ANÁLISIS DEL SEGURO DE GASTOS

MÉDICOS EN PAÍSES SELECCIONADOS

DESARROLLADO PARA

LA ASOCIACIÓN MEXICANA DE

INSTITUCIONES DE SEGUROS

MÉXICO, D.F., JUNIO 21, 2012

Act. Eduardo Lara di Lauro

eduardo.lara@milliman.com

2

Sistemas de Salud y el Seguro Médico Privado

Agenda

I.

Sistemas de Salud

II.

PresentaciónXXII CNA

III.

PaísesSeleccionados

IV.

Alemania, Reino Unido

AustraliaHolanda Irlanda

SingapurMéxico

3

“El Modelo o Sistema de Salud

de un País Determina la

Participación de los

Seguros de Salud Privados

en el Producto Interno Bruto”

I. Sistemas y Modelos de Salud

4

BISMARK

(1883)

SHEMASHKO

Cobertura Universal Amplia a través del Seguro Obligatorio de Enfermedad (SSS). Financiamiento y Prestación a través de o coordinada por la Seguridad Social -

Impuesto a la Nómina

La Recaudación, el Financiamiento y la Prestación de los Servicios son exclusivamente Públicos, no existe sector privado

Alemania, Argentina, Australia, Brasil, Colombia, Chile, Holanda, México, Panamá, Perú, Ecuador, etc.

Bloque Europeo Ex- Socialista,China, Cuba.

__MODELO CARACTERISTICAS PAIS_______

I. Sistemas y Modelos de Salud

5

BEVERIDGE

(1911)

AMERICANO

(antes de la Reforma)

Cobertura Universal a través del Sistema Nacional de Salud (SNS) Recaudación y Financiamiento Públicos-Impuestos Generales

Servicios Publico/Privados

De Libre Mercado

Alta Tecnología – Acceso Limitado.

Medicare – Medicaid -

Sistema Privado

Inglaterra, Irlanda, Francia, Suecia, Italia, Canadá España, Japón, Singapur

E.U.A.

Puerto Rico,

Bahamas.

I. Sistemas y Modelos de Salud__MODELO CARACTERISTICAS PAIS_______

6

I. Sistemas y Modelos de Salud

La Tendencia Internacional es:

Hacia Cobertura Universal con un Paquete Básico o

Esencial de Acciones Médicas.

Analizar la Reforma de manera Independiente al Resto de

Coberturas de Seguridad o Servicios Sociales

Actualmente varios países se encuentran analizando reformar

sus sistemas de salud:

Estados Unidos

Sudáfrica

Reino Unido

Singapur

Israel

7

I. Sistemas y Modelos de Salud: Retos

El aumento en los costos médicos excede el crecimiento del

PIB y el de la inflación debido a: (*)

Cambios Demográficos:

Envejecimiento y Longevidad (10.5%)

Demanda de Servicios de Salud:

Aumento de la Riqueza (19%)

Aumento en la Demanda y Oferta de Seguros (6%)

Oferta de Servicios de Salud:

Nuevas Tecnologías y mayores Recursos Clínicos

(64.5%)(*) Howard Bolnick, FSA, MAAA, 2008.

8

SISTEMAS DE SALUD Y EL SMP EN PAÍSES SELECCIONADOS

CONTENIDO

PAÍSES: TEMAS POR PAÍS:

1. Alemania

2. Australia

3. Brasil

4. Estados Unidos

5. Hong Kong

6. Holanda

7. Irlanda

8. Nueva Zelanda

9. Reino Unido

10. Sudáfrica

11. Singapur

Tipo de Sistema de Salud y su Financiamiento

Rol de los Seguros Privados

Indicadores de Salud Seleccionados

Tipo de Cobertura

Bases de Cálculo de Prima

Periodo de Vigencia

Prestación de Servicios

Tratamiento Reclamos Subsecuentes

Periodo de Beneficio

Tratamiento de los Siniestros de Alto Costo

Longevidad Situación Actual

Estrategias para Controlar los Costos

9

Problemática: Circular CNSF

I. La Institución, tendrá la obligación de cubrir el pago de siniestros ocurridos

dentro de la vigencia del contrato, teniendo como límite, lo que ocurra

primero:

a) El agotamiento de la suma asegurada;

b) El monto de los gastos incurridos durante el período de vigencia de la

póliza y el período de beneficio establecido en la misma, o

c) La recuperación de la salud o vigor vital respecto de la enfermedad o

accidente que haya afectado al asegurado.

