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ANESTESIOLOGIAANESTESIOLOGIA

Dra. Adriana QuirósDra. Adriana QuirósAnestesiología y Anestesiología y

RecuperaciónRecuperaciónHospital San Juan de Hospital San Juan de

DiosDios

Contenido

•Caracterización de la especialidad

•Técnicas y medicamentos anestésicos

•Preparación preanestésica

•Valoración preoperatoria

•Ayuno

Tareas del Anestesiólogo

Medicina Perioperatoria• Preparación preanestésica

• Participación en procedimientos quirúrgicos, obstétricos, diagnósticos y terapeúticos

• Vigilancia y mantenimiento de la fisiología normal durante el periodo perioperatorio

• Manejo postoperatorio del paciente crítico

• Diagnóstico y tratamiento de dolor agudo, crónico y secundario a cáncer

• Manejo médico y logístico de quirófanos y unidades de recuperación post-anestésica

Del American Board of Anesthesiology Booklet of Information, January 2003

Elección de la técnica anestésica

ProcedimientProcedimientoo

PacientePaciente

AnestesiólogoAnestesiólogo

Anestesiageneral

Anestesiaregional

Sedación

Anestesia general

•Depresión del SNC

•REVERSIBLE

•Inducida por drogas

•Pérdida de percepción y respuesta a los estímulos externos

InconscienciaInconsciencia

AGAGAmnesia

Amnesia

InmovilidadInmovilidad ↓respuesta

a estímulos

↓respuesta a estímulos

AnalgesiaAnalgesia

InconscienciaInconsciencia

AGAGAmnesia

Amnesia

InmovilidadInmovilidad ↓respuesta

a estímulos

↓respuesta a estímulos

AnalgesiaAnalgesia

Propofol

Opioides

Midazolan

Ketamina

Sevoflurane

Tiopental

Atracurio, Succinilcolina,...

Halotano, 1956

Enflurano, 1972

Isoflurano, 1981

Sevoflurano, 1994

Anestésicos inhalatoriosDesflurane, 1992

Anestésicos inhalatorios• Efectos: hipnosis, amnesia, inmovilidad,

analgesia

• Éteres halogenados: isoflurano, desflurano, sevoflurano

• Efecto depresor sobre el sistema respiratorio

• Disminuyen contractibilidad cardíaca y resistencias vasculares sistémicas

• Pueden desencadenar hipertermia maligna

• Óxido nitroso: adyuvante

Benzodiacepinas•Potencian la unión del GABA a su receptor

•Los más utilizados en el periodo perioperatorio: midazolam, loracepam, diacepam

•Efectos principales: Ansiólisis, sedación, amnesia y supresión de la actividad anticonvulsivante

•Altas dosis: Pérdida de conciencia y depresión respiratoria

•El midazolam es el más liposoluble de los tres (comienzo rápido y duración menor)

Opiáceos• Fármacos sintéticos o naturales con

acciones parecidas a la morfina

• Ejemplos: fentanilo, codeína, tramadol, metadona, endorfinas

• Receptores:

• µ1: Analgesia

• µ2: Depresión respiratoria, bradicardia, dependencia física, euforia, íleo

• Otros efectos secundarios: prurito, náuseas, vómitos, retención urinaria

Otros agentes de inducción

• Tiopental:

• Efecto hipnótico rápido

• Depresión miocárdica directa y vasodilatación periférica

• Sensación de resaca al despertar

• Etomidato:

• Mantiene GC

• Disminuye niveles de cortisol

• No disponible en CR

Propofol•Utilizado para inducción y

mantenimiento de la anestesia

•Efecto rápido

•Depresor miocárdico y vasodilatación periférica

•Menos probabilidad de náuseas y vómitos

Ketamina• Ketamina

•Anestesia disociativa

•Analgesia

•Estimulación del SNA simpático (paciente hipovolémico)

