taller cirurgia presentacio
TRANSCRIPT
TALLER DE CIRURGIA
Universitat de Girona.Maig 2011.
NOMENCLATURA• -TOMIA: tome “incisió” esfinterotomia duodenotomia• -ECTOMIA: ektome “excisió” esofaguectomia gastrectomia• -OSTOMIA: stóma “boca” colostomia ileostomia
NOMENCLATURA
ANASTOMOSI:Unió artificial entre dos conductes orgànics
normalment separats. mecànica // manual termino-terminal // termino-lateral//
latero-lateral
ESÒFAG
MALALTIES BENIGNES: Perforació esofàgica: cos estrany / Sind. Boerhaave. Diverticle Zenker (faringo-esofàgic) AcalàsiaMALALTIES MALIGNES: Neoplasia terç sup-mig: carc. Escamós
• Esofaguectomia total Neoplasia terç inferior: adenocarcinoma.
• Esofaguectomia parcial.
ESÒFAG- PERFORACIÓ ESOFÀGICA
• Cos estrany: - Causa: ingerit, trauma, gastroscòpia…- Clinica: mediastinitis (dolor toràcic, sepsi, embassament pleural)- Diagnòstic: Rx tòrax, estudi Rx contrastat, TAC. Analítica.- Tract:
- Precoç: sutura + plàstia pleura, múscul….- No precoç: exclusió esofàgica +/- sutura. - Terç sup i mig: via toràcica (toracotomia).- Terç inferior: via abdominal trans-hiatal.
• Sindrome Boerhaave: perforació terç distal per vòmits violents/repetits..
– Clin: abdominal o toràcica.– Tract: igual. Vía abdominal. Exclusió esofàgica. Sutura + plastia.
ESÒFAG
- DIVERTICLES ESOFÀGICS- 1- Faringo-esofàgic o ZENKER:
- Causa: adquirida.- Clinica: asintomàtic (no tractament). Dolor
toràcic, disfàgia, complicacions resp (aspiració)
- Diagnòstic: Rx tòrax, trànsit baritat, TAC.- Tractament:
- Diverticulectomia via cervical + miotomia cricofaringi
• 2- EPIFRÈNIC: terç mig. Igual clinica / tract. Via toràcica.
RESSECCIO DIVERTICLE ZENKER via cervical. Grapadora.
- ACHALASIA . Relaxació insuficient de l’EEI + abscència de peristaltisme en
cos esofàgic ( ones de gran amplitud i duració en l’achalasia vigorosa). Etiologia desconeguda. Simpt: disfàgia, regurgitació no àcida, simpt respiratoris, dolor retroesternal ( vigorosa). Dx: Endoscòpia. Manometria. Esofagograma baritat.. Tto: Miotomia de Heller + tècnica antirefluxe (funduplicatura parcial)
ESÒFAG
ESÒFAG
- NEOPLÀSSIES DE TERÇ SUP-MIG: carcinoma escamós.- Clinica: sínd tòxic, disfàgia, anèmia…- Diagn: Endoscòpia, biòpsia ,Rx contrastat . Ecoendoscòpia i TC
per estadiatge.- TRACT: CIRURGIA
- Via abdomen + toràcica + cervical.- ESOFAGUECTOMIA TOTAL + ANASTOMOSIS ESOFAGO-GASTRICA
(tubular) o amb colon. - Alta irresecabilitat. Alta mortalitat peri-operatòria.- Baixa supervivència a 5 anys.
-NEOPLÀSSIES DE TERÇ INFERIOR: ADENOCARCINOMA- Clinica: dolor, sind tòxic, - Diagn: Endoscòpia, biòpsia, Rx contrast, Tc , ecoendoscòpia-TRACT: CIRURGIA
- Via abdominal + toràcica- ESOFAGUECTOMIA PARCIAL + ANASTOMOSI ESOFAGO-
GÀSTRICA INTRATORÀCICA
VIA TRANS-HIATAL (abdominal) cap a l’esòfag.