Renovación Automática

Renovación Garantizada

Ya no Sumas Aseguradas Sin Límite!

Tarifas Edad por Edad

10

Alemania

Sistema de Salud: Universal con cobertura amplia , financiado como

Seguro Social de Salud (SSS), operado por

Fondos Mutuos.

Rol Seguro Privado: Para los que optan por no estar en el SSS.

Coberturas Integrales (11%) / Coberturas

Complementarias (22%) a lo que no cubre el SSS

Existe la Obligación de Ofrecer un Plan Básico

Base Cálculo Prima: Seguro de Largo Plazo, Tarifas unisex

Suscripción: Sin Suscripción, con Emisión Garantizada

Periodo de Vigencia: De por vida

11

Alemania

Prestación Servicios: Mezcla (P/P), principalmente privados (médicos).

Reclms Subsecuents: No se permite cancelar. Si no se paga la póliza

entra el Fondo

Periodo de Beneficio: No Aplica

Siniestros Alto Costo:Como cualquier siniestro, se suavizan y

distribuyen en toda la cartera

Estrategia Ctrl. Ctos.: Análisis Prospectivo (Preautorización) y

Retrospectivo (Auditorías), Per Diem, GRD,

Cuadros Básicos de Medicamentos,

Programas de Bienestar.

12

Reino Unido

Sistema de Salud: Universal, cobertura integral, financiado como

Sistema Nacional de Salud (SNS), operado por

Entidades Públicas Locales (FCP => GCC).(Fideicomiso de Cuidados Primarios / Grupo Clínico Comisionado)

Rol Seguro Privado: De Doble Pago. Diversidad de Coberturas, 11% de

la población.

Base Cálculo Prima: De Corto y Largo Plazo, Tarifa unisex, pocas

restricciones para tarificar.

Suscripción: Por ser Voluntario s/Restricciones

Periodo de Vigencia: Corto Plazo (T-1 renovable) sin garantía en la

renovación ni en las primas.

13

Reino Unido

Prestación Servicios: Hospitales Públicos operando camas como

privados. Médicos Cuasi Públicos/Privados en el

SNS, Privados en el SMP.

Reclms Subsecuents: Si no se renueva, los subsecuentes después de la

fecha de renovación no son cubiertos, aún si el

padecimiento inició en el periodo de cobertura

Periodo de Beneficio: «Hasta 6 meses»

Siniestros Alto Costo: Se suavizan o excluyen a juicio del actuario con

métodos estadísticos. Límites específicos

Estrategia Ctrl. Ctos.: Redes de Proveedores Preferentes; Redes

Especializadas; Preautorización; Admón. de Casos

y de Enfermedades; Deducibles; Guías,

Protocolos Médicos; Salarios, Per-Diem, GRDs.

14

Australia

Sistema de Salud: Universal a través del Seguro Público «Medicare»

(SSS) que paga servicios públicos y privados

Rol Seguro Privado: Complementa la cobertura del Medicare, sólo

cubre atención dentro de hospital, reduciendo

gastos de bolsillo y da elección a ser tratado como

privado. (45% Hospital – 53% Adicional)

Base Cálculo Prima: De Largo Plazo. Tarifas comunitarias con

«igualación de riesgos»

Suscripción: Sin Suscripción con Emisión Garantizada

Periodo de Vigencia: De por vida

15

Australia

Prestación Servicios: Base Hospitalaria. Mezcla, principalmente públicos

(operan como privados). Padecimientos complejos

en los Públicos, 1er. nivel en privados.

Reclms Subsecuents: Existe "portabilidad" la nueva aseguradora cubre

los reclamos, si no hay póliza no se pagan.

Periodo de Beneficio: No Aplica

Siniestros Alto Costo:Tarifas comunitarias con «igualación de riesgos»

Estrategia Ctrl. Ctos.: Negociación de Aranceles c/ Proveedores (Tabs),

Deducibles y Copagos, Revisión de la Utilización,

Protocolos y Guías Clínicas, Auditorías, GRD’s y

Programas de Bienestar.

