LECTURA INTERPRETADA DEL ANTIBIOGRAMA Y DETECCION DE

ESBLs POR DISCO DIFUSION

Mg. T.M. Mg. T.M.

Robert Caballero BardalesRobert Caballero Bardales

DocenteDocente

ESTE PROCESO CONSISTE EN EL ESTE PROCESO CONSISTE EN EL RECONOCIMIENTO DE LOS RECONOCIMIENTO DE LOS

FENOTIPOS DE RESISTENCIA Y FENOTIPOS DE RESISTENCIA Y PERMITE AL LABORATORIOPERMITE AL LABORATORIO

Detectar mecanismos de Resistencia.Detectar mecanismos de Resistencia. Modificación de la interpretación.Modificación de la interpretación. Reducción de valores de susceptibilidad a Reducción de valores de susceptibilidad a

antimicrobianos.antimicrobianos.

REQUISITOS NECESARIOS PARA LA LECTURA INTERPRETADA DEL

ANTIBIOGRAMA.

Conocimiento previo de los mecanismos de resistencia y una valoración adecuada de su expresión fenotípica.

Conocimiento previo de las resistencias naturales de los microorganísmos evaluados ( antibiotipo ).

Empleo adecuado de criterios de selección de antibióticos para sensibilidad ( NCCLS ).

FENOTIPOS HABITUALES, RAROS E IMPOSIBLES

El fenotipo de sensibilidad o de resistencia esta definido por el conjunto de datos

obtenidos en el Antibiograma. Habituales: presencia epidemiologicamente

normal. Raros: expresión de mecanismos de resistencia

poco habituales. Imposibles: no responden a mecanismos de

resistencia conocidos-falla técnica o un error en la identificación

RESISTENCIAS NATURALES TÍPICAS DE RESISTENCIAS NATURALES TÍPICAS DE PATÓGENOS COMUNESPATÓGENOS COMUNES

MICROORGANISMOMICROORGANISMO RESISTENCIA NATURALRESISTENCIA NATURAL

Todas EnterobacteriaceaTodas Enterobacteriacea Pen G, Gly, MLSPen G, Gly, MLS

Acinetobacter baumanniiAcinetobacter baumannii Amp, Ax, C1G C2G, NtrAmp, Ax, C1G C2G, Ntr

P aeruginosaP aeruginosa Amp, Ax, C1 Y 2G, Tr, Cam, Ctx, Amp, Ax, C1 Y 2G, Tr, Cam, Ctx, Ctr, Nal,Ctr, Nal,

Salmonella spp.Salmonella spp. Cxm, Amgl.Cxm, Amgl.

Klebsiella spp. Citrobacter Klebsiella spp. Citrobacter divresusdivresus

Amp, Ax, Carb, Tic, C2G.Amp, Ax, Carb, Tic, C2G.

Enterobacter spp. C. freundiiEnterobacter spp. C. freundii Amp, Amx, Cam, C1G, Fox, C2G.Amp, Amx, Cam, C1G, Fox, C2G.

Proteus vulgarisProteus vulgaris Amp, AX, Cxm, NtAmp, AX, Cxm, Nt

DETECCIÓN FENOTIPICA DE LOS MECANISMOS DE RESISTENCIA

Propuesto por “Patrice Courvalin” en 1992.

Caracterización del fenotipo de Resistencia.

Deducción a partir del Fenotipo de Resistencia.

Inferencias.

EJEMPLOS DE ACTUACIÓN EN LA LECTURA INTERPRETADA

Microorganismo Fenotipo observado Mecasnismo Deducido Cambios Interpretativos

Enterobacterias sinergia Cam + C3G ESBL R a todas las Cefal.....

P. Aeruginosa Sionergia Imp + EDTA Metalo - Betalactamasa R a Carbapenemos

H. Influenzae Nalidixico R mutaciones en GyrA +/- parC Perdida de S a Quinolonas

Staphylococcus Oxacilina R PBP2a R a Betalactamicos

Enterococcus Van R Tei S/ I vanB Evitar uso de Glicopeptidos

S. Pneumoniae Oxacilina R PBP modificadas Posible R a Pen y c1g c2g

FACTORESFACTORES BIOLÓGICOS QUE BIOLÓGICOS QUE

AFECTAN LA LECTURA AFECTAN LA LECTURA INTERPRETADAINTERPRETADA

PERSISTENTESPERSISTENTES

Un pequeño numero de bacterias son capaces de sobrevivir el efecto letal del antibiótico.

EFECTO PARADÓJICOEFECTO PARADÓJICO

Proporción de células sobrevivientes se incrementa significativamente con la concentración del agente antimicrobiano que incrementa aun mas la CBM.

TOLERANCIATOLERANCIA

Capaces de evadir la acción letal del agente antimicrobiano

FENOTIPICA RESISTANCIA

Los microorganismos pueden

desarrollar resistencia durante la

ejecución de una prueba de

susceptibilidad antimicrobiano

FACTORESTÉCNICOS

FASE de CRECIMIENTO

Peligro mas común encontrado: fijar la fase del cultivo.

TAMAÑO del INOCULO

Incremento del efecto de enzimas.Surgimiento de la TOLERANCIA:

incremento del inoculo.Inóculos bajos 104, las bacterias son

eliminadas rápidamente.

