anestesiologia en adultos

7/26/2019 Anestesiologia en Adultos

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EFECTIVIDAD DE

P R O T O C O L O S

S E DO ANAL GE S IA

PARA PACIENTES

A D U LT O S E N U C I

UNA REVISIN DE

EVIDENCIA CIENTFICA

SERIE CUADERNOS DE REDES N 22


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Efectividad de ProtocolosSedoanalgesia para

Pacientes Adultos en UCI

Una revisin de evidencia cientfica


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Divisin de Integracin de Redes

Departamento de Calidad y Seguridad del PacienteUnidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETESA)

Abril 2008

Comit Editor

Dr. Luis Vera Benavides, Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETESA)

Sra. Patricia Kraemer Gmez, Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETESA)

Comit Redactor

Dr. Luis Vera Benavides, Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETESA)

Sra. Patricia Kraemer Gmez, Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETESA)

Colaborador

Dr. Juan Carlos Muoz Miranda. Mdico Anestesilogo.DIPRECA.

Unidad ETESA/Ministerio de Salud Chile suscrito a


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Introduccin 7

Anlisis por medicamento 9

Anlisis por protocolo 11

Anlisis de costos 14

Escalas de sedacin 16

Conclusiones 19

Protocolo de bsqueda 21

Anexo 1 25

Anexo 2 29

Bibliografa 31

ndice


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Antecedentes

Durante el ao 2008, la Unidad Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETESA) del

Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, dependiente de la Divisin deIntegracin de Redes, llev a cabo el Proyecto de Deteccin de Necesidades de Evaluacin

de Tecnologas Sanitarias cuyo objetivo fue identificar aquellos temas sobre los cuales se

plantearan incertidumbres respecto a la efectividad, seguridad, costo/beneficio, o aspectos

tico-sociales de tecnologas de salud. En este proyecto fueron considerados los hospitales

ms complejos de la Regin Metropolitana, un establecimiento del Servicio de Salud

Iquique y un establecimiento del Servicio de Salud Maule, ambos de alta complejidad. En

estas instituciones se solicit la aplicacin de una Pauta de Deteccin de Necesidades de

Evaluacin de Tecnologas Sanitarias en aquellos servicios clnicos considerados de mayorriesgo para la seguridad de la atencin de los pacientes, a saber:

- Unidad de paciente crtico adulto

- Unidad de paciente crtico infantil

- Unidad de neonatologa

- Maternidad

- Servicio de Ciruga

- Unidad de Urgencia

-La priorizacin de los temas a evaluar se realiz en un contexto en el cual se favoreci la

calidad y seguridad de las intervenciones en salud, por lo que los criterios de seleccin

fueron los siguientes:

1. Temas relacionados con la prevencin de eventos adversos.

2. Temas que forman parte de estrategias de seguridad del paciente.

La presente revisin corresponde al tema de evaluacin de tecnologa sanitaria solicitado

por la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Salvador sobre Uso de los protocolos

de sedo-analgesia en Unidades de Cuidados Intensivos de Adultos, cuyos outcomes

de evaluacin solicitados fueron: Prolongacin de estada de los pacientes en UCI y

Nmero de das de conexin a ventilacin mecnica.


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I. Introduccin

La situacin de los pacientes en las Unidades de Cuidado Intensivo es a menudo

inconfortable ya que presentan dolor, privacin de sueo, agitacin y ansiedad en grados

variables debido a mltiples razones. Es necesario, por un lado otorgar a estos pacientes

un grado de confort y seguridad, y por otro facilitar las prcticas de cuidado tanto de los

mdicos como de las enfermeras, a travs de una adecuada sedacin y analgesia.

Por sedacin se entiende1 la induccin de un estado relajado y tranquilo en el que el

paciente est libre de ansiedad, es un trmino vago que cubre una amplia variedad de

estados de prdida de conciencia y de falta de respuesta a estmulos. As existe la sedacin

ligera o sedacin conciente, en la que el paciente puede responder a estmulos verbales y

obedecer rdenes apropiadamente y la sedacin profunda que implica la falta de respuesta

a los estmulos verbales, pero con respuesta al tacto, dolor o a otros estmulos nocivos.

El uso de sedantes y analgsicos en pacientes crticos en ventilacin mecnica es necesariapara reducir el consumo de oxgeno, facilitar la administracin de la ventilacin mecnica

y propiciar el confort de los pacientes2 . Las necesidades de sedacin en los pacientes

con ventilacin mecnica varan ampliamente entre paciente y paciente. Estos pacientes

presentan frecuentemente acumulacin de drogas en el organismo y por ende, un efecto

prolongado de la sedacin, adems de otras variables importantes a considerar que se

relacionan con el efecto de los medicamentos a nivel heptico, renal, interaccin de

medicamentos, hipoproteinemia y shock. Los medicamentos utilizados en este contexto

son extremadamente potentes, los clnicos deben tener mayor conciencia de los efectos

prolongados de estos medicamentos y para ello emplear estrategias que permitan

maximizar los beneficios y reducir los riesgos.

La sedacin puede ser ligera o profunda y se puede entregar en forma continua o no

continua. La sedacin continua ha sido asociada a una prolongacin del tiempo de

conexin a ventilador y por ende a un aumento de das de ocupacin de camas de UCI,

mayores tasas de re-intubacin y de falla sistmica general.

Revisiones de la literatura mdica dan cuenta de los numerosos problemas respecto almanejo de los pacientes en estado crtico que se relacionan con las dosis adecuadas

de sedacin, los regmenes de drogas utilizadas, el manejo del dolor y del stress, este

1Olivia M Chavez et al. Sedacin de pacientes en ventilacin mecnica. Parte I. Revista Medicina iInterna y Mdicina Crtica, 2005;2(4): 49-542William D Schweickert and John P Kress. Strategies to optimize analgesia and Sedation. Critical Care Vol 12 Suppl 3. 2008.


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ltimo generado tanto por su problema mdico como por el potencial dolor asociado a

los cuidados y procedimientos a los que son sometidos. Las prescripciones para la sedo

analgesia pueden variar de una Unidad de Cuidados Intensivos a otra e incluso entrepases, as lo demuestra un estudio realizado en Blgica: Sedative and analgesic practice

in the intensive care unit: The Results of European Survey 3. Este estudio abarc 17 pases

de Europa del oeste, donde fue aplicado un cuestionario a 647 mdicos encargados de

UCI, el que consisti en 7 preguntas sobre el uso clnico de los medicamentos para la sedo

analgesia. De los mdicos que respondieron la encuesta el 49% estaban trabajando en

Universidades, 35% en hospitales de ciudad y 16% en hospitales comunitarios.

Uno de los resultados medidos en este estudio constat una variabilidad importante en

el uso de, Midazolam como sedante, el que fue utilizado casi siempre o siempre por un

63% de los encuestados y un 35% utiliz propofol. Para analgesia los medicamentos ms

frecuentemente utilizados por los encuestados fueron morfina en un 33%, fentanil 33%

y sufentanil 24%.

El uso de de la sedacin en pacientes con ventilacin mecnica vari considerablemente

entre los pases encuestados; 78% de los encuestados de UK e Irlanda declar que ms

del 75% de sus pacientes con ventilacin mecnica requirieron sedacin intravenosa

continua mientras que en Italia la cifra fue de un 30%. As tambin las combinaciones

de los medicamentos tuvieron una variabilidad importante, por ejemplo la combinacinde midazolam y fentanil fue utilizada ms frecuentemente en Francia y la combinacin

de propofol y morfina fue ms usada en Suecia, UK e Irlanda y Suiza. La combinacin

de propofol y sufentanil fue utilizada con mayor frecuencia en Blgica y Luxemburgo,

Alemania e Italia.

