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APUNTES IMAGENOLOGA 2012

APUNTE GENERALIDADES IMAGENOLOGIA2012Apunte : Generalidades Imagenologa Realizado por: Prof. Rodrigo Jara Marzo 2012

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RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA (RM)La resonancia nuclear magntica (RNM) permite visualizar las estructuras internas del cuerpo. Se basa en las diferencias de contraste que producen los espacios vecinos a los ncleos atmicos ante campos magnticos muy intensos (hasta 50000 veces mayores que el campo magntico terrestre). Las imgenes construidas por RNM ofrecen informacin anatmica similar a la tomografa axial computada (TC) y adems permiten distinguir de un modo ms fino entre tejido sano y enfermo. Para obtener una imagen por RNM se necesitan minutos, en contraposicin con los segundos que lleva el TAC. A pesar de esta desventaja, a continuacin se ver que las ventajas son mucho mayores.

Figura 10: Resonador magntico Nuclear

IntroduccinDesde hace muchos aos se viene visualizando con fines mdicos el interior del cuerpo humano y animal mediante el registro de la absorsin diferencial de los rayos X. Sin embargo, este mtodo presenta una importante limitacin, ya que no permite diferenciar estructuras superpuestas. Adems, los rayos X incluso a pequeas dosis pueden inducir lesiones fisiolgicas. Estos inconvenientes fueron superados parcialmente con la tomografa computarizada (T.C), la cual reconstruye matemticamente los datos radiogrficos tomados desde varias direcciones, para reproducir secciones transversales de cualquier parte del cuerpo que se desee. No obstante, la T.C. utiliza radiacin X y la informacin que proporcionan sus imgenes es fundamentalmente anatmica y poco revelan el estado funcional o fisiolgico de los rganos internos. Las imgenes construidas mediante R.M, adems de ofrecer una informacin anatmica comparable a la que nos suministra el barrido por TC, permiten distinguir de un modo mucho ms fino, entre tejido sano y enfermo, en especial en el tejido blando, de pobre representacin a la radiacin X

La resonancia magntica (RM) se basa en la propiedad que poseen los ncleos de hidrogeno (H) de absorber energa electromagntica cuando estn sometidos a un campo magntico intenso. Estos ncleos una vez conducidos a un nivel energtico mayor tienden a relajarse hacia su estado basal , intercambiando gran parte de la energa absorbida con las molculas y ncleos vecinos, y solo una pequea fraccin de esta energa escapa del sistema, constituyendo la seal RM. La RM, al igual que la tomografa computarizada (TC), produce imgenes digitales de una seccin o plano del organismo en las que la expresin de la anatoma se basa en ciertas propiedades fsicas de los tejidos. La imagen por TC representa un mapa de la densidad de electrones de los tejidos incluidos en el plano del examen. La RM representa un mapa de la densidad de protones y, por ende un mapa de la distribucin de

eralidades Imagenologa

Figura 11: RM de cerebro en que se aprecia la calidad de imagen

HistoriaLa historia de la RM, comienza en 1949 cuando Felix Bloch de la Universidad de Standford y E. Purcell de Harvard, demostraron que bajo campos magnticos intensos, ciertos ncleos pueden absorber energa de las ondas de radiofrecuencia y generar a su vez una seal que puede ser captada por una antena receptora. Damadian en 1972 hizo la primera patente para un aparato capaz de detectar tejidos cancerosos mediante RM y en 1979 R.C. Hawkes obtuvo las primeras tomografas seriadas de una cabeza humana. El 14 de diciembre de 1983 se obtuvo la primera tomografa por R.N.M. en Espaa. La imagen de R.N.M. se construye en base a una seal que proviene de los ncleos de hidrgeno de nuestro organismo. Esta seal se obtiene cuando estos ncleos emiten la energa que han absorbido previamente al estar sometidos a ondas de radio bajo un potente campo magntico.

FundamentoLa resonancia magntica es uno de los principales usos mdicos de la fsica y uno de los dispositivos de anlisis ms utilizados hoy en da. Los sistemas de resonancia magntica (RM) funcionan basandose en una propiedad fundamental de las partculas elementales, el spn (giro propio del electron). Esa misma magnitud que todos conocimos en qumica, con los valores de ms y menos un medio y que era la responsable de no permitir ms de dos electrones por orbital, es lo que nos permite obtener imgenes a muy alta resolucin del interior del cuerpo humano. La diferencia de spn que presentan los tomos de los distintos componentes de nuestro cuerpo es la culpable de que, cuando se aplica un campo magntico, cada zona responda generando un campo elctrico distinto, como explica la Ley de Faraday. As, cada regin de nuestro cuerpo genera una corriente elctrica que se puede medir mediante una sencilla bobina y ser interpretada en un ordenador, lo que permite mostrar imgenes tan completas como las que hoy da registran los sistemas de RM. No todos los atomos van a poseer una frecuencia de resonancia caracterstica cuando se someten a un campo magntico (Ho), solo la tendrn aquellos que el nmero atmico, el nmero msico, o ambos tengan un valor impar. Aquellos que posean ambos par, no tendrn seal de resonancia, tal y como se esquematiza en la siguiente tabla:N MSICO PAR PAR IMPAR IMPAR N ATMICO PAR IMPAR PAR IMPAR SEAL RMN NO SI SI SI1 2

