APUNTES SOBRE DIAGNOSTICO DE EMBARAZO, PRESENTACION, SITUACION, POSICION, VARIEDAD DE POSICION, MANIOBRAS DE

LEOPOLD, DESCENSO, PLANOS DE HODGE

Para hacer él diagnostico de embarazo se ponen en práctica los procedimientos propedéuticos que ya conocen como son el interrogatorio, inspección, auscultación, palpación y percusión. Para llevar orden lógico y no perdernos, él diagnostico de embarazo se lleva a cabo con los siguientes recursos:

Recursos clínicos Recursos de laboratorio Recursos de gabinete: estos comprenden el ultrasonido y los Rx.

RECURSOS CLINICOS: Mediante este recurso obtenemos las manifestaciones de embarazo que se conocen como:

Manifestaciones de presunción. Manifestaciones de probabilidad Manifestaciones de certeza.

Manifestaciones de presunción:

Esta son síntomas, subjetivos durante los primeros 3 meses del embarazo, y son los siguientes:- amenorrea - Ptialismo, sialorrea, emésis gravídica( nausea y vómitos sobre todo matutinos)- Constipación.- Polaquiuria- Aumento de volumen de mamas, mastalgia- Hiperpigmentación de areola primaria, aparición de tubérculos de Montgomery y

la aparición de red venosa de Haller, y más tardíamente la aparición de la areola secundaria(con relación a estos datos una vez que se comprueban por exploración física pasan a ser manifestaciones de probabilidad)

Manifestaciones de probabilidad: Estas se recogen a nivel del aparato genital, son signos objetivos, y son los siguientes:

- Cambios mamarios: mencionados arriba, cuando se comprueban por examen físico.

- Cambios vaginales: Signo de Chadwick: mucosa vaginal con un tinte azulado oscuro o´rojo violáceo y

congestionada. Pulso vaginal de Ossiander: Percepción del pulso materno en uno de los fondos de

saco laterales.

Vagina reblandecida, suculenta, todos los tejidos están blandos, perfectamente depresibles se pueden llevar las paredes vaginales hasta las paredes óseas de la pelvis con cierta facilidad y sin causar molestias.

- Cambios cervicales: Se reblandece, se torna violáceo, se pierde la propiedad del moco cervical para cristalización en hojas de helecho.

- CAMBIOS UTERINOS:

Signos de Noble y Budín: fuera del embarazo si colocas un dedo en el fondo de saco este se toca vacío, pero al haber gestación, el útero aumenta de volumen cambiando su forma a esférica por lo que al tocar el fondo de saco encontramos que esta ocupado y si seguimos ese obstáculo encontramos que sé continua con el cuello.

Signo de Piscasek: Detectable sobre todo al inicio de la gestación, se da por un crecimiento asimétrico del útero al ocurrir una implantación cornual.

Signo de Hegar: Es él mas claro de los signos y de los más precoces, se obtiene por reblandecimiento del istmo uterino, se obtiene por palpación bimanual, la mano vagina coloca los dedos en fondo de saco posterior, la mano abdominal se coloca por delante del cuerpo uterino, así los dedos abdominales van en busca de los vaginales prendiendo entre sí al istmo uterino, cuando es positivo el reblandecimiento del istmo es tal que da la impresión de que el cuerpo estuviera separado del cuello uterino que entre los dedos vaginales y abdominales no hubiera mas que la pared abdominal, este el signos de Hegar 1, el signo de Hegar 2 requiere de mayor sensibilidad y experiencia del medico.

Signo de Braxton Hicks: Contracciones irregulares indoloras del útero durante todo el embarazo.

Signos del peloteo fetal: presente en los dinteles del segundo trimestre.

Manifestaciones de certeza:

- Delineación física del feto, mediante la presencia y corroboración de movimientos fetales así como la detección de la frecuencia cardiaca fetal, con relación a lo anterior cabe mencionar que normalmente la FCF con estetoscopia de Pinard es auscultable a las 20 semanas, así como la percepción de los movimientos fetales los cuales en multíparas pueden ser percibidos a partir de las 18 semanas de gestación y en las primigestas hasta la semana 20. Cuando hacemos uso de un doptone la FC es audible aproximadamente a las 10 semanas.

