el ventilador maneja para lograr la inspiración.• Se mantiene constante a pesar de los cambios en la

mecánica ventilatoria.• Ventilador controla sólo una de tres variables: presión,

volumen y flujo.• Tiempo está implícito en la expresión matemática.• La variable controlada se establece como

independiente, mientras que las otras dos dependerán de las características mecánicas del sistema respiratorio.

• Control del volumen implica control del flujo ( Vt= Flujo x Ti), y viceversa.• Variables: la presión y el volumen.• Modos de control dual.

Controlada por Volumen

Controlada por presión

Ventilación controlada por volumen

Ventilación controlada por presión

Parámetro VCV PCV

Volumen circulante Constante Variable

Presión máxima Variable Constante

Presión meseta Variable Constante

Flujo inspiratorio Constante( programado)

Variable

Patrón de flujo Onda cuadrada Desacelerado

Diferencias entre VCV y PCV

La ventaja principal de VCV: aporta un Vt constante.

La presión alveolar puede cambiar: aumenta el riesgo de lesión inducida por el ventilador. Patrón de flujo fijo: el ventilador no se adapta a las demandas del paciente y se incrementa la probabilidad de asincronía y desadaptación.

Parámetro VCV PCV

Tiempo inspiratorio Programado ( F y Vt)

Programado

Frecuencia respiratoria

ProgramadaEl paciente puede disparar

ProgramadaEl paciente puede disparar

Cambio en resistencia vía aérea: AumentoDisminución

> Presión

< Presión

< Volumen

> Volumen

Variación de distensibilidadMenorMayor

> Presión.

< Presión

< Volumen

> Volumen

Esfuerzo inspiratorio del pacientePresenciaAusencia

Disminuye presión vía aérea.Aumenta

Aumenta VolumenDisminuye Volumen

Diferencias entre VCV y PCV

Diferencias entre VCV y PCV• PCV: presión máxima de la vía aérea como la presión

alveolar son constantes, reduce el riesgo de barotrauma y lesión pulmonar inducida por el ventilador.

• El patrón de flujo inspiratorio desacelerado, varía con las demandas del paciente, mejorando de esta forma la sincronía respiratoria.

Desventaja: volumen circulante cambia con las variaciones de la mecánica respiratoria, con mayor probabilidad de alteración del intercambio gaseoso.Control del flujo al inicio de la fase inspiratoria, algunos ventiladores permiten ajustar el tiempo requerido para que se alcance el nivel de presión de insuflación predeterminada (tiempo de ascenso o rampa), con lo que se consigue una mejor adaptación a la demanda ventilatoria del paciente.

Variables de fase

1.  Cambio de espiración a inspiración (comienzo de la inspiración).

2.  Inspiración.3.  Cambio de inspiración a espiración

(final de la inspiración).4. Espiración.

Desencadenante

Limitado

Ciclado

Señal física (presión, volumen, flujo o tiempo) que el ventilador mide y utiliza para iniciar alguna parte del ciclo ventilatorio. Es decir, sirve para comenzar (disparo o trigger), sostener (límite) y finalizar (ciclado) cada una de sus fases.

Variable de Trigger o disparoMecanismo (tiempo, presión o flujo) que el ventilador utiliza para finalizar la espiración y comenzar la fase inspiratoria.

Trigger por el ventilador

• Variable de trigger: tiempo, determinado por la frecuencia respiratoria programada.

• Ventilación controlada: el ventilador no es sensible al esfuerzo inspiratorio del paciente.

Trigger por el paciente

• Parámetro de sensibilidad o trigger: valor umbral de presión o flujo necesario para iniciar la inspiración. Ventilación asistida.

• T por presión: esfuerzo inspiratorio del paciente produce una caída programada de presión en la rama inspiratoria del circuito ventilatorio. Típicamente se establece en 0,5 a 2 cm H2O.

• T. por flujo: esfuerzo inspiratorio del paciente ocasiona un descenso predeterminado en el flujo basal del circuito ventilatorio. Lo habitual es prefijarlo en 2 a 3 l/min.

• Cuanto menor es el cambio de presión o flujo, más sensible es la máquina.

• Trigger por flujo requiere menos trabajo respiratorio que el trigger por presión.

• Retraso: «tiempo de respuesta», debe ser lo más corto posible para optimizar la sincronía con el esfuerzo inspiratorio.

Ajustar sensibilidad a cada paciente

Trigger por el paciente

Muy sensible:Autotrigger.Hiperventilación.Atrapamiento aéreo.Auto PEEP

Inefectivo:Insensible a esfuerzo del pacienteAumento trabajo respiratorio.Umbral alto.Auto PEEP.

VCV: ( flujo y el volumen son fijos) trigger por el esfuerzo inspiratorio del paciente provoca una deflexión negativa en la curva de presión PCV: el esfuerzo del paciente da lugar a un incremento del flujo inspiratorio y del volumen circulante, debido a que la presión inspiratoria se mantiene constante.

Trigger neural

• Asistencia ventilatoria ajustada neuralmente (NAVA, neurally adjusted ventilatory assist): despolarización del diafragma depende de la transmisión de una señal neural procedente del tronco cerebral.

• Se mide la actividad electromiográfica del diafragma (Edi) mediante un catéter esofágico especial con electrodos en su extremo distal, y se utiliza como mecanismo para iniciar la inspiración.

• Reducción del tiempo de respuesta del ventilador y una mayor sincronía entre éste y el paciente.

Trigger manual

• Ventilación en respuesta a la activación manual de un mando o botón del panel de control.

• Mecanismo por el cual se controla la ventilación durante el trigger manual puede variar: electrónico o mecánico.

• En este último caso suele haber un tiempo inspiratorio máximo de seguridad de unos 3 segundos, al cabo del cual finaliza la fase inspiratoria aunque se continúe activando el mando.

Es la variable presión, flujo, volumen o tiempo, medida y utilizada por el ventilador para terminar la inspiración y comenzar la fase espiratoria

VCV: VOLUMEN

PCV: TIEMPO

PS:FLUJO

Variable de ciclado

El ciclado primario por presión, característico de los ventiladores de primera generación, no se utiliza en la actualidad

Variable basal

• Parámetro controlado durante la espiración. • Presión es la variable más utilizada en los ventiladores modernos.• El nivel de presión a partir del cual un ventilador inicia la inspiración se

denomina presión espiratoria o basal, y puede ser cero (presión atmosférica) o tener un valor positivo, denominado presión positiva al final de la espiración (PEEP, positive end expiratory pressure).

• No confundir los términos «limitado» y «ciclado» por presión. • Limitado: se mantiene presión durante toda la fase inspiratoria, pero no

provoca su finalización. • Ciclar significa acabar, y por tanto, cuando se llega a un nivel de presión

predeterminado, se produce la terminación de la inspiración y el inicio de la fase espiratoria.

• Límite de presión de insuflación, de seguridad. Cuando se alcanza este umbral de presión, la inspiración se interrumpe y se desvía el exceso de gas hacia el ambiente, actuando, por definición, como mecanismo de ciclado por presión.

Variables condicionales

• La variable condicional: analizada por el control lógico del ventilador y desencadena una acción si se satisface un requisito determinado.

• Sincronización de las respiraciones mecánicas y espontáneas durante la ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV, synchronized intermittent mandatory ventilation) y el suministro de suspiros.