EJEMPLOS12

C6 ,10

16

O814

H1,13

B5,17

N7

C6,11

O815

H1,

B5,

N7

Todos aquellos ncleos que cumplan la condicin anterior poseen una seal de RM caracterstica cuando se someten a un campo magntico, la frecuencia de dicha seal depender de las caractersticas fsicas del ncleo en cuestin y la sensibilidad relativa depender de la abundancia natural de dicho ncleo. En resumen la seal de R.M, proviene bsicamente del hidrgeno que forma parte de las molculas de agua. En los tejidos normales, el 80% de la seal se origina del agua intracelular. El hidrgeno que forma parte de las molculas lipdicas es la segunda fuente ms importante de seal R.M., despus del agua, utilizndose como tejido de apoyo en la interpretacin de imgenes. Los tendones, ligamentos, fibrocartlagos, poseen un alto contenido en protenas y relativamente poca densidad de ncleos de hidrgeno, lo que se traduce en una hipointensidad de las imgenes de estas estructuras. La RM. es una tcnica insensible al calcio. Sin embargo, esto no es obstculo para que su aplicacin a la patologa del sistema osteomuscular sea, despus de la neurologa, el segundo gran campo de aplicacin de la RM.

4) Ausencia de artefacto. 5) La sensibilidad al flujo sanguneo, lo cual permite la visualizacin de los vasos sanguneos mayores, sin la necesidad de contraste. Dependiendo de su direccin con respecto al plano del examen y de su velocidad (arterial o venosa).Puede aparecer en la RM bidimensional como una regin sin seal (negro) o con una seal de gran intensidad (blanco). 6) Ausencia de daos biolgicos. Estas ventajas de la RM se traducen en importantes contribuciones diagnosticas, siendo el examen a eleccin en distintos rganos (tronco enceflico, cerebro, medula espinal). Determinadas estructuras anatmicas (espacio subaracnoideo, ligamentos, cartlagos, tendones y sinovial intraarticular) y determinadas zonas topogrficas del organismo (medula sea, unin cervico-dorsal, base del crneo, etc). La RM es una tcnica inespecfica de examen, ya que lesiones son muy diferentes mecanismos fisiopatologicos o de etiologa diferente aparece con la misma expresividad. La mayora de las lesiones aparecen hipointensas en T1 e hiperintensas en T2. Con independencia de su naturaleza. La efectividad de las imgenes de RM est en su visualizacin de la intensidad de la seal. Ya sea empleando la tcnica tradicional espn-eco, espn-eco rpido o secuencias con eco de gradiente bidimensional (2D) o tridimensional (3D), es la intensidad de la seal derivada del tejido musculoesqueltico en un campo magntico esttico, reaccionando a una radiofrecuencia externa, la que crea la imagen.

En trminos generales las imgenes de RM caractersticas qumicas tisulares (tabla 11-1).

dependen como se a explicado anteriormente de las

Para la mayora de los propsitos, las secuencias espn eco es el mtodo estndar para la obtencin de imgenes del sistema musculoesqueltico. Sin embargo, a menudo se usan las tcnicas con eco de gradiente en 2D y 3D y de espn eco rpido. Ademas las secuencias de supresin de grasa y el empleo de agentes de contraste intravenoso aumentan ms la capacidad para acentuar los contrastes tisulares.

Semiologa BsicaLa seal de RM y como consecuencia el contraste en las imgenes depende preferentemente de la densidad de prtones (DP), el T1 y T2 de los tejidos, y en menor medida del flujo, perfusin, difusin, etc. Dependiendo de la tcnica y la secuencia de pulso utilizada un tejido puede verse blanco, negro, o en todo el rango de grises intermedios. De una manera elemental la mayora de los tejidos patolgicos, al contener una mayor proporcin de agua libre, tienen un T1 ms largo y un T2 tambin ms largo por lo que se ven oscuros en T1 y brillantes en T2 (Figs. 30 y 31).