- Comprobación objetiva del signo de Braxton Hicks.

RECURSOS DE LABORATORIO:

La detección de Hormona gonadotropina coriónica en suero u orina es la prueba de embarazo mas comúnmente utilizada. La HGC es una glucoproteína con un contenido elevado de hidratos de carbono, compuesta por dos subunidades designadas como alfa y beta, recordando que la subunidad beta es específica de la HGC ya que no reacciona en forma cruzada con ninguna otra gonadotropina. La HGC es producida en la placenta exclusivamente por el sinciciotrofoblasto, su producción se inicia en fase muy temprana de la gestación casi con certeza para el día de la implantación, esta hormona actúa para rescatar al cuerpo amarillo, sitio principal de progesterona durante las primeras 6 semanas del embarazo, o´sea mantiene el funcionamiento del cuerpo amarillo hasta que la placenta toma el mando de la gestación. Con pruebas sensibles como él RIA puede detectarse HGC fracción beta hacia el día 8-9 después de la ovulación, y se estima que durante el embarazo temprano el tiempo de duplicación de la HGC es de aproximadamente 1.4 a 2 días, alcanzando un nivel pico alrededor de los 60 a 70 días, posterior a lo cual declina, a nivel bajo pero sostenidos.Se considera que con títulos de 1800 mUI/ml deberá de ser visible siempre un saco gestacional intrauterino, de no ser así, se deberá de pensar en una gestación ectópica.

RECURSOS DE GABINETE:

Diagnostico por ultrasonido: Por medio de ultrasonido abdominal un embarazo normal puede ser demostrado a las 5 semanas a partir del la FUR, a la semana 6 puede observarse un polo embrionario y a la semana 7 es factible la observación del latido cardiaco, hasta la semana 12, la longitud máxima embrionaria (longitud coronilla- rabadilla) es predictiva de la edad gestacional con un margen de error de 4 días. Por medio de la ecografía vaginal es posible visualizar el saco gestacional a la semana 4 y al final de la semana 5 puede ser observado la actividad cardiaca, por este método el momento mas temprano que se detecto el movimiento cardiaco fetal, correspondió a 26 días postconcepción (40 días menstruales), un nivel de hGC de 6,770 Mui/ ml y una longitud coronilla-nalgas de 2 cm. Esta técnica es útil para establecer vida fetal en casos complicados de embarazo temprano.

Diagnostico por Rx: No debe utilizar este método, pero en caso de no tener otro recurso diagnostico de los mencionados, su utilidad es válida después de la semana 16.

PRESENTACION, SITUACION, POSICION, VARIEDAD DE POSICION Y ACTITUD.

PRESENTACION: Se llama así a la parte del producto que se aboca o tiende a abocarse al estrecho superior de la pelvis materna, que es capaz de llenarlo totalmente y que sigue durante el parto un mecanismo de trabajo de parto. Debido a lo anterior existen solamente dos presentaciones con diferentes variedades y son:

CEFALICA: Esta dependiendo de la actitud de la cabeza se clasifica como sigue:- vértice .- cabeza bien flexionada - Indiferent e.- cefálica de bregma o´de sincipucio.- Frente .- discreto grado de extensión.- Cara .- fuerte extensión de la cabeza.

PELVICA: la cual dependiendo de la posición de las piernas puede ser:

- incompleta: muslos flexionados sobre el tronco y las piernas extendidas sobre los muslos.

- Completa : muslos flexionados sobre el tronco y piernas flexionadas sobre el muslo.

Hay que recordar que la cabeza tiene las 3 “R´s” de redonda, regular y resistente, es mas chico que el polo pélvico y pelotea, el polo pélvico no es redondo, es irregular con entrantes y salientes y no es resistente porque tiene porciones blandas y duras.

