anestesiologia 1 ex coordinador del servicio de anestesiología hospital de pediatría prof. dr....
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Anestesiologia
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Ex Coordinador del Servicio de
Anestesiología Hospital de Pediatría
Prof. Dr. Juan P. Garrahan
Buenos Aires ArgentinaProfesorDr. Miguel Ángel Paladino
Profesor titular de Farmacología
Facultad de Medicina Universidad de
MorónDocente y asesor Universidad de Rosario
enla Carrera de
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Email: [email protected]
Anestesiologia
•¡¡GRACIAS
!! Por estar
hoy aquí !!
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Anestesiologia
Controversias en el uso de relajantes musculares en neonatos
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El advenimiento de los bloqueadores neuromusculares (BNM)
• Permitió a las técnicas anestésicas ajustar el
grado de relajación muscular en forma
independiente de la profundidad anestésica.
• ¿Evito la necesidad de mantener planos muy
profundos de anestesia que contribuía en gran
medida a aumentar la tasa de morbimortalidad.?
• Facilitó algunas técnicas quirúrgicas.
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El uso de relajantes musculares en el paciente pediátrico
• Es un tema controvertido.
• Existen particularidades que dependen de:
– las variaciones farmacocinéticas y dinámicas de la
edad, el peso y/o la superficie corporal, la masa
muscular, las intervenciones quirúrgicas y
anestésicas a realizar y el tiempo de duración.
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Interacción droga-receptorRespuesta tisularCaracterísticas de la enfermedadToleranciaInteracciones
Cuestión de dosis
Dosis prescripta Dosis administrada
Sitio de acción
Nivel de tejido (biofase y otros)
Efecto terapéutico, toxico o nulo
Alteraciones en la medicación. Mala calidadMala dilución
Vía y modalidad De administración.
BiodisponidadUnión a proteínasDistribuciónFlujo sanguíneoPasaje de membranas
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El uso de relajantes musculares en el paciente pediátrico
• Las características del receptor nicotínico y la
unión neuromuscular del neonato difiere de los
adultos en su anatomía, bioquímica y fisiología.
• Es importante considerar la inmadurez del
sistema enzimático y de los emuntorios.
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A lo largo del desarrollo neuromuscular hay un cambio en las propiedades funcionales del receptor ( ritmo de apertura y cierre, afinidad a agonistas y antagonistas) Las corrientes sinápticas, ocurren como resultado de la expresión de la subunidad épsilon, homóloga a una subunidad gamma del embrión.Los receptores fetales
están compuestos por dos unidades alfa, una beta, una gamma y una delta
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Factores cambiantes
• La relación agua extra/intracelular. • Las diferencias cuali-cuantitativas de las proteínas• La maduración hepática.• La función renal. • La relación músculo/superficie corporal y el
desarrollo de receptores.• La maduración fisicoquímica de la placa mioneural
(espacio intersináptico mayor en el neonato).• Las propiedades contráctiles de los músculos.• La sensibilidad de la placa mioneural a los RM.
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13%
4%6%
22%18%
14%
25% 25%
40%
piel esqueleto músculo
Comparación del desarrollo
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Los músculosFibras tipo I rojas. Contracción lenta• Fibras resistentes a la fatiga
• Muchas mitocondrias.
• Muchos capilares sanguíneos.
• Se encuentra en grandes cantidades en los músculos posturales .
• Necesario para actividades aeróbicas como correr larga distancia.
Tipo II contracción rápida• Fibras de contracción
rápida fatigables• Bajo contenido de
mioglobina • Pocas mitocondrias. • Pocos capilares
sanguíneos. • Fatiga fácilmente. • Necesaria para deportes
como carreras de 100 metros.
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Composición del diafragma
• Fibras tipo I
• RN pretérmino: 14%
• RN a término: 26%
• Lactantes: 55%
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Elección de la estrategia
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ControversiasControversiasControversiasControversias
¿¿ Despolarizantes o no despolarizantes ??
¿¿ Despolarizantes o no despolarizantes ??