Fig. 30 Corte axial de la pelvis SE T1. Masa hipointensa de bordes bien definidos en el musulo pectneo y alteracin de la seal del femur adyacente. Mixoma intramuscular asociado a displasia fibrosa (sd. De Mazatraud

Fig. 31 Corte axial de la rodilla SE T2. Masa de gran tamao en el hueco poplteo hiperintensa y de estructura heterogenea. Diagnostico liposarcoma miloide.

La intensidad de la seal en DP depende de si la imagen est verdaderamente potenciada en DP. Para esto se requieren tiempos de repeticin (TR) muy largos con el fin de eliminar totalmente el efecto T1 (en SE aproximadamente 3000-4000ms). En este caso las lesiones son generalmente ligeramente hiperintensas. Habitualmente se utilizan TR ms cortos, por lo que la patologa y las estructuras con una alta densidad protnica, debido a cierto efecto T1, son discretamente hipointensas. Naturalmente la intensidad de la seal de un proceso patolgico depende del rgano o estructura de referencia, o en el que asiente. Por ejemplo en una rotura meniscal, la zona de fractura, muestra una intensidad de seal mayor que el menisco en todas las secuencias, tanto T1 como T2, cuya intensidad de seal es muy baja (Fig. 32).1 El contraste ms estndar y fcilmente reconocible es el que se obtiene en la secuencia SE. Todas las dems secuencias tienen caractersticas especiales en cuanto al contraste. Por ejemplo las secuencias eco de gradiente (EG) potenciadas en T2* la intensidad de seal de la grasa puede ser similar a la del msculo, y la seal de la mdula sea muy baja por efectos de susceptibilidad magntica. En secuencia turbo spin-eco (TSE T2) la seal de la grasa es igual que en SE T1. En esta secuencia la seal de estructuras con un T2 muy corto, como el cartlago fibroso, es muy baja. En esta secuencia, por efecto MTC, algunas lesiones no contrastan suficientemente con el rgano de referencia. La seal y el contraste de la patologa no siempre es como se ha descrito anteriormente. En ocasiones las lesiones se pueden ver hiperintensas en T1, o hipointensas en T2. Las lesiones hiperintensas en T1 pueden ser por una alto contenido en grasa (como tumores grasos: lipomas, liposarcomas, etc.), lesiones qusticas y/o necrticas, con un alto contenido proteico (quistes con estas caractersticas), o por la existencia de sustancias paramagnticas que acortan el T1, como los productos de degradacin de la sangre en los hematomas subagudos. En otras ocasiones las lesiones pueden ser hipointensas en T2. La causa puede ser una baja celularidad (baja DP), como en algunas lesiones fibrosas, o por la presencia de sustancias ferromagnticas o de calcio (Fig. 33).

Imagen del CartlagoEl abundante contenido en agua del cartlago hace que sea especialmente susceptible de estudio mediante RM. Se pueden utilizar secuencias potenciadas en T1 o en T2. En el primer grupo se utilizan secuencias con potenciacin preferente en DP con saturacin espectral de la grasa (Fig. 34). Para una mayor resolucin pueden utilizarse tcnicas 3D. En las secuencias T2 la visualizacin del cartlago se puede mejorar con la tcnica de transferencia de la magnetizacin (MTC), junto con secuencias EG. Esta tcnica consiste en la aplicacin de un pulso de RF fuera de resonancia, saturando el agua ligada a las macromolculas, al comienzo de la secuencia. Esto aumenta notablemente el contraste entre el lquido sinovial hiperintenso, y el cartlago algo ms oscuro. Utilizando las tcnicas adecuadas, se pueden diferenciar 3 capas: una fina capa superficial hipointensa (que corresponde a la lmina splendens), una capa intermedia ms gruesa, rica en protones, y una capa interna hipointensa que corresponde a la zona de cartlago calcificado.

Fig. Corte axial de la rodilla potenciado en DP con saturacin espectral de la grasa. El cartlago muestra una intensidad de seal intermedia, existiendo un excelente contraste con el lquido sinovial adyacente. Diagnostico: cartlago patelar normal.