Una pobre sedacin o una sobre sedacin pueden tener efectos negativos en los pacientes

crticamente enfermos, particularmente aquellos que requieren ventilacin mecnica, los

niveles de sedacin son a menudo difciles de evaluar. Si bien las escalas de sedacin hanpermitido reducir el nmero de pacientes con excesivo grado de sedacin, an muchas

unidades dependen de las evaluaciones y decisiones del personal de salud, en vez del

empleo rutinario de sistemas objetivos de medicin que se encuentran disponibles.

Por otro lado, cabe destacar que no existen escalas validadas metodolgicamente para

evaluar el nivel de sedacin y que junto a la amplia variabilidad de los medicamentos

utilizados en los protocolos se hace difcil contar con informacin vlida y confiable sobre

la sedoanalgesia en este tipo de pacientes.

Se hace evidente que el ptimo rgimen de sedo-analgesia en este tipo de pacientes anno ha tenido un consenso entre los profesionales especialistas y existen escasos ensayos

clnicos bien diseados relacionados con el tema. La aparicin de nuevos frmacos como

los opiceos e hipnticos han aumentado la conciencia de una adecuada sedacin en

este tipo de pacientes en la retirada de la ventilacin mecnica y, en consecuencia con su

evolucin y el costo econmico asociado.

El objetivo de esta revisin de evidencia es recopilar y analizar la informacin, hoy en da

disponible, acerca de la efectividad de los protocolos de sedo analgesia en paciente crticoadulto en funcin de los siguientes outcomes: Prolongacin de estada de los pacientesen UCI y Nmero de das de conexin a ventilacin mecnica.

3H.M Soliman et al. Sedative Sedative and analgesic practice in the intensive care unit: The Results of European Survey. British Journal ofAnesthesia, 87 (2): 186-92; 2001


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Anlisis por medicamentos

Debido a la variabilidad de la prctica clnica no se cuenta con guas de consenso para lasedacin y analgesia de los pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Es sabido

que no existe un nivel de sedacin o un frmaco nico estndar para todos los pacientes.

En teora el frmaco sedante ideal debiera cumplir con las siguientes caractersticas: no

deprimir la funcin respiratoria, tener efectos analgsicos, ser fcil de redosificar, tener

un inicio y fin de accin rpida, no acumularse, tener un perfil hemodinmico seguro y

predecible, permitir la interaccin del paciente con sus cuidadores y ser costo efectivo. La

farmacocintica, farmacodinamia y economa por un lado, y la co morbilidad y estabilidad

hemodinmica del paciente por otro determinarn la eleccin del frmaco para atorgar

una adecuada sedacin y analgesia para los pacientes en ventilacin mecnica (VM).

Una revisin sistemtica cuali y cuantitativa realizada por Walder et al4 cuyo objetivo era

evaluar la eficacia y los daos del Propofol v/s Midazolam mostr un destete ms rpido de

la Ventilacin Mecnica con el uso de Propofol. Este medicamento tiene asociados efectos

adversos como dolor en el sitio de inyeccin, hipotensin arterial, bradicardia e Infeccin

del Torrente Sanguneo. Estos efectos adversos podran estar dados por diferencias en las

poblaciones de estudio, variacin del tamao de los ensayos seleccionados, inconsistenteevaluacin del nivel de sedacin y variabilidad en los outcomes medidos para evaluar los

resultados. Los datos de tiempo de estada en UCI, costos asociados y mortalidad fueron

poco reportados, puntos fundamentales en la toma de decisiones.

Las conclusiones de esta revisin apuntan hacia una duracin mayor de la sedacin con

el uso de propofol, siendo mejor en el paciente agitado, sin diferencias estadsticamente

significativas en el destete de la VM con Midazolam. Los resultados, en general, son poco

claros y se necesitan estudios de sedacin en pacientes de alto riesgo (por ej. disfuncinmltiple), a largo plazo sobre estada en UCI y mortalidad, que incluyan la respectiva

evaluacin de los costos asociados.

En otra revisin sistemtica Ostermann et al5 compara el uso de Propofol y Midazolam en

cuanto a efectividad. Esta revisin coincide con la anterior en cuanto a una ms rpida

extubacin en favor de propofol, pero tambin coincide en un mayor riesgo de Hipotensin.

Los Sedantes ms frecuentemente utilizados en esta revisin son: Morfina, Lorazepam,

Midazolam, Diazepam y Haloperidol. Existe una amplia variabilidad en la prctica de laadministracin de estos sedantes para pacientes crticos y la mayora de las UCI no usa

protocolos de sedoanalgesia.

Los outcomes evaluados en esta revisin sistemtica fueron: extubacin, estada en UCI o

VM (calidad de la sedacin). La revisin incorpor 30 estudios que evaluaron resultados de

sedoanalgesia a corto plazo (post ciruga cardaca y quirrgicos) y 14 estudios que evaluaron

resultados a largo plazo (sedacin ms de 24 hrs) con agentes como Benzodiazepinas,

Opiceos, Neurolpticos y agentes anestsicos. Las Escalas Utilizadas para evaluar nivel desedacin fueron la de Ramsay y Glasgow, ms frecuentemente.

4Bernhard Walder, MD*, Nadia Elia, MD, Iris Henzi, MD, Jacques R. Romand, MD*, and Martin R. Trame`r, MD, DPhilA lack of evidenceof propofol versus Midazolam for sedation in Mechanically Bentiled Critically Ill Patients: A quality Quantitative Systematic Review Anesth

Analg 2001;92:975835Marlies E. Ostermann; Sean P. Keenan; Roxanne A. Seiferling; et al. Sedation in the Intensive Care Unit: A SystematicReview

JAMA. 2000;283(11):1451-1459 (doi:10.1001/jama.283.11.1451) http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/283/11/1451


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Segn la informacin consolidada en esta revisin se puede concluir que solo se usa una

pequea porcin de sedantes y que un nmero importante de protocolos utiliza Propofol

y Midazolam. En esta revisin, igual que en otras, el Propofol permite una extubacin msrpida que el midazolam pero no est claro si disminuye, en definitiva, el tiempo de VM

o de estada en UCI. En los trabajos en que se compar la efectividad de Midazolam y

Diazepam no se encontraron diferencias estadsticamente significativas. El Isofluorano (en

corto plazo) presenta un menor tiempo para extubacin y mejor calidad de la sedacin que

Midazolam, sin embargo se hace necesario su evaluacin en ms estudios prospectivos.

Las limitaciones de esta revisin estn dadas por la no inclusin de los costos, una gran

cantidad de estudios sin cegamiento (5 de 32 ensayos), la heterogeneidad de los pacientes,

drogas y regmenes de dosis incluidos que no permitieron la elaboracin de un metanlisis.

En un ensayo clnico prospectivo randomizado sin cegamiento MacCollam et al6 compara

la eficacia, seguridad y costos de infusiones continuas de Lorazepam, Midazolam y Propofol

en pacientes crticos en trauma y ciruga. Los resultados sugieren que Lorazepam parece

ser el ms costoefectivo, sin embargo la sobresedacin de este medicamento puede ser un

problema. Midazolam es la ms usada a pesar de su sobre o baja sedacin. Los pacientes

con trauma pueden responder inadecuadamente a altas dosis de Propofol. Lorazepam

puede ser el sedante a usar en paciente con trauma o ciruga. Las caractersticas distintas,de los tres frmacos, en cuanto a sus propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas

son la principal dificultad. No hay diferencias estadsticamente significativas entre los tres

en eficacia en trminos de duracin de la sedacin y calidad de esta en cuento al tiempo

de duracin de esta.

En otro Ensayo Clnico randomizado no cegado de Shannon et al7 desarrollado en dos

hospitales universitarios de EEUU entre los aos 2001 y 2004 se estudi la interrupcin

diaria de la administracin de Lorazepam en bolos intermitentes v/s la infusin continuade Propofol. Para este efecto se randomizaron 2 grupos : uno a lorazepam en dosis de 2-4

mg cada 4 horas y otro a Propofol en infusin continua 5 microgr /Kg/min. Para evaluar el

nivel de sedacin se utiliz la Escala de Ramsay y la excitacin fue evaluada cada 2 horas

por enfermeras en el grupo con Propofol y ambos grupos recibieron morfina 2 mg cada 4

hrs para analgesia.

