monitoreo del paciente arm

Dr. Jonathan Ortega C.

Instituto Oncológico Nacional.

MONITOREO DEL PACIENTE EN ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA

Posgrado de Medicina Interna.Universidad de Guayaquil

Monitoreo es el acto de vigilancia permanente que consiste en realizar observaciones, continuas o en forma repetida y frecuente, del estado fisiológico de un paciente y del funcionamiento de los equipos de apoyo con el objeto de guiar las decisiones terapéuticas, incluyendo la elección del momento apropiado para intervenir, y la evaluación de la respuesta a dichas intervenciones.

Acta Med Per 28(2) 2011

Fernando Gutiérrez Muñoz1

Director Nacional del Curso Fundamental Critical Care Support (FCCS) de la Society of Critical Care Medicine (SCCM)

La VM no es curativa per se sino que, es un soporte frente a un cuadro reversible o potencialmente reversible; si su indicación es perentoria, ésta nodebe postergarse, pero tampoco debe prolongarseinnecesariamente una vez que se haya solucionado la causa que llevó a someter al paciente a ventilación mecánica

Fuente: http://web.udl.es/usuaris/w4137451/webresp/contenidos_docentes/temario/pdf_temas/insuficiencia1.pdf

Indicaciones para la canalización venosa central

Monitorizar las presiones de llenado cardíaco.

Administrar fluidos o fármacos que puedan ocasionar esclerosis de las venas periféricas (p. ej., fármacos vasoactivos, nutrición parenteral, soluciones hipertónicas y quimioterápicos).

Administración rápida de líquidos o derivados sanguíneos en casos de traumatismos o cirugía mayor.

Aspiración de embolias aéreas.

Inserción temporal de un marcapasos transvenoso o de un catéter de arteria pulmonar.

Lograr un acceso venoso central cuando no se puede obtener un acceso venoso periférico.

Indicaciones para la canalización venosa central

Lograr un acceso venoso transitorio o permanente para hemodiálisis o plasmaféresis.

Los cambios de la PVC en respuesta al tratamiento son indicadores más fiables del volumen intravascular del paciente.

PRESIÓN VENOSA CENTRAL

« sensible a la reposición de volumen » Elevación mínima

Incremento Presión Arterial

Su cambio con las maniobras terapéuticas es más fiable que una medición única

RELACIÓN ENTRE PRESIÓN Y VOLUMEN

EN UN VENTRÍCULO CON DISTENSIBILIDAD NORMAL O ANORMAL

Refleja el balance entre el aporte y las demandas de oxígeno, y se encuentra entre el 65 y el 75%.

SATURACIÓN VENOSA DE OXÍGENO.

SATURACIÓN VENOSA DE OXÍGENO EN LA VENA CAVA SUPERIOR

GOLDMAN Y COL hallaron que una ScvO2 menor del 60% es evidencia de insuficiencia cardiaca, shock, o una combinación de ambos.

RIVERS Y COL, por su parte, demostraron que en paciente con sepsis sistémica o shock séptico, la presencia de una ScvO2 menor de 70% se asocia con una mortalidad más elevada.

Evalúa la saturación de oxígeno a nivel periférico (SpO2) en forma continua, confiable y no invasiva.

Factores afectan la exactitud de la lectura de los oxímetros de pulso

Hipotermia

Baja perfusión

Volumen Minuto Cardiaco Bajo

Vasoconstricción

cirugía cardiaca

pintura de uñas

Presión de oxígeno arterial.

Refleja, la transferencia de oxígeno a nivel pulmonar.

La PaO2 establece el porcentaje de saturación de la hemoglobina con el gas.

Por tanto es el mayor determinante del contenido de oxígeno de la sangre.

Diferencia alvéolo arterial de tensión de oxígeno.

La hipoxemia asociada con un aumento de la DA-aO2 puede ser el resultado de una alteración de la difusión, de una alteración de la relación VA/Q o de la presencia de un shunt.

Relación entre presión parcial de oxígeno arterial.

(PaO2/FIO2)

Concentración de oxígeno inspirado

De todos los índices que evalúan el intercambio gaseoso, es el más exacto.

