anestÉsia i analgÈsia per la cirurgia del genoll 2a

2a Jornada del Servei d’Anestesiologia

Barcelona 201520 de març

ANESTÉSIA I ANALGÈSIA PER LA CIRURGIA DEL GENOLL

Rehabilitació del genoll traumàtic

Fracturas de rodillaFracturas distales de fémurFracturas de rótulaFracturas de tibia proximal

Rodilla traumática



Lesiones osteocondralesLuxaciones de rótulaLesiones ligamentosas de rodillaRoturas meniscalesLesiones de aparato extensorAtrititis / sinovitis postraumáticas

Rodilla traumática



Lesiones osteocondralesLuxaciones de rótulaLesiones ligamentosas de rodillaRoturas meniscalesLesiones de aparato extensorAtrititis / sinovitis postraumáticas

Artrofibrosis

Rodilla traumática


Que nos encontramos al inicio de la rehabilitación

Rodilla traumática

DolorRigidez articularInhibición muscularHinchazón articularExtremidad en descarga


Que nos encontramos al inicio de la rehabilitación

Rodilla traumática

DolorRigidez articularInhibición muscularHinchazón articularExtremidad en descarga

Miedo al dolor / miedo a lo desconocidoMiedo a las complicacionesBajo umbral al dolor


Los ejercicios de rehabilitación en general son dolorosos“generamos dolor con el fin de hacerlo desaparecer”

ClaveIdentificación de pacientes en situación de riesgo de rigidezInicio de la rehabilitación precoz

Rodilla traumática


Principios generales :

Objetivo : restaurar función lo más normal posible

Inicio precoz (hospitalizado): evitar rigidez articular: extensiónevaluación cuidadosamanejo individualizado (duración, tipo de ejercicio)movilización sin comprometer consolidación en buena posición

Aspectos quirúrgicos a valorar :reducción anatómicaosteosíntesis estable y sólida

Aspectos médicos :control del dolor post operatorio / traumáticoansiolíticos (componente ansiogénico)


Etiopatogenia de la rigidez articular postraumática

Extraarticulares

- Oseas: callo vicioso, exuberante- T. conjuntivo aponeurosis y fascias- Músculo-tendinosas (traumáticas), atrofia, clavos de FE- Piel y tejido subcutáneo (adherencias)


Etiopatogenia de la rigidez articular postraumática

Intraarticulares

- Cartílago (fracturas articulares)- Infección: tanto herida superficial, artrítis séptica- Sinovial: derrame y flexum antiálgico. - Fibrosis y adherencias

Fondos de saco subcuadricipital, supracondileo y laterocondileo- Inmovilización , hemartrosis, DSR ocasionan artrofibrosis- Cápsula y ligamentos: retracción


Fractura rótula

Consideraciones biomecánicasCompresión rótula – tróclea femoralNula en extensión, aumenta en la flexión

No forzar flexión 3 primeras semanasEj cuádriceps en últimos grados extensión

Complicaciones :Infección 11 %Fallo fijación 22 %No unión 2.7 – 12.5 %Evolución artrosis 16 – 53 %


Fractura rótula

Fase I (0 - 2 semanas)

Inmovilización con férula en extensiónMarcha carga parcial 2 bastonesCrioterapia 20-30 minutos, 3 veces x día Extremidad en elevación

Pauta de ejercicios:Inicio movimiento 3 d – 3 semanas ?Elevación de la extremidad (psoas + cuádriceps)Abducción de caderaFE de tobillo


Fractura rótula

Fase II (3 - 6 semanas)

Inmovilización con férula en extensión hasta las 3 - 6 semanas Marcha carga progresiva pero parcial hasta 6 semanasCrioterapia Extremidad en elevación

Pauta de ejercicios:CPM a 0º - 30º en progresión hasta 90º a las 6 semanasEjercicios de flexión activa y extensión pasivaIsométricos cuádriceps a 20º - 30º e isquiosEj sobre plano deslizanteBicicleta estática sin resistencia


Fractura rótula

Fase III (7 - 12 semanas) Fractura consolidada

Retirada inmovilizaciónMarcha carga completa sin ayudasReeducar marcha Masaje cicatriz

Pauta de ejercicios:Movilizaciones de rótulaEjercicios activos asistidos de FE si el arco no es completoEjercicios cadena cinética cerrada y progresar a abierta (> 8sem)Ejercicios de cuádriceps e isquios (poca R muchas repeticiones)Bicicleta estática con resistencia baja


Fractura rótula

Fase IV ( > 12 semanas)

Fase final de potenciación y R. propioceptivaIniciar carrera continuaIncrementar intensidad en bicicleta estáticaInicio de ejercicios isocinéticos


Fractura platillo tibial

1ª semana: CPM precoz (objetivo 0º - 90º)>1ª semana: movimientos activos de FE + isométricos sin resistencia2-4 semanas: isométricos con carga progresivaInicio carga 6 – 12 semanas

Pronóstico de ROM medio: 1º – 122ºCarga completa a las 12,6 semanas


Fractura distal de fémur

Principios del tratamiento:Reducción anatómica de las superficies articularesRestaurar longitud del miembroMovilización precoz

Pronóstico de ROM: -1º /109ºRigidez secundaria a adherencias extrarticulares


Artrómetros: Movimiento Pasivo Continuo (CPM)