•Puede aumentar la presión intracraneal

•Alucinaciones y pesadillas

Efectos sobre el sistema respiratorio•Todos los anestésicos intravenosos

pueden causar depresión respiratoria

•Disminuyen volumen corriente y/o frecuencia respiratoria

•Disminuyen la respuesta a la hipoxia e hipercapnia

•Efecto depresor se potencializa al combinar medicamentos

Bloqueadores neuromusculares

• Actúan sobre los receptores de ACh que se encuentran en la membrana de la célula motora

• Despolarizantes: Succinilcolina

• No despolarizantes: Atracurio, pancuronio, rocuronio

• Paralizan el músculo esquelético

• Se utilizan para facilitar intubación endotraqueal, ayudar con la ventilación mecánica y optimizar las condiciones quirúrgicas

• No afectan la conciencia• Fármacos peligrosos, a menos que lo administre alguien con entrenamiento en manejo de vía aérea

Anestesia regional

•Anestesia local

•Anestesia neuroaxial

•Bloqueo de nervios periféricos

Anestesia neuroaxial

•Bloqueos raquídeos (espinales, subaracnoideos, intratecales), epidurales o caudales

•Puede realizarse como punción única o mediante catéter

Anestesia neuroaxial

SedaciónSedación Sedación mínima mínima

(ansiólisis)(ansiólisis)

Sedación/Sedación/analgesiaanalgesiamoderada moderada (sedación (sedación

consciente)consciente)

Sedación/Sedación/analgesia analgesia profundaprofunda

Anestesia Anestesia generalgeneral

RespuestaNormal frente a

estímulos verbales

Intencionada frente a

estímulos verbales o

táctiles

Intencionada después de estimulación repetida o dolorosa

No responde a ningún estímulo

Vía aérea IntegraNo es necesaria la intervención

Puede ser necesaria la intervención

Necesario realizar alguna maniobra

Ventilación espontánea

Integra SuficientePuede ser

insuficienteHabitualmente

insuficiente

Función cardiovascular

IntegraHabitualmente se mantiene

Habitualmente se mantiene

Puede estar alterada

Vigilancia•Monitorización anestésica

•Servicio anestésico específico en el que se ha solicitado que un anestesiólogo participe en los cuidados de un paciente sometido a un procedimiento diagnóstico o terapéutico.

Adaptado de American Society of Anesthesiologists. Task force on Sedation and Analgesia by Nonanesthesiologist; Practice guidelines for sedation and analgesia by non-

anesthesiologist. Anesthesiology 96: 1004-1017, 2002

Valoración preoperatoria

Objetivo

•Disminuir la morbilidad y mortalidad perioperatoria reconociendo los factores predisponentes

•No se debe proceder a la anestesia ni a la cirugía electiva hasta que el paciente esté en condiciones óptimas

•El anestesiólogo es el responsable de:

•determinar el estado médico

•desarrollar un plan anestésico

•comunicarlo al paciente

•El plan anestésico se basa en:

• 1. Revisión del expediente médico

• 2. Examen físico del paciente

• 3. Obtener y/o revisar exámenes e interconsultas

•Prescripción de medicación preoperatoria

Historia clínica

•Problema actual

•Diagnóstico quirúrgico

•Intervención planeada

•Otros trastornos conocidos

•Revisión por sistemas

•Última ingesta

AlergiasAlergiasIntoleranciaIntoleranciaTerapéutica Terapéutica actualactualPrescritaPrescritaNo prescritaNo prescritaSin terapéuticaSin terapéuticaAlcoholAlcoholTabacoTabacoIlícitaIlícita

Otros antecedentes•Anestésicos

•Historia de intubación difícil, retraso del despertar, hipertermia maligna, bloqueo neuromuscular prolongado, náuseas y vómitos postoperatorios

