clonidina: uso en anestesiologia

ClonidinaClonidinaUso clínico en anestesiologíaUso clínico en anestesiología

Dr. Léster J. Bonillla. D.

Anestesiólogo Adjunto CEDIMAT

[email protected]

OBJETIVOS DE ESTA CHARLAOBJETIVOS DE ESTA CHARLA

• Farmacología básica de la clonidina• Usos clínicos en anestesia de clonidina• Revisión de la evidencia uso clonidina

Neuroaxial• Preguntas o aportes

HistoriaHistoria1960s1960s Clonidina como descongestionante Clonidina como descongestionante

nasalnasal

19661966 Clonidina como antihipertensivoClonidina como antihipertensivo

19691969 Xilacina para uso veterinarioXilacina para uso veterinario

1970s1970s Clonidina en el manejo del alcoholismo Clonidina en el manejo del alcoholismo y de adictos a heroínay de adictos a heroína

1980s1980s Clonidina como adyuvante en Clonidina como adyuvante en cardiopatía isquémicacardiopatía isquémica

1980s1980s Clonidina en anestesia y analgesiaClonidina en anestesia y analgesia

1999s1999s FDA aprueba dexmedetomidina en UCI FDA aprueba dexmedetomidina en UCI para analgesia y sedación hasta por 24 para analgesia y sedación hasta por 24 hh

Receptores AdrenérgicosReceptores Adrenérgicos

11

Músculoliso

Presinápticos

Músculoliso

Corazón

22

RelajaciónFC

GCConstricción

InhibeLiberación

de NE

Receptor α2

Farmacología de los Receptores 2 adrenérgicos Receptores Adrenérgicos

• Actuan a través de acoplaminento con proteína G

• Regulan liberación de neurotransmisores

• Control de liberación de epinefrina y norepinefrina

• Modulan la respuesta simpática de “retroalimentación negativa”

• La afinidad de los iso receptores a las drogas agonistas y antagonistas es similar

Receptor α1

Norepinefrina

Retroalimentaciónnegativa

Vesículasináptica

Receptor α2

www.medens.com

CEREBRO1. Sedación

2. Ansiolisis

3. Analgesia

4. Neuroprotección

MEDULA ESPINAL1. Analgesia

NERVIOS AUTONOMOS1. Analgesia

Efectos de clonidina en el SNC y PeriféricoEfectos de clonidina en el SNC y Periférico

Analgesia Neuroaxial con drogas agonistas alfa2 Analgesia Neuroaxial con drogas agonistas alfa2 Mecanismos de acción

• Acción en el adrenoreceptor alfa2-A de los cuernos dorsales

• Acción en los receptores alfa2 NO-A y en receptores espinales colinérgicos (dolor post-incicional)

(Anesthesiology 2003;98:1237) .

• Terminaciones postsinápticas• Sistema inhibitorio descendente• Inhibe la liberación de substancia P• Disminuye liberación espinal de óxido nítrico• Hipoalgesia segmentaria

Clonidina en AnestesiologíaClonidina en Anestesiología

Usos• Premedicación• Inducción• Adyuvante de

anestesia general y regional

• Analgesia regional• Adyuvante de

analgesia regional

Vías de administración• Oral• Transcutánea• Intramuscular• Intravenosa• Neuroaxial• Perineural• Intra articular

Vía de administraciónVía de administración EfectoEfecto

TransdérmicaTransdérmica Disminuye isoforane, Estabilidad Disminuye isoforane, Estabilidad hemodinámica, Analgesia postoperatoriahemodinámica, Analgesia postoperatoria

IntravenosaIntravenosa 77µg kgµg kg-1-1

44µg kgµg kg-1 -1 + 2µg kg+ 2µg kg-1 -1 hh-1 -1

Disminución postoperatoria de catecolaminas y Disminución postoperatoria de catecolaminas y vasopresina, Estabilidad hemodinámica, vasopresina, Estabilidad hemodinámica,