16

Holanda

Sistema de Salud: Universal, paquete básico de beneficios,

financiado como SSS, operado 100% por

Aseguradoras Privadas.

Rol Seguro Privado: Base del financiamiento del sistema Seguro de

Salud Privado Obligatorio, Seguro Excepcional de

Salud Social y Seguro de Salud Privado

Complementario Voluntario. (99% de la pob.)

Obligación de Ofrecer el Plan Básico de Benefic.

Base Cálculo Prima: De Largo Plazo, Tarifa comunitaria, mecanismo de

«igualación de riesgos»

Suscripción: Sin Suscripción con Emisión Garantizada

Periodo de Vigencia: Anual, los ciudadanos pueden cambiar

aseguradora cada año.

17

Holanda

Prestación Servicios: Fundamentalmente Proveedores Privados.

Reclms Subsecuents: La aseguradora responsable es en la que el

asegurado se encuentre a la fecha del reclamo

Periodo de Beneficio: No Aplica

Siniestros Alto Costo: Fondo de reaseguro gubernamental (risk-pool)

sistema de «igualación de riesgos»

Estrategia Ctrl. Ctos.: MCP’s; Pre-autorización; Contratación de

Proveedores; Compartir Riesgo con Proveedores

(per-diem y GRD's); Admón. de Enfermedades;

Admón. de Beneficios de Medicamentos;

Programas de Bienestar.

18

Irlanda

Sistema de Salud: Universal, cobertura integral, financiado como

Sistema Nacional de Salud (SNS), atención mezcla

pública/privada.

Rol Seguro Privado: Papel importante y muy visible políticamente (50%

de la pob). De Doble Pago / Complementario

(cubre copagos del sistema público) Es el ramo

más grande de seguros no-vida!

Base Cálculo Prima: Seguro de Corto Plazo, Tarifa comunitaria, unisex,

introduciendo sistema de «igualación de riesgos»

Suscripción: Emisión Garantizada, con Periodos de Espera

Periodo de Vigencia: Anual, con garantía de renovación

19

Irlanda

Prestación Servicios: Mezcla pública/privada, públicos operando como

privados. Públicos y Privados pagando a Públicos

y Privados.

Reclms Subsecuents: Si no es renovada, las siguientes después de la

fecha de renovación no están cubiertas, aún si se

refieren a un padecimiento durante la cobertura.

Periodo de Beneficio: No Existe

Siniestros Alto Costo: Se suavizan o excluyen a juicio del actuario con

métodos estadísticos

Estrategia Ctrl. Ctos.: Paquetes Hospitalarios, Redes Cerradas y

Preferentes, Preautorización; Revisión

Concurrente; Copagos y Deducibles; Programas

de Bienestar.

20

Singapur

Sistema de Salud: Universal con cobertura hospitalaria, financiado

como SNS con mezcla de participación público-

privada en el financiamiento y la prestación.

Rol Seguro Privado: Complementario, Cobertura Básica (Medishield) y

Complementario (Medishield Integrado)

Financiado por Fondo de Previsión Central

(cuenta de ahorro individual). 90% de la población

Base Cálculo Prima: Seguro de Largo Plazo

Suscripción: Sin Suscripción con Emisión Garantizada

Periodo de Vigencia: Temporal a un año con renovación garantizada

21

Singapur

Prestación Servicios: Mezcla, principalmente públicos (operando camas

privadas y semi). Privados ambulatorio y

especialistas.

Reclms Subsecuents: Si los asegurados cancelan el FPC no paga

reclamaciones por padecimientos posteriores.

Periodo de Beneficio: «3 meses»

Siniestros Alto Costo: Análisis de suficiencia de la prima para ver si los

ha considerado y se distribuyen en toda la cartera

Estrategia Ctrl. Ctos.: Se limitan a aplicar las condiciones de la póliza y a

realizar una revisión retrospectiva de siniestros.

No suelen preocuparse por sobre uso de servicios

y exceso de cargos en los hospitales

reestructurados, ya que éstos son supervisados

por el Ministerio de Salud!