Imagen de la mdula seaLa mdula sea sufre transformaciones con la edad, convirtindose en mdula amarilla a partir de la adolescencia. El proceso suele comenzar en la difisis de los huesos largos distales. En la edad adulta persisten zonas de mdula roja en la pelvis la columna y el crneo. Esta mezcla de mdula roja y amarilla puede producir reas de mdula con una seal heterognea. La mdula amarilla est compuesta en un 90% por grasa, y en un 10% por agua, de tal manera que debido al T1 corto es hiperintensa en T1. Su seal se puede anular con tcnicas de supresin grasa (SPIR o STIR). La mdula roja es celular en un 20% y contiene agua en un 40%. Su seal es isointensa con el msculo tanto en T1 como en T2, an utilizando tcnicas de supresin grasa. La mayora de los procesos patolgicos alargan el T1 de la mdula, visualizndose hipointensos con respecto a la grasa circundante. Las secuencias potenciadas en T1 son sensibles para la deteccin de patologa medular. Las secuencias de supresin grasa aumentan la capacidad de deteccin de la patologa, especialmente en el caso del edema medular, al suprimir la seal de la grasa.

ULTRASONOGRAFIA (US) CONCEPTO DE ULTRASONIDOS Y BASES DE LA ECOGRAFIA. El ultrasonido, es una onda acstica de muy alta frecuencia, de 15 a 20 mil Hz, inaudibles para el odo humano. Estas ondas de energa tienen un comportamiento en el espacio similar a la de cualquier sonido, precisando de un medio para su propagacin. El sonido se transmite a travs de los distintos medios, siendo el medio lquido el mejor medio para su propagacin en el organismo humano, viajando a una velocidad de 1500 m/s. Un concepto muy usado en la ecografa es el de impedancia acstica, que es la capacidad que tiene cada tejido para propagar el tejido a su travs. Dependiendo de la densidad de cada tejido, unos rganos tendrn mayor o menor impedancia acstica que otros. Por lo tanto, cuando dos tejidos de impedancia distinta se encuentran juntos, se forma entre ellos una superficie reflectante o interfase. Es en esta superficie de contacto en la que se van a reflejar parte de las ondas de ultrasonido emitidas por el transductor, rebotando de nuevo hacia la sonda, mientras que otras ondas atravesarn la interfase hasta encontrar un nuevo tejido y otra interfase. Finalmente del procesamiento de todas estas ondas (ecos) propagados y reflejados, se producir la imagen ecogrfica. La imagen ecogrfica se presenta en escala de grises, esta vara desde un negro hasta el blanco y permite representar visualmente el fenmeno de la reflectividad en las interfases. De esta forma, el agua al carecer de interfases en su interior aparecer de color negro en la escala de grisis y por el contrario el calcio o el aire, al contener un mayor nmero de interfases entre ellos, originara un color blanco. Toda la gama entre negro y blanco representa la escala de grises, donde quedaran representados todos los tejidos segn su impedancia acstica. Se puede resumir que la ecografa utiliza la tcnica del eco pulsado, que consiste en pulsar un cristal y enviar paquetes de energa dentro del paciente. Una parte de esa energa es reflejada en las diferentes interfases y retorna al transductor, el cual se traduce en un pequeo voltaje. El mayor porcentaje de energa atraviesa las diversas interfases y penetra a regiones mas profundas (fig.1) El valor de la impedancia (Z) equivale al producto de la densidad (D) de un medio, por la velocidad del sonido en dicho medio.

Z=VD

El transductor acta como emisor y receptor de manera que a travs del efecto piezoelctrico (modo receptor), cuando una presin comprime la superficie del cristal en el transductor, libera un voltaje en su superficie. Por el contrario, el efecto piezoelctrico inverso (modo emisor), ocurre cuando se aplica un voltaje a la superficie del cristal del transductor, produciendo una expansin del cristal. La ecografa por tanto es la representacin en forma de imagen, de los ecos reflejados en las distintas estructuras del organismo. Estas imgenes se forman al integrar los sonidos en el tiempo que tardan en atravesar distintas densidades, reflejndose en las superficies y rebotando de nuevo a la sonda. El ecografo no puede calcular distancias como si se tratara de una tcnica de imagen convencional, sino que calcula tiempos y como la velocidad del sonido en los distintos tejidos corporales es conocida (1540 m/s aprox. En los tejidos), se consigue una representacin espacial de los rganos atravesados. Para llevar a cabo la exploracin es necesario utilizar un equipo ecogrfico que consta de sondas, monitor y unidad de procesamiento. Las sondas que se componen de cristales de cuarzo, emiten ultrasonidos cuando son estimulados por una corriente elctrica y recogen los ecos de retorno, transformando dicha energa acstica en elctrica (efecto piezoelctrico). La unidad de procesamiento, integra toda la informacin recibida en forma de impulsos elctricos y nos ofrece la imagen en un monitor convencional. En la actualidad se estn utilizando equipos compactos de pequeo tamao, que facilitan su utilizacin en consultas, quirfanos e incluso en los servicios de urgencia (fig.3).