ESTÓMAC• MALALTIES BENIGNES:
– Ulcus gastro-duodenal.• Tractament CIR de les complicacions:
hemorragia, perforació, estenosis.– Cossos extranys: Extracció per endoscopia o CIR:
gastrotomia i extracció.– BEZOAR: igual que anterior.– HERNIA HIATUS: (ERGE) Tract Mèdic, si fracaça o
enf. Barret: Funduplicatura
PERFORACIO ULCUS PILORIC
SUTURA PERFORACIO ULCUS PILORIC
TECNICA QUIRÚRGICA PER REFLUXE GASTRO-ESOFÀGIC: FUNDOPLICATURA DE NISSEN.
ESTÓMAC• MALALTIES MALIGNES (adenocarcinoma):
– Neoplasia antre-cos gàstric:• Gastrectomia subtotal. Anastomosis gastro-
Jejunal..– Neoplasia fundus-cardies:.
• Gastrectomia total. Anastomosis esòfago-jejunal.
SEMPRE LINFADENECTOMIARECONSTRUCCIÓ:
.BILLROTH I
.BILLROTH II
.Y ROUX (BILLROTH III)
BILLROTH I
BILLROTH II
Y ROUX (BILLROTH III)
DUODÈ
• MALALTIES BENIGNES:– Ulcus gastro-duodenal.
• Tractament CIR de les complicacions: hemorràgia, perforació, estenosis.
– Perforació duodenal: (endoscòpia, cos estrany…)• Exclusió duodenal.
• MALALTIES MALIGNES (ADENOCARCINOMA):– Neoplasia duodenal:
• Duodeno-pancreatectomia cefàlica. – Igual tract que per neoplasia cap pàncrees.
BUDELL PRIM• MALALTIES BENIGNES:
– Isquèmia budell prim: segmentària: ressecció + / - anastomosis.
– Obstrucció intestinal: brides, vòlvul.• Lisis brides / ressecció +/- anastomosis.
– Malaltia Crohn:• Tractament CIR de les complicacions: estenosis,
hemorràgia, perforació. Tecn: ressecció, estricturoplasties. – Perforació budell prim: (cos estrany…)
• Sutura / ressecció + anastomosis. • MALALTIES MALIGNES (adenocarcinoma /GIST):
– Neoplasia budell prim:• Ressecció i anastomosis. Poc freq.
ISQUÈMIA INTESTINAL MASSIVA
NO POSSIBILITAT DE TRACTAMENT
ISQUÈMIA INTESTINAL SEGMENTÀRIATRACTAMENT:RESSECCIÓ
OCLUSSIÓ PER IMPLANT DE CARCINOMATOSI
= ESTRICTUROPLASTIA per malaltia de CROHN estenosant.
APÈNDIX
• MALALTIES BENIGNES:– Apendicitis aguda:
• Apendicectomia.
– Plastró apendicular:• Tractament mèdic i apendicectomia diferida.
• MALALTIES MALIGNES:– Neoplàsia: adenocarcinoma / tumor carcinoide.
budell prim:• Hemicolectomia dreta. Poc freq.
CÓLON• MALALTIES BENIGNES:
– Isquemia colon: segmentaria: ressecció + / - anastomosis. – Obstrucció intestinal: vòlvul (sigma o cec).
• Ressecció + anastomosis / Ressecció + estoma proximal. – Malaltia Crohn:
• Tractament CIR de les complicacions: estenosis, hemorragia, perforació. Tecn: ressecció amb anast o estoma.
– Colitis ulcerosa: tractament si mala evolució• Proctocolectomia total. Ileostomia o reservori ileo-anal.
• MALALTIES MALIGNES (Adenocarcinoma):– Neoplasia colon: la més freq del territori abdominal.
• Colectomia.
ISQUÈMIA CÓLON. TRACTAMENT:RESSECCIÓ
CÓLON
• Neoplàsia colon dret:– HEMICOLECTOMIA DRETA.