22

México

Sistema de Salud: Universal, cobertura por grupo social: Asalariados

Formales (SS) muy amplia (total); Informales y

Bajos Recursos (Servicios Esenciales “CAUSES”).

Financiamiento: SNS impuesto a la nómina, SP

impuestos generales. Prestación mayoría Pública.

Rol Seguro Privado: De “Doble” o “Triple Pago”. No considerado en el

Sistema de Salud.

Base Cálculo Prima: Seguro de Corto Plazo.

Suscripción: No hay Restricciones. Seguro Voluntario.

Periodo de Vigencia: Temporal a un año con renovación garantizada y

no garantizada.

23

México

Prestación Servicios: Principalmente pública – menor privado.

Reclms Subsecuents: Si los asegurados no renuevan entra el Periodo de

Beneficio. Existe Reconocimiento de Antigüedad

que elimina periodos de espera.

Periodo de Beneficio: De 30 días hasta 2 años!

Siniestros Alto Costo: (Reto!) Se distribuyen en toda la cartera.

Estrategia Ctrl. Ctos.: Redes Preferentes, Deducibles y Coaseguros,

Preautorización, Revisión Concurrente, (“Admón.

de Casos y de Enfermedades”). No Programas de

Bienestar!

24

Conclusiones

SISTEMAS DE SALUD Y EL SMP

Sustitutivos.- Participación ALTA

Complementarios.- Participación Mediana.

Doble Cobertura.- Participación Baja

«El Sistema de Salud Público Impacta al Privado»

Rol de los Seguros Médicos Privados:

25

Conclusiones del Estudio:

SISTEMAS DE SALUD Y EL SMP

La definición de la cobertura determina si es un seguro de corto o de

largo plazo.

La suscripción depende si es un seguro sustitutivo, complementario o

de doble pago.

Los reclamos subsecuentes no son cubiertos si la póliza no se

renueva aún si se refieren a padecimientos cubiertos en la vigencia

El «Periodo de Beneficio» no aparece como concepto…

Tratamiento de la longevidad, en la mayoría de los casos se deja al

Estado el cuidado de los adultos mayores.

En la mayoría de los países el afiliado participa en el pago de sus

reclamos.

En todos los países analizados se están implementando estrategias

de control de costos con énfasis en los Programas de Bienestar.

26

Conclusiones

SISTEMAS DE SALUD Y EL SMP

Las reformas en Salud son dinámicas. Los ejemplos más

positivos se están dando en aquellos países con una mezcla

pública / privada en el financiamiento y en la prestación.

Diferencia en la supervisión de la autoridad: si se trata de

seguros sustitutivos, complementarios o voluntarios.

Superada la "Cobertura Universal", las "Fuentes de

Financiamiento" se analizan primero y son más importantes

que el "Paquete de Beneficios".

La tendencia (o moda) son los Factores de Ajuste (igualación

o compensación de riesgos «risk equalization»).

Organizaciones: No Lucrativas – Mutualidades – AHCO

27

Conclusiones

SISTEMAS DE SALUD Y EL SMP

Ampliar las oportunidades => ampliar el mercado

¿El Modelo de Salud que se tiene es el Apropiado?

Por qué incentivar la enfermedad y no el estar sano?

¿Es el Modelo que la Industria Desea?

¿Es el que Propicia las Mejores Habilidades y Resultados Clínicos?

Determinar el Sistema de Salud que los Sectores proponen

especificando el Papel del Seguro y Proveedores Privados.

Incluirlo en la Agenda de Negociaciones con las Autoridades/Congreso.

¿Qué Estamos Haciendo como Sector?

En Salud la Unica Constante es el Cambio: ¿Estamos Cambiando?

28

Comentarios Finales

29

¿Preguntas?

ANÁLISIS DEL SEGURO DE GASTOS

MÉDICOS EN PAÍSES

SELECCIONADOS

ANÁLISIS DEL SEGURO DE GASTOS

MÉDICOS EN PAÍSES SELECCIONADOS

¡MUCHAS GRACIAS!

MÉXICO, D.F., JUNIO 21, 2012

Act. Eduardo Lara di Lauro

eduardo.lara@milliman.com