Se determin como fracaso de tratamiento cuando las dosis de Lorazepam llegaron a

los 8 mg cada 4 hrs mas una infusin continua de morfina y en el grupo con Propofol

cuando la dosis llegaron a 80 microgr/Kg/min. en infusin continua. Para llevar a acabo lainterrupcin diaria cada maana se suspendi el tratamiento y se reanud ante agitacin o

signos de molestias. Como medida de resultado se utiliz la mediana de das en ventilacin

mecnica. El anlisis estadstico se realizo por intensin de tratar y la estadstica fue cegada

al medicamento analizado.

Los resultados de este estudio incluyeron 64 pacientes con lorazepam y 68 con Propofol de

los cuales 44 y 21 respectivamente pasaron a infusin continua de morfina. La mediana de

das de VM con Propofol fue menor que Lorazepam , 5,8 das v/s 8,4 das respectivamente.

6McCollam, Jill Shwed PharmD, BCPS; ONeil, Michael G. PharmD, BCNS; Norcross, E. Douglas MD; Byrne, T. Karl MD; Reeves, Scott T. MD Continuous infusions of lorazepam, midazolam, and propofol for sedation of the critically illsurgery trauma patient: A prospective, randomized comparison;Volume 27(11), November 1999, pp 2454-24587Shannon S. Carson, MD; John P. Kress, MD; Jo Ellen Rodgers, PharmD; Ajeet Vinayak, MD;Stacy Campbell-Bright, PharmD; Joseph Levitt, MD; Sharya Bourdet, PharmD; Anastasia Ivanova, PhD;Ashley G. Henderson, MD; AnnePohlman, RN, MSN; Lydia Chang, MD; Preston B. Rich, MD; Jesse Hall, MD A randomized trial of intermittent lorazepam versus propofol withdaily interruption in me chanically ventilated patients*;Crit Care Med 2006 Vol. 34, N5; 1326-1332


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En total Propofol present casi 3 das menos de VM (mas an para los sobrevivientes),

y adems una ms rpida extubacin. Se usaron ms opiceos con propofol, ya que las

benzodiacepinas aumentan el efecto de la morfina y disminuyen las dosis de uso de stas.El delirio fue tratado con Lorazepam, el cual se usa en bolos por la sobresedacin. Su

administracin continua se asoci a la prolongacin de la VM. En definitiva este estudio

apoya el uso de Propofol en periodos prolongados de VM, disminuyendo los das de esta

en pacientes que requieren ms de 48 hrs. de ventilacin, comparado con Lorazepam

intermitente cuando los sedantes son interrumpidos diariamente.

Swart et al8 en un ensayo clnico randomizado doble ciego evalu la efectividad de

Lorazepam y Midazolam mediante infusin continua para la sedacin prolongada en

pacientes con ventilacin mecnica de al menos 3 das, la concentracin de dosis efectivasen el plasma y la comparacin de los costos de ambas drogas. Se incluyeron 64 pacientes

en el estudio constituyndose 2 grupos: 31 pacientes con Lorazepam y 33 pacientes con

Midazolam, siendo ambos grupos comparables en gnero, peso, grupo diagnstico y

APACHE II. Se excluyeron los pacientes que requirieron relajantes musculares. En este

estudio el promedio de eliminacin de Lorazepam fue de 13,8 hrs y en el Midazolam

fue de 8,9 hrs, sin embargo la variabilidad fue mayor en el grupo que us Midazolam. A

pesar de esto el Lorazepam genera un ahorro de costos y esto mejora a largo plazo y es

ms rpido que Midazolam en su inicio de accin. Es necesario considerar siempre lasdiferencias interindividuales. El Nivel de sedacin fue evaluado por la Escala de Sedacin

de UCI del Hospital de Addenbrooke y para el destete el paciente debi estar despierto

y cmodo antes de este, y despierto y cooperativo cerca del destete, de acuerdo a esta

escala. En definitiva Lorazepam es una alternativa til a largo plazo, facilita el control y

ahorra costos. Las limitaciones de la informacin entregada en este ensayo es que no se

evalan los das de duracin de VM y estada en UCI.

Anlisis por tipo de protocolo

La necesidad de implementar protocolos en la entrega de la sedoanalgesia es fundamental

ya que el dolor puede causar otras alteraciones en los pacientes hospitalizados como

disfuncin pulmonar, agitacin y sndrome de estrs post-traumtico de tipo neurosis. En

general un paciente ansioso, agitado y con dolor presentar una mala adaptacin a la VM,

aumentar su incremento de O2, y estar expuesto a la prdida de vas perifricas y a la

auto extubacin.

En una revisin sistemtica realizada por Izurieta et al9 para determinar la efectividad

de agentes sedantes en pacientes con falla Respiratoria que requeran VM en UCI se

incluyeron ensayos clnicos aleatorizados en que la Intervencin evaluada fuera la

sedacin y aquellos en que la medida de resultado fuera el xito de esta. Los estudios

fueron muy heterogneos y solo cumplieron con los criterios de inclusin 15 de 71 estudios

encontrados en la bsqueda sistemtica. Entre los resultados encontrados se destaca un

estudio nacional en USA que mostr que la mayora de las UCI no usan protocolos ni se

adhieren a directrices en sedoanalgesia.

8Swart, Eleonora L. PharmD; van Schijndel, Robert J. M. Strack MD; van Loenen, Arie C.PharmD; Thijs, Lambertus G. MD, PhD, Continuous infusion of lorazepam versus midazolam in patients in the intensive care unit: Sedationwith lorazepam is easier to manage and is more cost-effective, IS SN: 0090-3493, Registro: 00003246-199908000-00009, Nmero: Volume27(8), August 1999, pp 1461-14659Ricardo Izurieta, MD Jeffrey T. Rabatin, MD Sedation during mechanical ventilation: A systematic reviewCrit Care Med 2002 Vol. 30, No. 12


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Desde el punto de vista farmacolgico la revisin muestra que el tiempo de recuperacin de

la sedacin fue ms rpido en Propofol al compararlo con Midazolam pero la eficacia de la

sedacin no present diferencias estadsticamente significativas. Tampoco hubo diferenciasestadsticamente significativas al comparar protocolos que usaban Lorazepam y Midazolam

en cuanto a calidad de la sedacin y tiempo de recuperacin de esta. La interrupcin diaria

de los sedantes y los protocolos dirigidos disminuyen la duracin de la VM en este tipo de

pacientes, sin embargo se requieren nuevos estudios aleatorizados prospectivos.

Un ensayo clnico conducido por Tobar et al10 realiz una Comparacin entre la

administracin protocolizada y la practica habitual en pacientes con VM superior a 48

Horas. Para esto no se involucro consentimiento informado. Se alcanz una sedacin

apropiada en el 43,9% en el grupo intervencin comparado con un 31,1% en el grupoconvencional. No se evalo la duracin de la VM o estada en UCI y se utiliz la escala SAS

para evaluar nivel de sedacin por estar validada en el medio del estudio. Este estudio

confirma la validez y utilidad de la participacin de las enfermeras que aplicaron la escala

de sedacin y en realizar ajustes de dosis de acuerdo a los hallazgos encontrados. No

se estudio la presencia de delirio (factor confundente). Por lo tanto la participacin de

enfermera es fundamental en la aplicacin de los protocolos.

Otro Ensayo Clnico randomizado y controlado de Brook et al11 incluy pacientes conInsuficiencia Respiratoria, realiz una Comparacin de protocolos dirigidos por Enfermeras

v/s Protocolos tradicionales, con una poblacin de 162 y 159 pacientes respectivamente.

Los grupos de estudio fueron homogneos sin diferencias estadsticamente significativas de

sus caractersticas sociodemogrficas y parmetros biomdicos debido a la randomizacin.

