anemias macrociticas y normociticas
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ANEMIASMACROCITICAS
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Macrocitosis es el aumento del volumen delglbulo rojo por encima de 97 fl
Puede observarse macrocitosis con o sinanemia
Anemia megaloblsticaLas tres series se afectan por trastornos en la
sntesis de ADN(megaplaquetas, macroovalocitos,
hipersegmentacin del nucleo de neutrfilos)
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Causas y mecanismos de macrocitosis
Anormalidades del metabolismo del ADN (90%):Deficit de B12Deficit de cido flicoDrogas: zidovudina, hidroxiurea, 6 mercaptopurina,azatioprina, cladribine, metotrexato, citarabina
Reticulocitosis: pos-hemorrgica, hemlisis
Enfermedades de la Mdula sea:Aplasia, Mielodisplasias, Mieloma.
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Causas y mecanismos de macrocitosis
Anormalidades en los lpidos de membranadel GR:HepatopatasHipotiroidismoHiperlipidemias
Mecanismo desconocido: Abuso de alcohol
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En un estudio realizado en unapoblacin de una zona urbana seobserv:De 100 casos de macrocitosis44% tratamiento con zidovudina (AZT)19% abuso de alcohol12% tratamiento antineoplsico4% deficit de B123% deficit de cido flico
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ANEMIA MEGALOBLASTICA
Es consecuencia de un dficit devitamina B12 (cianocobalamina) ode cido flico
Afecta a las tres series medulares
Se caracteriza por: macrocitosis,pancitopenia hipersegmentacinneutrfila y eritropoyesis ineficaz(hemlisis)
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Es muy rara antes de los treinta aos y laedad promedio de aparicin son los 60 aos
Un 2 % de los mayores de 60 aos presentananemia megaloblstica.
Es algo ms frecuente en mujeres y enindividuos del norte europeo.
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VITAMINA B 12
Fuentes: carne, hgado, pescado, huevo, leche
Depsitos: 4 a 5 mg, suficientes para 3 o 4 aos
Absorcin: la B12 se une a protenas rpidas enestmago y al factor intrnseco en duodeno.El complejo se absorbe en leon terminal
Transporte: transcobalamina II, a clulashemopoyticas, hepticas, rin, bazo, corazn
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Causas de deficiencias
Aporte inadecuado: raro, slo en vegetarianos
Trastornos en la absorcin: Ausencia de factor intrnseco (2 a atrofia
gstrica autoinmune) Anemia de Biermer oanemia perniciosa
Sndrome de mala absorcin Reseccin ileal, enfermedad de Crohn Fstulas o anastomosis de delgado Parsitos (diphylobothrium latum)
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ACIDO FLICO
Fuentes: verduras de hoja, hgado y rin
Se absorbe en duodeno y yeyunoSe transporta unido a la albmina o libreSe distribuye en tejidos de alta proliferacin
Depsitos hepticos: 5 mg, suficientes paracubrir necesidades de 4 o 5 meses
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Causas de deficiencias
Aporte inadecuado: la ms importante ancianos, invlidos, pacientes psiquitricos,
alcoholismo
Incremento de las necesidades Enfermedades hematolgicas, neoplasias Embarazo, lactancia, crecimiento
Inducidas por medicamentos o drogas metotrexate, anticonceptivos, hidantonas, alcohol
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FISIOPATOLOGIA
metionina
homocistena
B12
5 CH3 FH4
FH4
dUMP
FH2
dTMP
ADN
tim sint
Trampa de folatos
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FISIOPATOLOGA
El dficit de B12 y Flico conducea un defecto en la sntesis del ADN
Se retarda la divisin celularAsincrona madurativaDisplasia megaloblsticaMuerte celular (eritropoyesis ineficaz)
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CLNICA
Sntomas digestivos Glositis: lengua depapilada, roja y dolorosa Anorexia, plenitud gstrica, distensin
Sndrome anmico severo de instalacin lentae insidiosa con palidez ictrica
Sntomas neurolgicos en dficit de B12 Parestesias simtricas en pies y dedos Irritabilidad o somnolencia
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Hemograma
Anemia severa: Hto menor a 25 % Leucopenia (1000 a 3000/ul) Trombocitopenia muy variable VCM mayor de 100 fl HCM mayor de 31 pg Frotis de sangre: macrocitosis, ovalocitos,
hipersegmentacin neutrfila, megaplaquetas Reticulocitos bajos
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Frotis de SP normal
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Hipersegmentacin
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Bioqumica