Interpretación del Antiobiograma:Categorización Clínica de los Resultados del estudio de Susceptibilidad

MicroorganismoMicroorganismo

Inferencia del fenotipoInferencia del fenotipode resistenciade resistencia

con las trascendencia clínicascon las trascendencia clínicas

IdentificaciónIdentificación ++

antibiogramaantibiograma

Deducción de mecanismoDeducción de mecanismode resistencia implicadode resistencia implicado

Deducción del fenotipoDeducción del fenotipode resistenciade resistencia

InterpretaciónInterpretaciónde antibiogramade antibiograma

InformeInforme de resultadosde resultados

Redefinicion de la interpretación clínica de los resultados Redefinicion de la interpretación clínica de los resultados Deducción de la sensibilidad a antimicrobianos no estudiadosDeducción de la sensibilidad a antimicrobianos no estudiados

Microorganismos pertenecientes a especies e igual genero con mecanismos que afectan la Lectura Interpretada del

Antibiograma

microorganismo Betalactamasa cromosomica Fenotipo AMP AMC TIC KZ CXM FOX CTX CAZ CEP IMPProteus mirabilis salvaje S S S S S S S S S SPorteus vulgaris CumA inducible salvaje R S R R R S S S S S

Desreprimido R S R R R S R S S SKlebsiella pneumoniae SHV - 1 salvaje R S R S S S S S S S

Hiperproduccion R r/R R R S S S S/r S SKlebsiella oxytoca K 1 salvaje R S R S S S S S S S

Hiperproduccion R R R R R S S S/r S SEnterobacter gergoviae S S S S S S S S S SEnterobacter cloacae AmpC inducible salvaje R R S R S/r R S S S S

Desreprimido R R R R R R R R S SCitrobacter freundii AmpC inducible salvaje R R S R S/r R S S S S

Desreprimido R R R R R R R R S SCitrobacter diversus CdiA salvaje R S R R R S S S S S

Desreprimido R S R R R S R S S S

LECTURA INTERPRETADA EN BGN No Fermentadores

LECTURA INTERPRETADA EN COCOS GRAM POSITIVOS

SCNSM con fenotipo MLS inducible

ED

SARM con fenotipo MLS inducible

ED

OX

STAFILOCOCOCON FENOTIPO ( b2 ) DE MLSB INDUCIBLE.

Fenotipos: A, B, C, D.

inducible

No inducible

STAFILOCOCO CON FENOTIPO MLSB INDUCIBLE ( GRUPO B1 )

Análisis del conjunto de los resultados de sensibilidad

los resultados deben considerarse siempre en conjunto, analizando grupos de antibióticos pertenecientes a una familia

Macrolidos - lincosamidas: estudiar por diferentes familias pero relacionados entre si por presentar “Dianas” de actuación comunes.

USO DE ANTIBIÓTICOS MARCADORES O INDICADORES DE LA PRESENCIA DE LOS

MECANISMOS DE RESISTENCIA

Acido Nalidixico: resistencia a Quinolonas en enterobacteriaceae - por mutación de DNA gyrasa.

Kanamicina: resistente en Staphylococcus por APH(3’) ANT(4’).

Eritromocina, Oleandomicina: inducción de la resistencia a lincosamidas, ketolidos y streptograminas por gener ERM.

ESTUDIO DE COMBINACIONES ENTRE ANTIMICROBIANOS E INHIBIDORES DE

MECANISMOS DE RESISTENCIA

Acido Clavulánico asociado con C3G. Detectan ESBL en E. Coli y Klebsiella spp.

EDTA asociado con Imp. Facilita el reconocimiento de Carbapenemasas.

Sulbactam + C3G + C4G : detecta ESBLs en Enterobacter ( dism a 20mm ).

Beneficio de la Lectura Interpretada

Detección de nuevos Mecanismos.

Análisis de la Epidemiología de la resistencia.

Adecuación de los tratamientos y control de políticas antimicrobianas.

MEJORA DE LA CALIDAD

La Lectura Interpretada del antibiograma puede servir como control de la validación de los resultados

Aumento de la información generada en el antibiograma.

DETECCION DE ESBLs POR DISCO DIFUSION

Permite la deteccion de ESBLs en diversos aislamientos microbianos ( enterobacterias: E.coli, K. pneumoniae ).

No estandarizado para microorganismos de difícil desarrollo.

Requiere un contínuo control de calidad. Muy útil y de fácil implementación en laboratorios

básicos de bacteriología. Se pueden emplear dos metodologías :

epsilométricas y disco difusión de rutina.

LIMITACIONES Hiperproducción de B lactam. cromosómica

( k1 ) en P.vulgaris, K.oxytoca y la de SHV – 1 en E.coli y K.pneumoniae producen falsa sinergia.

Codificación simultánea de BLEA y B lactam. Plasmídica ( TEM, SHV ) anula efecto sinérgico ( usar C4G ).

Hiperproducción constitutiva de AmpC en E.coli aumenta la MIC a Ceftazidima.

Baja capacidad hidrolítica de la BLEA a la C3G no revela sinergia ( usar C2G ).

E.Coli productora de ESBL E. Aglomerans productor de ESBL

amc

Ctx +clv

ak cip

nit

imp

Enterobacter sp. Prod. ampC

Desreprimida total

E.Coli con ESBL de tipo CEFAMICINASA

fox

amc

imp

Amp+sulb

fox

.

.

AMCAMC

30mm20mm

INDUCCION DE BETALACTAMASA CROMOSOMICA POR IMIPENEM EN ENTEROBACTER CLOACAE

Test screning ESBL Etest negativa

CazCaz + Clavulanico

E – Test. MBL

Cepa Serratia marcescens con una MIC de 16 mg/ml

EDTA + Imp Imp

METALO TEST

Nuestro mejor amigo: un libro….

Nuestros mejores maestros: nuestros pacientes…..