El tipo de sedacin (bolo o infusin continua) fue determinado por el staff de enfermeras

mediante la escala de Ramsay. Las medidas de resultado utilizadas fueron: Duracin VM,

das de estada en el hospital, mortalidad, reintubacin y necesidad de traqueostoma y seestableci como segundo gran objetivo confirmar la presencia de una asociacin entre la

duracin de la sedacin continua endovenosa y la duracin de la ventilacin mecnica.

Los test estadsticos sugirieron que los protocolos dirigidos por enfermeras disminuyen la

duracin de la ventilacin mecnica con una mediana de 55,9 h en comparacin con los

protocolos tradicionales que presentan una mediana de 117 h. La misma situacin para los

Das UCI con una mediana de 5,7 das para protocolos dirigidos v/s 7,9 das en no dirigidos

y los das de hospitalizacin con 14 v/s 19,9 das para protocolos dirigidos versus los no

dirigidos. Tambin disminuy la necesidad de traqueostoma.

En definitiva esta revisin reafirma que el uso de protocolos dirigidos disminuye la duracin

de la sedacin usando infusiones continuas y reduce la duracin de la ventilacin mecnica

con una asociacin estadsticamente significativa, disminuyendo tambin los das de

estada en el hospital y la necesidad de traqueostoma y con esto la neumona asociada a la

VM. Las limitaciones de este estudio se pueden dar por: haber sido desarrollado en un solo

centro, el no cegamiento de la intervencin, la no evaluacin de variables confundentes

(extubacin, neumona, falta de nivel de sedacin prolongada), y la no medicin del nivel

de cumplimiento del protocolo.

10Sedacin guiada por protocolo versus manejo convencional en pacientes crticos en ventilacin mecnicaEduardo Tobar A1,2, Alejandra Lanas M2, Sandra Pino P2, Paulina Aspe L1a, S andra Rivas V1a, Daniela Prat R1a, Rosmi Asenjo B1a, JosCastro O1,2. Rev Md Chile 2008; 136: 711-71811Brook, Alan D. MD; Ahrens, Thomas S. DNSc; Schaiff, Robyn PharmD; Prentice, Donna MSN;Sherman, Glenda RN; Shannon, William PhD; Kollef, Marin H. MD Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration ofmechanical ventilation, ISSN: 0090-3493, Registro: 00003246-199912000-00001, Autor(es): Nmero: Volume 27(12), D ecember 1999, pp2609-2615


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Kress et al12 realiz un ensayo clnico randomizado que involucr 128 pacientes queestaban recibiendo VM y sedacin va infusin continua de sedantes en UCI, los pacientesfueron asignados en forma aleatorizada a una de dos estrategias: La primera estrategiacontemplaba la interrupcin diaria de la infusiones de sedantes comenzando a las 48horas despus de haber sido incorporados al grupo de intervencin. La segunda estrategiacontemplaba la interrupcin de la infusin continua de sedantes de acuerdo al criterio delequipo de salud de UCI. A su vez dentro de los grupos asignados los pacientes fueron

asignados aleatoriamente recibir midazolam o propofol.

Los resultados de este estudio fueron los siguientes:

- La mediana de duracin de la VM fue de 4,9 das en el grupo intervencin y 7,3 das en

el grupo control.- La mediana de prolongacin de estada en la UCI fue de 6,4 das para el grupo

intervencin y 9,9 das para el grupo control.

- Los pacientes que reciben VM disminuyen su estada en UCI y los das de VM al aplicar

protocolos de interrupcin diaria de las infusiones de sedo analgesia.

Este estudio presenta algunas limitaciones importantes ya que no se puede decir con

certeza que en el grupo estudio asignado a la intervencin no hubo involucradas decisiones

del equipo de la UCI respectiva. Esta prctica pudo haber interferido en la deteccin de

diferencias en los resultados entre los dos grupos. As mismo en el grupo control hubo

interrupciones peridicas de las infusiones continuas por el equipo de la UCI.

De Jonghe et al13 en un ensayo Clnico no Randomizado doble Ciego que incluy solopacientes sin lesin cerebral evalu un algoritmo para sedoanalgesia desarrollado localmenteutilizando Midazolam y Fentanilo y evaluando como variable de resultado los das de VM.En este protocolo se mantuvo un alto nivel de conciencia. Entre lo resultados destaca unamediana de VM de 4,4 das en el grupo tratado y 10,3 das en el grupo control (disminucinde un 57%). Esto traducido a riesgo implica un OR de 0,48 a favor del grupo donde se aplicel algoritmo, lo que se traduce en un menor riesgo de permanecer tiempos prolongados enVM. Si se compara con otros estudios como el de Kress et al donde se produce una marcadadisminucin en el nmero de das VM, 33% en la mediana de duracin de la VM (7,3 a 4,9das) al igual que en otro protocolo donde Brook et al, disminuy en 52% los das de VM (4,9a 2,3 das), la mayor reduccin presentada en el estudio revisado se puede deber al hecho dehaber seleccionado solo pacientes sin lesin cerebral.

Al comparar estos resultados con otros ensayos clnicos varan tambin otros parmetroscomo el Nivel de Conciencia y la evaluacin de la sedacin(Ramsay), el uso de medicamentos

de Accin Corta y el uso de instrumentos de evaluacin de la sedacin ms sensiblea los cambios del paciente. En cuanto a la extubacin, aparentemente, depende de lacondicin clnica inicial.

Las lceras por presin tambin disminuyen como consecuencia del aumento del nivel deconciencia y por la disminucin de la duracin de la VM. En cuanto a la neumona asociada a VM a

pesar de ser mayor con el uso de este algoritmo las diferencias estadsticas no son significativas.

A pesar que en la literatura aparece ms frecuentemente el Propofol como mejor alternativa

frente al Midazolam, los estudios en su mayora no presentan cegamiento y la extubacines no protocolizada. En este estudio Midazolam se presenta como una mejor alternativa

dada la disminucin de los das de VM.12John p. kress, m.d., anne s. pohlman, r.n., michael f. oconnor, m.d.,and jesse b. hall, m.d.daily interruption of sedative infusions in criticallyill patients undergoing mechanical ventilation;The NEJM Volume 342 Number 20, 1471-147713Bernard De Jonghe, MD; Sylvie Bastuji-Garin, MD, PhD; Pascal Fangio, MD; Jean-Claude Lacherade, MD;

Julien Jabot, MD; Corinne Appr-De-Vecchi, MD; Nathalie Rocha, RN; Herv Outin, MD Sedation algorithm in critically ill patients withoutacute brain injury ;Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 1, 120-127.


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En un estudio de seguimiento retrospectivo de Bryce et al14 se evalu el uso de un

protocolo de analgesia-delirio-sedacin desarrollado por un equipo multidisciplinario en

pacientes con VM cuyo objetivo fue mantener el confort de los pacientes, limitar el uso yla duracin de la sedacin por infusin continua, disminuir del uso de las benzodiazepinas

de infusin continua y aumentar el nivel de conciencia y evaluar el delirio. La duracin

media de VM en el grupo con protocolo fue de 1,2 das en comparacin con los 3,2 das del

grupo control. La misma significancia estadstica para los das UCI que disminuyeron de 5,9

das del grupo control a 4,1 das en el grupo protocolo y en los das de estada hospitalaria

de 18 a 12 das en el grupo protocolo. La gran limitacin de este estudio es su diseo

retrospectivo que implica una importante prdida de la informacin de los pacientes, la

que en este estudio llega al 50% de los datos aproximadamente.