LDH elevada mayor de 700 mUI/ml Bilirrubina indirecta elevada Acido rico elevado (eritropoyesis ineficaz) Folato srico menor de 3 ng/ml (VN: 5 a 10) Vit. B12 menor de 100 pg/ml (VN: 150 a 450) Aumento de homocistena plasmtica Ac contra clulas parietales y factor intrnseco
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Diagnsticodiferencial
Aplasia Medular: pancitopenia severa ymacrocitosis. LDH normal y no responde a la vitB12 ni al cido flico
Mielodisplasia: pancitopenia moderada ymacrocitosis, LDH normal, la Mdula sea concambios displsicos, No responde a B12 ni aFlico
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TRATAMIENTO
Deficit de B12:
Anemidox: 1000 ug vit B12 y 15 mg de flico(ms B1,B2 y B6)
1 amp. IM da una semana, 1 amp semanalpor 4 semanas. Mantenimiento 1 amp al mes
Vitamina B12 sublingual, recomendablecuando est controlado el cuadro
neurolgico y recuperada parcialmente laanemia
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TRATAMIENTO
Dficit de Acido Flico
Se lo puede reponer va oral Los preparados comerciales traen 1, 5 o 10
mg de cido flico (Acifol, Tanvimil)
Es suficiente administrar 5 mg por da por 3 o4 meses para el tratamiento y 1 mg/da enforma preventiva
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TRATAMIENTO
La respuesta al tratamiento es la mejor pruebadiagnstica
Es rpida, en 3 a 4 das aumentan losreticulocitos, disminuye el VCM y baja la LDH
La normalizacin de las cifras hematolgicastarda de 1 a 2 meses segn la edad delpaciente
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ANEMIASNORMOCTICAS
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Se denomina anemia normoctica la quepresenta VCM entre 80 y 100 fl
Es caracterstica de las enfermedadesinflamatorias agudas y crnicas
En el 80% de los casos es moderada y en el20% es severa ( Hb < de 8 g/dl )
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Patologas asociadas a anemia normoctica
Infecciosas: endocarditis bacteriana, TBC Autoinmunes: artritis reumatoidea, LES Quemados Neoplasias avanzadas Politraumatizados IRC terminal Hipotiroidismo severo Procesos inflamatorios crnicos
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FISIOPATOLOGA
Es hipoproliferativa con MO normal perocon respuesta disminuda a la eritropoyetina
Atrapamiento del hierro en losmacrfagos y ferremia disminuda
El hierro se torna no disponible para lasntesis de Hb
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FISIOPATOLOGA
Mediadores involucrados:Interleuquina-1 y el factor de necrosis tumoral alfa
Conducen al aumento de Interfern beta y gama,los que experimentalmente producen anemia
crnica
Regulan la expresin de 3 protenas:hepcidina, ferroportina y DMT 1
responsables de los movimientos transcelulares delhierro
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FISIOPATOLOGA
InfeccinInflamacinNeoplasia
Macrfago
Hgado
Disminucin de laabsorcin de hierro
Disminucin de la liberacinde hierro de los macrfagos
Hepcidina
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FISIOPATOLOGA
El hierro entra a las clulas por la DMT 1 y salede las clulas mediante la ferroportina
La hepcidina es una protena, reactante de faseaguda, que inhibe a la ferroportina
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Ferroportina y Hepcidina
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Hemograma
Hto y Hb descendidos de manera moderada, 30% VCM: de 80 a 100 fl, HCM: de 27 a 33 pg Serie roja: normoctica y normocrmica Reticulocitos bajos (no regenerativa). Corregidosmenos de 1%.
Leucocitos normales, ERS elevada, PCR elevada Plaquetas normales o aumentadas
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LABORATORIO
Estudios de hierro:
Ferremia descendida (VN: 50 a 150 ug/dl )
Transferrina descendida (VN: 250 a 370 ug/dl)
Saturacin normal o reducida (VN: 28 a 35%)
Ferritina normal o elevada (VN: 18 a 300 ng/dl)
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TRATAMIENTO
El mejor tratamiento es la mejora de laenfermedad de base
Diagnosticar y tratar ferropenia, dficitde cido flico o B12 asociados
Transfundir GR sedimentados cuandoel sndrome anmico sea manifiesto
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TRATAMIENTO
Si no hay ferropenia : el hierro no mejora la anemia
Eritropoyetina : IRC y AR responden 95%mas hierro Mieloma Mltiple 80%
Mielodisplasia 25%
En investigacin: antagonistas dehepcidina, estimulantes de la eritropoyesisen la inflamacin (darbepoyetina)
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