• Neoplàsia colon tranvers / angle esplènic:– HEMICOLECTOMIA DRETA AMPLIADA
• Neoplàsia colon esquerre.– HEMICOLECTOMIA ESQ / COLECTOMIA SUBTOTAL.
• Neoplàsia colon sigmoide:– SIGMOIDECTOMIA.
HEMICOLECTOMIA DRETA HEMICOLECTOMIA DRETA AMPLIADA
HEMICOLECTOMIA DRETA
COLECTOMIA SUBTOTAL
HEMICOLECTOMIA ESQUERRA
SIGMOIDECTOMIA
COLOSTOMIA TERMINAL
RECTE• MALALTIES BENIGNES:
– Prolapse rectal.• Pèxia recte via abdominal/ reparació via perineal
(Delorme).• Proctocolectomia total. Ileostomia o reservori ileo-anal.
• MALALTIES MALIGNES (adenocarcinoma):– Recte proximal. Ressecció recte + anastomosis colo-rectal.– Recte mig-distal: Ressecció recte + anastomosis colo-rectal
baixa. Excisió total mesorectal. Ileostomia derivativa temporal.
– Recte baix afectant esfínters: Amputació abdómino-perineal (Miles).
CANCER DE CÒLON I RECTE: Tractament.
TUMOR AL RECTE
TREIEM EL RECTE = RESECCIÓ DE RECTE
CANCER DE CÒLON I RECTE: tractament.
COLOSTOMIA:
- DEFINITIVA = per sempre.
- PROVISIONAL = TEMPORAL = Es podrà “reconectar”.
SEGONA OPERACIÓ
CANCER DE CÒLON I RECTE: tractament.
CANCER DE CÒLON I RECTE: tractament.
EXTIRPACIÓ DEL CÓLON = COLECTOMIA = RESECCIÓ DEL CÓLON
CANCER DE CÒLON I RECTE LABORATORI = ANALISIS DE LA PEÇA = ANATOMIA PATOLÒGICA
CANCER DE CÒLON I RECTE: tractament.
???
CÀNCER DE CÓLON I RECTE: tractament.
ANASTOMOSI
CÀNCER DE CÓLON I RECTE
NO ANASTOMOSI = ESTOMA
ANUS• MALALTIES BENIGNES:
– HEMORROIDES: hemorroidectomia.– FISSURA ANAL: tract mèdic. Esfinterotomia lateral int.– FISTULA ANAL: fistulotomia / fistulectomia/ tractaments conservadors.– ABSCÉS PERI-ANAL: drenatge quirúrgic.– RECTOCEL: reparació quir. via rectal/perineal/vaginal.– INCONTINÈNCIA ANAL:
• Tractament conservador: biofeedback, Neuromodulació.• CIRURGIA si cal reconstruir esfínter: ESFINTEROPLASTIA / Graciloplastia
/ Esfínter artificial.
• MALALTIES MALIGNES: neoplàsia canal anal: carcinoma escamós.– Poc freq. Tract: QTA + RTA.– Tract de les persistències / recidives: amputació abdómino-
perineal.
PROLAPSE RECTAL: REPARACIÓ VIA PERINEAL
FETGE• MALALTIES BENIGNES:
– ADENOMES: PROLIFERACIÓ D’HEPATOCITS NORMALS AMB ARQUITECTURA ANÒMALA . Més freqüent en dones, associat al consum d’anticonceptius orals. No cal cir si són assimpt. Hepatectomia limitada.
– HEMANGIOMA: Són els tumors hepàtics benignes més freqüents:SEMPRE BENIGNES.
– QUIST HIDATÍDIC: Tract mèdic. CIR: Quisto-periquistectomia.– ABSCES HEPÀTIC: Antibiòtics + drenatge percutani. – SIND CAROLI (LITIASIS INTRA-HEP): Hepatectomia.– INSUFICIENCIA HEPÀTICA PER CIRROSIS: Transplantament
hepàtic. – HIPERTENSIÓ PORTAL: shunt intra-hepàtic porto-sistèmic
percutani (TIPS),actualment No cirurgia.