Menos tremor postoperatorioMenos tremor postoperatorio

Potencia analgesia morfínicaPotencia analgesia morfínica

IntratecalIntratecal 150 150 µgµg

75 75 µgµg, 150 , 150 µgµg

Prolonga raquianestesia con bupivacaínaProlonga raquianestesia con bupivacaína

Prolonga raquianestesia con tetracaínaProlonga raquianestesia con tetracaína

PeriduralPeridural 150 150 µgµg

90 90 µg, 180 µgµg, 180 µg

Potencia anestesia peridural con lidocaínaPotencia anestesia peridural con lidocaína

Sedación, Estabilidad hemodinámicaSedación, Estabilidad hemodinámica

IntravenosaIntravenosa 5 5 µg kgµg kg-1-1 Disminuye consumo de oxígenoDisminuye consumo de oxígeno

Administración perioperatoria de clonidinaAdministración perioperatoria de clonidina

Usos de Clonidina en AnestesiologíaUsos de Clonidina en Anestesiología

PremedicaciónOral 2 a 5 Oral 2 a 5 µg/kgµg/kgSedación, ansiolisisSedación, ansiolisisEfecto antisialogogoEfecto antisialogogoAtenua la respuesta hemodinámica de la Atenua la respuesta hemodinámica de la

laringoscopía e intubación traqueallaringoscopía e intubación traquealReduce dosis de inductoresReduce dosis de inductoresReduce los requerimientos anestésicos durante el Reduce los requerimientos anestésicos durante el

mantenimientomantenimientoProlonga efecto de anestesia neuroaxialProlonga efecto de anestesia neuroaxialMejora la analgesia por morfina intratecalMejora la analgesia por morfina intratecal

Sedación multimodal

Clonidina 150 mcg, ketamina 10mg, Clonidina 150 mcg, ketamina 10mg, Magnesio 2gr y dexametasona 10mgMagnesio 2gr y dexametasona 10mg

Reduce dosis de inductoresReduce dosis de inductores

Reduce los requerimientos anestésicos Reduce los requerimientos anestésicos durante el mantenimiento hasta un 50%durante el mantenimiento hasta un 50%

• Vía PeriduralVía Peridural– CirugíaCirugía– Analgesia obstétricaAnalgesia obstétrica– Dolor postoperatorioDolor postoperatorio

• Vía SubaracnoideaVía Subaracnoidea– CirugíaCirugía– Analgesia obstétricaAnalgesia obstétrica

Neuroeje

GrasaEspacio epidural

LCR1

2

3

4Sangre

1

Difusión atraves de la duramadre

2

Absorción vascular

3

Venas aracnoideas

4

Grasas

Modificado Bromage 1984 De Castro Regional opioid analgesia

Duramadre

Clonidina periduralClonidina peridural• El uso de clonidina epidural es el mas extendido

en anestesia regional• Por vía peridural se usa en dolor crónico,por

cáncer, intra y postquirúrgico,en obstetricia y pediatría

• Clonidina peridural como complemento de anestesia general, reduce los anéstesicos de mantenimiento

• Su uso epidural sola o combinada con opioides y/anestésicos locales, en bolo o infusión, produce analgesia y prolonga el efecto de otros fármacos por esta vía, y reduce la dosis

• No hay casos de problemas hemodinámicos severos, ni de depresión respiratoria

Clayton, 2000, http://www.med.monash.edu.au/publichealth/cce

DosisDosis EfectoEfecto

2 2 µg kgµg kg-1-1 Analgesia postoperatoriaAnalgesia postoperatoria

150 150 µg µg Analgesia postoperatoriaAnalgesia postoperatoria

100 100 µg µg – 900 – 900 µg µg Analgesia, Sedación, Depresión hemodinámicaAnalgesia, Sedación, Depresión hemodinámica