NOMENCLATURA BASICA EN EL DIAGNOSTICO POR ULTRASONIDOS La imagen ecogrfica se forma cuando el haz de ultrasonidos choca con los tejidos situados debajo del transductor. Como consecuencia de ello, pueden aparecer distintos tipos de imagen. Imagen anecoica o anecognica: se genera cuando un medio no contiene interfaces en su interior y no se forman ecos. En este caso, la imagen en la escala de grises se ve negra por completo. Generalmente son anecoicas las lesiones totalmente liquidas (fig.4), pudiendo serlo tambin, aquellas slidas que no presentan interfaces de intensidad suficiente, por ser el parnquima muy homogneo y predominantemente celular, sin vasos ni colgeno. En estos casos a diferencia de las lesiones liquidas, no se observara la presencia de artefacto denominado refuerzo posterior.

Imagen hipoecoica o hipoecognica: es la imagen que se forma cuando el tejido en cuestin, tiene menos interfases que el tejido que lo rodea. La imagen se ver en gris ms oscuro que el tejido circundante (fig.5). Imagen hiperecoica o hiperecognica: se produce cuando un tejido presenta muchas interfaces en su interior, apareciendo muy reflectante con un color gris claro o blanco (fig.6). Imagen normo o isoecoica: se establece cuando un tejido presenta la misma ecogenicidad que otro al que se hace referencia. Tambin hay que recordar que la imagen que se produce cuando el haz de ultrasonidos atraviesa un tejido, depende de la distribucin de las interfaces que contiene dicho tejido. La imagen puede tener un carcter homogneo, en aquellos tejidos que sean constantes en el tipo celular. Como resultado aparece una imagen ecogrfica homognea (fig.7). Por el contrario, si el tejido por circunstancias anormales contiene una distribucin no uniforme de la interface (gas, calcio, fibrosis, vasos, etc.), aparecern unas imgenes anecoicas, otras hipoecoicas y otras hiperecoicas. Esta variedad de diferentes ecogenicidades en un tejido, hace que la imagen producida sea heterognea o heteroecognica (fig.8).

Al ser la ecografa una tcnica operador dependiente, con el fin de poder unificar los criterios de valoracin de la imagen, se han propuesto unos indicadores y parmetros cuantitativos de calidad ecogrfica en la zona de la lesin, que son los siguientes: 1. Tamao del rea de la lesin: Se consideran los dos dimetros mayores. 2. Aspecto: se considera de tipo homoecoico o heteroecoico, segn la zona de la lesin tenga o no, un carcter homogneo. 3. Forma: estas pueden ser lineales, oval, fusiforme, lobulada o irregular. 4. Bordes: la mejor o peor visualizacin de los bordes que delimitan la lesin puede ser cuantificada (De 1 a 3 cruces). 5. Visualizacin global: la definicin global de la imagen lesionada estudiada se cuantifica de 1 a 3 cruces. ARTEFACTOS EN ECOGRAFIA DEL APARATO LOCOMOTOR Dado que el ultrasonido es una onda de energa acstica, esta al chocar contra los tejidos, produce a veces artefactos que en muchos casos inducen a cometer errores. Por eso es necesario conocerlos, ya que en ciertas imgenes, incluso pueden ser utilizados para descartar patologa, teniendo por tanto una gran utilidad diagnostica. Se describen a continuacin los artefactos ms frecuentes en ecografa. a) Imagen en cola de cometa o reverberacin Cuando el sonido atraviesa dos superficies de una impedancia acstica muy diferente, siendo una de ellas muy ecognica, se produce este fenmeno que consiste en la repeticin de la imagen, reverberando en planos ms profundos hasta desaparecer. Se origina porque al chocar el primer eco con el tejido fuertemente ecognico, rebota hacia el transductor, volviendo a reflejarse en este y repitindose el ciclo hasta que pierde su intensidad y se agota. Suele producirse frecuentemente cuando el ultrasonido choca con objetos metlicos, objetos de cristal y estructuras que contienen gas, lo cual nos sirve de ayuda en el diagnostico de cuerpos extraos o en situaciones de produccin o introduccin de gas en los tejidos. La imagen generada tambin se llama en cola de cometa o sombra sucia, en caso de que sea gas el que la produzca. En otras ocasiones, cuando se realiza un apoyo incompleto de la sonda sobre la zona lesionada, se puede provocar este artefacto de reverberacin, por interposicin de aire entre la piel y el transductor. b) Sombra acstica posterior Se produce por la detencin del ultrasonido en una superficie muy reflectante y por tanto muy ecognica, no dejando pasar el sonido al siguiente medio. Supone una ausencia de seal detrs del tejido,