Antes del 7 mes, es frecuente encontrar presentaciones pélvicas, esto obedece a que hasta antes del sexto mes el polo mayor es la cabeza y a partir del 6 mes, la cabeza se hace más pequeña que el polo pélvico, explicando de esta manera él porque de la corrección de la presentación espontáneamente, esta situación intrauterina se explica por la ley de Pajot , que dice” cuando un cuerpo sólido es contenido por otro y el continente es susceptible de periodos de actividad y de reposo, siendo las superficies deslizables y poco angulosas, el contenido tiende a adaptar su forma y dimensiones a la forma y capacidad del continente”

SITUACION: Es la relación entre el eje longitudinal del producto y el eje longitudinal del útero, pudiendo ser:

- longitudinal- transversa- oblicua

ACTITUD: Se la llama así a la relación de las diferentes partes del producto entre sí, la actitud normal es de flexión.Antes del 7 mes, es frecuente encontrar presentaciones pélvicas, esto obedece a que hasta antes del sexto mes el polo mayor es la cabeza y a partir del 6 mes, la cabeza se hace más pequeña que el polo pélvico, explicando de esta manera él porque de la corrección de la presentación espontáneamente, esta situación intrauterina se explica por la ley de Pajot, que dice” cuando un cuerpo sólido es contenido por otro y el continente es susceptible de periodos de actividad y de reposo, siendo las superficies deslizables y poco angulosas, el contenido tiende a adaptar su forma y dimensiones a la forma y capacidad del continente” Lo anterior explica también él porque la actitud de flexión normal, debido a que las sucesivas contracciones y relajaciones del útero hacen que el producto pliegue todos sus fragmentos para reducirlos al menor volumen posible.

POSICION: es la relación que guarda el punto Toconómico de la presentación con la mitad derecha o izquierda de la pelvis materna.

El punto Toconómico: es un punto de referencia anatómico, así tenemos que en la presentación de vértice el punto Toconómico es el occipucio, de frente el nasion o´raiz de la nariz, en la de cara es el mentón, en la pélvica es el sacro.

VARIEDAD DE POSICION: Se refiere a la relación del punto toconómico y la mitad anterior o´ posterior de la pelvis materna.Él diagnostico de VP se hace fundamentalmente por tacto vaginal, pero la auscultación puede ser de utilidad, echando mano de lo que se conoce como “Abanico de Auvard “

- Occipito izquierda anterior : Foco de auscultación a nivel del punto medio de una línea que va de la espina ilíaca antero superior al ombligo.

- Occipito derecha posterior : Foco de auscultación en mitad de línea espino-umbilical derecha.

- Occipito derecha anterior: Foco de auscultación en mitad de línea pubo-umbilical.- Occipito izquierda posterior : Dos focos de auscultación, situados a nivel de la línea

umbilical, uno de cada lado del abdomen.-

Las variedades de posición son las siguientes tanto para presentaciones cefálicas como pélvicas.

- Occipito púbica(directa), Sacra anterior- Occipito izquierda anterior(OIA)- Occipito derecha anterior (ODA)- Occipito izquierda transversa(OIT)- Occipito derecha transversa(ODT)- Occipito sacra(OS)- Occipito izquierda posterior(OIP)- Occipito derecha posterior (ODP)

Cuando hablamos de variedad de posición es importante recordar la anatomía de la bóveda craneana del feto, la cual esta constituida como sigue:

1.- sutura biparietal o´ sagital, entre los dos parietales.2.- sutura lambdoidea , entre los parietales y el occipital.3.- sutura coronaria, entre los parietales y los frontales4.- sutura frontal o´metopica, entre los dos frontales.

Ademas hay dos fontanelas que se les conoce como:

Fontanela menor (tambien llamada fontanela posterior , occipital o´lambdoidea ): tiene forma triangular , en ella coinciden tres suturas (la sagital y las dos ramas de la

lambdoidea).

Fontanela mayor ( tambien llamada fontanela anterior, frontal o bregma) con forma cuadrangular o´de rombo como se les facilite mas, en ella coinciden 4 suturas ( la sagital, la frontal y las dos rams de la sutura coronaria).