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Para la elección se deberán considerar
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Estado clínico del enfermo
• Temperatura
• Acidosis y alcalosis
• Niveles de magnesio
• Niveles de calcio
• Niveles de potasio
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ControversiasControversias
Succinilcolina !!!!!Succinilcolina !!!!! Succinilcolina !!!!!Succinilcolina !!!!!
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Variaciones del neonato
• Hay variación en los canales iónicos y tener en
cuenta que los neonatos y lactantes tienen la
mitad de la cantidad de pseudocolinesterasa
que tienen los adultos.
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Espasmo del músculo masetero:
• El tono del músculo masetero determina los
distintos grados de trismus, desde un
aumento del tono no objetivable hasta la
imposibilidad de abrir la boca del paciente
para realizar la intubación orotraqueal. ¿Manifestación temprana de una
Hipertermia Maligna?
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Benzilisoquinolínicos Atracurio y cisatracurioracurio
• Liberación de histamina
• Tiempo de duración total
• ¿Se debe revertir el atracurio?
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Esteroideos
• Pancuronio
• Vecuronio
• Rocuronio
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¿¿ Descurarizar o no ?????
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¿¿ Descurarizar o no ????? ¿Neostigmina, sugammadex?
• Efectos muscarínicos indeseables
• Efectos atropínicos
• Momento de la descurarización
• Tiempo de duración total del fármaco
utilizado
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Sugammadex sódico
• 1 ml contiene equivalente a 100 mg de sugammadex.
• Reversión del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio o vecuronio.
• Para la población pediátrica: sólo se recomienda el uso de sugammadex en niños y adolescentes para la reversión de rutina del bloqueo inducido por rocuronio.
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Monitorización ¿Es útil?
• Recuperación espontánea o no de la función
neuromuscular
• Evaluación clínica de la función neuromuscular
• Cociente T4/T1
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Cuestión de dosis
Alteraciones en la medicación.
Mala dilución Vía y modalidad De administración.
BiodisponidadUnión a proteínasDistribuciónFlujo sanguíneoPasaje de membranas
Interacción droga-receptorRespuesta tisularCaracterísticas de la enfermedadToleranciaInteracciones
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Conclusiones
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Criterios para la elección
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Criterios para la elección Para terminar recuerden
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Criterios para la elección Para terminar recuerden
• Una copa de vino con la cena hace bien,
disminuye el colesterol, mejora la
digestión, disminuye los radicales libres,
afloja el alma, hace más agradable al
acompañante, pero todo depende de
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35Map 35
Del
Tamaño
De la copa
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El pensamiento crítico
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Formas de administración:
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Cantidad de proteínas en relación al adulto
Neonato Lactante Niño
Proteínas totales.
Disminuidas Disminuidas =
Albumina Disminuidas = =
Globulinas Disminuidas Disminuidas =
1 glicoprot. Disminuidas = =43
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Cuestión de dosis
Alteraciones en la medicación.Incumplimiento del paciente Cambios en la receta.
Vía y modalidad De administración.
BiodisponidadUnión a proteínasDistribuciónFlujo sanguíneoPasaje de membranas
Interacción droga-receptorRespuesta tisularCaracterísticas de la enfermedadEfectos diferidosToleranciaInteracciones
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Sugammadex sódico
• Niños y adolescentes: • Para la reversión de rutina del bloqueo
inducido por rocuronio cuando reaparece el T2 en niños y adolescentes (2-17 años) se recomienda la administración de 2 mg/kg de sugammadex.
• La solución inyectable de 100 mg/ml puede diluirse a 10 mg/ml para aumentar la exactitud de la dosis en la población pediátrica
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Recién nacidos a término (neonatos) y niños pequeños:
• La experiencia con el uso de sugammadex en niños pequeños (de 30 días a 2 años) es limitada y no se ha estudiado en neonatos (menos de 30 días).
• No se recomienda el uso de sugammadex en recién nacidos a término y niños pequeños hasta que se disponga de mas datos.
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