Otro Estudio de Cohortes conducido por Huey-Ling et al15 compar el efecto de

protocolos-dirigidos de sedacin con Propofol y Midazolam en cuanto a su Eficacia (destete

VM, duracin VM, Duracin estada en UCI), estabilidad hemodinmica y satisfaccin del

paciente. El hecho que no haya, en el lugar en el que se desarroll el estudio, mdicos

constantemente en las UCI se relacion a una mayor agitacin de los pacientes, lo que

conlleva riesgos como: extubacin y eliminacin de vas perifricas. Los protocolos

disminuyen la demora en el inicio del tratamiento o cambio de conductas y permiten un

formato protocolizado de accin. En este estudio se evalu la seguridad de un protocoloaplicado por enfermeras, en pacientes post ciruga cardiaca de revascularizacin. Hubo

cegamiento del tipo de protocolo a los pacientes pero no para las enfermeras que lo

aplicaban. Se evalu la administracin de Propofol y Midazolam en infusin continua y

para guiar la analgesia se utiliz la Escala EVA y una puntuacin de dolor cada 1 hora.

Las Medidas de resultado fueron:

Ecacia de la sedacin: promedio duracin de sedacin adecuada/ promedio duracin

de sedacin total

Tiempo de destete: desde el nal de sedantes hasta extubacin

Satisfaccin del paciente: si estos estaban cmodos o no durante la sedacin y el

registro se realiz a travs de una Escala de likert.

Los resultados no mostraron diferencias estadsticamente significativas en : destete,

Duracin de la VM, das de estada en UCI y en la duracin de la administracin, aunque por

ejemplo en la eficacia el propofol alcanz un 74,2%, levemente mejor que el Midazolam

que alcanz un 66,9%, sin embargo el propofol tiene mayores costos asociados.

Anlisis de costos

El anlisis de costos es un tema cada vez ms importante a la hora de la toma de decisiones

en salud, y la sedoanalgesia no es la excepcin. En algunos estudios no se miden

directamente los costos como variable de resultado sino ms bien indirectamente a travs

de los das VM y/o UCI. Un estudio de cohortes de Mac Laren et al 16evalu los costos

asociados a VM, estancia en UCI y calidad de la sedoanalgesia. Para esto se compararon

14Bryce R.h. Y COLS An analgesia-Delirium-Sedation Protocol for Critically III Trauma patients reduces ventilador days and hospital lengthof stay. The Journal of TRUMA In jury, Infection, and Critical care, 2008, Volumen 65, N 3: 517-52615HUEY-LING L, CHUN-CHE S, JEN-JEN T, SHAU-TING L & HSING-I C Comparison of the effect of protocol-directed sedation with propofolvs. midazolam by nurses in intensive care: efficacy, haemodynamic stabilityand patient satisfaction (2008) Journal of Clinical Nursing 17,1510151716Robert MacLaren, Pharm.D., Johanna M. Plamondon, B.Sc.(Pharm.), Kirk B. Ramsay, B.Sc.(Pharm.), Graeme M. Rocker, M.A., D.M., FRCP,FRCPC, Ward D. Patrick, M.D., FRCPC, Richard I. Hall, M.D., FRCPC, FCCP; A Prospective Evaluation of E mpiric versus Protocol-Based Sedationand Analgesia Pharmacotherapy 20(6):662-672, 2000. 2000 Pharmacotherapy Publications


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15

la Terapia Emprica v/s Protocolos guiados, estos ltimos presentan en general un costo

menor y molestias menores debido al seguimiento de la sedacin a travs de la escala de

Ramsay. Los Protocolos evitan la variabilidad, mejoran el uso de las drogas, disminuyenlos costos y mejoran la comodidad de los pacientes en VM. En este caso especfico la

duracin de la sedacin tenda a ser ms prolongada con el uso de protocolos pero no hay

diferencias entre el tiempo de discontinuacin de la sedacin y la extubacin y el tiempo

promedio entre la discontinuacin de la sedacin y el alta de UCI. La evaluacin de dolor

y sedacin fue ms frecuentemente realizada en el grupo protocolo. Tambin se produjo

en este grupo menos ansiedad, agitacin, confusin (11,1% v/s 24,8%) y menos dolor. El

modelo ANOVA no demostr relacin entre el estado de la enfermedad y los costos de la

sedacin, duracin de esta, tiempo de extubacin, alta de UCI o trmino de la sedacin.

La Terapia emprica present un mejor tiempo entre el fin de la sedacin y la extubacin.El uso de protocolos se asoci a disminucin de la estada en UCI y en el hospital, y a

acortamiento de la duracin de la VM. (protocolos basados en la evidencia). Este estudio

no fue randomizado y esa es su gran limitacin. Los Protocolos en general reducen los

costos y mejoran la calidad de la sedoanalgesia de larga duracin.

Los costos asociados a las medidas de resultados son otra de las consideraciones necesarias

para tomar la decisin de que tipo de protocolo y frmacos a utilizar en la sedoanalgesia.

Un Revisin de Modelo farmacoeconomico publicada por Wittbrodt et al17 evalu loscostos asociados encontrando diseos muy limitados y que compararon Propofol v/s

Midazolam y Midazolam v/s Lorazepam en su mayora con una variabilidad importante en

los outcomes medidos.

Encontrando que el uso de protocolos en UCI para seleccionar, normalizar y vigilar el uso

de la sedoanalgesia disminuye la estada en UCI y por lo tanto los costos asociados.

Otro estudio de costos de Dasta et al18 evalu mediante una Cohorte retrospectiva el

coste promedio diario de UCI, la identificacin de factores clave asociados al aumento

del costo, y la determinacin del costo incremental de VM para un da de UCI. Para esto la

medidas de resultado evaluadas fueron: das cama en VM y das UCI, las medidas que las

disminuyen y sus costos asociados. El costo incremental promedio de los pacientes VM

v/s no VM fue 1.522 libras por paciente, disminuyendo paulatinamente a medida que se

aumentaban los das de estada.

El aumento de la estada en UCI en este estudio aumenta el riesgo de infecciones y la

mortalidad y por lo tanto los costos finales por da cama por paciente.

La evaluacin de la gestin de la sedacin es evaluada por Adam et al19 en otro estudio

Observacional pero Prospectivo. En este estudi se sigui una poblacin que ingres a

unidades de cuidados intensivos en un 40% por ciruga cardaca y en un 60% por otras

patologas. Solo se redujo el gasto promedio en medicamentos, diminuyndolo de 6.285

L a 3.629 L, en cuanto a los das de estada en UCI estos no disminuyeron, incluso la estada

17Eric T. Wittbrodt PharmD, BCPS 1; Analysis of pharmacoeconomics of sedation and analgesiaDepartment of Pharmacy Practice and Pharmacy Administration, Philadelphia College of Pharmacy, Philadelphia, Pennsylvania18 Dasta, Joseph F. MSc, FCCM; McLaughlin, Trent P. PhD; Mody, Samir H. PharmD, MBA; Piech, Catherine Tak MBA Daily cost of anintensive care unit day: The contribution of mechanical Ventilation. Nmero: Volume 33(6), June 2005, pp 1266-127119C. Adam,1 D. Rosser2 and M. Manji2 Impact of introducing a sedation management guideline in intensive care

Anaesthesia, 2006, 61, pages 260263 doi:10.1111/j.1365-2044.2005.04470.


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16

en UCI en los pacientes que ingresaron por causas no cardacas al protocolo aumento de

4,6 a 5,1 das. Este hecho no tuvo una explicacin clara en el presente estudio. Se hacen

necesarias guas para sedoanalgesia para evaluar la calidad de atencin, efectividad Clnicay contencin de costos.

Otro estudio de cohortes conducido por Jakob et al20 de 100 pacientes en VM sedesarroll confeccionando un algoritmo basado en evidencia que se evalu en 2 aos enun proceso que considero dos etapas, evaluando al inicio como base de datos, al ao decomenzado el proceso y luego de terminada su implementacin. Los autores informaronque las discrepancias con otros estudios pueden estar relacionadas a distintas poblacionesde pacientes, distintas formas de evaluacin de los resultados y distintos diseos para la

implementacin de estrategias de calidad en la sedacin del paciente. La hiptesis delestudio era que la optimizacin de los procesos clnicos y organizacionales reduca la estadaen VM y UCI sin aumentar la mortalidad y disminuyendo el uso de drogas y los costos.