CategoríaMagnitud de la hipoxemia PaO2/FiO2

Mortalidad

Leve > 200 ≤ 300 mm Hg 27%

Moderada > 100 ≤ 200 mm Hg 32%

Grave ≤ 100 mm Hg 45%

Definición de Berlín.

PaO2 63 mmHg,PaCO2 27 mmHg Saturación de O2 de 94%

FRACASO RESPIRATORIO AGUDO

http://urgenciasbidasoa.wordpress.com/2012/02/23/caso-68-fracaso-respiratorio-agudo/

pH 7,1 pCO2 47pO2 41Bicarbonato 14,6Exceso de bases 14,8SatO2 59,8%Lactato arterial 39.

ECUACIÓN DE MOVIMIENTO DEL SISTEMA RESPIRATORIO

La presión requerida para insuflar los pulmones (PT) depende de las propiedades resistivas (PR) y elásticas (PE) del sistema respiratorio

CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL

West, J.B.. «Ch.7 Mechanics of breathing». Respiratory physiology: the essentials. Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 0-7817-7206-0.

Es el volumen de aire contenido en los pulmones al final de una espiración normal.

Volumen pulmonar de mayor importancia,

Pérdida de retracción elástica del pulmón en el enfisema

El aumento de la rigidez pulmonar que se asocia al edema pulmonar, la fibrosis intersticial , cifoscoliosis

ECUACIÓN DE MOVIMIENTO

Patrones de Presión

Presión pico en la vía aérea.

Presión total requerida para expandir el pulmón y la pared torácica a un determinado volumen.

Presión en la meseta o presión plateau (Pplat).

Se considera que refleja la RETRACCIÓN ELÁSTICA ESTÁTICA del sistema respiratorio total.

Presión media en la vía aérea.

Es el promedio de las presiones a las que se ve expuesto el sistema respiratorio durante un ciclo ventilatorio.

Barotrauma

Barotrauma50 a 60 cmH2O

12cm de agua

Debajo de 35 cm de agua

PEEP

Patrones de Presión

Aumento de la capacidad funcional residual.

Aumento en la PaO2

Disminución del riesgo potencial de toxicidad por oxígeno.

Mantenimiento del reclutamiento alveolar conseguido en fase inspiratoria

Prevención del atelectrauma

Prevención de atelectasias

Redistribución del liquido alveolar.

Curva de flujo-tiempo, donde puede observarse que el flujo espiratorio no ha retornado a cero cuando se inicia una nueva inspiración, lo cual da lugar a atrapamiento de aire (hiperinsuflación dinámica), con producción de autoPEEP.

Auto PEEP

Auto PEEP

La disminución de la frecuencia respiratoria

COMO ALTERNATIVAS DE ELIMINACIÓN PUEDEN MENCIONARSE

El aumento del tiempo espiratorio

El aumento en la velocidad de flujo,

La utilización de onda cuadrada y la disminución del volumen corriente

VENTILACIÓN CONTROLADA (VC):

Es el ventilador quien controla todas las variables .

Independientemente de los esfuerzos inspiratorios del paciente.

Libera un número de ciclos pautados.

Volumen Control

Presión Control

http://www.medicina-intensiva-libro.com/2011/04/118-modos-convencionales-de-ventilacion.html

Se emplea en aquellos pacientes , necesitan sustitución total de la ventilación.

http://www.medicina-intensiva-libro.com/2011/04/118-modos-convencionales-de-ventilacion.html

Ventilación Volumen Control

Ventajas:

Asegura un volumen minuto mínimo y combina la ventilación controlada con la posibilidad de sincronización entre el paciente y el ventilador.

Desventajas:

Asincronía respiratoria con flujo inspiratorio o sensibilidad inadecuados.

Inducción de alcalosis respiratoria.

Empeoramiento del atrapamiento aéreo en pacientes con EPOC

Presiones inspiratorias excesivas .

El volumen corriente aumenta o disminuye con los cambios de resistencia o

distensibilidad .

Mayor trabajo respiratorio si no satisface las necesidades del paciente.

VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA

Sustitución parcial de la ventilación

Intercalen ciclos espontáneos entre los mandatorios

Permite la sincronización entre las ventilaciones mecánicas y espontáneas.