MANIOBRAS DE LEOPOLD

Para hacer el diagnostico de la presentacion, posicion situacion y altura de la presentacion se utilizan las llamadas Maniobras de Leopold las cuales son basicamente cuatro y son como siguen:

1.- Primera maniobra: tiene como finalidad los siguiente:

Identificar la altura del fondo uterino. Presencia de polo fetal en fondo, con lo anterior dependiendo de las caracteristicas

del mismo nos orientamos al tipo de polo que se presenta, recordando que las nalgas fetales dan la sensacion de un cuerpo grande, nodular y la cabeza es redonda, regular y resistente ademas pelotea.

Al identificar la presencia de polo podemos inferior la posibilidad de la situación actual del producto.

Se realiza palpando suavemente el fondo del utero con los dedos de ambas manos, fijense que es suavemente, no como si estuvieras amasando masa, recuerden que la paciente esta viva y siente, esta maniobra se realizara de preferencia del lado derecho de la paciente, a menos que seas zurdo lo haras del lado contrario.

2.- Segunda maniobra de leopold: su finalidad es:

determinar la situacion y posición del producto.Se realiza colocando las palmas de las manos a ambos lados del abdomen de la paciente y se ejerce una presion suave pero profunda, palpandose del lado de la espalda del producto una superficie dura , resistente, mas regular, y del otro lado o´sea el vientre del producto se palpan numerosas partes pequeñas, moviles, e irregulares que son las extremidades fetales.

3.- Tercera maniobra de leopold: nos sirva para:

identificar la presentacion y evaluar el grado de descenso de la presentación . recordar que la cabeza en regular, redonda y resistente y que con esta maniobra se

logra lo que se conoce como peloteo en caso de ser cefalica, cosa que no sucede con el polo pelvico.

Se realiza empleando el pulgar y los otros dedos de una mano, colocando esta inmediatamente por encima de la sinfisis del pubis.

4.- Cuarta maniobra de leopold: util basicamente para determinar el grado de descenso de la presentación.

Se realiza con el examinador mirando hacia los pies de la madre y con las puntas de los primeros tres dedos de cada mano ejerce presion profunda en direccion del eje de la cavidad pélvica .

PLANOS DE HODGE

Este sistema complementa la división clasica de la pelvis ya mencionada en el apunte de pelvis ósea y es útil para valorar el grado de descenso de la presentación y se describen como sigue:

1er plano: se extiende desde el promontorio al borde superior de la sinfisis del pubis.2do.plano: se extiende del cuerpo de la 2da. vertebra sacra al borde inferior de la sinfisis del pubis .3er. Plano: se ubica a nivel de las espinas ciaticas.4to. Plano: paralelo al anterior a nivel del cóccix .

En relación con la altura de la presentación es conveniente la aclaración de los siguientes terminos que frecuentemente mencionamos en la practica diaria:

Altura de la presentación: se refiere al grado de penetración que la presentación ha tenido en la pelvis menor de la madre.

Presentación libre: cuando el vertice de la presentación no ha rebasado el plano del estrecho superior de la pelvis, en esta situación con la 4ta. maniobra de leopold podemos introducir la extremidad de nuestros dedos facilmente entre la presentación y el pubis.Presentación abocada: el vertice de la presentación rebaso el estrecho superior de la pelvis , pero el diametro biparital aun esta por arriba del estrecho superior de la pelvis, en esta situación aun podemos introducir los dedos pero es necesario empujar un poco la presentación hacia arriba .Presentación fija: es cuando existe fijación de la cabeza en su descenso a través del estrecho superior de la pelvis hasta una profundidad que impide su libre movimiento en cualquier direccción cuando es empujada con ambas manos colocadas en la parte inferior del abdomen, en esta situacion el diametro biparietal ya esta a nivel del plano del estrecho superior de la pelvis, y ya no es posible la introducción de ningun dedo entre la presentación y el estrecho superior de la pelvis.Presentación encajada: se evalua la presentación por tacto vaginal, y decimos que esta encajada, cuando el puntos mas prominente de la presentación se encuentra a nivel o´por debajo del planos del las espinas ciaticas, por lo tanto el diametro biparietal ya rebaso el plano del estrecho superior de la pelvis.