Como resultados se redujo efectivamente la estada en UCI y la mortalidad. Los resultadospresentan la limitacin metodolgica del relativo pequeo numero de pacientes, en tantoque su diseo observacional y retrospectivo tambin limita las inferencias de los resultados.Por lo tanto la causalidad entre los cambios implementados y la reduccin de mortalidady de estada en UCI en sobrevivientes debe ser probada por investigaciones futuras que

pudieran identificar cmo diferentes protocolos interactan? y cmo el uso de diferentescontroles, variables monitoreadas y drogas afectan la aplicacin de los protocolos?

Una Cohorte de casos en etapa IV de ECR de Barrientos-Vega et al21, compar el uso dePropofol al 2% y el Propofol al 1%. El Propofol al 2% produjo menos hipertrigliceridemiapero en general el beneficio fue menor al esperado para el propofol al 2% por su uso enaltas dosis al comienzo de la VM en las primeras 48 hrs. No hay diferencias entre las dosconcentraciones de propofol, pero s al compararlos con Midazolam. Estos beneficios dePropofol v/s Midazolam (corto destete) disminuyen con la prolongacin de la sedacin.Los resultados de este estudio plantean usar PPF 1% para sedaciones cortas y PPF 2%+ MDZ para sedaciones largas c/PPF los ltimos 4 o 5 das del tratamiento. En cuantoa costos de propofol estos se compensan con su rapidez en el destete lo que acorta laestada en VM y UCI.

Otro anlisis prospectivo de costo beneficio de Mascia et al22 en un grupo seguimientode 72 pacientes en base al desarrollo e introduccin de guas clnicas y un proceso deimplementacin para promover su uso, disminuy los costos, lo cual fue atribuido a la

disminucin de das VM, UCI y a la disminucin del uso de bloqueadores neuromusculares.

Escalas de sedacin

La evaluacin de la analgesia depender principalmente del estado de conciencia del

paciente, es decir, si este se puede o no comunicar. En el primer caso se pueden usar

escalas verbales, visuales y numricas, y en el segundo a travs de la observacin subjetiva

de otros comportamientos.

20Stephan M. Jakob MD, PhD, Szabina Lubszky MD, Raymond Friolet MD, Hans Ulrich Rothen MD, PhD, Anna Kolarova MD, Jukka TakalaMD, PhD. Sedation and weaning fron mechanical ventilation: effects of process optimization outsider a clinical trial. Journal of CriticalCare 2007, 22, 219-22821Rafael Barrientos-Vega, MD; M. Mar Snchez-Soria, RN; Carmen Morales-Garcia, RN; Rafael Cuena-Boy, MD; Manuel Castellano-Hernndez, MD Pharmacoeconomic asses sment of propofol 2% used for prolonged sedation Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 2, 317-32222Michael F. Mascia, MD, MPH; Manfred Koch, MD; Joseph J. Medicis, PharmD, BCPS Pharmacoeconomic impact of rational use guidelineson the provision of analgesia, sedation, and neuromuscular blockade in critical care, Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 7, 2300-2306


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17

En cuanto a la sedacin se requiere una evaluacin constante de sta para evitar la

sobresedacin y la infrasedacin, especialmente la primera, que puede pasar desapercibida

ya que el paciente puede parecer aparentemente confortable.

Por lo tanto la evaluacin de protocolos de sedoanalgesia requiere escalas vlidas y

confiables para medir las variables en cuestin. Un estudio de prevalencia multicntrico de

Soliman et al23 aplic un cuestionario de recoleccin de datos para conocer las prcticas

de UCI en Sedoanalgesia. Los resultados mostraron que Midazolam y Propofol eran los

frmacos ms usados en sedacin y que Morfina, Fentanilo y Sufentanil en analgesia con

prcticas muy diferentes en cuanto a protocolos y regmenes de drogas. El uso de escalas

de sedacin ha demostrado reducir el nmero excesivo de pacientes con baja sedacin,

siendo la escala de Ramsay la ms utilizada en este estudio, la cual no haba sido evaluadaen validez y confiabilidad hasta la publicacin del estudio referido

Por otro lado la falta de evidencia24 en trminos de validacin metodolgica de los

instrumentos que se utilizan para monitorear la sedacin en las UCI es un problema central

en su evaluacin. Al realizar una revisin crtica de los estudios disponibles revel a lo

menos tres problemas metodolgicos importantes a la hora de evaluar los mencionados

instrumentos: estos instrumentos son testeados en pacientes post operados quienes no

sufren las mltiples fallas orgnicas de los pacientes de unidades crticas, la mayora de laliteratura mdica disponible est basada en opiniones de expertos ms que en resultados

de ensayos clnicos controlados y la debilidad en el diseo de la mayora de los estudios

publicados radica en el escaso control y falta de randomizacin de los ensayos clnicos

publicados.

23H. M. Soliman, C. Melot and J.-L. Vincent Sedative and analgesic practice in the intensive care unit: the results of a European Surrey.Br J Anaesth 2001; 87: 186-92.24Carrasco G. Instruments for monitoring intensive care unit sedation Crit Care. 2000;4(4):217-25. Epub 2000 Jul 13. Review.


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18


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19

I. Conclusiones

La administracin de una analgesia y sedacin adecuada en el contexto del cuidado del

paciente crtico que requiere VM es fundamental en la calidad y seguridad de los cuidados

crticos. Segn la evidencia se debe utilizar una gua o protocolo para evaluar la sedacindel paciente en forma peridica, usando para ello escalas de medicin validadas, de modo

de realizar diariamente los ajustes de dosis necesarios para evitar la Infra o sobre sedacin.

Tambin se recomienda la interrupcin diaria de la sedacin con el mismo objetivo.

Los objetivos de los sedantes usados en los respectivos protocolos son: aliviar la ansiedad,

disminuir el excesivo consumo de oxigeno y facilitar los cuidados de enfermera implica

que los esfuerzos deben estar dirigidos a garantizar que la administracin de la sedacin

se realice de una manera que optimice los resultados en el paciente.

Uno de los aspectos ms importantes es que la valoracin de la sedoanalgesia se realice

regularmente y con el objetivo de reajustar las dosis. La eleccin de los frmacos a usar, as

como el nivel de sedacin y analgesia deseado, tendr que decidirse al inicio y en forma

individualizada para cada paciente de acuerdo a sus antecedentes y condicin clnica,

siendo fundamentales el tiempo que se estime de sedacin requerida, la estabilidad

hemodinmica o falla multiorgnica, adems de otras.

La disminucin de das de VM para pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda seasocia a la disminucin de la duracin total de la sedacin endovenosa continua

De acuerdo a los estudios revisados en el mbito de los medicamentos utilizados en

la sedoanalgesia, se plantea usar PPF 1% para sedaciones cortas y PPF 2% + MDZ para

sedaciones largas c/PPF los ltimos 4 o 5 das del tratamiento. En cuanto a costos de

propofol estos se compensan con su rapidez en el destete lo que acorta la estada en VM

y UCI.

Midazolam y Propofol fueron preferidos para sedacin corta, Lorazepam para sedacin

larga, Haloperidol para el tratamiento del delirio, y morfina y fentanilo para analgesia. El

uso de escalas de sedacin ha demostrado reducir el nmero excesivo de pacientes con

baja sedacin, siendo la escala de Ramsay la ms utilizada, la cual no ha sido evaluada en

validez y confiabilidad hasta la elaboracin de este informe. En resumen hay mltiples

diferencias en el uso clnico de las drogas y en las escalas para evaluar nivel de sedacin.


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20

Las prcticas de sedacin deben considerarse como una variable importante de gestin

en la atencin de los pacientes con VM para asegurar tanto la calidad como la seguridad

en la atencin de paciente en UCI.