El movimiento ayuda a remodelar el cartílago dañado en una configuración más lisa, congruente y ayuda a prevenir la contractura, elongando los tejidos blandos circundantes

Precaución: inicio en función estado herida quirúrgica

Permite regular el arco articular a tratarPermite movilizar periodos prolongadosPermite movilizar varias sesiones al díaMando control manual (propio paciente)En cama paciente/sala de rehabilitación


Definición

Es una entidad caracterizada por la pérdida de la movilidadarticular debida a una severa proliferación intra y periarticular detejido fibroso. Habitualmente se encuentra precedida portraumatismos, cirugías, infecciones o inmovilizacionesprolongadas

Artrofibrosis


Clasificación de Sprage (anatomía patológica)

Grupo I Adherencias con bandas atravesando la bursa suprarotulianaGrupo II Obliteración completa de la bursa suprarotuliana y canales peripatelaresGrupo III Adhesión con múltiples bandas u obliteración completa de la bursa

suprarotuliana con participación extracapsular y bandas de tejidodesde la porción proximal de la rotula y la región anterior del fémur.

Artrofibrosis


Clasificación de Pizzo (limitación movilidad)

Grupo I < - 5º > 110º Ligera

Grupo II - 5 /- 10º 90º - 110º Moderada

Grupo III > - 10º < 90º Severa

Artrofibrosis


Estadios evolutivos

Estadio 1 (2 a 6 semanas) disminución de la extensión, inhibición del cuádriceps, disminuida movilidad rotuliana, hinchazón articular, y falta de progreso en rehabilitación.

Estadio 2 (6 a 30 semanas) marcada disminución de la ROM, disminución de la movilidad de la rótula, atrofia del cuádriceps, cambios en la piel, y osteopenia. Deambulación con cojera significativa.

Estadio 3 (+ de 8 meses) marcada disminución en la ROM, rigidez rotuliana, atrofia cuádriceps, patela baja, osteopenia, y posiblemente artrosis.

Artrofibrosis


Factores de riesgo de Artrofibrosis de rodilla

Magnitud de la lesión: luxación, lesión ligamentosa múltipleLimitación del movimiento articular antes de la cirugíaReconstrucción ligamentosa en fase aguda inflamatoriaLos errores técnicos en ligamentoplastias: colocación injerto, la fijación, tensadoInfecciónInmovilizaciónDerrame articular crónicoAtrofia de cuádriceps, inhibiciónMala, tardía o escasa rehabilitaciónPaciente poco colaboradorEl síndrome de dolor regional complejo

Artrofibrosis


Pérdida de Flexión

Cuádriceps: acortamiento por tejido de cicatrización y cambios intramusculares que limitan la normal elongación.

Bolsa suprapatelar: tejido cicatricial y adherencias borran la bolsa suprapatelar.Tejido cicatricial subcuadricipital limita la extensibilidad muscular Tejido cicatricial de polo superior de la rótula a la tróclea femoral.

Contracturas retináculos patelares limitan movilidad patelar.

Tendón rotuliano: acortamiento o adherencias a la tibia + tejido cicatricial Infrapatelar

Estructuras ligamentosas extraarticulares: adherencias y acortamiento adaptativo.

Artrofibrosis


Pérdida de Extensión

Cápsula posterior: tejido cicatricial, adherencias

Músculos Isquiotibiales: acortamiento de la unidad musculotendinosa.

Ligamentos cruzadosLCA y LCP: acortamiento adaptativo

Artrofibrosis


Caso clínico

Mujer de 32 a.9.12.14 accidente de tráfico: colisión moto – coche- Diagnóstico: Fr meseta tibial externa- 11.12.14: reducción + fijación placa tornillosInmovilización férula en extensión 4 semanasInicio RHB 5 semanas


situación inicial


Masoterapia derivativa y relajante

Movilizaciones pasivas: manuales, analíticas e indoloras evitando reacciones de defensa

Movilizaciones de rótula


Movilizaciones femorotibiales en flexión(deslizamiento posterior de la tibia en rotación interna)


Movilizaciones femorotibiales


Movilizaciones femorotibiales en extensión(deslizamiento anterior de la tibia en rotación externa)


Masaje despegamiento fondos de sacoDeslizamiento de fascias y aponeurosis


Posturas mantendidas


Ejercicios autoasistidos


Dynasplint Brace

Joint Active Systems

Static progressive stretch orthosis

Uso de ortesis


Manipulación bajo anestesiaAdherencias intrarticulares. No adecuada en fracturas

Artrolisis artroscópicaRigidez intracapsular. Liberar adherencias sinoviales

Artrolisis por artrotomíaAnterior / posterior

Artrolisis técnica de JudetCasos graves. Artrolisis + despegamiento de cuádriceps

Tratamiento quirúrgico por rigidez articular


Rehabilitación post cirugía movilizadora

Uso de férulas post movilización ??????

Déficit de flexión: Férula de flexión post –operatoria a 90º Déficit extensión: Férula en extensión post – operatoria en máxima extensiónAlternancia cada 6 h

Uso habitual Inicio CPM post op inmediato con analgesia epidural continua, bloqueo del nervio femoral y analgesia oral apropiada durante al menos 3 a 4 días

anestÉsia i analgÈsia per la cirurgia del genoll 2a

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