•Cirugía, partos previos y antecedentes de dolor, si es aplicable

•Antecedentes familiares

Plan anestésico

•Premedicación

•Tipo de anestesia

•General

•Regional

•Vigilancia

Tx de vías Tx de vías respiratoriasrespiratorias

InducciónInducciónMantenimientoMantenimiento

Relajación Relajación muscularmuscular

TécnicaTécnicaAgentesAgentes

Oxígeno Oxígeno complementariocomplementario

SedaciónSedación

•Tratamiento transoperatorio

•Monitorización

•Posiciones

•Terapéutica de líquidos

•Técnicas especiales

•Tratamiento posoperatorio

•Control del dolor

•Cuidados intensivos

•Ventilación posoperatoria

•Vigilancia hemodinámica

Clasificación del estado físico según la ASA1. Sano

2. Enfermedad sistémica leve, sin limitaciones funcionales

3. Enfermedad sistémica severa, con limitaciones

4. Enfermedad sistémica severa que amenaza la vida

5. Moribundo, no se espera que sobreviva sin la cirugía

6. Donador cadavérico

E Cualquier paciente cuya cirugía es una emergenciaModificado de American Society of

Anesthesiologist, last atended October 1984

Enfermedad cardiaca

•Identificar la presencia de enfermedad

•Tipificar gravedad

•Estabilidad

•Tratamiento previo

Enfermedad cardiaca•Incidencia perioperatoria de infarto miocárdico en

cirugía no cardiaca: 1.1%

•Mortalidad: 26-70%

•Controversia en el manejo perioperatorio

•FARMACOTERAPIA VS REVASCULARIZACION

•Clasificación de riesgo

•Disminución del riesgo perioperatorio:

•(a) Modificación de la farmacoterapia o del tipo de intervención quirúrgica

•(b) Monitorización transoperatoria exhaustiva

•(c) Técnica anestésica apropiada

•(d) Revascularización miocárdica*

Clase 1 (0 factores) : 0,4% de riesgo de complicaciones cardíacasClase 2 (1 factor) : 1,1%Clase 3 (2 factores) : 4,6%Clase 4 (3 ó más factores): 9,7% 

Complicaciones cardiacas: IAM, EAP, FV, Bloqueo AV completo

Indice de Riesgo Cardiaco Revisado (Lee, 1999)

Predictores mayores• Síndromes coronarios inestables

• IAM reciente

• Angina inestable o severa

• Disrritmias

• Bloqueo AV tercer grado

• CVP sintomáticas

• CAP con frecuencia ventricular descontrolada

• ICC descompensada

• Valvulopatía severa

Intermedios

•Angina leve

•Infarto miocárdico previo

•ICC compensada o previa

•Diabetes mellitus

Menores

•Edad avanzada

•EKG anormal (HVI, BRIHH)

•Ritmo EKG que no sea sinusal

•Capacidad funcional baja

•HTA no controlada

•Historia de AVC

Ejemplo•Clasificación General ASA:

•Clase 2: pacientes con cardiopatía asintomática

•Clase 3: angina controlada efectivamente con fármacos

•Clase 4: pacientes con angina inestable

•Clase 5: pacientes con infarto miocárdico y shock cardiogénico

Riesgo según procedimientoAlto

Emergencia, vascular, prolongada

IntermedioCabeza, cuello, tórax, abdomen, ortopedia,

próstata

BajoMama, tejidos

superficiales, endoscopia, cataratas

Capacidad funcional1 MET 3.5 ml = O2 kg min

1- 4 MET

Puede cuidar de usted mismo ?Trabajo en casa (lavar platos, sacudir)

Caminar en terreno plano 500 m velocidad 4 km/h

4 - 9 MET

Caminar cuesta arriba2 pisos de escaleras o más

Deportes moderados (golf, caminata, natación)

〉 9 MET

Deportes intensos (tenis, escalar montañas, bicicleta, correr)

Trabajo físico intenso (construcción, leñador)

Hipertensión arterial- 40% de los pacientes hipertensos: sin tratamiento o inadecuadamente tratados

- Isquemia silente e infarto - Isquemia crónica en aquellos con alteraciones

en el EKG - Hipertensión sistólica ha sido un predictor más

consistente, comparado con la HTA diastólica, de riesgo de enfermedad arterial coronaria