La evaluacin de protocolos de sedoanalgesia requiere escalas vlidas y confiables para

medir las variables en cuestin. Un estudio de prevalencia multicntrico de Soliman et

al aplic un cuestionario de recoleccin de datos para conocer las practicas de UCI en

Sedoanalgesia. Los resultados mostraron que Midazolam y Propofol eran los frmacos

ms usados en sedacin y que Morfina, Fentanilo y Sufentanil en analgesia con prcticas

muy diferentes en cuanto a protocolos y regmenes de drogas. Midazolam y Propofol

fueron preferidos para sedacin corta, Lorazepam para sedacin larga, Haloperidol para el

tratamiento del delirio, y morfina y fentanilo para analgesia. El uso de escalas de sedacinha demostrado reducir el nmero excesivo de pacientes con baja sedacin.

En consideracin a la diversidad de pacientes que ingresan a la Unidades de Cuidados

Intensivos, la presente revisin tiene la limitacin de no permitir la generalizacin de

determinado tipo de protocolo de sedo analgesia, pero si hace evidente que los mejores

resultados estn en aquellas unidades que utilizan esquemas protocolizados segn los

tipos de pacientes.

Otra limitacin de esta revisin es no incorporar estudios que permitan evaluar el delirio

(que no se encontraba entre los outcome solicitados), este resultados se encuentra

directamente relacionado con los distintos tipos de drogas utilizadas en la sedoanalgesia

y constituye una disfuncin a parte y que afecta la morbi-mortalidad de los pacientes tal

como los pueden afectar otras fallas orgnicas intercurrentes.

Por ltimo en cuanto a la calidad de la evidencia encontrada, la carencia de estudios

bien diseados que permitan la realizacin de revisiones sistemticas o metaanlisis, que

entreguen evidencia metodolgica slida y comparable surge como importante limitacin

a las conclusiones.

En resumen hay mltiples diferencias en el campo de la sedoanalgesia en cuanto,

principalmente, al uso clnico de determinadas drogas y en las escalas de medicin para

evaluar el nivel de sedacin. Por lo tanto se hace necesario el uso de protocolos dirigidos

para mejorar la toma de decisiones clnicas en la cabecera del paciente.


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21

Protocolo de bsqueda

Uso de protocolo de sedacin en paciente crtico adulto

La consulta aborda los aspectos de:

- Evidencia sobre eficacia/efectividad

- Evidencia sobre costo-efectividad/costo beneficio

- Riesgos asociados

- Disminucin de das con ventilacin mecnica y das en UCI

I. Pregunta de bsqueda:

Paciente: Pacientes hombres y mujeres, adultos en unidades de cuidado crtico

Intervencin: Protocolo de sedo analgesia

Comparacin: Otros protocolos

Outcomes/Resultados: Efectividad de los protocolos en trminos de reducir los das de uso de camas

crticas, costos asociados y conexin a ventilacin mecnica.

II.- Criterios de inclusin:

Idioma: Ingls, espaol, francesPeriodo de la bsqueda: 10 aos

Tipo de publicacin: Revisiones sistemticas, ensayos clnicos randomizados, guas de prctica clnica,

metaanlisis, estudios de casos y controles, cohortes, estudios de seguimiento, evaluaciones de

tecnologas sanitarias, evaluaciones econmicas.

III.- Criterios de exclusin:

Evaluaciones de equipamiento utilizados en unidades crticas

Proteccin y Cuidados de la salud de los profesionales

Estudios epidemiolgicos descriptivos

Experiencias en establecimientos de salud

Comentarios

Cartas al editor


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22

IV.- Trminos claves de bsqueda/traduccin a vocabulario controlado

Trminos MESHClinical protocols

Conscious sedation/methods*

Hypnotic and sedatives

Intensive care Units*

Respiration, artificial*

Algorithms

Critical Illness/therapy*

Length of stay

AnalgesicsCost-benefit analysis

Treatment outcome

V.-Bases de datos para consultar:MedlineColaboracin Cochrane

Registro de ensayos clnicos.Cochrane

Base de datos DARE de la Universidad de York

LILACS

Internacional Network of Health Technology Assessment Agency ( Base de datos de publicaciones)

Sociedad de anestesiologa de Chile

Sociedad de Medicina Intensiva de Chile

Sociedad de anestesiologa USA

Sociedad de Medicina Intensiva USA

VI. Se revisaron listas de referencias bibliogrficas y se seleccionaron: 7 artculos que incluan

los criterios establecidos para su seleccin.

Palabras de texto

Mechanical ventilationUCI

Descriptores en SaludSedacin consciente

Hipnticos y sedantes

Unidades de terapia intensiva

Respiracin artificial

Enfermedad crticaTiempo de internacin

Anlisis costo beneficio

Resultados del tratamiento

Algoritmos

protocolos


24/34

23

VII Estrategias de Bsqueda

Base de datos DARE

Intensive Care Units AND conscious sedation

methods and conscious sedation

Cost-benefit analysis and conscious sedation

critical illness and conscious sedation

Base de datos: Colaboracin Cochrane

Hypnotics and sedatives and intensive care unit

Base de datos MEDLINE 1998 -2008

conscious sedation/ methods* and intensive care Units*

conscious sedation/ methods* and intensive care Units*

Clinical protocols AND Critical Illness/therapy*

Conscious sedation/methods* AND Length of stay[Mesh]

Respiration, Artificial[Mesh] AND Conscious sedation/methods*

Clinical protocol and Conscious sedation/methods*

TRIPDATABASE

(Conscious sedation/methods*) AND systematic[sb]

(Conscious sedation/methods*) AND (prognos*[Title/Abstract] OR (first[Title/Abstract] AND

episode[Title/Abstract]) OR cohort[Title/Abstract])

Search ((Analgesics[Mesh] AND Hypnotics and Sedatives[Mesh]) AND Clinical

Protocols[Mesh]) AND ((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical

trials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR random*[ Title/Abstract] OR random

allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading])


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24


26/34

25

I. Anexo

Estudio Referencia

bibliogrfica

Diseo Metodologa Resultados Nivel de

Evidencia

Wittbrodt

et al

2001

Critical Care

Clinics2001;17(4): 1003

- 1013

Revisin

sistemtica

Revisin de

Modelos de anlisisfarmacoeconmicos

Uso Protocolos

disminuye la Estadiaen UCI y costos

asociados

Nivel de

Evidencia 1

De Jonghe

et al

2005

Crit Care Med

2005. Vol 33 N1

Estudio

controlado

prospectivo

Algoritmo Midazolam +

Fentanilo

Disminucin duracin

media VM de 10,3 a 4,4

das (53,3%)

Nivel de

Evidencia 2

Swart et al

1999

Critical Care

Medicine 1999;

27(8) 1461-1465

Estudio

controlado

randomizadodoble ciego

Evaluacin de

Midazolam v/s

Lorazepam en Infusincontinua en VM

prolongada

Lorazepam ahorro de

costos y mejor a largo

plazo

Nivel de

Evidencia 1

Osterman

et al

2000

JAMA , March

15, 2000-Vol 283,

N11

1451-1459

Revisin

Sistemtica

Compara EC que usan

principalmente Propofol

y Midazolam

Propofol ms rpida

extubacin pero no

queda claro diferencias

en das VM y UCI con

Midazolam

Nivel de

Evidencia 1

Huey-Ling

et al

2008

Journal of ClinicalNursing

2008; 17, 1510-

1517

Estudio decohorte

prospectivo

Evaluacin protocolo desedacin aplicado por

enfermeras

No diferenciassignificativas entre

propofol y midazolam

en destete, dis VM

y UCI.

Nivel deevidencia 2

McCollan

et al

1999

Critical Care

Medicine; 1999:

27(11): 2454-2458

Ensayo clnico

aleatorio

prospectivo nociego

Comparacin eficacia,

seguridady costos de

infusiones continuas deLorazepam, Midazolam

y Propofol

No hay diferencias

estadsticamente

significativas

Nivel de

Evidencia 1

Mascia

et al

2000

Crit Care Med

2000 Vol 28, N7:

2300-2306

Estudio de

cohortes

prospectivo

de analisis

de costo

beneficio.