FETGE• MALALTIES MALIGNES:
– HEPATOCARCINOMA: La majoria en fetges cirròtics. 70% VHC+ Hepatectomia o transplant.
– COLANGIOCARCINOMA INTRAHEPÀTIC: Hepatectomia.
– METÀSTASIS FETGE: més freq: HEPATECTOMIA
Metàstasis hepàtiques
• Els tumors hepàtics més freqüents• Les més freqüents: de Carcinoma colo-rectal.• 1/3 dels CCR faran Metàstasis hepàtiques• Tto curatiu : cirurgia +QT• El 58% poden ser ressecables• Seran ressecables aquelles lesions que:
– Puguin ser ressecades completament (R0)– Quan es pugui preservar almenys 2 segments adjacents amb
vascularització d’entrada i sortida– Que el volum remanent de fetge sigui adequat
SEGMENTACIÓ HEPÀTICA (BRISBANE)
HEPATECTOMIA/SEGMENTECTOMIA:
Hepatectomia dreta. Hepatectomia esquerra.
HEPATECTOMIA DRETA
PÀNCREES• MALALTIES BENIGNES:
– PANCREATITIS AGUDA: CIR si infecció: NECROSECTOMIA.– PSEUDOQUIST PANCREÀTIC: CIR si clínica. Derivació: quisto-
gastrostomia o quistojejunostomia.– PANCREATITIS CRÒNICA: Tract mèdic.
• Derivació del Wirsung si obstrucció: wirsung-jejunostomia ( PUESTOW)
• PANCREATECTOMIA si dolor intractable.
• MALALTIES MALIGNES:– NEOPLÀSIA PÀNCREES: adenocarcinoma. Tumors quístics.
• Cap / uncinat / cos: DUODENOPANCREATECTOMIA CEFÀLICA. • Cua: PANCREATECTOMIA DISTAL O CORPORO-CAUDAL.
GASTRO-JEJUNOSTOMIA EN LA DPC
BUFETA BILIAR• MALALTIES BENIGNES:
– COLECISTITIS AGUDA: COLECISTECTOMIA URGENT / URGENT-DIFERIDA.
– COLECISTITIS pacient inoperable: colecistostomia (drenatge bufeta)
– COLELITIASIS: • Assimptomàtica: Dieta. Tract mèdic.• Si clínica (còlic biliar, pancreatitis): COLECISTECTOMIA SIMPLE ELECTIVA.
• MALALTIES MALIGNES:– NEOPLÀSIA BUFETA BILIAR: adenocarcinoma. Poc freq. – Tract: COLECISTECTOMIA AMPLIADA a ressecció hepàtica segment
Ivb-V + linfadenectomia
COLECISTECTOMIA LAPAROSCÒPICA
VIA BILIAR• MALALTIES BENIGNES:
– COLEDOCOLITIASI: extracció per endoscòpia (CPRE).– COLANGITIS: CPRE urgent o CIR: obrir coledoc i extreure litiasis.
(COLEDOCOTOMIA + KEHR)• COLEDODUODENOSTOMIA si empedrat coledocal.• HEPATICOJEJUNOSTOMIA
– ESTENOSIS POST-QUIR (post-colecistectomia): pròtesis endoluminals. Cir si cal: hepato-Jejunostomia.
• MALALTIES MALIGNES:– NEOPLÀSIA VIA BILIAR: COLANGIOCARCINOMA.
• Ressecció via biliar i reconstrucció. – Si distal: DUODENOPANCREATECTOMIA CEFÀLICA.– Si proximal: TUMOR KLATSKIN (bifurcació). Ressecció via
biliar + hemi-hepatectomia + hepàtico-jejunostomia.
COLEDOCOTOMIA + DRENATGE KEHR
COLEDOCODUODENOSTOMIA
HEPATICOJEJUNOSTOMIA
COLANGIOCARCINOMA DE LA CONFLUÈNCIA BILIAR: TUMOR DE KLATSKIN