400 400 µg + 20 µg hµg + 20 µg h-1-1 Analgesia prolongada, Sedación, Analgesia prolongada, Sedación, Menos morfina en postoperatorioMenos morfina en postoperatorio

150 150 µg + 50 µg hµg + 50 µg h-1-1 Analgesia postoperatoriaAnalgesia postoperatoria

150 150 µgµg Prolonga fentanilo extraduralProlonga fentanilo extradural

150 150 µgµg Prolonga bupivacaína extraduralProlonga bupivacaína extradural

150 150 µgµg Potencia morfina periduralPotencia morfina peridural

Uso postoperatorio de clonidina periduralUso postoperatorio de clonidina peridural

Brit J Anaesth 1993Brit J Anaesth 1993

Clonidina subaracnoideaClonidina subaracnoidea• Es relativamente de resiente uso (Filos KS 1994)

• Cirugía y analgesia obstétrica

• Dosis de 50-150mcg

• Aumenta duración bloqueo bupivacaina hiperbarica

• Aumenta duración bloqueo con tetracaina

• Aumenta duracion bloqueo ropivacaina hiperbaria

105 parturientas rabdomizadas

Gr ou p BF: 2ml of 0.5% hyperbaric bupivacaine +25 μ g fentanyl (0.5ml) (n=3 5)

Gr ou p BC : 2ml of 0.5% hyperbaricbupivacaine +50 μg clonidine (n=3 5 )

Gr ou p BC : 2ml of 0.5% hyperbaric bupivacaine+75 μ g clonidine (0.5 ml) (n=35)

Saudi J Anaesth. 2013 Jul-Sep; 7(3): 283–290.

Duración Analgesia postoperatoria

The effect of addition of intrathecal clonidine to hyperbaric bupivacaine on postoperative pain after lower segment caesarean section: A randomized control trial. Ranju Singh, Deepti Gupta, and Aruna JainSaudi J Anaesth. 2013 Jul-Sep; 7(3): 283–290.

Frecuancia cardiaca


Efectos adversos

Conclusions: La adicion de 75mcg de clonidina a bupivacaina hiperbarica en anestesia espinal para cecaria segmentaria prolonga la duracion de la anlgesia postoperatoria sin un aumento en los efectos indeceados maternos.


96 Pacientes doble ciego rabdomizado

Grupo I Bupivacaina sola 10mg

Grupo II Bupvacaina 10mg + Sufetanyl 5mcg

Grupo III Bupivacaina 10mg+Morfina 100mcg (0.1 mg)

Grupo IV Bupivacaina 10mg + Clonidina 75mcg

Spinal anesthesia for cesarean section. Use of hyperbaric bupivacaine (10mg) combined with different adjuvants.Braga AA, Frias JA, Braga FS, Potério GB, Hirata ES, Torres NA.Rev Bras Anestesiol. 2012 Nov-Dec;62(6):775-87. doi: 10.1016/S0034-7094(12)70178-2.

Resultados

La latencia fue mas rapido en el grupo I.

Se presento dolor durante el periodo perioperatorio en el grupo I y III.

La duracion de la analgesia fue mas alta en el grupo II.

El tiempo de duracion bloqueo motor fue mayor en el grupo IV.

Prurito ocurio en el grupo II y III.

La sedacion e hipotencion fue significativa en el grupo IV.

Anesthesiology 2001; 94:574–8 Marc De Kock, M.D., Ph.D.,* Philippe Gautier, M.D.,† Luc Fanard, M.D.,† Jean Luc Hody, M.D.,†Patricia Lavand’homme, M.D., Ph.D.*Intrathecal Ropivacaine and Clonidine for AmbulatoryKnee Arthroscopy A Dose–Response Study

"Solamente aquel que construye el futuro tiene derecho a juzgar el pasado".

Friedrich Nietzsche

GRACIAS!

clonidina: uso en anestesiologia

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