c) Refuerzo posterior Este artefacto tambin se denomina realce por transmisin y se produce cuando el ultrasonido atraviesa un medio solido, que contiene en su interior un medio lquido. En este caso, la zona posterior a la ocupacin se ve reforzada en su ecogenicidad y supone una amplificacin de los ecos posteriores a la zona de baja atenuacin (la zona liquida). Este artefacto ayuda a diagnosticar derrames, quistes y a diferenciar lesiones hipoecoicas solidas de formaciones liquidas, al carecer las primeras del refuerzo. Los tendones aumentados de grosor por un proceso inflamatorio, pueden presentar este fenmeno al contener ms agua en su estructura. Tambin este artefacto aparece en los vasos normales. d) Sombra Tangencial Cuando incide el haz de ultrasonidos de forma tangencial sobre una superficie muy curva, puede observarse este fenmeno por falta de retorno del eco en esa zona. Tambin se conoce como efecto del ngulo critico. Para estudiar la zona de sombra, basta con mover el transductor con un ligero desplazamiento, buscando la incidencia perpendicular del haz ultrasnico sobre el tejido. e) Imagen en Espejo Se produce cuando un tejido hioperecogenico, se sita cerca de una superficie muy reflexiva y curva, de tal manera que se puede observar la misma imagen al otro lado de dicha superficie. Se visualiza con mayor frecuencia en ecografa abdominal.

f) Duplicidad de la Imagen Se observa tambin en ecografas abdominales. Si el haz de ultrasonidos antes de llegar a un rgano, incide en forma tangencial sobre una estructura anterior, se produce una desviacin del haz originando una imagen doble del rgano estudiado. g) Anisotropa Es un artefacto del ultrasonido que se produce cuando este llega a estructuras lineales tales como tendones, nervios, ligamentos y msculos. Cuando el haz de ultrasnico incide de forma perpendicular sobre el tendn, este presenta un aspecto fibrilar hiperecoico. Pero cuando la sonda se angula al menos cinco grados, en relacin al eje longitudinal de la estructura y el haz incidente de ultrasonido deja de ser perpendicular al tendn, aparece este artefacto que muestra esa zona tendinosa con un aspecto hipoecoico. En este caso, basta con corregir la angulacin del transductor, para modificar el grado de ecogenicidad. Este artefacto es de utilidad cuando se pretende diferenciar el tendn de otras estructuras prximas, de manera que, al producirse la anisotropa se modificara el brillo del tendn. La imagen que produce la anisotropa debe distinguirse de la que provoca la tendinosis, sobre todo en aquellas zonas de entesis, donde el tendn cambia de direccin y se angula para fijarse en la insercin sea (fig.1-18 y 1-19). Por ello, se debe corregir y colocar el transductor en posicin completamente perpendicular en estas zonas, para observar correctamente la ecogenicidad del tendn. Si la hipoecogenicidad se mantiene a pesar del cambio de angulacin del transductor, se tratara efectivamente de una entesopata o de una lesin del cuerpo tendinoso. En estructuras curvilneas como es el tendn del supraespinoso en la articulacin del hombro, se debe

Cuando se estudia ecogrficamente el muslo y la sonda no se sita en posicin perpendicular al plano muscular, se comprueba que su eco-estructura tiene un predominio hipoecoico (fig.1-24 y 1-25). Por ello, este artefacto puede simular la presencia de una lesin muscular difusa, que se presenta con menor ecogenicidad que el tejido normal que le rodea, especialmente en aquellos grupos musculares de forma convexa como son los aductores. Para evitar la anisotropa, se debe visualizar la zona en diferentes cortes y a travs de planos distintos y si a pesar de ello, prevalece el aspecto hipoecoico, quedara demostrada la existencia de la lesin.

ORIENTACION DE LA IMAGEN ECOGRAFICA Las sondas disponen de una marca en uno de los extremos, bien en forma de una pequea luz o un punto. Esta marca, indica la orientacin de la imagen ecogrfica. a) Corte longitudinal: ecogrficamente se considera que lo que est a la izquierda de la imagen es craneal respecto al eje corporal y lo que est a la derecha, es caudal siempre que la marca de la sonda se encuentre en la parte superior del transductor ( fig. 1-36). De forma lgica se considera que lo que est mas arriba en la imagen es mas superficial y lo que esta mas abajo, es mas profundo. Suele ser de gran utilidad poner el icono de la zona de exploracin, para que otro explorador pueda reconocer el lugar del corte ecogrfico. b) Corte transverso: las imgenes que aparecen en la pantalla equivalen a las que se veran cuando el paciente es estudiado desde los pies. De esta forma, la derecha de la pantalla corresponde ala derecha del examinador (izquierda del paciente) y la izquierda de la pantalla es la izquierda del ecografista (derecha del paciente), siempre que la seal de la sonda est dirigida hacia esa zona.