Diabetes Mellitus

•Multisistémica

•Causa de cirugías urgentes o emergentes

•Acelera la progresión de la aterosclerosis

•Enfermedad coronaria silente

•Neuropatía autonómica

•Régimen de tratamiento usual y recientes cambios

Enfermedad pulmonar•Evaluación preoperatoria:

•Tipo de enfermedad pulmonar

•Severidad

•Reversibilidad

•Disnea / tolerancia al ejercicio:

•Riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias

•Fumado: factor de riesgo para enfermedad cardiaca y pulmonar

Estrategias para reducir riesgo en pacientes

para cirugía electiva no cardiaca  Preoperatorio  Suspensión de cigarrillo al menos 8 semanas antes  Tratamiento de la obstrucción al flujo aéreo en pacientes con EPOC o asma  Administrar antibióticos y posponer la cirugía en  presencia de infección respiratoria  Iniciar educación en maniobras de expansión pulmonar

  Intraoperatorio  Limitar la duración de cirugía  a  menos de 3 horas Uso de anestesia regional cuando sea posible (eficacia variable ha sido reportada en la literatura)  Evitar uso de pancuronio  Procedimientos laparoscópicos cuando sea posible

  Postoperatorio Uso de ejercicios de respiración profunda o inspirometría incentiva, CPAP  Adecuada analgesia postoperatoria (epidural, intercostal)

Adaptado de Smetana GW: Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 340:942-948, 1999.

Exámenes preoperatorios• Útil si implica:

• aumento en el riesgo perioperatorio cuando el resultado es anormal

• disminución de este riesgo cuando se corrige dicha anormalidad

• La utilidad de una prueba depende de su sensibilidad y especificidad

• Sensibilidad: tasa baja de resultados falsos negativos

• Especificidad: Tasa baja de resultados falsos positivos

Electrocardiograma•Los problemas EKG con impacto

perioperatorio son detectables con la monitorización

•Identificar los problemas que requieren intervención:

•Bloqueo AV de segundo o tercer grado

•Alteraciones del ST

•Arritmias

•Eventos isquémicos

•Impacto de anomalías electrolíticas

Reposo

Esfuerzo

Implicaciones médico-legales

•La evidencia de que realizar tamizaje preoperatorio a todos los pacientes pueda evitar morbilidad es inexistente

•La probabilidad de falsos positivos aumenta con el número de exámenes

PruebaPrueba IndicacionesIndicaciones

EKGCardiopatía, neumopatía,

edad avanzada

Rx de tórax Neumopatía, ICC

PFP (Gasometría, espirometría)

Enf reactiva de vía aérea, neumopatía enf pulm restrictiva (escoliosis)

Hb/HtoEdad avanzada, anemia, otros

trastornos hematológicos

Pruebas de coagulaciónTrast de sangrado, disfunción

hepática, anticoagulantes

Bioquímica sérica (Na, K, Cl, Glc)

Trast endocrinos, disfunción renal, fármacos

Test de embarazo Historia que sugiera embarazo

Razón del estado NVO

- 1956: Curtis Mendelson publicó 66 casos de aspiración en pacientes obstétricas

- Incidencia: 0,05% (Estudio de Olsson, 1986, análisis de 185.358 anestesias)

- Mortalidad: 30% (depende de muchos factores)

Neumonitis por aspiración

Factores de riesgo•Alteración del estado de conciencia

•Alteración de la deglución normal o de los mecanismos laríngeos protectores

•Alteraciones neuromusculares

•Accidente vascular cerebral

•Paro cardiorrespiratorio

•Drogas o alcohol

Factores de riesgo•Anestesia general

•Postoperatorio

•Patología ORL

•Enfermedades debilitantes

•Presencia de tubo orotraqueal, cánula de traqueostomía o sonda nasogástrica

Material ingeridoPeriodo mínimo de

ayuno (horas)

Líquidos claros 2

Leche materna 4

Fórmula infantil 6

Leche no humana 6

Comida ligera 6-8

Report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology 1999;90:896–905

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