Permite la desconexión progresiva de la Ventilación Mecánica (VM)

Recientemente se ha asociado su empleo a la presión de soporte, de manera que puede ajustarse un valor de presión de soporte para los ciclos espontáneos del paciente.

• ESPONTANEA : F. Inspiratoria. ( - ) , F. Espiratoria ( + )

• ASISTIDA : DISPARO (-) , Curva de Presión es más amplia

Fuente : Dr .César Kobashigawa Kiyan Medicina Intensiva.

Menos efectos cardiovasculares adversos.

Mantiene una ventilación minuto mínima.

El grado de soporte ventilatorio parcial puede variar desde soporte

ventilatorio casi total hasta ventilación espontánea.

Puede utilizarse como técnica de deshabituación del ventilador

El paciente asume de forma gradual sus respiraciones..

REMI: Libro ElectrónicoLibro Electrónico de Medicina Intensiva

VENTAJAS:

Se ha asociado su empleo a la PRESIÓN DE SOPORTE, de manera que puede ajustarse un valor de presión de soporte para los ciclos espontáneos del paciente.

SIMV

Se ha demostrado que es la modalidad menos útil para retirar el ventilador, si no se usa presión de soporte en las respiraciones espontáneas.

SIMVDESVENTAJAS

No garantiza disminución del trabajo respiratorio

No ha demostrado acortar el tiempo de destete con respecto a tiempo de destete con respecto a tubo en T, ni CPAP tubo en T, ni CPA

Apoyo inspiratorio al destete.

VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE. PSV

Se pauta una presión positiva, que se alcanza de forma intermitente en la vía aérea siempre que el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio

Es el paciente el que desencadena cada ciclo y el que lo termina, y el ventilador solo aporta gas hasta alcanzar la presión pautada.

Es una modalidad asistida, limitada a presión y ciclada por flujo, que modifica el patrón ventilatorio espontáneo

La presión se mantiene constante durante toda la inspiración, y de forma paralela el flujo disminuye progresivamente

CURVA DE PRESION

1) Todas las Respiraciones son ESPONTÁNEAS

2) SOPORTE Inspiratorio VM, es PRESIÓN POSITIVA

3) El Ciclado lo determina el paciente

Fuente : Dr .César Kobashigawa Kiyan Medicina Intensiva.

Responder a los cambios de la demanda ventilatoria del paciente.

Preserva el trabajo respiratorio

Reduce la necesidad de sedación y curarización

Facilitando por lo tanto la desconexión de la VM

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Trabajos de Revisión

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias

Dr. Abilio Arnaldo Hernández García 1 y Dr. Alfredo Triolet Gálvez

La alarma de apnea no puede activar la modalidad de ventilación de respaldo , tolerancia variable del paciente.

VENTILACIÓN ESPONTÁNEA

Sin recibir ningún tipo de presión positiva en la vía aérea

Evaluar si el paciente es apto para la retirada de la ventilación mecánica.

Breve periodo de tiempo (15-30 minutos)

Mientras se conservan las capacidades de monitorización del ventilador

Desadaptado

Compromiso

brusco de la

ventilación -

oxigenación

Ventilar de otra

forma

Persiste desadaptado

Tubo traqueal

Complicaciones

Broncoespasmo, neu

motorax, atelectasia

s

Fugas o falla

técnica???

Programación

correcta?

Parámetros básicos

adecuados

Parametros

adicionales (PEEP)

Cambio estado

fisiológico

DolorSedación

Relajación

sino

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000

Publicado en Med Intensiva. 2012;36:335-42. - vol.36 núm 05

Tipo Descripción

Barotrauma Daño causado por presiones altas en la vía aérea

Volutrauma Daño causado por sobredistensión

Biotrauma Inflamación sistémica y pulmonar debido a liberación de mediadores inflamatorios

Atelectrauma Daño provocado por reclutamientos y colapsos repetidos

Toxicidad de oxígeno Daño causado por concentraciones de oxígeno altas


Med. Intensiva v.31 n.1 Madrid ene. 2007

Lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica

Gracias por su Atención

monitoreo del paciente arm

Documents