En el estudio de la patologa del aparato locomotor, el objetivo ser alcanzar un diagnostico exacto en el menor tiempo posible, para poder instaurar un tratamiento inmediato, que permita acortar los tiempos de recuperacin. Por ello, la tcnica ecogrfica, constituye un pilar bsico en el estudio de la mayora de las lesiones de partes blandas. Adems la ecografa, permite efectuar un control evolutivo, riguroso y detallado de las mismas, valorando el da a da de la lesin. La tcnica diagnostica de los ultrasonidos, aporta una serie de ventajas fundamentales que se van a describir a continuacin, a diferencia de otras tcnicas de imagen como la radiologa, la tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM). 1.- Estudios Dinmicos El dinamismo determina con exactitud, el diagnostico de pequeas lesiones, que pueden pasar desapercibidas, cuando las estructuras permanecen en reposo. Estas exploraciones se llevan a cabo mediante movimientos de contraccin isomtrica y relajacin muscular. En otros casos, se realiza el estudio dinmico mediante movimientos articulares activos y pasivos que implican el desplazamiento de los tejidos blandos objeto de estudio. La exploracin dinmica tiene otra indicacin importante cuando se ha producido una rotura parcial o completa de un ligamento. En estos casos, la maniobra de varo o valgo forzado objetiva la separacin de los extremos del ligamento daado y el aumento del espacio articular. En todos los casos de estudio dinmico se le solicitara al paciente que realice el ejercicio que le produce dolor. 2.- Palpacin sonogrfica o eco-palpacin Al realizar un examen ecogrfico la presin ejercida por la sonda debe ser muy suave, adaptando la presin al tejido explorado. Esto se debe a que en ocasiones, al ejercer una presin excesiva del transductor sobre una bursitis o sobre una tenosinovitis, e incluso sobre pequeas roturas fibrilares, puede hacer que la presin pase inadvertida. Sin embargo, ejerciendo presin en la zona de mxima sensibilidad, normalmente orientado por el propio paciente, provoca un incremento del dolor, confirmando de esta forma el punto exacto de la lesin. Tambin la eco-palpacin permite definir el carcter de una coleccin liquida, pues con la aplicacin de presin, se puede observar la movilidad en su interior, lo que permite determinar si el contenido es ms o menos lquido. 3.- Estudios Comparativos En este sentido la ecografa permite evaluar el lado afectado con el lado sano, esto en muchos casos permite descartar supuestas lesiones. Se debe tener presente en este sentido que la simetra no es perfecta, por lo que se debe considerar que el lado dominante presenta un mayor volumen que el lado contralateral. 4.- Otras Ventajas Al carecer de contraindicaciones, permite hacer estudios reiterados lo que favorece el seguimiento de la evolucin de las lesiones. Es una tcnica rpida, de bajo costo y de alta disponibilidad. Actualmente y debido a la existencia de equipos mas compactos, permite el uso de este recurso en consultas, quirfanos, ambulancias, etc. DESVENTAJA DE LA ECOGRAFIA Se deben considerar como inconvenientes de la ecografa en comparacin con otras tcnicas diagnosticas, la escasa independencia del explorador, la valoracin deficiente del hueso y de las estructuras Intraarticulares, as como la variabilidad interobservador. Esta tcnica requiere de un perodo largo de formacin, por lo que la falta de experiencia en el manejo de la tcnica, puede llevar a frecuentes errores diagnsticos. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LOS TEJIDOS NORMALES 1.- Ecografa del msculo

Sin embargo en un corte transverso, los septos aparecen como lneas ecoicas cortas, sobre un fondo hipoecoico integrado por los fascculos musculares. Este estudio tiene utilidad para valorar las relaciones de los msculos entre s y para visualizar ciertas estructuras, como los tendones intramusculares, que se disponen en sentido transversal (fig. 1-54). La fascia es el tejido que envuelve a las estructuras msculotendinosas. Sonogrficamente aparece como una vaina fibrilar hiperecoica, que rodea al tejido muscular. La unin msculo-tendinosa, es el rea donde el tejido hiperecoico fibrilar propio del tendn se une al tejido hipoecoico del msculo.