Gua de prctica clnica y

proceso de introdccin

e implementacin

Disminucin de costos

atribuido a VM,UCI y

uso de Bloqueadores

neuromusculares

Nivel 2 de

evidencia

Adam et al

2006

Anaesthesia,

2006, 61: 260-263

Estudio

cohortesprospectivo

Seguimiento por 24

meses de la aplicacinde una gua de prctica

clnica

Se redujo costos pero

no das de estada enUCI

Nivel de

Evidencia 2

Brook et al

1999

Critical care

medicine: 1999

Dec (27)N12:

2609-15

Ensayo clnico

randomizado

Comparacin de

protocolos dirigidos por

enfermeras y protocolos

tradicionales

Reduccin das de VM,

UCI yhospitalizacin

general

Nivel de

Evidencia 1


27/34

26

Estudio Referencia

bibliogrfica


Evidencia

Izurieta

et al

2002

Crit Care Med

2002; Vol 30,

N12:2644-2648

Revisin

sistemticas

de ensayos

clnicosrandomizados

Evaluacin eficacia

de Protocolos

sedoanalgesia

en pacientes conInsuficiencia respiratoria

Aguda

No hubo diferencias

estadsticamente

significativas entre

Propofol y Midazolamy entre lorazepam y

midazolam

Nivel de

Evidencia 1

Barrientos-

Vega et al

2001

Crit Care Med

2001 Vol 29

N2:317-322

Estudio de

cohorte de

casos de etapa

IV de un ECR

Comparacin del uso de

propofol al 2% v/s uso

del propofol al 1%

No hay diferencias

entre ambas

concentraciones

de Propofol, susbeneficios respectoa Midazolam

disminuyen con la

prolongacin de la

sedacin

Nivel de

Evidencia 2

Walder

et al

2001

Anaesth Analg ,

2001: 92:975-83

Revisin

sistemtica

cuali ycuantitativa

de ensayosclnicos

randomizados

Comparacin Propofol

v/s Midazolam

Duracin de la

sedacin mayor

con Propofol, nodiferencias en destete

con Midazolam.

Nivel de

Evidencia 1

Bryce T.H

et al

The Journal of

Trauma, Injury,

Infection andcritical Care

Sept. 2008; Vol 65

N3; 517-526

Cohorte

retrospectiva

Paciente traumatizados

UCI con ventilacin

mecnica querequirieron infusin

continua de narcticos

y sedantes admitidos

de junio a noviembre2004 y que fueron

considerados con ogrupo control.

Grupo de pacientes

admitidos de junio

a noviembre 2006 aquienes se le aplic un

protocolo de analgesia-delirium-sedation (ADS)

Duracin de la VM,

prolongacin estada

en UCI, das promedioen UCI

Nivel de

Evidencia 2


28/34

27

Estudio Referencia

bibliogrfica


Evidencia

Stephan M,

Jakob

The Journal of

Trauma, Injury,

Infection and

critical CareSept. 2008; Vol 65

N3; 517-526

Cohortes

retrospectivas

(3)

Pacientes quirrgicos

con VM admitidos

en UCI (no incluye

quemados)1 cohorte con

pacientes de base ao

1999.

2 Cohorte ao 2000

Primera implementacin

(cambiosorganizacionales

de la UCI y cambios

en el acercamiento

diagnstico y de

tratamiento)3 Cohorte ao 2001

implementacin

II (despus de la

introduccin de

protocolos para elretiro de la VM en lospacientes)

Disminucin de

tiempo de VM como

apoyo de respiratorio,

prolongacin deestada en UCI

de los pacientes

sobrevivientes y

disminucin de

recursos (anlgesicos y

sedantes) y mortalidad

Nivel de

Evidencia 2

Kress et al

2000

The NEJM Volume

342 Number 20,

1471-1477

Ensayo Clnico

Randomizado

Dos estrategias:

interrupcin diaria de la

infusiones de sedantes

comenzando a las 48

horas despus de haber

sido incorporados algrupo de intervencin

y la otra la interrupcin

de la infusin continua

de sedantes de acuerdo

al criterio del equipo de

salud de UCI.

Los pacientes que

reciben VM disminuyen

su estada en UCI

y los das de VM al

aplicar protocolos de

interrupcin diaria delas infusiones de sedo

analgesia.

Nivel de

Evidencia 1

Shannon et

al 2006

Crit Care Med2006 Vol. 34, N5;

1326-1332

Ensayo ClnicoRandomizado

Abierto NO

CEGADO

Estudi la interrupcindiaria de la

administracin de

lorazepam en bolos

intermitentes v/s lainfusin continua de

propofol.

El uso de Propofol enperiodo prolongados

de VM, disminuye

los das de esta

en pacientes querequieren ms de 48

hrs. de VM comparandocon Lorazepam

intermitente cuando

los sedantes son

i n t e r r u m p i d o s

diariamente.

Nivel deEvidencia 1

MacLaren

et AL 2000

Pharmacotherapy

20(6 ) :662-672 ,2000

Estudio

Prospectivo

Evalu Terapia

Empirica/Protocoloen sedoanalgesia en

pacientes de UCI

El uso de protocolos se

asoci a disminucinde las estadas en UCI y

hospital y acortamiento

de la duracin de la VM.

(protocolos basados en

la evidencia)

Nivel de

Evidencia 2


29/34

28

Estudio Referencia

bibliogrfica


Evidencia

Tobar et al

2008

Rev Md Chile2008; 136: 711-

718

Ensayo Clnicorandomizado

Comparacin entrela administracin

protocolizada y la

practica habitual en

pacientes con VM

superior a 48 Horas

Apoya la participacinde enfermera en los

protocolos. Confirma

la validez y utilidad de

su participacin en la

aplicaron de escalas de

sedacin y en realizarajustes de dosis de

acuerdo a los hallazgosencontrados.

Nivel deEvidencia 1

Dasta et al

2005

Crit Care Med

2005 Volume

33(6), June 2005,

pp 1266-1271

Estudio de

Cohorte

retrospectivo

Evalu el coste

promedio diario de

UCI, la identificacin de

factores clave asociadosal aumento del costo,

y la determinacin del

costo incremental de VM

para un da de UCI

El costo incremental

promedio de los

pacientes VM v/s no

VM fue 1.522 libras porpaciente.

El aumento de la

estada en UCI en este

estudio aumenta el

riesgo de infecciones yla mortalidad y por lo

tanto los costos finales

por da cama por

paciente.

Nivel de

Evidencia 2

Soliman et

al 2001

Br J Anaesth 2001;

87: 186-92

Estudio de

Prevalencia

Evalu mediante un

Cuestionario las prcticas

en sedoanalgesia enforma multicntrica

Midazolam y Propofol

fueron preferidos

para sedacin corta,Lorazepam para

sedacin larga,

Haloperidol para el

tratamiento del delirio,y morfina y fentanilo

para analgesia. El uso

de escalas de sedacin

ha demostrado reducir

el numero excesivo

de pacientes con bajasedacin,

Nivel de

Evidencia 4


30/34

29

II. Anexo

Nivel de

evidencia

Descripcin

1 Ensayos aleatorizados, Revisiones Sistemticas

2 Estudios de cohortes

3 Estudio de casos y controles

4 Otros estudios descriptivos (transversales, series de casos)

5 Opinin de expertos

Adaptado de: Medicina Basada en la Evidencia. Como practicar y ensear la MBE; Straus, Sharon;Richardson, W. Scott; Glasziou, Paul y Haynes, R. Brian. 2006. Tercera Edicin.


31/34

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SERIE CUADERNOS DE REDES N 22


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EFECTIVIDAD DEP R O T O C O L O S

SEDO AN ALGESI A

PARA PACIENTES

A D U LT O S E N U C I

UNA REVISIN DEEVIDENCIA CIENTFICA

anestesiologia en adultos

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