Cuando se realizan cortes dinmicos en relajacin y contraccin, se puede valorar la funcionalidad del msculo, as como la presencia de pequeas lesiones, que a veces no se visualizan en el estudio en relajacin (fig.1-55). Es importante tener en cuenta que cuando el tejido muscular se contrae (fig.1-56), a travs de los cortes longitudinales se comprueba que este aumenta el grosor, se hace ms hipoecoico y las lneas hiperecogenicas modifican su inclinacin en relacin a la situacin de reposo. En los cortes transversos el musculo tambin sufre una transformacin al contraerse, aumentando su grosor y reduciendo la ecogenicidad derivada del tejido conjuntivo, de forma que en conjunto, ofrece una imagen menos ecoica (fig.1-57 y 1-58). Finalmente, es preciso distinguir entre el tejido graso y el tejido muscular. Ambos tienen una ecogenicidad similar, pero el tejido celular subcutneo tiene unas bandas hiperecoicas, que corresponden a los septos conjuntivos sobre un fondo hipoecoico, provocado por el acumulo de adipocitos organizados (1-75).

completamente por una envoltura hipercoica visible como una lnea regular que es el paratendn. Este modelo se denomina patrn fibrilar (fig.1-59). La sonda debe hallarse paralela al eje del tendn para que no aparezca el artefacto de la anisotropa. En los tendones con vaina sinovial, se puede apreciar que estn rodeados por una fina lnea anecoica nunca mayor a 1-2 mm ( fig. 1-60). Cuando se realiza un corte siguiendo el eje corto del tendn, se visualiza un punteado hiperecogenico sobre un fondo redondeado u ovalado ms hipoecoico, que est rodeado por una lamina hiperecogenica regular. En aquellos tendones recubiertos por vaina sinovial, se aprecia un halo hipoecoico de 1-2 mm, correspondiente a liquido sinovial que rodea a las fibras hiperecognicas. La seccin transversal puede ser redonda (porcin larga del bceps), oval como el tendn calcneo (fig. 1-61) o rectangular como en el ligamento patelar (fig.1-62). Se debe completar la exploracin del tendn con el estudio de las uniones miotendinosas y las osteotendinosas, observando la estrecha banda de fibrocartlago que une el tendn al hueso. Es lo que se denomina insercin tendinosa o entesis.

3.- Ecografa de los Ligamentos Se visualizan de forma similar a los tendones pues presentan un aspecto hiperecoico, aunque algo ms heterogneos, debido al mayor entrecruzamiento de sus fibras de colgeno. Aparecen por tanto, como bandas hiperecognicas adyacentes a las articulaciones, realizando un recorrido interseo de manera que saltan por encima de los espacios articulares (fig.1-63 y 1-64).

Para realizar el estudio ecogrfico de los ligamentos se necesitan sondas de alta frecuencia, debido a que son estructuras generalmente delgadas y localizadas superficialmente. En todo caso, suele ser de gran utilidad el empleo de una almohadilla de silicona (fig.1-65), para el examen de los ligamentos extraarticulares, en especial en mueca y tobillo, mejorando de esta forma, la imagen. Tambin soneficaces las sondas compactas de pequeo tamao. En la exploracin de los ligamentos es necesario prestar especial atencin a la ganancia global y a la curva de ganancia. La sobresaturacin de la imagen provoca dificultad para visualizarlos, pues los ecos fuertes procedentes de la cortical sea subyacente, los enmascaran al ser hiperecognicos normalmente. En general los ligamentos se identifican y se visualizan con mayor claridad utilizando cortes longitudinales que siguen su eje mayor. Sin embargo los cortes transversales no tienen tanto valor diagnostico, al no poder remplazar al tejido ligamentoso de la grasa hiperocognica que los envuelve. Como en todo estudio ecogrfico, la comparacin con el ligamento contralateral suele ser de gran utilidad. Los ligamentos periarticulares que contribuyen al reforzamiento de la capsula son hiperecoicos y se sitan en la superficie externa de la misma, que tiene aspecto hipoecoico. Por ecografa se identifican los ligamentos suficientemente diferenciados de la capsula articular, en las articulaciones de la rodilla y del tobillo. 4.- Ecografa de las bolsas sinoviales Son estructuras anatmicas que sirven para facilitar el deslizamiento de los distintos tejidos musculoesquelticos. Estn formados por dos hojas de tejido sinovial que se muestran hiperecoicas, bien por la grasa que las rodea o como consecuencia de la interfase producida entre el tejido circundante y el lquido sinovial que contienen en su interior de forma fisiolgica. Tanto las bursas como los recesos articulares, cuando estn vacos tienen un pequeo contenido que se muestra como una fina banda hipoecoica (fig.1-68). En realidad esta estructura slo se visualiza en aquellos casos de patologa articular, cuando la bolsa o el receso tienen una cantidad de lquido superior a la normal (fig.1-68).

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